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Journal für GynäkologischeEndokrinologie/ÖsterreichGynäkologie-Kontrazeption-Menopause-Reproduktionsmedizin ISSN 1997-6690Volume 30Number 1 J. Gynäkol. Endokrinol. AT (2020)30:23-27DOI 10.1007/s41974-020-00121-3

HIFU – die Zukunft der nichtinvasivenMyom- und Adenomyosetherapie?

Friedrich Gill

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J. Gynäkol. Endokrinol. AT 2020 · 30:23–27https://doi.org/10.1007/s41974-020-00121-3Online publiziert: 3. März 2020© Springer-Verlag GmbH Austria, ein Teil vonSpringer Nature 2020

Friedrich GillWien, Österreich

HIFU – die Zukunft dernichtinvasiven Myom- undAdenomyosetherapie?

Im Zeitalter der zunehmenden Digitali-sierung und der immerweiter fortschrei-tendenRechnerleistungenderComputergibt es im medizinischen Bereich neueEntwicklungen, die Operationen zur Be-handlung von gut- und bösartigen Tu-moren teilweise ersetzen werden.

In den letzten 35 Jahrenhaben sichdie„technischen“ Möglichkeiten unglaub-lich schnell entwickelt, sodass ein rapiderWandelvonder invasivenzurminimalin-vasiven und nun zur „nichtinvasiven“bzw. nichtchirurgischen TU-Behand-lung vollzogen wurde. Eine Reihe vonErkrankungen kann bereits heute oh-ne interventionelle Chirurgie behandeltund erfreulicherweise teilweise geheiltwerden.

Im ersten Halbjahr 2020 wird ein„nichtinvasives Therapie- und Ausbil-dungszentrum“ in Wien eröffnet werden,welches nicht nur im Fachgebiet derFrauenheilkunde, sondern auch onko-logisch orientierten KollegInnen zurVerfügung stehen wird. Die Einsatzge-biete werden im Laufe des Beitrags nochnäher beleuchtet.

Dieses sollte in der Lage sein, ambu-lant oder maximal mit einer Übernach-tungdie Behandlungdurchzuführenundnicht nur den PatientInnen eine Ope-ration, sondern auch eine Narkose undeine mindestens 4- bis 6-wöchige Re-habilitation zu ersparen. Dies ist natür-lich auch volkswirtschaftlich von großerBedeutung, wo doch die Kostenexplosi-on in der Gesundheitsversorgung gro-ßen Raum erfasst und vor allem von derpolitischen Seite den Ärzten permanentangelastet wird.

Diese Behandlungsmöglichkeit ver-dankenwirder chinesischenFirmaHaifu

aus Chongqing und da vor allem demgenialen Erfinder Prof. Wang, welcherin zwanzigjähriger Entwicklungszeitein Gerät konstruierte, welches mittelsHochfrequenzultraschall, kurz HIFUgenannt, unglaubliche Einsatzmöglich-keiten bietet.

Im folgenden Absatz wird zuerst aufdie Technik eingegangen, um danachdie einzelnen Einsatzmöglichkeiten undKontraindikationen aufzulisten und ge-nauer zu beschreiben, sowie die dazupubliziertenwissenschaftlichenArbeitenzitiert.

Weltweit wurden bis dato ca. 120.000PatientInnen behandelt, davon ca.110.000 benigne Erkrankungen undder Rest mit malignen der unterschied-lichsten Ausgangssituation.

Die Maschine besteht im Prinzipaus einem Hochfrequenz-Transducer(. Abb. 1 und 2), welcher zielgerichtetaus zwei Richtungen Schallwellen aus-sendet, die mittels eines Ultraschallkopfsim Zielgebiet sichtbar gemacht werden.

Abb. 18 Modell JC 200. (© ChongqingHaifuMedical Technology Co., Ltd)

Dadurch ist es möglich, den gesamtenBehandlungszyklus „Ultraschall-guid-ed“ durchzuführen und nicht wie beianderen Maschinen „MR-guided“, wasnatürlich eine unglaubliche Kostensen-kung bedeutet. Es wird dadurchnicht einMR-Tomograph stundenlang blockiert;dieser steht für andere Aufnahmen zurVerfügung.

Zum Zwecke der Kühlung liegen diePatientInnen in einem speziell aufberei-tetenWasserbad imZielgebiet – dasWas-ser darf keine Luftblasenbildung haben–, um die Haut zu kühlen und Verbren-nungen vorzubeugen.

Durch die präinterventionelle einma-lige MR-Aufnahme der zu zerstörendenTumoren – um die genaue Lokalisation,Größe und Anzahl zu bestimmen –, wel-che dann durch die spezielle Software indasGerät eingespieltwird und für dieUl-traschallsicht seit Neuestem in 3 D zurVerfügung steht, erspart man sich, wieoben schon bemerkt, die Blockade desMR-Tomographen.

