Osteo Maaaa

7/25/2019 Osteo Maaaa

1/28

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Hidung dan Sinus Paranasal

2.1.1 Anatomi Hidung

Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung dalam. Struktur hidung luar

dapat dibedakan atas tiga bagian, yaitu paling atas kubah tulang yang tak

dapat digerakkan, dibawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat

digerakkan dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah

digerakkan. Bagian puncak hidung biasanya disebut apeks, agak keatas dan

belakang dari apeks disebut batang hidung (Higler, 1997).

Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan.

Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os nasalis), prosesus frontalis os

maksila dan prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan

terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terdiri dari sepasang kartilago

nasalis lateralis superior, sepasang kartilago lateralis inferior (kartilago ala

mayor) dan tepi anterior kartilago septum nasi. Kerangka tulang dan tulang

rawan ini dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi

untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung (Dhingra, 2007;

Soetjipto et al, 2007).

Otot-otot ala nasi terdiri dari dua kelompok, yaitu kelompok dilator, terdiri

dari m.dilator nares (anterior dan posterior), m.proserus, kaput angulare

m.kuadratus labii superiordan kelompok konstriktor yang terdiri dam.nasalis

dan m.depressor septi (Hwang & Abdalkhani, 2009).

Universitas Sumatera Utara


2/28

Gambar 1. Anatomi Hidung Bagian Luar (Dhingra, 2007)

Hidung bagian dalam dibagi menjadi kavum nasi kanan dan kavum nasi

kiri yang dipisahkan oleh septum nasi. Lubang hidung bagian depan disebut

nares anterior dan lubang hidung bagian belakang disebut nares posterior

atau koana (Dhingra, 2007; Soetjipto & Wardani, 2007).

Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral,

inferior dan superior. Dinding medial terdapat septum nasi dan dinding lateral

terdapat konka superior, konka media dan konka inferior. Yang terkecil ialah

konka suprema dan biasanya rudimenter. Celah antara konka inferior dan

dasar hidung dinamakan meatus inferior. Celah antara konka media dan

inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus

superior (Soetjipto & Wardani, 2007).

Kavum nasi terdiri dari (Hwang & Abdalkhani, 2009; Dhingra, 2007;

Soetjipto, 2007):

1. Dasar hidung: dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus

horizontal os palatum.



3/28

2. Atap hidung: terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, prosesus

frontalis os nasal, os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid.

Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa.

3. Dinding lateral: dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus

frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konka

inferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus

medial.

4. Konka: pada dinding lateral terdapat empat buah konka yaitu konka

inferior, konka media, konka superior dan konka suprema. Konka

inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila.

Sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari

etmoid.

5. Meatus nasi: diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga

sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka

inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada

meatus inferior terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus media

terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada

meatus media terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan etmoid

anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang antara konka

superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan

sinus sfenoid.

6. Dinding medial: dinding medial hidung adalah septum nasi.



4/28

Gambar 2. Penampang Lateral Hidung (Dhingra, 2007)

2.1.2 Pendarahan Hidung

Pendarahan pada hidung berasal dari arteri karotis interna dan arteri

karotis eksterna yang mendarahi septum dan dinding lateral hidung

(Dhingra, 2007)2.1.2.1 Pendarahan arteri karotis interna

Arteri optalmikus yang berasal dari arteri karotis interna bercabang

menjadi arteri etmoidalis anterior dan arteri etmoidalis posterior masuk ke

kavum nasi. Arteri etmoidalis anterior mendarahi septum bagian anterior dan

dinding lateral hidung. Arteri etmoidalis posterior mendarahi septum bagian

posterior dan dinding lateral hidung(Dhingra, 2007; Hwang & Abdalkhani,

2009).

2.1.2.2 Pendarahan arteri karotis eksterna

Arteri maksilaris interna yang berasal dari arteri karotis eksterna kemudian

bercabang menjadi arteri sfenopalatina dan arteri palatine mayor. Arteri

sfenopalatina masuk ke dalam rongga hidung melalui foramen



5/28

sphenopalatina yang terletak sebelah lateral ujung posterior konka media.

Di dalam rongga hidung arteri sfenopalatina bercabang menjadi lateral nasal

arteryyang mendarahi dinding lateral hidung dan posterior septal nasal artery

yang mendarahi septum nasi. Arteri karotis interna juga bercabang menjadi

arteri fasialis lalu menjadi arteri labialis superior (Dhingra, 2007; Lee, 2008;

Hwang & Abdalkhani, 2009).

Pada bagian anterior septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang

arteri spenopalatina, arteri ethmoidalis anterior, arteri labialis superior, arteri

palatina mayor yang disebut plexus kieselbach. Letaknya superfisial dan

mudah cedera oleh trauma sehingga sering menjadi sumber perdarahan

hidung (Dhingra, 2007).

Pada bagian posterior konka media terdapat anastomose arteri

spenopalatina dan ascendeing pharyngeal artery (woodruffs area). Daerah

ini sering menyebabkan epistaksis posterior (Hwang & Abdalkhani, 2009).

Representasi skematis anatomi arterial normal region sinonasal. ACA mengindikasikan anterior cerebral

artery; AEA, anterior ethmoidal artery; APA, ascending palatine artery; APhA, ascendeing pharyngeal artery;

DPA, sescending palatine artery; ECA, external carotid artery; FA, facial artery; ICA, internal carotid artery;

ILT, inferior lateral trunk; IMA, internal maxillary artery; OFA, orbotofrontal artery; OphA, ophthalmic

artery; PEA, posterior ethmoidal artery; SLA, superior labial artery; SPA sphenopalatine artery



6/28

Gambar 3. Sistem pendarahan hidung (Willems, 2009)

2.1.3 Persarafan hidung

Bagian antero-superior rongga hidung dan septum mendapat persarafan

sensoris dari nervus etmoidalis anterior sedangkan bagian postero-superior

rongga hidung dan septum oleh nervus etmoidalis posterior. Keduanya

merupakan cabang dari nervus nasosiliaris yang berasal dari nervus

oftalmikus. Nervus nasopalatina mempersarafi septum bagian tulang,

memasuki rongga hidung melalui foramen sfenopalatina berjalan ke septum

bagian superior, selanjutnya ke bagian antero-inferior dan mencapai palatum

durum melalui foramen insisivus (Hwang & Abdalkhani, 2009; Lee, 2008).

