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Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e OsteotomiaTotal de Maxila: Uma Revisão da Literatura

RESUMO ABSTRACT

DESCRITORESReabilitação; Desordens dento-faciais; Cirurgia ortognática.

DESCRIPTORSRehabilitation; Dentofacial disorders; Orthognatic surgery.

Sagittal Osteotomy of the Mandibular Ramus and Total

Maxillary Osteotomy: A Literature Review

Jeová Clementino de ALMEIDA JÚNIOR*

Josuel Raimundo CAVALCANTE**

*Cirurgião-Dentista. Estagiário do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Antônio Targino Campina Grande/PB.

** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela PUC/RS. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia e Anestesiologia Odontológica

da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB). Cirurgião Buco-Maxilo-Facial dos Hospitais Antônio Targino e de Urgência e Emergência de Campina

Grande/PB.

O presente trabalho investiga a existência das maloclusões

dentárias e esqueléticas sob a luz da intervenção cirúrgica. A

busca da correção de toda assimetria facial, oriunda de um

conjunto de fatores internos e externos, tem acontecido de

maneira responsável e objetiva por parte dos cirurgiões buco-

maxilo-faciais, no intuito de reinserir o seu portador à sociedade

de maneira salutar e benéfica. O tratamento das desordens

dento-faciais que não estão mais no âmbito preventivo da

ciência ortodôntica tem tido grandes avanços, não somente no

sentido técnico, mas principalmente no sentido humano. Assim,

uma constante preocupação da medicina e da odontologia

reside em oferecer mais aos seus clientes do que simplesmente

a cura de determinadas enfermidades: mas oferecer-lhes

estética satisfatória, melhorando sua qualidade de vida. É

sobre isto que trata este trabalho: estudar as condutas de

abordagem em cirurgia ortognática e as técnicas cirúrgicas

mais utilizadas. Dentre todas as técnicas existentes, é interesse

deste trabalho levantar dados com relação às osteotomias

sagital da mandíbula e total de maxila ou Le Fort I, mostrando o

porquê da sua escolha pelos cirurgiões buco-maxilo-faciais.

The present work investigates the existence of the dental and

skeletal malocclusion under the light of the surgical

intervention. The search of the correction of every facial

asymmetry, originating from of a group of internal and external

factors, it has been happening in a responsible way and it aims

at on the part of the buco-maxilo-facial surgeons, in the

intention of reinserting your bearer to the society in a salutary

and beneficial way. The treatment of the dentofacial disorders

that are not more in the preventive ambit of the orthodontic

science has been having great progresses, not only in the

technical sense, but mainly, in the human sense. Like this, a

constant concern of the medicine and of the dentistry resides in

offering to your customers more than simply the cure certain

illnesses: but to offer him satisfactory aesthetics, improving

your life quality. It is on this that treats this work: to study the

approach conducts in orthognatic surgery and the surgical

techniques more used. Among all the existent techniques, it is

interest of this work to lift data regarding the jawbone sagittal

osteotomy and total maxillary osteotomy or Le Fort I, showing

the reason of choice for the buco-maxilo-facial surgeons.

Artigo de Revisão

249Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Jo o Pessoa, v. 4, n. 3, p. 249-258, set./dez. 2004ã

INTRODUÇÃO

O ser humano tem buscado, ao longo da sua

existência, ser bem inserido na comunidade e nos

ambientes que o cercam. Os avanços da indústria

cosmética e da medicina estética lhe proporcionaram

maior aceitação, visto que sentir-se bem consigo mesmo

lhe remete aos bons relacionamentos que este

sentimento lhe faz conquistar.

Assim, uma constante preocupação da medicina

e da odontologia reside em oferecer mais aos seus

clientes do que simplesmente a cura de determinadas

enfermidades: mas oferecer-lhes estética satisfatória,

melhorando sua qualidade de vida. É preciso lembrar que

a estética satisfatória aqui colocada busca de forma

imperativa miscir beleza, que é um tópico

intrinsecamente subjetivo, com o funcionamento

harmônico das estruturas orgânicas relacionadas: o

organismo humano é uma máquina e deve funcionar em

perfeita harmonia, coordenando atividades e funções.

Em se tratando de harmonia facial, é preciso

definir Sistema Estomatognático (SE) que, segundo

Behsnilian (1974), é uma entidade perfeitamente

definida, integrada por um conjunto heterogêneo de

órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são

completamente interdependentes. É encarregado de

tarefas como a mastigação, a deglutição, auxiliando

mecanismos como a respiração e a fonação. A

importância do seu correto funcionamento depende de

estruturas musculares, de ligamentos, de articulações,

de propiocepção nervosa e dos órgãos dentais.

O fato é que há certos problemas que alteram o

correto funcionamento do SE, inclusive levando o seu

portador a desenvolver uma certa sociopatia,

abnegando-se do convívio social. Um destes problemas

é a maloclusão dentária que, inclusive, têm aumentado

na população (REISCHENBACH, 1970). De etiologia

multifatorial, como por exemplo, as anomalias de

desenvolvimento da maxila e da mandíbula, a

maloclusão se apresenta através de alterações dentárias

e/ou relação maxilomandibular irregular podendo

provocar até assimetria facial, afetando inclusive a

sociabil idade do seu portador (BELL, 1980;

REISCHENBACH, 1970).

