Resumen: Introducción. Los osteomas son tumores óseos benignos de cre-cimiento lento, localizados principalmente en la región cráneo-máxilo-facial. El tratamiento de las lesiones silentes suscita controversia pues no seha evidenciado su poder de malignización. Material y Método. Se pre-sentan 3 casos poco habituales de osteomas craneofaciales localizados enlos huesos frontal, etmoides y mandibula. Discusión. Se realiza una revisiónde la literatura realizando una comparativa razonada de la actitud tomadaen los casos presentados, discutiendo las ventajas e inconvenientes de lostratamientos realizados. Conclusiones. Se debe realizar una valoración indi-vidualizada de cada caso para decidir su manejo, teniendo en cuenta elriesgo derivado de la intervención así como el riesgo derivado de la con-ducta expectante. El tipo de cirugía en estos tumores vendrá determinadapor su tamaño y localización.

Palabras clave: Osteomas; Frontal; Orbitario; Mandibular.

Recibido: 08.05.2006Aceptado: 06.10.06

Abstract: Introduction. Osteomas are benign, slow-growing tumorsthat are located principally in the cranio-maxillo-facial region. Tre-atment of these silent lesions has resulted in controversy, as theirpotential for becoming malignant has not been demonstrated.Material and Methods. Three somewhat uncommon cases of cra-niofacial osteomas located in frontal, ethmoid and mandible bonesare presented. Discussion. A revision of the literature is carried out,and a reasoned comparison is made of the attitude taken in thecases presented. The advantages and disadvantages of the treat-ment carried out are discussed. Conclusions. Each case should beassessed individually in order to decide how it should be dealt with,taking into account the risk derived from the surgery as well as therisk derived from a wait and watch strategy. The type of surgery forthese tumors is determined by their size and location.

Key words: Osteomas; Frontal; Orbital; Mandibular.

Cranio-facial osteomas: report of 3 cases and review of the literature

I. Peña González1, S. Llorente Pendás2, C. Rodríguez Recio1, L.M. Junquera Gutiérrez2,J.C. De Vicente Rodríguez3

Caso clínico

1 Médico Residente.2 Médico Adjunto.3 Jefe de Sección.Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

Correspondencia:Ignacio Peña GonzálezC/ Celestino Villamil s/n33006 Oviedo, Asturias, Españae-mail: paego_maxilo@hotmail.com

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):301-306 © 2006 ergon

Osteomas cráneo-faciales: presentación de 3 casos y revisión de la literatura

CO 28/5 14/12/06 15:10 Página 301

Osteomas cráneo-faciales: presentación de 3 casos y revisión de la literatura302 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):301-306 © 2006 ergon

Introducción Los osteomas son tumores óseos

benignos de crecimiento lento localiza-dos, principalmente, en la región cráneo-máxilo-facial. Pueden ser centrales (endos-tales) o periféricos (periostales). Los oste-omas centrales están localizados más fre-cuentemente en los huesos frontal yetmoides,4 mientras que los periféricos lohacen, en mayor medida, en los senosparanasales.4,6,7 Pueden ser masas solita-rias o múltiples, generalmente asinto-máticas. La aparición de múltiples masasorientará hacia la presencia de un com-ponente sindrómico como el síndromede Gardner.4,11 Dada la rara recurrenciade estos tumores, inicialmente deben setratados con una cirugía conservadora.Presentamos 3 casos de osteomas decaracterísticas poco frecuentes en cuan-to a su tamaño o localización, y revisa-mos esta patología en el territorio maxi-lofacial.

Material y método

Caso 1Mujer de 33 años de edad que acude

a nuestro servicio para valoración de unamasa asintomática, dura, de crecimien-to progresivo, causante de una grandeformidad craneofacial (Fig. 1). La tomo-grafía computerizada (TC) evidenciabala presencia de una tumoración ósea enla cortical externa del hueso frontal, sinrelación con el seno (Fig. 2). Con el diag-nóstico clínico-radiológico de osteomafrontal periférico, la paciente es interve-nida quirúrgicamente, realizándose unabordaje bicoronal (Fig. 3) y procedién-dose a su exéresis mediante fresado yosteotomías, hasta alcanzar la corticalinterna sana. Tras año y medio de segui-miento, no se ha evidenciado recidiva(Fig. 4).

