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Sesto Congresso Co.Si.P.S.
Collaborazione tra Professionisti per una Sanità moderna ed efficace
Convegno ECM
OSPEDALE TERRITORIO – ABBATTERE
BARRIERE, COSTRUIRE PONTI
Roma 8-9 Giugno 2018
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti
nel territorio.
Dott. Paolo Antonucci - MMG
Ruolo del Medico di Medicina Generale
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Antonucci - MMG
PAZIENTE
OSPEDALE
- reparto
- ambulatorio
- laboratorio
- radiologia
PRESIDI TERRITORIALI
MEDICO
DI
MEDICINA GENERALE
Malato
Cronico
80 – 90%
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Antonucci - MMG
PAZIENTE
OSPEDALE
- reparto
- ambulatorio
- laboratorio
- radiologia
PRESIDI TERRITORIALI
MEDICO
DI
MEDICINA GENERALE
Malato
Cronico
80 – 90 %
10 – 20 %
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Antonucci - MMG
PAZIENTE
MEDICO
DI
MEDICINA GENERALE
FORNITORI
DI
PRESTAZIONI
- Ospedale
- Presidi territoriali
- Case della Salute
- Ospedali di Comunità
- RSA
- Strutture convenzionate
- Assistenza domiciliare
- Hospice
- AFT multiprofessionali
- Strutture per la PIC
Malato
Cronico
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Antonucci - MMG
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Antonucci - MMG
La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.Ruolo del Medico di Medicina Generale
Dott. Paolo Antonucci - MMG
Distribuzione della popolazione residente
Nel Lazio e assistita nella ASL Roma1
I dati ci sono … manca la cultura della lettura del dato
Manca una adeguata formazione negli anni
Dove è finita la formazione regionale sull’Audit prevista dalla costituzione delle UCP ?
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Disease/
Care management(Medio-alto rischio di
scompenso
Possibile comorbilità)
Educazione
al self-management(Basso rischio)
INTENSITA’ ASSISTENZIALE PER LIVELLI DI COMPLESSITA’ IN ITALIA
Em
po
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ei
cit
tad
ini
Case-
Management(Alta complessità
Non autosufficienza)
Interventi sanitari
e socio-sanitari
integrati Cure palliative
Paziente complesso
Medio-alta
Intensità assistenziale
Bassa
intensità
assistenziale
1 milione di italiani
3-5%
3 milioni di italiani
15-20%
12,8 milioni
di italiani
70-80%
PREVENZIONE PRIMARIA/PROMOZIONE ALLA SALUTE(POPOLAZIONE SANA - DETERMINANTI DELLA SALUTE)
Obiettivo: ricerca del più basso Livello di Complessità
Assistenza Primaria : progressiva modifica del ruolo tradizionale
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Dott. Paolo Antonucci - MMG
Il modello di self-Management basato sulle
5As.
Il ciclo inizia con la valutazione dei
comportamenti , delle credenze e del
capitale culturale del paziente;
prosegue con la illustrazione chiara dei
rischi e dei benefici derivanti da un
percorso di cambiamento;
a questo segue la negoziazione con lo
stesso paziente di una serie di obiettivi
realizzabili e l’assistenza continua
durante l’intero percorso al fine di
rimuovere ostacoli e difficoltà
eventualmente insorte e termina con la
definizione di uno specifico programma di
follow-up
Chronic care model (CCM)
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Il Modello (modificato) della HMO
Kaiser Permanente di stratificazione
dei pazienti in funzione del livello di
cura (tre livelli) stabilisce il rapporto tra
auto-cura (70-80%) e cura da parte
dei sanitari in funzione della crescente
complessità assistenziale dei pazienti.
Stabilisce infine un livello zero in cui
definire e realizzare programmi di
promozione della salute a livello di
popolazione generale
Chronic Care Model (CCM)
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Le cure primarie come un Hub di coordinamento tra comunità e servizi di secondo
livello
I nuovi modelli
assistenziali
è necessario, pertanto, ripensare i modelli
assistenziali, favorendo la medicina di
iniziativa, e offrire alle persone la
possibilità di entrare in percorsi di cura
predefiniti, in cui la presa in carico si
sostituisce al modello attuale incentrato
sulla medicina di attesa
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alcuni principi comuni:
facilità di accesso alle cure (accoglienza,
tempestività della risposta, facilità di comunicazione
con i professionisti, ecc.);
coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella
gestione delle cure (supporto all’auto-cura,
counseling, ecc.);
pro-attività degli interventi (utilizzo di “registri” di
patologia, sistemi di programmazione delle visite e di
richiamo dei pazienti che ne facilitano il follow-up,
ecc.);
coordinamento delle cure (tra i diversi professionisti)
e continuità dell’assistenza (tra differenti livelli
organizzativi) anche attraverso lo sviluppo delle reti
orizzontali e verticali;
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Il percorso normativo dei PDTA nella regione Lazio
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I Modelli Regionali disponibili
Lombardia: Creg e oggi PIC
Toscana: Case della Salute
Veneto: AFT e oggi PIC
Emilia Romagna: Case della Salute
Liguria: PIC
Lazio: UCP e Case della Salute
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Nuovo Accordo Integrativo
Regionale
per la Medicina Generale
DCA 565 del 22 dicembre 2017
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2. La rete della Medicina Generale.
