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Orden Lgico del Expediente Clnico del Adulto
Dr. Armando J. Matute Departamento Medicina Interna Servicio Enfermedades Infecciosas HEODRA, UNAN, Len
Orden Lgico del Expediente Clnico del AdultoLista Completa de Problemas2. Signos Vitales y Lquidos3.Medidas Antropomtricas4.Hoja de Flujo de Carga Viral y CD45.Hoja de Flujo EGO6.Hoja de Flujo Exmenes (BHC)7.Hoja de Flujo Exmenes (Qumica Sangunea)8.Hoja Control de Exmenes Especiales9.Reacciones Adversas al Medicamento10.HISTORIA CLINICA11.Evolucin y Tratamiento12.Atencin Nutricional a las Personas que viven con VIH/SIDA13.Estudio Socio Econmico de Padres y Familiares que conviven con pacientes VIH/SIDA14.Hoja de Psicologa15.Notas de Enfermeras16.Promedio de Consumo Diario de Materiales por Paciente17.Control de Entrega de Medicamentos (TAR)18.Control de Entrega de Medicamentos (Enfermedades Oportunistas)19.Perfil Farmacutico20.Hoja de Exmenes de Laboratorio 21.Hoja de Admisin
No. DE EXPEDIENTE :UNIDAD:
EXPEDIENTE CLNICO
Impresiones ENIM Frente al Complejo Nacional de Salud MINISTERIO DE SALUD Dra. Concepcin Palacio
0123456789 0123456789
1er. APELLIDO:2do. APELLIDO:NOMBRES:
Hoja1
19941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013
Hoja2
Hoja3
Clnica VIH/SIDA1. Nombres y Apellidos: ________________________________ # exp. ______________ Cdigo _______________
No.FechaProblema ActivoNo.FechaProblema Activo
Lista Completa de Problemas
MINISTERIO DE SALUD
TOTAL
Unidad de Salud:Expediente:Servicio:Cama:
Nombres y Apellidos:
FechaHoraP.A.Pulso/Resp.Temperatura
IngeridosEliminadosI. V..Evolucin, Problemas
SIGNOS VITALES Y LIQUIDOS
Pgina:
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
OTROS DATOS
Expediente: __________________________ Cdigo: ________________________
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
FechaPeso (Libras)Talla (cms)Trax (cm.)Abdomen(cm)Cuello (cm.)Cadera (cm.)Brazo (cm.)
FechaPeso (Libras)Talla (cms)Trax (cm.)Abdomen(cm)Cuello (cm.)Cadera (cm.)Brazo (cm.)
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN )CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Hoja de Flujo de Carga Viral y CD4
Cdigo: ______________________________ No. Expediente: ______________________
FechaCarga ViralCD4ControlFechaCarga ViralCD4Control
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
HOJA DE FLUJO EGO
CDIGO: __________________________________ EXPEDIENTE: _________________________
FechaDensidadpHCetnicosGlucosaProtenasSangreUrobilingenoLeucocitosBacteriasOxalatoUratos
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
HOJA DE FLUJO EXMENES
CDIGO: __________________________________ EXPEDIENTE: _________________________
FechaG.BlancosSegmentadosEos/monoc.LinfocitosHematcritoHemoglobinaCreatininaTFGVSG
FLUJO DE EXMENES Pgina 1 de 2
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
HOJA DE FLUJO EXMENES
CDIGO: __________________________________ EXPEDIENTE: _________________________
FechaGlicemiaA. ricoTGOTGPColesterolTAGHDLR. coronario
FLUJO DE EXMENES Pgina 2 de 2
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
CONTROL DE EXMENES ESPECIALES
CDIGO: __________________________________ EXPEDIENTE: _________________________
FechaToxotestSfilisCMVHBVHCVPPD
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO
FrmacosFechaDosisRAMDescontinuacinPTFechaTipo
P= PROFILAXIST= TERAPEUTICO
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN LEON)CLINICA VIH/SIDA
HISTORIA CLINICA No. de expediente: ____________________ Cdigo: ___________________ Fecha: ______ / ______ / ______I. PERFILNombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________Edad: _________ Sexo: ____________ Escolaridad: _______________________ Estado Civil: _____________Preferencia u opcin sexual: ______________________ Viajes al extranjero: SI _____ ______________________________________________________, __________________________________ NO _____________Procedencia y Direccin: _________________________________________________________________________Ocupacin: ______________________________________ Ocupacin actual: _____________________________Religin: ________________________________________ Estado Socio-econmico: ________________________________________________________ Tipo de Vivienda: Techo ___ piso____ servicios ___ # de cuartos ____No. de Personas por cuarto _____________________ servicios bsicos (agua, luz, telfono) _____ Ingresos _____________________________________ Estado nutricional: Peso _______ Talla _____ R p/ t _____________