Nervus olfaktorius turun melalui lamina kribrosa dari permukaan bawah

bulbus olfaktorius dan kemudian menyebar di mukosa yang melapisi bagian

atas konka superior dan bagian septum yang berhadapan (Hwang &

Abdalkhani, 2009).

Gambar 4. Sistem persarafan hidung (Dhingra, 2007)

(A)Lateral wall. Sphenopaltine ganglion situated at the posterior end of middle turbinate

supplies most of posterior teo-thirds of nose. (B) nerves on the medial wall



7/28

2.1.4 Anatomi sinus paranasal

Sinus maksila adalah sinus terbesar dari semua sinus. Sinus maksila

memiliki bentuk piramida dan dibatasi menjadi empat bagian yakni dinding

anterior yang dibentuk dari permukaan wajah dari maksila dan berhubungan

dengan jaringan lunak pipi. Dinding posterior berhubungan dengan bagian

infratemporal dan fosa pterygopalatina. Dinding medial berhubungan dengan

bagian pertengahan maksila dengan meatus inferior, pada daerah ini dinding

sangat tipis dan berupa membran sedangkan dasar dari maksila dibentuk

dari prosesus palatine dan alveolar dari maksila dan terletak kira kira 1 cm di

bawah dasar hidung (Dhingra, 2007 ; Hwang & Abdalkhani, 2009).

Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan

bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid (Soejipto &

Mangunkusumo, 2007)

Sinus etmoid mulai berkembang dalam bulan ketiga pada proses

perkembangan janin. Sinus etmoid anterior merupakan evaginasi dari dinding

lateral hidung dan bercabang ke samping dengan membentuk sinus etmoid

posterior dan terbentuk pada bulan keempat kehamilan. Saat dilahirkan, sel

ini diisi oleh cairan sehingga sukar untuk dilihat dengan rontgen. Saat usia

satu tahun, etmoid baru dapat dideteksi melalui foto polos dan setelah itu

membesar dengan cepat hingga umur 12 tahun. Jumlah sel berkisar 4-17 sel

pada sisi masing-masing dengan total volume rata-rata 14-15 ml

(Dhingra, 2007 ; Hwang & Abdalkhani ,2009).

Sinus etmoid berongga rongga , terdiri dari sel sel yang menyerupai

sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang

terletak antara konka media dan dinding medial orbita. Berdasarkan letaknya,

sinus etmoid terbagi menjadi dua yakni sinus etmoid anterior yang bermuara

di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus

superior (Soejipto & Mangunkusumo, 2007).



8/28

Sinus frontal mulai berkembang sepanjang bulan keempat masa

kehamilan yang merupakan suatu perluasan ke arah atas dari sel etmoidal

anterosuperior. Sinus frontal jarang tampak pada pemeriksaan foto polos

sebelum umur 5 atau 6 tahun, setelah itu pelan-pelan tumbuh, total volume

6-7 ml. Sinus frontal mengalirkan sekretnya ke dalam resesus frontalis .

Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar

daripada yang lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis

tengah. Kira kira 15 % dari orang dewasa hanya mempunyai satu sinus

frontal dan 5% sinus frontalnya tidak berkembang. Sinus frontal dipisahkan

oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga

infeksi dari sinus frontal mudah menjalar kedaerah ini (Soejipto &

Mangunkusumo, 2007).

Sinus sfenoid mulai tumbuh sepanjang bulan keempat masa kehamilan

yang merupakan evaginasi mukosa dari bagian superoposterior rongga

hidung. Sinus ini berupa suatu takikan kecil di dalam os sfenoid sampai umur

3 tahun ketika pneumatisasi mulai lebih lanjut. Pertumbuhan cepat untuk

menjangkau tingkatan sella tursica pada umur 7 tahun dan menjadi ukuran

orang dewasa setelah berumur 18 tahun, total volume 7.5 ml. Sinus sfenoid

mengalirkan sekretnya ke dalam meatus superior bersama dengan etmoid

posterior (Hwang & Abdalkhani, 2009).

2.1.5 FISIOLOGI SINUS PARANASAL

Fungsi dari sinus paranasal masih belum diketahui dengan pasti dan

masih belum ada persesuaian pendapat. Ada yang berpendapat bahwa

sinus paranasal tidak mempunyai fungsiapa-apa karena terbentuknya

sebagai akibat pertumbuhan tulang muka (Soetjipto & mangunkusumo,

2000).

Namun karena berhubungan langsung dengan hidung, maka sinus dapat

membantu resonansi suara, penciuman, membersihkan, menghangatkan,



9/28

melembabkan udara inspirasi, dan merubah udara pernafasan. Kebanyakan

penulis masih ragu-ragu dan menyatakan bahwa sinus paranasal hanya

berpengaruh sedikit, terutama hanya bila menderita sakit (Soetjipto &


Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal:

A. Sebagai pengatur kondisi udara (air coditioning)

Sinus yang berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan

mengatur kelembapan udara inspirasi. Namun teori ini mendapat sanggahan,

sebab ternyata tidak didapati pertukaran udara yang defenitif antara sinus

dan rongga hidung (Soetjipto & Mangunkusumo, 2000).

Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000

volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam

untuk pertukaran udara total dalam sinus, lagi pula mukosa sinus tidak

mempunyai vaskularisasi dan kelenjar sebanyak mukosa hidung

(Soetjipto & Mangunkusumo, 2000).

B. Sebagai penahan suhu (thermal insu lators)

Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi

orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan

tetapi kenyataannya sinus-sinus yang besar tidak terletak diantara hidung

dan organ-organ yang dilindungi (Soetjipto & Mangunkusumo, 2000).

C. Membantu keseimbangan kepala

Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang

muka. Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan

memberikan penambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teoriini dianggap tidak bermakna (Soetjipto & Mangunkusumo, 2000).

D. Membantu resonansi suara

Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan

mempengaruhi kualitas suara, akan tetapi ada yang berpendapat, posisi



10/28

sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator

yang efektif, lagipula tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya

sinus pada hewan tingkat rendah (Soetjipto & Mangunkusumo, 2000).

E. Sebagai peredam perubahan tekanan udara

Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan

mendadak, misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus (Soetjipto &


F. Membantu produksi mukus

Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil

dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk

membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena

mukus ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis (Soetjipto

& Mangunkusumo, 2000).

2.1.6 Klasifikasi Tumor di Kavum Nasi dan Sinus Paranasal

Secara garis besar tumor di kavum nasi dan sinus paranasal terbagi atas

dua yakni: (Bailey, 2006, Marentette et al, 2009, Lund et al, 2010).

1. Tumor Jinak

2. Tumor Ganas

1. Tumor Jinak

Chondroma

Craniopharyngioma

Fibrous Dysplasia

Inverted Papilloma

Lymphangioma

Meningioma

Neurofibroma



11/28

Ossifying fibroma

Osteoma

Osteoblastoma

Hemangioma

Schwannoma

2. Tumor Ganas

Adenoid cystic carcinoma

Basaloid carcinoma

Chondrosarcoma

Chordoma

Esthesioneuroblastoma

Fibrosarcorma

Hemangiopericytoma

Lymphoma

Malignant fibrous histiocytoma

OsteosarcomaRhabdomyosarcoma

Malignant schwannoma

Sinonasal melanoma

Sinonasal undifferentiated carcinoma

Squamous cell carcinoma

2.2 EPIDEMIOLOGI

Swamy & Gowda ( 2004) dalam penelitiannya dari tahun 2000 sampai

dengan 2001 di Bangalore melaporkan 30 kasus tumor jinak hidung dan

sinus paranasal dimana yang terbanyak adalah squamous papilloma

sebanyak 4 kasus (13,33%), diikuti inverted papiloma (13,31%), hemangioma



12/28

(10%), ossifying fibroma (6,6%), Fibroma dan Fibrous dysplasia sebanyak

3,33%. Laki-laki memiliki kekerapan lebih tinggi (73,33%) dibanding

perempuan (26,67%). Lokasi tumor terbanyak kavum nasi (66,66%), sinus

paranasal ( 20%), septum (6%), hidung luar (6%).

Lund et al (2009) melaporkan osteoma adalah tumor jinak terbanyak yang

ditemukan di hidung dan sinus paranasal. Osteoma biasanya muncul pada

dekade ke -2 dan ke -6. Rasio lelaki dan perempuan 1,3 1 : 2.

Prevalensi inverted papiloma dilaporkan sekitar 0,5 4 % dari seluruh

tumor hidung yang ada. Insiden berkisar antara 0,75 1,5 % dari 100.000

kasus pertahun. Laki laki lebih banyak dari perempuan yakni sekitar 3 :1

dan lebih sering menyerang ras kaukasia. Inverted Papiloma sering

menyerang dekade ke 5- sampai dekade 7 (Thapa , 2010). Tetapi, insiden

bisa terjadi pada usia yang lebih muda, dilaporkan pada usia 10 tahun

(Lyngdoh et al, 2006).

Hemangioma biasanya menyerang populasi perempuan dengan insiden

tertinggi pada dekade ke-3. Lokasi hemangioma terbanyak pada porsi

anterior di nasal septum dan bagian konka (Lund et al, 2010).

Tumor jinak biasanya menyebabkan obstruksi nasal seperti squamous

papilloma yang berasal dari vestibulum. Inverted papiloma biasanya berasal

dari dinding lateral dan tumbuh ke dalam hidung dan sinus. Hemangioma dari

tipe kapiler berasal dari nasal septum sebagai polip yang berdarah. Fibroma

biasanya jarang. Osteoma biasanya berasal dari sinus frontal dan jarang

berasal dari sinus etmoid dan sinus maksilaris (Iqbal & Hussain, 2006).

Insiden tumor kavum nasi dan sinus paranasal (tumor ganas sinus

parasanal) rendah pada kebanyakan populasi (


13/28

THT FKUI RS Cipto Mangunkusumo, keganasan ini ditemukan pada 10-15%

dari seluruh tumor ganas THT. Laki-laki ditemukan lebih banyak dengan rasio

laki-laki banding wanita sebesar 2:1 (Roezin, 2007). Rifqi mengemukakan

data yang dikumpulkannya dari rumah sakit umum di sepuluh kota besar di

Indonesia bahwa frekuensi tumor hidung dan sinus adalah 9,325,3% dari

keganasan THT dan berada pada peringkat kedua setelah tumor ganas

nasofaring (Tjahyadewi dan Wiratno, 1999). Di RSUP H. Adam Malik Medan

selama Januari 2005 sampai dengan Desember 2009 pasien yang dirawat

dengan diagnosis karsinoma hidung dan sinus paranasal adalah sebanyak

51 kasus terdiri dari 30 laki- laki dan 21 perempuan (Salim, 2010).

