Ordonnances de non-essai de réanimation (ONER) en salle d ... · Plan Cas cliniques Perspective historique Épidémiologie du problème Obstacles au mariage : ONER SOP Principes

Ordonnances de

non-essai de réanimation (ONER)

en salle d’opération

Jacques Brochu, M.D. FRCPC Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHU de Québec

23 octobre 2014

Objectifs

Reconnaître les principaux enjeux éthiques

des ordonnances de non-essai de

réanimation en péri-opératoire (ONER)

Développer une approche pragmatique

péri-opératoire pour tenir compte des

ONER

Plan

Cas cliniques

Perspective historique

Épidémiologie du problème

Obstacles au mariage : ONER SOP

Principes éthiques en jeu

Guide de pratique de l’ASA

Situations difficiles

Conclusions


RCR introduit début 1960

Arrêts reliés à l’anesthésie

Succès Code bleu « Slow code »

AMA 1974 : indication CPR

« DNR order » 1976 MGH, BIH

1970 – 1990

Suspension automatique en salle d’opération

DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003; 31 : 1543-1550


1990 : USA Patient Self Determination Act

1991 : Québec Code Civil

1993 : ASA Ethical Guidelines for DNR during anesthesia

2001 : ASA Amendements des Guidelines

2010 : Culture « Ordonnance implicite »

DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003; 31 : 1543-1550

Primauté du principe

d’autonomie

Épidémiologie du problème

1991

50 % départements universitaires avec politique

81 % : suspension automatique

1997

70 % départements avec politique

26 % : suspension automatique

2000

ONER chez 18 – 28 % des patients hospitalisés

DNR in the OR. Anesthesiology 1999; 90 : 289-295

Épidémiologie

Database de « Support » (1997)

4301 patients

745 chirurgies

57 patients (ONER)

2 arrêts 20 patients suspension 37 patients : choix respecté 1 arrêt

54 % survie hospitalisation

30 % survie 4 mois J. Clini Ethics 1997; 8 : 250-257

Épidémiologie

Interventions palliatives

Cathéters

Trachéostomie

Fractures

Oncologie (debulking, métastases)

Douleur

Clinic Anesthesiology, Palliative Care; mars 2006 : 129-143

Obstacles au mariage

ONER SOP

Soins anesthésiques réanimation

Arrêt avec témoin : réanimation (55 %)

Arrêt souvent iatrogénique

Causes temporaires et réversibles

« Err on the Side of life »

La mort est une intrus au bloc opératoire

Zone grise

Anesthesiology 1999; 90 : 1

Obstacles au mariage

ONER SOP

Inconfort à discuter de la mort

Relation « médecin-malade » naissante

Mésentente (médecin ou patient)

« mains liées »

Intégrité professionnelle

TEMPS


Principes éthiques

Autonomie

Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie

Valeur absolue Valeur relative

Définie par le médecin Définie par le patient

« Le droit de refus, corollaire au droit de consentir, repose sur le principe d’inviolabilité de la personne, traduit le principe d’autonomie et consacre la prépondérance de la volonté personnelle »1

1Roy DJ. La bioéthique, 1995

Principes éthiques

Autonomie

Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie

Valeur absolue Valeur relative

Définie par le médecin Définie par le patient

Dispenser des soins en dépit d’un refus semble une infraction plus grave que de procéder en l’absence de consentement. Le médecin ne peut invoquer son ignorance au point de vue du patient.

Principes éthiques

Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins »

Bienfaisance Autonomie

Principes éthiques



Paternalisme

Principes éthiques



Paternalisme Désinvolture

Principes éthiques


Collaborateur

(relation fiduciaire)


Paternalisme Désinvolture

Principes éthiques

Non-malfaisance « Ne pas nuire »

Procéder malgré un refus fait prendre

deux risques majeurs

Préjudice à l’autonomie

Non-respect de la personne

L’obligation de non-malfaisance rappelle que la relation d’aide

est l’objet essentiel de l’intervention

Guidelines de ASA

ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2008

Aucun automatisme

ONER – SOP (électif)

Maintenir ONER Suspendre ONER

Revoir ONER

Modifier ONER

Palliative

Bénéfices > risques

« Mains liées »

Limites : Essentiel

Iatrogénique

Guidelines de ASA


Maintenir ONER


Suspendre ONER

Revoir ONER

Modifier ONER

Guidelines de ASA

Curatif (ex. PAC)

