Orientamenti in Psichiatria - med.unipg.it Didattico/Psicologia della Relazione... · esclusione dei disturbi mentali organici e disturbi dell’adattamento (da stress) DIAGNOSI DIMENSIONALE

Prof.ssa Caterina FirenzeSezione di Psichiatria, Psicologia Clinica

e Riabilitazione PsichiatricaUniversità degli Studi di Perugia

ORIENTAMENTI IN PSICHIATRIA E RELAZIONE MEDICO PAZIENTE

CONCETTO DI SALUTEil funzionamento ottimale dell’individuo (psiche – soma) in equilibrio con i cambiamenti

ambientali.

CONCETTO DI MALATTIAPerdita o alterazione di questo equilibrio

CONCETTO DIMALATTIA

� Statistico (variazione dalla media)

�Etico – morale (imperfezione rispetto al modello ideale astratto e teorico)

�Sociale (anormalità-diversitàrispetto al modello socio-culturale)

�Medico (lesioni organiche o alterazioni di funzioni anche mentali)

MALATTIA SOMATICA ORGANICA

Rilevabile(fratture – ferite)

Dimostrabile(attraverso accertamenti)

MALATTIA PSICHICA

Disturbo del funzionamento mentale rilevabile (alterazione del comportamento, sintomi

psichici e somatici)

Per lo psichiatra

Il pz è una persona che porta un disagio

è la sofferenza

è la persona stessa oppressa da timori, paura, sensi di colpa da bisogni irrisolti

centrale

Per il medico biologico

il pz è una persona con una malattia

Centrali sono i sintomi riferiti ed i segni

obiettivabili

Scopo è individuare l’etiopatogenesi e stabilire una cura

LA PSICHIATRIA

Nasce alla fine del 1700 con il progresso delle scienze rompendo il modello religioso di possessione demoniaca.

Nascono:

le scienze umaneapproccio introspettivo–interpretativoe socio – ambientale

la psicoanalisi (Freud, 1856-1939) inconscio (motivazioni affettivo–istintuali inconsce)

la psichiatria biologica (genetica, biochimica, neurofisiologia, immunologia, psicofarmacologia)

alterazioni biologiche

INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (1)

Medico – biologico

�descrive i sintomi e le sindromi

�integra aspetti genetici, biochimici,neurofisiologici e funzionali


Socio - culturale

�cultura

�ruolo sociale

�devianza

�stigma

�illness behavior

�life events


Comportamentistico e cognitivo

�esclude l’introspezione soggettiva ed i contenuti dinamici inconsci

�studia il comportamento obiettivabile e le leggi che lo governano (Pavlov – Teoria del condizionamento classico stimolo risposta)


Fenomenologico-esistenziale

�ricorre al pensiero filosofico inserendo (Jaspers – Binswanger) i problemi della sofferenza mentale e del disturbo psichico in una visione globale esistenziale dell’uomo


Dinamico

�esistenza di una vita mentale

�inconscio

�traumi psichici

�Conflitti

�Bisogni irrisolti

Diagnosticare:

Etichettare una malattia in base ai segni e ai sintomi

DIAGNOSI BIOLOGICA

Individua in maniera precisa e

dettagliata le alterazioni biologiche (le

alterazioni morfologiche-strutturali,

biochimiche-funzionali) coinvolte nella

etiopatogenesi

Catecolamine

Serotonina (5HT)

Acetilcolina (ACTH)

Acido gamma-aminobutirrico (GABA)

Acido Glutammico

Dopamina (DA)

Noradrenalina (NA)

Adrenalina (A)

DIAGNOSI DESCRITTIVA CATEGORIALE

Basata su:

�criteri precisi descritti (American

Psychiatric Association, 1952)

�sintomi ordinati in disturbi (secondo

criteri statistici)

�caratteristiche cliniche

�diagnosi differenziali

Non affronta l’etiopatogenesi ad esclusione dei disturbi mentali organici e disturbi dell’adattamento (da stress)

DIAGNOSIDIMENSIONALE

Basata sulla diagnosi di spettro(sugli aspetti clinici che si collocano in un continuum dal normale al patologico)

Spettro: insieme di diverse sindromi con una comune base

patogeneticaSi valuta ciò che rimane

uguale e ciò che varia tra le varie sindromi all’interno dello spettro

Ciò che è comorbidità nella D. Categoriale diventa spettro nella D. Dimensionale.

