Osteoporosis: otra mirada SAMIG 2014

M.Marcela BotarguesMedicina Interna

Medicina Interna GeneralEspecialista en Medicina Familiar y Preventiva

Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción:

• Osteoporosis prevalente, con impacto en salud sobre todo por la incidencia y morbimortalidad ocasionadas por la fx de cadera

• 50 años: 2%• 80 años: 25%• 9% tienen Fx sintomáticas: 40% cadera 15% vertebral

23% muñeca

Mujer de 55 años de edad que asiste al control de salud

• No fuma, FUM 51 años, sin ant. personales ni familiares de osteoporosis ni fracturas, no alcohol, peso normal

• Ud. decide qué hacer• 1) DMO cadera• 2) DMO lumbar• 3) DMO lumbar y cadera• 4) Diferir hasta los 65 años

Rastreo con DMO: cuándo?

• Mujeres mayores de 65 años independientemente de los FR

• Consenso Sociedad argentina de Osteoporosis y la Asociaci{on Arg. De Osteología y Metabolismo Mineral 2013. Hombres >70

• Fuerza de tareas canadiense 2010• Fuerza de tareas norteamericana 2010• Sociedad norteamericana de Menopausia• Sociedad norteamericana de endocrinólogos• National Osteoporosis Foundation 2010 Hombres > 70• National Institute for Health and Clinical Excellence: 2012 ahora no!• Hombres > 75• Madrid: de 60 a 75 con >= 2 FR > 75 con 1 FR

FR y Tercilos de DMOFR y Tercilos de DMO

Tercilomásbajo

TerciloMedio Tercilo

más alto0-2

3-4>=5

0

5

10

15

20

25

30

Tasa d

e F

x c

ad

era

(p

or

1000 m

uje

res-

añ

os)

DMO cadera# Factores de

Riesgo

Cummings et al., NEJM 332(12):767-773, 1995Cummings et al., NEJM 332(12):767-773, 1995

Factores de riesgo Indicadores de baja DMO

• Historia parental de

fractura de cadera • Consumo de alcohol:

4 u o + por día• Artritis reumatoidea• Otros: Fx previa,

corticoides sistémicos, tabaquismo, caídas, causas 2ª de OP

• IMC: < 22• Espondilitis

anquilosante• Enfermedad de Crohn• Inmovilización

prolongada• Menopausia

prematura

Datos locales

Edad años

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Dx Op 305 445 650 1200 2025 2850

Fx cad prev.

1 2 5 14 39 70

NNS p prev 1 fx cad

7446 4338 1856 731 254 143

Mujer (otra!.....)

• 78 años

• Ant familiares de fx de cadera

• Nunca se fracturó, no fuma, no toma alcohol, pero se cayó un par de veces….

• Qué riesgo de tener una fx tiene (cadera y resto?)

• Vale la pena hacer una DMO?

NICE (Inglaterra) 2012

• Estimar el riesgo utilizando la valoración de FR• Evaluar con Frax o Q Fracture• Agregar el valor de la DMO sólo en aquellos de

riesgo• Recalcular • Tratar en base al valor umbral o riesgo absoluto• En mayores de 80 el Frax puede infraestimar el

riesgo a corto plazo

71 años

• Hepatitis crónica autoinmune en tto con Azatioprima, ant familiares de fractura de cadera a los 86 (madre) y osteoporosis en tratamiento con alendronato 70 mg/sem desde hace 7 años, interrumpido unos años

• Frax basal: 5% riesgo abs Fx cadera• DMO: basal: 2006: -2,8 lumbar, -1.7 femur• actual: 2013: -2 lumbar, -1,5 femur• Pregunta si debe tomarlo toda la vida• a) si; • b) puede indicarse una vacación

Por qué se la indicamos?

• Eficacia:

• Primaria, secundaria, mortalidad?

• Seguridad

• Adherencia

• Duración del tratamiento?

Para qué sirven los bisfosfonatos?

• Disminuyen las fracturas ?

• A) morfométricas vertebrales

• B) vertebrales clínicas

• C) no vertebrales

• D) de cadera

• Disminuyen la mortalidad?

Prevención primaria

• Prevención secundaria

Seguridad a largo plazo

• Cuáles son los efectos que preocupan por su posible relación con los bisfosfonatos

• 1) cancer de esófago

• 2) fracturas atípicas de cadera

• 3) osteonecrosis mandibular

• 4) ninguna

• 5) 1 2 y 3 son correctas

Fractura de cadera y FémurDatos de ECCA de Bifosfonatos

ECCA (N) 

Todas las fracturas de cadera 

Fracturas de femur (subtrocantéreas) 

Duración de exposición(meses) 

Alendronato (Fosamax) 38

227  

3 2 - 168

Risedronato Actonel 22

221  

14 18 - 48

IbandronatoBoniva 8

60 

0 N/A

ZoledrónicoReclast 7

181 2 

4 - 9

Estudios longitudinales

Pacientes con Fx estudio basal y extensión placebo vs droga activa

Fase A

Ñ

O

s

Alendronato

(Pac con Fx osteoporotica)

A

Ñ

o

Risedronato

(Pac con Fx osteoporotica)

A

Ñ

O

s

Zoledrónico

(Pac con Fx osteoporotica)

Core 0-4 10,6% Alendronato

21% Placebo

0-3 20,5% Risedronato

32,1% Placebo

0-3

9,8% Zoledrónico

20% Placebo

Extensión 5-10 17,7% Alendronato 16,9 %Placebo

N: 1099

4-5 19,3 %Rise-Rise

32% Placebo

N: 164

4-6

8,6% zole-zole

12% zole-placebo

N: 1233

6-7 13,3% Rise-Rise-Rise

..

Estudios de extensión

•Flex (alendronato):•En el tratamiento activo se observó una•Disminución de las fx vertebrales clínicas

•No disminución de las Fx no vertebrales ni las de cadera

•El NNT (Nª nec para evitar una Fx vertebral clínica) varía de 17 a 102

Estudios de extensión

•Los estudios de extensión: Risedronato y Zoledrónico muestran beneficios de continuar el tto activo con respecto al placebo

•La eficacia a expensas de Fx vertebrales

• No queda bien discriminado lo que sucede con las Fx de cadera

Recetas de cocina

No hagamos DMO a las mujeres jóvenes de 50 añosUtilicemos otras formas de evaluar el riesgo

Focalicemos el tratamiento con bisfosfonatos en personas con mayor riesgo: Fracturas previas, T score más bajos (>-2,5), mayores de 65 años o más , etc

Aconsejemos técnicas de evitación de caídas y fortalecimiento muscular

Recomendemos calcio en los alimentos y algo de sol