ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT)

อ.พญ. ณฐวรรณ วงศวระนนทชยญ ฐ

การควบคมระดบนาตาลในเลอด

dietary intakedietary intake

fed state fasting state

glucose glucose

insulincounterregulatory counterregulatory

insulincounterregulatory hormones

counterregulatory hormones

การควบคมระดบนาตาลในเลอด

• Insulin• Insulin– สงเคราะหจาก β-cell ใน islets of

Langerhans ของตบออน

– Effects on carbohydrate, lipid and y , pprotein metabolisms โดย - กระตน glycolysis, glycogenesis,

lipogenesis, protein synthesis in muscle l l i- ยบยง glycogenolysis,

gluconeogenesis, lipolysis

การควบคมระดบนาตาลในเลอด

• Counterregulatory hormones• Counterregulatory hormones

1) glucagon : จาก α-cell of pancreas1) glucagon : จาก α cell of pancreas2) cortisol : จาก adrenal cortex3) norepinephrine : จาก adrenal medulla3) norepinephrine : จาก adrenal medulla4) epinephrine : จาก adrenal medulla 5) growth hormone : จาก ant pituitary gland5) growth hormone : จาก ant. pituitary gland 6) thyroid hormone : จาก thyroid gland

มผลทาให Plasma glucose เพมขน

การควบคมระดบนาตาลในเลอด

h th l i

• Counterregulatory Hormones

pituitary hypothalamic regulatory center

ACTHautonomic nervous

systemsystemadrenal gland

pancreas

(alpha cell)

cortisolh

norepinephrineglucagon

( p )

Glycogenolysis 0 +++ ++

cortisolepinephrine

glucagon

Glycogenolysis 0 +++ ++Gluconeogenesis ++ 0 ++

การเปลยนแปลงของระดบกลโคสในเลอด

• ภาวะนาตาลในเลอดตา (Hypoglycemia)

• ภาวะนาตาลในเลอดสง (Hyperglycemia)

Hypoglycemia

ภาวะนาตาลในเลอดตา คอ ระดบกลโคสในพลาสมาภาวะนาตาลในเลอดตา คอ ระดบกลโคสในพลาสมานอยกวา 50 mg/dL รวมกบมอาการของนาตาลในเลอดตา เชน กระวนกระวาย ใจสน เหงอออก มอสนหนามด หมดสตเชน กระวนกระวาย ใจสน เหงอออก มอสนหนามด หมดสต

physiologic เชน การอดอาหาร, การออกกาลงกายมากๆ ปเปนเวลานานๆ

ไ ใ pathologic เชน การไดรบแอลกอฮอลในผททองวางและดมเหลามาก, Insulinoma, โรคทางกรรมพนธบางชนด

Hyperglycemia

ภาวะนาตาลในเลอดสง คอ ระดบกลโคสในพลาสมา มากกวา 100 mg/dL

ใ ไ • ภาวะนาตาลในเลอดสงชวคราวมกไมมอาการ แตถานาตาลในเลอดสงเปนเวลานาน จะทาใหเกด

ไ อาการและเกดภาวะแทรกซอนตามมาได

• ความผดปกตทพบบอย คอ โรคเบาหวาน• ความผดปกตทพบบอย คอ โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)

เบาหวาน : Diabetes Mellitus (DM)

• metabolic diseases ทพบบอยทสด• metabolic diseases ทพบบอยทสด • สาเหต

– ความบกพรองในการหลง และ/หรอการออกฤทธของhormone insulin

– การเสยสมดลของฮอรโมนทควบคมระดบนาตาล ในเลอด เชน increased counterregulatoryในเลอด เชน increased counterregulatory hormones

abnormal metabolism of carbohydrateabnormal metabolism of carbohydrate

เบาหวาน : Diabetes Mellitus (DM)

• ผปวยจะมระดบนาตาลกลโคสในเลอดสง

• อาการของโรคเบาหวาน ไดแก – ปสสาวะบอย (polyuria)ปสสาวะบอย (polyuria) – กระหายนามาก (polydipsia) โ ไ ส ( l i d– นาหนกลดโดยไมทราบสาเหต (unexplained

weight loss)