Reconstruction

Chx longue et complexe

Limites de l’autonomie Futilité

Intégrité professionnelle


Suspendre ONER

Modifier ONER

Revoir ONER


Maintenir ONER

Guidelines de ASA


Suspendre ONER

Centré sur la procédure Centré sur les objectifs


Maintenir ONER

Revoir ONER

Modifier ONER

Ne fait pas appel au jugement ASA Guidelines 2008

Centré sur les objectifs

Suspendre ONER

Centré sur la procédure


Maintenir ONER

Revoir ONER

Modifier ONER

« Checklist »

Soins à long terme

Étage

Connaissance générale

Plusieurs soignants

Réponse définitive


ASA Guidelines 2008




Revoir ONER

Modifier ONER

Rédaction narrative

Soins à court terme

Bloc opératoire

Connaissance intime

Peu de soignants

Réponse flexible

Guidelines de ASA

# 1

Objectifs

limités

# 2

Objectifs

ouverts

ASA Guidelines 2008



Modifier ONER

Centré sur les objectifs Centré sur la procédure

# 1

Objectifs

limités

# 2

Objectifs

ouverts

Guidelines de ASA

Réanimation

Temporaire

Réversible

Réanimation

Valeurs

Objectifs

TOUJOURS PRÉVOIR UN PLAN POST-OP

ASA Guidelines 2008




Modifier ONER



Écueil

« Chèque en blanc »

Relation patient médecin

Autonomie

Lucidité

Fidélité

Humanité

Néo-paternalisme



Patient en urgence

Impossibilité d’obtenir des

éclaircissements en temps utile

« Principe sacré de la vie »

Retrait thérapeutique = abstention thérapeutique

ASA Guidelines 2008

13. En cas d'urgence, le consentement aux soins médicaux

n'est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger

ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être

obtenu en temps utile.

1991, c. 64, a. 13.


Le patient indécis en électif

Retarder l’intervention Suspendre ONER

ASA New Letter, May 2007


Le patient imprudent

1. Imprudence rationnelle

Bonne appréciation des faits choix risqué

2. Imprudence irrationnelle

Compréhension limite

Aptitude?

« Prendre la liberté au sérieux signifie que l’on doit reconnaître

le droit d’un individu compétent de disposer de sa vie

d’une façon que la majorité jugerait imprudente. » Engelhardt, NEJM 1997


Le patient imprudent

1. Imprudence rationnelle

Bonne appréciation des faits choix risqué

2. Imprudence irrationnelle

Compréhension limite

Aptitude?

La liberté n’est

pas une marque

de yogourt

Situations difficiles La complication iatrogénique

14 % des arrêts cardiaques

J Gen Intern Med 1999;14:35-38

Complication iatrogénique?

Pas de passe-droit

Complication iatrogénique

1. Principe de NON-malfaisance

Abstention de tout acte qui serait mal pour

l’usagé (au sens large)

2. Efficacité du traitement envisagé

ONER : 70 % mortalité à 4 mois

Traitement simple imprudent

Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910

Complication iatrogénique

3. Causalité immédiate

Causalité naturelle

4. Erreur humaine

Mauvaise conception des erreurs

Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910

Aucune annulation unilatérale

Conclusions

1. Politique départementale

2. Identification des patients

3. Pré-op avec l’anesthésiste impliqué

4. Rédaction d’une note au dossier

5. Avertir l’équipe

6. Communication

« Si votre cœur cesse de battre, comment

souhaiteriez-vous que j’agisse? »

Conclusions

1. Politique départementale

2. Identification des patients

3. Pré-op avec l’anesthésiste impliqué

4. Rédaction d’une note au dossier

5. Avertir l’équipe

6. Communication

« Après notre discussion, il me semble que si un arrêt cardiaque survenait, il serait mieux de garder le cap sur des soins de confort.

Cela vous semble-t-il raisonnable? »

Conclusion

« Le malade, prisonnier de son état de

dépendance incontournable, est le seul

à ne pouvoir se désister.

Il incombe donc aux soignants

de tout faire pour favoriser son autonomie.

“Le premier devoir du médecin

n’est plus de sauver la vie à tout prix, mais plutôt

de respecter la liberté de choix de son patient”»

Juge Jean-Louis Baudoin juin 2009

Conclusion

« Evidence based medicine »

« Preference based medicine »

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