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Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé
Dijon10 janvier 2014
PROGRAMME DE LA MATINEE
1ère partie (Adrien Guilloteau) : Historique des réformes hospitalières et des modes de financement
La T2A
Le PMSI
La construction des tarifs
L’EPRD
2nd partie (Karine Hernandez) Le modèle budgétaire
La gouvernance hospitalière
La performance hospitalière
Culture hospitalière et contrôle de gestion
Le fichier de structure
Positionnement du contrôle de gestion, des assistants de gestion
Les outils d’analyse
3
Les réformes hospitalières
4
La préhistoire de l’hôpital
L’évolution de l’hôpital-hospice a suivi celle de la médecine curative :
Jusqu’au XXe :
Peu de progrès sur l’aspect curatif
L’hopital n’est pas un lieu de soin, mais un « mouroir » pour indigents, les gens riches sont soignés à domicile
La gestion des biens est essentiellement faite par l’église, jusqu’à la révolution qui donne à la commune l’administration des hospices
Le financement est variable, reposant initialement sur l’église et les dons avec une intégration progressive de l’état.
Début XXe :
Nombreuses avancées dans le curatif (chirurgie, antibiotiques…) nécessitant des soins plus techniques -> les soins se font désormais à l’hopital
Créations des assurances sociales et mutuelles
=> Droit d’accès pour tous aux soins
5
La charte hospitalière de 1941
Prise en compte de la naissances des assurances sociales -> ouverture aux non indigents. Remboursement des frais hospitalier par le malade (de plus en plus par l’intermédiaire d’une assurance sociale)
L’état reprend la main sur l’hôpital : La direction passe de la commune à l’état (préfet ou ministre)
Le représentant de l’état nomme le directeur qui peut nommer l’ensemble du personnel non médical.
Le personnel médical est nommé directement par l’état
Distinction et classement des différentes structures existantes : CHR, CH, hopitaux-hospices, hospices
Organisation interne des hôpitaux en service
6
La réforme de 1958 : naissance de l’hôpital moderne
Ordonnances du :
11 décembre 1958 : réforme hospitalière hospitalisation des indigents prix de journée autonomie des établissements libre choix du médecin et de l’établissement pour le malade et accès au
dossier
30 décembre 1958 : réforme hospitalo-universitaire création des CHRU création d’un corps professoral bi-appartenant, nommé par les deux
ministres (EN et Santé) choix d’un modèle public au lieu d’un modèle semi-privé
Ces ordonnances seront modifiées 17 fois jusqu’en 1991 !
Le prix de journée
Modélisation :
Budget prévisionnel / nombre prévisionnel de journées = Prix de journée de l’établissement
Facturation à la journée pour l’A.M.
Avantages :
simplicité, mais nécessite un début de comptabilité analytique, car tarif par discipline médico-tarifaire
Inconvénients
Inflationniste, car tendance à « faire des journées », Surestimation des crédits nécessaires, Dépenses d ’assurance maladie difficilement maitrisables
N.B. : Ce modèle perdure actuellement pour le calcul du ticket modérateur restant à la charge du patient
8
La réforme budgétaire de 1983 :
dotation globale de financement
1983 : la loi du 19 janvier et le décret du 11 août mettent en place la dotation
globale de financement (improprement appelé « Budget global »).
C’est une dotation forfaitaire annuelle, versée par 12èmes par une caisse
pivot.
1984 : création des départements médicaux (n’auront aucun succès) et
instauration d’un taux directeur annuel.
9
Modélisation :
Prise en compte du budget 1983 pour la fixation d’un budget forfaitaire 1984, ré ajustable en cas de hausse d’activité, mais après négociations avec les tutelles.
Avantages :
A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières, A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion ( avec la seule
maitrise des dépenses) A simplifié les relations quotidiennes avec l’assurance maladie
Inconvénients :
Rente de situation pour les établissements bien dotés en 1983 Frein au dynamisme et à la créativité des établissements
N.B. : Modèle encore existant pour le la psychiatrie et partiellement pour le SSR.
Dotation globale d’établissement
10
La mise en place du PMSI :
La régulation de la DGF par les coûts Autorisé par une circulaire de 1986 :
Le programme de médicalisation du système d’information : un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour.
Le classement des séjours donne, par similitude médicale et de coût, les GHM (groupes homogènes de malades).
Un coût moyen exprimé en ISA est calculé pour chaque GHM
L’activité enseignement et recherche est valorisée à un niveau de 13 % des coûts
Le nombre de points ISA produits par établissement et par région donne la valeur moyenne du point ISA, auquel se comparent les établissements.
C’est l’époque de premiers équilibrages entre établissements
11
La réforme de 1991 : SROSS, organisation interne des ES : La régulation par l’offre
Objectifs : Réduire le nombre de lits Réduire les coûts hospitaliers Mettre en place une planification plus contraignante
Les points essentiels : Création du SROSS, outil de régulation qualitative de l’offre de
soins hospitalière Relance de la coopération inter-hospitalière avec création des GIP et
GIE Apparition des unités fonctionnelles médicales à l’intérieur des
services Apparition de la notion d’évaluation et de qualité hospitalière
12
La réforme budgétaire de 2002 : T2A
La réforme budgétaire s’impose car la DGF est arrivée à ses limites : La DGF n’est pas sensible aux fluctuations d’activité des établissements de santé
d’une année sur l’autre
La DGF prend mal en compte l’impact de l’enseignement, de la recherche, du recours et de l’innovation (MERRI), ce qui est particulièrement pénalisant pour les CHU = 13% ?
Un mode de financement opaque pour l’assurance maladie, car il privilégie le financement des structures et de leurs acquis, plutôt que leur activité et leur évolution
Une régulation comptable des dépenses qui a pour effet la génération de reports de charge (mythe du budget en équilibre)
La loi du 27 juillet 1999 : lancement de l’expérimentation, sur 5 ans, d’un nouveau mode de financement des hôpitaux, la tarification à la pathologie qui va devenir la T2A.
Mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A) à partir de 2004
13
HPST
N’intervient pas directement dans sur les financements de l’hopital
Mais elle va permettre une surveillance accrue des dépenses de l’hopital à
travers différents dispositifs : Les CPOM
SROS
Elle modifie l’organisation interne de l’hopital : Les poles, la CME
Favorise la coopération inter-établissement, et avec la médecine de ville
Création de l’ARS ! Et de l’ANAP.
La Tarification A l’Activité (T2A)
modalités, enjeux
Pourquoi la T2A?
Logique de la Tarification à l’activité :
Financer l’hôpital « en fonction de sa production »
Financer l’hôpital « qui produit au meilleur coût »,avec l’alignement
des tarifs sur des coûts moyens, puis sur les plus performants
(convergence public - privé)
Modalités principales
Deux échelles tarifaires maintenues (publique –privée) pendant la
période de transition, avec un objectif initial de convergence en
2012 (repoussée à 2018 en 2009, puis totalement abandonnée
pour 2013).
Une enveloppe MCO unique, commune aux deux secteurs, avec
une régulation de type prix / volume, conséquence d’une
enveloppe fermée.
Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les
activités spécifiques.
Une meilleure connaissance des coûts.
5 Modalités de financement de la T2A
SEJOURS(GHS et suppléments)
CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, GREFFES, HAD
PAIEMENTS EN SUS(MEDICAMENTS ONEREUX, DMI)
FORFAITS ANNUELS (URGENCES)
MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
Financementsdirectement liés à l’activité Dotations
Financement des urgences
Pluriels :
- un forfait annuel à chaque service d’urgences autorisé, permettant de couvrir ses charges minimum de fonctionnement ; ce forfait annuel va être fonction du volume d’activité des services, avec une dotation de base établie pour une activité de l’ordre de 12.500 passages par an et augmentée d’un certain montant à chaque palier supplémentaire de 5.000 passages.
- un tarif par passage, dès lors que celui-ci n’est pas suivi d’une hospitalisation MCO dans l’établissement,
- la rémunération des consultations et actes externes réalisés (actes opératoires, radiologie, biologie …), via l’application de la nomenclature des actes.
