OrganoufficialedellaSocietà Volume8,n.30-Giugno2008

Organo ufficiale della SocietàItaliana per le Malattie RespiratorieInfantili (SIMRI)

Volume 8, n. 30 - Giugno 2008Spedizione in A.P. - 45%art. 2 comma 20/blegge 662/96 - N. 1047 del 12/07/2002 - PisaReg.Trib. PI n. 12 del 3 giugno 2002

Direttore scientificoBaraldi Eugenio (Padova)

Codirettori scientificiRusconi Franca (Firenze)Santamaria Francesca (Napoli)

Segreteria scientificaCarraro Silvia (Padova)

Comitato editorialeBarbato Angelo (Padova)Bernardi Filippo (Bologna)Cutrera Renato (Roma)de Benedictis Fernando Maria (Ancona)Peroni Diego (Verona)Rusconi Franca (Firenze)Santamaria Francesca (Napoli)Tripodi Salvatore (Roma)

Gruppo Allergologiacoord. Pajno Giovanni (Messina)

Gruppo Disturbi respiratori nel sonnocoord. Brunetti Luigia (Bari)

Gruppo Educazionecoord. Indinnimeo Luciana (Roma)

Gruppo Endoscopia bronchiale edelle Urgenze respiratoriecoord. Midulla Fabio (Roma)

Gruppo Fisiopatologia respiratoriacoord.Verini Marcello (Chieti)

Gruppo Riabilitazione respiratoriacoord.Tancredi Giancarlo (Roma)

Gruppo Il polmone suppurativocoord. Canciani Mario (Udine)

Direttore responsabileBaraldi Eugenio (Padova)

© Copyright 2008 by Primula Multimedia

EditorePrimula Multimedia S.r.L.Via G. Ravizza, 22/b56121 Pisa - Loc. OspedalettoTel. 050 9656242; fax 050 3163810e-mail: [email protected]

RedazioneMinuti Angela

Realizzazione EditorialePrimula Multimedia S.r.L.

StampaLitografia VARO - San Giuliano Terme (PI)

Editoriale3

View point

Una grave pleuropolmonite bilaterale in unapaziente immunocompetente

4Severe bilateral pneumonia with pleural effusionin an immunocompetent childC. Pedace, A. Schiavino, M. G. Paglietti, I. Trenta, F. StoppaM. Marano, N. Pirozzi, R. Cutrera

Una lattante con febbre di origine sconosciuta10

An Infant with Fever of Unknown Origin (FUO)a case reportE. Giacomoni, E. Gubellini, M. Mainetti, C. Malaventura, R. Burnelli

Un caso di sindrome di Jeune trattato conintervento di espansione toracica laterale

14A case of Jeune syndrome treated with lateralthoracic expansionF. Rusalen, P. Gamba, S. Carraro, E. Baraldi

Un caso di ARDS20

An ARDS caseU. Pelosi, D. Firinu, L. Chia, R. Quagliano

Un asma inusuale26

An inusual asthmaG. Beghi, A. Zenga, L. Terracciano, T. Sarratud, A. Fiocchi

Un caso di iperdistensione acuta delpolmone sinistro

31A case of acute hyperinflation of the left lungS. Panigada, G. Losurdo, O. Sacco, M. Dorati, A. Amisano,G. A. Rossi, R. Giacchino

Immunodeficienza primitiva non convenzionalequale causa di broncopatia cronica ostruttivacon bronchiectasie: case report

36Unconventional primary immunodeficiencycausing chronic obstructive lung disease withbronchiectasis: case reportF. Cardinale, M. S. Loffredo, I. Chinellato, F. Cristofori, T. Tronci,A. Dellino, F. Di Domenico, M. F. Mastrototaro, A. Cappiello,F. Carella, A. Plebani, L. Armenio

Lettera al Direttore41

Letter to Editor

Congressi43

Congresses

Articoli del prossimo numero45

Forthcoming articles

INDICESUMMARY

EditorialeView point

Pneumologia Pediatrica 2008; 30: 3 3

La formazione continua… anche attraverso la presenta-zione di casi cliniciIn questo numero di Pneumologia Pediatrica abbiamo raccolto

alcuni casi clinici particolarmente interessanti. L’intento è quello dipresentare da un lato casi clinici apparentemente comuni chenascondono però diagnosi inaspettate, dall’altro patologie complesseche molto raramente ci troviamo a dover gestire.La presentazione vivace dei casi da parte degli autori ci permet-

te di seguire l’iter diagnostico e il modus operandi e, come lettori,abbiamo la possibilità di interrogarci su come avremmo affrontatonoi il caso clinico presentato.Tutti gli autori propongono poi una dis-cussione approfondita della diagnosi finale e delle possibili diagnosidifferenziali, con il supporto della letteratura più aggiornata.Sono sicuro che la lettura di questi casi di grande interesse rap-

presenterà per tutti un occasione per approfondire le conoscenze sualcune patologie respiratorie pediatriche. Inoltre gli articoli presenta-ti ci danno l’opportunità di prendere in considerazione diagnosi dif-ferenziali forse poco frequenti ma che potrebbero rispondere a quelquesito diagnostico che probabilmente ci siamo posti di fronte adalcuni pazienti incontrati nella nostra pratica clinica.Auguro a tutti una buona lettura!

Eugenio Baraldie-mail: [email protected]

Case Report

Una bambina di 1 anno e 7/mesi, precedentemen-te sana, è giunta alla nostra osservazione con unastoria di tosse, febbre e dispnea ingravescente dacirca 6 giorni, in trattamento con salbutamolo peraerosol e claritromicina da 2 giorni.L’anamnesi patologica remota era negativa, nonvenivano riferite allergie, né patologie degne dinota nell’anamnesi familiare, aveva eseguito le vac-cinazioni di legge, la crescita era regolare.Alla prima osservazione la bambina presentavacondizioni generali discrete, cute pallida, mucoselievemente asciutte. Era tachipnoica (FR 42atti/min), con rientramenti al giugulo, alitamentodelle pinne nasali, all’auscultazione era presenteuna ridotta penetrazione d’aria alle basi più evi-dente a sinistra, rantoli crepitanti in sede sottocla-veare sinistra, fischi e rumori umidi a destra. Lasaturazione di ossigeno era 94% in aria ambiente.L’attività cardiaca era concitata, non erano udibilisoffi patologici, l’addome era trattabile, non dolen-te alla palpazione superficiale e profonda, conorgani ipocondriaci nei limiti, il faringe era iper-emico. Presentava temperatura febbrile (39°C).

Gli esami ematici eseguiti all’ingresso in Ospedalemostravano un aumento degli indici di flogosi, conleucocitosi neutrofila (GB 26.620 109/L, N 80,6%,L 12,5%), aumento della Proteina C Reattiva (PCR41,44 mg/dl), anemia normocitica (Hb 9,8 g/dl, Hct29%, MCV 76,9 fl). L’equilibrio acido base, il dosag-gio delle immunoglobuline, le sottopopolazioni lin-focitarie, l’immunofenotipo, e gli esami ematochi-mici di routine erano nella norma, l’intradermo-reazione secondo Mantoux era negativa.La radiografia del torace documentava un estesoaddensamento parenchimale di tipo broncopneu-monico localizzato in regione paracardiaca basalebilateralmente, maggiormente rappresentato asinistra ove si associava obliterazione del senocosto-frenico laterale (Figura 1). Sulla base dei daticlinico-strumentali è stata iniziata una terapia anti-biotica empirica con ceftriaxone e claritromicina.Nelle successive 48 ore di ricovero la bambina hapresentato un miglioramento degli esami ematici(GB 29.150 109/L, N 73%, L 17,1%, PCR 9,86mg/dl), ma continuava ad essere febbrile, all’au-scultazione del torace era comparso un soffio

Claudia Pedace, Alessandra Schiavino, Maria Giovanna Paglietti, Italo Trenta*, Francesca Stoppa*,Marco Marano*, Nicola Pirozzi*, Renato Cutrera

UOC Broncopneumologia, Dipartimento di Medicina Pediatrica; * Dipartimento di EmergenzaAccettazione, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, IRCCS, Roma

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Una grave pleuropolmonite bilateralein una paziente immunocompetente

Severe bilateral pneumonia with pleural effusionin an immunocompetent child

Parole chiave: polmonite, versamento pleurico, enfisema bolloso, Stafilococco hominis, drenaggio pleurico, ventilazione selettivamonopolmonare

Key words: pneumonia, pleural effusion, bullous emphysema, Staphylococcus hominis, pleural drainage, single lung ventilation

Accettato per la pubblicazione il 14 maggio 2008.

Corrispondenza: Dott.ssa Claudia Pedace, UOC Broncopneumologia, Dipartimento di Medicina Pediatrica, OspedalePediatrico “Bambino Gesù”, IRCCS, Piazza S. Onofrio 4, 00165 Roma; e-mail: [email protected]

Pneumologia Pediatrica 2008; 30: 4-9

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bronchiale a sinistra, persisteva la dispnea, la satu-razione dell’ossigeno in aria ambiente era sotto il90%, ed iniziava pertanto a necessitare di suppor-to di ossigeno in maschera. Veniva comunicata lapositività dell’emocoltura per un cocco Grampositivo e si modificava la terapia antibiotica,sospendendo il ceftriaxone e associando la vanco-micina e la gentamicina.Alla quinta giornata di ricovero gli esami mostra-vano un nuovo aumento degli indici infiammatori(PCR 23.89 mg/dl, GB 40.230 109/L, N 71,4%, L16,4%) con progressiva anemizzazione ed ipoalbu-minemia (Hb 7,5 g/dl, albumina 2,5 g/dl). Il quadro

radiografico del torace mostrava un lieve aumen-to dell’addensamento parenchimale in sede basalebilaterale con aumento della consensuale quota diversamento pleurico associata (Figura 2). Venivapertanto eseguito un drenaggio pleurico del ver-samento in emitorace di sinistra con rimozione disoli 15 cc di liquido citrino e posizionamento disonda pleurotomica.Dopo 2 giorni di relativo miglioramento del qua-dro clinico generale e respiratorio, con riduzionedella temperatura corporea (TC 37,2°C), in otta-va giornata di ricovero si assisteva ad un nuovopeggioramento clinico, con ripresa della febbre edella dispnea, ed anemizzazione (Hb 6,5 g/dl, GB46,330 109/L, N 69,3%, L 18,7%, PCR 20). È stataeffettuata trasfusione di emazia concentrate.Ripetuta una nuova radiografia del torace, essadocumentava la riduzione del versamento pleuri-co a destra con sonda pleurotomica in sede, ma sievidenziava la comparsa di grossolane bolle aereein sede basale bilaterale.In nona giornata di ricovero è stato definito ilgerme isolato dall’emocoltura effettuata in primagiornata di ricovero: Stafilococco hominis ed èrisultata positiva l’amplificazione genica delCitomegalovirus (CMV) tramite Polymerase ChainReaction (1.200 copie su sangue, 2400 su plasma).Sulla base dei risultati microbiologici è stata modi-ficata la terapia sospendendo la vancomicina e ini-ziando linezolid e ganciclovir e sono state infuseimmunoglobuline ev.Nei 2 giorni successivi il quadro clinico è ulterior-mente peggiorato, con persistenza della febbre eaumentato fabbisogno di ossigeno. Il quadroradiografico ha mostrato un ulteriore aumentodella quantità di aria nelle porzioni anteriori delcavo pleurico bilateralmente che in parte tende-va ad essere saccata. In particolare a sinistra lafalda aerea determinava uno shift mediastinicocontrolaterale con rappresentazione di parenchi-ma parzialmente in sede parailare ed apicale(Figura 3). È stata eseguita una TAC torace cheevidenziava a sinistra una voluminosa formazioneaerea, sotto tensione, che occupava pressochécompletamente l’emitorace sinistro, con erniazio-ne transmediastinica e con parenchima polmona-re addossato al mediastino. La formazione pre-sentava multiple settature con componente fluidain corrispondenza delle regioni postero basalidove si apprezzavano livelli idro-aerei. A destra inregione basale si apprezzava una formazione

Una grave pleuropolmonite bilaterale in una paziente immunocompetente

Figura 1 1°giorno. Addensamento parenchimale in paracardiacabasale bilateramlente più evidente a sinistra con obliterazione delseno costo-frenico laterale.

Figura 2 5° giorno. Aumento dell’addensamento parenchimale insede basale bilaterale con aumento della consensuale quota diversamento pleurico.

aerea con alcune settature, associata a livelli idro-aerei. Era discretamente ventilato il lobo superio-re e parte del lobo medio. Le strutture cardiome-diastiniche erano dislocate a destra (Figura 4).Con metodica di centraggio tramite TAC, è statoposizionato un drenaggio a livello della formazio-ne aerea sinistra con riduzione dello shift media-stinico. Il controllo radiografico eseguito a distan-za di 48 ore ha documentato un netto aumentodella distensione delle bolle enfisematose paren-chimali a sinistra con erniazioni trans-mediastinica.Visto il peggioramento del quadro radiografico e

l’instabilità cardiorespiratoria della bambina (FC155 bpm, SatO2 89%), si è deciso il trasferimentoin terapia intensiva.La bambina è stata sottoposta ad intubazione oro-tracheale e ventilazione meccanica convenzionaleper 2 giorni. È stato eseguito un nuovo controlloTAC che documentava una discreta riduzionedella formazione aerea a sinistra con polmone col-lassato posteriormente nel cui interno si eviden-ziavano altre più piccole formazioni bollose; erapresente erniazione transmediastinica, a destra laformazione bollosa era in parte livellata e bilobata.Durante l’esame è stata posizionata una sonda didrenaggio della bolla a destra.Dopo un’iniziale riduzione delle formazioni aeree,dopo circa 48 ore si è assistito ad un nuovoaumento delle stesse. Si è pertanto deciso dimodificare la tecnica di ventilazione meccanicapassando ad una Single Lung Ventilation. È statoposizionato il tubo endotracheale nel bronco prin-cipale destro per favorire il collassamento delparenchima polmonare sinistro allo scopo di facili-tare la risoluzione dell’enfisema bolloso (Figura 5).Nei giorni seguenti, per migliorare la ventilazionemonopolmonare, è stato posizionato un cateteredi Foley nel bronco principale sinistro per ottene-re una migliore ostruzione del polmone sinistro(Figura 6). La bambina è stata sottoposta a ventila-zione selettiva del polmone destro per 15 giornicon stabilità dei parametri emodinamici, cardiore-spiratori ed emogasanalitici.Al 31° giorno di ricovero, dopo controlli radio-grafici seriati che documentavano la riduzione

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Figura 3 11° giorno. Aumento della quantità di aria nelle porzio-ni anteriori del cavo pleurico bilateralmente ed in parte saccata.Shift mediastinico controlaterale con rappresentazione di paren-chima parzialmente in sede parailare ed apicale.