DIAGNOSIPSICODINAMICA

E’ una diagnosi di comprensione del paziente, che valuta le sue dinamiche intrapsichiche.

Il primo compito del medico èl’accettazione del paziente e la trasmissione che lui�viene accettato�viene valutato�viene consideratocome una persona unica con i propri problemi

PERCHE’ SI DIVENTA MEDICO?

- Scelta- Vocazione- Attitudine

ATTIVATORI DELLA SCELTAIl prestigio di una professione che in passato si pensava mettesse l’uomo in comunicazione con Dio.Il senso di onnipotenza nei confronti della morte.

VOCAZIONELa vocazione è orientamento verso un “programma di accudimento” (comune a tutte le relazioni di aiuto)

ATTITUDINEÈ un complesso di varie qualitàbiologiche che rendono migliori le prestazioni di un individuo rispetto ad un altro a pari condizioni

Le due anime della medicina quella biologica del corpo e psicologica della mente devono incontrarsi in un unico modello così il medico psichiatra va verso la persona “malata” e non verso la “malattia” e costruisce una relazione

CURARE

Non significa solo curare ma anche prendersi la responsabilità

Avere attenzione per l’altro

Mettersi in apprensione, preoccuparsi

CURARE

Andare incontro e capire qualcuno è un compito oltre che terapeutico anche umano e non si crea un rapporto con un pz senza prendere in considerazione la sua soggettività.Un qualsiasi essere umano, dal concepimento, richiede reciprocità.Stare con l’altro senza imporsi, senza spiegarlo, senza rinunciare ad essere se stessi

LA CURA

E’ l’incontrotra la motivazione del paziente e la disponibilità del medico

IL MEDICO “DANNOSO”

E’ quello che nella comunicazione

non si preoccupa di quello che dice,

ma dice senza preoccuparsi

(fa un agito)

Le pulsioni e i meccanismi di difesa del medico stanno dietro al “dire tutto” o al “non dire”.Il medico o condanna il paziente ad una veritàinsopportabile o lo inganna con una menzogna, distaccandolo dalla realtà

E’ come se per i medici l’individuo potesse solo nascere ma mai morire.

Il medico deve prendersi “cura” della morte, non soltanto della salute e

della vita familiarizzando con questo difficile problema, perché è

anch’esso un aspetto della vita

Il nostro periodo storico è caratterizzato dal mito

dell’efficienza psico-fisica: essere malato

significa perdere l’integrazione sociale e

lavorativa.Il divario tra essere sano

ed essere malato ètroppo forte

Dietro la scoperta di essere malato c’è

l’angoscia dell’abbandono e della

solitudine.I gruppi di volontariato e di auto-aiuto riflettono la

necessità dei nostri pazienti di non essere

soli e la possibilità di una cura al di fuori degli

specialisti della salute

L’uomo narcisisticamente si

sente inviolabile, importante, capace.

E’ un grave colpo accorgersi che a causa della malattia il corpo o

la mente diventano per il momento o per sempre

incapaci

Le esperienze personali precedenti (il vissuto, i

modelli educativi) insegnano come affrontare tutto questo

La relazione medico-pazienteaiuta a sopportare, ad elaborare e ricoprire un ruolo fondamentale nello svolgimento della malattia.

Balint afferma che la medicina più usata in medicina è il medico stesso

Riuscire a comunicare con lui verbalmente ed emozionalmente,

facilital’elaborazione della paura

di morire e la trasformazione dell’angoscia

(pervasiva e paralizzante) in ansia.

Aiutaa contenere

l’impossibilità di proiettare nel futuro e

disporre solo del presente

Aiutaa non sentirsi in colpa

per le sofferenze arrecate ai familiari

Se la cura è prescrizione di farmaci o esecuzione di

interventi chirurgici sul corpo del paziente è un

dovere da svolgere con la massima competenza

Se la cura significa “prendersi cura” significa anche prendersi cura della persona in toto, della sua

malattia, delle conseguenze dell’impatto della malattia sulla sua vita e sulla sua famiglia,

del trauma, della interruzione dello scorrere

della normalità

Il paziente ha bisogno:

di essere curato dalla malattiadi essere rassicurato e liberato della paura che accompagna la malattia

Curare e rassi-curare hanno la stessa radice e

sono due atti complementari del

prendersi cura della persona del paziente.

