GLANDA MAMARĂ

Glanda mamară este o glandă cutanată de tip particular, de origine ectodermică, situată în regiunea toracică anterioară.

În timpul dezvoltării embriologice, glandele mamare se formează la ambele sexe. În mod normal se dezvoltă un singur grup de celule de fiecare parte, formând sânii. Hormonul lactogen placentar şi estrogenii sunt hormonii care stimulează dezvoltarea glandei mamare. Acest proces complex presupune interacţiuni complexe epitelio-mezenchimale. Se disting două faze:

- Formarea mamelonului. Mamelonul este vizibil din săptămâna a 6-a, ca o aglomerare de celule epiteliale cu origine ectodermică, la nivelul liniei mamare( o linie care leagă axila de regiunea inghinală).

- Dezvoltarea glandei mamare. Dezvoltarea sânilor are loc din mugurii epiteliali ai crestelor mamare epidermice, care proliferează sub formă de cordoane în profunzime. Se formează 15-25 cordoane mamare. Din componenta epitelială se formează parenchimul glandular, iar din componenta conjunctivă subectodermică se va constitui stroma organului.

Uneori apare polimastia, adică prezenţa mai multor glande mamare, care se vor dezvolta pe linia mamară. Polimastia este determinată de cauze genetice şi apare la 1% din populaţia feminină. La bărbaţi apare cu frevenţă mai redusă. Amastia este termenul care defineşte lipsa sânilor. Atelia reprezintă absenţa mamelonului. În această situaţie, canalele galactofore se deschid într-o mică depresiune situată în centrul areolei mamare.

La bărbat, sânii sunt organe rudimentare. Sistemul ductal în acest caz involuează ca urmare a acţiunii testosteronului.

La femeie, glandele mamare au o structură complexă, hormonodependentă. În copilărie, glandele mamare sunt formate din ţesut conjunctiv dens acelular, având componenta epitelială reprezentată de porţiunea iniţială a canalelor galactofore juxtamamelonare şi rare cordoane epiteliale. Sânii se dezvoltă la pubertate sub influenţa hormonilor estrogeni. Ulterior, suferă modificări ciclice corelate cu ciclul ovarian şi uterin. Glandele mamare îşi definitivează structura în timpul sarcinii şi devin funcţionale doar în timpul lactaţiei. Lactaţia este un proces complex, iniţiat de prolactină, hormon secretat de hipofiză. Eliminarea laptelui se realizează sub controlul oxitocinei, hormon stocat la nivelul neurohipofizei. La menopauză involuează, componenta glandulară fiind înlocuită cu ţesut conjunctiv.

REGIUNEA MAMARĂ

Reprezintă zona peretelui toracic anterior, ocupată de sâni. Este situată de o parte şi de alta a sternului, cu următoarele limite:

- superior, coasta III- inferior, coastele VI, VII- medial, marginea sternului- lateral, linia axilară anterioară.În profunzime, regiunea mamară se întinde până la fascia pectoralului mare.

Superior, regiunea mamară se continuă fără o delimitare clară cu regiunea subclaviculară. Inferior, se constituie şanţul submamar, iar medial şanţul intermamar.

Sânii sunt organe pline, parenchimatoase, formate din capsulă, stromă şi parenchim.

1

Capsula este reprezentată de tegument. La acest nivel se descriu:- O porţiune periferică, cu structura tegumentului obişnuit- O porţiune centrală, aria mamelonară, formată din mamelon şi areola

mamară.Mamelonul reprezintă o proeminenţă tegumentară, pigmentată, la nivelul

căreia sub epiderm, există un ţesut conjunctiv dens, bine vascularizat şi inervat, în care se găsesc canalele galactofore. Paralel cu axul lung al canalelor galactofore se găsesc fibre musculare netede.

Areola mamară are o lăţime de 1-2 cm. Este un tegument pigmentat, cu suprafaţa neregulată datorită prezenţei tiberculilor Montgomery. Sunt prezente anexe tegumentare, reprezentate de glande sebacee şi sudoripare.

În dermul ariei mamelonare( mamelon şi areolă mamară) se găsesc fibre musculare netede, cu dispoziţie circulară şi radiară, care formează muşchiul areolo- mamelonar.

Sub tegument se găseşte un strat de ţesut adipos alb- galben. Acesta este bine reprezentat la periferie, iar în zona corespunzătoare areolei mamelonare se reduce la o lamă subţire. Sub mamelon nu există ţesut adipos. Ţesutul adipos este compartimentat în lobuli prin septe conjunctivo- vasculare.

Sub ţesutul adipos se află glanda mamară propriu-zisă. Între aceasta şi fascia pectoralului mare se interpune un alt strat de ţesut adipos alb- galben, mai subţire.

Datorită particularităţilor structurale şi funcţionale, structura histologică a glandei mamare diferă în funcţie de vârstă şi stare funcţională

STRUCTURA HISTOLOGICĂ A GLANDEI MAMARE ÎN REPAUS

Glandele mamare sunt constituite din stromă şi parenchim. La nivelul fiecărei glande mamare există 15- 25 lobi, separaţi prin septe conjunctive, ce conţin ţesut adipos. Fiecare lob conţine elemente de

- Parenchim, reprezentat de o glandă tubulo- acinoasă( alveolară) ramificată, a cărei porţiune secretorie, în repaus lipseşte, existând numai porţiunea excretorie

- Stromă, formată din ţesut conjunctiv.Parenchimul este reprezentat de un sistem canalicular format de trei tipuri de

canale excretoare

- Canalele galactoforeo Sunt cele mai mario Sunt situate la nivelul mamelonului. Se deschid la suprafaţa

mamelonului prin porii galactofori. La bază prezintă o mică dilatare numită sinus galactofor.

o Sunt delimitate de o teacă de natură conjunctivo-elastică şi tapetate de epiteliu stratificat cubo-cilindric, care la nivelul orificiului de deschidere la suprafaţa mamelonului se transformă în epiteliu stratificat pavimentos, iniţial nekeratinizat şi apoi keratinizat. Epiteliul se dispune pe o membrană bazală. Între membrana bazală şi celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale.

o Din ramificarea canalelor galactofore rezultă canalele interlobulare.- Canale interlobulare

o Au talie medieo Sunt situate în stroma nefuncţională

2

o Au lumen festonat, tapetat de epiteliu simplu cilindric, dispus pe membrană bazală. Între membrana bazală şi celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale.

o Din ramificarea canalelor interlobulare rezultă canalele intralobulare.

- Canalicule intralobulareo Sunt cele mai micio Sunt situate în stroma funcţionalăo Lumenul este tapetat de un epiteliu simplu cubic dispus pe

membrană bazală. Între membrana bazală şi celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale. Aceste canale se termină în fund de sac, sub forma unor muguri celulari plini, numiţi muguri de aşteptare, care în lactaţie vor deveni alveole secretorii.

Stroma este reprezentată de un ţesut conjunctiv. Se disting două tipuri de stromă: - O stromă densă nefuncţională, provenită din dermul profund, situată în

jurul canalelor mari şi medii, stroma interlobulară. Stroma nefuncţională este un ţesut conjunctiv dens, în care predomină fibrele colagene. În această stromă se acumulează cantităţi variabile de tesut adipos alb- galben.

- O stromă funcţională provenită din dermul superficial, formată din ţesut conjunctiv lax, bogat în celule, situat în jurul canalelor mici, stroma pericanaliculară, respectiv intralobulară după dezvoltarea alveolelor secretorii.

În glanda mamară în repaus componenta stromală este mai abundentă decât componenta de parenchim. Practic, în preparatele histologice, glanda mamară în repaus este reprezentată de o cantitate mare de stromă conjunctivo- adipoasă, iar parenchimul este format numai din structuri canaliculare. În glanda mamară în repaus noţiunea de lobul mamar este arbitrat definită.

MODIFICĂRI CICLICE ALE GLANDEI MAMARE ÎN REPAUS

Glanda mamară în repaus suferă modificări ciclice în raport cu ciclul utero-ovarian.