2.a Le Unità di Cure Primarie:
Organizzazione e obiettivi
Le Unità di Cure Primarie (UCP) ai sensi dell’ACN vigente e delle intese regionali,
hanno lo scopo di perseguire i seguenti obiettivi di carattere generale:
a) garantire prestazioni di medicina generale
b) promuovere l’equità di accesso ai servizi sanitari territoriali,
c) facilitare l’accesso dei cittadini agli studi dei medici di medicina generale;
d) sviluppare il governo clinico dell’assistenza, con adeguata formazione di tutti
gli operatori;
e) sviluppare la medicina d’iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di
vita, con particolare attenzione agli interventi di prevenzione vaccinale su
popolazione e categorie a rischio;
f) contribuire a migliorare l’appropriatezza degli accessi al pronto soccorso,
tramite
percorsi condivisi con gli altri servizi ambulatoriali e distrettuali e con adeguate
informazioni;
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2. La rete della Medicina Generale.
2.a Le Unità di Cure Primarie:
Organizzazione e obiettiviContinua:
g) partecipare nel territorio alla rete della continuità dell’assistenza per
garantire una
effettiva presa in carico dell’utente a partire dai pazienti cronici;
h) incrementare in accordo con la ASL di riferimento, in applicazione
dell’accordo del 3 ottobre 2014 l’operatività dei PDTA con lo strumento della
cooperazione applicativa, nonché la presa in carico dei pazienti cronici, in
condivisione con l’ambito specialistico ospedaliero e territoriale
i) utilizzare, la cooperazione applicativa e il Patient summary per la
condivisione dei dati relativi alle prestazioni legate all’ambito clinico di
prevenzione, diagnosi e monitoraggio di malattie croniche (quali ad esempio
Diabete, BPCO, patologie cardio-vascolari, Neoplasie ed altro) anche con
l’ausilio della Telemedicina, sulla base di protocolli aziendali conseguenti alle
indicazioni regionali.
Normative di riferimento:
Determina Regionale n. D3407 del 20.10.2009, DCA 376/2014 e presente Accordo.
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3. La Gestione delle cronicità e delle fragilità
3.b La presa in carico: PDTA e altre patologie
CronicheIn particolare si prevedono le seguenti azioni per il Medico di Medicina
Generale:
a) adesione alla cooperazione applicativa,
b) partecipazione proattiva alle coperture vaccinali (Influenza, Polmonite, Herpes
Zoster
e le altre vaccinazioni dell’adulto),
c) partecipazione alle campagne screening nei tempi e modi previsti dai
protocolli
regionali con l’individuazione dei soggetti a rischio nell’elenco dei propri assistiti
attraverso adeguate forme comunicative;
d) governo informatico della presa in carico e verifica dell'adesione ai PDTA della
popolazione interessata,
e) invio dei dati del Patient Summery al FSE, compresi gli ACP (art. 2c),
f) apertura del FSE ai propri assistiti previo consenso,
g) rilevazione degli indicatori sulla presa in carico,
h) avvio del PDTA dei pazienti cronici con le modalità di cui in allegato 2 del DCA
376/2014. In sede di ogni singola azienda vengono concordate le modalità di
avvio dei
PDTA in base alle effettive prestazioni rese disponibili.
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CASA DELLA SALUTE
Distretto 15
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E’ un luogo fisico (articolazione nel distretto)
immediatamente riconoscibile dai cittadini in grado
di erogare assistenza primaria che si colloca e si
connette con l’ospedale e con gli altri servizi
territoriali.
Obiettivo efficace presa in carico del paziente, in
particolare cronico, in grado di ridurre gli accessi
impropri al P.S.
DCA 414/14
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Riferimenti normativi:
DCA 428/2013 e DCA 23/2014 (raccomandazioni
per la stesura atti aziendali relativamente alle Case
della salute)
DCA 40/2014 (approvazione documenti relativi al
percorso attuativo, requisiti minimi …relativi alle
Case della salute)
DCA 380/14 (attivazione case della salute in sedi
diverse da quelle oggetto di riconversione)
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La Casa della Salute è
- un luogo fisico, presidio del distretto
- luogo di ricomposizione dei diversi setting assistenziali
- la struttura territoriale di riferimento (struttura aperta
e flessibile; una sede principale e sedi periferiche di
minori dimensioni per equità di accesso) alla quale ci si
può rivolgere per trovare una risposta ai propri problemi di
salute
- spazio per l’integrazione tra le attività sanitarie e sociali
- sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari,
sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione
del territorio di riferimento
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Nella Casa della Salute si svilupperà l’utilizzo di
strumenti quali i “registri” di patologia, i sistemi di
programmazione delle visite e di richiamo dei
pazienti che ne facilitano il follow-up, le modalità di
coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella
gestione delle cure tramite supporto all’auto-cura,
counseling, approccio narrativo.
