Upload
ev-utami
View
16
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ilmu kesehatan anak
Citation preview
UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
Nama Dokter Muda Evi Utami Tanda Tangan
NIM 07711003
Tanggal Ujian
Rumah sakitRSUD dr.Soediran Mangun Soemarso Wonogiri
Gelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama : An. M Nama ayah : Tn. W
Umur : 1 th Umur : 32
Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : SMA
Alamat : Pucangwolu 1/8, gorowarno, Pekerjaan : swasta
wonogiri
Nama ibu : Ny. Y
Masuk RS : 14 agustus 2015 Umur : 30
No. CM : 50.XX.XX Pendidikan : SMP
Tgl. Diperiksa : 14 agustus 2015, jam 12.00 WIB Pekerjaan : IRT
II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu pasien)
a. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : BAB Cair
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
BAB cair dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Dalam sehari BAB 5 kali/hari lendir (+),
darah (-), berbau seperti telur busuk, berwarna kuning. 1 hari SMRS BAB 8
kali/hari berbau seperti telur busuk (+), amis (-), lendir (+), darah (-) warna kuning.
1
Sebelumnya diare belum pernah diobati. Pasien juga muntah sebanyak 1 kali saat
datang ke RS. Demam (+) dirasakan sejak 4 hari yang lalu timbul mendadak dan
sudah diberikan obat penurun panas oleh ibunya, saat masuk demam sudah
berkurang, kejang (-), batuk (-), pilek (-). Anak masih mau minum banyak. Pasien
agak rewel dan selalu menangis jika sedang BAB, air mata masih ada saat
menangis.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yg mengalami diare.
Disekitar rumah pasien juga tidak ada yang mengalami diare.
Kesan:
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien
sekarang.
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
Kesan:
Riwayat keluarga tidak ada hubungan dengan kondisi pasien sekarang.
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan :
Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua. Selama hamil, ibu ANC rutin di
bidan. Ibu juga mengalami mual & muntah saat awal kehamilan. BB
meningkat. Tekanan darah dan gula darah dalam batas normal. Nutrisi yang
dikonsumsi cukup.
Riwayat persalinan :
Bayi lahir pervaginam di bidan, langsung menangis. BB lahir 3000 gram.
Aterm.
2
Riwayat pasca lahir :
Setelah lahir bayi dalam keadaan baik dan dirawat gabung dengan ibu. Warna
kulit kemerahan (+) menangis kuat (+) kesulitan bernapas (-) demam (-).
Perdarahan pasca persalinan pada ibu (-)
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan.
6. Riwayat Makanan
0-9 bulan : Susu formula
9 – 11 bulan : Susu Formula, biskuit, bubur nasi.
11 bulan sampai sekarang : Susu Formula, bubur nasi, biskuit, gorengan, anak
sangat senang memasukan makanan atau apapun
yang ditemuinya kedalam mulut.
Kesan:
Pemberian makanan pada anak tidak sesuai rekomendasi asuhan nutrisi pediatri
IDAI, ASI diberikan sesegera mungkin setelah melahirkan dan diberikan secara
ekslusif selama 6 bulan. Kebiasaan anak saat ini yang senang memasukan
makanan atau apapun yang ditemuinya kedalam mulut merupakan faktor
penyebab keluhan pasien saat.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 78 cm
Status gizi berdasarkan WHO :
BB/TB : 0 s.d 2 (normal)
BB/U : 0 s.d 2 (normal)
TB/U : 0 s.d 2 (normal)
b. Perkembangan Psikomotor
- Motorik kasar
4 bulan : Mulai tengkurap
7 bulan : Mulai duduk
11 bulan sampai sekarang : anak sedang belajar berjalan,
sudah bisa berdiri sendiri.
- Motorik halus
5 bulan-6 bulan : anak sudah bisa memegang benda-benda
kecil dan mengamatinya.
3
7 bulan – sekarang : anak sudah bisa memegang mainan dg
tangannya, memindahkan mainannya.
- Bicara
1 – 2 bulan : mengoceh
2-4 bulan : tertawa, berteriak, menoleh pada bunyi-
bunyian
11 bulan- sekarang : sudah bisa menyebutkan kata-kata “mama,
papa, dadah, “num” untuk meminta minum.
- Sosial
usia 1 – 2 bulan : tersenyum, mengamati sesuatu.
9 bulan - sekarang : tepuk tangan, dadah-dadah,
minum sendiri dengan gelas.
Kesan:
Perkembangan anak sesuai dengan umur menurut Denver II.
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
Sudah dilakukan sesuai jadwal PPI dipuskesmas
Imunisasi yang dianjurkan:
Tidak pernah dilakukan
Simpulan :
Pasien sudah rutin menjalankan imunisasi.
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
- Diare : Pasien tidak pernah diare sebelumnya.