เบาหวาน : Diabetes Mellitus (DM)Insulin deficiency

glucose uptake protein catabolism lipolysis

h l i l i idhyperglycemia,glycosuria,

osmotic diuresis,

plasma amino acidnitrogen loss in urine

plasma FFAs,ketogenesis,ketonuria,

electrolyte depletionketonuria, ketonemia

dehydration, acidosis

coma, death

เบาหวาน : Diabetes Mellitus (DM)

• ปรมาณglucoseทสง ทาให• ปรมาณglucoseทสง ทาใหเกด glycation ทเนอเยอตางๆในรางกาย จงเกดตางๆในรางกาย จงเกดภาวะแทรกซอนเรอรงตางๆตามมา เชน – ตา (retinopathy)– ไต (nephropathy)– เสนประสาท (neuropathy) – หลอดเลอดแดงทงขนาดเลก

( i l )(microvascular) และขนาดใหญ (macrovascular)

ชนดของโรคเบาหวาน

ป 4 ไ แบงเปน 4 ชนด ไดแก

1. Type 1 diabetes (Insulin-dependent DM)1. Type 1 diabetes (Insulin dependent DM)

2. Type 2 diabetes (Non-insulin-dependent DM)

3. Other specific type of diabetes (maturity-onset diabetes of the young or MODY)

4. Gestational diabetes (GDM)

ชนดของโรคเบาหวาน

1. Type 1 Diabetes (Insulin-dependent diabetes

5 10 %

yp ( por IDDM, juvenile-onset diabetes)

• พบ 5-10 % • อายนอยกวา 30 ป• ไมอวน• ไมอวน• absolute insulin deficiency

จากการทรางกายมภมคมกนไป จากการทรางกายมภมคมกนไปทาลาย β-cell ทตบออน (autoimmune)

• เกดภาวะ ketoacidosis ไดงาย• รกษาตองใช insulin เทานน

ชนดของโรคเบาหวาน

2. Type 2 Diabetes (Non insulin-dependent diabetes or NIDDM, adult-onset diabetes)

• พบ 90-95%• อายมากกวา 35 ป• อายมากกวา 35 ป• พบในคนอวนเกยวของกบปจจยทางพนธกรรม• เกยวของกบปจจยทางพนธกรรม

• เปนอยางชาๆ ไมปรากฏอาการใหเหน

Type 2 diabetes

เกดจากปจจยทสาคญ 2 ประการรวมกน คอเกดจากปจจยทสาคญ 2 ประการรวมกน คอ

1 ภาวะดอ insulin (insulin resistance)1. ภาวะดอ insulin (insulin resistance)

– เนอเยอไมสามารถตอบสนองตอ insulin ไดตามปกต

– ระดบ insulin ในเลอด อาจปกต, ตา หรอสงได

2. ความผดปกตในการหลงinsulin2. ความผดปกตในการหลงinsulin – β-cell มความสามารถในการหลง insulin ลดลง

Type 2 diabetes

Ri k f tRisk factors– พนธกรรมพนธกรรม– ความอวน– อายทเพมขนอายทเพมขน– ไมออกกาลงกาย– ประวตโรคเบาหวานขณะตงครรภ (GDM)ประวตโรคเบาหวานขณะตงครรภ (GDM)– ความดนโลหตสง (Hypertension)– ไขมนในเลอดผดปกต (Dyslipidemia)ไขมนในเลอดผดปกต (Dyslipidemia)

เปรยบเทยบ Type 1 และ Type 2 diabetes mellitus

Characteristics Type 1 diabetes Type 2 diabetes

T i l f t < 35 > 35Typical age of onset (years)

< 35 > 35

Genetic predisposition Low HighGenetic predisposition Low High

Antibodies to β-cells Yes (90-95%) No

Body habitus Normal/wasted Obese

Plasma insulin Low/absent High

Main metabolic feature

Insulin deficiency Insulin deficiency with insulin resistance

Insulin therapy Responsive High doses required

Insulin secretagogue Unresponsive Responsiveg gdrugs

p p

ชนดของโรคเบาหวาน

3 Other specific type of Diabetes : maturity3. Other specific type of Diabetes : maturity-onset diabetes of the young หรอ MODY