În faza hemoragică a ciclului are loc o retractare a canaliculelor intralobulare şi descuamarea celulelor epiteliale. Stroma funcţională este abundent celulară.

În faza proliferativă canaliculele intralobulare se ramifică, cresc numeric, iar celulele epiteliale sunt voluminoase. Stroma funcţională este săracă în celule.

În faza secretorie canaliculele intralobulare continuă să se ramifice şi la capătul celor mai mici ramificaţii se schiţează alveole secretorii. Stroma funcţională se reduce şi este congestionată. Apare un discret edem al ţesutului conjunctiv.

GLANDA MAMARĂ ÎN SARCINĂ

În timpul sarcinii apar modificări la nivelul tegumentului, precum şi în raportul parenchim/ stromă.

Modificările tegumentului sunt reprezentate de:- Pigmentarea marcată a areolei mamare

3

- Dilatarea evidentă a reţelei venoase superficiale- Dezvoltarea tuberculilor lui Montgomery

Modificările raportului parenchim/ stromăÎn timpul sarcinii are loc dezvoltarea componentei parenchimatoase. Acest

proces are loc paralel cu restrângerea componentei stromale.Se disting două stadii:- Proliferativ, lunile I- IV- Secretor, lunile V- IXStadiul proliferativ În prima parte a sarcinii, lunile I-IV, se descrie stadiul proliferativ, care se

caracterizează prin ramificarea sistemului canalicular şi apariţia la capătul celor mai mici ramificaţii a unităţilor secretorii, alveolele. Alveolele secretorii au formă rotundă sau poliedrică, delimitate de epiteliu simplu cubo-cilindric dispus pe o membrană bazală. Între membrana bazală şi celulele epiteliale, din loc în loc se interpun celule mioepiteliale.

Se constituie astfel lobulul mamar, format din totalitatea alveolelor secretorii tributare unui canalicul intralobular.

Stroma se reduce pe măsură ce se dezvoltă parenchimul. Se resoarbe ţesutul adipos şi rămân numai septe conjunctive subţiri, care vor delimita lobulii.

La sfârşitul lunii a IV-a de sarcină glanda mamară are structura complet constituită.

Stadiul secretorÎntre lunile IV-IX proliferarea canaliculelor diminuă. Hipertrofia glandelor

este determinată de secreţia şi acumularea de colostru la nivelul alveolelor. Stadiul de activitate colostrogenă persistă şi în primele zile după naştere, apoi glanda mamară va secreta laptele propriu-zis.

GLANDA MAMARĂ ÎN LACTAŢIE

Glanda mamară devine funcţională în primele zile după naştere, odată cu elaborarea laptelui.

Lobulii secretori sunt bine conturaţi, separaţi prin septe interlobulare, formate din fascicule subţiri de fibre colagene şi de reticulină. Un lobul secretor este reprezentat de totalitatea alveolelor secretorii tributare unui canalicul intralobular. Canaliculele intralobulare se varsă în canale interlobulare şi apoi în canalul galactofor corespunzător. În glanda mamară în lactaţie, fiecare canal galactofor drenează secreţia lactată a unui lob.

Epiteliul alveolelor secretorii se modifică în raport cu ciclul secretor:- În faza de elaborare, celulele sunt înalte cilindrice cu citoplasma

subnucleară bazofilă bogată în ribozomi şi reticul endoplasmatic rugos, iar supranuclear sunt numeroase mitocondrii, aparat Golgi şi lizozomi. Tot la polul apical al celulelor se găsesc vacuole lipidice şi granule proteice

- În faza de secreţie, vacuolele lipidice se elimină prin mecanism apocrin (împreună cu citoplasma apicală), iar granulele proteice prin mecanism merocrin. Laptele matern uman conţine:

o proteine 1,4% ( cazeină, α lactalbumină, cantităţi mari de proteine de legare a hormonilor paratiroidieni)

o lipide 4% ( trigliceride şi colesterol)o lactoza (sintetizată din glucoză şi galactoză) 7%

4

- În faza de refacere, celulele distruse parţial prin secreţia apocrină, regenerează pe seama citoplasmei şi a nucleulu restant.

Stroma din jurul alveolelor secretorii este foarte redusă, conţine plasmocite, secretoare de imunoglobuline (în special IgA), care eliberate prin colostru şi lapte conferă imunitate pasivă noului născut.

Suptul copilului determină următoarele fenomene:- Stimulează receptorii tactili, se declanşează secreţia oxitocinei de către

hipofiza posterioară. Acest hormon determină contracţia celulelor mioepiteliale din alveole şi canale cu apariţia reflexului de ejecţie a laptelui

- Inhibă eliberarea factorului de stimulare a hormonului luteinizant( luteinizing hormone- releasing factor), de către hipotalamus, ceea ce determină lipsa ovulaţiei cât timp durează alăptarea.

Emoţii negative pot inhiba secreţia de oxitocină şi reflexul nu are loc.

REGRESIA GLANDEI MAMARE DUPĂ LACTAŢIE

După lactaţie are loc regresia glandei. Celulele alveolelor secretorii se atrofiază, componentele celulare se

autodistrug prin autofagie lizozomală şi macrofagele elimină epiteliul degenerat. Pot persista alveole dilatate, cu secreţie în lumen. Celulele mioepiteliale şi membrana bazală persistă şi vor fi reutilizate într-o nouă perioadă de sarcină.

Ţesutul conjunctivo-adipos al stromei se reface. Refacerea ţesutului conjunctiv în jurul canalelor interlobulare poate determina uneori strangularea acestora şi dilatarea segmentului terminal.

GLANDA MAMARĂ LA MENOPAUZĂ

La menopauză, glanda mamară involuează, proces caracterizat prin reducerea ambelor componente, parenchimatoasă şi stromală. Se constată modificări atrofice ale porţiunilor secretorii, ale ductelor, precum şi a ţesutului conjunctiv interlobular. Pot persista structuri canaliculare, care să reacţioneze la influenţe hormonale. In aceste situaţii apar proliferări epiteliale intraductale.

VASCULARIZAŢIA GLANDEI MAMARE

Vascularizaţia sanguină este asigurată de arterele toracice inferioară şi laterală, precum şi de arterele intercostale posterioare II- IV. Aceste artere formează o reţea în stratul celular adipos premamar. De la acest nivel se desprind ramuri arteriale, care vascularizează lobii şi lobilii. În jurul alveolelor secretorii apar ramuri capilare, care se vor uni şi vor drena în venele superficiale care formează reţeaua lui Haller. Aceste vene drenează apoi în venele axilară şi toracică internă.

Vascularizaţia limfatică este asigurată de două reţele:- Superficială, care colecteză limfa de la nivelul tegumentului- ProfundăÎntre cele două reţele există numeroase anastomoze. Drenajul limfatic al sânului se realizează prin trei căi:- Calea axilară, repectiv în ganglionii situaţi la marginea inferioară a

pectoralului mare, apoi în ganglionii axilari

5

- Calea parasternală, urmează colectoarele limfatice parasternale care se vor vărsa în ganglionii supraclaviculari sau în trunchiul jugular. Vasele limfatice parasternale se anastomozează cu vase limfatice situate profund( intercostale şi mediastinale). Aceasta explică frecvenţametastazelor din neoplasmul mamar, la nivelul pleurelor, mediastinului, coloanei vertebrale şi la nivel bronho-pulmonar.

- Calea transpectorală cuprinde vase care pătrund prin muşchii pectorali şi se deschid în ganglionii axilari sau supraclaviculari.

CORELAŢII CLINICE

Modificări patologice pot să apară la fiecare dintre componentele glandei mamare( ţesut conjunctiv, ducte sau alveole secretorii).

Neoplasmul de sân se situează pe primul loc între tumorile maligne la femei.Modificările fibrochistice sunt cele mai frecvente tumori benigne la femeile

între 20-40 ani. Au loc proliferări ale ţesutului conjunctiv stromal, asociate cu dilatări chistice ale ductelor.

