OSAS$$E FATIGUE - Polisonnografia DRS - lezione settembre 2013 - caso... · di glaucoma. Iperglicemia2a2digiuno2(Diabete2Gpo2II)2non2traAata;2 Ipercolesterolemia;liasirenale

Prof. Francesco Peverini -‐ Medicina Interna

EOS DRS 2013 – Caso clinico

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OSAS E

FATIGUE

www.polisonnografia.it

lunedì 30 settembre 2013



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Paziente inviato da collega ORL

L. A.B.Anni 67Lavoro: incarico accademico

• Roncopa'a severa con OSAS diagnos'cata 5 anni or sono; un secondo controllo nel 2012 avrebbe mostrato (e confermato) un AHI di 36/h con ODI di dieci pun' inferiore.

• Da circa tre mesi, a seguito di calo ponderale, ha rilevato una riduzione della roncopa'a. Persiste sonnolenza, colpi di sonno durante la veglia, sensazione di riposo non-‐ristoratore, fa'gue.

Desidera una rivalutazione della propria situazione clinica respiratoria noAurna




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Paziente inviato da collega ORL

L. A.B.Anni 67Lavoro: incarico accademico

Il paziente, evidentemente a seguito di colloqui con altri professionisG, desidera una rivalutazione della propria situazione clinica respiratoria noAurna esprimendo al contempo e con forte convincimento, la specifica richiesta di risolvere chirurgicamente la propria sintomatologia -‐ in parGcolare “esclusivamente” con uvulo (palato) plasGca.

Nessuna compliance per eventuale traAamento con CPAP.




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ANAMNESI

APP da a lcuni anni i l paz iente presenta astenia, progressivamente aumentata fino a raggiungere la sensazione di vera faGgue; la sintomatologia è associatata ad eccessiva sonnolenza diurna (EDS) e roncopaGa; quest’ulBma, dopo calo ponderale (imposto per prevenzione cardiovascolare), si è ridoEa.

E’ risultata invece invariata la sintomatologia legata alla EDS, con evidenB difficoltà lavoraBve, addormentamento più volte durante il giorno, irritabilità, notevole riduzione della vigilanza, peggioramento del tono dell’umore.




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ANAMNESI – II

APR Severa limitazione del visus (ipovisione), conseguente a complicanze di glaucoma.

Iperg l icemia a d ig iuno (Diabete Gpo I I ) non traAata; Ipercolesterolemia; liGasi renale.

FIS Alimentazione regolare e controllata rela'vamente ad apporto di grassi saturi, carboidra', calorie.

Alvo: s'psi Diuresi: nicturia (1 volta) Ex forte fumatore. Non assume superalcoolici. Talora vino ai pas'. Modes'ssima aSvità fisica.

FAM posi'va per 'reopa'a (sorella soVoposta a 'roidectomia per K papillare della 'roide) e dislipidemia.




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FATIGUE

DefiniGonBy Mayo Clinic staff

Nearly everyone struggles with being over'red or overworked from 'me to 'me. Such instances of temporary faGgue usually have an iden'fiable cause and a likely remedy.Chronic faGgue, on the other hand, lasts longer and is more profound. It's a nearly constant state of weariness that develops over 'me and diminishes your energy and mental capacity. Fa'gue at this level impacts your emo'onal and psychological well-‐being, too.Fa'gue isn't the same thing as sleepiness, although it's o_en accompanied by a desire to sleep — and a lack of mo'va'on to do anything else.In some cases, fa'gue is a symptom of an underlying medical problem that requires medical treatment. Most of the 'me, however, fa'gue can be traced to one or more of your habits or rou'nes.


http://www.mayoclinic.com/health/AboutThisSite/AM00057

http://www.mayoclinic.com/health/AboutThisSite/AM00057



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SNORING

FATIGUE

OSAS

M > FE.D.S.Dry mouthHypertensionTirednessNocturiaSnoring Witnessed apnoeasUnrefreshing sleepDayGme faGguePoor concentraGon

M <> F ?Lack of moGvaGonInsomniaSleep walkingMyalgiaHypotensioni.e. OverGredi.e. Overworked

UARS




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SYMPTOMS OF UPPER AIRWAY RESISTANCE SYNDROME

The most common symptoms of UARS are very similar to sleep apnea, but they are key differences that are difficult to be recognize without a sleep study:

frequent sleep arousals (sleep fragmenta'on), dayGme sleepiness and faGgue, there are increasing efforts to breathe during sleep, but you don't stop

breathing, there are no apnea episodes (stop breathing in sleep), only arousals (you wake

up), minimal or no oxygen desaturaGon (greater than 90%), headaches, complain of insomnia, depression, cold hands or feet, gastrointes'nal problems, aAenGon deficit disorders.