Quanto à assimetria facial, a ciência, na sua luta

em beneficiar o homem, muitas vezes lança mão de

métodos e técnicas mais radicais, visto que há casos que

não podem ser solucionados e pacientes que não podem

ser reabilitados através de meios conservadores e

incruentos. Procedimentos cirúrgicos, muitas vezes, são

a conduta mais adequada. A cirurgia ortognática tem a

finalidade de tratar estas deformidades faciais, corrigindo

a função e a estética.

Buscou-se, através de uma revisão bibliográfica

em Cirurgia Ortognática, descrever as técnicas

osteotomia sagital do ramo (Obwegeser-Dal

Pont) e osteotomia total de maxila (Le Fort I) para

correções das deformidades dentofaciais, enfatizando

suas indicações, vantagens e desvantagens.

REVISÃO DE LITERATURA

Cirurgia Ortognática

A cirurgia ortognática (CO) é a manobra que

restabelece a estética e a função a determinados

indivíduos com deformidades dentomaxilofaciais,

justamente onde a ortodontia não pode mais fazê-lo

(TOLEDO FILHO et al, 1998). Assim, para tais indivíduos

cujos problemas ortodônticos são tão severos que a

ortodontia não oferece uma solução nem através da

modificação de crescimento e nem através da

camuflagem, o realinhamento cirúrgico dos maxilares ou

reposicionamento dos segmentos dento-alveolares é o

único tratamento possível (PROFFIT, 1991).

A modificação de crescimento é um tratamento

que permite, ortodonticamente, que o próprio

crescimento corrija o problema da maloclusão, mas só é

possível apenas em pacientes que ainda têm a crescer. A

camuflagem da discrepância esquelética dos maxilares

é adotada em casos não tão severos, requerendo

extração dentária e assim obtendo corretas relações dos

molares e incisivos, apesar do paciente continuar classe

II ou classe III. Todos os autores concordam que a

cirurgia ortognática pode ser a melhor conduta escolhida

quando os meios ortodônticos meios incruentos ou não-

cirúrgicos não são mais eficazes na obtenção de uma

harmonia funcional e estética para o portador da

deformidade esquelética.

No entanto, é de bom-senso afirmar que o

procedimento precisa ser planejado e minuciosamente

traçado para que os seus resultados sejam mais

positivos. Tucker (2000) cita que a vantagem em se

realizar a cirurgia em modelos bem antes da própria

intervenção cirúrgica em si reside em permitir ao

cirurgião movimentos precisos durante o procedimento.

Arnett et al. (2002) e Tucker (2000) reforçaram a

necessidade de se seguir um protocolo para cada

paciente, individualizando o tratamento. Dentre outros

exames, eles frisam a importância em se realizar uma

cirurgia de modelo para que os riscos dos acidentes no

trans-operatório ou mesmo a utilização de técnicas

inapropriadas venham a diminuir a efetividade da

intervenção.

Discrepâncias dentofaciais podem ter

profundas implicações psicológicas para o paciente e

freqüentemente interferem na qualidade de vida do

indivíduo. Os benefícios da intervenção ortognática

ALMEIDA JÚNIOR e CAVALCANTE - Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila


foram bem-documentados, incluindo três

principais aspectos: estéticas dental e facial melhoradas,

melhor funcionamento dentário e melhorias

psicossociais, traduzindo uma melhor qualidade de vida

(HUNT, 1997; CUNNINGHAM, 1995).

Lima Júnior (1999) relatou que cirurgia

ortognática move o complexo maxilo-mandibular para

uma posição mais balanceada, funcional e estável. Citou

ainda que o indivíduo submetido à CO pode adquirir

melhor relação dental, melhorar a dicção e a estética. As

anormalidades dentofaciais podem freqüentemente ser

tratadas por procedimentos isolados na mandíbula ou

maxila (terço médio da face), no entanto podem ocorrer

em ambos os ossos. Em tais casos, faz-se necessária

uma combinação de procedimentos cirúrgicos

(PETERSON et al., 2000).

Miranda et al. (1996) associaram, por exemplo,

rinoplastia e rinoseptoplastia às osteotomias de

mandíbula e maxila, visto que, algumas deformidades

maxilo-mandibulares apresentam associação com

alterações nasais, limitando, assim, o resultado estético

final do tratamento. Procedimentos como a rinoplastia e a

rinoseptoplastia visam a correção estética e funcional do

nariz, os quais, associados à intervenção ortognática,

podem proporcionar um resultado estético bem mais

favorável.

Além da associação entre cirurgia ortognática e

alterações da estrutura nasal, conforme o trabalho de

Miranda et al. (1996) há trabalhos publicados que a

utilizam como tratamento da síndrome da apnéia do

sono. Magro Filho et al. (2001) relataram que a apnéia

obstrutiva do sono é uma síndrome caracterizada pelo

colapso repetitivo das estruturas que formam o espaço

aéreo posterior, impedindo ou reduzindo a passagem do

ar durante o sono e, como conseqüência desta síndrome,

há uma queda na saturação de oxigênio do sangue,

advindo sinais e sintomas relacionados. Neste caso foi

utilizada a técnica sagital bilateral para avanço da

mandíbula, reposicionando o músculo genioglosso para

suspensão do osso hióide. O caso foi acompanhado por

um ano e comprovado o êxito do tratamento (MAGRO

FILHO et al., 2001).