Figura 4a 11° giorno. A sinistra voluminosa formazione aerea occupa pressoché completamente l’emitorace sinistro,con erniazione transmediastinica. 4b A destra in regione basale, si evidenzia una formazione aerea con settature,associata a livelli idro-aerei.

Pedace, et al.

A B

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dell’enfisema bolloso, è stato possibile ripristinarela ventilazione meccanica convenzionale conriespansione del parenchima polmonare sinistro. Siè successivamente proceduto al progressivo svez-zamento dal ventilatore quindi alla estubazionecon pronto ripristino del respiro spontaneo ed allarimozione dei drenaggi toracici.Il controllo TAC eseguito il 49° giorno di ricoverodocumentava una lieve iperespansione del paren-chima destro, una piccola area di consolidazione

nel segmento postero-mediale del lobo inferioredestro. Nel segmento posteriore del lobo inferio-re sinistro si evidenziavano 2 aeree di consolida-zione, nel contesto delle quali erano presenti dira-mazioni bronchiali, in continuità con una formazio-ne bollosa di 7,5 mm. Erano presenti alcune striedi tipo disventilatorio e cicatriziale nel lobo medio,e nei segmenti basali bilateralmente.La bambina è stata dimessa in buone condizionigenerali, con terapia antibiotica per os (linezolid).Il controllo radiografico eseguito a distanza di 7giorni dalla dimissione ha documentato la comple-ta risoluzione delle formazioni enfisematose e del-l’addensamento con ispessimento delle paretibronchiali in sede peri-ilare e basale bilaterale eresiduo minimo ispessimento pleurico parietalebasale sinistro (Figura 7).

Discussione

Il versamento pleurico e l’empiema hanno un’inci-denza di circa il 3,3 per 100.000 bambini anche sesembra che tale incidenza sia in aumento.Rappresentano una complicanza delle polmonitimolto più frequenti nei bambini rispetto all’adulto(1). Nei bambini precedentemente sani, l’effusionepleurica e l’empiema sono generalmente seconda-ri ad una polmonite batterica, e sono più frequen-temente monolaterali, ad eccezione di un largostudio turco che ha descritto un incidenza del 5%di empiema bilaterale su una popolazione di 515bambini (2). L’effusione pleurica bilaterale indica

Figura 5 15° giorno.TET nel bronco principale destro, sonde didrenaggio bilaterali.

Figura 6 17° giorno. Catetere di Foley occlude il bronco princi-pale sinistro.

Figura 7 56° giorno. Completa risoluzione dell’enfisema e degliaddensamenti basali.


più spesso infezioni tubercolari o parassitarie.Sebbene sia difficile valutare il tasso di incidenzadei versamenti pleurici, soprattutto per le effusio-ni minime e non sempre diagnosticate, si ritieneche si verifichino in circa il 40% delle polmonitibatteriche. L’enfisema bolloso ed in particolare laformazione di pneumatoceli rappresentano un’al-tra rara complicanza delle polmoniti e sembranoessere più frequentemente associati ad infezioni diorigine stafilococcica (3).Secondo le Linee Guida BTS per il trattamentodelle polmoniti acquisite in comunità e dei versa-menti pleurici, la persistenza della febbre, dopo 48ore dall’inizio di un adeguato trattamento antibio-tico, dovrebbe sempre far porre il sospetto dellosviluppo una complicanza o dell’inefficacia dellaterapia antibiotica per la possibile presenza diagenti patogeni resistenti (4, 5). In tal caso è neces-sario indagare la comparsa di un versamento pleu-rico o di un empiema e valutare la necessità dieventuale drenaggio pleurico a scopo diagnosticoe terapeutico e modificare la terapia in base alquadro radiografico ed eziologico dimostrato opresunto. In letteratura la formazione di pneuma-toceli viene più frequentemente descritta comecomplicanza di polmoniti stafilococciche (3, 6),anche se viene segnalato un caso di enfisema bol-loso in una bambina immunocompetente con pol-monite da Legionella (7). Nel nostro caso, gli agen-ti patogeni riscontrati sono stati uno Stafilococcohominis isolato dall’emocoltura e il CMV eviden-ziato tramite Polymerase Chain Reaction su san-gue e plasma in due differenti determinazioni.Gli stafilococchi coagulasi-negativi (SCN) tra cuiStaphylococcus epidermidis ed hominis, sono stati alungo considerati come comuni contaminanti delleculture, a causa della loro prevalenza su cute emucose e la loro virulenza relativamente bassa. Inrealtà negli ultimi anni questi batteri stanno assu-mendo sempre maggior importanza come veripatogeni. In particolare si è evidenziato come que-sti microrganismi siano causa di batteriemie edinfezioni soprattutto in relazione all’utilizzo di

materiali estranei, come cateteri, sonde e protesi(8). Viene descritto infatti un aumento di casi disepsi soprattutto nei reparti di Terapia IntensivaNeonatale (9). Olivar e collaboratori hanno peròdescritto nel 2001 un caso di una paziente di 11anni, immunocompetente, con polmonite primitivada Stafilococcus hominis, particolarmente resisten-te ai comuni trattamenti antibiotici (10). Sembrainfatti che oltre a causare infezioni nosocomiali,questi stafilococchi come il MRSA (Stafilococcoaureus meticillino-resistente) siano particolarmen-te resistenti e stiano sviluppando resistenza anchenei confronti della teicoplanina (8). Anche se nonsi può escludere un’infezione primaria daStafilococco hominis, si può ipotizzare che lanostra paziente abbia avuto un’infezione da CMVche abbia predisposto ad una sovrainfezione daStaphylococcus hominis con caratteristiche più inva-sive e che questo patogeno abbia dato ragionedella formazione delle bolle enfisematose e delladifficoltà della risposta al trattamento antibiotico.Nonostante il posizionamento di due drenaggi ilquadro enfisematoso si è risolto ricorrendo allaventilazione monopolmonare prolungata. In lette-ratura è descritto un caso di un adulto di 54 annicon una polmonite stafilococcica complicata dallaformazione di pneumatoceli e pneumotorace bila-terale secondario ad una fistola bronco-pleurica,trattato con ventilazione indipendente dei duepolmoni (11). In ambito pediatrico sono descrittialcuni casi principalmente riguardanti neonati pre-termine con enfisema bolloso monolaterale con-seguente a polmonite trattati con successo condifferenti metodiche di ostruzione bronchiale eventilazione selettiva monopolmonare (12-17). Inquesto caso, la ventilazione monopolmonare pro-lungata attraverso l’intubazione selettiva del bron-co principale destro e la successiva ostruzionebronchiale sinistra attraverso un catetere di Foley,ha permesso la completa risoluzione dell’enfisemabolloso, senza scompenso dei parametri cardiore-spiratori e con successiva pronta ripresa delparenchima polmonare.

8 Pedace, et al.

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Bibliografia


L. è nata a Ferrara in maggio 2007, da genitorirumeni residenti in Italia.L’anamnesi familiare, raccolta con difficoltà, sembramuta per patologie di rilievo. Il padre è un fortefumatore e ha avuto una bronchite (curata confarmaci imprecisati) un anno prima del nostroincontro con la sua bambina. La madre è semprestata bene. Uno zio paterno ha avuto la tuberco-losi (TBC), ed è deceduto qualche anno primadella nascita di L.A casa ha 2 fratelli più grandi, chestanno bene.La bambina è nata a termine di gravidanza e nonha avuto problemi perinatali.All’età di 6 mesi L. viene inviata dal PediatraCurante al nostro Pronto Soccorso per una feb-bre persistente da 7 giorni (temperatura massima40°C), con obiettività del tutto negativa e manca-ta risposta a terapia antibiotica ex-iuvantibus conuna cefalosporina orale.All’arrivo la bambina si presenta in buone condi-zioni generali, rosea, eupnoica, non sofferente, benidratata e nutrita. Pesa 7,100 Kg. ed è lunga 64,5cm. Non si riscontra obiettività patologica, a partela febbre (39°C). Si eseguono pertanto esamiematochimici, che mostrano una linfomonocitosi(GB 16560/mcl N 38% L 47% M 13% E 1%) con

lieve aumento degli indici di flogosi (PCR 1,34mg/dl). Presenta inoltre anemia che attribuiamo aduna carenza marziale (Hb 8,6 g/dl, MCV 67 fl,MCH 20,3 pg), spiegabile sia con una verosimileinfezione che con un prolungato allattamento alseno. Lo stick urine è negativo.Poiché non riusciamo a formulare una diagnosi inPronto Soccorso, L. viene ricoverata per ulterioriaccertamenti.Si richiede una visita otorinolaringoiatrica (ORL)(un’otite che non siamo riusciti ad individuare conl’otoscopia?), si eseguono diverse coprocolture ericerche di virus, ulteriori esami sulle urine e sulsangue, senza trovare una risposta al persisteredella febbre.Anche se in assenza di un reperto obiettivo, vieneeseguita una radiografia del torace che evidenzia“tenue addensamento parenchimale in sede retro-cardiaca alla base di sinistra con rilievi peribron-chitici a destra” (Figura 1).Date le buone condizioni della bambina, l’assenzadi tosse e dispnea, la SaO2 sempre nella norma, ilreperto ascoltatorio toracico del tutto negativo egli indici di flogosi bassi, si sospetta che L. abbiaun’infezione virale e che l’Rx mostri un’inizialecomplicanza polmonare. Si intraprende pertanto

Elisa Giacomoni*, Erika Gubellini*, Martina Mainetti*, Cristina Malaventura°, Roberta Burnelli°

* Scuola di Specializzazione in Pediatria - Università di Ferrara; ° Clinica Pediatrica - Ospedale“Sant’Anna” - Ferrara

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Una lattante con febbre di originesconosciuta

An Infant with Fever of Unknown Origin (FUO):a case report

Parole chiave: febbre, infezione

Key words: fever, infectious disease


Corrispondenza: Dott.ssa Elisa Giacomoni, Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Ferrara C/o Arcispedale“Sant’Anna”, Clinica Pediatrica, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara; e-mail: [email protected]


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terapia con amoxicillina + acido clavulanico per os.A completamento diagnostico si propone di ese-guire intradermoreazione secondo Mantoux, ma igenitori non sono disposti a rimanere in ospedalefino alla lettura, dato che L. dopo meno di 48 oredall’inizio dell’antibiotico si è sfebbrata; pertanto siopta per l’esecuzione del test Quantiferon TB-Gold e si raccomanda ai genitori di tornare per uncontrollo al termine della terapia antibiotica.Il test Quantiferon risulta positivo, e quando L.torna per il controllo (sempre bella, sorridente,apiretica come l’avevamo dimessa, eupnoica e conobiettività negativa) presenta un Rx del toraceimmodificato.Viene riconsiderata l’anamnesi, e diamo più valorea quella bronchite avuta dal padre un anno fa,quando L. non era ancora nata. Il padre, accurata-mente interrogato con l’aiuto di un mediatore cul-turale, ci racconta che aveva dolore al torace, tossee febbre, ma poi si è curato ed è guarito…dice!(non sa dirci i nomi dei farmaci, li ha presi per unbreve periodo quando si trovava ancora inRomania). Ipotizziamo allora che non si trattasse diuna bronchite da fumo, ma piuttosto che abbiacontratto laTBC dal fratello, probabilmente mortoa causa dell’infezione prima che L. nascesse.Questa volta insistiamo per eseguire la Mantoux; iltest risulta francamente positivo, con un infiltrato

superiore a 15 mm di diametro. Viene eseguitogastroaspirato su L., con coltura e PCR per mico-batteri, con risultato negativo. Compiliamo ladenuncia di malattia infettiva e raccomandiamo aigenitori di eseguire la Mantoux su di loro e sui fra-tellini: il padre viene contattato dalla direzionesanitaria, poiché risulta positivo e viene ricoveratoin malattie infettive per accertamenti e cure. Lamadre e i fratelli risultano negativi.L. comincia una terapia a 4 farmaci: isoniazide 10mg/Kg/die, etambutolo 15 mg/kg/die, rifampicina10 mg/Kg/die, pirazinamide 25 mg/Kg/die. La bam-bina viene tuttora seguita presso il nostro DayHospital, sta bene, non ha più avuto febbre e laradiografia eseguita dopo 2 mesi è risultata nega-tiva. Sta proseguendo la terapia con due farmaci(isoniazide e rifampicina).

