Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
���������� �������
�������������� �
��������� �����������
����������������������������������������� ����!����������"���
���������������������������!����������"���
��������������#�� ��
��25�� ����� ���������������������� !" !�#$�!%&'5(10)*
�+,-./�0/123456
��� !7-8/"9$:;
�+,-./�0/<=!> ,� ?@<=!>�,� ?@
<=!>�,AB CDE!F/[email protected]
')HIJKL���M� ��NO,P�QR>S�T!7M UVWXYZ*
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
1
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
���������������� ����������
�������������������������������������������� ����������� �������������������������!��"�������!��������������������#�������"������ ������������$%�������������& '������(
)*������������������������!������������������$ �+,����������-�' ������(
-���,�.�������������������������"���������������/�����������������"�������������
$0����1�2���#�����3��������*(
�������������!������!���������������������� �������������4��$�������������������(�
[\]�\^_---[\]�\^_---
• :�`ab10%]�cdbefgh� ibYjklmno "• :�`ab10%]�cdbefgh�pibYjklmnoq"G+r]qstuvw_xy,QR"gz{|�i}�~��q�������vp'Vincent�.�BMJ,�2001*
• �d��������f���2�oq3%\�17%���p'����b"G=R�~�*
• 60%��b`aoq��tuv���iWY������_���tu�_�_p'Commonwealth Fund 2005*tu�_�_p'Commonwealth�Fund,�2005*
• 45%b`aoq� tu�9$g¡��_�_p 'McGlynn�.�NEJM 2003*NEJM,�2003*
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
2
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
0��� �� ������������
5���� ��������1�"������������������ ��� ��
"���������!������������������������ ,�������������
���������������� �,��������/����������� �����
��� ������������������������!�������
6�����������������������#����1�7"���,�����!���������� ���
������������� �������������������� �������������������#���
����������������������� ���������������������������#����",�
#������������ �������� ��� ��������
5���� �����1������������������8������������� ���
����.��9����+:6���� �8������4�.����+:6��������;0�
����<�2:��!��� ��#���=�*��>�#�����������������)�������� �#���������
¢_��v£b¤¥¢_��v£b¤¥
¦|�§¨ ©ªbU«¬bv£ v Q,®¯�• ¦|�§¨K©ªbU«¬bv£qvqQ,®¯��-°±-²�b³´µ�v¶¬�·_q¸¹|�9$]~WºN»�¼½����_�p
• ¾r¿�>!"Àbx�+ÁÂ�}ÃÄÅÆKÇ^_`a�Ç^_9$gÇ^_GÈ�!%�ÉY�¥o Ê�Àb�Ç^_9$gÇ^_GÈ�!%�ÉY�¥oqÊ�Àbx�+ÁÂ�Ë��Ì�aÀb¦|�¨ÍbÎÏg¡��pÐÑ¥ÒÓ}"G+rbU«¬]q�Ôgt��Õ¬tÖ�¬tÖ�p
• ¦|�E"7K2010�b×GDP��Øo TÙÁE6 28%• ¦|�E"7K2010�b×GDP��ØoqTÙÁE6.28%\�Ú�17.6%bÛ]Ü�uvpOECD�Ýo9.5%q�¦Þ�oß4%���p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
3
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
2��������8����������$?��������@(
0����������=4�����������������������������������������A����,�
�����������������������,�����B���C��������������� ����������
����#���������/�������������������������"!����D�����!������������
������������ ������������������������������������������������������������������������������������������ ��!"#!$%�
0�������,����,�����������������"���,������������������,����������������,���
�������������������>�#���������#�������"������������������#�������������!��,��
D����� �����,����������������"����#��"���!���#��������#�����
��������������������������������������������������������
"������������"������������������������������������������
���������������� ������������������������#�D���,������
?�������!���� ������� ������,��� �,�����������������������������
���������E�������#���@�$&��#���������(��
àjá\uv�â'ãäåCæç*àjá\uv�â' äåCæ *
�è\� /"9$o éêëì íHcîïð ã ç'7ñG• 1970�è\�q8/"9$oqéêëìqíHcîïðqãleanç'7ñG�ò*qóôõÈöyÈ!q÷�øù�,q÷ú+,�"7qûüqý^�q[~Wþt���ÔbIT��bäå�g�W:u��vp
• äå�oq�»�oq�Ü��dq�#$���i}q�]cî�� |�i}g�ü^�_����b9$}o��_p
– “---~�Ü�u���oqÊ�b��}óô¬}_Y�è�ubì����^�_�.”'Berwick,�2003*