Fibroadenoamele apar la femei între 20-30 ani. Reprezintă tumori benigne în structura cărora se găsesc atât componenta epitelială, cât şi cea conjunctivă.

Ginecomastia, creşterea sânilor la bărbaţi, este determinată de un dezechilibru al corticosuprarenalei. Este asociată frecvent cu:

- Ciroza, când ficatul nu inactivează estrogenii- Sindromul KlinefelterNeoplasmele de sân au un determinism genetic. 2 gene autozomal dominante,

BRCA 1 şi BRCA 2, au fost evidenţiate la 20-30 % din pacientele cu neoplasm de sân. Femeile cu mutaţii genetice la nivelul genelor BRCA 1 şi BRCA 2 au un risc crescut de a dezvolta neoplasm de sân sau ovar. În 80% din cazuri, aceste neoplasme au ca punct de plecare epiteliul ductelor galactofore. Acest epiteliu conţine receptori pentru estrogeni. Există două tipuri de receptori estrogenici:

- Receptorii α au afinitate mai mare de legare a estrogenilor decât receptorii β.

- Receptorii β funcţionează ca reglatori fiziologici ai receptorilor α.Un mare număr de tumori estrogen dependente, regresează în urma

tratamentului antiestrogenic, cu Tamoxifen. Terapia estrogenică de substituţie în menopauză este considerată factor de

risc pentru neoplasmul de sân.

ORGANUL CUTANAT

GENERALITĂŢI

Organul cutanat este un ansamblu de ţesuturi care acoperă corpul şi-l protejează de mediul înconjurator. Este alcătuit din tegument şi anexele cutanate.

Tegumentul este o zonă de relaţie cu lumea exterioară. Împreună cu anexele cutanate (glandele sudoripare, foliculi pilosebacei, unghii) pielea formează organul cutanat şi reprezintă 16% din greutatea corpului. Înveleşte organismul la periferie şi se continuă la nivelul orificiilor naturale cu o semimucoasă, care în interiorul cavităţilor respective devine o mucoasă propriu-zisă.

6

Suprafaţa tegumentului nu este uniformă, prezintă orificii, cute şi proeminenţe. Orificiile mari corespund cavităţilor naturale: nas, gură, iar orificiile mici corespund glandelor sudoripare sau foliculilor pilosebacei. Toate orificiile sunt intens populate cu microbi, ceea ce explică frecvenţa mare a foliculitelor.. Cutele pielii pot fi structurale şi funcţionale. Cutele structurale mari aparţin plicilor inghinale, axilare, submamare.. Cutele structurale mici sau microcutele sunt prezente pe toată suprafaţa pielii, reunesc orificiile porilor şi determină mici suprafeţe romboidale, care constituie expresia unei elasticităţi normale a pielii. La nivelul palmelor şi plantelor, microcutele sau şanţurile papilare sunt dispuse în linii arcuate, paralele, realizând amprentele care sunt determinate genetic. Amprentele sunt importante pentru identificarea juridică a indivizilor şi permit de asemenea diagnosticul precoce al unor boli genetice, precum idioţia mongoloidă. Crestele dintre aceste microcute, numite creste epidermice, sunt dispuse de asemenea în linii paralele şi prezintă pe ele orificiile porilor sudoripari. Cutele funcţionale se constituie ca urmare a scăderii elasticităţii cutanate, formând ridurile. Suprafaţa cutanată a unui individ de talie medie este de 1,5-1,8 m².

Culoarea tegumentului depinde de numeroşi factori:• grosimea epidermului care funcţionează ca un filtru optic ce absoarbe

sau reflectă lumina;• cromoforii epidermici: melanina şi carotenoizii sau pigmenţii galbeni

au o mare putere de absorbţie, atât în spectrul vizibil cât şi în ultraviolet;• cromoforii dermici: oxihemoglobina, pigmentul roşu deschis este

situat în arteriolele şi capilarele din plexul papilar, iar carboxihemoglobina cu tentă albastră este situată în plexul venos subpapilar;

• vascularizaţia cutanată: eritemul sau cianoza reflectă practic raportul dintre oxi- şi carboxihemoglobină în artere, vene şi capilare; o perfuzie cutanată adecvată conferă un aspect normal al epiteliului, vizibil în zonele unde stratul cornos este subţire sau absent (buze, mucoase).

Greutatea tegumentului. La un individ de talie medie greutatea tegumentului reprezintă aproximativ 20% din greutatea corporală (14-16 kg), din care epidermul reprezintă 1%, dermul 4-5%, hipodermul 15%, cu variaţii largi în raport cu starea de nutriţie.

Temperatura cutanată. Prin intermediul receptorilor cutanaţi, pielea intervine în termoreglare fie prin vasoconstricţie, când temperatura ambientală scade sub 10°C, fie prin vasodilataţie, când temperatura creşte peste 40°C.

Grosimea tegumentului diferă regional. Tegumentul subţire este prezent la faţă, frunte, organe genitale şi devine mai gros pe toracele anterior, abdomen, palme, plante. Dermul are o grosime variabilă, de la 0,5-0,8 mm la faţă, la 2 mm pe toracele anterior şi 2,5 mm pe toracele posterior. Dermul este practic structura care asigură grosimea tegumentului.

Funcţiile tegumentului. În afară de faptul că reprezintă învelişul extern al corpului, tegumentul îndeplineşte alte funcţii, cum sunt:

• protecţie faţă de agresiunile mecanice, fizice, chimice;• termoreglare prin procesele de vasoconstricţie şi vasodilataţie;• organ de simţ pentru stimulii tactili, termici şi dureroşi;

7

• secreţie prin intermediul glandelor sudoripare şi sebacee;• sinteza vitaminei D, consecutiv absorbţiei razelor ultraviolete;• indicator al stării de sănătate;• funcţie estetică cu importante implicaţii psihosociale.

STRUCTURA GENERALĂ A TEGUMENTULUI

Tegumentul este alcătuit din două elemente diferite ca origine, structură şi funcţie: epiderm şi derm. Aceste structuri sunt dispuse în profunzime pe un ţesut celular subcutanat numit hipoderm. Deşi nu face parte din tegument, hipodermul se studiază deseori împreună cu acesta, datorită implicaţiilor în patologia cutanată. Grosimea pielii variază între 0,5 – 3-4 mm, fiind determinată de grosimea dermului, dar mai ales a epidermului. Se disting astfel două tipuri de tegument: subţire la nivelul pleoapelor, pe faţă şi gros în regiunea interscapulară, palme, plante.

EpidermulEpidermul este un epiteliu stratificat pavimentos cheratinizat de origine

ectodermică. Cu o grosime variabilă cuprinsă între 0,07 mm (pleoape) şi 1,4 mm (plante, palme) epidermul este format din patru tipuri de celule: keratinocite, melanocite, celule Langerhans şi celule Merkel.

Keratinocitele formează populaţia celulară cel mai bine reprezentată şi sunt organizate în cinci straturi, care din profunzime spre suprafaţă sunt: stratul bazal, stratul spinos, stratul granulos, stratul lucidum şi stratul cornos. Stratul bazal împreună cu stratul spinos formează pătura germinativă, stratul granulos şi lucidum formează pătura de precornificare, iar stratul cornos formează pătura celulelor cornificate.

1) Stratul bazal (germinativ) – este format dintr-un singur rând de celule cubice sau cubocilindrice, dispuse pe o membrană bazală ondulată. Celulele cu diametru de 6 μ se inseră pe membrana bazală prin prelungiri citoplasmatice numite „pedicele de inserţie”, vizibile la microscopul optic (MO). Aranjamentul în palisadă al celulelor bazale este neregulat, fiind întrerupt de celulele clare. La microscopul optic în coloraţia uzuală cu hematoxilină-eozină (HE), celulele au citoplasma bazofilă şi nucleul mare, eucrom, nucleolat, dispus în axul lung al celulei, perpendicular pe membrana bazală şi deseori surprins în mitoză. Celulele sunt ataşate unele de altele prin intermediul desmozomilor, iar de membrana bazală prin intermediul hemidesmozomilor. La microscopul electronic, în citoplasmă se evidenţiază mitocondrii, aparat Golgi, reticul endoplasmatic rugos (RER) şi numeroşi ribozomi liberi. De asemenea, sunt prezente granule de melanină şi „filamente intermediare” cu diametrul de 10 nm, care reprezintă elementele structurale primordiale ale keratinei. Acestea sunt ataşate de plăcile desmozomilor şi hemidesmozomilor. În urma diviziunii celulelor din straturile bazale, celulele fiice rezultate sunt împinse spre straturile superficiale. În acest proces de deplasare pe verticală a celulelor intervin şi filamentele fine de actină prezente în citoplasma keratinocitelor.