2.3 ETIOLOGI

Kavum nasi dan sinus paranasal merupakan daerah yang jarang untuk

tumor di daerah kepala dan leher. Sejumlah faktor berupa paparan industri,

termasuk nikel, kromium, debu kayu, kulit, formaldehide, minyak mineral,

isopropil,radium,iradiasi dan merokok. Hubungan antara faktor makan dan

keganasan dari kavum nasi dan sinus paranasal serta alkohol dan makanan

diasinkan meningkatkan terjadi resiko. Selain itu, Human Papiloma virus

(HPV) dianggap memiliki hubungan dengan inverted papiloma dan

karsinoma sel skuamosa (Chukuezy & Nwosu, 2010).

2.4 Gambaran Klinis

Tumor yang berasal pada kavum nasi dan sinus paranasal merupakan

tumor yang jarang. Gejala pada tumor bisa menjadi samar dan pasien sering

didiagnosa dengan rinosinusitis. Keterlambatan yang signifikan padadiagnosa tumor ini terjadi sampai usaha pengobatan rinosinusitis dengan

obat obatan tidak berhasil ataupunditemukan pemeriksaan tambahan

berupa anjuran pemeriksaan radiologi (Marentette et al, 2009).



14/28

Pada penelitian Swamy dan Gowda (2001) menemukan gambaran klinis

terbanyak pada pasien tumor jinak yakni hidung tersumbat (56%), epistaksis

(53%) dan hidung berair (50%).

Tanda dan gejala klinis pada pasien dengan tumor ini terbagi menjadi dua

yakni gejala dini dan gejala lanjut. Tanda dan gejala klinis berupa epistaksis,

hidung tersumbat dan hidung berbau. Hidung tersumbat di salah satu sisi

merupakan indikator yang paling penting untuk membedakan tumor dengan

penyakit peradangan di kavum nasi dan sinus paranasal. Epistaksis ringan

maupun berat biasanya terjadi tumor ganas yang tidak berdefferensiasi dan

karsinoma sel skuamosa (Marentette et al, 2009).

Gejala lanjut pada tumor yang berasal dari kavum nasi dan sinus

paranasal berupa parasthesia, gangguan penciuman, nyeri ketika membuka

mulut, gangguan pendengaran, proptosis dan maloklusi. Parasthesia

disebabkan karena tumor meluas ke cabang dari saraf trigeminal. Gangguan

penciuman terjadi karena perluasan tumor di kedua kavum nasi, sedangkan

proptosisdisebabkan oleh invasi tumor ke orbita (Marentette et al, 2009).

Metastasis regional dan jauh sering tidak terjadi meskipun penyakit telah

berada dalam stadium lanjut. Insidensi metastasis servikal pada gejala awal

bervariasi dari 1% hingga 26%, dari kasus yang pernah dilaporkan yang

terbanyak adalah kurang dari 10%. Hanya 15% pasien dengan keganasan

sinus paranasal berkembang menjadi metastasis setelah pengobatan pada

lokasi primer. Jumlah ini berkurang hingga 11% pada pasien yang mendapat

terapi radiasi pada leher (Bailey, 2006).

2.5 Diagnosis

2.5.1 Pemeriksaan fisik



15/28

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan adanya tumor yang berasal dari

kavum nasi dan sinus paranasal meliputi pemeriksaan kepala dan leher yang

komplit.

1. Kavum nasi dan sinus paranasal

Pemeriksaan dari kavum nasi dan sinus paranasal dapat menunjukkan

adanya massa pada kavum nasi. Septum dapat ditandai sebagai

tanda apakah terjadi deviasi kontralateral disebabkan karena ekspansi

dari tumor karena erosi tumor biasa meluas ke daerah kontralateral.

Pada evaluasi dengan endoskopi berguna pada tumor jinak seperti

inverted papiloma untuk mengevaluasi mukosa dari tumor sehingga

dapat dibedakan dibedakan dengan polip..

2. Kavum oris.

Gigi dan palatum perlu diperiksa untuk melihat apakah ada invasi ke

maksila.

3. Wajah dan mata

Pembengkakan pada wajah, pipi dan kulit hidung merupakan indikasi

bahwa tumor telah meluas ke dinding jaringan melalui dinding tulang

anterior. Proptosis biasanya meluas melalui lamina papirasea

menekan periorbital pada yang tumor jinak seperti mukokel dan bisa

disebabkan karena keganasan yang melibatkan invasi intraorbital.

Diplopia biasanya terlihat dengan proptosis dan kehilangan

penglihatan dapat menjadi tanda terjadi keterlibatan penekanan saraf

optikus.

4. Saraf kranial

Keterlibatan saraf kranial merupakan kelanjutan dari invasi tumor di

kavum nasi dan sinus paranasal. Gangguan saraf kranial olfaktorius (I)

biasanya terjadi pada esthesioneuroblastomas. Saraf kranial lain

melibatkan saraf optikus (II), saraf okulomotorius( III), saraf trokhlearis



16/28

(IV), saraf abdusen ( VI) dan supraorbital serta cabang maksilaris dari

saraf trigeminal.

5. Penemuan fisik lain

Penemuan fisik lain yang dapat bisa berupa otitis media serosa karena

keterlibatan tuba eustahius dan massa di leher karena metastase

tumor ke kelenjar getah bening (Mandpe, 2008 ).

2.5.2 Radiologi

Deteksi dengan tomografi komputer pada kavum nasi dan sinus paranasal

(CT scan) lebih akurat daripada foto polosuntuk menilai struktur tulang sinus

paranasal.Pasien beresiko tinggi dengan riwayat terpapar karsinogen, nyeri

persisten yang berat, neuropati kranial, eksoftalmus, kemosis, penyakit sinus

paranasal dan dengan simptom persisten setelah pengobatan medis yang

adekuat seharusnya dilakukan pemeriksaan dengan CT scanpotongan aksial

dan koronal dengan kontras atau magnetic resonance imaging (MRI). CT

scan merupakan pemeriksaan superior untuk menilai batas tulang traktus

sinus paranasal dan dasar tomografi tulang tengkorak. Penggunaan kontras

dilakukan untuk menilai tumor, vaskularisasi dan hubungannya dengan arteri

karotid (Bailey, 2006).