HISTORIA NUTRICIONAL:
Inters, distracciones: _______________________________ Actividad cotidiana: __________________________# de compaeros o contactos sexuales: _____________ Exposicin a animales domsticos: ________________Fecha serolgica (+): ____________ Fecha de confirmacin: ______________ Uso de drogas: _______________
II. QUEJAS PRINCIPALES O MOTIVO DE CONSULTA:
III. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD
1
IV. REVISIN DE RGANOS Y SISTEMAS
GENERALCambios de peso _______ Fiebre _______ Escalofros _______ Mareos _______ Astenia _________Anorexia _______ Debilidad ________ Adinamia ________
SISTEMA ENDOCRINOIntolerancia al fro ______ al calor ______ Problemas tiroideos _______ Indicadores de diabetes _______
Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SISTEMA GASTROINTESTINALConstipacin _______ Diarrea _______ Hernias _______ Hemorroides ________ Fisura anal _______lcera pptica ______ Enfermedad de vescula biliar ______ Ictericia __________ Pancreatitis ______Cambios de hbitos defecatorios _____ Cambio de color de heces _____________ Nuseas _________Vmitos _____ Dolor abdominal ______ Hematemesis _____ Pirosis ______ Disfagia _____ Melena _______Hematoquezia _______Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SISTEMA PULMONARDisnea _____ Tos _____ Expectoracin ______ Hemoptisis _____ Sibilancias ____ COMBE (+) _______Rx. Trax ____ Infecciones respiratorias _____ Inhalacin de sustancias ______ Cianosis : _____Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SISTEMA CARDIOVASCULARNivel de ejercicio inadecuado ______ Angina ______ Disnea _____ Paroxstica nocturna _____ Dolor ______ Palpitaciones _____Sincope: ______ Edema ______ Flebitis _____ Claudicacin ____ Fiebre reumtica _____Soplos _____ Ortopnea ______ Venas varicosas ______Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SISTEMA GENITOURINARIOFrecuencia urinaria _____ Urgencia _____ Disuria ______ I. V. U ______ Incontinencia _____ Nicturia _______Hematuria ____ Clculo renal ______ Anormalidades de chorro ________ Secrecin uretral _______
SISTEMA GENITO-REPRODUCTORImpotencia _______ Infertilidad ____ Masa testicular _____ Dolor plvico _____ Secrecn vaginal ________Masa plvico ______ Sangrado vaginal ______ Menarca ____ Menopausia _______Sangrado disfuncional ____PAPS ______ IVSA _______ Sangrado postcoito ______ Sangrado postmenopusico ___________Menstruacin: Duracin ______ Das ______ Cantidad _______ Intrcvalos ______ FUR ______ G _______P______ A ______ C _______ Antiiconceptivos _____ Infertilidad _______ Dificultad sexual ____________Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2
HISTORIA CLNICAMAMAS: Secrecin ____ Dolor ____________ Masa_____PIEL: Prurito ___ Lunares ______ Cambios de color ______ Masa _____ Piodermis _____ Dermatosis _____Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HEMATOPOYTICOSangrado _____ Prpuras ______ Anemias _______ Patequias _______ Adenopatas ________Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SISTEMA MSCULO-ESQULTICORigidez articular ____ Inflamacin art. ______ Dolor ______ Mialgias _______ Debilidad muscular _______Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NEUROLGICOCefaleas _____ Convulsiones ______ Sntomas neurolgico episdicos _____ Desarrollo psicomotor _________Trastorno sensoriales _____ Trauma craneal _____ Calambres musculares ______ Trastornos del sueo _______Trastorno del lenguaje _____ Trastorno de la conciencia ______ Paresia _____ Hemipleja _____Trastorno del equilibrio _____ Movimientos involuntarios _____Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OJOSTrastornos visuales ________ Fondo de ojo ________Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OIDOS, NARIZ Y GARGANTATrastornos auditivos ___ Tinnitus _____ Epistaxis _______ Ronquera _________ Sinusitis _______Vrtigo ______ Sordera _____ Masa ________ Gingiborragia ___________Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PSIQUITRICOProblemas psiquitricos u hospitalizacin _______ Dificultad en relaciones interpersonales ___________Ansiedad _____ Depresin _____ Prdida de control _____ Prdida de memoria _____ Violencia enPotencia _______ Trastornos vegetativos _______ Abuso de drogas _______Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3