CommentoLa tubercolosi colpisce ogni anno milioni di bam-bini nel mondo; l’OMS ha stimato solo nell’anno1999 circa 4 milioni di nuovi casi pediatrici. Poichéle basse condizioni socio-economiche sono un fat-tore di rischio per ammalare di TBC, i Paesi euro-pei più colpiti sono ovviamente quelli dell’Est (1, 2).Nei bambini laTBC pone diversi problemi diagno-stici.Dal punto di vista clinico, in letteratura è riportatoche la TBC polmonare in età pediatrica decorreasintomatica nei bambini in età scolare (5-10 anni),mentre sono frequenti la presenza di febbre, tosse,dispnea e rumori all’ascoltazione toracica nei lattan-ti e negli adolescenti (vedi Tabella 1) (3). Nel nostrocaso, invece, L. presentava esclusivamente febbre,senza altra obiettività distrettuale e generale.Come è accaduto a L., l’infezione tubercolare pri-maria nei bambini sfocia in malattia con un breveperiodo di latenza o direttamente senza alcunalatenza, al contrario di ciò che avviene nell’adulto,nel quale l’infezione tubercolare latente è una con-dizione che può durare anni. Il breve periodo dilatenza dipende dalla relativa immaturità del siste-ma immune nei bambini, e la probabilità di pro-gressione è maggiore negli immunodepressi;occorre sempre valutare la sierologia per HIV inquesti pazienti e nei genitori, soprattutto se pro-venienti da realtà sociali e geografiche con impor-tante prevalenza dell’infezione (nel nostro caso lasierologia è risultata negativa).Il fallimento dell’antibioticoterapia orale intrapresaa domicilio nel caso di L., i bassi indici di flogosi e

Figura 1 Radiografia del torace: “Tenue addensamento parenchi-male in sede retrocardiaca alla base di sinistra con rilievi peri-bronchitici a destra”.

Una lattante con febbre di origine sconosciuta

Giacomoni, et al.12

la lieve linfomonocitosi, uniti alle ottime condizionigenerali della bambina, potevano deporre per unafebbre di origine virale. Comunque, in tutti i bam-bini in età prescolare con febbre di origine scono-sciuta è doveroso eseguire un Rx del torace, nelsospetto di una polmonite silente (4). Purtroppola radiologia nel bambino con TBC polmonare èaspecifica, pertanto ogni addensamento polmona-re da causa ignota che non risponda ad una tera-pia antibiotica ad ampio spettro necessita di ulte-riori accertamenti.Il test Quantiferon-TB si è rivelato, nel nostro caso,una valida alternativa alla Mantoux che i genitori sierano rifiutati di eseguire. La Mantoux, eseguitasuccessivamente, ha permesso di confermare ilrisultato positivo, dato che la bambina non era maistata vaccinata, essendo nata in Italia.Nelle ultime Linee Guida sull’esecuzione delQuantiferon si specifica che, mentre la negativitàdel test non esclude un’infezione latente, richie-dendo ulteriori accertamenti se la probabilità diinfezione è alta, al contrario un Quantiferon posi-tivo deve fare scattare subito la denuncia sanita-ria poiché non è necessaria la conferma diagno-stica di infezione tramite Mantoux (5). Le stesseLinee Guida evidenziano però che il test non èstato ancora standardizzato per l’età pediatrica,pertanto abbiamo ritenuto di eseguire ugual-mente l’intradermoreazione.Quando si abbia intenzione di eseguire entrambi itest (Mantoux e Quantiferon) occorre ricordareche il Quantiferon dovrebbe essere eseguito sem-pre prima della Mantoux, poiché è stato ipotizzato,anche se non confermato, il rischio di un falso posi-tivo del Quantiferon dopo iniezione del derivato

tubercolinico contenuto nell’intradermoreazione (6).L’isolamento dei micobatteri si ottiene con difficol-tà nei bambini, che presentano una bassa caricamicrobica rispetto all’adulto (e sono pertantoanche meno contagiosi). Nei bambini non collabo-ranti e nei lattanti l’impossibilità di ottenere unespettorato valido comporta il ricorso alla bronco-scopia con lavaggio broncoalveolare (BAL). Nei lat-tanti, in alternativa al BAL, si può eseguire l’aspira-to gastrico che deve essere ripetuto per 3 giorniconsecutivi e che risulta positivo solo nel 40-70%dei casi. Sull’aspirato gastrico e sul BAL deve esse-re eseguita sempre anche la PCR (7). Se l’isola-mento del Mycobacterium non si ottiene, la positi-vità del test Quantiferon permette di discriminareil Mycobacterium tuberculosis dai micobatteri atipici.

Conclusioni

Questo caso ci ha ricordato quanto sia ancora fre-quente la TBC, e come occorra tenerla presentein tutti i casi di febbre di origine sconosciuta, indi-pendentemente dall’obiettività clinica del paziente,in particolare in età pediatrica.Come spesso accade, la diagnosi si sarebbe potutasospettare dall’inizio se avessimo approfonditomaggiormente l’anamnesi, che deve essere raccoltacon attenzione, tenendo conto delle difficoltà dicomunicazione che si hanno con i genitori stranieri.

Tabella 1 Frequenza di sintomi e segni di TBC polmonare stratificata per età del paziente. Modificata da (3).

SINTOMI Lattanti e bambini <5 anni Bambini in età scolare Adolescenti

Febbre Frequente Infrequente Frequente

Dispnea Frequente Raro Raro

Tosse Frequente Frequente Frequente

Tosse produttiva Raro Raro Frequente

Emottisi Mai Raro Raro

SEGNI

Rantoli Frequente Infrequente Raro

Wheezing Frequente Infrequente Infrequente

Riduzione del murmure Frequente Raro Infrequente

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BIBLIOGRAFIA

Bibliografia

Una lattante con febbre di origine sconosciuta

Introduzione

Nel 1955, Jeune, et al. descrissero una formafamiliare di distrofia toracica asfissiante in due fra-telli con torace marcatamente stretto. Questacondizione è anche conosciuta come Sindromedi Jeune (SJ). La SJ rappresenta una forma di con-drodisplasia autosomica recessiva, caratterizzatada tipiche alterazioni scheletriche di caratteredisplastico, come torace stretto e micromelia, eda manifestazioni respiratorie e renali. Il coinvol-gimento respiratorio può anche portare a morteinfantile a causa della grave deformità della gab-bia toracica e della conseguente insufficienzarespiratoria.

Caso clinico

Una lattante di 2 mesi e mezzo fu ricoverata nel2001, presso altra sede, a causa di infezioni respi-ratorie recidivanti accompagnate ad insufficienzarespiratoria. L’anamnesi familiare era negativa ed igenitori non consanguinei. La gravidanza di 39 set-timane aveva avuto decorso fisiologico con riscon-tro ecografico al 5° mese di femore corto. Il parto

era stato spontaneo con indice di Apgar 7-8. Allanascita la neonata aveva un peso di 3 kg e una lun-ghezza di 46 cm.Al momento del ricovero l’esameclinico dimostrava facies sui generis, ipertelorismo,pallore cutaneo, labbra cianotiche durante il pian-to, sproporzione tronco-arti, arti rizomelici, toracea campana, respirazione con muscoli accessoriintercostali, dispnea associata ad episodi di desatu-razione; alla radiografia dello scheletro, vi era evi-denza di coste corte con estremità anteriore divolume aumentato e a limiti irregolari, ali iliachetozze con accenno a sperone mediale.Sulla base di tali dati clinici e radiografici fu postadiagnosi di sindrome di Jeune.Il decorso clinico durante il primo anno è statocaratterizzato da scarsa crescita (con peso corpo-reo e lunghezza al di sotto del 3° percentile), per-sistente polidispnea con satO2 oscillante fra 90-95% e ripetuti episodi in concomitanza di infezio-ni respiratorie caratterizzati da broncospasmo epeggioramento dell’impegno respiratorio cherichiedevano ossigenoterapia. Non era invece pre-sente interessamento renale o epatico.

Francesca Rusalen, Piergiorgio Gamba, Silvia Carraro, Eugenio Baraldi

Dipartimento di Pediatria, Unità di Pneumologia e Allergologia Pediatrica, UOC di Chirurgia Pediatrica,Università di Padova

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Un caso di sindrome di Jeune trattatocon intervento di espansione toracica

lateraleA case of Jeune syndrome treated with lateral

thoracic expansion

Parole chiave: sindrome di Jeune, distrofia toracica asfissiante, intervento di espansione toracica laterale

Key words: Jeune syndrome, asphyxianting thoracic dystrophy, lateral thoracic expansion surgery

Accettato per la pubblicazione il 18 gennaio 2008.

Corrispondenza: Dott.ssa Francesca Rusalen, Dipartimento di Pediatria, Unità di Pneumologia e Allergologia Pediatrica, UOCdi Chirurgia Pediatrica, Università di Padova,Via Giustiniani 3, 35128 Padova; e-mail: [email protected]


15Un caso di Sindrome di Jeune trattato con intervento di espansione toracica laterale

All’età di un anno e mezzo la bambina giungeva allanostra osservazione, presso il Dipartimento diPediatria di Padova, per il persistere di polidispneacon satO2 compresa tra 88 e 95% in aria ambien-te (A/A) e fu per questo deciso di istituire ossige-noterapia domiciliare. La bambina continuava apresentare scarsa crescita nonostante una funzio-nalità pancreatica buona e un adeguato introitocalorico. La funzionalità renale era nei limiti dinorma. In un’occasione, si riscontravano marcatoridi danno tubulare successivamente normalizzati.Una visita oculistica dimostrò ridotta acuità visivae scosse di nistagmo orizzontale e verticale.Nel 2° anno di vita il quadro respiratorio ha pre-sentato un progressivo peggioramento con ripetu-ti episodi di insufficienza respiratoria generalmenteassociati a infezioni respiratorie. Dato il deteriora-mento del quadro respiratorio e l’aumento dell’os-sigenodipendenza (da 0,2 a 0,5 lt/min) e in consi-derazione della grave forma di displasia toracica, fueseguito un intervento di allargamento toracicolaterale secondo Davis all’emitorace destro.Nei mesi successivi all’intervento la piccola ha tut-tavia continuato a presentare frequenti infezionipolmonari con broncospasmo che hanno richiestoripetuti cicli di terapia antibiotica e steroidea.Nello stesso periodo riscontro di un aumentodelle transaminasi, della gammaGT e dei sali biliari.Dato il riscontro di tali indici di danno epatico fueseguita una biopsia epatica che mostrava discre-ta fibrosi portale, proliferazione dei dotti biliari elieve infiltrato linfocitario portale. Fu inoltre intra-presa terapia con acido ursodesossicolico.Nel corso del 3° anno di vita la bambina venne sot-toposta ad un secondo intervento di toracoplastica

secondo Davis all’emitorace di sinistra (Figura 1 e 2).Subito dopo l’intervento la bambina presentò un’im-portante infezione polmonare con opacamento dif-fuso del polmone destro e crescita di Pseudomonasaeruginosa alla coltura del broncolavaggio. Il quadromigliorò gradualmente con scomparsa dell’ateletta-sia grazie a terapia antibiotica ad ampio spettro, afisiokinesiterapia respiratoria e a ripetuti broncola-vaggi con instillazione di DNAsi nel bronco di destra.Nei mesi successivi il quadro respiratorio apparivacomplessivamente in discreto compenso, conminima ossigenodipendenza e buona autonomianelle attività quotidiane nei periodi di benessere.Persistevano tuttavia frequenti infezioni respirato-rie accompagnate da broncospasmo, con transito-rio peggioramento dell’impegno respiratorio eaumento dell’ossigeno-dipendenza.Venne pertan-to consigliata profilassi invernale con palivizumab,vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica,e terapia di fondo con steroide associato a beta2-agonisti long-acting (LABA) e antileucotrienico.Una nuova valutazione oculistica evidenziò altera-zioni dell’epitelio pigmentario retinico.Durante il 4° anno di vita frequenti episodi dibronchite asmatiforme (circa 1-2 al mese) e per-sistente ossigenodipendenza (0,25-0,5 lt/min). Ilquadro epatico persisteva invariato. La valutazioneoculistica confermò visus ridotto e venne postadiagnosi di retinite pigmentosa.Attualmente (agosto 2007) la bambina ha 5 anni,nell’ultimo anno la frequenza degli episodi di bron-chite asmatiforme si è ridotta, persistendo peròlieve dispnea e l’ossigenodipendenza (0,25-0,5lt/min). Le prove di funzionalità respiratoria hannomostrato un deficit ventilatorio di tipo restrittivo

Figura 1 Prima fase dell’intervento di espansione toracica lateralesecondo Davis (15).

Figura 2 Seconda fase dell’intervento di espansione toracica late-rale secondo Davis (15).

(volume corrente 5 ml/Kg; capacità funzionale resi-dua 12 ml/Kg). La tomografia assiale computerizza-ta (TAC) al torace ha mostrato sfumate aree diaumentata densità nelle regioni ilari inferiori consottili bande dense in sede subpleurica. È stato ese-guito un nuovo intervento di toracoplastica adestra con abbattimento di due sinostosi costali (V-VI eVII-VIII) e posizionamento di un’ulteriore barrametallica per allargare l’arco dellaV costa (Figura 3).Contestualmente all’intervento sono state eseguiteindagini anatomopatologiche su coste e polmoni: lesezioni di costa mostrano lacune midollari con cel-lularità del 60-70% e una normale rappresentazio-ne delle tre linee maturative, mentre le sezioni diparenchima polmonare mostrano un ispessimentodell’interstizio e lieve ipoespansione degli alveoli.Persiste il problema della scarsa crescita, in parti-colare staturale, mentre il quadro epatico è stabi-le e la funzionalità pancreatica buona. L’elettroreti-nogramma conferma la presenza di un’importantealterazione della funzionalità retinica, con un qua-dro di distrofia retinica che si accompagna ad ipo-visione ed emeralopia.Dal punto di vista respiratorio la bambina conti-nua a presentare lieve dispnea e persistenteossigenodipendenza.

