2016-08-31/ACN

Ortopedisk Ortopedisk Ortopedisk Ortopedisk

UndersöknUndersöknUndersöknUndersökningsteknikingsteknikingsteknikingsteknik Akademiska sjukhusetAkademiska sjukhusetAkademiska sjukhusetAkademiska sjukhuset

LäkarprogrammetLäkarprogrammetLäkarprogrammetLäkarprogrammet

Termin 7Termin 7Termin 7Termin 7

AxelAxelAxelAxel sid 1sid 1sid 1sid 1

ArmbågeArmbågeArmbågeArmbåge sid 5sid 5sid 5sid 5

HandHandHandHand sid 7sid 7sid 7sid 7

HöftHöftHöftHöft sid 15sid 15sid 15sid 15

KnäKnäKnäKnä sid 17sid 17sid 17sid 17

FotFotFotFot sid 21sid 21sid 21sid 21

RyggRyggRyggRygg sid 23sid 23sid 23sid 23

AXEL

1. Inspektion • Felställning i axelled, AC-led? • Svullnad, missfärgning? • Muskelatrofi, assymetri? 2. Palpation Rita enl bilden: • Börja med att lokalisera acromion

(”acromiongreppet” med tumme+pek) • Acromioklavikularleden (ac-leden) • Tuberculum minus + majus • Bicepssenan (långa huvudet) • Klavikeln • Processus coracoideus • Sternoklavikularleden (sc-leden)

3. Rörelseomfång A. Framåtflexion B. Abduktion För armen För armen framåt-uppåt rakt ut åt sidan

C. Utåtrotation D. Posterior inåtrotation Armbågarna Tumändens in mot kroppen placering

1

4. Tester A. Subakromiellt impingement

Painful arc 70-120o pron/sup hand Hawkin´s sign – smärta?

Jobes test pron/sup hand

B. Rotatorcuffruptur Supraspinatus Infraspinatus ”Isometrisk abduktion” vid ca 20-40o ”Isometrisk utåtrotation”- svaghet smärta? Subscapularis ”lift off sign”

2

Beighton hypermobilitetsschema

Poängberäkning0-2 poäng: ingen hypermobilitet3-4 poäng: mild hypermobilitet5-9 poäng: kraftig hypermobilitet

C. Instabilitet Främre glenohumeral instabilitet ”Apprehension test anteriort” Multidirektionell instabilitet 3

D. AC-leden Painful arc 160-180o Horisontell adduktion

4

ARMBÅGE 1. Inspektion • Felställning i armbågen? • Svullnad/missfärgning? • Muskelatrofi, assymetri mellan sidorna? 2. Palpation Rita enl bilden: • Laterala humerusepikondylen • Caput radii (känns vid pro-/supination) • Mediala humerusepikondylen • Sulcus/Nervus Ulnaris • Bicepssenan (”galggreppet”) • Olecranon • Tricepssenan 3. Rörelseomfång

A. Flexion B. Extension OBS! Hyperextension

förekommer 5

C. Supination D. Pronation Håll in armbågarna mot kroppen! Håll in armbågarna mot kroppen! 4. Tester

Stabilitetstest valgus/varus-provokation med armbågen i lätt flexion.

(vid rak armbåge låses olecranon i fossa olecrani)

6

Hand /Torbjörn Vedung 160829

1. Inspektion • Assymetri mellan sidorna; felställningar, atrofier?

• Svullnad, missfärgning?

• Arbetsvalkar, glansig eller torr hud?

2. Palpation – RITA UT ENLIGT BILDERNA Dorsalt

• Radiokarpalled • Midkarpalled

• CMC leder (Carpo-metakarpalleder)

• DRU led (Distala Radio-Ulnara leden) • Listers tuberkel (benutskott på radius som EPL rundar) Volart

• Radius styloid, Scaphoideum tuberkeln, Pisiforme, Hamatum hook

• Karpalligament (ligamentum carpi transversum) • Flexor Carpi radialis (FCR), Palmaris longus (PL) samt Flexor Carpi

ulnaris (FCU)

• Arteria radialis • Nervus Medianus (mellan FCR och PL)

• Arteria och nervus Ulnaris (precis radiellt och djupt om FCU) 7

8

2. Rörelse Handled/underarm

• Supination och Pronation

• Flektion, Extension, ulnar respektive radial Deviation

9

Hand

• Knytning (knytdiastas?), Extension (sträckdefekt?)