- et le recours possible à un financement « MIGAC » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), notamment pour les services d’urgences ayant un faible niveau d’activité, mais dont le maintien permet d’assurer une couverture sanitaire satisfaisante, en termes de proximité des soins dans des zones à faible densité de population.
Mise en œuvre progressive de la T2A2004
90%de la base
2003-médicaments
etDMI facturables-enseignement
et recherche
-forfait annuel urgences
+taux d ’évolution
75% dela base2004
50% de la base 2006
10% activité
Dotation globale
Valorisation par trimestre
25% activité 35%
Activité
65% dela base2005
50% Activité
Valorisation mensuelle
100% activit
é
2005 2006 2007 2008
A venir : facturation directe à l’Assurance
Maladie et au fil de l’eau
Avec
coefficie
nt de
transitio
n
jusqu’en
2010
Inversion du modèle budgétaire
Activité
Produits
Charges
Moyens
Pilotage par les
activités
PMSI : GHM et GHS
La constitution des tarifs : du GHM au GHS
GHM = Groupe Homogène de Malade
GHS = Groupe Homogène de Séjour
Origines du PMSI
A la fin des années 70 :
les dépenses de santé ont une croissance plus rapide que la richesse nationale
1983: Mise en œuvre d’une réforme sur 2 axes principaux
La DGF Le PMSI
Prévu dès 1983Loi du 31/07/1991Ordonnances du 24/04/1996 : Obligation de procéder à l’analyse de
l’activité des EPS (pathologies traitées, modes de prises en charges) pour améliorer la connaissance de l’activité et des coûts
1982 / 1995 : MCO
1998 / 2000 : extension aux services de SSR
2007 : Extension à la psychiatrie (RIM-P)
PMSI : traitement des données
La classification en Groupes Homogènes de Malades repose sur le classement de la totalité des séjours produits en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude
médicale et un coût voisin. Elle permet un classement exhaustif et unique
tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classificationselon un algorithme de décision qui se fonde sur les informations
médico-administratives contenues dans le RSS (Résumé de Sortie
Standard).
Double logique Médicale : diagnostics, actes, âges … Économique : DMS, coût …
Unité 1(1 RUM)
Unité 3(1 RUM)
Unité 2(1 RUM)
Entrée patient
RSA ATIH
Contrôle qualité interne: DIM
Contrôle externe. Calcul des
versements
groupeur
groupeur
1 GHM unique
Sortie patient
1 RSS unique
Le processus de traitement du PMSI (activité MCO)
Un GHS
04 M05 1
La CMD = appareil respiratoire
La dénomination spécifique à l’intérieur de la CMD
Le niveau de CMA
= Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 1
Les Catégories Majeures de Diagnostics Les CMD …
CMD 1 à 21 : par organes
CMD 14 : accouchements
CMD 15 : Nouveaux nés
CMD 22 : brûlures
CMD 23 : autres motifs
CMD 25 : VIH
CMD 26 : Traumatismes multiples graves
CMD 27 : transplantation
…constituent un premier élément de regroupement, ce sont les 2 premiers chiffres du code du GHM.
Le niveau de CMA
Permet de prendre en compte les pathologies n’ayant pas motivé le séjour dans la prise en charge ou les complications
Certains pathologie influencent peu la prise en charge:
Hypertension -> niveau 1
D’autres l’alourdissent considérablement :
Isolement -> niveau 2
Etat grabataire -> niveau 3
Aplasie médicamenteuse -> niveau 4
Les suppléments
Prise en compte dans la valorisation de la charge supplémentaire dépendante du service (en particulier pour la réanimation)
Ajout d’un forfait journalier au tarif GHM dans le RSS
De trois types :
Réanimation ~ 900 € (59 lits)
Soins intensifs ~ 400 € (53 lits)
Surveillance continue ~ 300 € (53 lits)
Peut doubler la valorisation du séjour !
Actes marqueurs Réa
CODE LIBELLÉ DE L'ACTE CCAM
ABQP001 Surveillance continue de la pression intracrânienne, par 24 heures.
DERP005 Stimulation cardiaque temporaire transcutanée.
DERP004 Choc électrique cardiaque transcutané [cardioversion externe], en urgence.
DCJB002 Evacuation d'une collection du péricarde, par voie transcutanée.
DCJB001 Drainage d'une collection du péricarde, par voie transcutanée.
DFNF001 Fibrinolyse in situ de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée.
EQLF003 Injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à débit supérieur à 8 µgrammes parkilogramme par minute [µg/kg/min], d'adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néonatale,par 24 heures.
EQLF002 Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg]en moins de 24 heures, chez l'adulte.
FELF004 Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à une demi-masse sanguine chez l'adulteou à 40 millilitres par kilogramme [ml/kg] chez le nouveau-né en moins de 24 heures.
Ensemble des listes d’actes et de diagnostic marqueurs sur le site : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020310296
L’IGS II
L’IGS II
D’où l’importance de marquer clairement certaines constantes dans le dossier ainsi que certains dosages plasmatiques
Critère de valorisation :
L’âge n’est pas pris en compte dans le calcul du score pour le PMSI
Il doit être supérieur à 15 pour accorder le supplément
Ou supérieur à 7 avec la présence d’un acte et/ou diagnostic marqueur (selon les listes précédemment citées)
Le supplément de surveillance continue peut être accordée automatiquement si le patient sort d’un service de réanimation qui a été valorisé en tant que tel
Remarques :
Pas de critères pour les lits de SI
En réanimation le supplément SI est accordée si les critères du supplément réanimation ne sont pas réunis
Structure du financement et construction des tarifs
Pourquoi ?
Variance des coûts pouvant être définie par des variables caractéristiques du patient
Des priorités de santé publique qui évoluentDes choix sur lesquels des efforts de description
sont envisagésDONC des modifications de la description de l’activité
hospitalière
Evolution de la classification GHM
Un séjour dont la durée est inférieure à la borne basse est valorisé soit à l’aide du forfait EXB, soit par le tarif journalier EXB (non cumulable).
Exemple :Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 1 jour sera payé : tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 1 918,12 – ( 2 - 1) * 326,94 = 1 591,18€.
Un séjour du GHM 11C054 dont la durée est 5 jours sera payé : 2 684,76€
Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 8 jours sera payé : tarif + (durée de séjour - BH) * Tarif EXH = 1 918,12 + ( 8 - 6) * 145,37 = 2 208,86€.
BORNES BORNES TARIF FORFAIT TARIF TARIFbasses hautes (en euros) EXB EXB EXH
(en euros) (en euros) (en euros)
4125 11C051Interventions transurétrales ou par voie
transcutanée, niveau 1 2 6 1 918,12 326,94 145,37
4126 11C052Interventions transurétrales ou par voie
transcutanée, niveau 2 17 3 697,87 155,25
4127 11C053Interventions transurétrales ou par voie
transcutanée, niveau 3 33 6 446,77 141,30
4128 11C054Interventions transurétrales ou par voie
transcutanée, niveau 4 6 52 9 131,53 2 684,76 326,86
4129 11C05JInterventions transurétrales ou par voie
transcutanée, en ambulatoire 1 329,19
GHS GHM LIBELLÉ DU GHM
Tarifs 2010 (V11b) établissement ex-DG (extrait)
Cette étude (ENC) a été lancée par une circulaire de
1992 et réalisée grâce aux informations médicales et
financières recueillies dans une quarantaine d’hôpitaux
publics et PSPH.
Elle a été pilotée par l’ATIH et avait pour objectif de
hiérarchiser les différents GHM avec une unité
commune.
Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale
L’étude a d’abord permis de calculer pour chaque
GHM un coût moyen.
Pour cela, les responsables de l’étude ont demandé
aux hôpitaux volontaires de fournir pour chaque
séjour hospitalier des informations médicales et des
indications chiffrées sur les consommations de
ressources occasionnées par l’hospitalisation du
patient.
