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Operative Verfahren bei Kinderwunsch
Thomas StrowitzkiGynäkologische Endokrinologie und
Fertilitätsstörungen
7. Heidelberger Symposium für OP-Personal3.12.2016
Fertilitätschirurgische Eingriffe
Invasiv diagnostische Maßnahmen:• Diagnostsche Hysteroskopie• Diagnostische Laparoskopie
Fertilitätschirurgie:• Endoskopisch• Offen chirurgisch
Maßnahmen der assistierten Fortpflanzung:• Follikelpunktion
Fertilitätsprotektive Maßnahmen
Ablauf der diagnostischen Hysteroskopie und Laparoskopie
• Vaginale Untersuchung • Uterussondenlänge• Cervixdilatation• Hysteroskopie• Ballonkathetereinlage• Laparoskopie• Chromopertubation
Tubendurchgängigkeitsprüfung
Normalbefund
Indikationen für FertilitätschirurgieHysteroskopie
Hysteroskopisch therapierbar:• Intrauterine Raumforderungen• Asherman-Syndrom• Submuköse Myome• Uterine Fehlbildungen
Zervixpolyp
Asherman -Syndrom
Nach Adhäsiolyse ggf. hormoneller Aufbau des Endometriums
Submuköse Myome /Polypen
Operative Hysteroskopie, keine Nachbehandlung erforderlich
Submuköse Myome - OP -Indikationen
� Blutungsstörungen� Dysmenorrhoe� Hypermenorrhoe� Kinderwunsch (?)� Habituelle Aborte (?)
Abb.: Wallwiener, Jonat, Kreienberg, Friese, Diedrich (2009) Atlas der gynäkologischen Operationen
Anatomische Malformationen
Anatomische Malformationen
Uterusseptum
Uterusseptum - Durchtrennung
Indikationen für FertilitätschirurgieLaparoskopie - Laparotomie
Laparoskopisch therapierbar:• Saktosalpingen• Endometriose (peritoneal, Ovar)• (subseröse) Myome• Hormonelle Chirurgie - LOD
Laparotomie notwendig:• Myome (Tube verlegend, große intramurale Myome)
Laparoskopisches ovarielles Drillen bei PCOS
Saktosalpinx
Endometriose und Fertilität
� Endometriose beeinträchtigt die Fertilität ausunterschiedlichsten Gründen (Hickey et al. BMJ 2014)
− Intraabdominale Adhäsionsentwicklung− Einschränkung der Ovarfunktion (OP‘s, EZ Qualität)− Gestörte Tubenfunktion, somit eingeschränkter Embryotransport− Veränderte Geneexpression eutopen Endometriums
� Inzidenz bei infertilen Frauen:25-40% (Ozkan et al. 2008)
� Endometriose als Indikationfür IVF in 11,1% in Deutschland(DIR 2012)
Giudice et al 2012
Peritoneale Endometriose
Koagulation der Endometrioseherde�Zeitige Konzeption anstreben
Endometriose
Endometriose
Therapeutisches Vorgehen
• Die medikamentöse Behandlung der Endometriose verbessert die SS Chancen nicht!
• Die chirurgische Endometriosedestruktion Grad I-II führt zur Verbesserung der SS Chance
• Chirurgische Entfernung von Endometriomen steigert die Fertilität bei Spontankonzeptionen
• Endometriose Grad III-IV wirkt sich negativ auf den Erfolg einer IVF aus
• Bei Rezidiv-Endometriomen ART statt OP! Endometriome verschlechtern ART Ausgang nicht
Myome
• Myome sind die häufigsten soliden Tumore des weiblichen Genitaltraktes• Die tatsächliche Prävalenz ist nicht bekannt: >50% sind asymptomatisch2
• Gutartige und hormonsensitive Tumore• 20−30% der Hysterektomien erfolgen zur Behandlung von Myomen3,4
1 Buttram and Reiter. Fertil Steril 1981; 36: 433-4452 Greenberg and Kazamel. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 625-636.3 Gambone et al. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 841-8484 Amerikia and Evans. Am J Obstet Gynecol 1979; 134: 431-437
Symptome:
•Hyper- und Dysmenorrhoen/ Metrorrhagien
•Sekundäre Anämie
•Unterbauchschmerz
•Infertilität und Aborte
Negative Auswirkungen auf:
– Gesundheitsbezogene Lebensqualität5
– Sexualität
– Beruf6
5. Williams et al. Womens Health (Larchmt) 2006;15:818–829;6. Lerner et al. J Occup Environ Med 2008;50:1149–1157;
Myome und Fertilität
� Inzidenz: 20-40% aller Frauen im gebärfähigen Alter (Wallach und Vlahos 2004)
� Bedeutung für die Fertilität abhängig von Zahl, Größe, Lokalisation und begleitenden Sterilitätsfaktoren
� Abnahme der Fertilität bei intramuralen Myomen >4 cm (Oliveira et al. 2004)
� Wachstumsverhalten in der Schwangerschaft?
Abt. Gyn. Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitätsklinikum
Heidelberg
Myome - Lokalisation
� Subserös (35%)� Intramural (50%)� Submukös (5%)� Andere (10%)
Abb.: Wallwiener, Jonat, Kreienberg, Friese, Diedrich (2009) Atlas der gynäkologischen Operationen
Myome
Assistierte Reproduktion
Nadelspitze
Follikel
Follikelpunktion
IVM – In vitro Maturation
Embryoscope – time lapse imaging
Fertiprotektion
Fertilität nach Chemotherapie
CIA = chemotherapy induced amenorrheaPOF = premature ovarian failure
1
Chemo
Menopause
POF
Laparoskopische Entnahme von Ovargewebe
Heterotope Transplantation
Mueller A et al. Erste Retransplantation von kryokonserviertem Ovargewebe… Geburtsh Frauenheilk 2009;69:124-130.Dittrich R, Mueller A et al. Hormonal and histologic findings in human… Fertil Steril 2009 Apr;91(4 Suppl):1503-6
• weltweit > 60 Geburten, davon 10 in D
• bis dato:
>80 Retransplantationen von 2007-2014 in D,CH, Ö
registriert
(Erlangen, Heidelberg, Bonn, Neuss, Düsseldorf, Bremen, Würzburg,
Regensburg, Freiburg, Mannheim, Innsbruck, Bern)
Erfolgsraten
Danke für Ihre Aufmerksamkeit