Caso 2Varón de 23 años de edad que pre-

sentaba visión borrosa ocasional en los 4meses previos a la consulta. Se realizó unaradiografía en proyección de Waters, evidenciándose una masaradioopaca en la órbita derecha. La TC mostró una masa ósea depen-diente de la lámina papirácea del etmoides sin relación con el senoetmoidal (Fig. 5).

Introduction

Osteomas are benign slow-growing bone tumors thatare located principally inthe cranio-maxillo-facialregion. They can be central(endosteal) or peripheral(periosteal). Central osteo-mas are located more fre-quently in the frontal andethmoid bones,4 whileperipheral ones are located,in a greater proportion, inthe paranasal sinuses.4,6,7

They can be solitary or mul-tiple masses and they aregenerally asymptomatic.The appearance of multiplemasses is suggestive of asyndrome such as Garden-er syndrome.4,11 Given therare recurrenceof thesetumors, they should initial-ly be treated with conserv-ative surgery. We present 3cases of osteomas withunusual characteristics asregards size or location,and the pathology withinthe maxillofacial area isrevised.

Material and Method

Case 1Female, 33 years old, cameto our department forassessment of an asympto-matic mass that was hardand growing progressively,and which was causing alarge craniofacial deformi-ty (Fig. 1). The computer-ized tomography (CT)showed the presence ofbone tumor in the externalcortical surface of thefrontal bone that had norelation to the sinus (Fig. 2).

With the clinico-radiological diagnosis of peripheral frontalbone osteoma, the patient underwent surgery, and a bicoro-nal approach (Fig. 3) was carried out and excision by meansof drilling and osteotomies was carried out, until an internal

Figura 2. Osteoma frontal originado en la cortical externa. Nóte-se su gran extensión en la reconstrucción 3D. Figure 2. Frontal osteoma originating from the external cortical sur-face. Its considerable extension can be appreciated in the 3D recons-truction.

Figura 1. Gran osteoma de la bóveda craneal. Imagen pre-qui-rúrgica.Figure 1. Large osteoma of the cranial vault. Pre-surgical view.

CO 28/5 14/12/06 15:10 Página 302

healthy cortical layer wasreached. After a following ofa year and a half, there hasbeen no sign of recurrence(Fig. 4).

Case 2Male patient, 23 years old,with occasional blurredvision for 4 months beforeconsultation. A radiographwas carried out using Watersview, and a radiopaquemass was observed in theright orbit. The CT scanshowed a bone mass by thelamina papyracea of the eth-moid bone that was notrelated to the ethmoidalsinus (Fig. 5).The resection of the tumorwas carried out by means ofa 30º endoscopy, through aminimal superior transpalpe-bral incision and with the aidof a small chisel. A smalldefect was generated in thelamina papyracea of the eth-moid bone that, given its size,did not require reconstruc-tion. There was no evidenceof tumor recurrence duringthe three year follow-up.

Case 3Female, 23 years old,requested assessment as aresult of a mandibulartumor-like mass that hadbeen evolving for variousyear, but which had beengrowing progressively for theprevious two months. Themass, which had a stonyconsistency, could be felt bythe lingual cortical surface ofthe mandibular body, and itextended towards the basalstructure of the mandible.The orthopantomographyshowed how it was extend-ing in a mesiodistal directionfrom the second premolar tothe second molar, therebeing no involvement here.

La resección del tumor se realizómediante endoscopio de 30º, a travésde mínima incisión transpalpebral supe-rior y con la ayuda de un pequeño esco-plo. Se generó un pequeño defecto enla lámina papirácea del etmoides que,dada su magnitud, no precisó recons-trucción. No se han evidenciado reci-divas tumorales en 3 años de segui-miento.