Il medico deve essere in grado di portare aiuto a

chi soffre

I valori morali, religiosi, culturali, educativi, oltre

alla parte biologica, istintuale, emotiva sono la

base della moderna relazione di aiuto

Non si può prendere cura di qualcuno se qualcuno

non si è preso cura di noi.

Un buon accudimentonell’infanzia faràsviluppare abilitàcomportamentali,

emotive, psicologiche, fondamentali per la

relazione empatica tra medico e paziente

Ognuno di noi sa dare (restituire) solo quello

che ha imparato (ricevuto).

E’ fondamentale per un paziente incontrare, nel

momento della sofferenza, un medico capace di prendersi cura di lui

E’ il paziente che “allena”il medico ad essere altruista e lo sforzo faticoso ed un po’

straordinario del medico lo fa vivere e lavorare in

modo non banale

LA RELAZIONE

La relazione è premessa della cura, anzi parte integrante della cura

Essenziali:• La capacità di ascolto,

è un farsi condurre dalla parola dell’altro la dove la parola conduce

• L’empatia, un avvicinarsi partecipe, un entrare nei vissuti

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Nella medicina la relazione medico/paziente svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità del medico nel comunicare con il paziente rappresenta un aspetto determinante della sua competenza professionale e non una semplice appendice all’esercizio dell’atto medico.

RELAZIONE COME STRUMENTO DIAGNOSTICO

RELAZIONE COME STRUMENTO TERAPEUTICOCura: prendersi cura

La relazione medico/paziente aiuta ad affrontare la malattia del corpo, ad elaborare la malattia della mente e ricopre un ruolo fondamentale nello svolgimento della malattia.Balint, psicanalista, afferma che la medicina più usata in medicina è il medico stesso

RELAZIONE MEDICOD/PAZIENTE

Questa si struttura diversamente da altri tipi di relazione interpersonale.-Centrata sui sintomi

sulla persona-Asimmetrica (ruoli diversi)-Complementare (impossibilità di inventire i ruoli)- contrattualità implicita (diritti/doveri)-Centrata sull’obiettivo esplicito (ciò che il paziente chiede) ed implicito (ciò che il paziente si aspetta)-Limitata (tempo-spazio)-Intima

La relazione medico/paziente non è statica ma è un processo dinamico che porterà al cambiamento. Nella relazione c’è1. comunicazione:

nonComunicare al pt

maComunicare con il pt

Comunicazione verbale (con le parole, che uniscono e separano).

Comunicazione non verbale potente, immediata consente di comunicare aspetti che le parole non riescono a comunicare efficacemente.

2. Ascolto da parte del medico.Capacità non passiva ma attiva di ricevere messaggi e di ascoltare il silenzio

RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE

Nell’accoglimento relazionale il paziente

impara

a sentirsia pensarsi

a raccontarsi

C’è l’acquisizione di uno spazio interiore con

profondità e volume, che contenga la capacità di

pensare, illudersi, sognare, soffrire, di essere se stessi

“Da che parte devo cominciare?”;

“è una storia lunga”

E’ il segno dello smarrimento del paziente quando si trova di fronte al medico e cerca di mettere ordine nei contenuti emotivi

DIAGNOSI

È un atto medico preceduto dalla raccolta anamnestica e dall’esame obiettivo del paziente. È il momento principale dell’attività.

“dia-gnosi” “conoscere-attraverso”

“attraverso chi?” “il medico”

Attraverso l’attività del medico la conoscenza dei segni obiettivi e dei sintomi soggettivi diventa diagnosi.Uguali conoscenze possono condurre ad un diverso sapere e a diverse diagnosi.

METODI DIAGNOSTICI SECONDO VARI APPROCCI

Approccio obiettivante

Approccio empatico

Approccio intersoggettivo

APPROCCIO OBIETTIVANTE

I nostri sensi percepiscono la realtà e quindi la malattia. Ci occupiamo quindi piùdella patologia che della malattia, più del corpo malato che dell’uomo malato e ci occupiamo di tutte le differenze e le variabili

APPROCCIO INTERSOGGETTIVO

Implica un coinvolgimento di due soggetti: un soggetto a confronto con un altro soggetto.È un concetto astratto che riguarda l’attività di due persone che interagiscono.C’è in embrione il concetto di relazione medico-paziente

APPROCCIO EMPATICO

L’empatia è la capacità degli esseri umani di immedesimarsi nel vissuto emotivo dell’altro usando un linguaggio non verbale, primitivo, molto efficace per conoscere l’altro.Per Freud (1922) “una qualitàdel nostro inconscio”.Per Clonninger (2006) “dono, capacità intuitiva innata”.L’empatia è essenziale per la sensibilità (la capacità di cogliere le varie sfumature dell’altro).