2) Stratul spinos – reprezintă 30% din grosimea epidermului. Este format din 6-20 de rânduri de celule poliedrice sau turtite, cu limite bine trasate. La MO celulele au citoplasma bazofilă în straturile profunde şi cu tentă eozinofilă în cele superficiale pe măsură ce se încarcă cu keratină. Nucleii sunt mari, veziculoşi, eucromi în profunzimea stratului şi mai mici, hipercromi în celulele mai superficiale. La ME, alături de organitele celulare comune, se evidenţiază mai multe filamente intermediare dispuse în benzi care formează tonofilamente de keratină cu grosimea de 100 nm.

8

Aceste tonofilamente sunt dispuse în jurul nucleului şi se fixează la nivelul plăcilor de ataşare ale desmozomilor. La MO între celule se evidenţiază joncţiuni sub formă de interdigitaţii, care oferă un aspect spinos celulelor, motiv pentru care stratul a fost denumit strat spinos. Pe măsură ce keratinocitele se deplasează spre suprafaţa stratului spinos, ele continuă să formeze tonofilamente care se vor asocia în benzi mai groase, numite tonofibrile de keratină. În citoplasma celulelor s-au evidenţiat şi granule specifice, numite keratinozomi sau corpi Odland, care sunt consideraţi markeri ai keratinocitelor şi au un conţinut bogat în lipide şi enzime (fosfataze acide, hialuronidaze). Corpii Odland constituie structura de bază a barierei epidermice de permeabilitate, întrucât îşi elimină conţinutul bogat în lipide în spaţiul extracelular, la limita dintre straturile granulos şi cornos. Reprezintă, de asemenea, sediul de sinteză al provitaminei D3, asigurând funcţia antirahitică a tegumentului.

3) Stratul granulos – este alcătuit din 3-5 rânduri de celule turtite, romboidale, dispuse paralel cu suprafaţa tegumentului. Nucleii celulelor sunt degeneraţi, hipercromi, lipsiţi de nucleoli, iar citoplasma eozinofilă conţine numeroase tonofibrile de keratină. La MO, caracterul esenţial este prezenţa granulelor bazofile de keratohialină, care conferă aspect întunecat acestui strat Granulele apar sub forma unor bulgări de substanţă amorfă, sunt lipsite de membrane şi au rol de „lipici” pentru tonofibrile. Keratohialina este un precursor al fillagrinei, responsabilă de agregarea şi alinierea filamentelor în celulele cornificate. În citoplasma celulelor granuloase organitele celulare sunt puţine sau absente. În schimb, există un număr mare de keratinozomi, care îşi vor elimina produsul conţinut la suprafaţa celulelor.

4) Stratul lucidum – apare clar şi refringent la MO, fiind bine reprezentat la nivelul tegumentului din palme şi plante. Este format din celule aplatizate, lipsite de nucleu, a căror citoplasmă este încărcată cu tonofibrile dens împachetate şi orientate paralel cu suprafaţa cutanată. Citoplasma celulelor este bogată în glicogen, acid oleic, grăsimi neutre, glicozizi şi eleidină. Eleidina este un produs intermediar de transformare a keratohialinei în keratină şi prezenţa acesteia în celule conferă aspectul clar al stratului.

5) Stratul cornos – format din 4-10 rânduri de celule reprezintă 18% din grosimea epidermului. Celulele sunt turtite cu membrane celulare îngroşate şi cu numeroase cute sau interdigitaţii care asigură coeziunea intercelulară. Limitele celulare se evidenţiază doar la ME. Tonofibrilele, dispuse în pachete dense şi imersate într-o substanţă amorfă, ocupă întreaga celulă. Practic celulele sunt complet keratinizate la acest nivel, motiv pentru care organitele celulare şi nucleul lipsesc. Stratul cornos prezintă două zone:

- zona profundă sau conjunctă în care se păstrează coeziunea intercelulară;- zona superficială sau disjunctă în care legătura între celule nu se mai

menţine, acestea eliminându-se spontan sub formă de plăci sau placarde.Epidermul poate fi împărţit în două compartimente:

- compartimentul geminativ în care au loc mitozele, reprezentat de stratul bazal şi zona profundă a stratului spinos;

- compartimentul de precornificare reprezentat de stratul granular şi lucidum.În evoluţia lor pe verticală, keratinocitele îndeplinesc două funcţii principale şi

concomitente: epidermopoeza şi keratinogeneza. Epidermopoeza presupune evoluţia celulelor din stratul bazal al epidermului spre stratul superficial. Durează în medie 28-30 de zile. Acest proces are loc în ,,unităţi epidermice de proliferare”, care sunt determinate genetic. Unitatea epidermică de proliferare este o coloană de celule dispusă în jurul unei celule Langerhans şi care are la bază o celulă stem de origine. Keratinogeneza presupune formarea keratinei, respectiv încărcarea celulelor cu

9

keratină. Acest proces începe tot la nivelul stratului bazal, prin sinteza filamentelor intermediare de keratină şi continuă în straturile următoare prin formarea tonofilamentelor şi respectiv a tonofibrilelor de keratină. Keratina complet formată în stratul cornos este o scleroproteină care asigură funcţia de protecţie a tegumentului.

În funcţie de grosimea epidermului, tegumentul poate fi subţire sau gros.Tegumentul gros– este prezent la nivelul palmelor şi plantelor şi se

caracterizează histologic prin:- epiderm gros: 400-600 μm;prezenţa tuturor straturilor celulare;- absenţa foliculilor pilosebacei şi a muşchilor erectori;- prezenţa glandelor sudoripare.Tegumentul subţire – acoperă cea mai mare parte a corpului şi se caracterizează

histologic prin:- epiderm subţire: 75-150 μm; strat cornos foarte subţire;- absenţa stratului granulos şi lucidum (celule dispersate pot persista în anumite

zone ale corpului); prezenţa foliculilor pilosebacei, a muşchilor erectori a firului de păr şi a glandelor sudoripare.

MelanociteleResponsabile de pigmentarea pielii, melanocitele sunt celule dendritice provenite

din crestele neurale şi situate în stratul bazal al epidermului printre keratinocite.. La MO în coloraţie cu HE se evidenţiază doar nucleul mic, hipercrom. Citoplasma este optic vidă, motiv pentru care au fost numite şi „celule clare La ME melanocitele se deosebesc de keratinocite prin talia lor mult mai mare, absenţa desmozomilor şi numărul redus de filamente citoplasmatice. Pe lângă organitele celulare comune, în citoplasmă există organite specifice numite „melanozomi”, precum şi o reţea foarte fină de microfilamente. Melanozomii sunt transferaţi keratinocitelor printr-un mecanism de injectare numit citocrinie. Un melanocit este asociat cu un număr de 36 de keratinocite pe care le deserveşte, formând o unitate epidermică melanocitară. Fiecare úntate epidermică melanocitară primeşte o doză de melanină care pe parcursul ascensiunii în epiderm parcurge etape diferite specifice fiecărei rase . În epidermul rasei albe keratocitele bazale conţin un număr mare de melanozomi. Aceştia se grupează într-o veziculă mare, delimitată de o membrană, formând un complex de melanozomi. În deplasarea lor pe verticală, keratinocitele continuă să se aprovizioneze cu complexe melanocitare prin contactul cu prelungirile dendritice ale melanocitelor. Concomitent, melanozomii sunt supuşi unui proces de digestie enzimatică. Expansiunile melanocitelor se extind doar până la al treilea rând de celule spinoase. Dincolo de această limită keratinocitele vor pierde progresiv complexele de melanozomi, astfel că în stratul cornos acestea nu mai sunt decelabile. În epidermul rasei negre, melanozomii de talie mare sunt transferaţi în mod izolat keratinocitelor şi nu sub formă de complexe. Astfel aceştia nu sunt supuşi procesului de digestie, motiv pentru care sunt prezenţi în stratul cornos sub forma unei benzi continue, datorită aplatizării celulelor. Acest fenomen este responsabil de culoarea întunecată a tegumentului.