Caso 3Mujer de 23 años de edad que soli-

citó valoración por una tumoración man-dibular de varios años de evolución ycrecimiento progresivo en los últimos 2meses. La masa, de consistencia pétrea,se palpaba en la cortical lingual del cuer-po mandibular, extendiéndose hasta labasal mandibular. En la ortopantomo-grafía se observó su extensión mesio-distal desde el segundo premolar hastael segundo molar, sin relación con losmismos. La TC mostró una masa ósea,a expensas de la cortical interna man-dibular, sin afectación de la externa,compatible con un osteoma periférico(Fig. 6). El abordaje quirúrgico se reali-zó por vía intraoral a través de dos inci-siones, una lingual y otra vestibular. Laresección del tumor se realizó median-te fresado y osteotomías con escoplo.No se han evidenciado signos de recu-rrencia tras 2 años de seguimiento.

Discusión

Los osteomas son tumores óseosbenignos, generalmente de crecimien-to lento y característicos de la región crá-neo-máxilo-facial. Pueden ser centraleso periféricos. Se desconoce su inciden-cia y prevalencia reales ya que, la mayo-ría de los casos, son asintomáticos. Es laneoplasia benigna más frecuente de lossenos paranasales,1 y de la órbita,2

pudiendo presentarse a cualquier edad,en la mayoría de los casos, entre la 2ªy 5ª décadas de la vida.3,4 Los osteomascentrales se localizan más frecuente-mente en los huesos frontal, etmoidesy mandibula,4,5 mientras que los perifé-ricos son más comunes en los senosparanasales.4,6,7 Suelen presentarse como

Figura 3. Abordaje bicoronal del tumor, único posible debido asu gran tamaño.Figure 3. Bicoronal approach to tumor, the only approach possiblegiven its large size.

Figura 4. Un año tras cirugía. No evidencia de recidiva.Figure 4. A year after the surgery. No evidence of recurrence.

Figura 5. Osteoma orbitario pediculado en la lámina papiráceadel etmoides.Figure 5. Pedicled orbital osteoma in the lamina papyracea of eth-moid bone.

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):?-?¿ © 2006 ergon 303J. Peña González y cols.

CO 28/5 14/12/06 15:10 Página 303

Osteomas cráneo-faciales: presentación de 3 casos y revisión de la literatura304 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):301-306 © 2006 ergon

hallazgos radiológicos casuales.3 Nor-malmente son masas solitarias3,4,6,7 ycuando se presentan de forma múltipledebemos descartar la presencia de uncomplejo sindrómico como el síndromede Gardner.4

Los osteomas de la bóveda cranealson extremadamente raros.8 De hecho,no hemos podido encontrar en la litera-tura un osteoma de características simi-lares a nuestro primer caso. Cuando selocalizan en el hueso frontal, los pacien-tes suelen presentar una deformidad cra-neal con cefaleas de predominio noctur-no.8 Nuestra paciente no presentaba nin-gún síntoma. Sin embargo, la deformi-dad producida por el tumor le resultabaestéticamente inaceptable.

La órbita también es una localizacióninfrecuente,5 representando entre el 0,9-5,1% de todos los tumores orbitarios,9 siendo su origen más comúnlos senos adyacentes a la misma5 (en orden de frecuencia:10 fron-tal, etmoidal y maxilar). Los osteomas orbitarios puros (proceden-tes de las paredes de la cavidad, sin relación con los senos) son aúnmás raros.9 Nuestro segundo caso pertenece a este grupo, origi-nándose a partir de la lámina papirácea del etmoides. Los osteomaspuros sintomáticos de la órbita, se manifiestan en forma de disto-pia orbitaria, generalmente una proptosis progresiva,11,12 que puedeacompañarse de diplopia.11 Normalmente los síntomas aparecenen estadios precoces de la progresión del tumor lo que permitesu diagnóstico temprano.13 En nuestro caso la visión borrosa delpaciente permitió su rápida detección.