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Tempo di reazione alteraB,

Modificazioni di giudizio e visione

Problemi con l'elaborazione delle informazioni e la memoria a breve

termine

Diminuzione di prestazioni, vigilanza e moBvazione

Aumento del malumore e comportamenB aggressivi

Aumento dei cosideM "microsleeps" -‐ brevi (2/3 secondi) ed

inconsapevoli episodi di sonno

THE EFFECTS OF SLEEPINESS AND FATIGUE




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FUNCTIONAL OUTCOMES OF SLEEP QUESTIONNAIRE (FOSQ)

Disease specific quality of life quesBonnaire to determine funcBonal status in adults; measures are designed to assess the impact of disorders of excessive sleepiness on mulBple acBviBes of everyday living and the extent to which these abiliBes are improved by effecBve treatment.AcBvity level, vigilance, inBmacy and sexual relaBonships, general producBvity, social outcome, rate the difficulty of performing a given acBvity on a 4-‐point scale (no difficulty to extreme difficulty).

Weaver TE, Laizner AM, Evans LK, et al. An instrument to measure funcGonal status outcomes for disorders of excessive sleepiness. Sleep 1997;20:835-‐43.




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Esame Obiekvo -‐ 1

Facies “ipo'roidea” : cute spenta, edematosa, capelli secchi, edema periorbitale

Cute pallida, soVocute ben rappresentato, mucose irrorate

App. muscolare tonico -‐ trofico

App. osteoarGc. nella norma

E.N. ROT diffusamente diminui'

Collo cilindrico; non linfoadenopa'e. La 'roide è ben palpabile, di consistenza aumentata, ma non si apprezzano chiare nodularità.

Torace tronco-‐conico, emitoraci normoespansibili, basi mobili, FVT nella norma, MV fisiologico

Cuore Aia cardiaca nei limi'; azione cardiaca ritmica, bradicardica (52 b/m’), toni parafonici

Addome Piano, traVabile, non dolente; fegato a 3 cm dall’arco costale in inspirium; milza palpabile




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Esame Obiekvo – 2

BMI 27,8 Kg/m2

Cavo orale mucosa oro – faringea rosea, superficie linguale normotrofica, lieve macroglossia, conformazione uvulo – palatale nella norma, grading tonsillare 2 mallampa' 3

Collo circonferenza cm 42




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Quale ipotesi diagnosBca ?




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Quale iter diagnosBco ?




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Sleep Endoscopy

Poliosonnografia

Manovra di Muller

Esami di laboratorio

Rx telecranio

RM maxillo facciale

Visita Psichiatrica

Visita Neurologica




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ESAME POLISONNOGRAFICO

METODICHE STRUMENTALI PER LA DIAGNOSIDI CERTEZZA DELLA OSAS NELL’ADULTO

1. Monitoraggio noEurno cardio-‐respiratorio ridoEo2. Monitoraggio noEurno cardio-‐respiratorio completo3. Polisonnografia noEurna con sistema portaBle4. Polisonnografia noEurna in laboratorio




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MONITORAGGIO NOTTURNO CARDIORESPIRATORIOCON SISTEMA PORTATILE RIDOTTO:

prevede la registrazione di almeno 4 parametriRUMORE RESPIRATORIO O FLUSSO AEREO, Fc, POSIZIONE, SaO2

a. consente la idenGficazione indireAa degli evenG respiratori

b. non permeAe l’idenGficazione dei periodi di sonno




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MONITORAGGIO NOTTURNO CARDIORESPIRATORIOCON SISTEMA PORTATILE COMPLETO:

RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO, MOVIMENTI TORACO-‐ADDOMINALI, Fc, POSIZIONE, SaO2

a. prevede la registrazione dei movimenG toraco-‐addominalib. consente la idenGficazione direAa degli evenG respiratoric. non permeAe la idenGficazione dei periodi di sonno




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POLISONNOGRAFIA NOTTURNACON SISTEMA PORTATILE

RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO, MOVIMENTI TORACO-‐ADDOMINALI, Fc, POSIZIONE, SaO2, EEG (ALMENO DUE DERIVAZIONI UNIPOLARI), EOG, EMG SOTTOMENTONIERO + RUMORE RESPIRATORIO, PLMs.