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Technik– Ein Ultraschallstrahl kann lebendes Gewebe ohne schädigende Wirkung durchdringen und auf einen sehr kleinen Fokalbereich gebündelt werden. Die Energiemenge im Fokalbereich ist ausreichend groß, um eine sofortige thermische Toxizität zu induzieren (Temperatur über 56°C), die eine irreversible Koagulationsnekrose (eine „Läsion”) verursacht.

3-D-konformale Therapie– Von einem Punkt (Einzelexposition) über eine Linie zu einer Schicht, dann zu einem Volumen, das den gesamten Tumor in jeglicher Gestalt abdeckt– Ablation eines großen Volumens in einer einzelnen Behandlung– Sichere Ablation maligner Tumoren, die an wichtige Blutgefäße angrenzen

Leistungsstarke TPS-Software– 3-D-Zielmodul bestimmt die Grenzen des Tumors– 3-D-Planungsmodul untergliedert Tumoren in geeignete Schichten, zeichnet Koordinateninformationen auf und analysiert sie, erstellt einen 3-D-Therapieplan– Therapiemodul steuert die Therapie in Übereinstimmung mit der Behandlungsplanung, überwacht die Gewebe- reaktion sowie die Sicherheit des akustischen Wegs und reguliert die Therapieparameter

Einzel-exposition

Linie Schicht Volumen

Abb. 28 Funktionsprinzip des Hochfrequenzultraschalls. (© ChongqingHaifuMedical Technology Co., Ltd)

Die Haut der Region – im Falle derMyom-oderAdenomyosetherapie–wirdvor dem HIFU-Einsatz zwischen Nabelund Symphyse noch vorbehandelt – mit-tels Vakuum, ähnlich dem beim Schröp-fen, aber nicht so intensiv –, sodass sichauch an der Hautoberfläche keine Luft-blasen unter Wasser bilden können.

DanachlegtsichdieProbandinbauch-wärts auf den Trichter des Transducers,welcher unter Wasser steht, und wirddurch ein raffiniertes technischen Systemmittels wassergefüllten Kissen so plat-ziert, dass im Zielgebiet kein Darm vor-fällt bzw. weggedrückt wird. Denn wieschon oben beschrieben ist Gas imDarmgefährlich und könnte schwere Kompli-kationen hervorrufen.

So ergeben sich die Kontraindikatio-nen des möglichen Einsatzes bei Lun-ge,Magen und Darmtumoren, wobei be-reits daran geforscht wird, auch dies ei-nes Tages zu realisieren. DesWeiteren istein Einsatz bei mediastinalen Tumorenund Rückenmarkstumoren derzeit nichtmöglich.

Wenn diese Vorbereitungen abge-schlossen sind, wird die Patientin vom

Anästhesisten mittels Sedoanalgesie ineinenDämmerschlaf versetzt, jedochnurso gering, dass sie jederzeit ansprechbarist und übermäßigen Wärmeschmerzäußern kann. Je nach Größe, Lage undAnzahl der Fibrome dauert eine Sitzungzw. 45 und 120min, bei Adenomyosemanchmal etwas länger.

Bis dato ist in den meisten Fällen nureine Sitzung notwendig, bei multiplenMyomen oder sehr ausgeprägter Adeno-myose eventuell eine zweite, im Abstandvon einigen Wochen bis Monaten. Amdarauf folgenden Tag wird erneut eineMR-Aufnahme durchgeführt, um zuschauen, wie weit die Ablation gelungenist.

InmanchenZentren verlassen die Be-handelten noch am selben Tag die Ein-richtungund kommen indefiniertenAb-ständen mit einer MR-Aufnahme zurKontrolle, indenmeistenbleiben sie überNacht und verlassen das Institut oderKrankenhaus am darauf folgenden Tag.Innerhalb von ca. 6 Monaten (siehe wei-terführende Literatur) schrumpfen dieHerde mindestens um die Hälfte, nach12Monatenentwederganzoderum75%.

NachderBehandlungkönnendiePro-banden nach 48h bereits wieder am nor-malen Arbeitsalltag teilhaben.

Der apparative Aufwand ist vergleich-bar bezüglich des Raumausmaßes mitdem eines MR-Tomographen; die Lern-kurve ist ähnlich dem Erlernen einer en-doskopischen Operationstechnik.

Der besondere Vorteil besteht aller-dingsdarin,dassdieMöglichkeitgegebenist, sich demmedizinischenTelekommu-nikationszentrum via 5G in Chongqinganzuschließen, wo ein Spezialist vor Ortsitzt, den Eingriff 1:1 mitverfolgt und so-fort interveniert, wenn am anderen Endeeine Gefahr für die Patientin droht.