Premiers résultats utilisables : 1996. Plan Juppé
Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale
Le calcul des coûts par séjour
LOGISTIQUE MEDICALE
LOGISTIQUE, BLANCHISSERIE, RESTAURATION &
STRUCTURE
SA MEDICO-TECHNIQUES
SA CLINIQUES
MIGAC
SSR
Psychiatrie
Autres Activités
CH
AR
GE
S N
ET
TE
S D
E L
A C
OM
PT
AB
ILIT
E G
EN
ER
AL
ESOINS MCO
AUTRES
SE
JOU
RS
(GH
S)
AU
TR
ES
AC
TIV
ITE
S
Journées
ICR, B, Passages, 1/2 H SMUR
Journées
A partir de cette étude :
Jusqu’en 2003: l’échelle de points ISA sera utilisée dans l’allocation de
ressources aux EPS et PSPH
A partir de 2004, l’ENC sera à la base des tarifs des GHS
Depuis 2009, utilisation de l’ENCC (ENC à méthodologie commune
public-privé) pour faire converger les tarifs publics et privés (abandonné
en 2013) :
35 GHM visés par la convergence en 2010
proximité des pratiques dans les deux secteurs d ’hospitalisation
activités très standardisées et pratiquées fréquemment (ex : GHM de
chirurgie de niveau 1 ou ambulatoire)
Fixation de tarifs identiques ou rapprochement tarifaire
Au départ un raisonnement en termes de ressources financières disponibles
Un socle :
un ONDAM voté dans le cadre de la Loi de finances de la Sécurité sociale
Objectif national de dépenses “hospitalier” (enveloppe fermée octroyée par le Parlement) calée en fonction :
d’une estimation des dépenses réalisées l’année précédente
des hausses prévisibles de charges pour l’année à venir (taux de progression de l’ordre de 3%)
De l’ENCC aux Tarifs :
De la LFSS à l ’ONDAM
Soins de ville
Etablissements de santé tarifés à l'ac-
tivité
Autres dépenses des établissements
de santé
Personnes âgéesPersonnes handicapées
Autres modes de prise en charge
De la LFSS à l ’ONDAM
en milliards d'euros)
Prévision d'exécution 2013(périmètre 2014) Sous-objectifs 2014 Evolution
Ondam soins de ville 79,3 81,2 2,4 %
Ondam hospitalier 73,8 75,5 2,3 %
Etablissements de santé tarifés à l'activité (ex-DG + ex-OQN + MIGAC) 54,2 55,6 2,6 %
Autres dépenses relatives aux établissements de santé 19,6 19,9 1,3 %
Ondam médico-social 17,1 17,6 3,0 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 8,4 8,6 2,9 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 8,7 9,0 3,1 %
Fonds d'intervention régional3,1 3,2 2,4 %
Autres dépenses * 1,6 1,7 5,6 %
Ondam TOTAL 174,9 179,2 2,4 %
De l’ONDAM aux éléments de rémunération
ONDAMétablissements
de santé
ODMCO (ex-OQN et ex-DG)
MIGAC + MERRI
Hors T2A &
FMESPP
SSR/PSY Public
SSR/PSY Privé
ODMCO &
MIGAC
USLD
FMESPP
SS
R : m
ixte
de
pu
is
201
3
De l’ODMCO aux tarifs
ODMCO
Provision volume : Activité et exhaustivité du codage
part tarifsSéjours (GHS,
supplément, HAD…)
Med & DMI
Forfaits annuels
Déterminer une valeur des tarifs pour répartir une ressource donnée.
Augmentation (ou baisse) tarifaire
(=GHS)
2%
15%
83%
Trois étapes dans la construction des tarifs:
tarifs bruts
tarifs repère
tarifs campagne
Construction tarifaire
Les tarifs « bruts »
A partir de l’exploitation des données de coûts de l’ENCC et après application de la classification des GHM deux opérations sont réalisées :
Détermination d’une hiérarchie des tarifs : calcul du coût
de chaque GHM avec le même périmètre que celui des
tarifs
calcul de tarifs « bruts » sous la contrainte de respecter la
masse tarifaire MCO
Les tarifs « repères »
Les tarifs « repères » résultent de l’application de
certaines contraintes pour préserver les
orientations des politiques de santé
Pour ces activités ciblées, la tendance des tarifs
« bruts » issus de l’ENCC et la V11 est retenue, mais
avec la prise en compte des objectifs des plans
de santé publique ou des politiques incitatives
Des tarifs repères aux tarifs finaux
Volonté de retenir une politique tarifaire qui ne
constitue pas un facteur déstructurant de
l’organisation des activités dans les
établissements : gestion des effets revenus
Prise en compte de la marge tarifaire qu’autorise
l’ONDAM et la dynamique des dépenses :
détermination de la marge tarifaire.
Tarifs bruts
Tarifs repères
Tarifs campagne
Tarifs proportionnels aux coûts observés
Intégration des politiques publiques
Limitation des effets revenus
Tarifs appliqués aux établissements de santé
Prévision volume + Prise en compte de
la masse 2009
50
Levier financier / T2A :
Confortée : ±100%, pas de convergence, SSR en GME
Affinée : V11 des GHM, ENCC SSR et HAD
Levier Qualité / Certification :
Lien qualité/coûts renforcé
Culture performance : systématiser les indicateurs et TdB
Levier Gouvernance et planification / HPST :
Incitations aux coopérations inter-établissements et inter-secteurs
Clarification des circuits de décision : conseil de surveillance, directeur,
directoire, chefs de pôle
Evolutions et nouvelles réformes
DIM du CHU de Dijon 51
La place des actes dans la tarificationLes liens entre le codage PMSI et T2A
Secteur libéral
Honoraires: Avec passage de la NGAP à la CCAM (quand c’est possible)
Etablissements publics privés
Hospitalisation = PMSI Consultations = Actes
Avec passage du CDAM Avec passage de la NGAP à la CCAM à la CCAM (quand c’est possible)
Tarification àl’Activité ( T2A) Tarification à l’acte Tarification à l’acte
CCAM non tarifanteCar tarif au séjour GHS
CCAM tarifanteCar tarif à l’acte CCAM
Le modèle budgétaire
Fixation du budget (EPRD)
L’ARS détermine le montant de la DAF ( SSR + Psy ) des Forfaits
Annuels et des MIGAC
L’E.S. propose le montant des recettes attendues au titre de la part à
l ’activité ( 100 % GHS et TM + FJ)
L ’ARS approuve le budget et fixe les prix de journée
La part à l’activité et les dépenses de médicaments et DMI sont
facturées à la fin de chaque mois et appariés avec le séjour
Le financement des Autres Activités
Exemples de RECETTES DIVERSES pour le CHU de DIJON
RETROCESSIONS MEDICAMENTS: A M O + AMC + Usagers
PRESTATIONS pour autres Ets : linge, labo, radio, SMUR ...
PERSONNELS MIS à DISPOSITION : EFS + C Page
REMBOURSEMENTS de FRAIS: Budgets Annexes
COGENERATION : E D F
PRESTATIONS pour le PERSONNEL: repas, crèche ...