Outro ponto que deve ser observado em se

tratando de Cirurgia Ortognática (CO) é seu o potencial

para tratamento de desordens temporomandibulares

(DTM). No entanto, isto é possível para casos em que a

causa for esquelética, uma vez que o reposicionamento

esquelético promove um estímulo à matriz funcional por

rearranjar a relação músculo-esqueletal e por estimular a

remodelação (CORTEZZI, 1996).

Técnicas/Procedimentos Cirúrgicos

1) Excesso Mandibular (Prognatismo) e Deficiência

Mandibular (Retrognatismo)

Osteotomia Sagital Bilateral do Ramo Mandibular

(Clivagem sagital bilateral do ramo CSBR)

Esta técnica foi descrita por Obwegeser e

Trauner, em junho de 1957, como mencionado

anteriormente, e modificada por Dal Pont (1961) e

outros. A partir daí, esta técnica ficou conhecida por

OBWEGESER-DAL PONT, sendo o método mais

popular de tratamento tanto de retrognatismo como de

prognatismo.

Marzola (2004) afirma que após o paciente estar

posicionado e sob anestesia geral, intubado

nasotraquealmente, é colocado um tampão de gaze

embebida em soro fisiológico na entrada da orofaringe

(para evitar a penetração de sangue). Feito isso,

aconselha-se infiltrar de 5 a 10ml de epinefrina ou

adrenalina 1:100,000 para promover uma isquemia,

aproximadamente 10 minutos antes da incisão. “Esta

infiltração é realizada junto à linha oblíqua externa, que é

a continuação da borda anterior do ramo e nas regiões

lateral e inferior do corpo mandibular, próximo aos

molares”.

O procedimento da CSBR consiste em, a partir

de uma incisão intra-bucal e em nível de fundo-de-sulco,

dividir o ramo e a parte posterior do corpo da mandíbula

de forma sagital (PETERSON et al., 2000). O fato de esta

osteotomia ser executada sagitalmente permite que haja

possibilidade tanto de avanço como de recuo

mandibular, indicada, portanto, para os dois casos.

Segundo Peterson et al. (2000), o efeito “telescópico” na

área da osteotomia faz com que a mandíbula possa ser

movida em várias direções e esta, com certeza, é a maior

vantagem desta técnica. Eles afirmam, ainda, que a

sobreposição óssea produzida nesta técnica não só

permite uma boa cicatrização como aumenta a

estabilidade pós-operatória.

A técnica da osteotomia sagital bilateral do ramo

foi modificada por Dal Pont (1961) no sentido de trazer a

osteotomia lateral para região retromolar, o que para

Obwegeser (1957) se dava na região de ramo

ascendente. Assim, faz-se uma incisão ao longo da linha

oblíqua externa, indo desde a metade do ramo até região

de primeiro molar inferior. Segue-se um descolamento

mucoperióstico na face interna do ramo até a apófise

coronóide, utilizando um afastador idealizado por

Obwegeser para proteger as estruturas anatômicas durante a osteotomia(GRAZIANI, 1986).

A osteotomia propriamente dita se dá,

inicialmente, em sentido horizontal na cortical lingual do

ramo acima da língula da mandíbula, indo do bordo

anterior ao bordo posterior do ramo. Continua-se pela

região do ramo até a região de molares inferiores. Neste

ponto, segundo Sá Júnior (2001), inicia-se a osteotomia



vertical na face externa do corpo, devendo

estender até a borda inferior da mandíbula, a qual deve oser realizada em 45 , uma vez que este bisel proporciona

melhor visualização do osso medular, evitando que o

corte possa lesar o feixe nervoso. Assim, estende-se

sagitalmente para baixo, paralelamente ao bordo

anterior, em direção à região do segundo molar na face

externa do corpo da mandíbula e terminando no bordo

inferior do osso, interessando apenas a cortical óssea

(GRAZIANI, 1986).

A osteotomia em si pode ser realizada a partir do

uso de brocas para unir os dois sulcos nas corticais

interna e externa. Assim, movimentos de cinzel podem

facilitar a separação dos segmentos, uma vez que a

técnica se dá por clivagem ou seja, o ato de “rachar” a

mandíbula em sentido sagital. Movimentos de alavanca

podem ser necessários, mas devem ser precisos, a fim

de evitar fraturas indesejadas. Há, para isso, os

instrumentais de Smith, que consistem em dois

instrumentos tipo alavanca (uma para cada lado) são

utilizados na parte mais inferior da osteotomia e um

instrumento articulado com três pontas ativas, que se

separam à medida que o cabo é apertado. São, pois,

específicos para clivar a mandíbula, podendo minimizar o

risco de fraturas indesejadas.

Conseguida a secção dos ramos, bilateralmente

falando, no caso de prognatismo a porção anterior da

mandíbula é levada para trás. No retrognatismo ou

segundo alguns autores micrognatismo esta porção

anterior da mandíbula é movida para frente, e as arcadas

dentárias colocadas na oclusão previamente

estabelecida através de cálculos e exames pré-

operatórios minuciosos.

É feita, então, a fixação e a sutura dos bordos da

ferida que, conforme Graziani (1986), não necessita de

drenos. A fixação ou osteossíntese, discutida a seguir, é

um tópico de extrema importância para manter um

contato permanente das superfícies seccionadas,

assegurando-lhes sua consolidação. A técnica da CSBR

é considerada biologicamente perfeita, afirmou Cortezzi

(1996) uma vez que permite superpor duas superfícies

medulares, induzindo cicatrização por primeira intenção.