Pigmentarea tegumentului depinde de următorii factori:- factorii genetici care influenţează „unitatea epidermo-melanocitară” şi

mărimea melanozomilor;- factorii hormonali – hormonul corticotrop, hormonul melanostimulator

(MSH), estrogenii, care stimulează mai mult sau mai puţin formarea melaninei;

10

- factorii de mediu – radiaţiile ionizante şi ultravioletele stimulează melanogeneza prin activitarea mai multor melanocite şi prin multiplicarea accelerată a keratinocitelor care devin mai acceptoare de melanină.

Celulele LangerhansSunt situate în special în stratul spinos al epidermului, dar au fost descrise şi la nivelul dermului, în mucoasa cavităţii bucale, esofag, vagin. Nu se evidenţiază în coloraţii uzuale cu H-E. Se pot însă evidenţia prin tratare cu clorură de aur La ME celula apare stelată, cu prelungiri citoplasmatice şi un nucleu mic, dens şi lobulat În afara organitelor comune (RER, mitocondrii, lizozomi,vezicule) în citolplasmă există organite specifice denumite granulele Birbeck. Acestea sunt structuri în formă de bastonaş, terminate la o extremitate printr-o veziculă, ceea ce le conferă un aspect asemănător rachetei de tenis. Porţiunea liniară în secţiune longitudinală prezintă striaţii alternative clare şi întunecate . Celulele Langerhans nu prezintă desmozomi, hemidesmozomi sau filamente intermediare.Aceste celule îşi au originea în măduva osoasă şi aparţin sistemului macrofagic mononuclear. Celulele Langerhans reprezintă o adevarată „capcană imunologică” pentru antigenele de contact, pe care le preiau şi le prezintă limfocitelor din derm. Au fost numite şi „epidermoclaste”, pentru că fagocitează keratinocitele degradate.

Celula MerkelSituată exclusiv în stratul bazal, celula Merkel nu se evidenţiază la MO. La

ME, celula prezintă numeroase prelungiri, distribuite printre keratinocitele de care se leagă prin intermediul desmozomilor. Citoplasma conţine un nucleu neregulat, filamente de keratină care formează citoscheletul şi granulaţii sferice, opace, delimitate de membrane. Granulaţiile sunt grupate spre polul bazal al celulei aflat în raport cu terminaţiile nervoase amielinice care străbat membrana bazală. Complexul celulă epitelială - neuron se numeşte corpuscul Merkel şi reprezintă un mecanoreceptor extrem de fin pentru sensibilitatea tactilă epicritică (de fineţe). Celulele Merkel sunt foarte numeroase la nivelul vârfurilor degetelor.

DermulDermul este reprezentat de un ţesut conjunctiv neordonat de origine

mezodermală şi este situat între epiderm şi hipoderm. Cu o grosime variabilă de la 0,6 mm la 3 mm în palme şi plante, dermul este o structură care determină grosimea epidermului.

La limita cu epidermul, aşa-numita joncţiune dermo-epidermică, se găsesc papilele dermice, mici proeminenţe ale dermului în epiderm, separate de crestele epidermice, proiecţii ale epidermului spre dermul subiacent. Această alternanţă de papile dermice şi creste epidermice conferă un aspect ondulat joncţiunii dermoepidermice. Topografic şi structural se descriu un derm superficial sau papilar şi un derm profund reticular care vine în raport cu hipodermul.

Dermul papilar (superficial) este reprezentat de un ţesut conjunctiv lax, format din fibre fine de reticulină, fibre elastice, fibre de colagen tip VII care formează fibrilele de ancorare. Acestea din urmă se extind dinspre membrana bazală a epidermului spre derm, solidarizând cele două structuri. La nivelul papilelor dermice există o bogată reţea de capilare şi terminaţii nervoase libere sau încapsulate cum sunt corpusculii Meissner (mecanoreceptori) şi corpusculii Krause (pentru senzaţia de rece).

11

Dermul reticular (profund) este format din ţesut conjunctiv dens. Fibrele de colagen tip I sunt numeroase şi sunt organizate în fascicule dense, dispuse mai ales paralel cu suprafaţa pielii, numite liniile Langer. Inciziile chirurgicale efectuate paralel cu aceste linii de forţă se vindecă cu cicatrici mai mici faţă de inciziile efectuate perpendicular sau oblic pe direcţia acestora. Fibrele elastice formează o reţea bine reprezentată mai ales în jurul glandelor sudoripare şi sebacee. Substanţa fundamentală, amorfă, conţine glicozaminoglicani, în special acid hialuronic, dermatan-sulfat şi condroitin-sulfat în proporţii diferite. Aceste structuri sunt hidrofile, reţin apa şi conferă supleţe şi elasticitate pielii. Celulele sunt mai numeroase în dermul superficial şi sunt reprezentate de fibroblaste, mastocite, macrofage şi grupuri izolate de adipocite (în dermul profund). În dermul profund sau uneori în hipoderm se găsesc glande sudoripare, glande sebacee, foliculi piloşi, muşchi erectori ai firelor de păr, precum şi o serie de mecanoreceptori. Corpusculii Vater–Pacini recepţionează forţele de presiune şi vibraţiile, iar corpusculii Ruffini recepţionează forţele de tensiune.

Joncţiunea dermo-epidermicăFrontieră între cele două ţesuturi diferite ca origine, structură şi funcţie,

joncţiunea dermo-epidermică este practic o membrană bazală, elaborată concomitent atât de fibroblaste, cât şi de keratinocite. Are un aspect ondulat conferit de alternanţa de papile dermice şi creste epidermice, elemente care contribuie la solidarizarea epidermului de derm. Defectele moleculare la nivelul acestei joncţiuni stau la baza unei adevărate patologii de membrană (pemfigus bulos, epidermoliza buloasă, dermatita herpetiformă).

HipodermulHipodermul este ţesutul celular subcutanat format din adipocite, grupate în

paniculi adipoşi, separaţi de septe conjunctivo-vasculare. Cu vârsta, la femei, dermul se subţiază, în timp ce depozitele adipoase subcutanate sunt tot mai bine reprezentate. Acest lucru favorizează „hernierea” hipodermului în derm, astfel că limita dermo-hipodermică devine tot mai puţin evidentă. Hipertrofia acestor protruzii ale ţesutului adipos în derm conferă tegumentului aspectul de coajă de portocală, impropriu numit şi „celulită”.

ANEXELE CUTANATE

Anexele cutanate au origine ectodermică şi sunt reprezentate de glande şifanere .