Discussione

La sindrome di Jeune (SJ), o distrofia toracica asfis-siante, è una rara malattia autosomica recessiva(incidenza negli USA 1:100000 - 130000 nati vivi),caratterizzata da displasia scheletrica congenita,associata a manifestazioni respiratorie e renali (1).I pazienti presentano torace stretto, con costecorte, che si accompagna ad aplasia o ipoplasia pol-monare di grado variabile, caratteristica morfologiadella pelvi, micromelia, brachidattilia, occasional-mente polidattilia, bassa statura o nanismo (1, 2).Clinicamente si riscontra una certa variabilità nellapresentazione della SJ che può comprendereforme precocemente letali, forme severe e formelatenti (1, 3-5). Le deformità toraciche si possonoassociare a distress respiratorio di entità variabile:da un quadro di insufficienza respiratoria grave cheporta a morte in età neonatale o infantile, a qua-dri di persistente dispnea e cianosi, sino alle formepiù lievi caratterizzate da problemi respiratori soloin concomitanza di infezioni (1).Il coinvolgimento renale invece può manifestarsidurante l’infanzia, la prima adolescenza o la secon-da decade di vita, con nefrite tubulointerstiziale opolicistica le quali si possono presentare clinica-mente con poliuria, polidipsia ed ipertensione,associate ad ematuria, proteinuria ed alterazionedell’osmolarità urinaria (1, 3, 6).Occasionalmente questi pazienti possono anchepresentare retinite pigmentosa e degenerazioneretinica (1, 7), malassorbimento intestinale (1),prolungato ittero neonatale, malattia epatica poli-cistica, iperplasia dei dotti biliari e cirrosi epaticacongenita (1, 8, 9). Possono infine essere presentiinsufficienza cardiaca secondaria all’incrementodelle resistenze polmonari, alla costrizione toraci-ca e all’ipoplasia polmonare, e miocardite intrinse-ca (1); formazioni cistiche pancreatiche ed insuffi-cienza del pancreas esocrino sono state descrittenei long-term survivors (1) (Tabella 1).La SJ, trasmessa come malattia autosomica reces-siva, sembra essere geneticamente eterogenea: siè ipotizzato il coinvolgimento di un gene, nonancora mappato, sul cromosoma 12p (1). Unrecente studio ha inoltre mostrato un possibilecoinvolgimento del gene IFT80, sul cromosoma15q, che codifica una proteina necessaria per losviluppo e il mantenimento delle cilia (10). Gliautori hanno dimostrato la presenza di un’associa-zione tra la mutazione recessiva di tale gene è lasindrome di Jeune e suggeriscono che i caratteri

16 Rusalen, et al.

Figura 3 Radiografia del torace dopo il secondo intervento diespansione toracica laterale destra secondo Davis. Nell’emitoracedestro sono visibili le piastre di titanio che tengono insieme i seg-menti espansi delle coste, stabilizzando e mantenendo l’allarga-mento durante la formazione di nuovo tessuto osseo. A destra èpresente un drenaggio pleurico ed è apprezzabile un enfisemadelle parti molli latero-toraciche.

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fenotipici di tale sindrome possano essere legati adalterazioni nello sviluppo del cilio primario (10).La diagnosi, nelle forme più severe, può essereposta già in epoca prenatale, mediante ecografia,in particolare in presenza di torace stretto, costecorte ed ipoplasiche, corta colonna vertebraletubulare (1, 11-13). Nei neonati e nei bambini piùgrandi risultano diagnostici la clinica ed i repertiradiografici con le caratteristiche alterazioni acarico di coste, colonna vertebrale, bacino, arti edita, associate al riscontro di ipoplasia polmonarealle immagini TAC (1). In relazione al coinvolgi-mento polmonare è inoltre frequente il riscontrodi ipossia ed ipercapnia all’emogasanalisi arterio-sa, e di un pattern ventilatorio di tipo restrittivodocumentato dalle prove di funzionalità respira-toria (1).Le indagini di laboratorio possono rilevare il coin-volgimento renale con ematuria, proteinuria edalterazione dell’osmolarità urinaria, ed alla biopsiarenale può essere riscontrata displasia cistica tubu-lare con o senza glomerulosclerosi (1).La presentazione clinica più comune e più rilevan-te è quella dovuta all’ipoventilazione alveolare cau-sata da un’inadeguata espansione polmonare.Circa il 60-70% dei pazienti con SJ muore perinsufficienza respiratoria nella prima infanzia odurante l’adolescenza, mentre l’insufficienza renalecronica si manifesta per lo più in chi sopravvive piùa lungo (1, 14).

Una volta posta la diagnosi, è indicato procederealla consulenza genetica, dal momento che i geni-tori di un bambino affetto da SJ sono necessaria-mente portatori con un rischio di ricorrenza nel25% della prole (1).Dal punto di vista terapeutico il trattamento medi-co è di supporto: la ventilazione meccanica sirende necessaria precocemente nei casi più gravie col progredire della malattia nelle forme menosevere. È imprescindibile il trattamento aggressivodelle infezioni respiratorie con antibiotici, aspira-zione endotracheale e drenaggio posturale (1).Il trattamento chirurgico è riservato solo ai casi piùseveri, destinati ad un progressivo ed inesorabilepeggioramento delle condizioni polmonari. Non cisono attualmente dati inerenti al follow-up a lungotermine di pazienti trattati chirurgicamente.La ricostruzione del torace e l’allargamento dellagabbia toracica fino a qualche anno fa erano otte-nuti mediante sternotomia e fissazione con innestiossei o protesi di metilmetacrilato per consentireun’adeguata crescita della gabbia toracica. Gli inne-sti ossei consentivano di riempire completamenteil difetto mediosternale prevenendo così l’ernia-zione dei polmoni. La protesi di metilmetacrilatofornivano supporto lungo l’intera lunghezza deibordi sternali a prevenire l’erniazione di cuore epolmoni (1).Negli ultimi anni è stato descritto un intervento diespansione toracica laterale per i soggetti affetti da

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Tabella 1 Manifestazioni, frequenti ed occasionali, della Sindrome di Jeune.

Manifestazioni frequenti

• Micromelia (sproporzione tronco-arti)

• Torace stretto

• Anomalie delle costole (coste corte)

• Anomalie del bacino (ali iliache corte,tetto orizzontale dell’acetabolo, aspetto a tridente)

• Arti rizomelici

• Brachidattilia e mani corte

• Anomalie metafisarie

• Epifisi a cono

• Bassa statura/nanismo

• Aplasia/ipoplasia polmonare

• Distress/insufficienza respiratoria

• Frequenti infezioni respiratorie

• Nefropatia (nefrite tubulointerstiziale o policistica)

Manifestazioni occasionali

• Ittero neonatale prolungato/fegato policistico/iperplasia dei dotti biliari/cirrosi epatica congenita

• Cisti pancreatiche/insufficienza pancreatica

• Diarrea/gastroenteriti/malassorbimento intestinale/prolasso rettale ricorrente

• Retinite pigmentosa/degenerazione retinica

• Insufficienza cardiaca/miocardite intrinseca

• Ipoplasia del vertice/lacuna cranica

• Idrocefalo

• Morte neonatale per asfissia

• Polidattilia dell’arto superiore/inferiore

• Alterazioni di unghie, denti, altri organi

Un caso di Sindrome di Jeune trattato con intervento di espansione toracica laterale

Rusalen, et al.18

SJ. La parete toracica viene allargata espandendosia il lato sinistro che il lato destro del torace, inter-venendo sulle coste, dalla IV alla IX, con l’ausilio distrutture in titanio, a favorire l’ampliamento latera-le del torace (15). La pelle ed i muscoli sovrastan-ti le coste vengono sollevati, le coste vengonoseparate dal pericondrio e dalla parete toracicaper poi dividerle in punti sfasati (Figura 1 e 4a); lasottostante parete toracica viene anch’essa suddi-visa in punti sfasati rispetto a quelli in cui sonostate separate le coste. Le estremità lunghe dellecoste vengono poi separate e riunite (V-VI e VII-VIII) in modo da espandere la lunghezza del tora-ce. I segmenti espansi delle coste vengono tenutiinsieme da piastre di titanio che stabilizzano emantengono l’allargamento (Figura 2 e 4b) duran-te la formazione di nuovo tessuto osseo simil-costale. L’intervento consente di ottenere la for-mazione di nuova parete toracica ampliando cosìla gabbia toracica, con conseguente miglioramentodella condizione respiratoria. I risultati di questaprocedura sono stati positivi in pazienti con più di

2 anni di età, con significativi miglioramenti clinici,ma nelle forme più severe l’intervento non con-sente di correggere la sottostante compromissio-ne polmonare (1, 15).

Conclusioni

Il caso clinico presentato mostra, in accordo conaltri dati della letteratura (1, 15), che le problema-tiche relative al quadro respiratorio, conseguentiall’importante deformità toracica che caratterizzala SJ, costituiscono l’aspetto più importante neipazienti affetti da questa sindrome. Il quadro pol-monare è caratterizzato da un’insufficienza respi-ratoria cronica O2-dipendente e frequenti infezio-ni respiratorie con broncospasmo che richiedonoterapia continuativa e frequente impiego di steroi-di ed antibiotici. L’intervento di espansione toraci-ca laterale secondo Davis (15) sembra consentiredi ottenere un miglioramento dell’O2-dipendenzae di ridurre la frequenza degli episodi infettivi.

Figura 4 Intervento di espansione toracica laterale secondo Davis (15). 4a prima fase: incisione e sollevamento di pellee muscoli sovrastanti le coste, isolamento delle coste dal letto sottostante e successiva divisione delle coste stesse (dallaIV alla IX) in punti sfasati, seguita da suddivisione della sottostante parete toracica in punti sfasati rispetto a quelli incui sono state separate le coste. 4b seconda fase: le estremità lunghe delle coste vengono separate e successivamen-te riunite (V-VI e VII-VIII) in modo da espandere la lunghezza del torace. I segmenti espansi delle coste vengono tenu-ti insieme da piastre di titanio che stabilizzano e mantengono l’allargamento durante la formazione di nuovo tessutoosseo.

a. Prima fase

b. Seconda fase

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Un caso di Sindrome di Jeune trattato con intervento di espansione toracica laterale

Durante il nostro lavoro di “esperti” di pneumolo-gia ci troviamo ad affrontare casi clinici che si ripe-tono costantemente e quotidianamente quali pol-moniti, asma, bronchiolite, etc. È spesso “facile”giungere “alla” diagnosi che come tutti sappiamo sibasa sulla anamnesi, esame clinico, corretta letturadegli esami proposti, sulla nostra “esperienza”.Talvolta, per fortuna molto raramente, siamo coin-volti in casi “difficili”, simili alle patologie comune-mente osservate, ma che, se non analizzati conattenzione e “modestia”, possono indurci a formu-lare diagnosi stereotipate, non corrispondenti aquelle reali, che rimangono ben impresse nellanostra coscienza. È molto importante in ogni casoclinico affrontato, anche se apparentemente sem-plice e “banale”, mettere sempre in discussione ilnostro sospetto diagnostico, riverificandolo allaluce di nuove valutazioni ed esami diagnostici.

Case Report

Nicola, 4 anni, viene ricoverato in quanto presentada due giorni iperpiressia (t° 38°-38,5°) e da alcu-ne ore prima del ricovero sarebbe insorto, concarattere di ingravescenza, un quadro di difficoltàrespiratoria caratterizzato da tosse, tachipnea,senso di costrizione toracica, wheezing, presenza dirientramenti a livello del giugulo ed intercostali.Anamnesi familiare e personale: Nicola è primo-genito, nato a termine in seguito a gravidanza nor-male. Alla nascita ha presentato un normale

accrescimento intrauterino (peso 3250 gr, statura 52cm). È stato alimentato al seno sino al 6° mese edavrebbe presentato un episodio di wheezing di lieveentità in corso di un processo infettivo al 18° mese.La madre riferisce di soffrire di rinite stagionale.L’esame clinico all’ingresso ha messo in evidenzacondizioni generali scadute con t° 36,8°C, pallorecutaneo, tachipnea (FR: 65 a/m), tachicardia (FC: 170b/m), SaO2 90%, L’esame obiettivo toracico eviden-zia la presenza di rientramenti (giugulo e spazi inter-costali), espirazione prolungata, ed alla ascoltazionesi rileva una netta riduzione del MV in sede basaledestra. Alla palpazione dell’addome si apprezza unamodesta epatomegalia (fegato palpabile a 2 cm dal-l’arcata costale, di consistenza parenchimatosa).I primi esami praticati mostrano: RBC3.830.000/mm3, Hb 7,3 mg/dl, MCV 63,WBC11.900/mm3, (NEU 72%, LIN 22%, MON 6%),VES61 (1° h), PCR 14 mg/dl, procalcitonina 0,2 mg/dl,LDH 1370 UI/l, sideremia 10 microg/dl, transami-nasi nella norma. L’emogasanalisi da prelievo arte-rioso in aria ambiente evidenzia una riduzionedella pO2 (68 mmHg) ed un aumento della pCO2(52 mmHg). L’ECG mostra la presenza di un ritmosinusale con morfologia nei limiti della norma.La radiografia del torace praticata all’ingresso mettein evidenza una diffusa ipodiafania dei campi pol-monari per la presenza di multiple opacità a chiaz-za con aspetto cotonoso, assenza di versamentipleurici; il quadro Rx viene considerato compatibilecon la presenza di un edema polmonare (Figura 1).