– มกพบในอายนอยกวา 25 ป – เกดจากความผดปกตทางพนธกรรมของ β-cell (impaired

insulin secretion)– autosomal dominant pattern– รวมถงความผดปกตของยนบางชนดทเกยวกบการทางานของ β-cell เชน glucokinase (glucose sensor)

ชนดของโรคเบาหวาน

3 Other specific type of Diabetes3. Other specific type of Diabetes

- โรคของตบออนบางชนด เชน pancreatitis, trauma, pancreatectomy, neoplasia

- โรคทางระบบตอมไรทอ เชน Cushing’s syndrome,โรคทางร บบตอมไรทอ เชน Cushing s syndrome, acromegaly, hyperthyroidism

- ยาบางชนด เชน steroids thiazides phenytoin- ยาบางชนด เชน steroids, thiazides, phenytoin

- โรคตดเชอ เชน rubella

ชนดของโรคเบาหวาน4. Gestational diabetes (GDM)

• พบครงแรกขณะตงครรภ

• รกสราง human placental lactogen กระตนการสลายไขมน,

p g ,โปรตน, สงเคราะหกลโคสมากขน

• ปจจยเสยงตอการเปน GDM– ญาตลาดบแรกของผปวยเบาหวาน– หญงอายมากกวา 30 ป– เคยคลอดบตรนาหนกตวแรกเกดมากกวา 4 kg, มความผดปกตแตกาเนด, ทารกเสยชวตในครรภโดยไมทราบสาเหต

ป GDM ใ – เคยเปน GDM ในขณะตงครรภครงกอนๆ– Hypertension

Obesity (BMI > 27 kg/m2)– Obesity (BMI > 27 kg/m2)

ชนดของโรคเบาหวาน

4. Gestational di b ( )diabetes (GDM)

• เกดภาวะแทรกซอน เชน• เกดภาวะแทรกซอน เชน- มารดา : ความดนโลหตสงขณะตงครรภ, เพมความเสยงการเปนตงครรภ, เพมความเสยงการเปนเบาหวานในอนาคต (overt DM) ~50%- ทารก : oversized baby, ทารกเสยชวตในครรภ, คลอดยาก

และบาดเจบจากการคลอด, neonatal hypoglycemia

เบาหวาน : DIABETES MELLITUS (DM)

จะเหนไดวาโรคเบาหวานมภาวะแทรกซอนทรนแรง แตสามารถปองกนได ถาวนจฉยไดแตเรมตนแตสามารถปองกนได ถาวนจฉยไดแตเรมตน

แตเนองจากโรคมการดาเนนแบบคอยเปนคอยไปแตเนองจากโรคมการดาเนนแบบคอยเปนคอยไป ผปวยสวนใหญมกไมมอาการแตแรก

ดงนนผปวยทมปจจยเสยงของโรคเบาหวานควรไดรบการตรวจคดกรองควรไดรบการตรวจคดกรอง

เกณฑการวนจฉยเบาหวาน โดยคาแนะนาของ American Diabetes Association 2010

1. มอาการของโรคเบาหวานรวมกบ casual plasma glucose ≥ 200 mg/dlcasual plasma glucose หมายถงเวลาใดๆของวน โดยไมคานงถงระยะเวลาตงแตอาหารcasual plasma glucose หมายถงเวลาใดๆของวน โดยไมคานงถงระยะเวลาตงแตอาหาร

มอสดทาย

อาการของโรคเบาหวาน (classic symptoms) ไดแก ปสสาวะบอย (polyuria) กระหาย โ ไ ไ

( y p ) (p y )นาบอย (polydipsia) และนาหนกตวลดลงโดยไมสามารถอธบายไดจากสาเหตอน(unexplained weight loss)

