Opioidinės priklausomybės farmakoterapijos opioidiniais vaistiniais

preparatais taikymas Lietuvoje

Dr. Emilis SubataVilniaus priklausomybės ligų centro

direktoriusVilniaus universiteto Psichiatrijos klinikos

docentas

Istorija

Pradėtas įgyvendinti LR Sveikatos apsaugos ministro 1995 m. gegužės 15 d. įsakymu (metadono hidrochloridas) Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos specializuotuose priklausomybės ligų centruose arba skyriuose

1998 m. pradėtas taikyti VšĮ Druskininkų pirminės sveikatos priežiūros centro psichikos sveikatos centre

2002 m. gegužės 3 d. LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 204 patvirtinti Priklausomybės ligųgydymo ir reabilitacijos standartai

Istorija

• 2002 m. registruotas buprenorfinas

• 2006 m. kombinuotas buprenorfino/ naloksono preparatas

• 2005 m. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-182 “ patvirtinta “2005-2008 m. priklausomybės ligų programa”

LR Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 6 d. įsakymas Nr. V-653

“Dėl pakaitinio gydymo skyrimo ir taikymo priklausomybei nuo opioidų gydyti ir pakaitiniųopioidinių vaistinių preparatų išrašymo, išdavimo, laikymo ir apskaitos asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarkos aprašų patvirtinimo”

LR Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 6 d. įsakymas Nr. V-653

Atsižvelgia į:

Pasaulio sveikatos organizacijos, Jungtinių Tautų AIDS programos ir Jungtinių Tautų narkotikų ir nusikaltimųbiuro 2004 m. patvirtintą bendrą dokumentą pakaitinio palaikomojo gydymo ir ŽIV klausimu

Metadono hidrochlorido ir buprenorfino įtraukimą į“XIV pasaulio sveikatos organizacijos būtinųjųmedikamentų sąrašą” (2005)

LR Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 6 d. įsakymas Nr. V-653

• Reglamentuoja opioidinių vaistinių preparatų taikymątiek abstinencijos, tiek ir pakaitinio palaikomojo gydymui

• Nustato tas pačias sąlygas gydant metadonu ir buprenorfinu

• Kiekviena ASPĮ, turinti galiojančią psichikos sveikatos priežiūros licenciją gali taikyti farmakoterapijąopioidiniais vaistiniais preparatais

• Priklausomai nuo paciento būklės leidžiama išduoti medikamentus į namus iki 6 dienų

Farmakoterapijos opioidiniais vaistiniais preparatais tikslai

• Sumažinti ligos atkryčio riziką• Pagerinti somatinę būklę, socialinę adaptaciją ir integraciją

• Organizuoti ŽIV, hepatitų B ir C prevenciją• Efektyviau gydyti gretutinius susirgimus• Efektyviau gydyti narkotikų švirkštimosi komplikacijas • Narkotikus vartojančiųjų nėščiųjų priežiūra• Pritraukti narkotikus vartojančius gydytis ASPĮ

Farmakoterapijos opioidiniais vaistiniais preparatais indikacijos

• Priklausomybės nuo opioidų sindromas• Asmens sugebėjimas duoti informuotą sutikimądėl farmakoterapijos opioidiniais vaistiniais preparatais

• Asmenims virš 18 metų• Vyresniems nei 15 metų ypatingais atvejais (ŽIV,TB, kiti sunkūs sveikatos sutrikimai, nėštumas) ir kai neefektyvūs kiti gydymo metodai) taikomas tik buprenorfinas

Dabartinė farmakoterapijos opioidiniais vaistiniais preparatais situacija

• Šiuo metu gydymo aprėptis apie 10% nuo numanomo probleminių opioidų vartotojų skaičiaus Lietuvoje (apie 400/4300, Hay, 2007)

• Metadonas, buprenorfinas, buprenorfino/naloksono kombinuotas preparatas

• > 99 % metadono hidrochloridas• 4 specializuotuose priklausomybės ligų centruose, 10 psichikos sveikatos centrų (7 Vilniuje, po vienąDruskininkuose, Kėdainiuose ir Telšiuose)

• Dirba specialistų komanda - psichiatras, slaugytojas, socialinis darbuotojas, psichologas

• Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. V-601 patvirtinta Lietuvos medicinos norma: MN 53:2005 “Gydytojas psichiatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė”, pagal kurią kiekvienas gydytojas psichiatras privalo išmanyti farmakoterapiją opioidiniais vaistiniais preparatais

• 2007 m. VU MF Taryboje patvirtinta 18 val. tobulinimosi programa gydytojams “Asmenų, priklausomų nuo opioidų, diagnostika, medikamentinis gydymas ir sveikatos priežiūra”

Lietuvos psichiatrų asociacijos pozicija

Lietuvos psichiatrų asociacijos pozicija priklausomybės nuo opioidų pakaitinio gydymo klausimu suformuluota 2005 m. balandžio 13 d. LPA valdybos posėdyje

