1

ANEXO 1

ORGANIGRAMA DEL CENTRO DE TECNIFICACIÓN DEPORTIVA DE

ATLETISMO DE CASTILLA Y LEÓN

ÓRGANOS DE GESTIÓN, DIRECCIÓN Y APOYO

A 01.10.2017

JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN FEDERACIÓN DE ATLETISMO

DE

CASTILLA Y LEÓN

C.T.D.A. DIRECTOR TÉCNICO

COMITÉ TÉCNICO

DE

ENTRENADORES

GABINETE MÉDICO

SUBNÚCLEOS DE

ESPECIALIDAD

- Velocidad (1) - Fondo (7)

- Saltos (1)

RESPONSABLES , ADJUNTOS

Y COLABORADORES

REGIONALES DE

ESPECIALIDAD

( Núcleos )

- Velocidad (3)

- Medio Fondo (3) - Fondo y C. Través (2)

- Vallas y P. Combinadas (4)

- Saltos (2) - Lanzamientos (3)

- Marcha (2)

NÚCLEOS DE

ESPECIALIDAD

- Velocidad (2) - M. Fondo (5)

- Fondo (6)

- Saltos (5) - Lanzamientos (4)

- Marcha (1)

9 19 23

55

PLAN ESPECIAL DE

TECNIFICACIÓN

FEMENINA

- M. Fondo (1)

- Fondo (1)

- Saltos (1) - Vallas (1)

4

2

7

CUADRO TECNICO C.T.D.A. A 01.10.2017

A) DIRECTOR : Félix de la Fuente Estébanez

RESPONSABLES REGIONALES

Velocidad Adolfo Caballero García Soria

Medio Fondo Juan Antonio González Valladolid

Fondo y Campo a Través Santiago de la Parte Cuevas Palencia

Marcha Sebastián Diez Casares Toro

Vallas y P. Combinadas Ana Pérez Carnicero Valladoliud

Saltos Santiago Moreno Hernando Ávila

Lanzamientos Víctor Rubio Rodríguez León

Veteranos Raúl Quero Pardo Miranda de Ebro

ADJUNTOS Y COLABORADORES

Velocidad David Lazo Antúnez León

Fondo Josué Aldudo Batalla Ávila

Lanzamientos Eduardo Martínez Aller León

Vallas Karina Novoa García Burgos

Marcha Pedro Movillo Francés Burgos

Velocidad Sergio San José Lorza Valladolid

M. Fondo José A. Vallejo Urbaneja Burgos

M. Fondo José Antonio Santo Domingo Herranz Ávila

Saltos Leyre Sánchez Palacios Segovia

Lanzamientos Paula Carranza Martín Aranda de Duero

Vallas y P. Combinadas Javier Sagredo Arauzo Burgos

Vallas y P. Combinadas José A. Panera de la Mano Salamanca

NÚCLEOS DE ESPECIALIDADES

Velocidad Antonio Sánchez Muñoz Salamanca

Velocidad José A. Torrico Hernández Béjar

M. Fondo Elías Reguero Carrillo Valladolid

M. Fondo Rosa Colorado Luengo Salamanca

M. Fondo Ramón Zapata Martínez Soria

M. Fondo Uriel Reguero Ribera Vallaodlid

M. Fondo Rosa del Olmo Aparicio Burgos

Fondo Honorato Hernández Blanco Salamanca

Fondo Miguel A. Rivero Rojas Salamanca

Fondo Enrique Pascual Oliva Soria

Fondo Isaac Viciosa Plaza Valladolid

Fondo Carmelo Alonso Blanco Toro

Fondo Sastre Rivera, Isaac Segovia

Saltos y Velocidad Luis A. Caballero García Palencia

Saltos Alberto Menéndez Crespo-Sánchez León

Saltos Antonio Requero Muñumel Segovia

Saltos Enrique Márquez Calle Soria

Saltos Javier García Chico Soria

Lanzamientos Valentín Tejedor Rodrigo Béjar

Lanzamientos Enrique Fernandez Martínez Miranda de Ebro

Lanzamientos Juan C. Fuentes Martín Sancti Spiritus

Lanzamientos José A. Manrique Arribas Segovia

Marcha Francisco Arcilla Borraz León

SUBNÚCLEOS DE ESPECIALIDADES

Velocidad José Manuel Rodríguez Pereira La Robla

Fondo Benjamín Álvarez Furones Burgos

Fondo Jesús Alonso Prieto Ponferrada

Fondo Lucio Rodríguez López Salamanca

Fondo José Luis Sánchez Barbero Salamanca

Fondo Abel Antón Rodrigo Soria

Fondo Leocadio de Blas Cano Aranda de Duero

Fondo Uriel García Fonseca Brazuelo

Saltos Rubén Muñoz de la Cruz Ávila

ANEXO 2

3

B) ÁREA TÉCNICA Carmen Martín San Juan C) SERVICIOS MEDICOS Jefe Servicios Médicos Adolfo Agudo Cadarso