หรอหรอ

2. Fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dlหรอหรอ

3. 2-hour plasma glucose ≥ 200 mg/dl ระหวางการทา OGTT หรอหรอ

4. HbA1C ≥ 6.5 %

ใ ไ h l i ชในกรณทไมมอาการของ hyperglycemia อยางชดเจน เกณฑขอ2-4 ควรไดรบการตรวจยนยนซาภายหลง

การแปลผล FPG

Fasting หมายถง งดรบประทานอาหารและเครองดมทมแคลอรทกชนดเปนเวลานานอยางนอย 8 ชม

• คาปกต 50 - 99 mg/dl

• FPG 100 - 125 mg/dl ใหการวนจฉยวามimpaired fasting glucose (IFG) ซงเปนภาวะทอยระหวางภาวะปกต และโรคเบาหวาน เสยงตอการเปนระหวางภาวะปกต และโรคเบาหวาน เสยงตอการเปนเบาหวานในอนาคต

• FPG ≥ 126 mg/dl ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน (provisional DM)(p )

การแปลผล FPG

Normal FG IFGProvisional DM

mg/dl126100FPG

HbA1C ( glycated Hb )

เปน glycosylation ระหวาง glucose• เปน glycosylation ระหวาง glucose กบ β chain of Hb

• คนปกตม HbA1C ~ 5% of total Hb

ประโยชน ใ ใ โ ( b C 6 %)• ใชในการวนจฉยโรคเบาหวาน ( HbA1C ≥ 6.5 %)

• HbA1C of 5.7–6.4% เพมความเสยงตอการเปนโรโรคเบาหวาน

• ใชตดตามการรกษา โดยบอกถงระดบนาตาลในชวง 1 2 เดอนทผานมา1-2 เดอนทผานมา

Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)

การทดสอบความทนกลโคส • เปนวธทดสอบการทางานของ β cell ของตบออนในการหลง• เปนวธทดสอบการทางานของ β-cell ของตบออนในการหลง

insulin หลงกนกลโคสในปรมาณสง (75 g)

• คนปกตสามารถลดระดบนาตาลลงมาไดภายใน เวลา 2 ชวโมง

• ผทมการหลง insulin บกพรองหรอเปนโรคเบาหวาน จะตองใช• ผทมการหลง insulin บกพรองหรอเปนโรคเบาหวาน จะตองใชเวลาในการลดระดบนาตาล นานกวา 2 ชวโมง

การแปลผล OGTT

การทา OGTT ซงทาการทดสอบตามวธของ WHO โดยใหดมนาละลายกลโคสปรมาณ 75 กรม

• คาปกต < 140 mg/dl (normal glucose tolerance)

• 2-h PG 140-199 mg/dl ใหการวนจฉยวามภาวะimpaired glucose tolerance เสยงตอการเปนเบาหวานในอนาคต

ใ ป โ• 2-h PG ≥ 200 mg/dl ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน (provisional DM)

Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) ผทมการหลง insulin บกพรองจะตองใชเวลานานกวา 2 ชวโมงในการลดระดบนาตาลใหใกลเคยงปกตกวา 2 ชวโมงในการลดระดบนาตาลใหใกลเคยงปกต

2 h PGกน glucose

75 g

2-h PG

75 g

Glucose tolerance curve in the normal person and in a di b i

T0

diabetic person.

วธการปฏบตตนของผรบการทดสอบ OGTT

1. ทากจกรรมปกตและไมอยในภาวะเครยดอยางรนแรง

2. งดยาทกชนดอยางนอย 3 วน กอนการทดลอง

3 กนอาหารม carbohydrate อยางนอย 150 g 3 วนกอน3. กนอาหารม carbohydrate อยางนอย 150 g 3 วนกอนการทดลอง

โ4. อดอาหารอยางนอย 8 - 12 ชวโมง

5. กน glucose 75 g ในนา 250 ml ใหหมดภายใน5. กน glucose 75 g ในนา 250 ml ใหหมดภายใน

5 นาท (จบเวลาจดเรมตน = T0)

6. เจาะเลอดท 0, 2 ชวโมง

7 ขณะทดลองควรนงพก ไมเดนไปมา หามสบบหร7. ขณะทดลองควรนงพก ไมเดนไปมา, หามสบบหร

ปจจยทสงผลตอการทดสอบ OGTT

• major surgery

• ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด การตดเชอ• ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด, การตดเชอ