Los osteomas periféricos de la mandíbula son poco comunes,6,7

localizándose más frecuentemente en la cortical vestibular y en labasal.7 Los osteomas periféricos de la mandíbula suelen hacerse sin-tomáticos cuando su crecimiento sobrepasa los límites del huesodonde asienta, causando una asimetría o deformidad facial.6,-8

Dado que la clínica no es patognomónica de estos tumores, el pri-mer paso sería un estudio radiográfico simple,11 o una ortopanto-mografía.3,6 La TC se muestra fundamental,6 para determinar la loca-lización y extensión de la lesión, y planificar la cirugía más adecuada.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con numerosas enti-dades: torus, exóstosis, osteítis condensante,4 odontoma, osteo-mielitis esclerosante focal,3,4 meningioma hiperostótico, osteo-blastoma,13 osteocondroma,3,11 enfermedad de Paget,3 osteocon-dritis, hematoma subperióstico, displasia fibrosa,2,3,13 fibroma osi-ficante3, 13 y osteosarcoma.3,5

En cuanto al manejo de estos tumores, sería preciso interveniraquellos osteomas de crecimiento continuo, sintomáticos, cuan-do se presenten complicaciones no susceptibles de tratamientomédico o resistentes al mismo, por estética y por elección del pacien-te (cancerofobia). El punto más controvertido se presenta a la horade decidir la actitud frente a los osteomas asintomáticos dado queno está descrita su malignización. La evaluación individualizada deltamaño y localización del tumor serán capitales y determinarán las

The CT scan showed abone mass, that was affect-ing the internal mandibu-lar cortical surface, but notthe external cortical surface,which was compatible witha peripheral osteoma (Fig.6). The surgical approachwas carried out intraorallythrough two incisions, onelingual and the othervestibular. The resection ofthe tumor was carried outby means of drilling andchisel osteotomies. Therehave been no signs of recur-rence during the two-yearfollow-up.

Discussion

Osteomas are benign tumors. They generally grow slow-ly and they are typical of the cranio-maxillo-facial area. Theycan be central or peripheral. Their incidence and real preva-lence is unknown as, in most cases, they are asymptomatic.It is the most common benign neoplasm of the paranasalsinuses1 and orbit2 and they may present at any age, in mostcases between the 2nd and 5th decades in life.3,4 Centralosteomas are usually located in the frontal, ethmoid andmandible bones4,5 while peripheral osteomas are usually foundin the paranasal sinuses.4,6,7 They tend to be chance radio-logical findings.3 Normally they are solitary masses3,4,6,7 andwhen they present in a multiple form we should rule out thepresence of a complex syndrome such as Gardner syndrome.4

Osteomas of the cranial vault are extremely rare.8 In fact,we have not been able to find in the literature an osteomawith similar characteristics to this first case of ours. When theyare located in the frontal bone, patients tend to present witha cranial deformity and with chiefly nocturnal headaches.8

Our patient did not have any symptoms. However, the defor-mity produced by the tumor was aesthetically unacceptable.

The orbit is also an infrequent site,5 representing between0.9-5.1% of all tumors of the orbit9 with the most com-mon origin being in the adjacent sinuses5 (frontal, ethmoidand maxillary, in order of frequency).10 Pure orbital osteomas(proceeding from the cavity walls, with no relation to thesinuses) are even more rare.9 Our second case belongs to thisgroup, as it originated from the lamina papyracea of the eth-moid bone. Pure osteomas of the orbit appear in the form oforbital dystopia, generally as progressive proptosis11,12 thatcan be accompanied by diplopia.11 Normally the symptomsappear during the early stages of tumor progression, whichallows early diagnosis.13 In our cases the blurred vision ofthe patient permitted rapid detection.