Einsatzgebiete

In der Frauenheilkunde

MyomeundAdenomyose,Bauchdecken-endometriose und Narbenschwanger-schaften, Plazenta accreta.

Myome [1] sind, neben der Adeno-myose, sehr oft Verursacher von sehr be-lastenden Zuständen für die betroffenenFrauen.

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NebenstarkenRegelschmerzenkommtes häufig zu Hypermenorrhöen undstarken und unregelmäßigen Zwischen-blutungen bis hin zu Spannungsgefühlund bei großen Tumoren zur Zunahmedes Bauchumfangs bis hin zu Blasen-und Darmentleerungsstörungen und imschlechtesten Fall zur malignen Entar-tung in Richtung Sarkom. Dies ist auchbei Vorträgen über dieses Behandlungs-schema eine häufig gestellte Frage – waspassiert, sollte ein Sarkom übersehenwerden?

Bei erfahrenen MR-Spezialisten undgeschulten gynäkologischen Ultraschall-spezialisten ist das Erscheinungsbild fastimmer so eindeutig, dass bei Verdachteine HIFU-Behandlung nicht durchge-führt werden darf; also im Zweifelsfallentweder Abstand nehmen und konven-tionell vorgehen (wie bei der Entschei-dung zwischen laparoskopischerTechnikund Laparotomie) oder eine Nadelbiop-sie, wenn möglich, um eine Histologiezu gewinnen.

Zum Zweiten kennt der behandelndeFrauenarzt meistens – so die Patientinregelmäßig zur Vorsorge kommt – denWachstumsverlauf der Fibrome und einschnell wachsendes Myom mit dem ent-sprechendenErscheinungsbild imUltra-schall ist für mich immer mit Vorsichtzu genießen.

Bei Patientinnen, die unter Myomenund/oder Adenomyose leiden und schonlangeversuchenschwangerzuwerden, istdie Behandlung mittels HIFU – beson-ders bei Adenomyose – das Mittel derWahl!

Bei submukösen und ins Cavumuterivorgewölbten sowie intramuralen Myo-men, manchmal auch intrakavitären,welche breitbasig verankert sind, ist dasMittel der Wahl die Hochfrequenzbe-handlung (. Abb. 3), insbesondere wennmittels Hysteroskopie ein Passagehin-dernis der Tubenabgänge zu sehen ist.

Eine bis dato in der Ursachenfindungder Sterilität unterschätzte Erkrankungbetrifft, meiner Meinung nach, die Ade-nomyose [2]. Das Erkennen als Ursacheder Sterilität als auch dann die Behand-lungsmöglichkeiten sind per se schonschwierig undöfter dafür verantwortlich,als bis dato angenommen.

Zusammenfassung · Abstract

J. Gynäkol. Endokrinol. AT 2020 · 30:23–27 https://doi.org/10.1007/s41974-020-00121-3© Springer-Verlag GmbH Austria, ein Teil von Springer Nature 2020

F. Gill

HIFU – die Zukunft der nichtinvasivenMyom- undAdenomyosetherapie?

ZusammenfassungDer hochintensive fokussierte Ultraschall(HIFU) stellt eine innovative, nichtinvasivewirksame Therapieoption zur Behandlungverschiedener solider Tumoren, sowohlbenigner als auch maligner, dar. Im Vergleichzu den herkömmlichen invasiven undminimalinvasiven Operationstechnikenhandelt es sich bei diesem Verfahren um einäußerst risikoarmes und mit so gut wie keinenernsthaften Nebenwirkungen behaftetes The-rapiekonzept. Das Einsatzgebiet reicht von derBehandlung von Myomen und Adenomyose –besonders bei Kinderwunschpatientinnen, dadiese Erkrankungen sehr oft die Ursache derFertilitätsstörungen sind; bis dato ca. 1300lebend geborene Kinder weltweit nach HIFU-Behandlung – bis hin zu Malignomen von

Schilddrüse und Pankreas, Leberkarzinomen,Mammakarzinomen, Osteosarkom undMetastasen in den Knochen und Leber. InKürze (bereits im Zertifizierungsstadium ander Uniklinik in Oxford) auch im Einsatz gegendas Prostatakarzinom. Limitiert ist die Technikdadurch, dass bei Organen, welche mit Gasgefüllt sind – Darm, Lunge, Magen – und jene,die mehr als 11 cm unter der Hautoberflächeliegen noch keine Behandlungsmöglichkeitmittels HIFU besteht. Allerdings wird daranheftig geforscht und weiterentwickelt.