SUBVENTIONS (recherches, autres)
AUTRES PRESTATIONS
Règles de gestion
EPRDDépenses
CREDITS EVALUATIFS
SAUF comptes de personnels
VARIATIONTRESORERIE
Tableaude détermination
De la CAF
Compte Résultat Prévisionnel
Capacité d’AutoFinancement
Tableau Financement Prévisionnel
COMPTE DE RESULTAT
+ OU –
RESULTAT PREVISIONNEL
APPORT ou PRELEVEMENT SUR Fonds Roulement
chargesproduits
emplois
ressources
ProgrammePluriannuel
Investissement
Le compte de résultat synthétique
Compte de résultat prévisionnel principal
Prévisions N
Charges Produits
Titre 1 Charges de personnel Titre 1 Produits versés par l’assurance maladie
Titre 2 Charges à caractère médical Titre 2 Autres produits de l’activité hospitalière
Titre 3 Charges à caractère hôtelier Titre 3 Autres produits
Titre 4 Charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles
Total des charges Total des produits
Résultat prévisionnel (excédent) Résultat prévisionnel (déficit)
Total équilibré du compte de résultat prévisionnel
Total équilibré du compte de résultat prévisionnel
LA PROCEDURE BUDGETAIRE
BUDGET = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses
Budget arrêté par le Directeur après concertation avec le Directoire
(nouvelle gouvernance) et transmis à l’ARS pour approbation. En cas de
rejet, l’établissement doit présenter un nouvel EPRD dans un délai de 15
jours
Rapports Infra-Annuels (RIA)
1er RIA : situation fin juin
2ème RIA : situation fin septembre
3ème RIA : situation fin décembre
Le Programme Global de Financement Prévisionnel (PGFP)
Prévisions sur 5 ans minimum des
dépenses et recettes
Approbation de l’ARS
Permet une vision pluriannuelle de la
capacité à investir de l’établissement
Devient un outil de pilotage financier
essentiel mises à jour fréquentes
Les prolongements de la réforme
De la vision budgétaire à la vision financière
le résultat comptable a un impact direct sur la Capacité
d’Autofinancement
la CAF détermine le montant des ressources propres d’investissement
améliorer sa CAF équivaut à emprunter moins ou investir plus
FIN DEFINITIVE DU CLOISONNEMENT ARTIFICIEL INVESTISSEMENT / EXPLOITATION
Deuxième partie (Karine Hernandez):
La gouvernance hospitalière
62
Art. L. 6146-1. − HPST
Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne.
« Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l’unité de formation et de recherche médicale.
« Les pôles d’activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.
« Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME.
Les pôles d’activité
63
au CHU de DIJON :
Logique d’organe : pôle cœur-poumons-vaisseaux Logique d’âge : pédiatrie, personnes âgées Logique de spécialité : imagerie Logique de pathologies : PDEM Logique de filière : rééducation Logique de regroupement de plateaux techniques : biologie,
blocs, …
Le tout en tenant compte des hommes…
Les logiques de constitution
64
Le fonctionnement des pôles d’activité
Le RI et le guide du management polaire :
Un document d’harmonisation du fonctionnement polaire Les rôles et missions de chacun sont définis
L’organigramme du pôle :
le chef de pôle, assisté des collaborateurs de son choix, dont il propose la nomination au directeur (HPST).
Les lignes hiérarchiques et fonctionnelles du pôle.
Le bureau de pôle :
En général, le chef de pôle, l’adjoint, le CSS, l’AG, le DD et la secrétaire coordonnatrice
Le conseil de pôle : composition définie par le décret du 26 décembre 2005
Bureau de pôle + PH + cadres + représentation des personnels
L’assemblée générale du pôle :
Rassemble l’ensemble des personnels du pôle. Peu utilisée par les pôles. Pas citée par le guide polaire.
65
Art. 13 (HPST) - Organisation interne des EPS :
Le Chef de pôle :
Nommé, pour une durée de 4 ans renouvelable, par le directeur sur proposition d’une liste par le P. CME, sur la base d’une liste nationale d’aptitude
Elabore le contrat de pôle qu’il signe avec le directeur
Perçoit une indemnité de fonction qui comprend une part fixe mensuelle et une part variable annuelle dont le montant est fonction de la réalisation des objectifs du contrat de pôle.
Doit suivre une formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle proposée par l’établissement :
gestion budgétaire et financière,
pilotage médico-économique et performance hospitalière,
systèmes d’information hospitaliers,
management des ressources humaines,
qualité, sécurité et gestion des risques liés aux soins
management d’équipe et conduite du changement
Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs
66
« Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de
l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales,
soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le
fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de
l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de
chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles,
prévues par le projet de pôle. Dans l’exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou
plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au chef d’établissement. Si le pôle comporte
une unité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme.»
Révocation :Par décision du directeur, dans l’intérêt du service, après avis du P.CME et du doyen
en CHU
Conséquences de cet alinéa très important.Disparition de la mention au cadre de santé et cadre administratifNomination des collaborateurs sans l’avis du CGS si c’est un cadre de santé ou un
CSS ?Evolution des lignes hiérarchiques, notamment entre le CGS et les cadres de santé ?La notion de grade (CS, CSS) remise en cause ? Le chef de pôle peut proposer la
nomination d’un CS en lieu et place du CSS. Bouleversement profond des repères actuels.
Le rôle des directeurs délégués devra être revu (évolution ou disparition…?)
Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs
67
Les responsables de structure interne, service et unité fonctionnelle :
art R. 6146-4 et 5 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO du 15 juin
2010) :
Nomination
Par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du P. CME,
selon les modalités fixées par le règlement intérieur
Révocation :
Par le directeur, dans l’intérêt du service, après avis du P. CME et du chef
de pôle
Le chef de pôle peut proposer de mettre fin aux fonctions d’un responsable de
structure, après avis du P. CME.
Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs
68
Art. 6 : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM): (L.6114-1)
Il est conclu entre chaque établissement et l’ARS, d’une durée maximale de 5 ans
Les CPOM :
Déterminent :
les orientations stratégiques des ES, au regard des SROS ou SIOS les missions de service public ou des soins spécifiques ou de santé publique les objectifs et engagements en matière de qualité et gestion des risques
Précisent :
les engagements en matière d’innovation médicale et de recours, de retour à l’équilibre financier
les engagements des ES en vue de la transformation des activités et actions de coopération
Fixent les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements lourds et conditions de mise en œuvre ;
Intègrent des objectifs de maîtrise des dépenses, d’évolution et d’amélioration des pratiques ;
Décrivent les transformations relatives à leur organisation et leur gestion
La logique du contrat : externe et interne
69
La logique du contrat : externe et interne Contrat de pôle : art R. 6146-8 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO
du 15 juin 2010) :
Définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins ainsi que les moyens du pôle. Il fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation des objectifs
Définit le champ et les modalités d’une délégation de signature du chef de pôle permettant d’engager les dépenses dans les domaines suivants (voir diapo suivante)
Précise le rôle du chef de pôle dans les domaines suivants (diapo suivante)
Il précise le cas échéant les modalités d’intéressement du pôle aux résultats de sa gestion
Il est conclu pour une durée de 4 ans.
CPOM et contrats de pôle :
Les contrats de pôle sont la déclinaison du CPOM, sur chaque pôle par rapport aux orientations médicales du projet d’établissement
70
Les délégations de gestion
DELEGATIONS DE GESTION ACCORDEES AUX PÔLES CLINIQUES ET MEDICO TECHNIQUES
RESSOURCES HUMAINES RESSOURCES PHYSIQUES
LA GESTION DES CREDITS DE REMPLACEMENT DES PERSONNELS NON
PERMANENTS
LA FORMATION
ORGANISATION DE LA CONTINUITE DES SOINS
GESTION DES EFFECTIFS, DES RECRUTEMENTS, DES AFFECTATIONS…
DÉPENSES DE MÉDICAMENTS ET DE DISPOSITIFS MÉDICAUX
DEPENSES D’ENTRETIEN ET DE REPARATION DES EQUIPEMENTS A CARACTERE MEDICAL
ET NON MEDICAL
DEPENSES A CARACTERE HÔTELIER
Un exemple de délégation de gestion
-Périmètres concernés : • fournitures de bureau –consommables
informatiques et produits d’entretien - petits matériels hôteliers
• Gestion de l’absentéisme de courte durée (vacations, heures supplémentaires, intérim)
-enveloppe allouée au pôle pour l’année
-suivi mensuel
72
Contrat de pôle : art R. 6146-8 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) :
Rôle du chef de pôle : Gestion du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et répartition des
moyens humains affectés entre les structures internes du pôle Gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux Définition des profils de postes médicaux et non médicaux Proposition au directeur de recrutement du personnel non titulaire du pôle Affectation des personnels au sein du pôle Organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale Participation à l’élaboration du plan de formation des personnels FPH et au plan
de développement professionnel continu des personnels médicaux
La logique du contrat : externe et interne
73
Projet de pôle : art R. 6146-9 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) :
Il définit, sur la base du contrat de pôle : Les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou
unités fonctionnelles L’organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs assignés au pôle
Il prévoit les évolutions de leur champ d’activité ainsi que les moyens et l’organisation qui en découlent
Le chef de pôle élabore le projet dans les trois mois après sa nomination.