MRI dipergunakan untuk membedakan tumor sekitar dengan jaringan

lunak, membedakan sekresi di dalam kavum nasi dan sinus paranasal yang

tersumbat dari space occupying lesion, menunjukkan penyebaran perineural,

membuktikan keunggulan pencitraan pada potongan sagital dan tidak

melibatkan paparan terhadap radiasi ionisasi. MRI potongan koronal

dipergunakan untuk mengevaluasi foramen rotundum, kanal vidian, foramen

ovale dan kanal optik. Potongan sagital berguna untuk menunjukkan

pergantian sinyal berintensitas rendah yang normal dari Meckel cave

berintensitas tinggi pada lemak di dalam fossa pterigopalatina oleh sinyal

tumor yang mirip dengan otak (Bailey, 2006; Maroldi et al, 2004).



17/28

Positron emission tomography (PET) sering digunakan untuk keganasan

kepala dan leher untuk menetukan stadium dan angka ketahanan hidup.

Kombinasi PET/CT scan ditambah dengan anatomi yang jelas membantu

perencanaan pembedahan dengan cara melihat luasnya tumor (Bailey,

2006).

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika

tumor tampak di kavum nasi atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan

harus segera dilakukan melalui tindakan rinoskopi atau melalui operasi

Caldwell-Luc yang insisinya melalui sulkus ginggivo-bukal (Roezin, 2007).

2.6 Tumor Jinak Kavum Nasi dan Sinus Paranasal

Chukuezy dan Nwosu (2010) pada penelitiannya selama 10 tahun di

Nigeria melaporkan tumor jinak lebih banyak dibandingkan tumor ganas,

yakni sekitar 58,97%. Tumor jinak terbanyak yang ditemui adalah

hemangioma (30,78%), inverted papiloma (15,38%), epitelial papiloma

(5,13%). Sementara London et al (2002) menemukan osteoma adalah tumor

jinak tebanyak yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi.

Barandafar et al (2006) pada penelitiannya pada 105 pasien di tahun

1997 2003 menemukan tumor jinak terbanyak adalah inverted papiloma

(24 pasien), lesi fibroseus ( osteoma, fibrous dysplasia, ossyfing fibroma)

sebanyak 23 pasien dan hemangioma sebanyak 6 pasien.

Chuekezy dan Nwosu (2010) menemukan penderita tumor ganas

sebanyak 51,28% pria dan 48,72% adalah perempuan dengan rasio 1,1 : 1.

Swamy (2004) melaporkan penelitiannya terhadap 30 orang , menemukan

jenis kelamin terbanyak adalah pria 22 orang dan wanita 8 orang.

Dengan tempat tumor terbanyak di kavum nasi 66,6%, sinus paranasal 20 %,

septum 2%, hidung bagian luar 2%. Gejala yang paling sering dikeluhkan

adalah sumbatan hidung (51 %), massa si hidung (47%), epistaksis (38%),

hidung berair (25% dan pipi bengkak sebanyak 8% (Iqbal & Hussain, 2006),



18/28

sedangkan penelitian lain oleh Swamy et al ( 2004) menemukan sumbatan

di hidung (56,6%), hidung berair (50%), massa di hidung (40%) dan

epistaksis (50 %).

2.6.1 Inverted papiloma

Inverted papiloma didefinisikan sebagai tumor jinak epitelial yang terdiri

dari diferensiasi sel epitel kolumnar atau sel epitel silia respiratori yang

memiliki variabel diferensiasi skuamosa. (Thapa, 2010). Tumor ini sangat

menarik, karena meskipun jinak, tumor ini memiliki kecenderungan untuk

rekuren dan cenderung menjadi ganas (Lund et al, 2009).

Insiden terjadinya belum pernah dilaporkan sebelumnya pada studi

epidemiologi pada grup populasi normal. Inverted papiloma berkisar 0,5-4%

dari tumor hidung yang dioperasi dengan onset umur berkisar antara 15 -96

tahun dengan insiden tertinggi pada dekade ke 5 dan 6 (Lund et al, 2009).

Tempat tersering dari inverted papiloma adalah dinding lateral dari kavum

nasi, dan dinding medial dari sinus maksila, meskipun demikian bisa ditemui

di sinus lainnya.(Thapa, 2010).

Gejala yang ditimbulkan meliputi sumbatan hidung, epistaksis, hidung

berair, dan sinusitis yang rekuren. Meskipun gejala tersering dari tumor ini

adalah sumbatan hidung yang unilateral. Keterlibatan kedua sinus dilaporkan

sebanyak 1-9% pada pasien dengan inverted papiloma (Thapa, 2010 ; Iqbal

et al, 2008).

CT Scan diperlukan untuk melihat adanya erosi tulang sehingga dapat

memberitahukan kepada kita kemungkinan untuk terjadinya keganasan.

Sedangkan MRI sangat penting untuk membedakan mukus atau papiloma

lainnya. (Lund et al , 2009).

Secara histopatologis, inverted papiloma berupa penebalan lapisan epitel

dengan invaginasi kriptiform yang ditopang oleh stroma. Klasifikasi epitel

terdiri atas skuamus, transisional dan tipe apikal. (Kim, 2001).



19/28

Klasifikasi inverted papiloma menurut Han et al :

Stadium Perluasan

Stadium 1 Tumor terbatas di kavum nasi, dinding hidung lateral sinus

maksila medial, sinus etmoid dan sinus sfenoid .