Umberto Pelosi, Davide Firinu, Laura Chia, Rita Quagliano

Unità Operativa Complessa di Pediatria, Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio, Catanzaro

20

Un caso di ARDSAn ARDS case

Parole chiave: bambini, distress respiratorio, edema non cardiogeno

Key words: children, respiratory distress, non cardiogenic edema


Corrispondenza: Prof. Umberto Pelosi, Unità Operativa Complessa di Pediatria, Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciacco,VialePio X, 88100 Catanzaro; e-mail: [email protected]


Un caso di ARDS 21

Viene instaurata una terapia con ceftazidime 1 gogni 8 ore ev, furosemide 7 mg x 3/die, ossigenoumidificato 2 l/min e aerosol terapia inizialmenteogni 20 minuti (nella prima ora) con beclometaso-ne 1 ml e salbutamolo 8 gtt. Si osserva un mode-sto miglioramento delle condizioni generali e delquadro respiratorio, ma nonostante la terapiainstaurata dopo 1 ora si osserva un progressivo

deterioramento del quadro generale e della fun-zione respiratoria. All’auscultazione del torace:murmure vescicolare ridotto diffusamente, soffiobronchiale in sede apicale. Si ripetono episodi dimoderata desaturazione (SaO2 <90%) con rien-tro a valori normali con ossigeno umidificato inmaschera 4 l/min. L’emogas analisi su prelievovenoso evidenzia una lieve acidosi metabolicacompensata. Si esegue una ecocardiografia chenon mette in evidenza segni compatibili con ilsospetto di edema polmonare.Si assiste ad un aggravamento dello stato anemico(Hb 6,6 g/dl); in seguito al rilievo di un netto peg-gioramento del quadro respiratorio si decide diripetere l’Rx-torace che mostra una distribuzionedelle aree ipodiafane non dissimile al precedentecontrollo e segnalazione di un profilo netto del dia-framma a sinistra, per possibile piccola falda aereanel recesso anteromediale sinistro (Figura 2).Le determinazioni dell’assetto coagulativo, immu-noglobuline e sottopopolazioni linfocitarie risulta-no nella norma. Negative risultano anche emocol-ture, sierologia per Mycoplasma Pneumoniae ericerca di sangue occulto fecale.Escluse le ipotesi di edema polmonare cardiogeno,di embolia polmonare e di quadri legati a pneu-mopatia alveolare o interstiziale di natura infettiva(Tabella 1) viene preso in considerazione che ilquadro clinico osservato possa essere compatibi-le con una ARDS-ALI. Sulla base del progressivopeggioramento delle condizioni di efficienza respi-ratoria si decide di trasferire il paziente presso ilreparto di terapia intensiva. In terapia intensivaviene posizionata una maschera Venturi con ero-gazione di ossigeno 3 l/min con FiO2 40%; la satu-razione O2 progressivamente mostra un gradualemiglioramento e si mantiene su valori di 93-95%con diversi episodi di desaturazione (83%) duran-te notte. L’emogasanalisi ar teriosa evidenziaPaO2= 52 mmHg, PaCO2= 50 mmHg, pH= 7,37.Viene introdotto in terapia il metilprednisolone 5mg ev x 4/die e successivamente 2mg/kg/doseogni sei ore per 6 gg, seguiti da 1mg/kg/die per10gg e proseguita la terapia con ceftazidime 750mg ev x 3/die, claritromicina 45 mg x 2/die, furo-semide 7 mg x 3/die, O2 4 l/min.Nell’arco di diversi giorni, si osserva un lento eprogressivo miglioramento del quadro clinico eradiologico, con graduale ripresa della funzioneventilatoria senza necessità di ricorrere all’intuba-zione tracheale con ventilazione meccanica. Le

Figura 1 Rx torace all’ingresso in ospedale. Si evidenzia una dif-fusa ipodiafania dei campi polmonari per la presenza di multipleopacità a chiazza di aspetto cotonoso.

Figura 2 A distanza di due giorni il quadro radiografico è sostan-zialmente invariato.

Pelosi, et al.22

indagini diagnostiche praticate non hanno eviden-ziato anormalità di ANA, ENA, antiDNA, c-ANCA, p-ANCA, c1q, IgG-CIC, EBV, IgM antimi-coplasma; il TORCH evidenziava un processoinfettivo di origine virale (HSV IgM).

Criteri per ARDS/ALI

L’ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) el’ALI (Acute Lung Injury) sono la manifestazione diun danno polmonare bilaterale acuto, caratterizza-te da grave insufficienza respiratoria con ipossie-mia e da edema polmonare non cardiogeno. Ladistinzione si basa sul rapporto tra pressione par-ziale dell’ossigeno a livello arterioso (PaO2) e con-centrazione dell’ossigeno inspirato (FiO2). L’ALI ècaratterizzata da un rapporto inferiore a 300mmHg mentre l’ARDS da un rapporto inferiore a200 mmHg (1).La diagnosi di ARDS si basa sulla presenza di alcu-ni fattori: anamnesi compatibile con uno dei possi-bili eventi scatenanti; quadro clinico di distressrespiratorio in assenza di segni di scompenso car-diaco; presenza di caratteristici segni radiologici edati di laboratorio.Non esistono test di laboratorio specifici di ARDS.L’emogas arterioso è, tra i test aspecifici, il più

appropriato. Esso è di fondamentale importanza,in quanto permette di valutare il rapportoPaO2/FiO2, necessario per il rispetto dei criteridiagnostici. Utilizzato nel monitoraggio in continuodel paziente permette di valutare la severità dellamalattia.In fase iniziale può essere presente un’alcalosi respi-ratoria che riflette l’iperventilazione e l’ipocapnia.Nell’evoluzione della patologia, compare ipercap-nia legata all’aumento dello spazio morto e delloshunt intrapolmonare. Infine, non meno importan-te, l’ipossiemia, spesso refrattaria alla somministra-zione di ossigeno. In relazione alla patologia sotto-stante può essere presente anche acidosi meta-bolica. La radiografia toracica è essenziale per ladiagnosi di ARDS/ALI, seppure negli stadi inizialipuò essere del tutto normale e le alterazioniosservate non siano patognomoniche. Col pro-gressivo sviluppo dell’essudato infiammatorio, sievidenzia un’opacità dei polmoni “a vetro smeri-gliato”, in cui l’aumento della densità polmonare èparagonabile ad un velo che oscura le ombrevascolari. In seguito si possono avere un opaca-mento apparentemente omogeneo degli spaziaerei, oppure delle opacità a chiazze, di aspettocotonoso, e può osservarsi un broncogrammaaereo (2).

Tabella 1 Principali patologie nella diagnosi differenziale dell’ARDS nel bambino.

Fattore scatenante Segni/sintomi Rx-torace Altri esami

Disfunzione miocardica Tachipnea, tirage, Infiltrati cotonosi, ECG:ipotensione reperto auscul- aumento della trama Ipertrofia ventricolare

tatorio cardiaco, ridotta polmonare, ± bassi voltaggi,perfusione, epatomegalia linee B Kerley altre alterazioni

Semi-annegamento Ipotermia (frequente), Edema polmonare, Insorgenza di aritmiesegni neurologici, cianosi, segni di aspirazione

pallore

Edema polmonare Tachipnea, rantoli bibasali, Infiltrati alveolari soffusi, Alterazioni da causetosse ed espettorato rosato congestione periilare, epatiche, renali, vascolari

schiumoso, ortopnea linee B Kerley

Embolia polmonare Tachipnea, emottisi, Sollevamento Emogasanalisi,dolore toracico emidiaframma, segni aspecifici ECG,

infiltrati, atelettasie alterazioni V/Q

Polmoniti Polipnea, attivazione Assenza di edemamuscolatura ausiliaria, polmonare, opacitàreperto auscultatorio lobari, versamento

pleurico

23

Discussione

La patologia ha avuto un decorso favorevole siaper l’evoluzione del quadro clinico che per ladurata dello stesso. Normalmente, a causa dell’i-possiemia progressiva, si deve ricorrere all’intuba-zione tracheale con ventilazione meccanica e sonopochi i pazienti che rispondono, almeno inizial-mente, alla sola supplementazione di ossigeno inmaschera.Infine il trattamento con salbutamolo in aerosol econ metilprednisolone endovena è avvenuto inaccordo con le recenti acquisizioni della letteratura(3, 4) che indicano un beneficio quando usati rispet-tivamente all’inizio e nelle fasi avanzate della malattia.Oltre all’ossigeno terapia, è stata instaurata unaterapia antibiotica ad ampio spettro nell’ipotesiiniziale di un’infezione batterica quale evento sca-tenante, supportata anche dai valori modesta-mente aumentati dei neutrofili. Tale dato non èstato confermato dalle indagini colturali e siero-logiche, da cui è risultata una positività per HSVIgM. Riteniamo che tale infezione possa averinnescato il danno polmonare seguito da ARDS.Nicola è stato dimesso dopo circa due settimane

di degenza ospedaliera e le sue condizioni clinicheerano buone. Al successivo controllo, dopo circa40 giorni, è stata praticata unaTC (Figura 3) che hamesso in evidenza la presenza di un ispessimentodella trama interstiziale, verosimilmente da attri-buire a modesta fibrosi, fenomeno che rappresen-ta l’evenienza più comune nei pazienti sopravvis-suti all’ARDS e che generalmente si accompagnaad un lieve deficit della funzione respiratoria permalattia restrittiva. Un’ulteriore valutazione eco-color-doppler cardiaca non ha evidenziato unaumento delle pressioni arteriose endoluminali.Un ulteriore controllo a 6 mesi dalla diagnosi evi-denzia un ulteriore miglioramento del quadroradiologico.La tenera età del paziente ci impedisce attualmen-te ulteriori valutazioni della funzione respiratoria,quali la determinazione del volume residuo e dellacapacità polmonare totale.

ConclusioniLa presentazione clinica del distress respiratorio condispnea ingravescente, tachipnea importante e affa-ticamento dei muscoli respiratori, successivamente

Figura 3 La TAC torace, eseguita dopo circa 45 giorni dall’esordio della malattia, non evidenzia alterazioni Td-metri-che parenchimali, focali o diffuse, né linfo-adenopatie ilo-mediastiniche.

Un caso di ARDS

Pelosi, et al.24

confermati dalla desaturazione arteriosa e dall’i-possiemia, hanno rappresentato un campanellod’allarme; così come il mancato miglioramentoall’ossigeno-terapia e la stretta dipendenza da que-sta per il mantenimento dei valori accettabili diSaO2 nei giorni successivi.La buona riposta all’ossigeno terapia in maschera delpiccolo è stata espressione di un quadro clinico non

evolutivo ed ha rappresentato un fattore protettivo,in quanto ha evitato l’utilizzo della ventilazione mec-canica, che da numerose osservazioni in letteraturaè ritenuta essere alla base di buona parte del dannopolmonare e delle eventuali complicanze (7).

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BIBLIOGRAFIA

Bibliografia

Un caso di ARDS

Caso clinico

Il piccolo P., dell’età di 4 anni, giungeva alla nostraosservazione per una consultazione clinica conuna storia pregressa di wheezing ed infezioniricorrenti delle alte e basse vie respiratorie. P. èsecondogenito, ha un’anamnesi familiare silenteper allergopatie ed asma; viene riferita familiaritànel ramo paterno per diabete di tipo 2. Il bambi-no è nato a termine dopo gravidanza normode-corsa, da parto eutocico spontaneo. Peso allanascita 3800 g. Periodo neonatale decorso fisiolo-gicamente. È stato allattato al seno e svezzatoall’età di 5 mesi. Ha effettuato le vaccinazioni dilegge, cui i genitori hanno deciso di associare anti-Hib, anti-pertosse, vaccinazione contro morbillo,parotite e rosolia (MPR) ed anti-meningococcica.A partire dall’età di 2 anni il piccolo inizia a pre-sentare ripetuti episodi infettivi a carico delle altee basse vie respiratorie, associati a broncospasmo.Un episodio a 2 anni e 10 mesi viene rubricatocome broncopolmonite sinistra e trattato a domi-cilio con terapia antibiotica iniettiva, senza docu-mentazioni ematochimiche né radiologiche. Per lapresenza di broncospasmo frequente, il bambinoviene sottoposto a ripetute indagini immunoaller-gologiche (IgE totali, dosaggio di IgE specifiche perinalanti ed alimenti, IgA, IgG, IgM, tipizzazione linfo-citaria, sottoclassi IgG) risultate nella norma adeccezione della sensibilizzazione per acari (dosag-gio IgE specifiche: Dermatophagoides farinae 5,6kUI/L, Dermatophagoides pteronyssinus 4,6 kUI/L)

ed esegue test del sudore e dosaggio dell’alfa-1-antitripsina, non indicativi di alcuna patologia.Vienecomunque posta diagnosi di asma moderato per-sistente ed intrapresa terapia con fluticasone pervia inalatoria al dosaggio di 250 mcg/die.Poiché tuttavia la risposta clinica al trattamento far-macologico prescritto è di scarso successo, in con-siderazione anche della negatività per allergia del-l’anamnesi familiare e delle indagini specifiche, ilbambino viene riferito al nostro Centro all’età di 4anni e mezzo per rivalutare la correttezza della dia-gnosi. Viene eseguita una spirometria che risultanella norma; un test di broncoprovocazione aspe-cifica risulta tuttavia positivo. Negativa la prova dasforzo libero (corsa per 6 minuti). La sintomatolo-gia migliora e, con l’appropriata spiegazione delletecniche d’inalazione con distanziatori, diviene pos-sibile derubricare l’asma a lieve persistente e ridur-re il trattamento con fluticasone al dosaggio di 100mcg/die. Tuttavia il bambino dopo qualche mesedalla prima consultazione presso il nostro centro,mentre è in vacanza all’estero, in piena estate pre-senta un secondo episodio di broncopolmonitecon t° >40°C per quattro giorni, che richiede ilricovero nell’Ospedale locale e trattamento paren-terale con ceftriaxone. Il quadro radiografico stan-dard del torace (non in nostro possesso) descriveal referto il sospetto di possibili bronchiectasie. Nelfollow-up post-ricovero il piccolo presenta uncostante sibilo tele-espiratorio localizzato a sinistra

Gianfranco Beghi, Alessandra Zenga, Luigi Terracciano, Teresita Sarratud, Alessandro Fiocchi

Melloni Pediatria, Ospedale Fatebenefratelli – Melloni, Milano

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Un asma inusualeAn unusual asthma

Parole chiave: asma, destroposizione aorta

Key words: asthma, dextroposition aorta


Corrispondenza: Dott. Alessandro Fiocchi,Via Melloni 52, 20129 Milano; e-mail: [email protected]


Un asma inusuale 27

e alle prove di funzionalità respiratoria vieneriscontrata una lieve ostruzione bronchiale(MEF50 92%, MEF25 88% rispetto al predetto).Per questo motivo si decide di ricoverare il picco-lo per ulteriore approfondimento diagnosticomediante l’esecuzione di TAC polmonare per l’e-sclusione di bronchiectasie.All’ingresso in reparto P. si presenta in buone con-dizioni generali, apiretico: peso kg 22,0 (75° centi-le); altezza cm 114,5 (50°-75° centile). L’esameobiettivo generale non evidenzia alterazioni di

particolare rilievo o significato patologico attuale opregresso. Poiché il piccolo è estremamente colla-borante, nonostante l’età, si rende possibile ese-guire esame TAC ad alta risoluzione del torace,senza necessità di narcosi. L’indagine viene con-dotta sia con alcune scansioni ad alta risoluzione,sia con tecnica spirale a strato sottile. Dall’indagineemerge l’assenza di alterazioni di tipo bronchiec-tasico a carico dei lobi polmonari, con qualche finedisomogeneità in sede lingulare, compatibile conpostumi di alterazione flogistica. Non segni di airtrapping, né di alterazioni flogistiche pleuro-paren-chimali in atto. Collateralmente tuttavia vieneriscontrato un anomalo decorso della aorta tora-cica discendente, che si pone in sede retro esofa-gea, con un decorso mediano-paramedianodestro (aorta parzialmente destroposta), con arcoaortico in sede. La posizione anomala dell’aortacondiziona una dislocazione anteriore dell’esofagoche risulta compresso e subisce una improntaestrinseca nel 3° medio ed una compressioneestrinseca a livello della carena, con riduzione dicalibro, peraltro modesta, del bronco principalesinistro (Figure 1-3).Viene quindi posta diagnosi di infezioni polmonaricon broncospasmo secondarie a compressioneestrinseca sul bronco principale sinistro, determi-nato dall’esofago dislocato da un’anomalia deldecorso aortico (aorta destroposta). Per megliodefinire i contatti ed i confini dell’anomalia, il bam-bino viene inviato ad altro Centro specialistico per

Figura 1 Impronta estrinseca esercitata sull’esofago dall’aorta.

