Oral implantologi. Behandlingsplanlægning Kirurgiske aspekterodont.au.dk/fileadmin/ · gingiva •Kontraindikation for implantat indsættelse? 27 Overskrift Eliminering af infektiøse

Oral implantologi.

Behandlingsplanlægning

Kirurgiske aspekter

Merete Aaboe

18.3.2014

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi,

Tandlægeskolen, Aarhus Universitet

Undersøgelse og

diagnostik

Vurdering af

patienten

Vurdering af

det tandløse

område

2

Behandlingsplanlægning


Odontologisk Institut

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Behandlings

metoder

Vurdering af

kirurgiske

metoder

Vurdering af

protetiske

muligheder

Behandlingsplan

Vælge den

mindst

risikofyldte

metode

Behandling

Opnå et

forudsigeligt

resultat med

minimum af risiko

3

Overskrift

Individer i vækst




4

Overskrift

Vurdering af patienten

Systemiske risiko faktorer




• Almen medicinske status – AK behandling

– Diabetes

– Osteoporose

– Sjøgrens syndrom

– Transplanterede pt

– Neuropsykiatriske sygdomme

– Kemoterapi

– Bestrålede pt hoved/hals

• Psykiske status

• Vaner

– Rygning

5

Overskrift

Vurdering af almentilstand




• American Society of Anesthesiology

• ASA 1 – sund og rask

• ASA 2 – mild systemisk sygdom

• ASA 3 – alvorlig systemisk sygdom

• ASA 4 – alvorlig systemisk sygdom med konstant trussel på

livet

• ASA 5 – patienter, der ikke forventes at overleve uden en

operation

• ASA 6 – hjerne døde pt

6

Overskrift

AK behandling




• Seponering af AK behandling kan ikke anbefales ved mindre

oralkirurgiske indgreb.

• Implantat indsættelse er et mindre oralkirurgisk indgreb: lav

blødningsrisiko.

• Større implantat indsættelse med høst af knogle,

knogletransplantation, tilpasning af større slimhindelapper

(overskæring af periost): stor (større) blødningsrisiko

7

Overskrift

Diabetes




• Særlig udsat for parodontitis:

• Dysreguleret host respons

• Mikrovaskulære problemer

• Mangler i sårhelingen

• Der er ingen evidens for at diabetes er en kontraindikation for

implantat indsættelse, hvis sygdommen er

velreguleret/velkontrolleret.

8

Overskrift

Diabetes




9

Overskrift

Diabetes




• Der er mistanke om, at diabetikere mister flere implantater

end ikke diabetikere.

• Diabetikere har signifikant forøget risiko for udvikling af

periimplantitis.

• Det er ikke muligt at skelne ml type 1 og type 2

• PA patienter: særligt udsatte for diabetes

10

Overskrift

Osteoporose




• Betyder knogletætheden noget for implantat overlevelsen?

• Formodentlig

• Der er fundet sammenhænge ml. osteoporose og tidligt

implantattab.

• Formodentlig større mulighed for udvikling af periimplantitis.

• God prognose for implantater placeret i tæt kortikal knogle –

fortil UK

11

Overskrift

Bisphosphonatbehandling




• Øger knogletætheden og knoglestyrken

• Indbygges i knoglerne – hæmmer osteoklasterne – hæmmer

knoglenedbrydningen

• 100.000 - i behandling for osteoporose

• 2000 i behandling for maligne sygdomme

12

Overskrift

Bisphosphonatbehandling




• Bivirkninger:

• Osteonekrose i kæberne

• Mandibel 2/3, maxil 1/3

• 2/3 efter oralkirurgisk indgreb, 1/3 spontant

• Risiko øges ved:

• Dosis, varighed, administration, præparatets potenthed,

rygning, tidligere strålebehandling, steroidbehandling,

diabetes

• 95% efter behandling for malign sygdom, 5% efter

behandling for osteoporose

13

Overskrift

Bisphosphonatbehandling og

implantat indsættelse




• Implantatbehandling kontraindiceret ved

bisphosphonatbehandling givet pga malign sygdom

• Pausering?

• ½ tid: min 10 år

• Implantatbehandling kan udføres på patienter der har fået

bisphosphonatbehandling pga. osteoporose i mindre end 3

år (5 år).