- ISPA : beberapa kali mengalami batuk,pilek namun tidak berat dan bisa
sembuh dengan istirahat atau obat.
II. Riwayat Mondok
Pasien tidak pernah mondok sebelumnya.
III. Riwayat Operasi
Tidak pernah
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi :
Anak tinggal dirumah diasuh oleh ibu nya sendiri. Kesan keluarga harmonis.
Tingkat sosial ekonomi keluarga cukup baik. Pasien dan keluarga sering
berinteraksi dengan masyarakat sekitar.
4
Lingkungan :
Sumber air berasal dari sumur. Kamar mandi, tempat BAB/BAK didalam rumah
dan dijadikan satu tempat yang sama. Dibelakang rumah terdapat kandang ayam
dan bebek milik orang tua pasien. Keadaan lingkungan jarang antara rumah
berdekatan, cukup padat.
Kesan:
Keadaan lingkungan yang kurang bersih ada hubungannya dengan penyakit diare
yg di alami pasien.
11. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+), nyeri kepala (-) kejnag (-)
Sistem kardiovaskular : -
Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (+)
Sistem gastrointestinal : muntah (+) 1x, mual (+), BAB cair (+) berlendir,
tidak berdarah, bau seperti telur busuk, berwarna kuning.
Sistem urogenital : BAK dbn, abnormalitas genital (-)
Sistem integumentum : bintik merah (-), tampak kemerahan pada
daerah gluteus.
Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-)
III. PEMERIKSAAN JASMANI
A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 27 juli 2015 Jam: 08.00 WIB)
1. Kesan umum : sedang, compos mentis, anak tampak mengantuk.
2. Tanda utama
Nadi : 99x/menit
Pernapasan : 30x/menit
Suhu : 37,8ºC
3. Status gizi:
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 78 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar lengan atas : tidak dilakukan
Simpulan:
Status gizi berdasarkan WHO :
BB/TB : 0 s.d 2 (normal)
BB/U : 0 s.d 2 (normal)
TB/U : 0 s.d 2 (normal)
5
4. Kulit : Turgor kulit > 2 detik, CTR 3 detik
5. Kelenjar limfe: pembesaran kelenjar limfe colli (-), inguinal (-) dan axila (-)
6. Otot : keterbatasan anggota gerak (-)
7. Tulang : deformitas (-) krepitasi (-) nyeri tekan (-)
8. Sendi : pembengkakan sendi (-) nyeri sendi (-)
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) pembesaran kelenjar tiroid (-) bising
aorta (-)
2. Dada : datar, simetris
Jantung :
Inspeksi : dada simetris, retraksi (-), skar (-) perubahan wwrana (-) ictus
cordis tidak tampak, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas atas : SIC II linea sternalis sinistra
Apek : SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 tunggal ,S2 split tak konstan, bising (-), suara tambahan (-)
Simpulan : jantung dalam batas normal
Paru-paru :
Depan :
Inspeksi : dinding dada simetris, deformitas (-), retraksi (-), ketinggalan
gerak (-) lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) gerakan napas simetris (+)
fremitus sama
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
krepitasi (-/-)
6
Belakang :
Inspeksi : dinding dada simetris, deformitas (-), deviasi tulang belakang (-),
ketinggalan gerak (-) lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) gerakan napas simetris (+)
fremitus sama
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
krepitasi (-/-)
Simpulan : paru dalam batas normal
3. Perut
Inspeksi : kembung, distensi (-) bulging (-) skar (- ) lesi (-) ptekie (-) ruam (-)
Auskultasi : peristaltik (+) ↑ , bising aorta (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-) tes undulasi (-) turgor elastisitas menurun
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : hipertimpani di 4 kuadran
Simpulan : ditemukan adanya kelainan pada abdomen berupa peningkatan
peritaltik dan hipertimpani di 4 kuadran abdomen. Ditemukan juga adanya tanda
dehidrasi berupa penurunan turgo elastisitas abdomen.
4. Anogenital:
a) a. Anus : kemerahan (-) massa (-)
b) b. Genital : kemerahan (-), testis (+), abnormalitas (-)
Simpulan : Anogenital dalam batas normal
5. Ekstremitas
- Superior : akral hangat, sianosis (-), deformitas (-), edema ekstremitas (-)
pitting (-)
- Inferior : akral hangat, CRT 3 detik, sianosis (-), deformitas (-), edema
ekstremitas (-) pitting (-), a.dorsalis pedis +/+ kuat.
Simpulan : terdapat tanda dehidrasi berupa peningkatan turgor pada ekstremitas
dan tanda hipoperfusi yakni CRT 3 detik.