1. questa metodica permeAe la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elemenG microstruAurali e la idenGficazione direAa degli evenG respiratori

2. non prevede la sorveglianza del paziente per tuAa la noAe




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POLISONNOGRAFIA NOTTURNAIN LABORATORIO

Parametri: EEG (almeno due derivazioni unipolari); EOG, EMG soAomentoniero + rumore respiratorio, flusso aereo oro-‐nasale, movimenG toraco-‐addominali, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea, eleAromiografia dei muscoli Gbiali (ds e sn)

a. Questa metodica permeAe la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elemenG microstruAurali e la idenGficazione direAa degli evenG respiratori

b. Prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tuAa la noAe




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POLISONNOGRAFIA NOTTURNA DOMICILIARECON SISTEMA PORTATILE

RUMORE RESPIRATORIO, FLUSSO AEREO, MOVIMENTI TORACO-‐ADDOMINALI, Fc, POSIZIONE, SaO2, EEG (ALMENO DUE DERIVAZIONI UNIPOLARI), EOG, EMG SOTTOMENTONIERO + RUMORE RESPIRATORIO, PLMs.

1. questa metodica permeAe la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elemenG microstruAurali e la idenGficazione direAa degli evenG respiratori

2. non prevede la sorveglianza del paziente per tuAa la noAe




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RISULTATI TEST

Snore Score = 4

ESS = 20

Berlin = categoria 1 neg; categoria 2 pos;

STOP BANG = 3




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SNORE SCORE ™?

1. Sei un russatore importante e/o regolare?2. Sei stato osservato mentre respiri affannosamente o arresti la

respirazione durante il sonno?3. Al risveglio, ti senti stanco o intontito o inizi la giornata con la cefalea?4. Sei spesso stanco o affaticato durante le prime ore del mattino?5. Ti addormenti mentre sei seduto, leggi, o guardi la TV o hai sonnolenza

alla guida?6. Ti capita spesso di avere problemi con la memoria o con la

concentrazione?

Se si presenta uno o più di questi sintomi, il rischio di presentare OSAS (apnee ostruttive in sonno) è molto elevato. Se sei in sovrappeso, hai un collo grosso e/o la pressione arteriosa alta il rischio aumenta ancora.




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TIB: 08:07:51;Tempo Totale di Sonno: 06:43:50;Durata della Veglia: 01:19:00;Veglia % TIB: 16,19 %;Durata REM: 00:38:30;REM % TIB: 7,89 %;Durata Non-‐REM: 06:05:20;Non-‐REM % TIB: 74,89 %;Latenza REM: 02:01:20;

Variazioni Stadi del Sonno (N): 171;Variazioni Stadi del Sonno (I): 21,03 /h;Efficienza del Sonno EV: 91,92 %;Periodo Totale di Sonno: 08:07:50;

Stadio 1: 01:34:00;Stadio 1 % TIB: 19,27 %;Stadio 2: 02:52:50;Stadio 2 % TIB: 35,43 %;Stadio 3: 01:24:30;Stadio 3 % TIB: 17,32 %;Stadio 4: 00:14:00;Stadio 4 % TIB: 2,87 %;




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Arousal Spontanei (Numero): 65;Arousal Spontanei (Indice): 9,7 /h;Arousal Respiratori (Numero): 8;Arousal Respiratori (Indice): 1,19 /h;Arousal PLM (Numero): 0;Arousal PLM (Indice): 0 /h;Arousal Desaturazione (Numero): 16;Arousal Desaturazione (Indice): 2,39 /h;Arousal HR (Numero): 0;Arousal HR (Indice): 0 /h;Arousal Russamento (Numero): 1;Arousal Russamento (Indice): 0,15 /h;Arousal Limitazione Flusso (Numero): 0;Arousal Limitazione Flusso (Indice): 0 /h;Arousal LM (Numero): 5;Arousal LM (Indice): 0,75 /h




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LMs totali (Numero): 239;LMs totali (Indice): 35.5;LMs-‐IsolaB (Numero): 129;LMs-‐IsolaB (Indice): 19,18 /h;PLMs (Numero): 63;PLMs (Indice): 9,37 /h;LMs-‐Resp. (Numero): 31;LMs-‐Resp. (Indice): 4,61 /h;LMs-‐Posizione (Numero): 16;LMs-‐Posizione (Indice): 2,38 /h




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L'aSvità cardiaca valutata con ECG con'nuo durante la noVe, ha consen'to di rilevare:Fc 15 accelerazioni 31 decelerazioni

24 episodi extrasistolici.

2 episodi di tachicardia sinusale a complesso streVo;

0 episodio di bradicardia;

La pressione arteriosa media noAurna è risultata lievemente elevata (133/90 mmHg).




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Roncopa'a lieve.