14

Overskrift

Sjøgren syndrom




• Kronisk autoimmun sygdom

• Påvirkning af de exogene kirtler, spyt- og tårekirtler

• ”Vores” problem – xerostomi

• Et studie: 8 kvinder, 54 implantater, 18 i OK, 36 i UK

• 7 mistet ved suprastrukturbehandlingen, yderligere 2 mistet

senere

• Failure rate: 16,7%

• OBS 7 af patienterne havde reumatoid artritis, 1 havde

sclerodermi

15

Overskrift

Neuropsykiatiske lidelser




• Down syndrom

• Autisme spektrum forstyrrelse

• Schizofreni

• Ringe mængde litteratur

• Parkinson sygdom

• Litteratur antyder at succesfuld implantat behandling er

mulig.

• Udfordringer ved kirurgien

• Udfordringer ved oral hygiejne

16

Overskrift

Transplanterede patienter




• Immunosupprimerende behandling

• Cyclosporin kombineret med steroid

• Prækliniske studier:

• Cyclosporin har negativ effekt på knoglehelingen omkring

implantater

• En case report på levertransplanteret pt.

• Reg. 3-3 6 mdr. efter transplantation. Stadig stabilitet efter

10 år.

• Risiko for bakteriæmi ved behandling.

• Gingivale hyperplasier

17

Overskrift

Bestrålede pt hoved/hals




• Specialist opgave

• Livslang effekt på vævene

• Spytkirtelpåvirkning, atrofi af mundslimhinde, fibrose af

bindevæv og muskler, vaskulær påvirkning, mulighed for

osteoradionekrose

• Nedsat helingstendens af knogle og slimhinde

• Studier: nedsat implantatoverlevelse, øget risiko for

periimplantitis (43% på bestrålede/26% på ikke bestrålede

18

Overskrift

Pt i kemoterapi




• Implantat behandling kontraindiceret under kemoterapi

• Behandlingen er:

• Dødelig for cancerceller

• Knoglemarvssupprimerende

• Leukopeni, trombocytopeni

• Der findes ingen undersøgelse der

beskriver kemoterapis effekt på

implantatoverlevelse/stabilitet

19

Psykisk status




• Æstetiske forventninger ud over det opnåelige

• Manglende villighed til at deltage i

behandlingsplanlægningen

• Manglende forståelse

20

Rygning




• Rygning

• Forbundet med en risiko for implantat tab

• Rygning er associeret med peri-implantær

sygdom

21

Overskrift

Vurdering af de kliniske forhold

risikovurdering




• Ekstraoralt

• Intraoralt

– Den generelle tandstatus

– Mundhygiejne

– Kronisk parodontitis

– Bidfunktionelle forhold

– Slimhinde forhold

• Kræver implantat behandling præoperativ behandling af det øvrige

tandsæt?

22

Overskrift

Ekstraoral vurdering




• Ekstraoralt – Ansigtsfysiognomi

– Eksponering af tænder med afslappede læber samt ved smil

23

Intraoral vurdering




• Den generelle tandstatus

• Forhold mellem årsag

• til tandtab og risiko for

• implantat

• komplikationer

lav

høj

24

Overskrift

Intraoral vurdering




• Bidfunktionelle forhold

• Symptomer fra muskler og led

• Kraftigt slid

• Bruxisme

25

Overskrift

Intraoral vurdering




• Bidfunktions behandling – bidhævning,

bidskinne

• Ortodontisk forbehandling

26

Overskrift

Intraoral vurdering




• Slimhinde forhold - patologi - lichen planus

• Autoimmun sygdom af ukendt årsag

• Affektioner på løst- og fastbunden gingiva

• Potentielt malign

• Mundbund, tungens siderand, fastbunden

gingiva

• Kontraindikation for implantat

indsættelse?

27

Overskrift

Eliminering af infektiøse

tilstande




• Symptomer/tegn:

• Smerte

• Periapikal radiolucens

• Fistel

• Hævelse

• Kombinationer

• Lokal infektion – relativ kontraindikation

• Akut infektion – absolut kontraindikation

• Pa behandling, cariesbehandling

• Endobehandling, rodresektioner

28

Overskrift

Intraoral vurdering




• Alternativ behandlingsplan

29

Overskrift

Vurdering af det tandløse

område




• Kirurgisk vurdering

– Betandet, tandløs

– Knoglevolumen, knoglekvalitet

– Blødtvæv

– Anatomiske strukturer, herunder nabotænder

– Kirurgisk forbehanding

• Protetisk vurdering

– Æstetik risiko vurdering

– Protetisk volumen

– Okklusion

– Protetiske muligheder

30

Overskrift


område




• Knoglekvalitet

• Knoglevolumen

• Pladsforhold

31

Overskrift


område




• Knoglekvalitet

• D1

• D2

• D3

• D4

32

Overskrift


område - pladsforhold




• Knoglevolumen - pladsforhold

• Sagittalt, transversalt og vertikalt

• Afgøres klinisk og radiologisk

33

Overskrift






• Knoglevolumen - klinisk vurdering

• Visuelt

• Palpation

• Bone sounding/mapping

34

Overskrift


område - radiologi




• Knoglevolumen - pladsforhold radiologisk

vurdering

• Enoral optagelse

• Enoral optagelse med kalibreringskugle

• Panoramaoptagelse

• CBCT

35

Overskrift


område - radiologi




• Radiologial examination(s) shall be carried out only if it is likely that the

information obtained will be usefull for the management of the patient.

Valenti 2007

36

Overskrift


område - radiologi




• CBCT

• FOV – mindst muligt

37

Overskrift






• Pladsforhold facio-lingualt

38






• Pladsforhold facio-lingualt i den æstetiske

zone:

2mm

D + 3mm

39






• Pladsforhold mesio-distalt:

40

Overskrift


område - mucosa




• Mucosa

• Hvor meget blødtvæv er der tilstede i

regionen

• Hvilken kvalitet har mucosa

• Løst bunden

• Fast bunden

• Keratiniseret/ikke keratiniseret

• Kan blødt vævs kirurgi forudses?

41

Overskrift


område - anatomi




• Anatomiske strukturer

• Rødder på nabotænder

• Canalis incisivus

• Canalis mandibularis

• Sinus maxillaris

• Cavum nasi

• Faciale konkaviteter i maxillen

• Linguale konkaviteter i mandiblen

• Kar

42


område - anatomi




• Canalis mandibularis

• Sinus maxillaris

• Cavum nasi

43


område - anatomi




• Faciale konkaviteter i

maxillens præmolarområder

44


område - anatomi




• Linguale konkaviteter i mandiblen

• Forløb af den submentale arterie

45

Overskrift


område




• Kirurgisk forbehandling?

• Kræver implantat behandling præoperativ behandling af det

tandløse område?

• Knoglegenopbygning (1- el. 2-faset)

• Korrektion af blødtvæv, læbe/tungebånd

46

Overskrift


område




• Protetisk vurdering

– Æstetisk risiko vurdering

– Protetisk volumen

– Okklusion

– Protetiske muligheder

– Provisorier

47

Overskrift

Æstetisk risikovurdering




• Biotyper

• Tyk biotype – korte 4 kantede kroner, gingiva er mere fibrøst,

mindre gennemskinneligt

• Tynd biotype – lange 3 kantede kroner, gingiva gennemskinneligt

48

Overskrift


område




• Protetisk volumen

– Intermaxillær afstand

– Plads til suprastrukturen

49

Overskrift


område




• Protetisk volumen

– Interdental afstand

– Plads til aftrykspost

– Plads til suprastrukturen

50

Overskrift

Lokale risikofaktorer




• Mundhygiejne

• Tilstedeværelse af infektion

• Knoglemængde og –kvalitet

• Faciale/linguale knoglekaviteter

• Forløb af nerver og kar

• Intermaxillær afstand

• Inter dental afstand

• Biotype

• Keratiniseret/ikke keratiniseret mucosa

• Maksimal gabeevne

51

Overskrift

Konklusion på forundersøgelse




• +/- indikation for implantatbehandling

• Indikation for forbehandling af evt. rest tandsæt

• Indikation for kirurgisk forbehandling

• Planlægning af det kirurgisk indgreb

– Timing af implantat indsættelse

– Hvor skal implantatet sidde

– Hvilket implantat skal anvendes, længde, diameter, type (bone

level/tissue level)

– Hvor mange implantater skal der anvendes

– Fremstilling af guideskinne

52

Antal implantater




• +/- indikation for implantatbehandling

Anvend et

minimum af

implantater til

at erstatte

mistede

tænder.

Undgå 2

implantater

ved siden af

hinanden, hvis

muligt.