• ��»�q���"ˤ¥q ^_� q�f��bl}�2��!|�=�Gq~WÇs�"üqxy,QR"b#£$�ËITÁ"Qø]�u%q&'oäå|�q}�ütu�_�p%q&'oäå|�q}�ütu�_�p
• ã()�=*È!tu+�tuu%q8/"ITo���9$b EÁ"Qøg��,-�g|�}.�/0�u�_�---ç'IOM, 2012*øg��,-�g|�}.�/0�u�_� 'IOM,�2012*
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
4
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
F�<��������������,
0�75�
���� �����������������������������,����������!���D������?��� ����@�#����������� ����� ���#�� �$����(
��������������������������!��#�,����������,��!�������������������������������1�����������������+"����� ��������������!�������,�",������ ������ �����
�"���,����������"����������,��� ��������!������!�����
WHO Patient SafetyWHO�Patient�Safety
• "G 7• "G�7• 1.�f��g"ü|�• 2.cîgìä|�• 3.äåg1ü|�• 4.ÎÏg23|�• 5 4=!"g���9$�56|�• 5. 4=!"g���9$�56|�
• ����Àb��»�$x¯�÷oq57»p[\]Y�_\�\ v'�f��*}��ã7�õ çtu��\�v'�f��*}��ã7�õ�çtu�p
• ���oq`a�fg8^Y���g1ü|�v£b~W9�»���oq`a�fg8^Y���g1ü|�v£b~W9�»���]:¨���K
• %¯�;/-7�õ�<�/b=»oq�2^v�f��bïð�>?�q57|��¥g@ntÖ�i}���p�> �q57|��¥g@ntÖ� }���p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
5
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
�����������,�����
?-���� ������������!�����"����!��,���� �������������������������,�@7�!�������������������"�������������� ����� ���#�� ��
7�!�����������������������!����������#���������"�������������������
3���������������������������",�������� �
"���#����������������������A������
7�����������������������"�������������!��
��������$�����������(��������������������$��E����(��
3����������"�"���,����������������?"����@���������������������������"��������
G�������"���������������������������������������������,��������������������
&������������������ '��(���������
î�/Aî�/A
ãBC�� � }��[þ�_ |D�ìE}:¨]� �• ãBC��i�i}��[þ�_p|D�ìE}:¨]����i�pç
• �f��o [\]Y�_\�\�vv£��i��f��oq[\]Y�_\�\�vv£��i�p
• ~��q�f���oF�cî]�WqýbcîoÜ���×�|�i}]���p
• �GHI• JK�\�LM@����
• �",ïð• ��E!N�S!7] OP�JK�\�LM@����
|�i}�~WqY�_\�\�vE!N�S!7g���p
��E!N S!7]qOP�q��_oQ´µRÖ�~WãST|�ç��dgÜ���p
�p
• �Goq$,QRU�ST'Ò��ÉV*}WX»AY'Z* ö* Q µR
• �",}�WY�ST}WX»AYbQ´µRÖg[|p
*�ö*bQ´µRÖ�~�����p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
6
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
:����������������HI����������������
0�������$����!������!����(
3������$��������������������(
3�������$#��������� ����(
������������/���������
����
;��������"��������
7������"��������
�����������������������������������������������������������������%
\��x¯�"�\���\��x¯�"�\���
• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�* bû����
• Y�_�i}}Y�_\�_i}oqýb�iW�]\��
• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*
• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!" y
bû���_�È!Á=!7*È$!"q y�
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
7
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
D�������� ������,�",�������� ��������
0�������$����!������!����(
3������$��������������������(
3�������$#��������� ����(
������������/���������
����
;��������"��������
7������"��������
33333333���������������������������������$$$$$$$$$������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������((((
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;���������
����������������������������������������������������������������������%�
STbcd�~���db@nSTbcd�~���db@n
• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�* bû����
• ã�f��b1ü}"ü]q����bNeç
• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*
• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!" y
bû���_�È!Á=!7*È$!"q y�
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
8
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
0����,/D�>�#��������� � ���#��
0����,���������������������",������������>�",����������������,�
���������������,������������������� � ���#�� ������� �#�� ��
0����,/D1�0����,����������������#������������"�������!������������$����������J�����������J������������(�������#��������"��
0����,/D���A�����������"���,������!���������������� � ���#�� ��0����,/D����������!�������������������������,�����"�������!���",������������� ������������������� ���#������� ����������������!������!������8����1�5��2�����7��,����$527(��+���
Safety � ã Y�_\�_i}ç]�_Safety��� Y�_\�_i} ]�_
• Safety � ��o�f��'$,Á=!7fÈ!Á=!7f#$�• Safety��K��o�f��'$,Á=!7fÈ!Á=!7f#$�"*bl]���g�h�_i}
��oqýb5×q�W��dbij�~��
��dbij}oq[\]Y�_\�_i}q��_oW��dbij�~��
üætu�Y�_\�_i}q��_oY�_\�_��d]��i}
• Safety �o[\]Y�_\����i}g�k�¥g:¨}|�• Safety��o[\]Y�_\����i}g�k�¥g:¨}|�p• Safety��o57»�q��oq�f��bcîgÜ��qlm^vWn£vW|�i}�~��o�tu�}�ü|�p íHcîïð'RCA* %¯ ;/ 7�õ < /'GTT*• KíHcîïð'RCA*q%¯�;/-7�õ�<�/'GTT*
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
9
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
?0����,@���������"���,������,�����������������A���������������
������"����8��������������8���������������
0����,�����������������#���������������������K������������������������������������"�#������������"���!��
3���0����,�D���0����,�DD
���������B�������������������,����������������������#�/"��� ������������,������"��������������������������,C�
IMPROVED SAFETY
��������������� �������������� ���������� ���� ��
������������� ������� ������������������
Safety �\�Safety �ÀSafety��\�Safety��À��db@n
• ��}oq�f��b�",---]cdtuqbû����p/mq�rstuv
• ��}oqÁ"Qø]q_ütq_üub_vubwx��_�þ ¨Ítu��p/mq�rstuv
wÔg_Ypwx��_�þq¨Ítu�Py��Áz!g�v|�¥g_Yp
• �f��'$,Á=!7qÈ!Á=!7{*gcd
• bû����')|bÊ�*b¦ÞÈ!Á=!7{*gcd �*b¦Þ
}~ ã�� � � YWHOK}~}oqã����_}\qn��_�_}_Yi}�o��q��»�þq��»�þqý^���»�þq|D�]�vtuvwÔ')HWHO��J*çD�]�vtuvwÔ')HWHO��J*
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
10
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
5��������1�F�,��,�������������L
3���������#���� ���#�� ��G�������������������������������,����������������������������!��"��������
3���������#���� ����� ����;����������
�������������!��,��,�����������������
"������������"��������
0����,/D�H�5����������"�������!������!�����
��/)�1H���������������������!����
��/���/)�1H�=�===���/�������������������!����
0����,���������"�����������������������G������ ������������
����������!���"�
0����,���������"����������������������������G������ ��,����������������������������!���"�
0����,/DD�H�7"���,�����������������!��,�� �
���������
��� !"K��STg�g�b\���� !"K��STg�g�b\�
�f�� l]d Safety � t���R�wSafety��=�f��bl]d�
• Y�_\�_i}��
Safety��=t���R�wx��_�þ�]|��¥
• Y�_�i}���g10�4:=1�b��bNb1�b
�g���pST}^�Ò�gÜ���pcîglm^ ;�$g
���p)|b¾r¿�>!"gìä^qÃÄg~Ww�~W�
Nb1�bST
îglm^q;�$g��|�~Y¤¥|�p
ÃÄg~Ww�~W���ÉYi}��_�p
• ��}E$4�S"o���"g�_µYp�����= Gb��
• ��}E$4�S"o-�µY �����1�10�4:=1
����=�Gb��b�Mg�g����_�p
-�µYp�����=�Gb�}��g����_�p
1 10 : 1�b��bNb9,999bY,�_�v��
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
11
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
)*��������+�����,�������������������
-������������-������������
-��������.�����������������*�����������������*�����������������
-��������.�����������������
*�����������������*�����������������
F���������#��"����� ���L
/����������0&�������1�*������� 2������������������(���� 2��������������
[g���D�\�[g���D�\�
• Ü��Ë|_• ¼½�cî
• Ü����_• ¼½��_
• Ü��Ë|_• ¼½�cî
• ����_• >S�T!7]��
• ��Ë|_• >S�T!7^Ë|_
• ����_• >S�T!7]
��� Ë|_ ��
• ��b��K • v_�_B�tu
• ��gþ����b��K
• $,Á=!7}��
tu�_�qvo�?\u�_�_
��gbûtu�_�
u�_�_
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
12
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
)*��������+�����,�������������������
-������������-������������
-��������.�����������������*�����������������*�����������������
-��������.�����������������
*�����������������*�����������������
G��� ����#���� ���#��
/����������0&�������1�*������� 2������������������(���� 2��������������
,���������� ��������-������������-��-������������
.�������� ��������*�����������������
�
� � . � �5�����!�����#������!�����������1����,��������,��,�������������������,�������������������
-��� �� �����-��� �� ����� .�����������������.�����������������*�������� �� �����*�������� �� �����
�����"������������������ ���������� ������� � �� ���� �� ������� �� ������������������ �� �����
�*�����������������*�����������������*��������������*��������������
5�����!�����#������!�����������1����,��������,��������"������������������ ���������� ��
� ($$$$$$
���,������8�����������������������������
������,���� ��"���$���!��������!�(
���"�������88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,�!����������,
����������!����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,�����������������
�8�����������������,�!�������������"������
�!��������������,������������������������
Y�_\�_i}g�Y�_\�_i}g�
u��f�� Ü���bo�Og] ���i}Ëu��f��KÜ���bo�Og]q���i}Ë>S�T!7|�i}o�^_
��o� �O¡¬tu�_�]q�¢b��gìä|�i}o�^_|�i}o�^_
u»���v£qiu��×^�[\'lmË��*g|�i}o�^_|�i}o�^_
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
13
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
)*��������+�����,�������������������
-������������-������������
-��������.�����������������*�����������������*�����������������
-��������.�����������������
*�����������������*�����������������
G��� ����#���� ����� ��
/����������0&�������1�*������� 2������������������(���� 2��������������
������������������"���
����������"�������#�� ��
�������������$?����@(�
2���"���8���������������!�,�,
�����������������,����
����8���������
2���"���8���������������!�,�
����������������,����
����8��������
������������������"���
���������"�������#�� ��
������������$?����@(�
������������������"��� ������������������"��� ������������������"���
���������"�������#�� �����������"�������#�� �����������"�������#�� ��
$ ($ (������������$?����@(�$ (������������$ ���� (�������������$ ���� (�
������������������"���
����������"�������#�� ��
�������������$?����@(�
���,������������������A���
��������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������A����,��������
���������������������� �
�������� ��
Y�_�i}g�Y�_�i}g�
£¤��i��_�]q¥u�^��_�v£�?\u�_'ã¦�Yç*�?\u�_'ã¦�Yç*p
�§»b¨�©ª������p u»�o�_p
£�]U_v£q���i}Ë>S�T!7|�}]�O���i}]�O���p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
14
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
6������������M���������������������,
7!���"���,������������$����������#�����������������������������(���,�"�����������������������
6������M����#�������,������������������������
6����������!����"���,�������!���"����"�A�������������������,�
&�����������������������������������������M���������#���#�,��"������8�������
6����������!����"���,��������������#�,����� ����������� �#�� �
6����������!����"���,��������������#�,��!��,��,�#����������������������!��
¾r¿�>!"bH«o:¨¾r¿�>!"bH«o:¨
� "'�¬ !¾ù ê ®¯{*b���• ���"'�¬q>!¾ù�qêq®¯{*b����do°�u��WqÒs����p
• ©|oqwx�µY~Y�H«gÉ��_�p¾r¿�>!"b�VoÒ�±��Wq_v�}iM�:¨���p
°� v£ ¾ H« F• ���"b°�bv£q¾r¿�>!"bH«oF���\���p
¾r¿�>!"b�Voq)|bÊ�]���9�»
¾r¿�>!"b�Voq
}��Y�_\�_ìE�)|bÊ�]���9�»�ìE���p
}��Y�_\�_ìE���p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
15
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
F��������� �����>��#���������N
�� ����� ���������� �!�����"� �������#������ �����"����$������������� ���������������"��������� �!%&
���� ���,���� ��,������������������������������!!��������4*�������� ��������������������
;O�+!�������� ����������?F���� �� ��������0��� �����2������@�����=���� ���� N
�_aWbÊ� /�/�Ì�²�_aWbÊ��/�/�Ì�²
• ³´µM´¶b·�,¸�oqß75b¹ºõÈöyÈ!}N�Á�]��
• »�¼½�~�ãZ¹b��bv£b�ÑçõÈöyÈv£ �Ñ õÈ yÈ!oq390y��þb¾t²
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
16
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
%����"���,������ ��������������
*
��
�4
��
)� 7#�,�
<����
0�������
D����A����,
-�!��
:�P����#
�4�*�������/�����������$;07(�#������������#���������,�#�����"�������,�#��������2 0���/�������
����#���������������� �������������������������������L
����?��/����������@��������A������������������������������������������#�����������������"���������������������������������������2���������� ��������Q� ��������0��!�����$2 0(
�¿ÀÁb�V�¿ÀÁb�V
ã30ï/ /ço T=R9$ T=R9Èö�!G• 30ï/�/ oqT=R9$-T=R9Èö�!G�'CMSqÚ�*]q�übÀ�g�ü�ÂbÃL30ïmt�ÀÁ|D�q}ü£vþbm ÀÁ| q ü þ
_�þ�}��}���v�
• Ú�b17 500©b�ÄÅÆ
v��v��_R\��_
Ú�b17,500©b�ÄÅÆÇ]q�b��30ï/�/gz{���_�\�
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
17
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
�#�������M�������������L
7%<D:
��,���� ��������,���!���� ���!������A�����������,�������,��� �����
��� ��������
7D-�7D-J25�7��
����������������,�"�������������������������
��"����
2< 6�-07���3<5
���������"���������������������"������
����"������,���#���
H«o�b~Y��tu�_�b\�H«o�b~Y��tu�_�b\�
• ±��– ÈïËÈïb%/�x QÉ Sõ UxqQÉ�SõQRU��g8^Y�þb|D�g±��| �g±��
• rs|�f��Ê8&']20v}
• èË|�– ¡�:u]v_AY– Ê8&']20v}
��+��~Y�rs|�-��
]��}��qýu�þÊ�]���~Y�èË|�èË|�
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
18
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
0�����������HI�����������������
0�������$����!������!����(
3������$��������������������(
�!��,��,�#���$�����������!����"���,(
;��������"��������
7������"��������
3�������$#��������� ����(
������������/���������
����
����������������������������������������������������������������%
10x¯�"�\��$Ì7Íø10x¯�"�\��$Ì7Íø
• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�*
bû�����*
• )|bÊ�'¾r¿�>!"b�V*
Y�_�i}}Y�_\�_i}oq10~Y��i�
• ST'$,Á=!7
>!"b�V*
• ^�Ò� ®!E!x bû���_�
10~Y��i�
• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*
• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!"q y�
bû���_�
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
19
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
D�������������,�",����������� �#��
0�������$����!������!����(
3������$��������������������(
�!��,��,�#���$�����������!����"���,(
;��������"��������
7������"��������
3�������$#��������� ����(
������������/���������
����
,������������������ ������������������������������� ��������������%
000000000000000000000000��������������������������������������������������������������$$$$$$$$$�������������� �����������������������������!!!!!!!!!!�����������������������������!!!!!!!!!!!����������������������������������(((
7777777777777�������
������������������������%
.��������������������������� ��������������������������������������������������������(%
Ê�g^Ë|�|�i}�~���db@nÊ�g^Ë|�|�i}�~���db@n
• )|b¾r¿�>!"b�Vgìä|�i}]��bÎ)|b r¿ !"b�Vgìä|� }]��bÎ
• �]'�f���^*• ^�'_`aWbÊ�*
bû�����*
• )|bÊ�'¾r¿�>!"b�V*
• ST'$,Á=!7
>!"b�V*
• ^�Ò� ®!E!x bû���_�
STglm|�v£�¾r¿ >!"b�VgÏ�|�}
• ST'$,Á=!7qÈ!Á=!7*
• ^�Ò�q®!E!xyÈ$!"q y�
bû���_�
• STglm|�v£�¾r¿�>!"b�VgÏ�|�}q)|bÊ�b�]þlm^�^Yp
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
20
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
D���!����������� �����������������M�����!��,���� ����,����������������������������������!��,��,�����������������"��!����"����������������� ����#���
0����,�DD�>�#�����!��,���� � ����� ��
0����,���������"���,�����������������!��,�� �����������$5������������������������������������������������������������������(�������������������#����� �� ��� �����#����,�#����������������������
:����������������$?����@��������!����������(�����������������"����,����� ������"����������M�� ���������!����;��8������������������������������,�������A�����������8����������������
6����������!����"���,
;��������"��������
7������"��������
Safety � |D�]Y�_�Safety�� –|D�]Y�_�
• ��}o t��wx��_��]|��¥���• ��}oqt��wx��_��]|��¥���p• '�",}oqiu]�i��_q�W©|]ST|���dp*
• �]�b~Y�Y�_��_�\q©|]�b~Y�Ê�g^�\]�� ���_�\]�����p
• \���'ã¦�Yç × ST*oq2�b�s�ÍQÐ���o\���' ¦�Y × ST*oq2�b�s�ÍQÐ� �o��q3ÑÒ±���p
• _üub�oq_üubx¯�"�~�þb�o�_p
• Ó©}QÉoq�w�(µtÖ�v£q[�þH«|�:¨]��pþbÔ}]Y�_�v£�q)|b¾r¿�>!"o�V|�:¨]��:¨]��p
bû����¾r¿�>!"b�V
bû���_�
¿ �V
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
21
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
F���������������������L
F������:���������������������������,�����������,��������������,���������#�����!��,"�,�?#��������,@�����������"����,������"��#�����=1���������1����
������������!��������"�������������������"������������������������ �������������������!����"���,��������������������������
��������������������������!������������#�>��������������A����,����������,����������
7��������������������,�������������#�����������=1���#������ ��������������#�����������������$����������������(��������������������������"����������������������� ������ �������������"����
���������������������������#�����������������������,��<�������A����������������������C�����������,������������
Õ°o_�Ö�\�Õ°o_�Ö�\�
= �� × ° °• =!>�,b���×)bÕ°��_�HDv}iMqÕ°oq|D�b"G+r]ãôØ��v���çÙÖ}���_v ÙÖ�¬o ÚÃ9:30Û11:30���vvpÙÖ�¬oqÚÃ9:30Û11:30���vp
• Õ°oq²�}Ü�bÝÞåübÄ���p~�� Õ°b�VoýbL�ß�àV á_
• "G=Rb� Õ°oÚÃ9 00�Ö�~Y��W %/
~��qÕ°b�VoýbL�ß�àVqá_�o��bê}���â�ÎÏgÁ��p
• "G=Rb�qÕ°oÚÃ9:00�Ö�~Y��Wq%/�xÍ!rã�!"�äZå�ög�_q�Ç-ÅÆÇ{b��Ì�a]`a��_�æç^qèaìägs|�~Y�Ì�a]`a��_�æç^qèaìägs|�~Y���vp
• ibi}�~Wqýb)1)bÊ�béê]v�Ë|���vpvq`ab:��¬]ëìtuvp
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
22
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
5������"��#����0����,/D�����0����,/DD
3��������/����4�0&�������1��������
3��������/����4��0�-�������������������������5����(������������������������
0����,/DD�$�������������������(��������������,��������Q�������A��������0����,/D��"���#����������������������������������������������������!��
Safety �}Safety �b!íSafety��}Safety��b!í
S f �b�� )|bÉV}$Ì7ÍøSafety��b��K)|bÉV}$Ì7Íø��",}÷Â!"
Safety��b��K$,Á=!7}È!Á=!7
• Safety��'��� !7-8/"9$*oq\��=»bv£�q\��î�\� S f �bï�b��Ëð¸g�_�i}\��î�\�qSafety��bï�b��Ëð¸g�_�i}]���p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
23
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
���������� �������
F���������#�������������������L
5�����!�������������$0����,/D(
5��������$������!�(������������$0����,/DD(
2��������������� ��������������$��M��������(�>���� ������������
2����� ��������,��� �������!�����"���������!����,
3������������������������"��������������������!����"���,�����������,������������������!������������,
3����������������������$��(��"��������������
�!������������������$�������������,(
6��(��������������������7������������������
�����$������������������������������������$%
[gÜ�� [\��ñb\[gÜ��q[\��ñb\
57»�8/"9$ ��� !7'1É»*�57»�8/"9$'Safety��*
• �mb��g ý
��� !7'1ɻ*�8/"9$'Safety��*
• sß»�¾r¿�>• �mb��gqýbât�>?_�l�qïð|�p
• sß»�¾r¿ >!"'H«*bò#G�!%�¾G�!gÜ
• u�'Y�_\�_*ó8�~Wþ £� ���p�~Wþq£�bU_'Y�_�*ó8�g
• Ê8b�",oq�mb��}AYb
• Ê8b�",oq��}oaFB!í�¾ !"b
�*ó8�gÜ��qýi\��ñp
Q´µRÖ'Q´ô�*\���'�#$�î�!í*
�¾r¿�>!"b�VbQ´µRÖ�~�$�î�!í*p �~�p
平成25年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「医療安全におけるレジリエンスエンジニアリング」(5月10日)配布資料
24
日本語訳 ⓒ 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部