L’alextimia è,all’ opposto, l’incapacità delle persone a capire le proprie ed altrui emozioni.

INCONTROMEDICO-PAZIENTE (1)

Il medico ed il paziente sono due artisti che collaborano ad un’opera d’arte, due scrittori impegnati alla stesura dello stesso manoscritto.


L’offerta al paziente di poter esprimere il proprio punto di vista rispetto alla malattia e più in generale rispetto alla sua vita (come si vede, come si sente) soddisfa un bisogno primario della persona, che si accentua nei momenti di difficoltà.


C’è necessità di costruire una “medicina narrativa” attraverso la parola del paziente ed una “medicina di ascolto”da parte del medico.


L’ascolto empatico consente al medico di condividere, decodificare, interpretare, le emozioni ed i sentimenti del paziente.


E’ importante costruire un’alleanza con il paziente stesso.

Sono necessari:�la pazienza�un atteggiamento di vicinanza�la capacità di collegare con domande

mirate informazioni disordinate (per es. con i pazienti con gravi stati ansiosi o psicotici)

�la capacità di discernere quello che èimportante

�la capacità di cogliere ed esplorare aspetti importanti non riferiti spontaneamente


Tutto ciò è frutto dell’esperienza conoscitiva, della capacità di autoanalisi, dell’approfondimento e dello scambio.

RACCOLTA ANAMNESTICA (1)

Storia della situazione attuale

�Livello d’urgenza

�Chi richiede la consulenza

Eventi di vita (lutti, separazioni)

�Motivi

Abbandono di precedenti trattamenti (non risposta, effetti collaterali)

RACCOLTAANAMNESTICA (2)

Storia della malattia

�Inizio (data, modalità)

�Decorso

�Eventuali precedenti ricoveri o trattamenti


Storia personale

�Stile di vita

�Storia lavorativa – affettiva

�Ambiente familiare – sociale

�Infanzia - adolescenza

La vita non è un semplice sviluppo di un ovulo fecondato.La vita psichica èindissolubilmente legata alle vicende della vita infantile

prenatale postnatale

Le capacità

di pensaredi creare legamidi elaborare separazionidi superare frustrazioni

Si realizzano attraverso una esperienza relazionale

HoldingW. Handling

Objet-presenting

ELEMENTI ββββ(angoscie primitive proiettate)

BION

ELEMENTI αααα(angoscie trasformate e ritrasmesse insieme al metodo per compiere tale trasformazione

Se la madre (W.) contiene le angoscie e lo porta verso la coesione, favorisce l’unità psico-somatica

Se la madre (Bion) rende operativo il metodo di trasformazione delle angoscie avremo uno sviluppo sano dell’ Io del b.

La carenza del primo ambiente porta al fallimento evolutivo e non consente di acquisire un sufficiente adattamento allo stress.Il pz da adulto non tollereràfrustrazione, separazione, perdità ed andrà incontro ad angosce abbandoniche, angosce di frammentazione,sensi di colpa, con difficoltà a mantenere confini stabili tra mondo interno ed esterno

Le diverse sindromi psichiatriche sono vie di scarico di angosce non elaborate

• Deliri, allucinazioni (per non aver introiettato il metodo per trasformare e gestire proto-emozioni e sensorialità)

• Disturbi somatoformi e malattie psicosomatiche

• D.P.


Storia familiare

�Malattie psichiatriche (psicosi, suicidi, disturbi bipolari) nella famiglia


sintomi somatici

sintomi psichici

I sintomipsichiatrici sono

vissuti(esperienzeintrapsichiche sogg. che il paziente ci racconta con le proprieparole)

comportamenti riferiti oosservabili


Reale(quello che è)

Il sintomo psichiatricoha una duplicevalenza diagnosi del disturbo

secondo l’approccio categoriale

Simbolica(quello che potrebbevoler dire)

diagnosi dinamica(per comprendereil sintomocome espressione

del vissuto del paziente)

VISITA DI MEDICINA GENERALE

O SPECIALISTICA

sintomo

Diagnosi della malattia

etiopatogenesi

terapia

La diagnosi precede la terapia.Il paziente ha un ruolo passivo, si affida al medico

VISITA PSICHIATRICA

La raccolta anamnestica è terapeutica.