Segundo esse autor, a técnica consiste em ''enfraquecer''

os pontos de resistência por osteotomias, promovendo

uma fratura por expansão da cortical.

A estabilidade da osteotomia se dá através de

fixação interna rígida, com bons resultados, não havendo

a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular e

executada em ambiente intra-bucal. Outra vantagem

desta técnica é que os segmentos dos ramos

ascendentes, incluindo os côndilos, as apófises

coronóides e as inserções musculares permanecem em

suas posições anatômicas normais, contribuindo para

um desempenho funcional do Sistema Estomatognático

No entanto, Graziani (1986) relatou que o

segmento anterior na nova posição, através da ação

muscular dos músculos abaixadores da mandíbula

pterigóideo lateral inferior, infra-hióideos, demais supra-

hióideos e ventre anterior do digástrico (GRAY, 1988)

poderá deslocar-se inferiormente, gerando uma

posterior mordida aberta. Relatou ainda que a técnica da

CSBR pode necessitar de alguns cuidados em especial.

Um deles é com respeito à hemorragia grave, podendo

exigir transfusões e/ou medidas de emergência. Outro

cuidado necessário, segundo ele, é com relação ao

edema que pode apresentar-se acentuado e à infecção,

por se tratar de uma intervenção intra-bucal.

Porém, tais preocupações descritas por

Graziani (1986) são cuidados que o cirurgião,

independente da técnica operatória, deve adotar

exaustivamente. Foi referida, neste trabalho, a

importância em se adotar um protocolo de emergência,

inclusive contando com as unidades de sangue

necessárias para uma necessidade eventual no trans-

operatório. Cuidados com a localização do feixe vásculo-

nervoso e na diérese segura dos tecidos moles, a fim de

garantir um suprimento sangüíneo adequado às

estruturas envolvidas, são necessários em quaisquer

cirurgias (ALMEIDA JÚNIOR, 2004).

Ainda assim, a incidência de distúrbios

neurosensoriais relacionados ao nervo alveolar inferior

(NAI), em se tratando da técnica de Obwegeser-Dal

Pont, variam desde uma diminuição temporária da

sensibilidade do lábio inferior, gengiva e mento do lado

operado até uma anestesia permanente destas regiões.

Toledo Filho et al. (1998) e Rajchel et al. (1986) fizeram

estudos morfométricos na mandíbula, buscando

determinar em quais regiões mandibulares há maior ou

menor probabilidade de lesão ao NAI. Esta pesquisa

pôde ser aplicada às mais diversas intervenções na área

incluindo a CSBR, com o intuito de prevenir acidentes no

trans-operatório e/ou complicações no pós, por lesão de

estruturas nobres na região. Concluem, tais autores, que

os cortes da osteotomia sagital deveriam ser realizados

entre o primeiro e o segundo molares, por tais razões: a)

a cortical da tábua bucal é mais espessa; b) a largura

total do corpo mandibular é maior e, c) a distância entre o

canal mandibular e a cortical da tábua bucal é maior

nesta localização, minimizando riscos de lesão ao NAI

(RAJCHEL et al., 1986).

Outro ponto de igual importância quando de

refere à CSBR é a necessidade de se retirar os terceiros

molares pelo menos seis meses antes da intervenção.

Sá Júnior (2001) e Araújo (1999) justificaram tal conduta

através de uma maior existência de osso na região e,

assim, melhor área de contato entre os segmentos

osteotomizados. Mencionam, ainda, que este cuidado

também diminui o risco de fraturas indesejáveis no trans-



operatório e facilita a colocação da FIR (fixação

interna rígida) (SÁ JÚNIOR, 2001). Araújo (1999) citou

também a importância em confeccionar a placa de

acrílico para guiar a oclusão durante a intervenção

cirúrgica. Afirmou que a “goteira”, como também é

chamada a placa de acrílico, deve ser confeccionada

sobre modelos de estudo uma semana antes da cirurgia,

a fim de obter melhor precisão oclusal. A placa é fixada na

maxila e após as osteotomias é imobilizada também na

mandíbula.

2) Excesso Maxilar (Protrusão Maxilar) e Deficiência

Maxilar (Retrusão Maxilar)

Osteotomia Total de Maxila Le Fort I

A correção cirúrgica das anormalidades

dentofaciais tem tido uma grande avanço a partir dos

anos 70. A osteotomia total da maxila, também chamada

de Le Fort I, permite que todos os movimentos ou quase

todos, respeitando as limitações de cada caso possam

ser realizados, isto é, anomalias transversas, ântero-

posteriores e verticais da maxila. Suas indicações são

tanto para o recuo da maxila como para seu avanço, ou

mesmo para o aumento de sua dimensão vertical

(GRAZIANI, 1986).

Conforme descrito por Araújo (1999), o crédito da

primeira intervenção Le Fort I foi de Wassmund em 1935,

no qual ele descreveu uma osteotomia realizada em 1927

feita por meio dos pilares caninos e zigomáticos e a

secção parcial da parede lateral da cavidade e do septo

nasais. Bell et al. (1975) demonstraram que a osteotomia

total da maxila poderia ser realizada sem grandes

prejuízos ao suprimento sangüíneo da região, apenas

preservando um “pedículo” de tecido mole nas regiões de

palato e de maxila.