Le chef de pôle organise une concertation interne associant toutes les catégories du personnel.
La logique du contrat : externe et interne
Un contrat de pôle au CHU de Dijon (1)
1-Projets médicaux: projets/objectifs/actions à mettre en œuvre/échéancier
2-Qualité et gestion des risques: actions/chefs de projet/état d’avancement (en projet ou actions en cours ou évaluation en cours)/calendrier/indicateurs
3-Indicateurs médico-économiques
4-Gestion RH: répartition de qui fait quoi entre la DRH et le pôle
Un contrat de pôle au CHU de Dijon (2)
Indicateurs médico-économiques:
1-Amélioration du codage et de la saisie des actestaux d’exhaustivité mensuel=100%
2-Amélioration du nombre de journées gagnées-journées perdues (hors séjours atypiques)
3-Amélioration du ratio recettes directes-dépenses directes
4-Maîtrise des dépenses médicales à activité équivalenteévolution de l’indicateur dépenses médicales/nombre d’entrées ou dépenses médicales/nombre de journées (hors MO et DMI en sus)
76
• Art. 118 : Les agences régionales de santé (ARS) • Ce sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif• Missions et compétences :
met en œuvre de la politique de santé publique régule, oriente et organise l’offre de soins de santé et médico-sociaux et garantit
l’efficience du système de santé,
Art. L. 6131-1 : L’ARS est dirigée par un directeur général (DGARS) qui coordonne l’évolution du système hospitalier,
Art. L. 6131-2 : Le DGARS peut demander à un ou plusieurs EPS la mise en place de coopérations inter-hospitalières
L’hôpital dans son environnement : l’ARS pilote de la santé au niveau régional
77
Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et s’appuient sur des outils juridiques très différents : La convention : c’est le mode de coopération le plus souple et le
plus léger Le GIP : groupement d’intérêt public, défini par la loi de 1982.
S’appuyant sur un contrat de droit public, Le GIE : groupement d’intérêt économique, contrat de droit privé qui
permet la coopération entre établissements publics et privés Le SIH : syndicat inter-hospitalier, créé par la loi de 1970. Structure
lourde qui préfigure souvent les fusions. L’ordonnance de 2003 interdit la création de nouveaux SIH à compter du 01/01/2005, au profit des GCS.
La coopération inter-hospitalière (1)
78
La coopération inter-hospitalière (2)
Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et s’appuient sur des outils juridiques très différents :
Communauté hospitalière de territoire (CHT) :
Convention entre établissements publics de santé essentiellement Approuvée par le Directeur Général de l’ARS. Stratégie commune et gestion en commun de fonctions et activités par délégation
ou transfert de compétences
Groupement de coopération sanitaire (GCS) :
Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche
Réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun Permettre des interventions communes des professionnels médicaux ou non
médicaux
79
Rapprocher l’activité médicale des ressources allouées :
Dispositif de financement
Approche médicalisée de l’activité
Accroître l'efficience de la prise en charge :Pôles d’activité
Contractualisation interne
Délégation de gestion
Améliorer la qualité et la sécurité des soins
délivrée par HAS
Garantir l’accès aux soins pour tous : Planification des soinsContrat d’objectifs et de moyens
Schéma issu de www.reformes-hospitalières.com
Réformes issues du Plan hôpital 2007
80
La performance hospitalière
81
La performance pour un établissement
de santé c’est d’assurer ses missions
dans un environnement en forte
évolution, impacté par les réformes
hospitalières
La performance hospitalière
82
Extrait du manuel de certification V2010
La performance hospitalière
Quelques principes préalables au pilotage de la performance :
La « performance » est multidimensionnelle
Les missions d’un établissement de santé sont identifiées
La mesure de la performance n’a de sens que si la pertinence des
indicateurs est reconnue par tous
La notion de performance
Extrait du manuel de certification V2010
Le pilotage de la performance
PILOTAGE =
CONTRÔLE DE GESTION +
MANAGEMENTpour
se situer, comprendre, agir
Management : art de conduire une organisation vers la réalisation de ses objectifs - « Le pilote »
Contrôle de gestion : concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir l’utilisation efficiente des ressources de l’établissement – « Le co-pilote »
Le pilotage de la performance
86
Le pilotage
Stratégie Objectifs
Projet d’établissement
Projets de pôle
CPOM
Contrats de pôle
Suivi
Tableaux de bord
Résultats
87
Application de nouveaux outils pour l’analyse
stratégique de la performance des
établissements :
du diagnostic flash à l’Hospi Diag
Déjà utilisé par les tutelles (ARS, DHOS…), il faut s’y préparer!
88
Le diagnostic « flash »
Une analyse de la performance de l’hôpital selon 4 axes : Financier, Patients,
Processus, Ressources Humaines.
C’est la prise en compte des indicateurs dans leur ensemble qui garantit la
pertinence de l’analyse de la dynamique de l’établissement.
Un outil qui permet de poser avec l’ARH un diagnostic partagé et objectivé.
Un diagnostic fondé sur des indicateurs suivis par tous les établissements
permettant d’effectuer des comparaisons entre les établissements.
Un diagnostic fondé sur des indicateurs clairement définis et facilement
accessibles.
89
DIAGNOSTIC FLASH
90
43 indicateurs constituent l’actuel Diagnostic Flash (source DHOS)
91
Extrait du diaporama issu de la Conférence de presse - 30 juin 2010; Annie Podeur, DGOS ; Dr Gilles Bontemps, ANAP
HOSPI DIAG
92
HOSPI DIAG
93
Les cultures hospitalières : comment
en tenir compte dans la mise en place
du contrôle de gestion?
94
Mais d’abord, que sont les « cultures » à l’hôpital ?
Dans toutes les organisations complexes, se retrouvent divers métiers (200 environ, dit-on, à l’hôpital)…
… évidemment regroupés en corporatismes.
« Petite difficulté » :mettre du liant et trouver le bon mode de communication et de
managementpour créer une synergie en rapport avec des objectifs, si
possible, partagés
95
Vous avez dit « corporatisme » ?
Quelles groupes d’acteurs trouve-t-on ? les politiques les médecins les soignants les médico-techniciens les techniciens et logisticiens les gestionnaires… les partenaires sociaux
96
Petite revue de détail…
Les politiques : le maire demeure encore souvent président du
conseil de surveillance … il a la charge de l’aménagement d’un
territoire… c’est (en principe) un communicateur… il peut avoir des responsabilités au-delà de sa
commune… il doit rendre des comptes : c’est un élu !
97
Les médecins : leur production rémunère l’ensemble de la structure… ils sont en charge de la production, donc d’un niveau de
communication indispensable… ils sont parfois chefs de pôle d’activité, donc en charge
d’un management opérationnel (d’où outils et compétences)…
ils peuvent siéger au directoire, voire au CS, donc en charge d’un management stratégique
ils sont parfois professeurs des universités (enseignement, recherche, industrie,…)…
ils deviennent des professionnels rares… ils sont incontournables : on est à l’hôpital !!!
Petite revue de détail…
98
Les soignants : le soin au lit du malade, c’est eux ! ils sont fonctionnellement et « philosophiquement » très
proches du médecin... ils sont polyvalents par formation mais pas forcément
multicompétents… ils sont souvent convaincus de la « nécessité de gestion »… ils sont structurés autour de (par ?) leurs cadres… ils prennent pied dans la gestion grâce aux pôles d’activité (d’où
nécessité d’outils et de compétences nouvelles)… ils apprennent vite et sont pragmatiques… ils sont conscients de la nécessité de « bonne image » de leur
secteur d’activité et sont attachés à « leur » hôpital.