Stadium 2 Seperti stadium 1 kecuali tumor meluas dari lateral ke dinding

medial maksila

Stadium 3 Tumor telah melibatkan sinus frontal

Stadium 4 Tumor telah meluas keluar dari sinus ( orbita dan intra kranial)

Penanganan inverted papiloma meliputi rinotomi lateral atau midfacial

deglovingdan pendekatan secara endoskopik (Thapa, 2010).

2.6.2 Tumor Fibro-oseusdan tulang

Tumor fibro-oseus termasuk tumor jinak dengan abnornalitas tulang yang

dapat terjadi di region kavum nasi dan dan sinus paranasal. Tumor fibro-

oseus ini terbagi menjadi tiga grup besar yakni Fibrous dysplasia, ossifyingfibromadan osteoma. Etiologisampai saat ini masih belum diketahui dengan

pasti (Lund et al, 2009).

Insiden pada fibrous dysplasiabiasanya terjadi pada dekade pertama dan

kedua dari kehidupan dimana laki-laki dan perempuan memiliki rasio yang

sama. Pada ossifying fibroma biasanya terjadi pada dekade kedua dan

keempat dari kehidupan. Dimana rasio antara laki-laki dan perempuan

sebesar 1:5. Pada osteoma dengan rasio antara laki-laki dan perempuan

antara 1,5-1 sampai 3,1-1. Osteoma dapat di temukan pada semua usia,

namun sering ditemukan pada dekade ketiga dan keempat kehidupan (Lund

et al , 2009).



20/28

Gejala paling sering yang dikeluhkan pasien pada fibrous dysplasia

adalah ketidaksimetrisan wajah yang diikuti rasa nyeri, gejala okuler dan

gangguan neurologis. Pada diagnosis fibrous dysplasia ditegakkan dengan

CT Scan yakni tampak gambaran groundglass pada tulang. Penanganan

pada kasus fibrous dysplasia berupa pembedahan yaitu pembedahan

dengan bantuan endoskopik. Sedangkan pada ossifying fibroma gejala

bergantung pada perluasan tumor. Gejala meliputi nyeri pada wajah,

pembengkakan pada wajah, sumbatan di hidung, gejala okuler dan

rinosinusitis kronis. Draft et al melaporkan bahwa penanganan ossifying

fibroma berupa pembedahan dengan endoskopik sehingga mengurangi

terjadi komplikasi (Lund et al, 2009).

Gejala juga bergantung pada perluasan tumor. Sejumlah penulis

melaporkan bahwa osteoma menimbulkan gejala orbita seperti diplopia,

epifora, bahkan sampai kebutaan . Penanganan berupa pembedahan dengan

endoskopik.(Lund et al, 2009).

2.6.3 Hemangioma

Hemangioma adalah tumor jinak pada hidung yang etiologinya sampai

saat ini belum diketahui dengan pasti. Etiologinya dihubungkan dengan

kehamilan, kontrasepsi oral dan trauma (Nair, Bahal & Bhadauria, 2008).

Gejala paling sering dari hemangioma adalah hidung tersumbat dan

hidung berdarah. Hemangioma kadang kadang sulit dibedakan dengan

polip yang berdarah dan polip angimatous. Hemangioma paling sering terjadi

di anterior nasal septum (Nair, Bahal & Bhadauria, 2008).

Hemangioma bisa terjadi pada semua dekade, tetapi insiden paling tinggi

pada dekade ketiga dari kehidupan dan lebh sering mengenai perempuan

dibanding laki laki (Nair, Bahal & Bhadauria, 2008) Secara makroskopis,

hemangioma digambarkan sebagai lesi polipoid dengan permukaan yang

licin (Lazar et al, 2004) sedangkan secara histopatologis, hemangioma



21/28

digambarkan sebagai vaskularisasi sub mukosal pada lobus ataupun kluster

yang terdiri dari kapiler kapiler sentral (Nair, Bahal & Bhadauria, 2008).

Penatalaksanaan dari hemangioma adalah eksisi luas dari tumor

termasuk batas dari mukosa sehat dan perikondrium (Lazar et al, 2004).

2.7 Tumor ganas kavum nasi dan sinus paranasal

Fansula dan Lasisi (2007) pada penelitian menemukan 59,42% dari 138

tumor ganas sinus parasanal selama periode 1996 sd 2006. Pada penelitian

ini, ditemui 56(68,29%) laki- laki dan 26 (31,71%) perempuan. Usia sekitar 4

sd 69 tahun dengan umur rata- rata 4- 69 tahun.

Analisis histopatologis menjelaskan bahwa sekitar 91,46% adalah tumor

ganas epitelial dan 8,54% adalah tumor non epiehelial. Karsinoma sel

skuamosa sekitar 90,67 % dari tumor epitelial dan 82, 93 % dari tumor ganas

sinus parasanal sedangkan Rhabdomyosarcoma sekitar (14, 29%) dari

sekitar tumor non epitelial (Fansula & Lasisi, 2007)

Gambaran dari tumor ganas sinus parasanal 55% dari sinus maksilaris,

35% dari kavum nasi, 9% dari sinus etmoid, dan sisanya berasal dari sinus

frontal dan sinus sfenoid (Fansula & Lasisi, 2007). Pada penelitian, ditemui

92 % dengan kasus karsinoma sel skuamosa , dimana adenokarsinoma

sekitar 10 -25 % dari seluruh keganasan dan limfoma sekitar 57,14% dari

seluruh keganasan non epitelial di sinus paranasal. Iqbal (2006) pada

penelitiannya yang dilakukan di tahun 1995 sd 1998 menemukan bahwa 85%

adalah karsinoma sel skuamosa dan 60 % ditemui di maksila, 30 % di kavum

nasi dan 10 % melibatkan sinus etmoid. Adenokarsinoma biasanya ditemui

pekerja kayu dan 5 20% dari tumor ganas sinonasal melibatkan sinus

etmoid. Gejala yang paling sering dari tumor ganas sinus parasanal adalah

sumbatan hidung (42%), diikuti epistaksis (31%) dan nyeri wajah (27%).