HISTORIA CLINICA
V. HISTORIA MDICA PASADAa) Alcoholismo _____b) Traumas y cirugas _______c) Medicacin actual _____d) Inmunizaciones _____e) Hospitalizaciones ________f) Medicamentos ______g) Toxoplasmosis _____h) Alergias _____i) Hepatitis _____J) ETS _____K) Uso de corticoide ______l) Comorbilidad Diabetes _____Enfermedad renal _______TB _____Enfermedad colgeno _____ Cncer ______Otros ______Exposicin a agentes txicos o radiaciones ________
VACUNAS 1. Hepatitis B __________________ 2. Neumona ________________ 3. Haemofilus ___________ 4. Dt. _______________ 5. Gripe ________________ 6. Pneumococo _____________ 7. Rubeola ______________ 8. PPD ______________ 9. Otros : __________________________________________________________________________________________________
VI. HISTORIA DE EXPOSICIN
1) Drogas ______2) Caf ______3) Tabaquismo ______ 4) Transfusiones_____
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS
Asma _____Epilepsia _____HTA ______ Tuberculosis ______ Ca. _____ Diabetes ____ Enfermedades cardacas ________ Enfermedad renal ______ Alergias _______ Enferm. Mentales _____ Hepatopata ____ Anemias _______ VIH/SIDA _____ Serologa (+) VIH: ____
EXAMEN FSICO:
P. A. _____F. C. ______ F. R. ______ T. O. _______ Peso _______ Talla _______
VIII. FIRMA: ___________________________
4
MINISTERIO DE SALUD
Toda nota y orden debe llevar la firma y cdigo del Mdico
Unidad de Salud:Expediente:Servicio:Cama:
Nombres y Apellidos:
EVOLUCION Y TRATAMIENTO
Pgina:
Fecha y HoraEvolucin, Problemas, Indicaciones y Planes
ATENCION NUTRICIONAL A LAS PERSONAS QUE VIVEN CON VIH/SIDA (PVVS)
Fecha:____________________________
I.- DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:____________________________________________________________________ Edad_________ Sexo:__________ TratamientoARV:______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
II.- EVOLUCION NUTRICIONAL
A: Medidas Antropomtricas PA:_____________________ 3. % Peso Usual: PA x 100 : PI Talla:____________________ Subnutrido (< 90) Normal ( < 90 y < 110) PI:______________________ Sobrepeso ( < 110 y < 120) Obesidad ( > 120) P. Usual:_________________ Cintura:__________________ 4. IMG: PA (kg) x 100 : TALLA (m2) DPG grave ( 105) Obesidad GIII (>40) riesgo (> 20%) 2. % Cambio de Peso: PUsual-PA x 100: Peso Usual 5. Relacin C/C : Perdida Severa: > 2% UNA SEMANA Obesidad (>0.8 M) : > 5% UN MES (>1.0 V) : >7.5% TRES MESES >10% SEIS MESES
B) Exmenes de Laboratorio
BHC: ______________________________________________________________________________ Glicemia: ____________________________________________________________________________________ Colesterol Total: ______________________________________________________________________________ HDL:________________________________________________________________________________________ LDL:________________________________________________________________________________________ Triglicridos:__________________________________________________________________________________ Creatinina: ___________________________________________________________________________________ EGO: _______________________________________________________________________________________ Otros:_______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ C. Signos y Sntomas (anotar slo los sntomas presentes al momento de la entrevista)Prdida del apetito: Si No Lesiones oro farngeas: Si No Diarrea: Si No Estreimiento: Si No Distensin abdominal: Si No Fiebre: Si No
Vmito: Si No Prdida muscular: Si No Fatiga y Letargo: Si No Edema: Si No Erupciones de la piel: Si No Palidez de palmas de manos y pies: Si No
Lugar y HoraAlimentoForma de preparacinCantidad consumida
D. Historia Alimentaria y Estilo de Vida (Anotar los consumido el da anterior a la entrevista
2. Dieta Usual: (Registro de lo que la persona coma o bebe normalmente durante un da)3. Alimentos Preferidos: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
4. Alimentos que le hacen dao: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
5. Ejercicios que realiza y frecuencia: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
III.- PLAN NUTRICIONAL:
A: Dieta Prescrita VCT:_________________________
CHO:__________________________________________________________________________________________
DESAYUNOALMUERZOCENAOTROS ALIMENTOS