La terapia è già insita nel rapporto intenso tra il medico ed il paziente (sono entrambi attivi).

La terapia precede la diagnosi, la prescrizione farmacologica, non dipendedall’etiopatogenesi.

RELAZIONEPSICHIATRA/PAZIENTE

C’è una relazione reale in un tempo definito, in uno spazio definito dove una persona può parlare di se stessa con un’altra senza restrizioni.Si realizza un tipo di relazione che rende l’inconscio accessibile alla coscienza.

C’è una relazione inconscia (transfert) del paziente nei riguardi del medico.

Il transfert è per definizione una ripetizione:il paziente “rimette in atto” la relazione passata, invece di ricordarla o rievocarla.

I sentimenti associati ad una figura del passato, vengono rivissuti nei confronti dello psichiatra, nella situazione attuale.

Il transfert è ubiquitario, il paziente ripete il modello relazionale del passato in tutti i nuovi rapporti.

RELAZIONEPSICHIATRA/PAZIENTE

Controtransfert

�Stretto quando lo psichiatrarivive nel presente unasituazione passata

�Ampio quando nello psichiatravengono evocati dalpaziente sentimenti, che egli produce in tutte le persone che incontra

Queste sensazioni emotive inconsce vengono rese consce, monitorate ed utilizzate nel rapporto terapeutico dinamico

RELAZIONE MEDICO / PAZIENTE

APPROCCIO MODELLO CONCETTUALE

MEZZO DELLA RELAZIONE

OBIETTIVO DELLA

RELAZIONE

FINALITÀ

MEDICO BIOLOGICO

ETIOLOGIA ITER

DIAGNOSTICO(rc cranio;

E.E.G.; P.E.; ecc.)

ES. STRUMENTALIFARMACOTERAPIA

GUARIGIONE etiologica e sintomatica

RESTITUTIO AD INTEGRUM

MEDICO PSICOLOGO

MOTIVAZIONALEITER DINAMICO

(studio dei processi

psicologici piùprofondi)

SCAMBIO reciproco di significati

Il sintomo è una comunicazione

ANALISI MOTIVAZIONALE

Dal significato del sintomo alla

struttura del comportamento

RISTRUTTURAZIONE ADATTATIVA

(sostituzione dei comportamenti

target con i comportamenti

meta)

PRIMO ORDINE DIFENOMENI

Riconoscimento dei sintomi somatici FARMACO

SECONDO ORDINE DI FENOMENI

Definizione del carattere psicogeno dei sintomiRiattribuzione ad essi di nuovi significati sia di tipo personale che interpersonali

RELAZIONE

MODELLO COMPLESSO (PRESCRIZIONE E RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE)

IPOTESI CIRCOLARE NELL’AMBITO DEL MODELLO COMPLESSO(prescrizione e relazione Medico/Paziente)

PRIMO ORDINE DIFENOMENI

SECONDO ORDINE DIFENOMENI

EFFETTO PRIMARIO(causa-effetto)

VALORE SIMBOLICO(attribuito dal pz al

farmaco)

FARMACO

FUNZIONE TRANSFERALE(ricerca delle motivazioni e scambio di significati tra md/pz, attraverso il quale il pzintegra il proprio schema cognitivo e lo rafforza con quello del medico)

RALAZIONE MD/PZFUNZIONE DINAMIZZANTE

(avviene una mobilitazione della struttura psichica del pz; una volta che il pz riesce ad obiettivare le problematiche in maniera diversa, cambia la sua cognitività

FUNZIONE TERAPEUTICA

LA RELAZIONE TERAPEUTICA NEI DISTURBI D’ANSIA

Si identifica con il passaggio da un livello emozionale ansioso destrutturante del pz ad un livello emozionale in cui il pensiero può cominciare ad esercitare la sua funzione contenitiva ed esplicativa.Non si tratta solo di contenere o abbassare il livello di ansia del pz, bensì è importante, da parte del medico, insegnare al pzl’utilizzo della sua ansia, trasformandola in pensiero.L’utilizzazione del suo pensiero come difesa dalla sofferenza.

Documents

Orientamenti in Psichiatria - med.unipg.it Didattico/Psicologia della Relazione... · esclusione dei disturbi mentali organici e disturbi dell’adattamento (da stress) DIAGNOSI DIMENSIONALE