PLAN ESPECIAL TECNIFICACIÓN FEMENINA

Pilar García Díaz Peñaranda

Lourdes Barragaño Álvarez Ponferrada

Nuria Domínguez Azpeleta Palencia

Margarita Gallego Montero Miranda de Ebro

4

Nivel IV

- Ser Internacional Absoluto en pruebas individuales.

- Ser Campeón de España Absoluto a nivel individual.

- Batir un record de España Absoluto en pruebas individuales.

- Ser Internacional en pruebas individuales en los Campeonatos de Europa o del Mundo Juvenil,

Júnior ó Promesa

Nivel III

- Medallas en Campeonatos de España Absoluto a nivel individual.

- Campeones de España Cadete, Juvenil, Júnior, Promesa, a título individual.

- Internacionales Juvenil, Júnior ó Promesa en pruebas individuales.

- Internacional Absoluto en pruebas de relevos.

- Batir un record de España Cadete, Juvenil, Júnior ó Promesa a nivel individual.

- Batir un record de España Absoluto en pruebas de relevos.

- Primer clasificado en el Campeonato de España por Autonomías a nivel absoluto.

Nivel II

- Medallas en Campeonatos de España Absolutos en pruebas de relevos.

- Medallas en los Campeonatos de España Cadete, Juvenil, Júnior, Promesa en pruebas

individuales.

- Finalista en los Campeonatos de España Absoluto.

- Campeón de España de Deporte en Edad.

- Internacionales Escolares ó Universitarios.

- Participantes con la Selección Absoluta de Castilla y León en Campeonatos oficiales.

Nivel I

- Participantes en los encuentros de Selecciones Infantil, Cadete, Juvenil, Júnior, Promesa, Senior.

- Participantes en los Campeonatos de España Absoluto, Promesa, Júnior, Juvenil, Cadete e

Infantil.

- Veinte primeros del ranking nacional absoluto al aire libre, en pruebas olímpicas, a 31 de octubre

de cada año.

- Realizar las marcas del anexo 3.

- Atletas destacados, a propuesta motivada de los Responsables Regionales.

NOTA: El nivel se adquiere en el momento de la consecución del requisito para acceder al mismo, con

una validez de dos años, salvo baja en el CTDA. En casos fundamentados, y por lesión o enfermedad de

larga duración y previo informe médico, el Comité Técnico podrá aumentar este plazo, si lo considera

oportuno.