2.7.1 Karsinoma sel skuamosa



22/28

Karsinoma sel skuamosa merupakan karsinoma tersering yang ditemukan

pada keganasan di sinus paranasal (Bailey, 2006)

Karsinoma sel skuamosa terutama ditemukan di dalam sinus maksilaris

(sekitar 60-70%), kavum nasi (sekitar 10-15%), sinus sfenoidalis dan frontalis

sekitar 1% (Dhingra, ; Adams, 1997).

Secara histopatologis, karsinoma sel skuamosa dibagi menjadi 2 tipe

yakni : keratinizing dan non keratinizing. Dalam karsinoma sel skuamosa

keratinizing, sel tumor menunjukkan keratinisasi antar jembatan dan

gambaran seperti mutiara. Sel tumor biasanya memiliki inti membesar,

hiperkromatik, dengan inti anaplastik. Sedangkan pada karsinoma sel

skuamosa non keratinizing berbentuk padat, bersarang dengan ukuran

bervariasi, sering dengan perbatasan yang smooth. Sel tumor secara

individual menunjukkan inti besar yang seragam, bulat atau oval dengan

nukleolus yang menonjol (Thomson, 2006).

2.7.2 Undifferentiated Carcinoma

Tumor ini sangat jarang dan sangat agresif berdiferensiasi menunjukkan

pleomorphism dan nekrosis. Pada pasien dengan tumor ganas sinus

parasanal berdiferensiasi, gejala biasanya sulit dibedakan dengan tumor lain.

Umur rata rata pada pasien ini biasanya pada dekade ke- 6 dan dengan

predominan laki laki sebagai penderita terbanyak. Secara histopatologis,

Sel-sel tersebut diatur dalam sarang, lobulus dan lembaran tanpa diferensiasi

skuamosa atau kelenjar. Sel-sel memiliki rasio nuklir untuk sitoplasma tinggi

dengan medium sampai besar inti yang dikelilingi oleh sedikit sitoplasma.

Nukleolus biasanya menonjol dan yang paling sering adalahcomedonekrosis. Angka mitosis biasanya meningkat. Invasi limfe- vaskular

biasanya sering ditemukan (Thomson, 2006).

2.7.3 Limfoma Maligna



23/28

Kebanyakan limfoma yang timbul di dalam kavum nasi berasal dari sel

natural killer (NK). Meskipun demikian, beberapa laporan kasus

mengindikasikan bahwa limfoma primer dapat juga berasal dari sel B dan T.

Limfoma pada nasal jarang ditemukan di Negara barat, umumnya dijumpai di

negara-negara Asia. Karakteristik morfologi dari limfoma ini adalah nekrosis

masif dan apaptosis, serta di jumpai infasi pembuluh darah dan

angiodestruksi oleh sel neoplastik. Sel ini agak memanjang dengan inti

slender dengan inti kromatin. Sel-sel ini biasanya dijumpai dengan sel-sel

blastoid (Kitamuraet al, 2005).

2. 7.4 Adenokarsinoma

Adenokarsinoma pada sinus paranasal dikenal sebagai tumor glandular

maligna dan tidak menunjukkan gambaran spesifik. Adenokarsinoma

dijumpai 10 hingga 14% dari keseluruhan tumor ganas nasal dan sinus

paranasal. Secara klinis merupakan neoplasma agresif lokal, sering

ditemukan pada laki-laki dengan usia antara 40 hingga 70 tahun. Tumor ini

timbul di dalam kelenjar salivari minor dari traktus aerodigestivus bagian atas.

Sering ditemukan pada sinus maksilaris dan etmoid. Simptom primer berupa

hidung tersumbat, nyeri, massa pada wajah dengan deformasi dan/atau

proptosis dan epistaksis, bergantung pada lokasinya (Abecasis et al, 2004 ).

Prognosis jelek dan biasanya penderita meninggal dunia disebabkan

penyebaran lokal tanpa adanya metastasis (Leivo, 2007).

2.7.5 Melanoma Maligna

Melanoma maligna dari mukosa sinus adalah penyakit yang jarang dan

memiliki angka kehidupan yang rendah. Diagnosis sering terlambat

dikarenakan onset yang tiba-tiba dan pasien telah datang pada stadium

lanjut. Tumor biasanya sangat jarang berasal dari sinus paranasal

dibandingkan kavum nasi. Secara histopatologis kebanyakan sel dengan

eosinofil dalam jumlah banyak dengan sitoplasma yang mengelilingi inti

menunjukkan inti eosinofil ataupun sel spindle (Lund et al, 2009).



24/28

2.7.6 Penatalaksanaan tumor ganas

2.7.6.1 Pembedahan

Jaringan dapat diambil dengan bantuan pembedahan endoskopik sinus

atau melalui prosedur transkutan/ trans oral seperti pada antrostomi Caldwell-

Luc dan rinotomi. Prosedur endoskopik dipilih dengan alasan untuk

mendapatkan akses yang baik pada operasi dan kontrol hemostatik yang

baik sehingga dapat menurunkan morbilitas dan tidak mengkontaminasi

jaringan lunak lainnya (Bailey, 2006)..

2.7.6.2.Drainase/Debridement

Drainase adekuat (seperti nasoantral window) seharusnya dilakukan pada

pasien dengan sinusitis sekunder dan pada pasien yang mendapat terapi

radiasi sebagai pengobatan primer (Bailey, 2006).