Figura 6. Osteoma localizado en la cortical lingual del cuerpo man-dibular.Figure 6. Osteoma located in the lingual cortical surface of the man-dibular body.

CO 28/5 14/12/06 15:10 Página 304

Peripheral osteomas of the mandible are uncommon,6, 7

and they are found more commonly in the vestibular corti-cal and basal structures.7 Peripheral osteomas of the mandibletend to become symptomatic when they grow beyond thelimit of the bone where they are situated, causing asymme-try or facial deformity.6,7,8

Given that the clinical symptoms are not pathognomonicof these tumors, the first step would be plain radiographicstudy11 or an orthopantomography.3, 6 CT is fundamental6for determining the location and extension of the lesion andfor planning the most appropriate surgery.

The differential diagnosis should be carried out withnumerous entities: torus, exostosis, condensing osteitis4odontoma, focal sclerosing osteomyelitis,3,4 hyperostoticmeningioma, osteoblastoma,13 osteochondroma,3, 11 Pagetsdisease,3 osteochondritis, subperiosteal hematoma, fibrousdisplasia,2, 3,13 ossifying fibroma,3,13 and osteosarcoma.3, 5

With regard to the management of these tumors, surgeryis necessary for symptomatic osteomas that are growing con-tinuously, and when there are complications that are notsusceptible to medical treatment or that are resistant to it.And also, when the aesthetic aspect is displeasing to thepatient or through choice (cancerophobia). The most con-troversial issue involves osteomas that are asymptomaticand the attitude that should be taken, given that malig-nization has not been described. The individualized assess-mentof the size and site of the tumor are essential for deter-mining the possible complications derived from a wait andsee approach and those derived from surgery.

Some authors1,10,12 prefer annual or biennial following ofasymptomatic osteomas, while opting for surgery for certainsites such as the orbital apex13 or sphenoid sinuses.1,10,12 Giventhe size that the tumor had acquired in the first case, sur-gical treatment was decided on, as radiologic following wouldhave resulted in an increase in size of the osteoma and, asa result, in more extensive surgery. Authors such as Becelliet al9 prefer excision of all endo-orbital osteomas because ofthe risk posed by growth to the optic fascicle and to eye ves-sels. This attitude could be quite excessive if it is not takeninto account that some intraorbital osteomas require surgeryentailing considerable operative morbidity, although we wereable to use endoscopic surgery in the second case. Withregard to asymptomatic osteomas of the mandible, thereare various opinions. Some authors are in favor of surgery3

while others are more conservative and they only use surgeryfor those that are symptomatic or that are actively grow-ing.6 In the third case of ours, surgical treatment was decid-ed on, given that the patient reported active growth of thetumor, size in addition to site, and that an intraoral approachwas possible.

Once it has been established that surgical treatment isthe attitude of choice, the type of surgery and method ofapproach are conditioned by the size and site of the tumor,and by the skills of the surgical team, in the knowledge thatrecurrence is possible1,2,12 although rare.3,7,12,13 It has to be

posibles complicaciones derivadas de una actitud expectante y lasderivadas de la cirugía.

Algunos autores,1,10,12 prefieren el control anual o bienal de lososteomas asintomáticos, si bien optan por la cirugía cuando pre-sentan determinadas localizaciones como el ápex orbitario13 o elseno esfenoidal.1,10,12 Dado el tamaño que había adquirido el tumorpresentado en el primer caso, se optó por el tratamiento quirúr-gico pues el control radiológico hubiera derivado en un aumentodel tamaño del osteoma y, por tanto, en una intervención qui-rúrgica mayor. Autores como Becelli y cols,9 prefieren la escisiónde todos los osteomas endoorbitarios por el riesgo que supone sucrecimiento para el fascículo óptico y para los vasos orbitarios. Estáactitud podría ser excesiva si no se tiene en cuenta que, si biennuestro segundo caso resultaba accesible a una cirugía endoscó-pica, algunos osteomas intraorbitarios requieren de cirugías congran morbilidad operatoria. En cuanto a los osteomas asintomá-ticos mandibulares, hay diversidad de opiniones. Algunos auto-res son partidarios de intervenirlos3 mientras que otros son másconservadores e intervienen aquellos sintomáticos o de crecimientoactivo.6 En nuestro tercer caso, se optó por el tratamiento quirúr-gico dado que la paciente refería crecimiento activo del tumor y,tanto su tamaño como su localización, permitían el abordaje intra-oral.