ANEXO 3

NIVELES DE INTEGRACIÓN

TEMPORADA 2016/2017

5

BAREMO DE MARCAS A.L. Temporada 2016/2017

CATEGORIA

PRUEBA

HOMBRES

CADETE

02/03

JUVENIL

01/00

JUNIOR

98/99

PROMESA

95/96/97

SENIOR

94 y hasta 34 años

100 m.l. 11.90 1150 11.40 10.95 10.75

200 m.l. - 23.20 22.90 22.10 21.80

300 m.l. 38.20 - - - -

400 m.l. - 51.15 50.15 48.65 48.00

600 m.l. 1.28.00 - - - -

800 m.l. - 1.58.00 1.56.50 1.54.50 1.51.00

1.000 m.l. 2.44.50 - - - -

1.500 m.l. - 4.10.00 4.02.00 3.57.00 3.48.00

3.000 m.l. 9.3200 9.05.00 - - -

5.000 m.l. - 15.50.00 15.45.00 15.30.00 14.30.00

10.000 m.l. - - 33.00.00 32.30.00 30.00.00

Media Maratón - - 1.20.00 1.20.00 1.20.00

Maratón - - 2.45.00 2.45.00 2.45.00

100 m.v. 15.25 - -

110 m.v. - 15.30 15.80 15.50 14.90

300 m.v. 43.30 - - - -

400 m.v. - 58.10 57.50 54.65 53.50

1.500 obst. 4.38.00 - -

2.000 obst. 6.17.00 - -

3.000 obst. 9.50.00 9.25.00 8.45.00

Altura 1,75 1,86 1,92 2,00 2,11

Longitud 6,05 6,50 6,75 7,10 7,45

Pértiga 3,60 4,05 4,35 4,45 5,10

Triple Salto 12,50 13,50 13,80 14,20 15,20

Peso 14,00 14,25 14,00 14,00 17,00

Disco 44,00 45,50 42,50 45,00 51,50

Jabalina 44,00 50,50 50,00 57,50 65,50

Martillo 45,00 50,00 48,00 53,00 62,00

5 km marcha 26.35 25.30 24.00

10 km marcha 54.00 52.00.00 52.00.00 44.00.00

20 km marcha 1h.46.00 1h.32.00

50 km marcha 5 h.30.00

P. Combinadas 4.050 5.350 5.500 5.800 6.500

ANEXO 3-1

6

BAREMO DE MARCAS A.L. Temporada 2016/2017

CATEORIA

PRUEBA

MUJERES

CADETE

02/03

JUVENIL

00/01

JUNIOR

98/99

PROMESA

95/96/97

SENIOR

94 y hasta 34 años

100 m.l. 13.00 12.80 13.10 12.40 12.15

200 m.l. - 26.40 26.65 25.35 25.00

300 m.l. 43.30 - - - -

400 m.l. - 1.01.00 1.00.00 57.75 56.50

600 m.l. 1.41.00 - - - -

800 m.l. - 2.22.00 2.22.00 2.21.00 2.13.00

1.000 m.l. 3.09.00 - - - -

1.500 m.l. - 5.00.50 4.59.00 4.58.00 4.35.00

3.000 m.l. 10.42.00 10.35.00 10.30.00 - -

5.000 m.l. - 19.30.00 18.35.00 18.30.00 17.30.00

10.000 m.l. - - 40.00.00 37.30.00

Media Maratón - - 1.35.00 1.35.00 1.35.00

Maratón - - 3.20.00 3.20.00 3.20.00

100 m.v. 16.00 15.55 16.30 15.20 14.70

300 m.v. 48.10 - - - -

400 m.v. - 1.07.80 1.07.20 1.05.40 1.03.00

1.500 obst. 5.30.00 - - - -

2.000 obst. - 7.35.00 - - -

3.000 obst. - - 12.00.00 11.30.00 10.30.00

Altura 1,57 1,59 1,60 1,64 1,75

Longitud 5,30 5,40 5,50 5,60 5,95

Pértiga 3,00 3,20 3,25 3,25 3,90

Triple Salto 10,95 11,40 11,45 11,50 12,40

Peso 10,75 12,50 11,25 12,25 13,30

Disco 32,00 34,00 38,00 41,00 46,50

Jabalina 33,00 38,00 35,50 44,00 48,00

Martillo 38,50 49,00 44,00 46,00 53,50

3 km marcha 16.00

5 km marcha 27.35 27.15 27.00

10 km marcha 59.45.00 59.45 56.00

20 km marcha 2h.04.00 1.46.00

P. Combinadas 3.200 3.750 3.750 4.100 4.650

ANEXO 3-2

7

BAREMO DE MARCAS P.C. Temporada 2016/2017

CATEGORIA

PRUEBA

HOMBRES

CADETE

02/03

JUVENIL

01/00

JUNIOR

98/99

PROMESA

95/96/97

SENIOR

94 y hasta 34 años

60 m.l. 7.60 7.35 7.20 7.10 6.95

200 m.l. - 23.40 p.c.

23.20 a.l.

23.05 p.c.

22.80 a.l.

22.80 p.c.

22.60 a.l.

22.20 p.c.

22.00 a.l.

300 m.l. 38.50 p.c.

38.20 a.l. - - - -

400 m.l. - 52.45 p.c.

52.05 a.l.

51.40 p.c.

51.00 a.l.

50.30 p.c.

49.90 a.l.

49.00 p.c.

48.60 a.l.

