Paziente critico:Ossigenare, Ventilare o Perfondere?

N. Di BattistaIstituto Ortopedico Rizzoli

Bologna

Scompenso Cardiaco Acuto

“Tissue is the issue”

…un metodo?…nell’approccio al paziente critico

pz pz

pz

pz

pz

pzpz

DISPNEA

perfusione

EGA

Lattato?

PaCO2PaO2

O2ER

Ossigenazione eScompenso Cardiaco Acuto

Class of recommendation I, level of evidence C

Non-invasive ventilation

Indications

“…NIV with positive end-expiratory pressure

(PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema…”

ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure 2008

Bersten AD et al.

CPAPCPAP

PIT PIT CFR CFR

PIT

CPAP ed EPAc

effettiemodinamici

CPAPCPAP

PIT PIT CFR CFR

Rit. Ven. Rit. Ven. LVpostcarico LVpostcarico

pz

pz

pz

pz

pz

CPAP ed EPAc

effettiemodinamici

effettiventilatori

CPAPCPAP

PIT PIT CFR CFR

Rit. Ven. Rit. Ven. LVpostcarico LVpostcarico PaO2PaO2 WOB WOB

CPAP ed EPAc

effettiventilatori

effettiemodinamici

CPAPCPAP

PIT PIT CFR CFR

Rit. Ven. Rit. Ven. LVpostcarico LVpostcarico PaO2PaO2 WOB WOB

Performance cardiaca Congestione polmonare

CPAP ed EPAc

effettiemodinamici

effettiventilatori

ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure 2008

“…NIV should be used with

caution in cardiogenic shock

and right ventricular failure”

RV volume (ml)50 35 20 0

0

10

20

0 10 20 30 40LV volume (ml)

LV p

ress

ure

(mmHg)

Riempimento ventricolare dx e perfomance ventricolare sn1

PEEP

Emodinamica

Intratoracica Sistemica

DO2 = CO x CaO2

2

pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3

- 18.9Sat 85%

FR 36/m

GPC a. 23h 4,16 del 16/04/05Toracoalgia dx eipertermia da 4gg

PA 95/55; SpO2 94% aaFC 100/m; FR 24/m T. 38,7

ECG: nella norma; pallore

h 8,28 del 16/04/04 PA 85/60; SpO2 92% aaFC 110/m; FR 26/m T. 37,5

ECG: nella normaRx Torace: “piccolo adden-

samento sfumato lobo medio”h 15,03 in aa

P/F = 257Δ(A-a)O2 = 52

h 12,00

OBI

Rantoli crepitanti 3° medio dxTp: antipiretico

CPAP a 10 cm H2O …dopo pochi minutiintensificazione del pallore…lipotimia…bradipnea

Sospensione della CPAP…Rianimatore…Bradipnea…IOT

…TC polmonare

x 72 h…FiO2 30%

FiO2 = 0,50FiO2 = 0,40FiO2 = 0,30

… dopo infusionerapida di liquidi e CPAPestubazione precoce

10 cm H2O

Curva di Frank-Starling

PEEP

Lungcongestion

VCEVCE

DO2 scambio ventilazione

perfusione

pzpz

scambio ventilazione

perfusione

pzpz

pz

pz

GPC a. 23

…il paziente era “vuoto”e il laboratorio confermavauna sepsi in fase iniziale

Fatica del diaframmaFatica del diaframma

Carico di lavoro?Carico di lavoro?

PerfusionePerfusione??

pH 7,33pCO2 36pO2 54HCO3

- 18.9Sat 85%

FR 36/m

ac.metabolica e…..

…c’era sicuramente unproblema di scambio;… c’era un iniziale problemadi ventilazione;… ma la priorità era la

perfusione!

perfusione

VO2

DO2

DO2 critico

O2ER

DO2

lattato

SvO2

relazione traapporto (DO2), consumo (VO2)ed estrazione

(O2ER) di ossigeno

StO2

“Tissue is the issue”

SvO2

Each of the components may affect SvO2.

Pz. di a 92 – “emodinamiamente stabile” con sub-occlusione intestinale, portatrice di AAA Ø 5,1 cm

FAENZA

1

2

PA – SpO2 – FC – FR – T° nella norma - EGA: ns

Eco addome x AAAVCI collassabile

…dimissione

TC con mdc

Sala operatoria

Cohn SM ,Nathens AB, MooreFA, et al. “Tissue oxygen saturation predicts the development of organ dysfunction during traumatic shock resuscitation”.

J Trauma 2007; 62:44–55.

TRAUMA

“Normalisation of tissue oxygen saturation in ED patients with severe sepsis or septic shock is related to mortality”.

C Vorwerk, Emerg Med J. 2009; 26(suppl 1):6.

SEPSI

perfusion pH (?) – Lactate (?)

Macrocirculation Microcirculation Mitochondria

DO2CO x Hb x SatO2

Evaluate:Non-invasive CO & SVR (Pulse Contour Analysis, Bioreactance, Doppler)

BGA

• P/F• (A-a)O2• Answer to

O2-therapy

• PaCO2• pH• Ventilation Pattern

Interdependency between the three functions

perfusion pH (?) – Lactate (?)

Macrocirculation Microcirculation Mitochondria

DO2CO x Hb x SatO2

Evaluate:Non-invasive CO & SVR (Pulse Contour Analysis, Bioreactance, Doppler)

Hb - SaO2IVC (+ e-fast US)

O2ER

Evaluate:StO2

v-aCO2 - Lactate

Evaluate:(sl.CO2)Lactate

BGA

• P/F• (A-a)O2• Answer to

O2-therapy

• PaCO2• pH• Ventilation Pattern

Interdependency between the three functions

Noninvasive

Intensive

Care

perfondere

(abc dei principi base di emodinamica in corso di NIV e……)

Sepsi da Clostridium difficilis con diarrea profusa in pz conFE 28% - Dispnea acuta – SpO2: 50% e Shock card. CPAP???

CPAP 10 cm + liquidi

I loveCPAP and Tissue

…grazie per l’attenzione

StO2 e Microcircolo

Cosa significa StO2?

SaO2 e SpO2

misurano la saturazione

di O2nelle

arterie.

ScvO2 misura la saturazione di O2 in vena

cava superiore. SvO2 misura la saturazione di O2 in arteria polmonare.

StO2 misura la saturazione di O2 nella microcircolazione dove l’O2 si diffonde alle cellule dei tessuti. La StO2 è una

misura dell’ossigenazione dei tessuti ed è un indicatore sensibile della perfusione dei tessuti.

StO2 = saturazione di ossigeno dell’emoglobina della microcircolazione.

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Guardiamo i valori e il trend

Sono importanti sia il valore corrente che quello di trend dell’ InSpectra StO2 .

75%

100%

0%

StO2 bassa;valutare paziente

e rianimare se indicato.

StO2sale verso normale;

valutare rianimazione continua.

StO2 scende verifica paziente;

riprendere rianimazione se indicato.

StO2 alta o tende verso l’alto;

considerare sepsi tardiva / danno alla

spina dorsale /disfunzione

microcircolatoria.

StO2 adeguata; valutare se necessaria

ulteriore rianimazione;

interrompere se necessario.

StO

2

Vascolar Occlusion Test

3 min

StO

2DeO2

ReO2

SvO2

discrepanza tra domanda ed offertatra fabbisogno e disponibilità

O2ER

Inadeguatezza del trasportorispetto al consumo

=

SvcO2