SchlüsselwörterFibroid · Studienmethodik · HIFU · Nichtinvasi-ve Ablation vonMyomen · UltraschallgeleiteteMyomablation

HIFU—the Future of Non-invasive Treatment of Myoma andAdenomyosis?

AbstractHigh intensity focused ultrasound (HIFU)represents an innovative, non-invasiveand effective treatment option for varioussolid tumors, both benign and malignant.Compared to conventional invasive andminimally invasive surgical techniques thisprocedure is an extremely low-risk treatmentconcept with almost no serious side effects.The fields of application range from thetreatment of myomas and adenomyosis,especially in patients who wish to havechildren (up to now some 1300 children wereborn alive worldwide after HIFU treatment) tomalignancies of the thyroid gland, pancreas,liver, breasts, osteosarcoma andmetastases in

the bones and liver. It will soon (already in thecertification stage at the University Hospital inOxford) also be used against prostate cancer.This technique is limited by the fact that thereis no treatment option using HIFU for tumorsthat are inaccessible by ultrasound, e.g.intestines, stomach, lungs and those morethan 11 cm below the skin surface; however,a great deal of research and development isbeing carried out.

KeywordsFibroid · Study methods · HIFU · Non-invasiveablation of myomas · Ultrasound-guidedmyoma ablation

Die medikamentöseTherapie ist frus-tran und nicht von Dauer, die operati-ve, besonders im Hinblick auf die Ge-fahr einer spontanen Uterusruptur beieinsetzender Wehentätigkeit, besondersgefährlich. Ganz abgesehen davon, dassdurch die „Zerstückelung“ der Gebär-mutter dieser „Nistplatz“ sehr oft nichtmehr als „Brutkasten“ zu gebrauchen ist.

Nach HIFU-Behandlung gibt es welt-weit bereits mehr als 1300 lebend gebo-rene Kinder und bis heute kam es nochnie zu einer Ruptur [3].

Die weiteren Möglichkeiten im Be-reich der Frauenheilkunde betreffendie Behandlung der Bauchdeckenen-dometriose – besonders nach Sectiooder laparoskopischen Endometriose-operationen (Trokareinstichstellen) undinteressanterweise „scar pregnancies“,bei uns sehr selten, in China relativhäufig.

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Abb. 38 Uterusmyome. VerstärkteMRT-Bildgebungbei einer 37-jährigen Fraumit Uterusmyomen. Vor BehandlungwardasMyom stark und aktiv durchblutet. Vierzehn Tagenach Behandlungwar es deutlich geschrumpft undnichtmehr aktiv.MRT-Untersuchungen 4,5 und 10Monate nachHIFU ergaben eine deutliche Schrumpfung der behandeltenMyome.MRTMagnetresonanztomographie (© ChongqingHaifuMedical Technology Co., Ltd)

Maligne Erkrankungen

Pankreaskarzinome [4], Schilddrü-senkarzinome, Mammakarzinome, Le-berkarzinome und -metastasen [5], Nie-renkarzinome, Osteosarkom und Kno-chenmetastasen. In Kooperation mit derUniversität in Oxford und Barcelona istin etwa den nächsten zwei Jahren miteinem neuen Modell einer Maschine zur

Behandlung des Prostatakarzinoms zurechnen!

Um den Beitrag über diese innova-tive zukunftsträchtige Technik der Be-handlung von benignen und malignenTumoren noch einem weiteren Kapitelzu widmen, freut es mich mitzuteilen,dass es auch auf wissenschaftlicher Ebe-ne Neuigkeiten gibt!

Im Rahmen des ESGE-Kongressesin Thessaloniki im Oktober vergange-nen Jahres wurde eine Working Groupetabliert namens Non-Surgical AblativeTherapy of Benign Uterine Disease. Die-se hat zum Ziel, Studien zu forcieren,um auch im mitteleuropäischen Raum,in Topfachzeitschriften, Publikationenveröffentlichen zu können.

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Das Ziel wäre, dass sich junge Ärz-tInnen für diese zukunftsweisenden Be-handlungsmethoden interessieren undausbilden lassen, da wir mit dieser Tech-nik Möglichkeiten finden, im Diensteunserer PatientInnen schonende Thera-piemethoden anzubieten.

Korrespondenzadresse

Prof. MR Dr. Friedrich GillMargaretenpl. 2, 1050 Wien,Österreichf.gill@frauenarzt-drgill.at

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. F. Gill gibt an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Für diesenBeitragwurden vomAutor keine StudienanMenschenoder Tierendurchgeführt. Für die aufge-führten Studiengelten die jeweils dort angegebenenethischenRichtlinien.

Literatur

Verwendete Literatur

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Hinweis des Verlags. Der Verlag bleibt in Hinblickauf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeich-nungen in veröffentlichten Karten und Instituts-adressen neutral.

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