600 m.l. 1.30.00 - - - -

800 m.l. - 1.59.50 1.58.00 1.56.00 1.53.00

1.000 m.l. 2.48.00 - - - -

1.500 m.l. - 4.13.00 4.08.00 4.01.00 3.53.00

3.000 m.l. 9.32.00 9.05.00 8.45.00 8.30.00 8.12.00

50 m.v. 8.00 7.40 7.50 7.60 7.10

60 m.v. 9.25 8.65 8.70 8.80 8.30

Altura 1,71 1,84 1,91 1,99 2,09

Longitud 5,90 6,40 6,65 6,95 7,30

Pértiga 3,50 3,90 4,30 4,40 5,00

Triple Salto 12,10 13,35 13,70 14,10 15,10

Peso 13,00 14,00 14,00 14,00 16,75

P. Combinadas 3.300 4.100 4.250 4.400 5.000

CATEGORIA

PRUEBA

MUJERES

CADETE

02/03

JUVENIL

00/01

JUNIOR

98/99

PROMESA

95/96/97

SENIOR

94 y hasta 34 años

60 m.l. 8.25 8.10 8.10 8.00 7.85

200 m.l. - 26.70 p.c.

26.50 a.l.

26.50 p.c.

26.30 a.l.

26.50 p.c.

26.30 a.l.

25.60 p.c.

25.40 a.l.

300 m.l. 43.00 p.c.

42.90a.l.

- - - -

400 m.l. - 1.01.00 p.c.

1.00.00 a.l.

1.01.00 p.c.

59.95 a.l.

59.50 p.c.

59.20 a.l.

57.90 p.c.

57.50 a.l.

600 m.l. 1.42.00 - - - -

800 m.l. - 2.24.00 2.24.00 2.24.00 2.15.00

1.000 m.l. 3.11.00 - - - -

1.500 m.l. - 5.02.00 5.02.00 5.01.00 4.42.00

3.000 m.l. 11.00.00 10.40.00 10.3500 10.30.00 9.4500

50 m.v. 8.35 8.00 8.40 8.25 7.75

60 m.v. 9.65 9.30 9.60 9.60 8.95

Altura 1,55 1,57 1,58 1,60 1,73

Longitud 5,15 5,30 5,35 5,40 5,80

Pértiga 2,90 3,15 3,12 3,20 3,85

Triple Salto 10,85 11,25 11,40 11,40 12,20

Peso 10,50 12,25 11,00 12,15 13,00

P. Combinadas 2.850 2.950 3.000 3.150 3.500

ANEXO 3-3

8

NORMAS GENERALES PARA CONCENTRACIONES DEL C.T.D.A. 1.- Además de otros documentos que se puedan solicitar en la circular correspondiente, todos los atletas deberán llevar: - Documento Nacional de Identidad. - Ficha Federativa. - Cartilla Seguridad Social ó similar. 2.- Los atletas menores de 18 años entregarán al comienzo de la concentración la autorización paterna debidamente rellenada. 3.- Los atletas asistentes a la concentración deberán encontrarse en perfectas condiciones físicas para desarrollar los entrenamientos previstos. En caso de duda, consultar con los Servicios Médicos de la Federación de Atletismo de Castilla y León.

4.- Los horarios habrán de respetarse en su totalidad, y sólo los responsables de sector o concentración podrán autorizar alteraciones al plan que, cada día, se expondrá en lugar destacado, o comunicado a cada atleta. 5.- Los horarios que se fijen para los entrenamientos, serán obligatorios para todo el grupo. Los que tengan descanso en una determinada sesión, han de

estar presentes en el lugar donde efectúen los entrenamientos los demás atletas del grupo, salvo autorización de los responsables. 6.- A la hora fijada por los responsables, los atletas deberán retirarse a sus respectivas habitaciones. 7.- Los gastos o desperfectos que pudieran producirse en habitaciones del hotel, serán abonados por los atletas que figuren como alojados en dicha habitación.

8.- En el caso de incumplimiento reiterado de estas normas, se procederá al retorno inmediato del atleta a su lugar de origen con gastos por su cuenta, no volviendo a ser convocado para actividades de perfeccionamiento de la Federación de Atletismo de Castilla y León.

ANEXO 4

9

AUTORIZACION E INFORMACION MEDICA

D./Dª _______________________________________ D.N.I. nº _______________, como padre/madre/tutor responsable del

atleta menor de edad ____________________________, con domicilio en la calle ______________________________ nº ___,

piso ___, letra ___ teléfono __________, otros teléfonos de contacto: ___________________, conociendo las condiciones de la

actividad,

AUTORIZO:

✓ Para que asista al ________________________________________________ que se celebra en _________________,

los días ______ a ______ de _____________ de 201__.

✓ Asimismo, le autoriza a salir del recinto de la instalación en los descansos previstos.