“Lietuvos psichiatrų asociacija pasisako už visus įrodymais pagrįstus gydymo ir reabilitacijos metodus, įskaitant ir gydymą naudojant įregistruotus Lietuvoje vaistus (metadoną, buprenorfiną ir naltreksoną)”

2003-2005 Pasaulio sveikatos organizacijos daugiacentris priklausomybės nuo opioidų

pakaitinio gydymo tyrimas ir ŽIV

Atliktas 3 specializuotuose centruose Vilniuje, Kaune ir Klaipėdoje

Buvo vertinamas gydymo efektyvumas ir paslaugųkokybė

Paslaugų kokybė pakartotinai vertinta Valstybinio psichikos sveikatos centro užsakymu

Aguonų nuoviro vartojimas per paskutines 30 dienų (PSO tyrimas, 2006)

-5,00

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

PL

UA

LT

PL 7,78 0,12 0,06

UA 11,47 0,02 0,00

LT 22,9 1,7 1,7

Baseline 3 months 6 months

Rizikingas švirkštimo elgesys(PSO tyrimas, 2006)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

PL

UA

LT

PL 18,98 3 3,04

UA 12,8 1,04 0,68

LT 12,3 4 1,2

Baseline 3 months 6 months

Nusikalstamo elgesio sumažėjimas(PSO tyrimas, 2006)

-0,50

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

PL

UA

LT

PL 2,10 0,22 0,55

UA 1,6 0,02 0,00

LT 1,3 0,3 0,2

Baseline 3 months 6 months

Paslaugų kokybės tyrimo metodologija (Valstybinis psichikos sveikatos centras, 2006)

Metodikos, taikytos ir PSO tyrime

Pacientams - Treatment Perception Questionnaire

Personalui: Staff Attitude and Satisfaction Questionnaire (CAS), Interview Checklist on Service Quality (CSQ), Schedules for the Assessment of Standards of Care (SAC), Drug Abuse Treatment Cost analysis program (DATCAP)

Tyrimo tikslinės grupės

Pacientai – reprezentatyvi 290 imtis 12 gydymo programų (iš 392 pacientų 2006 m. birželyje)

Personalas – visas personalas dirbantis 12 gydymo programų (45 iš 49)

Programų administratoriai – 12 (po vieną iškiekvienos gydymo programos)

Pacientų pakaitinio gydymo vertinimas

• visiškai sutinku• sutinku• abejoju• nesutinku• visiškai nesutinku

“The staff not always understood what support I needed”

“The staff and I differently understood what should be goals of my treatment”

“I was well informed about decisions regarding my treatment”

“When I wanted to talk, there was always available the member of staff”

“The staff helped me to motivate myself to solve my problems”

“I think the staff did their job well”

“I have found the assistance, which I was seeking for”

“The working hours of methadone dispensing unit are convenient to me”

“The location of treatment unit is in a comfortable place for me”

Personalo požiūris

• Nesutinku

• Neturiu nuomonės

• Sutinku

“Provision of methadone is nothing else than substitution of one drug with

another”

“Total abstinence from drugs (including methadone) should be the primary goal of

methadone maintenance therapy”

“Patient should be allowed to continue therapy with methadone as long as he/she

wishes”

The duration of MMT should be limited (e.g. up to 6 months or 1 year)

“ Patients in MMT, who ignore the warnings to stop illegal opioid use, should be excluded

from therapy”

Patients in MMT, who use illegal drugs should free their treatment slots to others, who want honestly

to be in treatment

“Most of the patients in MMT do not make efforts to cooperate”

“Most of patients in MMT sincerely want to get well”

“ MMT significantly reduces the social, legal consequences of drug dependence and

reduces the harm for the health”

8,7 10,9

80,4

0

20

40

60

80

100

Nesutinku Neturiu nuomonės Sutinku

Palaikomasis gydymas metadonu ženkliai

sumažina narkomanijos socialines, teisines

pasekmes bei sumažina žalą sveikatai

Most of drug dependent persons use drugs because they can not do otherwise, but no because

they willing to use

“ Patients who are caught while selling their methadone dose should be immediately

discharged from the treatment”

Pagrindiniai išūkiai

Farmakoterapijos opioidiniais vaistiniais

preparatais plėtra

• Gydymo aprėptis

• Geografinis prieinamumas

• Gydymo tęstinumas – laisvės atėmimo vietose, areštinėse

• Šeimos gydytojų įtraukimas

Pagrindiniai išūkiai

Paslaugų kokybės gerinimas

Specialistų komandinis darbas, atitinkantis kintančius konkretaus paciento medicinos, socialinius ir psichologinius poreikius

• www.who.int/substance_abuse/activities/treatment_HIV/en/index.html

• www.who.int/substance_abuse/research_tools/en

• www.vplc.lt