Esta técnica é executada de maneira em que se

trabalha com a maxila em um bloco só, através da

separação do septo nasal, das paredes mediais e laterais

do seio maxilar e do processo pterigóide, ou seja, a

maxila inteira pode ser movida por inteiro, numa direção

posterior. Em outros casos, o osso pode ser seccionado

em segmentos menores, permitindo o reposicionamento

ântero-posterior, nas direções superiores e inferiores,

além de permitir expansão na direção transversa

(GRAZIANI, 1986; SÁ JÚNIOR, 2001). A técnica cirúrgica

inicia-se através de uma incisão em fundo de vestíbulo

maxilar que deve se estender da região de primeiro molar

de um lado até o primeiro molar do outro lado. Segundo

Sá Júnior (2001), a incisão não deve ser estendida para

distal ou além do primeiro molar, com o intuito de não

prejudicar a vascularização da maxila. Após isso, todo o

mucoperiósteo que recobre as paredes anterior e lateral

da maxila e mucosa nasal é descolado através de um

descolador de periósteo. A mucosa da região posterior ao

subperiosteal.

A osteotomia da parede lateral deve se estender

da abertura piriforme até o pilar zigomático maxilar,

através de instrumento rotatório alguns autores também

sugerem a utilização da broca carbide 702 ou com serra

recíproca e da parede lateral posterior, com osteótomo

fino do tipo ''espátula''. A separação do septo nasal,

conforme descrito por Sá Júnior (2001), é feita através

de um osteótomo contendo guias; a junção da

tuberosidade da maxila com o processo pterigóide é

separada com osteótomo curvo. Assim, realiza-se a

fratura inferior ou down fracture posicionando a maxila

na posição planejada no pré-operatório.

As indicações para a osteotomia total de maxila

são vastas. Uma delas envolve pacientes portadores de

excesso vertical, onde apresentando exposição

excessiva dos incisivos superiores e da gengiva,

incompetência labial, nariz estreito, alongamento do

terço inferior da face e mordida aberta anterior. Nestes

casos, o indivíduo possui mordida aberta por haver o

contato prematuro dos dentes posteriores. A cirurgia

neste caso vai elevar a região posterior de maxila,

promovendo uma correta oclusão retirando o contato

prematuro posterior, e elevando também a região

anterior, evitando a exposição excessiva da gengiva e

dos dentes anteriores (PETERSON et al., 2000).

Outra indicação deste tratamento é em

pacientes portadores de excesso ântero-posterior de

maxila, fazendo com que possuam uma face de perfil

convexo, associado a protrusão de incisivos. O indivíduo

com excesso transversal, que é outra indicação desta

técnica, possui palato em ogiva, estreitamento do arco e

mordida cruzada posterior. Em suma, a osteotomia total

de maxila é a técnica mais utilizada por oferecer maiores

possibilidades de reabilitação estética e funcional para o

paciente portador de anomalia dentofacial.

Sá Júnior (2001) sugeriu que, na opção por FIR

através de miniplacas de titânio, estas devem ser

dobradas e adaptadas à região de canino e pilar

zigomático duas placas de cada lado. Outra opção,

segundo ele, é a colocação de placas nos pilares

caninos e fios de suspensão nos pilares zigomáticos

(maior estabilidade e mais econômica que quatro placas

de titânio).

Complicações da Osteotomia Le Fort I

Araújo (1999) relatou que várias complicações

com relação à osteotomia Le Fort I já foram descritas na

literatura. As mais prevalentes são hemorragias e

malposicionamento da maxila, mas a necrose

isquêmica, pseudoartroses da maxila, fraturas

indesejadas, danos ao Sistema Nervoso, fístulas oro e

nasoantrais, desvios de septo, sinusite maxilar,

incompetência velofaringiana, fístulas arterio-venosas,



disfagia e danos aos sistemas nasolacrimal e

ocular são relatadas, embora com menor freqüência.

O malposicionamento maxilar ocorre mais

facilmente por ser um problema de ordem técnica,

afirmou Araújo (1999): “Um planejamento adequado,

com cirurgia de modelo correta e splints sem distorções

permitem que essa complicação possa ser minimizada”.

O sangramento em si pode variar de leve a intenso,

podendo levar ao choque hipovolêmico (LANIGAN; HEY;

WEST, 1991). No momento pré-operatório, é importante

que se tome algumas medidas preventivas com relação à

hemorragia. Assim, podemos citar a obtenção de

suprimento sangüíneo adequado para uma eventual

transfusão e a possibilidade de se realizar a cirurgia em

hipotensão induzida e controlada.

A escola alemã em cirurgia buco-maxilo-facial

procura não ligar ou cauterizar os vasos sangüíneos,

visando uma menor fibrose e reação tecidual. As perdas

sangüíneas podem ser diminuídas através da hipotensão

induzida e controlada, que proporciona uma melhor

visualização do campo operatório e das estruturas

anatômicas, diminuindo, com isso, o tempo de cirurgia

(GRANDO et al., 1990).