✓ También asumo la responsabilidad de cualquier acto, incidencia o accidente en que pudiera estar implicado mi hijo/a

durante dicha actividad, y acepto que, si la falta de disciplina lo requiere, en cualquier momento sea devuelto a su

domicilio.

✓ Esta actividad se desarrolla según las normas específicas contempladas en la adjunta circular informativa, y las normas

generales para concentraciones de la Federación de Atletismo de Castilla y León.

INFORMACIÓN MÉDICA:

Antecedentes médicos (alergias, afecciones crónicas, etc.) (1) (2):

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Otros datos a conocer por los responsables de la actividad: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(1) : Si se cumplimenta este apartado se deberá hacer llegar este impreso a la Federación con una antelación superior a tres

días hábiles al comienzo de la actividad.

(2) : Adjuntar informe médico, si fuera preciso.

En caso de no hacer constar ningún dato médico, se entiende que el padre/madre/tutor desconoce las posibles alteraciones en la salud del atleta de

referencia.

La firma de la presente solicitud autoriza también de forma expresa a los responsables de la actividad a realizar las gestiones oportunas en caso de

tratamiento médico, eventual hospitalización y cualquier otro procedimiento necesario, así como realizar reconocimiento médico, a través del

facultativo designado para esa concentración.

La firma de la presente solicitud autoriza a esta Federación de Atletismo de Castilla y León a la publicación de los datos referidos al nombre, dos

apellidos, nº de licencia y Club de pertenencia del atleta mencionado en este escrito, en las distintas circulares u otros documentos que se

pudieran publicar referentes a esta actividad.

, de ______________ de 201__

FIRMA:

___________________________________________________________________________________________

En relación con la asistencia, dentro de la expedición de la Federación de Atletismo de Castilla y León, de los atletas cadetes, juveniles y júnior menores de edad, participantes en el

Campeonato de España, Encuentros Intercomunidades y otras actividades colectivas, se hace constar que los atletas menores de edad estarán sujetos a la normativa que determinen los

Responsables de la expedición en cuanto a horarios y salidas del Hotel.

Solo tutores legales de los atletas pueden permitir variaciones a esos horarios, en lo que no corresponda a la competición, siempre y cuando se hagan responsables mediante la firma del

correspondiente permiso, que deberá estar en esta Federación antes de la salida de la expedición.

Aquellos atletas que no estén en condiciones de aceptar esta normativa, deberán abstenerse de viajar con la expedición de la Federación de Atletismo de Castilla y León.

La Federación de Atletismo de Castilla y León no se hace responsable ante el incumplimiento de la normativa establecida, incumplimiento que puede llevar acarreada la pérdida de la

fianza.

Le informamos que su dirección de correo electrónico, así como el resto de los datos de carácter personal aportados, serán objeto de tratamiento automatizado en nuestros ficheros, con

la finalidad de gestionar la agenda de contactos de nuestra empresa y, para poder atender sus peticiones de consulta por vía electrónica. Vd. podrá en cualquier momento ejercer el

derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999 mediante notificación escrita con copia del DNI, a la siguiente

dirección: FEDERACIÓN DE ATLETISMO DE CASTILLA Y LEÓN. Rector Hipólito Durán, 9-11. 47011 Valladolid.

Al mismo tiempo VD. autoriza a ser fotografiado y/o grabado en video u otro medio audiovisual, en el desarrollo de la actividad, bien como la publicación de fotos y videos, para uso

informativo y promocional de las actividades relacionadas con la Federación de Atletismo de Castilla y León.

ANEXO 5

10

SECTOR

CONCENTRACIÓN

LUGAR

1. DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos D.N.I.

Fecha nacimiento Teléfono Móvil

Domicilio C.P.

Localidad Provincia

Correo Electrónico

Talla Peso Nº de pie

2. ENTRENADOR Y COLEGIO/CLUB

Colegio/Club

Entrenador

Domicilio C.P.

Localidad Provincia

Teléfono Titulación

Móvil C. Electrónico

3. CONDICIONES DE ENTRENAMIENTO

Lugar de entrenamiento

Años de práctica del atletismo

Sesiones de entrenamiento semanales

4. MEJORES MARCAS

Prueba Marca personal / Año de consecución

5. OBSERVACIONES

Le informamos que su dirección de correo electrónico, así como el resto de los datos de caracter personal aportados, serán objeto de tratamiento

automatizado en nuestros ficheros, con la finalidad de gestionar la agenda de contactos de nuestra empresa y, para poder atender sus peticiones de

consulta por vía electrónica. Vd. podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos

establecidos en la Ley Orgánica 15/1999 mediante notificación escrita con copia del DNI, a la siguiente dirección: FEDERACIÓN DE ATLETISMO DE

CASTILLA Y LEÓN. Rector Hipólito Durán, 9-11. 47011 Valladolid.