• Abduktion och Adduktion • Volar respektive radial abduktion av tumme

• Opposition av tumme

10

3. Tester Tenodes effekt (flexorer och extensorer)

Tenodes Testning av förmågan att sträcka med hjälp av långa fingersträckare Testning av förmågan att sträcka fingrarna med intrinsic muskulatur 11

Testning av ytliga respektive djupa flexorsenan (Superficialis och Profundus)

Scaphoid Shift test (Watsons test) testar scapholunära ligamentet Testning av kraften i volar abduction av tummen 12

Provokation av DRU led (testar TFCC kompetens = ligament komplex ulnart i handleden)

2pd (två punkts diskriminering) = känsel test (Förmågan att skilja två från en punkt)

Testning av sudomotor funktion (test av svettförmåga, indirekt

nervtest)

13

Korrekt hand förband ”Position of safety”/ Funktionsställning / ”ris-ätar ställning”

14

HÖFT 1. Inspektion

• Asymmetri mellan sidorna; hälta, ryggens ställning, fötternas ställning? • Svullnad, missfärgning? • Muskelhypotrofi?

2. Palpation – Hitta följande landmärken (liggande patient)

• Crista iliaca ”bäckenvingen” • SIAS – spina iliaca anterior superior • Inguinalligamentet och arteria femoralis • Ramus superior (börja från symfysen och gå lateralt) • Trochanter major (framträder tydligt i sidoläge)

3. Rörelseomfång Obs! Viktigt att inspektera motsatt bäckenhalva. Medrörelser av

bäckenet kan misstolkas som höftledsrörelse. Ev hålla en hand på motsatt crista för att fixera bäckenet

A. Extension ( benet utanför britsen, B. Flexion i bukläge eller i stående)

C. Abduktion D. Adduktion (korsa över eller under andra enet)

15

E. Utåtrotation 90o flexion i höft och knä F. Inåtrotation

4. Tester

A. Benlängdsmätning B. Trendelenburg - testar gluteal styrka

(Crista iliaca horisontellt? Ev förhöjning.) (Bäckenet skall inte sänkas på den sida där foten lyfts)

16

KNÄ 1. Inspektion

• Asymmetri mellan sidorna; hälta, genu varum, genu valgum • Muskelhypotrofi – ”quadriceps är knäledens spegel” • Svullnad/missfärgning

2. Palpation – Rita ut enl bilden

• Patella • Patellas mediala retinakel • Quadricepssenan • Patellarsenan • Tuberositas tibia • Ledspringan medialt och lateralt • Kollateralligament med/lat • Hydrops?

3. Rörelseomfång Extension – recurvatum Flexion

17

4. Tester A. Kollateralligament Valgus- och varusprovokation B. Korsband Draglåda - främre och bakre– ökat spel?

18

Normalt: Vid full extension = knäet helt stabilt Vid lätt flexion = litet spel med stopp Patologiskt: Vid kollateralligamentsskada är

knäet fortfarande vacklings-stabilt i sträckt läge, men instabilt i lätt böjt läge

Vid omfattande mjukdelsskador är

knäet vacklingsinstabilt i sträckt läge.

Ökad främre draglåda vid främre korsbansruptur

Ökad bakre draglåda vid bakre korsbandsruptur

90o knäflexion

OBS! Se upp för spontan hängmatta vid bakre korsbandsruptur, försvårar bedömningen av draglåda

Lachman vid främre korsbandsruptur Underbenet dras hastigt framåt – ökat spel? stumt ”endfeel”?

19

Högst 20o knäflexion

C. Menisker

McMurray Underbenet roteras, hälen pekar mot den menisk som testas, komprimera den menisk som testas med varus eller valgus. Böj och sträck knäet omväxlande– palpabelt klick? smärta?

Apley Bukläge. Underbenet roteras med axiell kompression. Vid smärta Pekar hälen mot den menisk som är skadad. Vid distraktion upphör smärtan

20

FOTLED/FOT

1. Inspektion • Felställning, fotvalv, asymmetri t ex fotens ställning vid belastning? Ses

bäst bakifrån. • Hälen skall stå i valgus vid belastning. Be patienten gå upp på tårna.