Petite revue de détail…
99
Les médico-techniciens : principalement laboratoire et radiologie ils sont prestataires de service… mais doivent parfois intervenir auprès des clients (les
prescripteurs) pour interagir… ils doivent en permanence veiller à leur productivité, bien que
(ou du fait que) « fournisseurs » (tarif du GHS = forfait) ils doivent se maintenir à un haut niveau de compétence de
pratiques et de techniques… ils sont souvent perçus comme un « gisement d’économie »
(gain de productivité, ROI,…) ou de ressources (prestations externes, ROI,…) d’où une « conscience de gestion » souvent importante
ils sont relativement aisément « mutualisables »… … et souvent assez fortement syndiqués !
Petite revue de détail…
100
Les techniciens et logisticiens : ils doivent être organisés et performants ! ils doivent être à la pointe de leurs techniques
(biomédical, restauration, gestion des apron,…) ils sont prestataires de service… mais ils ne sont pas incontournables (externalisation)… ils sont une part importante de l’image de l’hôpital auprès
du public (services techniques # restauration !) ils attendent des outils de pilotage et savent bien gérer la
“contrainte des objectifs”… … et sont souvent syndiqués !
Petite revue de détail…
101
Les gestionnaires : Des managers ! … mais aussi beaucoup de professionnels de la gestion (factu,
RH, DSTL, DSI, finances, contrôle de gestion,…)… … pourtant parfois à convaincre de la “nécessité de gestion” !!! ils doivent se restructurer… les chefs d’établissement doivent faire valider des objectifs de
gestion (au sens large) par les autres acteurs et piloter leur mise en oeuvre
il leur faut de la volonté, des outils et une “vision stratégique”… ils sont en première ligne, avec les médecins, dans un cadre de
gestion en T2A… d’où les modifications fondamentales prévues dans la gestion…
de leur carrière !
Petite revue de détail…
102
Les partenaires sociaux : oui, ce sont des acteurs incontournables ! en système de financement en T2A, ils doivent être
performants (role de “conseil interne”)… … et impliqués dans la gestion de l’hôpital (pas seulement
assister aux instances mais participer, prendre des responsabilités, donc s’engager et rendre compte)
ils sont les vecteurs d’une image de leur hôpital… Ils doivent s’intégrer dans la gestion polaire … mais ils restent des élus !!!
Petite revue de détail…
103
Et le contrôle de gestion, dans tout cela ?
Bref, beaucoup d’enjeux pour beaucoup d’acteurs !
… et un contrôle de gestion qui doit les faire dialoguer…
… grâce à des contrôleurs de gestion qui s’adressent à tous (dialogue institutionnel) et à chacun (reporting métier)
104
Le fichier structure
pré-requis à la comptabilité analytique
105
L’importance d’avoir un fichier commun de structure adapté
Définition de la notion de structure :La structure organisationnelle d’une entreprise définit le
mode d’organisation entre les différentes unités qui
composent l’entreprise et le choix de répartition des
moyens humains et matériels mis en œuvre entre ces
différentes unités.
L’unité fonctionnelle (UF) est l’entité élémentaire à la
base du découpage structurel
Arborescence de la structure selon chaque axe
Entité JuridiqueCHU Dijon
Etablissements(découpage géographique)
ServicesRegroupement UF
Unités Fonctionnelles
PôlesRegroupement UF
Centre d’activitéRegroupement UF dans un CR
Centre de responsabilitéRegroupement UF
AXE DE REFERENCE
AXE MEDICO ECONOMIQUE
Sections d’analyseSections d’imputation
Sections prix de revientAXE SAE
AXE ANALYTIQUE AXE PRIX DE REVIENT
Locaux (chambre..)
Lits et places
AXE DE LOCALISATION
AXE FACTURATION
AXE MEDECINS
Disciplines
Type d’activité
Actes par médecin
Code Médecins
Code montant(Discipline/Tarif maison)
Tarif Maison
107
L’Unité Fonctionnelle (UF), est la plus petite entité de l'hôpital, à partir de laquelle la
collecte des informations (activités et/ou économiques : dépenses et recettes) peut être
réalisée. Elle cherche à quantifier un lieu, une activité mesurable, des charges et/ou des
recettes.
Le Centre de responsabilité (CR) ou service recouvre un ensemble d’UF autour des
notions d’organisation et de responsabilité.
Le Pôle est un regroupement se services constitué autour d’un projet médical commun
L'Unité Médicale (UM) utilisée au niveau PMSI, est un découpage des unités de soins
d’hospitalisation dans lesquelles sont pris en charge le patient. Ce découpage en UM
est la base de l'organisation du recueil de l'information médicale dans l'hôpital
La Section d’Analyse (SA) et La Section d’Imputation (SI) sont des compartiments
d'affectation des charges analytiques
Définitions
108
Le rôle central de l’UF
UF
Personnel
Actes Commandes
ActivitéPMSI
SA
CREAAngers
TCCM
Traitement des
données dans le
cadre de
l’analyse de
gestion
Enregistrement
des données
au fil de l’eau
Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (1)
CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLELIBELLE TYPE ACTIVITE
UF
2601GROSSESSES
PATHOLOGIQUES
2601 GROSSESSES PATHOLOGIQUESHOSPITALISATION COMPLETE
2631GROSSESSES PATHOLOGIQUES CONSULTATIONS
CONSULTATION EXTERNE
2602ASSISTANCE MEDICALE A
LA PROCREATION
2602ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION HOSP.
HOSPITALISATION DE JOUR
2632ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION CONSULT
CONSULTATION EXTERNE
2603 GYNECOLOGIE
2603 GYNECOLOGIE HOSP.HOSPITALISATION COMPLETE
2633 GYNECOLOGIE CONSULTATIONS CONSULTATION EXTERNE
2604 POST ACCOUCHEMENTS
2604 POST ACCOUCHEMENTS HOSP.HOSPITALISATION COMPLETE
2620ACCOMPAGNEMENT AU RETOUR A DOMICILE
CONSULTATION EXTERNE
2634POST ACCOUCHEMENTS CONSULTATION
CONSULTATION EXTERNE
2608MATERNITE CONSULTATIONS
2608 MATERNITE CONSULT. CONSULTATION EXTERNE
Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (2)
CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLELIBELLE TYPE ACTIVITE
UF
2609 DIAGNOSTIC PRENATAL
2609CENTRE DE DIAGNOSTIC PRENATAL
CONSULTATION EXTERNE
2615MA ECHOGRAPHIE DE DEPISTAGE
IMAGERIE
2610 UNITE KANGOUROU
2610 UNITE KANGOUROUHOSPITALISATION COMPLETE
2640UNITE KANGOUROU CONSULTATION
CONSULTATION EXTERNE
2650 BLOCS MATERNITE 2655 BLOCS D'ACCOUCHEMENTS BLOC OPERATOIRE
2660 ORTHOGENIE2660 GYNECO.OBSTETR.
HOSPITALISATION DE JOUR
2690 ORTHOGENIE CONSULTATION CONSULTATION EXTERNE
2670MATERNITE CHIRURGIE
AMBULATOIRE
2606 MA HOPITAL DE JOURHOSPITALISATION DE JOUR
2670 MA CHIRURGIE AMBULATOIREHOSPITALISATION DE JOUR
6616MAT RESSOURCES
COMMUNES
185MAT PERSONNEL DE SUPPLEANCE
ADMINISTRATION POLE
892GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ENSEIGNEMENT
ENSEIGNEMENT
1892GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE RECHERCHE
RECHERCHE CLINIQUE
2600 GYNECO.OBSTETR. ADMINISTRATION POLE
2605 MA SECRETARIAT MEDICAL ADMINISTRATION POLE
6616 MAT RESSOURCES COMMUNES ADMINISTRATION POLE
Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (3)
CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLELIBELLE TYPE ACTIVITE
UF
9850CENTRE PLANIFICATION
ET EDUC.FAMILIALE9850 CENTRE PLANIFICATION CONSULTATION EXTERNE
9851 URGENCES MATERNITE 9851 MA URGENCES ACCUEIL URGENCES
9852 C.A.V.A.S. 9852 C.A.V.A.S. CONSULTATION EXTERNE
112
Positionnement du contrôle de
gestion et des assistants de
gestion
113
Définitions du contrôle de gestion
Attention !contrôle ≠ contrôle policier assorti de sanction…
contrôle = to control = maîtriser
Synonymecontrôle de gestion = analyse de gestion
Définition de l’observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (2007) :
« Concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir l’utilisation efficiente des ressources de l’établissement et l’exercice des fonctions de pilotage et de contrôle par le management »
114
La fonction « contrôle de gestion »
La prévision :
le contrôleur de gestion est responsable de la réalisation du budget de l’entreprise
il utilise des méthodes qualitatives et quantitatives :
Qualitatives = collecte d’informations auprès des opérationnels
Quantitatives = outils mathématiques de prévision
il participe aux réunions qui vont permettre de fixer les objectifs pour l’année à venir
115
Prévision ≠ réalité future, mais il faut essayer de s’en approcher le
plus possible à l’aide de données externes ou internes à l’hôpital
Méthodes qualitatives : recueil d’informations auprès de la
direction générale (tendance globale), du DIM et du service de santé
publique (études de marché), des médecins (adressage des médecins de
ville, partenariats avec d’autres établissements…), de revues spécialisées,
de la BDHF...
Méthodes quantitatives : calcul de l’ajustement linéaire, prise en
compte de la saisonnalité, utilisation de coefficients saisonniers ou de totaux
mobiles…
La fonction « contrôle de gestion »
116
Exemple
La fonction « contrôle de gestion »
117
La fonction « contrôle de gestion »
Le conseil
envers les opérationnels ou la direction
exemples :
envisager de nouveaux coûts de revient
étudier la rentabilité d’une nouvelle activité
adapter des tableaux de bord à la suite d’une réorganisation
Cette activité a pris beaucoup d’importance au cours des dernières années
dans la mesure où le contrôle de gestion accompagne des dirigeants,
dont le management est beaucoup plus participatif.
118
La fonction « contrôle de gestion »
Le contrôle Rôle historique du CDG : comparer les réalisations aux prévisions Plusieurs référentiels possibles : année précédente, établissements
du même secteur d’activité… L’analyse des écarts entraîne des actions correctives Une extrême rigueur est indispensable pour présenter des chiffres
fiables qui vont être à la base de décisions.
Réalisé en 2008 Objectif 2009 Réalisé en 2009Écart
(Réalisé -objectif)
Écart en %(Réalisé-
objectif)/objectif
HTP 771 778 786 8 1,03%
HTC 1 177 1 182 1 144 -38 -3,21%
HTP 665 704 686 -18 -2,56%
HTC 1 976 2 035 1 919 -116 -5,70%
HTP 563 579 527 -52 -8,98%
HTC 4 445 4 578 4 387 -191 -4,17%
1020 endocrinologie
Sorties (sorties directes et mutations inter-entité)
1310 pneumologie
1410 cardiologie
119
La fonction « contrôle de gestion »
Le reporting
Terme anglo-saxon = faire « remonter » l’information
L’information est préalablement collectée, analysée et remise en forme
Destinataires = direction générale, producteurs de l’information,
responsables d’activités…
Utilité dans le cadre d’une CHT : quelle harmonisation des systèmes
d’information?
120
La fonction « contrôle de gestion »
La mise au point des procédures
Connaissance des processus
Identification de dysfonctionnements
Recherche de solution en collaboration avec les responsables
des activités
Proposition de nouvelles procédures
Amélioration de la performance de l’organisation
Les rôles du contrôle de gestion
121
Les deux rôles du
contrôle de gestion
Au service de la cohérence temporelle :
cycle de gestion
Au service de la cohérence organisationnelle :
délégation-déconcentration
122
Le positionnement du contrôle de gestion : un élément essentiel pour la
direction, le directoire, les pôles et… le contrôleur de gestion !
Or, il existe une opposition structurelle entre deux logiques :
légitimité rationalisatrice de l’administration
légitimité scientifique du personnel médical et soignant
Le contrôle de gestion : « œil de Moscou » ou assistance ?
Le positionnement du contrôle de gestion
123
Question subsidiaire : le positionnement du DIM…
Se vit-il comme « l’ambassadeur de la communauté médicale »,
le « garde fou contre l’hégémonie administrative » ?
Ou
Comme un membre de l’équipe de direction à part entière ?
Le positionnement du contrôle de gestion
124
Les outils d’analyse
125
Les outils d’analyse : 3 familles
L‘analyse rétrospective
CE QUI S’EST PASSE
Le pilotage au fil de l’eau
CE QUI SE PASSE
L’aide à la décision
stratégique
CE QUI POURRAIT SE
PASSER
126
Les outils
Les outils rétrospectifs, on regarde en arrière pour :
Connaitre nos coûts et comprendre la formation du résultat financier Globalement : résultat par activité, par pôle
Compte de Résultat Analytique (CREA)• Calcul du résultat financier des pôles cliniques
Se comparer à des références et détecter d’éventuelles anomalies structurelles Coûts par activité (base d’Angers)
Benchmarking CH sur le coût de production des activités de support (imagerie, laboratoire, blanchisserie, restauration, pharmacie, stérilisation…)
Tableau Coût Case Mix (TCCM)Comparaison des charges d’exploitation en hospitalisation MCO de l’ES ou d’un
pôle à un établissement virtuel qui aurait la même activité mais dont le coût de production est calculé avec l’échelle de référence choisie : base nationale ENCC
Coûts par séjours ENCCDétection d’écarts importants entre coûts GHM et coûts GHM de l’échelle de
référence choisie
Fréquence : une fois ou deux fois par an
127
Intérêt et limites de l’analyse rétrospective
Propose un diagnostic
Permet de cibler les activités qui méritent une analyse
approfondie
Outil parfois « culpabilisant » ou rassurant à tord
Ne dit pas ce qui VA se passer
Les outils
128
Les outils
Les outils de suivi au fil de l’eau
Tableaux de bord à proprement parler Suivi de l’exécution de l’EPRD
Les charges
L’activité
Suivi d’indicateurs
Exemples :
La densité de personnel
Consommation de matériel à usage unique/intervention
Prescription d’actes d’imagerie, de biologie…
Fréquence : tous les mois (ou plus)
129
Intérêt et limites des outils de l’analyse au fil de l’eau
Permet de suivre la réalisation des objectifs
Permet de réagir rapidement
Outil de gestion opérationnelle
On n’est pas encore dans la réflexion stratégique
Les outils
130
L’analyse stratégique
Principe : mesurer l’impact économique d’une
décision
Développer une activité nouvelle
Augmenter / réduire une activité
Changer le mode de prise charge
Acquérir un nouvel équipement
Les outils
Liste d’indicateurs
isolés
Comptes de résultat
analytiques(CREA)
Comparaisons (TCCM,
diagnostic flash…)
Pilotage au fil de l’eau
(tableaux de bord)
Simulation (ROI, étude
médico-économique)
Maturité du dialogue de gestion
Sophistication des outils et ressources du contrôle de gestion
Information?
Rentabilité?
Performance?
Amélioration?
Anticipation?