Habiéndose establecido el tratamiento quirúrgico como la acti-tud a seguir, el tipo de cirugía y la vía de abordaje estarán condicio-nados por el tamaño y localización del tumor, y por la habilidad delequipo quirúrgico, sabiendo que la recidiva es posible,1,2,12 aunquerara.3,7,13,12 Tendremos en cuenta que los osteomas crecen del cen-tro hacia la periferia, por lo que su resección parcial, dejando un rema-nente periférico, dará muy raramente recidivas y, por tanto, su resec-ción completa en áreas críticas no será necesaria cuando el riesgo dedaño quirúrgico sea alto.13,12

En el caso de los osteomas frontales, suelen realizarse abordajesabiertos,8 como nuestro primer caso en el que se optó por un abor-daje bicoronal, dado el gran tamaño del tumor, seguido de su fre-sado hasta la cortical interna que aseguraba la eliminación del cen-tro tumoral.

Clásicamente, se han utilizado abordajes abiertos para la resec-ción de los osteomas orbitarios.9, 13 Actualmente, la cirugía endos-cópica permite un abordaje del tumor con una mínima morbilidadquirúrgica. Entre sus ventajas destacan los mejores resultados esté-ticos, el menor dolor y edema postquirúrgico, menos complica-ciones intraoperatorias y el menor tiempo de hospitalización. Entrelas desventajas se debe considerar un menor campo visual, requie-re mayor habilidad quirúrgica y la limitación de su uso en funciónde la localización del tumor. Si no tenemos cuidado pueden pro-ducirse fístulas de líquido cefalorraquídeo, que también puedenocurrir con abordajes abiertos,13 y pérdida de visión.14 Para dismi-nuir estos riesgos y aumentar la visión del campo se recomienda eluso de endoscopios de 30º.1

En el caso de los osteomas mandibulares es preferible la vía intra-oral a la extraoral por su menor morbilidad quirúrgica. Considera-mos que la localización basal no es mandataria de abordaje exter-no. En nuestro caso se pudo realizar vía intraoral si bien requirió undoble abordaje vestibular y lingual.

Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):?-?¿ © 2006 ergon 305J. Peña González y cols.

CO 28/5 14/12/06 15:10 Página 305

Osteomas cráneo-faciales: presentación de 3 casos y revisión de la literatura306 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):301-306 © 2006 ergon

Conclusiones

Los osteomas son tumores de crecimiento impredecible y conprácticamente nula probabilidad de transformación maligna, porlo que el manejo de las masas asintomáticas suscita cierta contro-versia. Se debe realizar una evaluación individualizada de cada caso,en función del tamaño, localización, riesgo derivado de la inter-vención así como el riesgo derivado de la conducta expectante,para decidir la actitud terapéutica. Gracias al desarrollo de la ciru-gía endoscópica, ésta supone una alternativa más valida en deter-minados casos.

Bibliografía

1. Huang HM, Liu CM, Lin KN, Chen HT. gigant ethmoid osteoma with orbital

extension, a nasoendoscopic approach using an intranasal drill. Laryngoscope

2001;111:430-2.

2. Fu YS, Perzin KH. Non-epitelial tumors of the nasal cavity, paranasal sinuses and

nasopharynx. A clinicopathological study ii. Osseus and fibro-osseus lesions,

including osteoma, fibrous dysplasia, ossifying fibroma, osteoblastoma, giant

cell tumor and osteosarcoma. Cancer 1974;33:1289-305.