6. Kepala
Bentuk : normosefal
Lingkar kepala : 44 cm
Rambut : hitam lurus
7
Ubun-ubun : sudah menutup
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) mata sedikit
cekung (+/+)
Hidung : discharge (-) bernapas dengan hidung
Telinga : serumen (-) kemerahan (-)
Mulut : mukosa bibir sedikit kering (+), lidahnkotor (-)
Tenggorokan : hiperemis (-)
Simpulan: ditemukan adanya tanda dehidrasi pada pemeriksaan kepala, yakni
mata sedikit cekung dan mukosa bibir kering.
IV. LABORATORIUM DASAR
Darah
AL : 11.0 K/µL Eusinofil : 1 % Lymposit : 42 %
Hb : 12.0 g/dL Basofil : 0 % Monosit : 2 %
Hct : 35.5 % Batang : 0 %
AT : 603 K/µL Segment : 55 %
Feses Lengkap
Makroskopis :
- Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Darah
Kuning
Lembek
Positif
Negatif
Mikroskopis :
- Leukosit
- Eritrosit
- Amoeba
- Amoeba histolitika
- Telur cacing
- Lemak
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
8
Simpulan:
Terdapat peningkatan leukosit, trombosit dan peningkatan limposit pada
pemeriksaan darah rutin. Pada pemeriksaan feses didapatkan warna feses
kuning, konsistensi lembek dan ada lendir. Pada pemeriksaan mikroskopis
ditemukan adanya eritrosit pada feses. Hal tersebut menunjukkan adanya proses
infeksi pada saliran pencernaan sebagai penyebab BAB cair yang dialami pasien.
V. RINGKASAN DATA DASAR:
a) ANAMNESIS
- Pasien 1 tahun datang dg keluhan BAB cair.
- BAB cair 8 kali, berbau seperti telur busuk (+), berwarna kuning, lendir (+),
darah (-). Muntah 1 kali saat masuk RS.
- Demam sejak 5 hari yang lalu namun tidak tinggi dan sudah diobati
dengan obat penurun panas. Kejang, Batuk dan pilek disangkal. Anak
rewel, jika BAB selalu menangis. Minum banyak.
b) PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan pasien tampak mengantuk, kesadaran compos mentis. Nadi
99x/menit, pernapasan 30 x/menit, suhu 37,8ºC. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan mukosa bibir sedikit kering, turgor kulit abdomen menurun, bising
usus meningkat, perut kembung, CRT 3 detik.
c) LABORATORIUM
Darah:
AL : 11.0 K/µL Eusinofil : 1 % Lymposit : 42 %
Hb: 12.0 g/dL Basofil : 0 % Monosit : 2 %
Hct : 35.5 % Batang : 0 %
AT: 603 K/µL Segment : 55 %
Feses Rutin :
Makroskopis :
- Warna
- Konsistensi
- Lendir
- Darah
Kuning
Lembek
Positif
Negatif
Mikroskopis :
- Leukosit
- Eritrosit
Negatif
Positif
Negatif
9
- Amoeba
- Amoeba histolitika
- Telur cacing
- Lemak
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif:
BAB cair
Demam
Masalah inaktif:
- Kurangnya kebersihan di lingkungan rumah pasien.
VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang.
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana terapi:
1. Mondok bangsal
2. Rehidrasi parenteral dengan IVFD Ringer Laktat 70 ml/KgBB selama 2.5
jam, dengan cara pemberian sebagai berikut :
- 70 cc/KgBB dalam 2.5 jam 70 x 10 x 20/2.5 x 60 = 14000/150 = 90
tpm makro.
- Periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Jika dehidrasi sudah teratasi
sesuaikan tetesan infus dengan dosis rumatan 100 cc/kgBB/hari =
1000 cc = 13 tpm makro.
- Beri oralit 5 ml/kg/jam segera setelah anak mau minum.
- Periksa kembali derajat dehidrasi anak setelah 3 jam, kemudian pilih
rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan penanganan.
3. inj. Paracetamol 4 x 100 mg
4. zinc syrup 1 x 2 cth selama 10 hari.
5. Inj. Cefotaxime 25 mg/KgBB 3 x 250 mg
B. Rencana diet
Kebutuhan kalori : 100 kkal/kg/hari
Lanjutkan susu formula. Berikan makanan yang disajikan secara segar,
dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikan jus buah segar seperti apel, jeruk
manis dan pisang untuk penambahan kalium. Berikan makanan
setidaknya 6 kali sehari. (berdasarkan rekomendasi WHO 2008)
C. Rencana edukasi
Berikan nasehat kepada ibu pasien tentang cara pemberian cairan, zinc,
makanan dan selalu menjaga kebersihan diri pasien dan lingkungan
sekitar pasien.
10
IX. DIAGNOSIS:
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan/sedang.
X. PROGNOSISa. Quo ad vitam : bonamb. Quo ad sanam : bonamc. Quo ad fungsionam : bonam
11