Hälen skall då vridas i varus. Om möjligt – gör hällyft på ett ben. Pes planus Pes cavus

(plattfot) (högt medialt fotvalv)

• Too many toes sign • Svullnad, missfärgning

2. Palpation – RITA UT ENLIGT BILDEN (sittande patient med foten i din famn)

• Laterala malleolen • Mediala malleolen • Laterala kollateralligamenten lig fibulotalare anteriorlig

lig fibulocalcaneare • Mediala kollateralligamentet lig deltoideum (diffust!) • Akillessenan • Ledspringan ventralt • TMT-lederna (Lisfranc´s led – börja vid TMT-led I och V) • MTP-lederna 15 21

3. Rörelseomfång A, Fotleden – övre språngbensleden Dorsi-flexion Plantar-flexion

B, Subtalara leden – nedre språngbensleden (bara hälen skall röra sig Inversion Eversion C, Sammansatt rörelse Supination Pronation

22

Plantarflexion + Inversion + Adduktion

Dorsiflexion + Eversion + Abduktion

RYGG 1. Inspektion

• Asymmetri, benlängdsskillnad, hälta, skolios, kyfos/lordos? • Svullnad, missfärgning?

Skolios Ökad kyfos Minskad lordos

2. Palpation

• Spinalutskott – tryck, perkussion • Muskulatur – sternocleido, nacke, utmed kotpelaren, lumbalt, glutealt –

ömhet?

• SI-leder 3. Rörelseomfång

Halsrygg OBS! Nedsatt rörlighet i halsryggen kan maskeras av medrörelser i andra delar av kroppen

Flexion – hakan mot bröstet? Extension – näsryggen horisontellt? Lateral flexion – lägga huvudet åt sidan 45o?

Rotation – vrida huvudet för att kunna se över

skuldran ca 80o

23

Ländrygg

Extension ca 30o Flexion ca 90o, eller finger-golv ca 10cm Kontrollera så att bäckenet inte tippar bakåt

Sidoböjning – asymmetri?

24

Key points: C5 lateralt i armbågsvecket C6 dorsalt på tummen C7 dorsalt på långfingret C8 dorsalt på lillfingret Th1 medialt i armbågsvecket

Key points: L3 medialt om patella L4 mediala malleolen L5 interstitiet stortå-pektå S1 lateralt på hälen

4. Tester Neurologisk undersökning - Halsrygg A. Muskelkraft C5 Biceps -armbågsflexion C6 Handledsextensorer -handledsextension C7 Triceps -armbågsextension C8 Fingerflexorer -fingerflexion Th1 Handmuskulaturen -fingerspretning B. Sensibilitet C. Reflexer C5 Biceps C6 Brachioradialis C7 Triceps

Neurologisk undersökning – Ländrygg A. Muskelkraft

L2 Iliopsoas -höftflexion L3 Quadriceps -knäextension L4 Tibialis anterior -dorsalflexion fotled L5 Ext Hall longus -stortåextension S1 Gastroknemius -plantarflexion fotled

B. Sensibilitet

C. Reflexer L4 – patellar S1 – akilles Babinski (diff mot central skada)

25

D. Lasegue / Straight Leg Raising – smärta nedom knäet vid nervrotspåverkan = positiv Lasegue smärta i rygg, skinka eller lår = inte som positiv Lasegue Testet kan göras mer specifikt för rotpåverkan genom att dorsalflektera i fotleden, lyfta huvudet eller sträcka i knäet (dvs moment som drar i nerverna på dorsalsidan av rygg och ben)

Skilj på undersökning på ”ROTNIVÅ” och av ”PERIFER NERVSKADA” ”Snabbtest” av perifer motorisk nerv funktion I handen (dvs inte nervrötter)

1. Spreta med fingrarna och testa ab och adduktionsförmågan av

fingrarna mot motstånd (nervus ulnaris)

2. Fixera proximala falangen på tummen. Sträckning (extension) mot motstånd I IP-leden (nervus radialis) medan böjning (flexion) mot motstånd (nervus medianus)

26