Glandele sudoripareGlandele sudoripare din tegument sunt reprezentate de glandele sudoripare

ecrine, cele mai numeroase, glandele sudoripare apocrine, situate în anumite regiuni şi glande apocrine modificate sau de tip special cum sunt: glandele Moll din pleoape şi glandele ceruminoase din conductul auditiv extern.

a) Glandele sudoripare ecrine. Glandele sudoripare ecrine sunt glande simple tubulo-glomerulare, formate dintr-un segment secretor şi un segment excretor. Segmentul secretor, situat în dermul profund sau hipoderm este o structură încolăcită, glomerulară, delimitată de o membrană bazală pe care se dispune un epiteliu simplu cubo-cilindric, format din două tipuri de celule secretoare: celulele clare şi celulele întunecate. Celulele întunecate

12

delimitează lumenul, au formă de con cu extremitatea îngustă situată pe membrana bazală. Sunt dispuse intercalat printre celulele clare. În citoplasmă se evidenţiază nucleul, RER, numeroşi ribozomi liberi, mitocondrii alungite, complex Golgi bine dezvoltat şi granule secretorii bogate în glicoproteine. Sunt responsabile de secreţia componentei mucoase a sudorii. Celulele clare sunt de tip seros, înalte, cu nucleu sferic, dispus central. În citoplasmă se găsesc puţini ribozomi, REN slab dezvoltat, numeroase granule de glicogen. La polul bazal membrana celulei prezintă numeroase pliuri necesare transportului transepitelial. Polul apical al celulei nu delimitează lumenul glandular, astfel că secreţia seroasă este eliminată prin intermediul unor canalicule apicale delimitate de celulele întunecate adiacente. Celulele clare transportă activ sodiu. Celulele mioepiteliale sunt dispuse discontinuu între membrana bazală şi polul bazal al celulelor secretoare. Sunt mai mici, cu citoplasmă eozinofilă, cu filamente de actină care asigură contracţia celulelor şi favorizează procesul de eliminare al secreţiei sudorale prin mecanism merocrin. Segmentul excretor este format din două porţiuni: canalul şi traiectul sudoripar. Canalul sudoripar continuă segmentul secretor al glandei şi este situat în derm. Este delimitat de un epiteliu bistratificat cuboidal, depus pe o membrană bazală Celulele bazale au un nucleu mare, dens şi numeroase mitocondrii în citoplasmă. Celulele superficiale care delimitează lumenul, au un nucleu de formă neregulată, puţină citoplasmă cu puţine mitocondrii şi o margine cuticulară eozinofilă, refractilă, formată din microvilozităţi cu rol în reabsorbţia sodiului. Traiectul sudoripar este situat în epiderm, nu are un perete propriu, fiind delimitat de celule epidermice. Se deschide la piele prin intermediul unui por.

b) Glandele sudoripare apocrine se dezvoltă din epiteliul foliculului pilos. Sunt situate la nivelul axilei şi în regiunea anogenitală. Segmentul secretor este format dintr-un epiteliu simplu, cuboidal sau cilindric, care devine pavimentos când lumenul este plin cu produs de secreţie. Celulele sunt întunecate cu nucleu dens şi citoplasmă plină cu granule secretorii. Celulele mioepiteliale mai mici sunt dispuse într-un strat continuu pe membrana bazală. Conţinutul veziculelor citoplasmatice este eliminat prin exocitoză. Segmentul excretor se deschide la nivelul foliculului pilos, imediat deasupra ductului glandei sebacee. Glandele apocrine devin funcţionale doar la pubertate.

Glanda sebaceeGlandele sebacee se găsesc pe toată suprafaţa corpului, excepţie făcând palmele şi plantele. Fiecare fir de păr, fără excepţie, este înconjurat de o glandă sebacee, în schimb glandele sebacee pot fi izolate în zonele lipsite de pilozitate. Produsul de secreţie se numeşte sebum şi este o substanţă grasă, bogată în colesterol şi trigliceride. Morfologic, glanda sebacee este de tip alveolar simplu, fiind formată dintr- un segment secretor în formă de alveolă şi un segment excretor scurt care se deschide în teaca firului de păr. Glandele sebacee se dispun sub formă de lobuli sebacei în jurul firelor de păr şi se deschid într-un singur duct excretor Segmentul secretor este delimitat de o membrană bazală, continuare a bazalei epidermice. Celulele bazale se continuă la nivelul foliculului pilos cu celulele bazale epidermice. Sunt celule active metabolic, cu citoplasmă bazofilă şi nucleu hipocrom nucleolat. Prin diviziune, acestea asigură refacerea numărului de celule distruse în timpul excreţiei. În citoplasmă se găsesc organite celulare, RER, REN, glicogen, dar şi picături de lipide. Spre centrul glandei, celulele devin mai mari, au citoplasma spumoasă, vacuolară,

13

datorită picăturilor lipidice. REN este foarte bine dezvoltat, iar nucleul devine mic, dens, excentric. Celulele îşi elimină produsul de secreţie prin mecanism holocrin. Zona centrală a glandei este formată din celule în diferite stadii de degenerare şi picături mari de grăsime, care împreună cu resturile celulare vor forma sebumul. Ductul excretor este scurt şi larg, fiind delimitat de un rând de celule bazale şi câteva celule spinoase.

PărulFirul de păr este o structură filamentoasă, keratinizată, care prezintă un

segment vizibil la suprafaţa tegumentului, filamentul pilos şi un segment situat în dermul profund, foliculul pilos.

Filamentul pilos este format din trei straturi celulare dispuse concentric: medulara, corticala şi cuticula sau epidermicula . Medulara este stratul central al firului de păr şi este formată din două-trei rânduri de celule mari, poligonale. Celulele conţin granule de pigment şi keratină de tip moale. Corticala reprezintă masa principală a firului de păr. Este formată din câteva rânduri de celule ovalare, cu limite imprecis trasate şi nuclei întunecaţi. Conţin filamente de keratină şi granule de tricohialin (similar keratohialinei epidermice) care participă la formarea keratinei de tip dur în aceste celule. Pe lângă keratina dură, bogată în sulf (5-6%) celulele conţin granule de melanină a căror calitate şi cantitate determină culoarea părului. Cuticula sau epidermicula este formată dintr-un singur rând de celule turtite, keratinizate şi intricate între ele la fel ca şi ţiglele de pe casă, dar cu marginea liberă în sus. Firul de păr, structură complet keratinizată, părăseşte tegumentul la nivelul ostiumului.

Foliculul pilos este structura de la nivelul căreia se formează firul de păr. Porţiunea profundă a foliculului pilos, numită şi rădăcină, este mai dilatată şi prezintă în zona profundă o depresiune în care pătrunde ţesutul conjunctiv din derm formând papila firului de păr. Cele două structuri, respectiv rădăcina şi papila, formează bulbul. Papila este structura care asigură vascularizaţia firului de păr, la nivelul ei fiind prezentă o bogată reţea de capilare. Matricea reprezintă zona celulară de la nivelul rădăcinii, situată imediat deasupra papilei. Este practic o structură analogă stratului bazal epidermic şi de la nivelul său se formează prin diviziuni celulare tecile firului de păr. Melanocitele matriciale au prelungiri citoplasmatice lungi şi transferă melanozomii celulelor din corticala filamentului pilos. Cu vârsta, melanocitele devin mai puţin active, proces esenţial în albirea părului. Foliculul pilos este format din două teci epiteliale: internă şi externă şi o teacă conjunctivă fibroasă.

a) Teaca epitelială internă este bine reprezentată în porţiunea profundă a foliculului unde înconjoară filamentul pilos. Teaca internă este alcătuită din trei structuri concentrice care, dispuse dinspre centru spre exterior, sunt:

- Cuticula sau epidermicula, formată dintr-un singur rând de celule turtite, keratinizate cu aspect de solzi, dispuse asemănător ţiglelor de pe casă, dar cu marginea liberă în jos. Prin această orientare a celulelor din epidermicula tecii interne, invers decât a celulelor din epidermicula filamentului pilos, se asigură fixarea firului de păr în foliculul pilos;

- Stratul Huxlei este format din două-trei rânduri de celule mai mari, poliedrice. Keratinizarea acestui strat se realizează mai târziu, începând cu limita superioară a bulbului;

- Stratul Henle este alcătuit dintr-un singur rând de celule cuboidale care pierd nucleul şi se încarcă cu granule mari de tricohialin. Aceste celule sunt primele care se keratinizează în cadrul tecii interne.