2.7.6.3 Reseksi Tumor

Pembedahan dengan reseksi selalu direkomendasikan dengan tujuan

kuratif. Eksisi paliatif dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri yang parah,

untuk dekompresi cepat dari struktur-struktur vital, atau untuk debulking lesi

yang besar, atau untuk membebaskan penderita dari perasaan minder akan

pembesaran tumor tersebut. Pembedahan merupakan penatalaksanaan

tunggal untuk tumor maligna traktus sinus parasanal dengan angka

ketahanan hidup 5 tahun sebesar 19% hingga 86% (Bailey, 2006).

Dengan kemajuan-kemajuan terbaru dalam pencitraan preoperatif,

intraoperative image-guidance system,instrumen dengan endoskopik dan

material untuk hemostasis, teknik endonasal untuk mengangkat tumor kavum

nasi dan sinus paranasal mungkin merupakan alternatif yang dapat dilakukan

untuk traditional open technique. Pendekatan endoskopik dapat dipakai untuk

melihat tumor dalam rongga kavum nasi, etmoid, sfenoid, medial frontal dan

sinus maksilaris medial. (Nicolai et al, 2008 ; Lund et al, 2007; Bailey, 2006;

Zinreich, 2006).



25/28

2.7.6.4 Rehabilitasi

Tujuan utama rehabilitasi post operasi adalah penyembuhan luka primer,

memelihara atau rekonstruksi bentuk wajah dan pemulihan oronasal yang

terpisah kemudian memperlancar proses bicara dan menelan. Rehabilitasi

setelah reseksi pembedahan dapat dicapai dengan menggunakan prosthesis

pada gigi atau rekontruksi dengan bantuan flap seperti flap otot temporalis

dengan atau tanpa inklusi tulang kranial, pedicled atau microvascular free

myocutaneous dan flap kutaneus(Bailey, 2006).

2.7.6.5 Terapi Radiasi

Radiasi digunakan sebagai metode tunggal untuk membantu pembedahan

atau sebagai terapi paliatif. Radiasi post operasi dapat mengontrol secara

lokal tetapi tidak menyebabkan kelangsungan hidup spesifik atau absolut.

Sel-sel tumor yang sedikit dapat dibunuh, pinggir tumor non radiasi dapat

dibatasi sepanjang pembedahan dan penyembuhan luka post operasi lebih

dapat diperkirakan (Bailey, 2006).

2.7.6.6 Kemoterapi

Kemoterapi untuk penanganan pada tumor dari daerah kavum nasi dan

sinus paranasal biasanya berupa terapi paliatif, menggunakan efek

cytoreductive untuk mengurangi rasa nyeri dan sumbatan. Samant et al pada

tahun 2004 melaporkan penggunaan cisplatin intra-arteri dengan radiasi

konkomitan pada pasien dengan tumor ganas kavum nasi dan sinus

paranasal dengan angka ketahanan hidup kira kira 53%. Pasien dengan

prognosa yang buruk yang tidak bisa dilakukan tindakan operasi sebaiknya

menggunakan protokol kombinasi kemoterapi dan radiasi (Bailey, 2006).

2.8 Klasifikasi TNM dan Sistem Staging Tumor Ganas

Bermacam-macam klasifikasi untuk menentukan stadium, yang digunakan

di Indonesia adalah klasifikasi AJCC 2010 yang hanya berlaku untuk

karsinoma di sinus maksila, etmoid dan rongga hidung sedangkan untuk



26/28

sinus sphenoid dan frontal tidak termasuk dalam klasifikasi ini karena sangat

jarang ditemukan. Definisi sistem TNM nya adalah sebagai berikut.

Sinus maksila

Tis : Carcinoma in situ

T1 : Tumor terbatas pada sinus

maksila

T2 : Tumor menyebabkan erosi

tulang termasuk palatum durum

dan meatus media, tanpa

penyebaran ke dinding posterior

sinus maksila.

T3 : tumor menginvasi dinding

posterior sinus maksila, jaringan

subkutaneus, dinding medial dan

dasar orbita, fossa pterygoid, sinus

etmoid.

T4a : tumor menginvasi dinding

anterior orbita, kulit pipi, fossa

intratemporal, lempeng pterygoid,

plate cribiformis, sinus frontal dan

sfenoid .

T4b : Tumor menginvasi atap

orbita, dura, kranial, fosa media

kranial, saraf kranial.

Kavum nasi dan Sinus etmoid

Tis : Carcinoma in situ

T1 :tumor terbatas pada satu sisi,

Regional Lymph Nodes (N)

N0 : tidak ada penyebaran ke KGB

leher

N1 : Metastase single KGB leher

ipsilateral, dengan ukuran 3cm

N2a : metastase ke single KGB

leher ipsilateral, dengan ukuran

3x


27/28

dengan atau tanpa destruksi

tulang.

T2 : tumor menginvasi dua sisi

termasuk complex nasoethmoidal,

dengan atau tanpa destruksi

tulang.

T3 : tumor meluas ke dinding

medial dan dasar orbita, sinus

maksila, palatum atau plate

cribiformis.

T4a : tumor menginvasi orbita

anterior, kulit dari hidung dan pipi,

ekstensi minimal dari fossa kranial

anterior, plate pterygoid, sinus

sfenoid dan frontal.

T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

IVB T4b Any N M0

Any T N3 M0

IVC Any T Any N M1



28/28

2.9 Kerangka Konsep

Kotak biru = variabel dalam penelitian

Faktor predisposisi:

Alkohol Merokok

Etiologi :

Virus

Karsinogen

lingkungan

Hormonal

Tumor yang berasal

dari kavum nasi dansinus parasanal.

Pembedahan

Kemoterapi

radioterapi

Tumor Jinak

Pembedahan

Tipe Histopatologis

Tumor ganas

Jenis Kelamin

Umur

Suku bangsa

Keluhan UtamaLokasi tumor

Documents

Osteo Maaaa