A hipotensão controlada, introduzida por

Enderby e Armostrong em 1960, teve grande impulso

com a introdução do Nitroprussiato de Sódio (NPS) por

Moraca em 1962 (GRANDO et al., 1990). Os métodos

desta “modalidade” anestésica geral baseiam-se na

posição do paciente e na vasodilatação, que causam

alterações da pré-carga e da pós-carga. O débito

cardíaco e a resistência vascular sistêmica são as

variáveis manipuladas sem alterações reais da volemia,

permitindo realizar a cirurgia em níveis de freqüência

cardíaca (FC) diminuídos, evitando maiores

sangramentos. No entanto, é preciso que o cirurgião

promova a correta ligadura vascular, a fim de evitar que

ao restabelecer a pressão e a freqüência cardíaca normal

o paciente não venha a apresentar sangramentos pós-

operatórios.

As fístulas artério-venosas possivelmente são

causadas pela ruptura de uma artéria junto a um plexo

venoso, com anastomose espontânea. O paciente pode

relatar zumbidos e sensações pulsáteis na face e nos

olhos. O seu tratamento consiste na embolização seletiva

dos vasos que alimentam a fístula. A necrose asséptica é

estabelecida devido a uma interrupção da vascularização

e pode ser devastadora para o paciente e para o

profissional, uma vez que é muito difícil alcançar uma

reabilitação.

Os desvios de septo são intercorrências

bastante desagradáveis no pós-operatório, uma vez que

podem causar problemas funcionais e estéticos. Os

desvios podem ser causados por remoção

insuficiente da crista septal da maxila e do septo

cartilaginoso no trans-operatório, ou ainda por

deslocamentos no pós-operatório durante a extubação,

colocação de cânulas e/ou aspiração da cavidade nasal

(ARAÚJO, 1999). Alguns desvios são passeis de

redução, no entanto, os que não o são podem necessitar

de uma septoplastia posterior.

Ainda conforme Araújo (1999), as complicações

oftálmicas, como descrito anteriormente no trabalho de

Newlands et al. (2003), podem ser relatadas: lesões dos

nervos abducente (VI par craniano) e oculomotor (III

par), cegueira (por lesão do II par craniano) e

xeroftalmia. A xeroftalmia, ou xerose corneana, é uma

afecção ocular caracterizada por desaparecimento da

secreção lacrimal. O globo ocular torna-se seco, áspero 1e sem brilho, com aspecto de pergaminho . Outro ponto,

segundo Araújo (1999), é a ocorrência da sinusite

maxilar, sendo uma das complicações mais raras desta

técnica. Se ocorrer, deve ser contida através de

t e r a p ê u t i c a m e d i c a m e n t o s a , u t i l i z a n d o

descongestionantes nasais, antihistamínicos e

antibióticos.

DISCUSSÃO

O paciente que se vê portador de alterações

dento-faciais possui um componente psicológico

negativo quanto à sua imagem, privando-lhe de

inúmeras coisas, inclusive até de convívios sociais. A

equipe cirúrgica, portanto, não só vai buscar

restabelecer as funções normais de fala, mastigação e

deglutição do paciente; mas também lhe restabelecer a

estética, reinserindo-o ao convívio saudável com outras

pessoas.

Toledo Filho et al. (1998) e Lima Júnior (1999) se

referiram à cirurgia ortognática como sendo um

tratamento positivo quando se busca restabelecer três

principais aspectos do indivíduo: estética facial,

harmonia dental e melhorias psicossociais. Este

procedimento leva o complexo maxilo-mandibular para

uma posição mais balanceada, funcional e estável,

melhorando profundamente a qualidade de vida do

paciente.

Peterson et al. (2000) mencionaram que se

podem realizar, no mesmo momento operatório,

procedimentos combinados entre si, trabalhando

também com outras regiões anatômicas da face.

Miranda et al. (1996) realizaram osteotomias de

maxila e mandíbula associadas com rinoplastias e

rinoseptoplastias, numa mesma intervenção cirúrgica.



1 - Definição retirada do Dicionário Brasileiro de Medicina. CONFALONIERI, M. Editora Maltese.

Segundo eles, algumas deformidades dento-

faciais possuem relação com alterações nasais e podem,

se não corrigidas concomitantemente, limitar o resultado

estético final do procedimento.

Vários trabalhos publicados relatam a eficácia do

tratamento cirúrgico ortognático em casos em que a

ortodontia se torna, se adotada como terapêutica única,

ineficaz. Assim, trabalhos até com indicações bem

diferentes das usuais como na pesquisa de Magro Filho

et al. (2001) que utilizaram a cirurgia ortognática no

tratamento da síndrome da apnéia do sono. É importante

frisar, contudo, que a etiologia das alterações que

causam hipoventilação alveolar em geral como a apnéia

mencionada, por exemplo, que se dá durante o sono é

complexa e envolve vários fatores isolados ou em

conjunto, que determinam tais síndromes. Portanto, o

que deve ser esclarecido neste presente trabalho com

relação à pesquisa sobre a apnéia do sono de Magro

Filho et al. (2001), é que eles não afirmaram ser o

retrognatismo a etiologia desta síndrome se assim fosse,

todos os retrognatas eram portadores mas, já que o

paciente possuía tanto o retrognatismo como a apnéia do

sono, foi uma conduta coerente utilizar-se da cirurgia

ortognática para o tratamento do referido caso.

Intervenções na Mandíbula

Se for determinado que a deformidade está na

mandíbula, ou pelo seu excesso ou falta, a técnica

cirúrgica mais empregada é a de Obwegeser-Dal Pont.