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Tableau de bord recettes directes-dépenses directes:
Charges directes nettes
Recettes directes
Ratio recettes directes/dépenses directes
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Tableau de bord recettes directes-dépenses directes:
Charges directes nettes:
-Charges de personnel
-Charges médicales
-Charges hôtelières et générales
Recettes directes:
-Recettes GHS
-Recettes activité externe
-Recettes diverses
-MIGAC
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon : tableau de bord recettes directes/dépenses directes
en €uros
Cumul Année
Cumul Année en valeur en %
Personnel Non Médical 9 400 400 9 745 103 344 703 3,7%
Personnel Médical 1 871 413 2 035 080 163 667 8,7%
Personnel Intérimaire 1 369 0 -1 369 -100,0%
Dépenses de Personnel 11 273 183 11 780 183 507 000 4,5%
Médicaments inclus dans GHS et DAF 421 268 409 206 -12 061 -2,9%
Prod et pts matériels à usage médical inclus ds GHS+DAF
856 979 932 703 75 724 8,8%
Sous Traitance à caractère médical 290 656 298 496 7 839 2,7%
Dépenses Médicales totales hors DMI, MO 1 568 903 1 640 405 71 502 4,6%
pour info, Molécules Onéreuses hors GHS 1 508 14 878 13 370 886,7%
pour info, D.M.I. hors GHS 7 000 17 500 10 500 150,0%
Sous-total Dép. Médicales remboursées en sus GHS 8 508 32 378 23 870 280,6%
Consommations Hôtelières et Générales 192 048 179 873 -12 175 -6,3%
Prestations à caractère non médical (assurances, entretien, documentation..)
92 445 149 544 57 099 61,8%
Sous traitance à caractère non médical (transport, téléphonie, internet..)
25 870 22 094 -3 776 -14,6%
Dépenses Hôtelières et Générales 310 364 351 512 41 148 13,3%
Total Dépenses Directes hors DMI, MO 13 152 450 13 772 100 619 650 4,7%
en €uros
Cumul Année
Cumul Année en valeur en %
GHS 15 173 811 16 159 300 985 489 6,5%
Actes Externes 2 088 688 2 275 002 186 314 8,9%
Recettes diverses 448 327 625 284 176 956 39,5%
MIG 1 480 640 1 083 086 -397 554 -26,9%
MIG PDSH 260 286 293 461 33 175 12,7%
AC Internes 36 410 68 539 32 129 88,2%
Total Recettes Directes hors DMI, MO 19 488 163 20 504 672 1 016 509 5,2%
0 0
Rapport Recettes directes/Dépenses directes1,48 1,49 0,01 0,5%
REEL 2009 REEL 2010 Evolution 2010/2009
REEL 2009 REEL 2010 Evolution 2010/2009
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Compte de résultat analytique (CREA):
Charges directes nettes
Charges indirectesRecettes indirectes
Recettes directes
Résultat=recettes totales-charges totales
Exemples d’outils d’analyse au CHU de DijonCompte de résultat analytique: charges indirectes
Charges de logistique médicale:
-Atelier biomédical-Pharmacie-Stérilisation-Hygiène-Autres (vigilances…)
Charges médico-techniques:
-Laboratoires-Imagerie-Anesthésiologie-Blocs-Explorations fonctionnelles-Urgences-Rééducation fonctionnelle
Charges de logistique générale et de structure:
-Blanchisserie-Restauration-Accueil et gestion des malades-DIM-DSIO-Entretien-maintenance-Services administratifs caractère général-Services administratifs liés au personnel médical-Services administratifs liés au personnel non médical-Services hôteliers-Transport motorisé des patients-Structure
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Compte de résultat analytique : recettes indirectes
Recettes indirectes:
-MIGAC non ciblées
-MERRI
Les outils d’analyse: compte de résultat analytique
POLE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE
Année 2008V2 Année 2009Val %
Recettes Activité valorisée à 100% 15 514 710 16 409 549 894 839 5,77%
MIGAC/MERRI+financement en sus 4 463 468 4 868 991 405 524 9,09%
Recettes Titre 3 - Autres Pdts 356 407 414 591 58 184 16,33%
TOTAL DES PRODUITS 20 334 585 21 693 131 1 358 546 6,68%
CHARGES DIRECTES NETTES 9 523 270 9 451 241 -72 028 -0,76%
dont Charges de personnel Médical 1 788 574 1 871 250 82 676 4,62%
dont Charges de personnel non Médical 6 962 742 6 763 161 -199 581 -2,87%
LOGISTIQUE MEDICALE 128 702 136 535 7 833 6,09%
CHARGES MEDICO TECHNIQ. 6 990 340 7 126 181 135 842 1,94%
CHARGES HOTELIERES 664 267 591 593 -72 674 -10,94%
LOGIST. GENER. ET STRUCT. 5 525 333 5 850 152 324 819 5,88%
TOTAL DES CHARGES 22 831 911 23 155 702 323 791 1,42%
RESULTAT = ECART PRODUITS - CHARGES
-2 497 326 -1 462 571 1 034 755 41,43%
RATIO PRODUITS sur CHARGES 0,89 0,94 0,05 5,19%
RATIO RECETTES sur charges de personnel non médical
2,92 3,21 0,29 9,83%
Ecart cumulé entre 2009 et 2008Données Cumulées Annuelles CRéA Version 2
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des charges de logistique médicale:
Atelier biomédical Ventilé au prorata de l'euro d'actif brut du matériel médical.
Pharmacie
Ventilée au prorata des dépenses médicales constatées sur les comptes gérés par la pharmacie (hors produits sanguins).
Stérilisation Ventilé au prorata du mètre cube stérilisé
Hygiène
Ventilée au prorata des charges de titre 2 (hors dispositifs médicaux implantables facturables en sus et médicaments facturables en sus.)
Autres
Ventilée au prorata des charges de titre 2 (hors dispositifs médicaux implantables facturables en sus et médicaments facturables en sus.)
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des charges médico-techniques:
Laboratoires Consommation de B* coût moyenImagerie Consommation d'ICR*coût moyenAnesthésie Consommation d'ICR*coût moyenBlocs opératoires Consommation d'ICR*Coût unitaire par blocExplorations fonctionnelles Consommation d'ICR*coût moyen
Rééducation fonctionnelleConsommation de minutes*coût unitaire de la réeducation
UrgencesNombre de passages*coût unitaire de chaque site d'accueil
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des charges de logistique générale et structure (1):
Blanchisserie
Consommation du Kg de linge*coût unitaire du Kg. Le coût unitaire prend en compte l'ensemble des charges (pris en considération des kg de linge Médico-technique, logistique…)
Restauration
Consommation du Nombre de repas*coût unitaire du repas. Le coût unitaire prend en compte l'ensemble des charges (pris en considération du cout des repas servis aux personnels..)
Accueil et gestion des malades
Au prorata du nombre de dossiers constaté sur l’UF. Un coefficient de 0.5 est appliqué pour les dossiers de consultation qui ne représentent pas la même charge de travail.
DIM (Département de l'information médicale)
Répartition réalisée par le DIM (modalités définie en conseil stratégique de Juin 2009)
DSI (Direction des systèmes d'information)Au prorata du nombre de postes informatiques.
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytiqueClés de répartition des de logistique générale et structure (2):
Entretien et Maintenance des locaux
Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).
Services administratifs à caractère général
Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).
Services administratifs liés au personnel médicalServices administratifs liés au personnel non médical
Services hôteliers
Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).
Transport motorisé des patients Au prorata des courses (forfait + nombre de minutes) effectuées pour les services.
Charges de structure
Au prorata des charges déjà affectées (charges directes nettes+charges de logistique médicale+charges de médico techniques et charges de logistique générale directement affectées).
Au prorata des ETP
Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon : activité administrative
Patients présentsPar UF ou par regroupement d’UF (hospitalisation
complète et surveillance continue)-Nombre d’entrées-Nombre de journées-Durée moyenne de séjour (DMS)=nombre de
journées d’hospitalisation/nombre d’entrées-Taux d’occupation= nombre de journées
d’hospitalisation réalisées/nombre de journées lits
L’intéressement ?
Contractualisation Doit être inscrit très précisément dans le contrat
Basé sur les résultats annuels (Créa), des objectifs ciblés ?Doit être effectif, même avec des résultats globaux déficitaires !
Les formes de l’intéressement Dépenses non pérennes
Compensation de l’absentéisme, dépenses hôtelières ponctuelles, crédits formation
Dépenses d’investissement Dépenses semi-pérennes
Abondements pluriannuels des crédits des pools de remplacement Une liberté élargie dans la gestion polaire ?
Autres questions Peut-on avoir un intéressement négatif pour des objectifs non remplis ? Quid de l’intéressement individuel ?