14

b) Teaca epitelială externă este bine reprezentată în partea superficială a foliculului pilos şi devine mai subţire la nivelul bulbului. Este formată din celulele stratului spinos epidermic.

c) Teaca fibroasă sau sacul fibros provine din derm. Este formată din ţesut conjunctiv bogat vascularizat şi inervat, care participă la formarea papilei firului de păr. Este separată de teaca epitelială externă printr- o membrană bazală mai groasă

Muşchiul erector al firului de păr Muşchiul erector al firului de păr este format din fibre musculare netede. Se inseră cu o extremitate pe sacul fibros, imediat sub colet, iar cu cealaltă extremitate în dermul superficial

Vascularizaţia tegumentului Tegumentul este un organ foarte bine vascularizat. Reţeaua circulatorie a pielii are o structură particulară, fiind organizată în planuri suprapuse care comunică între ele .

Inervaţia tegumentului În derm s-au descris terminaţii nervoase libere şi structuri încapsulate. În dermul papilar sunt localizaţi corpusculii Meissner şi corpusculii Krause. În dermul profund şi hipoderm sunt localizaţi corpusculii Vater-Pacini şi Golgi-Mazzoni pentru sensibilitatea tactilă şi corpusculii Ruffini pentru sensibilitatea termică la cald. Corpusculii au un plan comun de organizare. Prezintă o capsulă conjunctivă, formată din lamele concentrice tapetate cu celule conjunctive turtite şi un aparat central format din 1-2 fibre nervoase amielinice.

ORGANELE DE SIMŢ

ORGANUL VEDERII: OCHIUL

Ochii sunt organe fotosensibile complexe şi înalt specializate care permit oanaliză exactă a formei, a intensităţii luminii şi a culorii reflectate de către obiecte.Semnalul luminos recepţionat este codificat sub forma unor impulsuri electrice şitransmis la scoarţa cerebrală pentru procesare.

Fiecare ochi este format din globul ocular şi structurile anexe: pleoapa,conjunctiva şi aparatul lacrimal.

GLOBUL OCULARGlobul ocular include un perete format din tunici şi un sistem de medii

transparente cu rolul de a focaliza imaginea. Peretele globului ocular este format din trei tunici concentrice suprapuse: tunica externă, fibroasă; tunica mijlocie, vasculară şi tunica internă, nervoasă. Mediile transparente ale globului ocular sunt: corneea, umoarea apoasă, cristalinul şi corpul vitros.

Tunicile globului ocular Cele trei tunici care formează peretele globului ocular prezintă un segment postero-lateral care reprezintă 5/6 din circumferinţa globului ocular şi un segment anterior, 1/6 anterioară.

Tunica fibroasăTunica externă, fibroasă, poartă denumirea de sclero-cornee şi este formată

dintr-un segment posterior opac, sclerotica şi un segment anterior transparent, corneea. Zona de tranziţie dintre cele două segmente este limbul sclero-cornean.

Corneea

15

Corneea reprezintă 1/6 anterioară, incoloră şi transparentă a tunicii fibroase. În porţiunea centrală are o grosime de 0,5 mm şi de 1 mm la periferie. Corneea are inervaţia senzitivă cea mai bogată dintre structurile ochiului.

1. Epiteliul anterior este o continuare a epiteliului conjunctival care acoperă sclerotica adiacentă. Este de tip stratificat pavimentos nekeratinizat, format din 5-7 rânduri de celule. Celulele bazale sunt cubo-clindrice, cu nucleii sferici sau ovalari. Aceste celule prezintă numeroase mitoze, ceea ce explică remarcabila capacitate de regenerare a corneei, celulele distruse fiind înlocuite în 7 zile. Celulele din stratul mijlociu conţin organite comune şi filamente intermediare şi sunt solidarizate prin desmozomi care se găsesc la nivelul unor interdigitaţii scurte ale membranelor celulelor. Celulele superficiale sunt aplatizate şi au nucleii turtiţi, picnotici. Sunt unite prin contacte de tipul zonula ocludens şi prezintă la polul apical microvili care pătrund în filmul lacrimal precornean, un strat protector ce conţine lipide şi glicoproteine. Microvilii ajută la menţinerea filmului lacrimal şi împiedică desicarea corneei. În cazul în care suprafaţa corneei se usucă, există riscul apariţiei ulceraţiilor. Celulele stem ale epiteliului anterior se găsesc la nivelul limbului sclerocornean. Numeroasele terminaţii nervoase de la nivelul epiteliului anterior conferăcorneei o mare sensibilitate la atingere.

2. Membrana bazală anterioară Bowmann este situată imediat sub epiteliul anterior şi apare la microscopul electronic sub forma unei lamine omogene, fin fibrilare, cu grosimea de 7-12 μm. Este alcătuită din fibre de colagen tip I dispuse dezordonat. Este sintetizată atât de celulele epiteliului anterior, cât şi de celulele din stroma subjacentă. Această membrană conferă o anumită rezistenţă corneei şi este penetrată de numeroase fibre nervoase senzitive care inervează epiteliul anterior. Această membrană bazală acţionează ca o barieră împotriva propagării infecţiilor. Nu are capacitate de regenerare.

3. Stroma corneei sau substanţa proprie a corneei reprezintă 90% din grosimea acesteia și constă din circa 60 de lamele fine, formate din țesut conjunctivdens fibro-lamelar. În cadrul fiecărei lamele fibrele de colagen sunt paralele, însă au direcţie aproximativ perpendiculară pe cele din lamelele adiacente. Fibrele de colagen ale corneei se întind pe toată lungimea acesteia. Între fibre se găseşte o substanţă fundamentală bogată în proteoglicani, care sunt glicozaminoglicani sulfataţi (în principal condroitin-sulfat şi keratan-sulfat) legaţi covalent la o proteină. Între lamele se găsesc fibroblaste aplatizate, denumite keratocite. Se presupune că spaţializarea uniformă a fibrelor de colagen datorită proteoglicanilor şi dispunerea în unghiuri drepte conferă transparenţă corneei.Deşi corneea nu este vascularizată, în cadrul proceselor inflamatoare la nivelul stromei se constată un bogat infiltrat cu limfocite şi polimorfonucleare neutrofile.

4. Membrana bazală posterioară Descemet este situată între stromă şi epiteliul posterior. Are o grosime de 5-10 μm şi este o structură omogenă, constituită din fibre colagene fine dispuse sub forma unei reţele tridimensionale. Spre deosebire de membrana anterioară, se regenerează după leziuni; este sintetizată în mod continuu şi se îngroaşă lent odată cu înaintarea în vârstă.5. Epiteliul posterior, denumit impropriu endoteliu cornean, este un epiteliu simplu pavimentos care acoperă suprafaţa internă a corneei, adiacentă camerei anterioare a globului ocular. Celulele sunt solidarizate prin joncţiuni de tipul zonula adherens, astfel că toate schimburile metabolice ale corneei se realizează prin epiteliu.

Retina

16

Retina sau tunica nervoasă a globului ocular este o membrană fotosensibilă care se dezvoltă din veziculele optice secundare şi poate fi considerată o expansiune a creierului. Este formată din două segmente: segmentul posterior, respectiv 5/6 din circumferinţa acestei tunici, reprezintă retina vizuală şi segmentul anterior, care corespunde corpului ciliar şi irisului, constituie retina oarbă. Zona de tranziţie dintre aceste două segmente se numeşte ora serata.