• malabsorption

• ยาบางชนด เชน thiazide, steroids, phenytoin, estrogens, thyroxine

• ความเครยด

• คาเฟอน การสบบหร• คาเฟอน, การสบบหร

เกณฑการแปลผลการทดสอบ OGTT ในผใหญ(DIABETES CARE 2010; 33)(DIABETES CARE 2010; 33)

ภาวะ ระดบกลโคสในพลาสมาท 2ชม 2 h PG (mg/dl)ชม. 2-h PG (mg/dl)

i i l DM ≥ 200provisional DM

i i d l

≥ 200

impaired glucose tolerance (IGT)

140 - 199

normal glucose tolerance

< 140tolerance

Normal GT Provisional DMIGT

200140 mg/dl2-h PG

ตวอยางการแปลผลการทดสอบ OGTT ในผใหญ

ระดบกลโคสในพลาสมาท 2ชม 2-h PG (mg/dl) ภาวะชม. 2-h PG (mg/dl)

243243

100100

164

ขอแนะนาของ American Diabetes Association 2010 ในการตรวจหาโรคเบาหวานในบคคลทไมทราบวาเปน

ในการตรวจหาโรคเบาหวานในบคคลทไมทราบวาเปนโรคเบาหวานมากอนและไมมอาการ

1. อาย 45 ป หรอ มากกวา ควรเรมจากการตรวจ FPG ถาผลปกตควรตรวจซาทก 3 ป

2. อายนอยกวา 45 ป ทอวน BMI ≥ 25 kg/m2 รวมกบมภาวะหรอปจจยตอไปนภาวะหรอปจจยตอไปน

มญาตในลาดบแรกทเปนโรคเบาหวานญ

เปนกลมประชากรหรอเชอชาตทมความเสยงตอเบาหวานสง (African American Asian American)เบาหวานสง (African-American, Asian-American)

สตรทมประวตคลอดบตรนาหนกตวมากกวา 4000 g gหรอมประวต gestational diabetes mellitus

ขอแนะนาของ American Diabetes Association 2010 ในการตรวจหาโรคเบาหวานในบคคลทไมทราบวาเปน

ป

โรคเบาหวานมากอนและไมมอาการ

2. อายนอยกวา 45 ป ทอวน BMI ≥ 25 kg/m2 รวมกบมภาวะหรอปจจยตอไปน (ตอ)

ความดนโลหตสง ≥ 140/90 mmHg ระดบ HDL cholesterol ในเลอด ≤ 35 mg/dl และ/หรอ ระดบ HDL cholesterol ในเลอด ≤ 35 mg/dl และ/หรอtriglyceride ในเลอด ≥ 250 mg/dl

เคยตรวจพบวาม IGT, IFG, หรอ HbA1C ≥ 5.7%

มประวตวาเปน cardiovascular disease มประวตวาเปน cardiovascular disease

ตวอยางท 1ตวอยางท 130 ป ไ ชาย อาย 30 ป ไดขาววาเพอนขางบานเสยชวต

ดวยโรคเบาหวาน ตองการตรวจวาตนเปนโรคเบาหวาน ไ หรอไม

FPG = 95 mg/dlFPG = 95 mg/dl

IFGNormal FG IFG Provisional DM

126 mg/dl100FPG

IGTNormal GT IGT Provisional DM

200140 mg/dl2-h PG

ตวอยางท 2ชาย อาย 45 ป มาตรวจสขภาพประจาป FPG = 115 mg/dl แปลผลวา ?

impaired fasting glucose (IFG)

ทดสอบ OGTT

ผล PG ท 0 นาท = 120 mg/dlผล PG ท 0 นาท = 120 mg/dl

ท 120 นาท = 130 mg/dl แปลผลวา ?

normal glucose tolerance

IFGNormal FG IFG Provisional DM

126 mg/dl100FPG

IGTNormal GT IGT Provisional DM

200140 mg/dl2-h PG