L'attività sarà rivolta in particolar modo a tutti
pazienti affetti da patologie croniche a maggior
impatto sociale (cardiovascolari, pneumologiche,
metaboliche), attraverso condivisione e cogestione
dei pazienti anche con gli specialisti, avvalendosi
anche delle professionalità infermieristiche e del
restante personale.
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Principali figure professionali:
Dirigente medico di distretto
- è responsabile degli aspetti igienico-sanitari e ganizzativo-gestionali
- Cura con il Dirigente infermieristico e il Coordinatore MMG
l’applicazione del regolamento interno
- Riceve i turni dei MMG
- Verifica che la presa in carico dei pz avvenga secondo i PDTA
elaborati
- Assicura ed è responsabile dell’integrazione tra CdS e H,
Municipio, altri servizi aziendali……
- è responsabile del debito informativo
- In accordo con il direttore del distretto e il Coordinatore dei MMG
assegna agli operatori e ai dirigenti gli obiettivi individuali e di equipe e
provvede alla successiva valutazione
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Principali figure professionali:
MMG Coordinatore
Concorda con la direzione di distretto gli obiettivi
della CdS
Cura il collegamento con gli altri servizi e con e altre
figure professionali per favorire la C.A.
Concorda con il Dir. Distretto le risorse, gli spazi,il
materiale di consumo … per la realizzazione dei
percorsi in collaborazione con il dirigente medico di
distretto
Elabora una relazione annuale sui pazienti afferenti
alla Cds con segnalazione di criticità e possibili
azioni correttive
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Principali figure professionali:
MMG Coordinatore
Svolge funzioni di raccordo dei contributi delle
diverse figure professionali nell’ambito dei PDTA e
della gestione delle urgenze
Collaborano con il dirigente di distretto per la
gestione delle liste di attesa (secondo le disposizioni
regionali)
Coordina i MMG ed il rispetto del regolamento
Collaborano alla elaborazione dei programmi di
aggiornamento
Valutano con la direzione del distretto gli indicatori di
risultato assegnati
(segue)
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Principali figure professionali:
Infermiere coordinatore
- È responsabile sotto il profilo organizzativo e gestionale di tutto il personale
infermieristico e tecnico assegnato
- È responsabile dell’ambulatorio infermieristico
- Partecipa alle attività di case-management in collaborazione con il coordinatore
della Medicina generale
- Organizza e coordina le consulenze specialistiche e gli interventi di diagnostica
strumentale
- attiva al bisogno il servizio di emergenza-urgenza
- è responsabile dell’approvvigionamento di tutto il materiale
- promuove e partecipa ai programmi di aggiornamentodel personale infermieristico
e tecnico in collaborazione con la P.O.
-controlla le operazioni di sanificazione degli ambienti
- in accordo con il Dirigente e con il Direttore del distretto e la P.O. assegna gli
obiettivi al personale tecnico-infermieristico e li valuta
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Principali figure professionali:
Specialista ambulatoriale
Svolge attività ambulatoriale e dedica parte del
proprio orario ai PDTA
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CRITICITA’:
Cartella clinica condivisa (MMG/Specialisti/Infermieri/Medici
CA)
Dotazione di personale in relazione al volume delle attività
previste (medici, infermieri, assistenti sociali, amministrativi)
Assenza di strumenti informatici adeguati ai nuovi bisogni
Formazione (iniziale e continua) delle figure professionali che
lavoreranno nella CdS
Campagna informativa
per comunicare ai cittadini l’opportunità di rivolgersi, nei casi
previsti, al proprio MMG o alla UCP di appartenenza o alla
CdS
Sostenibilità e individuazione di interventi prioritari
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CRITICITA’ DA PARTE DEI SERVIZI ASL
CARENZA DI RISORSE
(vincoli legati al “PIANO DI RIENTRO REGIONALE”)
CARENTE CRESCITA FORMATIVA INTEGRATA
(clinica/organizzativa)
ECCESSIVA BUROCRATIZZAZIONE
(generata dall’esterno e dall’interno)
SERVIZI LIMITATI A FASCE ORARIE NON SEMPRE
CORRISPONDENTI A QUELLE DEI MMG
……………………………………………
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Dott. Paolo Antonucci - MMG
ED ORA
… LA PAROLA AGLI
ATTORI !