Figura 2 Compressione del bronco principale sinistro il cui lumeè visibilmente ridotto.

Figura 3 L’anomala disposizione dell’aorta è la causa della com-pressione.

Beghi, et al.28

eseguire RMN dei vasi mediastinici, onde valutarecorrettamente l’emergenza dei tronchi sovraortici ela disposizione dei grandi vasi del mediastino. Postoquindi in trattamento con cicli di antibiotico (azitro-micina, 15 mg/kg/die per cicli di tre giorni ogni 14)e proseguendo la terapia antiasmatica, il bambinonon manifesta più infezioni ed asma. È stata esegui-ta immunoterapia specifica per acari per via sublin-guale per tre anni. Oggi il bambino, all’età di 9 anni,non ha più manifestato broncopolmoniti né asma.

Discussione

P è stato a lungo interpretato come un bambinoasmatico. Anche dopo che era stato riferito allanostra struttura, il test di valutazione iniziale fu inter-pretato come indicativo di asma per la presenza dipositività dopo test di broncoprovocazione aspeci-fico (1). Successivamente il quadro clinico del bam-bino andò a stabilizzarsi permettendo la riduzionedella terapia corticosteroidea. Solo la ricorrenza dibroncopolmonite sinistra per la seconda volta, concaratteri di violenza e difficile risoluzione pose lanecessità di una diagnosi differenziale nell’ambitodelle infezioni respiratorie recidivanti (Tabella 1). Ilsospetto radiologico di bronchiectasie posto in altrasede, benché non documentato da radiografie in

nostro possesso, rese necessaria la tomografia tora-cica che rilevò la compressione bronchiale da partedi una struttura posteriore al bronco identificabilecome una parziale destroposizione dell’aorta. Ilbronco era ridotto ad un lume di 2 mm, il che ren-deva conto dello stridor (che si verifica sotto i 5mm) (2). La compressione estrinseca delle vie respi-ratorie intratoraciche è ben descritta nella lettera-tura pediatrica. In una review di 46 casi di esito diatresia esofagea, 12 svilupparono compressionevascolare per dilatazione dell’esofago (3).La destroposizione dell’aorta è prevalentementediagnosticata nell’infanzia, e se associata ad altridifetti cardiologici (come nella tetralogia di Fallot)viene già individuata durante i controlli ecocardio-grafici nella vita fetale. La sua incidenza è rara se iso-lata. Quando non associata con malformazioni con-genite più complesse (4), la diagnosi si verifica dopoanni di visite specialistiche e può essere sfuggente oritardata. Il paziente con destroposizione dell’aortaa seconda delle strutture compresse o che vengo-no deviate può presentare una sintomatologia piut-tosto variabile. Generalmente gli specialisti che ven-gono spesso consultati sono il gastroenterologoper la comparsa di disfagia e lo pneumologo per ilverificarsi di infezioni respiratorie ricorrenti, di pol-moniti o di crisi respiratorie parossistiche.

Tabella 1 Infezioni ricorrenti respiratorie: diagnosi differenziale.

Difetti anatomici congeniti • Palatoschisi

• Sequestri polmonari

• Fistole tracheo-esofagee

• Ipoplasia polmonare

• Anelli vascolari

• Cardiopatie congenite

Deficit immunologici sistemici • Immunodeficienze primarie

• Immunodeficienze acquisite

• Deficit della fagocitosi

• Difetti del complemento

• Splenectomia

• Drepanocitosi

Deficit immunologici locali • Deficit selettivo di IgA

Sindromi da aspirazione • Corpo estraneo

• Reflusso gastroesofageo

• Anomalie della deglutizione

Fibrosi cistica

Anomalie della clearance muco-ciliare • Congenite

• Acquisite

Un asma inusuale 29

Nel nostro caso la parziale destroposizione del-l’aorta toracica non era associata ad altre altera-zioni cardiache con conseguenti alterazioni emodi-namiche. Il bambino, nonostante la compressioneesercitata sull’esofago per l’anomalo decorso del-l’aorta, non aveva mai presentato disturbi gastroin-testinali. Nel caso riportato la radiografia standarddel torace non evidenziò reperti patologici a livel-lo dell’albero vascolare, e fu l’anamnesi insiemecon il sospetto riferito di bronchiectasie a far deci-dere per l’esame risultato poi decisivo per la dia-gnosi. In caso di bronchiectasie alla radiografia deltorace è possibile evidenziare un ispessimentodelle pareti bronchiali e delle immagini a binario

che in sezione appaiono invece ad anello; tuttaviaè la TAC del torace ad alta risoluzione (1-2 mm)ad essere oggi considerata il gold standard per ladiagnosi (5, 6).Questo caso estende la diagnosi differenziale diasma nel bambino alle malformazioni vascolari.Secondo i più recenti documenti di consenso, laricerca di tali condizioni deve essere riservata acasi di scarsa risposta al trattamento correttamen-te posto ed eseguito (7); in questo caso la respon-sività al trattamento sembrava discreta, ma l’idea diprocedere venne dall’episodio di broncopolmoni-te sinistra con i suoi strascichi clinici e con la suainterpretazione radiologica.

Beghi, et al.30

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BIBLIOGRAFIA

Bibliografia

Caso clinico

B. è un bambino di 2 anni e 3 mesi di madre peru-viana e padre tunisino, nato in Italia a termine dopouna gravidanza normodecorsa, quindi regolare ciclovaccinale. Dal compimento del primo anno di vitacomparsa di infezioni delle alte vie respiratorie, spes-so complicate da broncospasmo, trattate con varicicli di antibiotico e terapia inalatoria con beneficio.Nel gennaio 2007 episodio di tosse insistente e tem-peratura febbrile, trattato come al solito con anti-bioticoterapia (amoxicillina), con iniziale beneficio mapronta ricaduta alla sospensione della terapia.Per questo motivo il giorno 12.02.2007 vienecondotto al Pronto Soccorso (PS) dell’Istituto“Giannina Gaslini” (IGG). La visita evidenziabuone condizioni generali, febbricola (37,7°C),saturazione arteriosa pari al 97%, frequenza car-dio-respiratoria nella norma; all’auscultazione deltorace è presente una netta riduzione della tra-smissione del respiro in sede medio basale sini-stra. La radiografia del torace mostra netta iper-espansione del polmone sinistro, con shift delmediastino controlateralmente e conseguenteipoespansione del polmone controlaterale(Figura 1). In scopia, in fase inspiratoria, lo spo-stamento del mediastino diventa più accentuato.Gli esami ematochimici d’urgenza dimostranoindici di flogosi negativi e all’emocromo lieve

aumento dei globuli bianchi (GB 14,000/µL) conformula leucocitaria armonica per l’età.Il quadro clinico e radiologico, compatibile conostruzione del bronco principale sinistro conmeccanismo a valvola, suggerisce la diagnosi di

31Pneumologia Pediatrica 2008; 30: 31-35

Serena Panigada*, Giuseppe Losurdo°, Oliviero Sacco*, Maurizio Dorati*, Alice Amisano*, GiovanniArturo Rossi*, Raffaella Giacchino°

* U. O. Pneumologia e ° U. O. Malattie Infettive, Istituto “G. Gaslini”

Un caso di iperdistensione acuta delpolmone sinistro

A case of acute hyperinflation of the left lungParole chiave: età pediatrica, ostruzione bronchiale acuta polmone sinistro, tubercolosi endobronchiale

Key words: infant, left lung hyperinflation, endobronchial tubercolosis


Corrispondenza: Dott. Oliviero Sacco, U. O. Pneumologia, Istituto “G. Gaslini”, Largo Gaslini 5, 16147 Genova; e-mail:[email protected]

Figura 1 Radiografia del torace all’ingresso al PS, con netta iper-espansione del polmone sinistro, shift del mediastino controlate-ralmente e relativa ipoespansione del polmone controlaterale.

Panigada, et al.32

probabile inalazione di corpo estraneo.Viene per-tanto eseguita in urgenza videobroncoscopia, chedimostra la presenza di neoformazione mammel-lonata che, a partenza dalla parete laterale delbronco principale sinistro, poco dopo la sua origi-ne, aggetta nel lume occludendolo in manierapressoché completa (Figura 2). La lesione, rico-perta da mucosa integra, senza caratteristicheinfiammatorie, appare di consistenza elastica, unpo’ dislocabile dall’endoscopio, che riesce a oltre-passare la zona di occlusione, visualizzando a valle

un albero bronchiale del tutto nella norma.Vengono effettuati prelievi bioptici della lesione. Ilpaziente viene ricoverato presso la U. O.Pneumologia.Nei giorni seguenti risultano negativi: i tamponinasale e faringeo, le ricerche sierologiche per iprincipali virus e batteri pneumologici e l’intrader-moreazione secondo Mantoux. La TC del torace,oltre all’iperdistensione del polmone sinistro,dimostra l’ispessimento della parete del broncoprincipale sinistro, in corrispondenza della neofor-mazione, senza alcuna evidenza di adenomegaliené ilari né mediastiniche (Figura 3). L’esame istolo-gico delle biopsie endoscopiche dimostra reazioneflogistica cronica tipo pseudotumor infiammatorio,la colorazione di Ziehl-Nielsen non evidenzia lapresenza di bacilli alcool-acido resistenti.B. viene trattato con steroide ed antibiotico pervia parenterale. Dopo 8 giorni di degenza ilpaziente viene dimesso con reperto toracico chemostra ancora modica ipotrasmissione del respiroa sinistra, la radiografia del torace si è comunquepressoché normalizzata.Dopo tre settimane a domicilio il paziente vienenuovamente ricoverato, questa volta presso la U.O. Malattie Infettive, per persistenza dei segni clini-ci di ipoventilazione del polmone sinistro, con ilprogramma di effettuare una seconda broncosco-pia. Questa evidenzia un quadro endoscopico deltutto sovrapponibile al precedente. Si praticanoripetuti broncoaspirati/lavaggi bronchiali della zona,quindi nuovamente si procede all’esecuzione dibiopsie, questa volta più numerose e profonde,della neoformazione che appare di aspetto larda-ceo, con del materiale denso biancastro al suointerno (Figura 4). L’esame istologico conferma lapresenza di un processo flogistico granulomatoso,con aree di necrosi. Mentre la colorazione di Ziehl-Nielsen mette in evidenza rarissimi bacilli alcool-acido resistenti, la ricerca mediante sonda moleco-lare (PCR) per Mycobacterium tuberculosis complexsu tre campioni di broncoaspirato risulta negativa:4184 RLU (valori significativi >30000 RLU), comepure negativi sono l’esame colturale per micobat-teri eseguito sul bronco aspirato, la ripetizione del-l’intradermoreazione secondo Mantoux, il test diproliferazione linfocitaria per antigeni micobatteri-ci su linfociti periferici del paziente.Ad un’anamnesi più approfondita risulta che ilpaziente, nell’ambito famigliare, era venuto in piùoccasioni a contatto con un soggetto adulto, affetto

Figura 2 Immagine endoscopica del bronco principale sinistropoco dopo la sua origine, con neoformazione mammellonata che,a partenza dalla parete bronchiale laterale, aggetta nel lumeoccludendolo in maniera pressoché completa.

Figura 3 TC del torace che dimostra iperdiafania del polmonesinistro e, in corrispondenza della neoformazione endobron-chiale, pressoché totale obliterazione del lume del bronco prin-cipale sinistro ed ispessimento della sua parete, senza alcuna evi-denza di adenomegalie: né ilari né mediastiniche.

Un caso di iperdistensione acuta del polmone sinistro 33

da tubercolosi polmonare in forma aperta, infettiva.Nonostante la negatività delle indagini specifiche sidecide comunque di avviare una terapia anti-tuber-colare con 4 farmaci (etambutolo, pirazinamide,rifampicina ed isoniazide), e di ricontrollare ilpaziente dopo 30-40 giorni. In tale occasione lecondizioni cliniche sono ottime, il reperto toraciconormalizzato, con simmetrica trasmissione delrespiro. La ripetizione dell’intradermoreazionesecondo Mantoux dimostra comparsa di reattivitàcutanea, con infiltrato di 5 mm.Viene pertanto con-fermata la terapia in atto e, nel mese di ottobre ‘07,al compimento della terapia antitubercolare (etam-butolo -2 mesi, pirazinamide -3 mesi, rifampicina eisoniazide -7 mesi) viene eseguita una terza bron-coscopia, che dimostra completa risoluzione dellalesione descritta, con restitutio ad integrum dellaparete del bronco principale sinistro. Negli stessigiorni si ripete anche un’intredermoreazionesecondo Mantoux che dimostra una positività piùmarcata, con un infiltrato di 12 millimetri.