Retina vizuală sau senzorială Retina vizuală este formată din zece straturi: un strat de natură epitelială şi nouă straturi constituite din celule nervoase şi nevroglice. Corpii celulari ai celulelor vizuale şi ai celulelor nervoase bipolare şi multipolare constituie patru straturi, datorită structurii lor particulare. Conexiunile sinaptice dintre cele trei tipuri de neuroni formează alte două straturi, iar axonii celulelor multipolare alcătuiesc un al treilea strat, cel al fibrelor nervului optic. Prelungirile celulelor gliale se structuralizează sub aspectul a două membrane limitante: externă şi internă. În alcătuirea retinei intră şapte tipuri celulare:

1. Celulele pigmentare. Celulele pigmentare sunt celule epiteliale dispuse pe un rând pe o membrană bazală, membrana lui Brusch, formând epiteliul pigmentar. Celulele sunt cubo-cilindrice şi prezintă nuclei situaţi bazal. Membrana celulelor adiacentă membranei lui Brusch prezintă numeroase invaginaţii în care sunt polarizate mitocondriile, ceea ce sugerează un transport ionic la acest nivel. Între membranele laterale ale celulelor există joncţiuni de tipul zonula ocludens, zonula adherens şi desmozomi care participă la formarea barierei sânge-retină. Joncţiunile de tip gap de la nivelul membranelor laterale ale celulelor asigură comunicarea intercelulară. Citoplasma celulelor conţine RER, aparat Golgi şi REN bine dezvoltat, granulele de melanină sintetizate de aceste celule şi corpi întunecaţi. Celulele pigmentare îndeplinesc numeroase funcţii: asigură absorbţia luminii, realizând efectul de cameră obscură a globului ocular; intervin în esterificarea vitaminei A; asigură fagocitoza continuă a discurilor membranoase uzate ale celulelor cu bastonaş la nivelul corpilor întunecaţi.

2. Celulele vizuale sau fotosensibile sunt celule nervoase reprezentate de celulele cu con şi cu bastonaş Prelungirile apicale ale celulelor sunt denumite segment extern şi reprezintă dendrite specializate, fotosensibile. Segmentele externe ale celulelor vizuale sunt înconjurate de prelungirile celulelor pigmentare. Porţiunea bazală a celulelor formează sinapse cu dendritele celulelor bipolare. Celulele fotosensibile străbat un strat extern, limitanta externă, care este o membrană reprezentată de joncţiuni de tipul zonula adherens care leagă segmentele interne ale conurilor şi bastonaşelor cu prelungirile terminale externe ale celulelor nevroglice Müller.

Celulele cu bastonaş sunt cele mai numeroase celule vizuale, în număr de 100-120 milioane şi sunt specializate pentru vederea în lumină crepusculară. Sunt celule alungite, orientate paralel între ele şi perpendicular pe suprafaţa retinei. Sunt alcătuite din patru porţiuni: segmentul extern, segmentul intern, regiunea nucleară şi zona sinaptică. Segmentul extern, respectiv prelungirea dendritică, este fotosensibil şi are formă de bastonaş. Este alcătuit din 600-1000 de vezicule membranoase turtite, asemănătoare unor discuri dispuse perpendicular pe axul lung al celulei. Fiecare veziculă membranoasă reprezintă o invaginaţie a plasmalemei, care se detaşează de la suprafaţa celulei formând discuri suprapuse cu o grosime de 8 nm. La nivelul membranei discurilor este localizat pigmentul rodopsină sau purpura vizuală. Segmentul extern este separat de cel intern printr-o zonă intermediară

17

îngustă. Segmentul intern conţine aparatul metabolic al celulei care asigură biosinteza şi producerea de energie. Este bogat în glicogen şi conţine numeroase mitocondrii polarizate spre zona de legătură cu rolul de a asigura energia necesară în procesul vizual. Sub zona mitocondrială se găsesc microtubuli, polizomi, aparat Golgi, RER şi REN bine dezvoltat.

Celulele cu con sunt în număr de 7 milioane şi sunt responsabile de vederea în lumină intensă şi de perceperea culorilor. Sunt de asemenea celule alungite, cu o structură asemănătoare celulelor cu bastonaş, însă prezintă anumite particularităţi: segmentul extern are formă de con; discurile membranoase turtite formate prin invaginarea plasmalemei nu sunt detaşate de membrana de înveliş externă; proteinele produse în segmentul intern al conurilor sunt difuz răspândite în întregul segment extern; conurile conţin pigmentul denumit iodopsină.

Modul de funcţionare a conurilor şi bastonaşelor este similar, deşi conurile sunt specializate pentru vederea diurnă colorată, iar bastonaşele pentru vederea la lumină slabă, nocturnă.3. Celulele bipolare reprezintă protoneuronul căii vizuale. Sunt de două tipuri:

celule bipolare difuze care fac sinapsă cu două sau mai multe celule fotoreceptoare şi celule monosinaptice care fac sinapsă cu axonul unei singure celule cu con şi cu o singură celulă ganglionară multipolară.

4. Celulele ganglionare sau neuronii multipolari reprezintă deutoneuronul căii vizuale. Aceste celule stabilesc sinapse cu celulele bipolare şi îşi proiectează axonii spre o zonă specifică a retinei, papila nervului optic, denumită şi pata oarbă, unde vor forma nervul optic. Fiind celule nervoase, prezintă nuclei mari, eucromi, nucleolaţi şi corpusculi Nissl bine evidenţiaţi. Şi aceste celule pot fi difuze sau monosinaptice.

5. Celulele orizontale sunt neuroni de asociaţie care asigură legătura între diferitele celule fotoreceptoare. Se pare că au rol în integrarea stimulilor.

6. Celulele amacrine sunt un tip special de neuroni unipolari care stabilesc contacte între celulele ganglionare. Nu se cunoaşte cu exactitate funcţia lor.

7. Celulele Müller sunt celule nevroglice cu rol nutritiv şi de suport. Sunt intens ramificate şi prezintă prelungiri care leagă celulele nervoase ale retinei şi se extind sub forma celor două membrane limitante: internă şi externă. Celulele conţin în citoplasmă microfilamente, granule de glicogen şi au o activitate metabolică intensă. Membrana limitantă externă este formată din prelungirile externe ale celulelor Müller şi stabileşte o legătură strânsă cu celulele vizuale

Organizarea morfologică a retinei vizuale

Retina vizuală, senzorială, este formată din 10 straturi, organizate astfel:1. Epiteliul pigmentar este situat adiacent coroidei. Este un epiteliu simplu,

format din celule pigmentare dispuse pe un rând pe o membrană bazală, membrana lui Brusch.

2. Stratul conurilor şi bastonaşelor este format din segmentele externe ale celulelor vizuale.

3. Membrana limitantă externă este formată din prelungirile externe ale celulelor Müller, care stabilesc conexiuni cu segmentul extern al celulelor vizuale, conferind la microscopul optic aspectul unei membrane subţiri perforate.

18

4. Stratul nuclear extern este format din corpii şi prelungirile axonice ale celulelor vizuale. Celulele cu con au nucleii mari, ovalari şi eucromi situaţi pe un singur rând în apropierea membranei limitante externe, în timp ce celulele cu bastonaş au nucleii mici, rotunzi şi hipercromi situaţi pe mai multe rânduri în profunzimea stratului.

5. Stratul plexiform extern este reprezentat de conexiunile sinaptice dintre segmentul profund axonic al celulelor vizuale şi dendritele neuronilor bipolari.

6. Stratul nuclear intern este format din neuronii bipolari şi neuroni de asociaţie: celule orizontale şi celule amacrine. Celulele Müller situate la acest nivel formează, prin prelungirile lor, cele două membrane limitante ale retinei.

7. Stratul plexiform intern este reprezentat de conexiunile sinaptice dintre axonii celulelor bipolare şi dendritele neuronilor multipolari.

8. Stratul celulelor ganglionare sau al neuronilor multipolari este format din neuroni mari, dispuşi pe un rând.

9. Stratul fibrelor optice constă din axonii amielinici ai celulelor ganglionare, dispuşi paralel cu suprafaţa retinei şi care converg înspre pata oarbă, zonă la nivelul căreia nervului optic părăseşte globul ocular.

10. Membrana limitantă internă delimitează retina de corpul vitros, fiind alcătuită din prelungirile interne ale celulelor Müller. Apare ca o membrană subţire omogenă.

Retina oarbăRetina oarbă reprezintă porţiunea retinei corespunzătoare corpului ciliar şi

irisului. Are o structură simplă, fiind formată din două straturi celulare, dintre care unul este pigmentar.

Ora serrata Ora serrata reprezintă zona de tranziţie dintre retina vizuală şi retina oarbă. Se

caracterizează prin numărul redus şi atrofia celulelor vizuale şi a celulelor nervoase, cu predominanţa celulelor nevroglice care prezintă un aspect epitelial cubo-cilindric.

19