Esta maior escolha por parte do profissional reside, antes

de tudo, na sua vasta indicação tanto para casos de

retrognatismo como para casos de prognatismo. Smith et

al. (1991) afirmaram que a osteotomia do corte sagital do

ramo é, provavelmente, o procedimento mais

freqüentemente usado na correção das deformidades do

esqueleto mandibular. Peterson et al. (2000) justificaram

afirmando que a sobreposição óssea produzida nesta

técnica não só permite uma boa cicatrização como

aumenta a estabilidade pós-operatória.

A CSBR ou clivagem sagital bilateral do ramo

mandibular é um procedimento que permite que as

estruturas anatômicas participantes, ativa ou

pass ivamente do s is tema estomatognát ico,

permaneçam em suas posições funcionais normais, ou

seja, sem qualquer modificação de localização e,

conseqüentemente, de atividade. Assim, estruturas

como os segmentos dos ramos ascendentes, os

côndilos, as apófises coronóides e as inserções

musculares permanecem na mesma posição anatômica

que apresentavam antes da intervenção cirúrgica. Outra

vantagem advinda com esta técnica é a possibilidade de

facultar entre o uso ou não do bloqueio maxilo-

mandibular (BMM), utilizando-se da fixação interna rígida

(FIR). A FIR, neste tipo de intervenção cirúrgica,

proporciona uma estabilidade satisfatória às

estruturas que foram osteotomizadas, cabendo ao

cirurgião a decisão da utilização ou não do bloqueio.

Convém lembrar que o BMM é de grande importância

por manter o complexo maxilo-mandibular imobilizado

por um período de tempo, permitindo uma satisfatória

consolidação óssea na neoposição (ALMEIDA JÚNIOR,

2004).

No entanto, Teerijoki-Oksa et al. (2003) e

Peterson et al. (2000) concordaram que, apesar de

várias vantagens em se utilizar esta técnica ortognática,

existe o risco significante de lesão ao NAI (nervo alveolar

inferior). Cortezzi (1996) sintetizou algumas vantagens e

desvantagens da técnica de Obwegeser, justificando o

seu emprego e a necessidade, obviamente, de

experiência por parte da equipe ao empregá-la. As

vantagens que ele enumera são: a) pode ser usada em

qualquer tipo de cirurgia ortognática; b) a única que pode

ser usada nos avanços mandibulares; c) possibilidade

de usar fixação interna rígida (FIR) ou fixação semi-

rígida; d) possibilidade de ser usada nas desordens

temporomandibulares (DTM). Uma das maiores

vantagens que ele assegura ter esta técnica é a

versat i l idade, podendo ser real izada como

procedimento isolado, fixada com FIR ou com

combinações com FIR e com fio de aço.

As desvantagens existentes segundo Cortezzi

(1996) são: a) dificuldade técnica, com acesso e

visibilidade difíceis, e, portanto, não é executada com

facilidade pelo cirurgião principiante; b) possibilidade de

maior lesão ao nervo alveolar inferior (NAI); c)

possibilidade maior de fratura de mandíbula; d)

sangramento considerável no trans-operatório; e)

edema bilateral significativo.

É fácil perceber, portanto, que a osteotomia

sagital precisa ser realizada por profissional experiente,

que conheça não só os passos do procedimento em si,

mas principalmente, o trajeto do NAI e das estruturas

adjacentes com precisão. O campo de visibilidade é

pouco uma vez que ocorre totalmente intra-bucal e o

risco que se clivar o ramo mandibular em locais

indesejados existe e é significativo se realizado por

equipe inexperiente.

Provavelmente, a modificação feita por Dal Pont

à técnica inicial de Obwegeser fora com o intuito de

buscar estruturas ósseas mais satisfatórias, prevenindo-

se contra “rachaduras” indesejadas durante o

procedimento de clivagem sagital, e aumentar a área de

contato entre os segmentos, a fim de promover uma

maior e mais rápida consolidação. O fato é que, segundo

autores que realizaram estudos morfométricos na

mandíbula, o melhor local de escolha para a osteotomia

sagital está na área entre o primeiro e o segundo molares

inferiores.



O que também deve ser levado em consideração

pelo cirurgião e sua equipe de trabalho é a necessidade

em manter o paciente no ambiente hospitalar em terapia

intensiva (CTI's ou UTI's), devido à incidência de edema

bilateral originado pela osteotomia sagital na técnica de

Obwegeser. O paciente deve permanecer intubado

intubação naso-traqueal de preferência nas 24h

subseqüentes à intervenção (GRAZZIANI, 1986;

CAVALCANTE, 1997).

A fixação interna rígida (FIR), conforme

concordam Araújo et al. (2000) e Gutiérres, Cifuentes e

Rubio (1998) trazem maior segurança e conforto para o

profissional e para o paciente, no sentido de obter o

melhor resultado estético e funcional e, principalmente,

em mantê-los com o mínimo de perdas através de

recidivas. Como mencionado anteriormente, a FIR se

empregada corretamente pode até facultar ao cirurgião

a necessidade em adotar o BMM (bloqueio maxilo-

mandibular) em alguns casos, deixando de ser

imperativo o seu uso.

Intervenções na Maxila

A técnica ortognática mais em voga para

tratamento das deformidades maxilares é a osteotomia

total ou Le Fort I. Este procedimento, afirmou Sá júnior

(2001), consiste na separação da maxila dos ossos que

forma o esqueleto fixo da face, permitindo movimentos

ântero-posteriores, verticais e transversais. Graziani já

afirmava isso em 1986 e completava dizendo que suas

indicações são para avanço e recuo da maxila, como

também para o aumento da sua dimensão vertical.