AHI = 16,83 /hODI = 11,75 /hRDI = 23,8 /h

Le ipopnee sono state valutate con il criterio 1.

I fenomeni apnoici sono cos'tui' da 32 apnee ostruSve, 6 apnee di 'po misto e 19 di 'po centrale. Rilevate quindi 54 ipopnee e 46 Rera.

Correlazione con la postura: AHIs = 38,1Sono presen' 79 desaturazioni ossiemoglobiniche noVurne.La SaO2 media è del 94 % con Nadir dell' 85 %.CT 90 = 5,3 (% tempo con SaO2 < 90%).Associazione tra paVern ven'latorio e desaturazioni ossiemoglobiniche noVurne: non costante. Correlazioni con la postura: si




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Number of paGents

Mild OSAS ModerateOSAS

SevereOSAS

Snoring

AHI = apnea-‐hypopnea-‐index

between 5 and 15: mild OSA

between 15 and 30: moderate OSA

between 30 and 50: severe OSA

> 50: very severe OSA




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Sulla base dei daB clinici a disposizione come decidi di avviare l’iter diagnosBco?

1) Richiedo il dosaggio del TSH 2) Richiedo dosaggio di FT3, FT4, TSH 3) Richiedo il dosaggio del TSH e l’ecografia della Broide4) Invio dallo specialista endocrinologo




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Sulla base dei daB clinici a disposizione come decidi di avviare l’iter diagnosBco?

1) Richiedo il dosaggio del TSH 2) Richiedo dosaggio di FT3, FT4, TSH 3) Richiedo il dosaggio del TSH e l’ecografia della Broide4) Invio dallo specialista endocrinologo




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Il paziente ritorna con l’esito del TSH che risulta 5.3 mU/L(intervallo di riferimento 0.4-‐4.3).

Poiché il laboratorio dove il paziente ha eseguito il prelievo esegue di rouBne il “TSH reflex”, è stato effeEuato anche l’FT4 risultato di 8 pmol/L (i.r.10-‐23).

IPOTIROIDISMO CLINICO



In this study evaluated euthyroid OSA patients for existence of autoimmune thyroid antibodies and together with the ultrasonographic evaluation we showed that Hashimoto’s thyroiditis was significantly more frequent in OSA patients parallel to increment in AHI. Based on evidence, those results may suggest that hypoxia induced cellular injury -as in OSA patients accelerate the activation of antigen presenting cells and their presentation to T-cells of immunogenic molecules, some of which are self antigens. OSA may be a pathogenic factor for thyroid auto-immunity.







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Prevalence of sleep-‐disordered breathing in some endocrine disorders and states.T. Saaresranta, O. Polo -‐ Eur Respir J 2003; 22: 161–172




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Diagnosis of HT based on thyroid ultrasound and positivity of serum anti-thyroglobulin (anti-TG) and anti-thyroid peroxidase (anti-TPO) antibodies. Hashimoto’s thyroiditis was diagnosed in 32.2% of controls and in 46.8% of all OSA patients (p=0.03).




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Autoimmune thyroid disease is proposed to be considered as a systemic disease affec'ng mul'systems such as musculoskletal, cardiovascular and neuromuscular systems.

Mul'focal motor neuropathy, which is associated with mul'focal conduc'on blocks and represents a recently iden'fied autoimmune disorder of the peripheral nerve myelin, have been also reported to occur in Hashimoto thyroidi's as well as in other thyroid diseases (hypothyroidism, hyperthyroidism and neoplasms).

Cakir M, Samanci N, Balcı N, Balci MK (2003) Musculoskeletal manifestaGons in paGents with thyroid disease. Clin Endocrinol 59(2): 162-‐7




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IPOTIROIDISMO

Condizione caraEerizzata da una diminuzione dell’ aività sec re to r i a de l l a B ro ide primiBva (associata ad una sBmolazione compensatoria della secrezione del TSH) o secondaria (associata ad una ridoEa aività funzionale ipofisaria)




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FORME PERIFERICHE (PRIMARIE) FORME CENTRALI (SECONDARIE / TERZIARIE)

FORME DA RESISTENZA ALLE IODOTIRONINE

Congenito Agenesia/disginesia DifeY ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare farmaci o

anZcorpiAcquisito Tiroidite cronica autoimmuneIatrogena Tiroidectomia Terapia con radioiodioProcessi infiamm./degeneraZvi Tiroidite subacuta, di RiedelDa rido`a funzione Carenza iodica Farmaci Gozzigeni naturali

Pan ipo pituitarimo

Deficit isolato di TSH

Deficit ipotalamico TRH

Generalizzata ipofisaria

Principali cause di ipoBroidismo




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ESAME CARATTERISTICHE ED INDICAZIONI

ScinBgrafia Broidea RidoVa captazione dello I-‐131 e del Tc-‐99

indica la riduzione del processo di ormonogenesi o la presenza di processi degenera'viEcografia Broidea Disomogeneità struVurale

Riduzione del volume

Gozzo nodulareAltre alterazioni aspecifiche

Esami di laboratorio Esprimono una 'roidite acuta o subacuta

Altre indagini:

TC

RM

Dà informazioni sulle dimensioni del gozzo e l’anatomia topografica del collo/medias'no sup.