Discussione

La causa dell’occlusione del bronco polmonareprincipale sinistro, in prima ipotesi suggestiva diinalazione di corpo estraneo, all’endoscopia risul-tava invece essere una neoformazione, che alleprese bioptiche era composta da un processo

flogistico - granulomatoso necrotizzante, che nonaveva risposto al ciclo di terapia antibiotica e cor-tisonica prescritto (1-4).Al secondo ricovero, anche se l’esame istologicodelle biopsie era fortemente suggestivo permicobatteriosi (tipica o atipica), le indagini mirateal M. tubercolosis complex (ricerca mediante PRCed esami colturali) risultavano negative, e purenegativa era l’intradermoreazione tubercolare ed itest di proliferazione linfocitaria (5).La positività dell’esame diretto o di quello coltura-le è chiaramente legata alla quantità di bacilli pre-senti nel campione: se questa è molto scarsa anchel’esame colturale può risultare negativo, comespesso succede in età pediatrica. L’impiego di tec-niche di biologia molecolare come la PCR, capaci diamplificare di molto il segnale dato dalla sequenzadi nucleotidi specifica del microrganismo in studio,riesce generalmente ad ovviare alla scarsità dellacarica batterica. Nel nostro caso, invece, anchequesta metodica è risultata negativa, probabilmen-te per il fatto che il broncoaspirato era stato ese-guito quando ancora il processo granulomatosobronchiale era ricoperto da mucosa integra.Nel prendere la decisione di iniziare la terapiaantitubercolare, ci si è quindi dovuti basare solosulla presenza di flogosi granulomatosa necrotiz-zante alle prese bioptiche, molto suggestiva peruna reazione infiammatoria tubercolare, accompa-gnata dalla presenza di bacilli alcool-acido resisten-ti. Anche il dato anamnestico deponeva per l’ipo-tesi di essere di fronte ad una forma di tubercolo-si esclusivamente a localizzazione endobronchialeal momento della diagnosi, ed il risultato dellaTACtoracica è stato quindi interpretato come suppor-to a questa diagnosi. L’esame documentava infattisoltanto l’inspessimento della parete del broncoprincipale sinistro alla sua origine, in corrisponden-za della lesione endoluminale, senza alcun segno dilesione parenchimale compatibile con un com-plesso primario, né di reazione linfonodale ilare(6). Non si può comunque escludere che nei mesiprecedenti il paziente abbia presentato un piccolocomplesso primario, poi risoltosi spontaneamente,cui è conseguita reazione linfonodale, che ha poicoinvolto anche la parete bronchiale, con forma-zione di granuloma reattivo.A questo riguardo si deve ricordare che la vasco-larizzazione bronchiale è di pertinenza prevalente-mente sistemica, e poiché il drenaggio linfaticotende a seguire la vascolarizzazione della parete

Figura 4 L’esecuzione di ripetute, profonde biopsie sulla neofor-mazione endobronchiale, nel corso del secondo esame endosco-pico, ne rompe l’involucro epiteliale mucoso e ne rivela la strut-tura interna, composta di materiale denso e biancastro al suointerno.

Panigada, et al.34

bronchiale, i vasi linfatici bronchiali tendono adessere più di pertinenza dei linfonodi mediastinicie periaortici (7).Anche il viraggio verso la positività dell’intradermo-reazione tubercolare concorre a far ritenere comeeffettivamente fosse in gioco il bacillo della tuber-colosi. Si può infatti ragionevolmente ritenere comeall’inizio la carica batterica fosse scarsa e la reazioneinfiammatoria poi limitata ad una ristretta zona dellaparete bronchiale, così che il sistema immunitarioha impiegato molte settimane a produrre un

numero di cloni linfocitari PPD specifici, sufficien-temente rappresentati a livello di popolazione dilinfociti circolanti, da riuscire a produrre una posi-tività all’intradermoreazione.In ogni caso, come valutazione conclusiva, anchese non si è riusciti ad avere prove definitive sullapresenza del M. tuberculosis, la buona rispostaalla terapia specifica messa in atto, con completarisoluzione della lesione endoluminare dopo 7mesi di terapia, ha confermato nel tempo cometale decisione sia stata favorevole per il paziente.

Un caso di iperdistensione acuta del polmone sinistro 35

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BIBLIOGRAFIA

Bibliografia

Introduzione

In accordo con la definizione delle Linee GuidaGOLD (Global Initiative for Obstructive LungDisease), la Broncopneumopatia CronicaOstruttiva (BPCO) è “una malattia caratterizzatada una limitazione cronica e non completamentereversibile al flusso aereo, associata a svariate comor-bidità che possono contribuire alla gravità dellamalattia nel singolo paziente” (1). Per quanto rap-presenti una patologia propria dell’età adulta esenile, la BPCO può interessare anche l’età pedia-trica, in rapporto a patologie polmonari (ad es.broncodisplasia del pretermine, bronchiectasiecongenite) o multisistemiche (ad es. fibrosi cistica,discinesia ciliare primaria) causa di un danno d’or-gano e di alterazioni persistenti anatomo-funzio-nali a carico delle vie aeree. Comprensibilmente,accanto alle patologie testé descritte, un ruolofondamentale nel determinismo della BPCO, nel

bambino come nell’adulto, viene svolto da molte-plici fattori di suscettibilità legati all’ospite, in gradodi influenzare la risposta di quest’ultimo nei con-fronti di alcune noxae esogene, in primis di naturamicrobica. Difatti, la capacità da parte dell’indivi-duo di elaborare un’efficiente risposta immunolo-gica nei confronti dei patogeni respiratori rappre-senta un fattore determinante nel condizionarel’insorgenza, il decorso, la durata e le possibili com-plicanze a seguito del contatto con gli stessi.Pertanto, tra le cause più rare di BPCO nell’etàevolutiva, vanno ricordate le immunodeficienze(ID) primitive. Ad oggi sono note più di 200 IDprimitive, di cui più della metà possiede basi mole-colari note, tra le quali prevalgono di gran lungaper frequenza i deficit dell’immunità anticorpale(2-4). La probabilità che pazienti con deficit anti-corpali maggiori (ad es. Agammaglobulinemia X-

Fabio Cardinale, Maria S. Loffredo, Iolanda Chinellato, Fernanda Cristofori, Tommaso Tronci,Alessandro Dellino, Francesca Di Domenico, Maria Felicia Mastrototaro, Annarita Cappiello,Francesca Carella, Alessandro Plebani*, Lucio Armenio

Clinica Pediatrica “S. Maggiore”, Dipartimento di Biomedicina dell’Età Evolutiva, A. O. Policlinico,Università di Bari; * Clinica Pediatrica, Università di Brescia

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Immunodeficienza primitiva nonconvenzionale quale causa di

broncopatia cronica ostruttiva conbronchiectasie: case report

Unconventional primary immunodeficiencycausing chronic obstructive lung disease with

bronchiectasis: case report

Parole chiave: immunodeficienza primitiva, linfociti B memory, malattia polmonare cronica ostruttiva

Key words: primary immunodeficiency, B memory lymphocytes, chronic obstructive lung disease


Corrispondenza: Dott. Fabio Cardinale, Clinica Pediatrica “S. Maggiore”, A. O. Policlinico, Piazza G. Cesare 11, 70100 Bari;e-mail: [email protected]


Immunodeficienza primitiva non convenzionale quale causa di broncopatia cronica ostruttiva ... 37

linked) sviluppino una BPCO, anche a seguito dell’i-nizio della terapia sostitutiva, è stata ben descritta inletteratura (5). Negli ultimi anni, comunque, grandeattenzione è stata dedicata in letteratura alla esisten-za, accanto alle tipologie “classiche” di ID primitive, diforme “non convenzionali”, caratterizzate da un pos-sibile esordio dei sintomi in età adulta, dal non espri-mersi esclusivamente nelle cellule del sistema emo-poietico, dall’assenza di importanti alterazioni immu-no-fenotipiche e dall’avere uno spettro di suscettibi-lità microbica alquanto ristretto. Nell’ambito delleforme umorali, da tempo è nota ad esempio l’esi-stenza di ID del tutto selettive, contraddistinte dallaincapacità di elaborare risposte anticorpali protettive(soprattutto nei confronti di polisaccaridi capsularibatterici) in presenza di normali livelli sierici di immu-noglobuline (Ig) e sottoclassi IgG (6, 7). Le basi mole-colari di queste forme non sono ancora oggi perfet-tamente note, sebbene alcuni dati preliminari indi-chino una loro origine in disturbi del signaling intra-cellulare a valle deiToll-like receptors (8, 9).Il presente caso clinico ha come oggetto la storiadi un bambino con anamnesi patologica di infezio-ni recidivanti a carico delle basse vie aeree esordi-te nelle prime epoche di vita. Una valutazioneimmunologica di primo livello aveva documentatola presenza di un valore di Ig adeguato per l’età edun numero normale di cellule B eT circolanti. Unostudio di tipo qualitativo delle sottopopolazionilinfocitarie B, effettuato mediante stimolazioneantigenica in vitro, ha, poi, dimostrato la presenzadi un peculiare fenotipo immunologico, caratteriz-zato dalla esclusiva presenza di cellule B di tipotransizionale, incapaci di differenziarsi in linfociti Bmemory e, dunque, di elaborare una risposta anti-corpale nei confronti di Ag polisaccaridici.

Il caso di Marco…

Marco è un bambino di 11 anni, unicogenito, nato atermine da genitori non consanguinei, di razza cau-casica, condotto alla nostra osservazione per accer-tamenti in merito a una patologia da broncopol-moniti ricorrenti e tosse cronica. Nell’anamnesifamiliare non vengono riferite sindromi da immu-nodeficit primitivo o secondario o altre patologiedegne di rilievo nel gentilizio. Il piccolo era stato vac-cinato per MPR all’età di 14 mesi e aveva sviluppa-to la varicella a 2 anni senza riportare complicanze.A partire dall’età di 3 anni, il paziente ha iniziato adaccusare episodi recidivanti di flogosi delle bassevie aeree, occorsi il più delle volte in apiressia,

caratterizzati da tosse produttiva, con persistenzadi sintomi anche nei periodi intercritici e nei mesiestivi. L’Rx standard del torace, eseguito in piùoccasioni, aveva dimostrato l’esistenza di processiconsolidativi polmonari a carattere segmentario econ diversa localizzazione, non accompagnati dacompartecipazione pleurica. Alcuni di questi epi-sodi erano stati seguiti da ricovero ed avevanorichiesto l’utilizzo di terapia antibiotica con beta-lattamici per via parenterale. Per tale ragioneMarco all’età di 6 anni era stato sottoposto pres-so un’altra struttura ospedaliera a svariate indagi-ni, tra cui test del sudore, rinofibroscopia, test allasaccarina e profilo immunologico, risultati tuttinella norma. In particolare, normali risultavano ivalori delle Ig sieriche, delle sottoclassi IgG e il pat-tern T e B linfocitario. La TC polmonare conmodalità HR (Figura 1) non aveva documentatosignificative alterazioni tomodensitometriche acarico del parenchima e delle vie aeree centrali. Gliskin prick test avevano dimostrato l’esistenza diuna sensibilizzazione al polline di Graminacee ederivati epidermici del gatto (rispettivamente++— e +++-). La spirometria non aveva dimo-strato significative alterazioni disfunzionali delle vieaeree. Un’indagine fibrobroncoscopica non avevadimostrato la presenza di alterazioni anatomiche acarico dell’albero bronchiale; lo studio microbiolo-gico del lavaggio bronco-alveolare era risultatopositivo per Haemophilus influenzae.Al piccolo era stata quindi prescritta terapia concorticosteroidi inalatori (CSI) + beta-agonisti alunga durata d’azione (LABA) e montelukast acicli. Al follow-up dopo un anno presso la medesi-ma struttura non veniva rilevato miglioramento

Figura 1 TAC torace eseguita con modalità HR.

Cardinale, et al.38

dei sintomi respiratori. Da quell’epoca il pazienteaveva continuato ad accusare infezioni ricorrentidelle vie aeree inferiori, a decorso torpido, caratte-rizzati da tosse catarrale subcontinua e costantireperti umidi auscultatori del torace, trattati conantibiotici parenterali e boli di steroidi “on demand”.All’atto della nostra osservazione Marco si presen-tava in buone condizioni generali, con accresci-mento staturale e ponderale nei limiti della norma(rispettivamente 25° e 50° centile). All’esame clini-co il paziente presentava rantoli auscultatori a pic-cole bolle in corrispondenza di entrambe le basipolmonari, con sibili espiratori, poco modificabilidopo colpi di tosse, e drip purulento retrofaringeoaccompagnato da importante ostruzione nasale.Non era apprezzabile ippocratismo digitale e lasaturazione arteriosa in aria ambiente risultavanella norma, così come l’emogasanalisi arterioso.Lo studio della funzionalità respiratoria, dimostra-va l’esistenza di un quadro disfunzionale misto, ditipo prevalentemente ostruttivo (VEMS [flussoespiratorio forzato nel primo secondo] 78% pred,CVF [capacità vitale forzata] 85% pred, MMEF25-75[Massimo Flusso Espiratorio Medio)] 52% pred;

dopo beta2:VEMS 81% e MMEF25-75 54%). Il testdel sudore e l’analisi molecolare per la ricerca dimutazioni a carico del CFTR consentivano diescludere una fibrosi cistica. L’ossido nitrico nasale(800-900 ppb), così come lo studio della funziona-lità ciliare su brushing nasale, in videomicroscopia acontrasto di fase, ripetuto più volte e integrato dauna valutazione su colture cellulari con un esameultramicroscopico delle ciglia (questi ultimi esegui-ti presso la Clinica Pediatrica dell’Università di Pisa- Dott. M. Pifferi) consentivano di escludere unadiscinesia ciliare primaria. La pH-metria esofago-gastrica delle 24 ore risultava anch’essa nellanorma. Dall’esame colturale dell’espettorato veni-va isolato uno Streptococcus pneumoniae.Veniva, quindi, ripetuta la TAC HR del torace, chedimostrava la presenza di bronchiectasie a caricoprevalentemente dei lobi inferiori, mentre la TCdel massiccio faciale dimostrava l’esistenza di unapansinusite cronica.A questo punto il sospetto diagnostico è statoconcentrato su una ID primitiva non convenzio-nale. Indagini di approfondimento in senso immu-nologico (Tabella 1), con dosaggio delle Ig e delle

Tabella 1 Principali indagini immunologiche eseguite nel paziente all’età di 11 anni.