CHON: _________________________________________________________________________________________
FAT:___________________________________________________________________________________________
Intercambio de alimentos por el tiempo de alimentacin
Alimento# ICCHOCHONFATDACMMM
Total
Ejemplo de Men: Hoja al paciente: Si No
B. Orientacin Nutricional: Plan de Ejercicios Diarios ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ C: Cita __________________________________________________Referencia. __________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Firma: _______________________ Nutricionista
MINISTERIO DE SALUDHEODRA- UNAN/LEN
ESTUDIO SOCIOECONMICO DE PADRES Y FAMILIARES QUE CONVIVEN CON PACIENTES VIH/SIDA ATENDIDOS EN EL HEODRA
FECHA: ________________ No. DE EXPEDIENTE: ______________________ CDIGO: _______________
EDAD: ___________ SEXO: _______ ESCOLARIDAD: _______________________ PROFESIN: ____________
RELIGIN: _________________________ PROCEDENCIA: _____________________________________________
NOMBRE DEL TUTOR O RESPONSABLE: ___________________________________________________________
N DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA: ________________________________________________________
QUIEN TRABAJA EN LA FAMILIA: _________________________________________________________________
APORTE FAMILIAR: _____________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud (MINSA) Hospita Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Arguello (HEODRA) Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN) Clnica de Enfermedades Infecciosas
Hoja de Evolucin y Seguimiento de Psicologa
Unidad de Salud: ______________________________________ Expediente: _________________________Servicio: _____________________________________________ Cama : _________________Nombre y Apellido: ___________________________________________________________________________
FECHAHORASECCIONABORDAJE DEL PROBLEMA Y PLAN EDUCACIONAL
HOJA DE PSICOLOGIA
FechaObservaciones y Prodecimientos de Enfermera
NOTAS DE ENFERMERIA
Pgina:
Unidad de Salud:
Expediente:
Servicio:
Cama:
Nombres y Apellidos:
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN )CLINICA VIH/ SIDA
PROMEDIO DEL CONSUMO DE MATERIALES POR PACIENTE
FECHANo. EXPCDIGOGUANTESJERINGASOBSERVACIONES
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN )CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONTROL DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS (TAR)Cdigo: _____________________________________ No. Expediente: ______________________
FECHAMEDICAMENTOSCANT.FIRMA
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES ARGUELLO (HEODRA)UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA (UNAN )CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONTROL DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS (ENFERMEDADES OPORTUNISTAS)
Cdigo: _____________________________________ No. Expediente: ______________________
FECHAMEDICAMENTOSCANT.FIRMA
REPBLICA DE NICARAGUAMINISTERIO DE SALUDHEODRAPERFIL FARMACEUTICO
Nombre y Apellido: ______________________________ Edad: ______ Sexo: M ____ F ____ Peso : _______________ Talla: ____________No. Expediente: __________________ Departamento: ________ Servicio: ______________ Cubculo : _________ No. Cama: ____________Fecha Ingreso: _____________ Problemas de Ingreso: _____________________________________________________________________Fecha Egreso: _________ Diagnstico de egreso : _________________________________________________________________________
Frmacos STAT Motivos de Cambio: A. Modificacin Problemas F. Dosis Baja B. Tratamiento cumplido G. Dosis alta C. Falla teraputica H. Interaccin D. Cambio de va I. Cambio de intervalo E. RAM de administracin ( ) Nmero secuencial de cambios Sospechas de Reacciones Adversas Medicamentos Causa de muerte:
1.- __________________________________
2.- ___________________________________
3.- ___________________________________ _________________________________ ______________________________ _______________________ __________________Firma y Cdigo del mdico (a)tratante Nombre, firma de enfermera(o) jefa(e) Firma de Farmacutico (a) Elaborado por (Despachador Insumos Mdicos)
CdigoFrmaco Prescrito(Nombre Genrico)DosisIntervaloVaIndicacinCambioFecha
Total
( )MC
CdigoFrmacoDosisIntervaloVaIndicacin
CdigoFrmacoReaccinDesenlaceFecha InicioFecha Final
EXAMENES DE LABORATORIO