Undgå

sammen-

lodning af

nabokroner

53

Overskrift

Informeret samtykke




• Behandlingsalternativer

• Kendte risici

• Langtidsprognose

• Det er ikke alle implantat behandlinger der

lykkes

• Patientens forpligtelser

• Pris

54

SAC klassifikation




Risk assessment

Straight forward

Advanced

Complex

Link: http://www.iti.org Click on ”SAC Assessment Tool”

http://www.iti.org/

Kirurgisk indsættelse




56 Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi,



Hvorfor integrerer de intraossøse

implantater? • Materiale

• Metode

• Biologi




Huskeliste

• Præoperativ information af patienten

• Præmedicinering af pt

• Lokalanalgesi

• Kirurgisk opdækning

• Afprøvning af boreskinne

• Incision




Huskeliste

• Rouginering

• Tilpasning af knogleoverflade

• Udboring til implantat

• Isættelse af implantat

• Påsætning af dækskrue

• Alm sårtoilette




Huskeliste

• Suturering

• Alm postop info, skriftlig info

• Medgive recept

• Kontrolringning dagen efter

• Kontrol af heling evt. suturfjernelse efter 7 dage

• Evt. yderligere hygiejne kontrol efter yderligere

en uge




• Sørge for at have spist

• Sørge for at have indkøbt smertestillende

medicin, antibiotika samt klorhexidin

mundskyllevæske

• Der bliver givet lokalanalgesi

• Tandkødet bliver skubbet til siden

• Der bliver boret en kanal i knoglen

• Det vil ikke gøre ondt, men rystelser vil kunne

mærkes

Præoperativ information




Præoperativ information

• Der vil blive boret med få omdrejninger samt

anvendt vandpåsprøjtning for at skåne knoglen

• Implantatet bliver skruet i

• Dækskrue/låg bliver monteret for at beskytte

implantatets indre skruegang

• Suturering

• Kort gennemgang af det postoperative forløb,

herunder forventet indhelingstid inden

suprastrukturen kan placeres




• Afslappende medicin: – Triazolam 0,125mg (40-60kg), 0,250 (60-80kg)

• Patienten skal informeres om at vedkommende skal have en til at følge sig hjem

• Antibiotika: – Amoxicillin + clavulansyre (Spektramox/Bioclavid),

1000 + 250mg

• Smertestillende: – Ibuprofen 400mg

• Evt: Glukokortikoid: – Medrol 32mg

Præmedicinering af pt – 1 time før




• Afprøvning af boreskinne

– Placering af boreskinnen i skål med

klorhexidin

• Lokalanalgesi

– Virker det?

• Mundskylning med klorhexidin

mundskyllevæske 0,1%

• Kirurgisk opdækning

Forberedelser




Kirurgisk teknik

• Atraumatisk kirurgi

– Skarpe vedligeholdte instrumenter

– Ren incision

– Ren rouginering

– Vandpåsprøjtning med sterilt saltvand

– Intermitterende udboring





– Let håndtryk på vinkelstykket

– Skarpe bor

– Beskyttelse af blødtvævet

– Suturering i flere step hvis nødvendigt

– Anvendelse af kirurgisk pincet

Kirurgisk teknik




• Anatomiske forhold

• Udstrækning af operationsområdet

• Sutureringsmuligheder

• Kosmetik

• Rene gennemgående snit

• Knoglekontakt

Snitføring - incision




• Overblik

• Tænk på ardannelse/arskrumpning

• Start rougineringen anteriort

Incision og rouginering

Tilpasning af knoglen

• Fjerne skarpe kanter

• Plane knogleoverfladen

• Fjerne evt. arvæv







Udboring til implantat

• Ved 47 grader nekrotiserer knoglen

• Nedsat antal omdrejninger

• Køling med sterilt saltvand

• Let tryk på vinkelstykket

• Intermitterende udboring




Boremaskine

Hastigheder • Hastighed til udboring af implantatleje:

– 800-2.000 rpm

• Hastighed til indsættelse af implantat:

– Langsom hastighed og kontrolleret kraft (40 Ncm)

• Reverse funktion:

– Ved behov for supplerende udboring

• Indsættelse af dækskrue:

– Håndskruetrækker

–





Dybdemåler





Indsættelse af implantat




Montering af dækskrue




Almindelig sårtoilette

• Klargøring til suturering

– Afglatning af skarpe knoglekanter

– Fjernelse af knoglestøv

– Tilpasning af slimhindelapper




Suturmateriale

• Ikke resorberbar

– Naturfibre

– Syntetiske

• Resorberbare

– Naturfibre

– Syntetiske




Røntgenkontrol




Postoperativ information

• Mundtlig information

• Skriftlig information




Osseointegration

• Implantat materialet skal være

biokompatibelt

• Implantat overfladen skal være ren


• Der skal være primær stabilitet

• Uforstyrret helingsfase




Documents

Oral implantologi. Behandlingsplanlægning Kirurgiske aspekterodont.au.dk/fileadmin/ · gingiva •Kontraindikation for implantat indsættelse? 27 Overskrift Eliminering af infektiøse