ANEXO 6

FOTO

FICHA-RESUMEN DE SEGUIMIENTO

11

SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE NUCLEOS/SUBNÚCLEOS EN EL C.T.D.A.

PLAN DE TECNIFICACIÓN AÑO .

D./Dª.: _______________________________________________________ , con la

titulación _______________________________ con licencia número:

____________________ , con domicilio en ______________________ Código Postal

:______________C/___________________________________________________

Teléfono ________________________, Móvil______________________________

Correo Electrónico_____________________________________________________

SOLICITA:

Ser incluido en el Plan de Perfeccionamiento del año _____ del Centro de Tecnificación

(Federación de Atletismo de Castilla y León).

____________________ , _____ de ________________ de _________

RELACIÓN NOMINAL DE DEPORTISTAS

Atleta Año Nac.

Marca o Puesto destacado

Nivel C.T.D.A.

*

* A cumplimentar por la Federación de Atletismo de Castilla y León.

ANEXO 7

CENTRO DE TECNIFICACION DEPORTIVA DE ATLETISMO

Núcleo/Subnúcleo: . Responsable: ______________________________

NIVELES

III Y IV

A T L E T A Año

Ncto.

Prueba

(1) (2)

Marca Internacional

(3)

Puestos

Ranking Nacional

Clasificaciones Nivel

C.T.D.A.

Campeonatos de España Campeonatos Autonómicos (6)

Absoluto De Edad (4) Absoluto Edad (4) Absoluto De Edad (4) Absoluto de Edad (4)

(T.

Ant.) (T.

Act) (T.

Ant.) (T.

Act) (T.

Ant.) (T.

Act)(5) (T.

Ant.) (T.

Act)(5) (T.

Ant.) (T.

Act) (T.

Ant.) (T.

Act) (T.

Ant.) (T. Act) (T.

Ant.) (T. Act) (T.

Ant.) (T.

Act)

(1) Emplear más de una línea cuando se quiera reflejar la actuación de un mismo atleta en más de una prueba. a de de ________

(2) Especificar Pista Cubierta o Pista Aire Libre.

(3) En caso afirmativo, poner SI.

(4) Indicar la categoría El Responsable del Núcleo/Subnúcleo

(5) Dejar en blanco en caso de no poseer datos adecuados.

(6) Sólo indicar si han conseguido primer, segundo o tercer puestos.

(7) No rellenar.

(T. Ant) Temporaada Anterior.

(T. Act.) Temporada Actual. Fdo:

RELACION NOMINAL DE DEPORTISTAS

ANEXO 8

13

SOLICITUD DE ADSCRIPCIÓN AL C.T.D.A. DE ATLETAS INDIVIDUALES

D./Dª.: _____________________________________________________________________

con licencia Federativa número: __________, con domicilio en _________________________

calle _______________________________________ nº _____ piso _______ C.P. ________

teléfono ______/______________, fecha nacimiento ____/_____/_____ D.N.I. ____________

Móvil________/______________, Correo Electrónico________________________________

No estando incluido en ninguna Escuela Regional o Núcleo de Especialidad del Centro de

Tecnificación Deportiva de Atletismo de Castilla y León.

SOLICITA:

Su adscripción al mismo, en la Escuela Regional de ____________________.

HISTORIAL DEPORTIVO

PRUEBA MARCA TEMPORADA

ACTUAL MARCA TEMPORADA

ANTERIOR ACTUACIÓN EN CAMPEONATOS DE ESPAÑA

PRUEBA PUESTO AÑO

____________________ , _____ de ____________________ de _________

Firma

ANEXO 9

14

MATERIAL EN DEPOSITO

D/Dña. _________________________________________________________ Responsable del

Núcleo/Subnúcleo de _________________________, Especialidad ___________________

Ha recibido el siguiente material, en depósito:

Me comprometo a comunicar a la Dirección del C.T.D.A. las posibles incidencias que se

produzcan en el material relacionado, así como su devolución en caso de causar baja como

responsable de Núcleo/Subnúcleo del C.T.D.A.

_______________________, ______ de ____________________ de _______

Fdo.: _________________________

ANEXO 10