3. Longo F, Califano L, De Maria G, Ciccarelli R. Solitary osteoma of the Mandi-

bular Ramus: Report of a Case. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:698-700.

4. López Arranz JS, De Vicente Rodríguez JC, Junquera Gütiérrez LM. Patología Qui-

rúrgica Maxilofacial. Síntesis Madrid 1998;p 221.

5. Gillman GS, Lampe HB, Allen LH. orbitoethmoid osteom. Case report of an

uncommon presentation of an uncommon tumor. Otolaryngol Head Neck Surg

1997;117:S218-S20.

6. Bodner L, Gatot A, Sion-Vardy N, Fliss D M. Peripheral osteoma of the mandi-

bular ascending ramus. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:1446-9.

7. Kaplan I, Calderon S, Buchner A. Peripheral osteoma of the mandible: a study

of 10 new cases and analysis of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:467-

70.

8. Eppley BL, Kim W, Sadove AM. Large osteomas of the cranial vault. J Craniofac

Surg 2003;14:97-100.

9. Becelli R, Santamaria S, Saterel A, Carboni A, Ianetti G. Endo-orbital osteoma:

two case reports.J Craniofac Surg 2002;13:493-6.

10. Byron JB. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Lippincott-Raven. USA. 2ª

Ed. 1998;2:1478.

11. Alper M, Gürler T, Totan S, Bilkay U, Songür E, Mutluer S. Intraorbital osteo-

ma and surgical strategy. J Craniofac Surg 1998;9:464-7.

12. Selva D, White VA, O´Conell JX, Rootman J. Primary bone tumors of the orbit.

Surv Ophthalmol 2004;49:328-42.

13. Ciappetta P, Delfini R, Iannetti G, Salvati M, Raco A. Surgical strategies in the

treatment of symtomatic osteomas of the orbital walls. Neurosurg 1992;31:628-

35.

14. Akmansu H, Eryilmaz A, Dagli M, Korkmaz H. Endoscopic removal of parana-

sal sinus osteoma: A case report. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:230-2.

taken into account that osteomas grow from the center out-wards, so that partial resection, while leaving a peripheralarea, will lead to recurrence very rarely, and that there-fore, complete resection in critical areas is not necessary whenthe risk of surgical damage is high.12,13

In the case of frontal bone osteomas, an open approachtends to be carried out,8 as in the first case of ours in whicha bicoronal approach was decided on, given the large sizeof the tumor. This was followed by drilling to the internalcortical structure to ensure the elimination of the center ofthe tumor. Classically, open approaches have been used forthe resection of orbital osteomas.9,13 Currently, endoscopicsurgery allows the tumor to be approached with minimumsurgical morbidity. Among the advantages, of note are bet-ter aesthetic results, less pain, less postsurgical edema, fewerintraoperative complications and reduced hospitalizationtime. Among the disadvantages to be considered are thereduced visual field, the need for greater surgical skill, andits limited use depending on the location of the tumor. If weare not careful, fistulas of cephalorrhachidian liquid mayarise, which can also occur during open approaches,13 andthere may be loss of vision.14 In order to reduce these risks,and to increase the field of vision, the use of 30 degree endo-scopes is recommended.1

In the case of mandibular osteomas, the intraoralapproach is preferable to the extraoral, as there is less sur-gical morbidity. We consider that a basal location is notmandatory for an external approach. In our case, this couldbe carried out intraorally, although a double vestibular andlingual approach was needed.

Conclusion

Osteomas are tumors with unpredictable growth andwith practically no probability of malignant transformation.As a result,management of asymptomatic masses is con-troversial. Each case should be assessed individually accord-ing to the size, location, the risk of the surgery, and therisk of a watch and wait strategy, in order to decide on thetherapeutic attitude. As a result of the development of endo-scopic surgery, for certain cases this represents a valid alter-native.

CO 28/5 14/12/06 15:10 Página 306