Indagini immunologiche Valori osservati Valori normali

Globuli bianchi (cell/µl) 6.490 4.500-13.500

Neutrofili (cell/µl ) 2.660 (41%) 1.800-8.000

Linfociti (cell/µl ) 2.920 (45%) 1.500-6.500

IgG (mg/dl) 1.016 707-1.919

IgA (mg/dl) 171 60-270

IgM (mg/dl) 121 61-276

IgE (UI/ml) 659 <100

IgG1 (mg/dl) 759 410-1.400

IgG2 (mg/dl) 335 47-440

IgG3 (mg/dl) 59 17-125

IgG4 (mg/dl) 58 /

CD3+ (%) 74,2 68-82

CD4+ (%) 43,7 35-55

CD8+ (%) 28,5 16-34

CD19+ (%) 17,16 5-15

CD16+56+ 7,7 8-22

CD25+ (%) 4,2 3-7

Anticorpi anti-Tossina Tetanica (U/l) 25,52 /

Anticorpi anti-Tossina Difterica (U/l) 12,40 /

Immunodeficienza primitiva non convenzionale quale causa di broncopatia cronica ostruttiva ... 39

sottoclassi IgG, studio delle sottopopolazioni linfo-citarie, della risposta verso antigeni di recall (isoe-moagglutinine naturali, anticorpi anti-tossina teta-nica e difterica, anti-HBsAg) e della blastizzazionelinfocitaria in vitro sono risultate sostanzialmentenella norma. La valutazione del burst ossidativo deigranulociti neutrofili in citometria a flusso median-te diidrorodamina (test alla DHR) consentiva diescludere una malattia granulomatosa cronica.Infine, uno studio qualitativo dei linfociti B, hadocumentato che il compartimento anticorpo-poietico del nostro paziente presentava un fenoti-po del tutto peculiare, caratterizzato dall’esclusivapresenza di linfociti B di tipo transizionale (CD24bright, CD38 bright, CD27 neg) in assenza di celluleB mature e/o memory (CD27 pos), incapaci di pro-liferare se stimolati con CpG e di produrre anti-corpi in vitro.Il paziente veniva quindi dimesso proponendo unaterapia sostitutiva con Immunoglobuline umaneper Somministrazione Endovenosa (IVIG) eaggiungendo alla terapia farmacologia già in corsoprofilassi antibiotica con macrolidi, steroidi nasali acicli e fisiokinesiterapia respiratoria con PEP-mask.Al follow-up si assisteva ad un significativo migliora-mento della sintomatologia soggettiva e del qua-dro clinico nel suo complesso.

Discussione

Il caso di Marco ci ha consentito di descrivere unaforma di ID primitiva anticorpale “non classica” direcente individuazione. Essa si contraddistingueper la presenza di un fenotipo immunologicopeculiare, caratterizzato da normali livelli circolan-ti di Ig, la presenza di linfociti B circolanti di tipoesclusivamente transizionale e una selettiva inca-pacità di elaborare una efficace risposta anticorpa-le verso antigeni polisaccaridici. Lo studio funzio-nale dei linfociti B periferici è stato effettuato nelnostro paziente mediante stimolazione in vitro

con CpG. Nel DNA di alcuni virus e batteri, infat-ti, sono normalmente presenti sequenze dinucleo-tidiche non metilate citosina-fosfato-guanosina(CpG-DNA) dotate di una potente attività immu-nostimolatoria (10). La sequenza CpG-DNA, rico-nosciuta in maniera selettiva da specifici recettoriendoplasmatici, rappresentati dai Toll-LikeReceptors di tipo 9 (TLR-9), stimola la prolifera-zione e la maturazione dei linfociti B, nonché lasuccessiva secrezione di anticorpi specifici (11-13).Recenti studi (14), inoltre, dimostrano l’importan-za dei TLR-9 nella differenziazione delle cellule Btransizionali in linfociti B di memoria IgM+, i qualisvolgono un ruolo essenziale nell’elaborazionedelle risposte anticorpali specifiche verso antigenidi natura polisaccaridica, quali gli Ag capsularidell’Haemophilus influenzae e dello Streptococcuspneumoniae (6). Nel nostro paziente la stimolazio-ne in vitro con CpG è risultata inefficace, dalmomento che i linfociti B erano incapaci di proli-ferare e di produrre anticorpi in coltura, comeconfermato dall’assenza di espressione del markerdi superficie CD27 classicamente presente sullecellule B mature e di memoria. Il caso testédescritto rappresenta il secondo caso riportato inletteratura dopo quello segnalato da Plebani ecoll. nel 2007 (6). Il difetto molecolare alla base diquesta ID non è attualmente noto. Si ipotizza unruolo svolto dai Toll-like receptors, in particolaredai TLR-9, o probabilmente di altre molecole pre-senti a valle del loro signaling pathway, come laproteina intracellulare MyD88 (15-17). Aldilà dellaspecificità del caso in questione, riteniamo comun-que che il nostro paziente rappresenti un esempioparadigmatico di come peculiari ID selettive “nonconvenzionali”, non diagnosticabili attraverso lecomuni indagini di laboratorio, possano essere allabase di alcune patologie polmonari croniche del-l’età evolutiva.

Cardinale, et al.40

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41Lettera al DirettoreLetter to Editor

Lettera al DirettoreLetter to Editor

Caro Direttore,

ho letto con interesse l’articolo sulla “Malformazione adenomatoso-cistica polmonare congenita a spontanearisoluzione post-natale: un caso clinico” di Giuseppe Carrera e collaboratori (Pneumologia Pediatrica 2007; 28:44-47), e mi permetto, tramite Lei, di fare alcune osservazioni agli autori del case report in qualità di RadiologoPediatra, circa la diagnosi finale, estrapolata dalle immagini (RX, TAC), e correlata con la storia clinica.Le immagini di radiografia tradizionale e di TAC pubblicate non mi sembrano evidenziare “masse” cistiche, ma“solo” immagini e/o raccolte aeree gassose, le quali ultime sono state interpretate come cisti: nella malforma-zione adenomatoso-cistica (MACC), tipo III sec. Stoker, le microcisti (<0,5 cm), alcune a pareti collabite, si inse-riscono in un’area di sovvertimento strutturale, a formare una massa solida, RX opaca, che ha “preponderan-za” sulle microcisti.Le D.D. proposte sono tutte valide, ma non si è considerata una quarta possibilità; gli “effetti” di una “rapidadecompressione” su un polmone precedentemente atelettasico, per pneumotorace, e sottoposto a ventilazionead alta frequenza, effetti che hanno potuto agire come “barotrauma” su pareti deboli e danneggiate dall’ipos-siemia atelettasica: un meccanismo patogenetico, grosso modo simile a quanto avviene per la “pneumatosis”intestinale e gas venoso portale, complicanze gravi di una enterocolite necrotizzante (NEC).L’immagine TAC in coronale, allegata nell’articolo, sembra corrispondere perfettamente al quadro iconograficodi un “enfisema interstiziale monolaterale” (spiegato con questo meccanismo patogenetico), che “disegna” e si“dispone” lungo l’interstizio vascolo-bronchiale, ripetendone l’architettura.A supporto di questa ipotesi diagnostica, varrebbero poi alcune considerazioni di carattere clinico:- una diagnosi prenatale ecografica “muta” per MACC;- un primo radiogramma post-natale “muto”, in tal senso, con dimostrazione solo di un pneumotorace;- tempi di regressione della malformazione, estesa peraltro a 2 lobi, rapidissimi (40 giorni!).Mi rendo tuttavia conto, come radiologo (in primis), che solo la visione dell’esame completo della TAC è quello“nativo” (e non riprodotto su stampa) avrebbero potuto chiarire i miei dubbi, ma rimangono delle perplessitàanche dalla disamina di 2 soli radiogrammi TAC che dimostrerebbero tra l’altro una estensione caudo craniale,più ampia, con interessamento anche del lobo inferiore e una architettura di fondo (“al di fuori delle raccolteaeree”) identica al polmone sano contro laterale.La ringrazio per la sua ospitalità.

Vincenzo Genchi(Radiologo Pediatra)

e-mail: [email protected]

Lanza C, et al.Malformazione adenomatoso cistica in età pediatrica: correlazione tra aspetti TC e reperti isto-patologici. Radiol Med 2007; 112: 612-619.

Egregio Direttore,

ringraziando il Dott. Genchi per le osservazioni, proponiamo alcune considerazioni nella speranza di chia-rire gli aspetti controversi.La diagnosi di MAC è stata posta (valutando, come giustamente sottolinea il collega, l’esame TAC com-pleto originale e non una riproduzione parziale) da parte di due qualificate équipe radiologiche operan-ti in due ospedali pediatrici di due città diverse (Milano e Bergamo). Entrambe le équipe fondano la dia-gnosi sul riscontro di area di “completo sovvertimento strutturale” con presenza di microcisti.L’interpretazione delle immagini, inoltre, è stata condivisa dalle due équipe di chirurghi pediatri operantinei due ospedali.La diagnosi ecografica prenatale di MAC è certamente possibile, ma, come ben riportato in letteratura,in molti casi misconosciuta.La possibilità di avere un radiogramma del torace post natale “muto” è riportata in numerosi articoliscientifici (tra cui quello di C. Lanza, et al. citato dal collega) con frequenza variabile dal 40% al 60% deicasi e talvolta il primo segno di MAC è proprio l’insorgenza di pneumotorace.Non ci sentiamo di condividere l’ipotesi del barotrauma legato alla ventilazione ad alta frequenza. L’alta fre-quenza oscillatoria (HFO), infatti, permette una migliore distensione alveolare ma, proprio in considera-zione delle caratteristiche tipiche della metodica, consente di minimizzare gli effetti del volu-barotrauma.Condividiamo invece pienamente le perplessità del collega sulla rapidità della regressione della condizio-ne: è stata proprio questa evoluzione atipica che ci ha indotto a segnalare il caso.Ringraziamo per l’attenzione.

Giuseppe Carrera, Alice Bertaina(Azienda Ospedaliera, provincia di Lodi)

Aldo Liberatore, Gaetano Capilli(Presidio Ospedaliero “M. Melloni” – Milano)

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Risposta

43CongressiCongresses

CongressiCongresses

LUGLIO 2008

Asma: le ostruzioni croniche al flusso nellevie aeree. Fisiopatologia, clinica e terapiaFirenze 1 – 3 luglio 2008Segreteria organizzativa:Sardinia Cocs SrlTel. 070.2082143Fax 070.2081558E-mail: [email protected]

Meeting di Pediatria 2008:dal sintomo alla diagnosi e alla terapiaSt. Julians (Malta) 1 – 4 luglio 2008Segreteria organizzativa:Aura SrlTel. 02.54050229Fax 02.54114376E-mail: [email protected]

Convegno nazionale di aggiornamento inPediatriaIsola di Capo Rizzuto (KR) 2 – 4 luglio 2008Segreteria scientifica:Dott. Domenico MinasiDirettore Unità Operativa di PediatriaPolistena - Azienda Sanitaria di Palmi (RC)Tel. 0966.942225Fax 0966.23777E-mail: [email protected]

SETTEMBRE 2008

9° Congresso Nazionale della PneumologiaUIP 2008Genova 10 – 13 settembre 2008Segreteria organizzativa:AIM CongressTel. 02.566011Fax 02.56609059E-mail: [email protected]

Strategie Decisionali in AllergologiaPediatricaFirenze 26 – 27 settembre 2008Segreteria scientifica:Prof. E. NovembreDipartimento di Pediatria, Ospedale “A. Meyer”Tel. 055.5662955Fax 055.580881E-mail: [email protected] organizzativa:Eventi ModerniTel. 3392718972E-mail: [email protected]

NOVEMBRE 2008

Il respiro sibilante nel lattante e nel bam-bino in età prescolare tra difficoltà diagno-stiche e dubbi terapeuticiNapoli 8 novembre 2008Segreteria scientifica:Dott.ssa F. SantamariaTel. 081.7463495Segreteria organizzativa:TheoremaTel. 081.5462574

DICEMBRE 2008

Thesis 2008 - Percorsi interattivi e formativipediatriciNapoli 11 - 13 dicembre 2008Segreteria organizzativa:iDea congressTel. 06.36381573Fax 06.36307682E-mail: [email protected]

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Consensus SIMRI:Il respiro sibilante nel bambino in età prescolare

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L’epidemiologia ed i fenotipiEpidemiology and phenotypesF. Rusconi, et al.

La diagnosi clinico-laboratoristicaThe clinical and laboratory diagnosisA. Barbato, et al.

La valutazione strumentale:la funzionalità respiratoriaThe instrumental evaluation:Pulmonary functionE. Lombardi, et al.

La valutazione strumentale:l’infiammazione delle vie aereeThe instrumental evaluation:Airways inflammationG. Piacentini, et al.

La terapia e la prevenzione farmacologicaTreatment and pharmacological preventionE. Baraldi, et al.

Le modalità di somministrazione dei farmaci per via inalatoriaThe devicesA. Kantar, et al.

La prevenzione primariaThe primary preventionE. Galli, et al.

La prevenzione secondaria e terziariaThe secondary and tertiary preventionS. Tripodi, et al.

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OrganoufficialedellaSocietà Volume8,n.30-Giugno2008