Peterson et al. (2000), também traçaram algumas

indicações para a adoção da osteotomia total de maxila

como conduta de tratamento. Uma delas destina-se aos

pacientes portadores de excesso vertical; outra, para os

pacientes que apresentavam excesso ântero-posterior

de maxila; e outra para excesso transversal. Contudo, é

importante frisar que esta técnica não só é indicada para

excessos, mas também para falta destas dimensões.

Os resultados estéticos e funcionais finais com o

emprego da osteotomia total maxilar são bem

documentados na literatura, uma vez que muitos

movimentos maxilares são possíveis com a sua

aplicação. Bell et al. (1975) afirmaram que este

procedimento pode ser realizado sem riscos quanto à

falta de suprimento sangüíneo da região, uma vez que se

preserva um ''pedículo'' de tecido mole nas regiões de

palato e maxila, garantindo adequada irrigação. Sá

Júnior (2001) complementa sugerindo que a incisão

inicial em fundo de vestíbulo não deve ultrapassar a distal

do primeiro molar, com o intuito de não prejudicar a

vascularização da maxila.

Como toda técnica, a Le Fort I também possui

desvantagens. Apesar desta apresentar boa

estabilidade, indica-se não ultrapassar um

avanço de 6mm, uma vez que pode ser estabelecida

uma grande dificuldade para o paciente deglutir em um

pós-operatório imediato. Pra movimentos de reposição

superior, evita-se ultrapassar 8mm, pois ocorre grande

aumento do diâmetro lateral da face (CORTEZZI, 1996).

É necessário, ainda, que o profissional e sua equipe

estejam bem familiarizados com a seqüência da técnica

e com a anatomia da região, o que, certamente, dificulta

a sua aplicação por neoprofissionais da área.

Newlands et al. (2003) relataram que algumas

complicações pós-operatórias com o uso desta técnica

são documentadas, dentre elas, paralisia do sexto e

terceiro pares cranianos (abducente e oculomotor,

respectivamente), principalmente se ocorrerem

isoladamente. O que eles recomendam, portanto, é que

o cirurgião tenha um cuidado especial ao realizar a

osteotomia da disjunção pterigomaxilar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A cirurgia ortognática acabou sendo uma das

grandes conquistas no tratamento das deformidades da

face em que se busca restaurar a função, primando pela

estética. Várias são as técnicas, como várias são as

deformidades. A face é e sempre fora uma garantia de

melhor relacionar-se. É claro, no entanto, que não só o

belo é garantia de sucesso, mas muito influencia na sua

jornada.

As deformidades dento-faciais não somente

interferem no organismo do ponto de vista físico, mas o

faz no ser humano como pessoa: organicamente,

psicologicamente e socialmente. É desta forma que

tratou este trabalho, sobretudo olhando o paciente

holisticamente, com o desejo de buscar conhecimentos

e de repassá-los aos profissionais que são, por muitas

vezes, a razão de mudanças na vida de muitos.

A técnica de Obwegeser implantou grandes

mudanças no âmbito da cirurgia ortognática,

proporcionando uma luz aos portadores de tais

deformidades. As melhorias e adaptações feitas dor Dal

Pont, Hunsuck, Epker e outros, tornaram-na mais

popular e, nos dias de hoje, é uma das técnicas mais

difundidas para tratamento de prognatismo e

retrognatismo mandibular. Contudo, ela possui

vantagens e desvantagens como qualquer

procedimento mais invasivo as possui. O risco de lesão

ao nervo alveolar inferior (NAI), a dificuldade de

visualização devido ao campo operatório restrito, a

necessidade de ser executada por profissional

experiente, sangramento mais volumoso e edema

bilateral não são obstáculos intransponíveis para sua

aplicação.

Por outro lado, vantagens como a praticidade



de, com apenas esta técnica, tratar tanto casos

de prognatismo como de retrognatismo; a ausência de

incisões extra-bucais; a possibilidade de aplicação da

fixação interna rígida (FIR) e diminuir o tempo de bloqueio

maxilomandibular (BMM) ou até mesmo de não requerer

o seu uso; e outras, justificam-na como a técnica de

escolha por vários cirurgiões.

Paralelamente, a maxila também pode ser

protruída e retruída, entre movimentos ântero-

posteriores, verticais e transversais através da técnica da

osteotomia total de maxila ou Le Fort I. É, em muitos

casos, a técnica de escolha justamente por proporcionar

esta possibilidade de tratamento aos mais diferentes

casos de deformidades maxilares.

O que motiva de forma intrínseca a busca pelo

conhecimento em Ortognática é a possibilidade de

propor ao paciente um tratamento coeso, que lhe

presenteie com soluções. Desta forma, a Odontologia

cresce em conceitos, em diretrizes e, sobretudo, em

ética, na qual cirurgiões buco-maxilo-faciais são agentes

de melhorias radicais na qualidade de vida de um

indivíduo.

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Recebido para publicação: 19/07/2004Enviado para reformulação: 23/08/2004Aceito para publicação: 13/09/2004

Correspondência: Jeová Clementino de Almeida JúniorRua Francisco Maria de Oliveira, 113 - PalmeiraCampina Grande - PB CEP: 58100-000E-mail: [email protected]



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