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ESTABLISH DIAGNOSIS OF SLEEP APNEA -‐ PolysomnographyAssess disease severityRule out other disorders of sleepCPAP BtraBon before surgery

OSAS SEVERITYD.I.S.E.ObesityComorbidiGes -‐ Cardiovascular disease (Significant arrhythmias, unstable coronary

syndromes, decompensated heart failure, severe valvular disease,

cerebrovascular disease), Respiratory disease, smoking , renal disease, diabetes mellitus, coagulaGon disorders, anaemia, the elderly, alcohol misuse and addicGon, allergy …….

MedicaGons -‐ anGthromboGc therapy, herbal medicaGon, psychotropic medicaGons, perioperaGve bridging of anGcoagulaGon therapy, abuse …….

AnaestheGc riskWillingness of the paGent to comply with the proposed treatment scheduleSurgical experience and OUTCOMETEAM EXPERIENCEPaGent’s CHALLENGES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT




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Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico e dalle eventuali comorbidità.

Il trattamento con CPAP è comunque indicato:

1. in presenza di AHI ≥ 15 o RDI ≥ 302. in presenza di un AHI fra 5 e 15 o RDI fra 5 e 30 se è

associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari.

Eliminazione di eventi respiratori, russamento, arousals in tutte le posizioni e tutti gli stadi del sonno.

Eliminazione delle limitazioni di flusso.

eccessiva sonnolenza diurna o insonniaalterazioni cognitive disordini dell’umore




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1. Diagnosi corretta2. Trattamento/i di scelta3. Altri trattamenti realizzabili4. Pro e contro dei trattamenti proposti5. Quali prospettive nel ricevere o meno un trattamento6. Rischi associati alla terapia7. Il trattamento chirurgico è raccomandato?8. Quali sono I costi diretti ed indiretti della terapia9. E’ necessaria ospedalizzazione?10. Second opinion?




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Riscontri DiagnosGci

OSAS di grado lieve con aumentata resistenza delle alte vie respiratorie

IpoGrodismo

Sindrome delle gambe senza riposo

Insonnia con sintomi da deprivazione di sonno

Riduzione del tono dell’umore

Ipovisione severa in corso di glaucoma

Diabete Gpo II

Dislipidemia (secondaria?)




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MULTIDISCIPLINARY TEAM

SLEEP MONITORING

Perform a valid polysomnographyMeet the diagnosGc criteria for OSAS

PATIENTS SELECTION

Select the correct paGentChoose the right surgeryAnd ………… make decisions as a team




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Internista OtorinolaringoiatraPneumologo Maxillo FaccialeNeurologo ORL pediatricoCardiologoCardiologo intervenGsta (es. PM)PsichiatraPsicologoGastroenterologoEndocrinologoEsperto Chirurgia BariatricaGeriatraPediatra

NursingNutrizionistaFisiatra – FisioterapistaAllergologoAnatomo patologoOstetrica

EQUIPE MULTIDISCIPLINARE




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MANIFESTO PER UN SONNO SOSTENIBILE ©INCREMENTO DEL 2% ANNUO DEI SOGGETTI DIAGNOSTICATI

ISTRUZIONE PUBBLICA E PER LE PROFESSIONI A RISCHIO DELLA MEDICINA DEL SONNO

FORMAZIONE IN MEDICINA DEL SONNO PER TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIE

CONTRIBUTO ALLO SVILUPPO TECNOLOGICO

COORDINAMENTO DELLE INIZIATIVE DI RICERCA EPIDEMIOLOGICA

PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DEI DISTURBI DEL SONNO

COLLABORAZIONE ALLA STESURA DI PERCORSI DIAGNOSTICI E LINEE GUIDA

OTTIMIZZAZIONE DEI PERCORSI DI ASSISTENZA CLINICA

QUALITÀ ED OMOGENEITÀ DELLA DIAGNOSTICA DEL SONNO

TUTELA ASSOCIATIVA DEI SOGGETTI A RISCHIO




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www.fondazionedisturbidelsonno.it


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