Ostéochondrite dissequante du genou : mise au point

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Revue Marocaine de Rhumatologie

Disponible en ligne sur

www.smr.ma

L’ostéochondrite disséquante (OCD) est définie comme une altération vasculaire localisée atteignant le tissu osseux épiphysaire et le cartilage articulaire en regard, pouvant aller, en l’absence de cicatrisation, vers la nécrose et la libération d’un fragment ostéochondral dans l’articulation [1]. Elle est souvent confondue avec d’autres pathologies articulaires de surface. Le but de cet article est une mise

au point actualisée sur l’épidémiologie de cette affection, le diagnostic, l’apport de l’IRM et de l’arthroscopie, les classifications de stabilité et les modalités thérapeutiques.

EPIDEMIOLOGIE

L’incidence globale de l’ostéochondrite disséquante du genou est de 9,5/100 000, avec une nette prédominance

RésuméL’ostéochondrite disséquante (OCD) reste une

affection relativement rare et mal comprise.

C’est une pathologie du grand enfant et de

l’adolescent. La localisation la plus commune

est le genou. Elle est désignée par ses deux

composantes: l’os parent et le fragment de

progéniture (lésion pouvant devenir instable ou

détachée).

En dépit de la sensibilité et de la spécificité de

l’IRM dans le diagnostic de l’OCD, l’arthroscopie

reste le gold standard pour diagnostiquer la

stabilité et guider la décision thérapeutique. La

recherche a largement avancé aux cours des 5

dernières années, notamment grâce aux travaux

du groupe d’étude multicentrique « Research

in Osteochondritis Dissecans of the Knee »

(ROCK).

Le traitement de l’OCD du genou peut

être médical (repos, cannes, antalgiques)

ou chirurgical, allant de l’arthroscopie avec

débridement, à la greffe de chondrocytes

autologues.

Mots clés : Ostéochondrite disséquante ; Genou ; Arthroscopie ; IRM.

AbstractOsteochondritis Dissecans (OCD) remains a

relatively rare and poorly understood condition.

It is a pathology of the great child and the

adolescent. The most common location is the

knee. It is designated by its two components:

the parent bone and the progeny fragment

(lesion may become unstable or detached).

Despite the sensitivity and specificity of MRI

in the diagnosis of OCD, arthroscopy remains

the gold standard for diagnosing stability and

guiding the therapeutic decision. Research

has made considerable progress over the past

five years, in particular thanks to the work

of the multicenter study group «Research

in Osteochondritis Dissecans of the Knee»

(ROCK).

The treatment of the OCD of the knee can be

medical (rest, canes, analgesics) or surgical,

ranging from arthroscopy with debridement, to

the grafting of autologous chondrocytes.

Key words : Osteochondritis dissecans; Knee; Arthroscopy; MRI.

Ostéochondrite dissequante du genou : mise au pointOsteochondritis dissecans of the knee : focus

Loubna Lehlou, Ouafae Akkar, Linda IchchouService de Rhumatologie, CHU Mohamed VI Oujda, Université Mohammed Premier, Oujda - Maroc

Rev Mar Rhum 2017; 42: 26-33

FMC

Correspondance à adresser à : Dr. L. LahlouEmail : [email protected]

DOI 10.24398/a.258.2017

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masculine (incidence 15,4/100 000 chez les garçons et 3,3/100 000 chez les filles). Elle varie selon l’age pour atteindre 11,2/100 000 entre 11 et 19 ans et de 6,6/100 000 entre 6 et 11 ans [2].

SIEGE

Le condyle fémoral interne représente la localisation la plus fréquente de l’ostéochondrite disséquante (63,6 %) [3] (figure 1). La partie latérale du condyle fémoral médial est atteinte dans 60 % des cas et sa partie portante dans 25 % des cas [4]. L’atteinte bilatérale du genou se voit dans 5.7 à 7.3% des cas [5].

La deuxième localisation se situe au niveau de la cheville avec une atteinte prédominante au niveau du talus [6]. L’atteinte des surfaces articulaires concaves comme l’acétabulum et la glène au cours de l’ostéochondrite disséquante est rare [7].

HISTORIQUE ET ETIOPATHOGENIE

L’ostéochondrite a été décrite pour la première fois par Konig en 1887. Cependant à ce jour la compréhension de sa pathophysiologie demeure limitée. La théorie initiale du rôle de l’inflammation comme cause principale semble ne pas être appuyée par des recherches ultérieures. Diverses autres étiologies ont été proposées, y compris l’approvisionnement vasculaire, le traumatisme, les microtraumatismes répétitifs, le défaut d’axe [2], par anomalies d’ossification des centres accessoires [1,4] ou secondaire aux causes génétiques [8,9]. Une étude récente a suggéré que la carence en vitamine D pourrait jouer un rôle dans la pathophysiologie de l’OCD [10].

CLINIQUE

La présentation clinique est relativement non spécifique. Les douleurs liées à l’activité sont les plaintes les plus fréquentes. Les symptômes peuvent simuler une douleur fémoro-patellaire. Les lésions instables se manifestent plus fréquemment avec des symptômes mécaniques, des épanchements, des claudications et des crépitations [11].

Lors de l’examen physique, une légère boiterie est notée.

La palpation par différents degrés de flexion du genou révèle souvent un point maximal sur le condyle fémoral impliqué. Au condyle interne, une douleur est réveillée lors du passage de la flexion à l’extension, le tibia maintenu en rotation interne forcée, témoignerait du conflit entre la lésion et l’épine tibiale médiale.

PARACLINIQUE ET CLASSIFICATION

Radiographie standard

La radiographie standard comparative des deux genoux est un élément clé du diagnostique. Elle permet d’explorer les surfaces cartilagineuses, par les incidences des 2 genoux de face et de profil en appui, ainsi qu’un schuss ou une incidence « de l’échancrure » et un défilé fémoro-patellaire (lésions patellaires) [12] (figure 2).

Des radiographies d’alignement debout, bilatéraux, des extrémités inférieures, sont utiles, pour les formes pédiatriques, à fin d’évaluer l’axe mécanique des patients, en particulier dans les cas de lésions inhabituelles [2,11].

Les radiographies ne sont pas de bons indicateurs de la stabilité de la lésion. Elles constituent toutefois, le meilleur moyen de suivi [2].

Le groupe (ROCK) a étudié les facteurs radiographiques clés pour l’évaluation et le suivi de l’OCD, ainsi que la fiabilité interobservateur de ces résultats. Il a ainsi signalé une fiabilité inter observateur, au moins modérée, de la localisation, de la maturité des physes,

Figure1 : illustration montrant les sites les plus communs de l’OCD du genou selon Kessler et al. [3]. 1.Condyle fémoral médial

(63,6%), 2. Condyle fémoral latéral (32,5%), 3. Patella (1,5%), 4.

Trochlée fémorale latérale (1,5%), 5. Trochlée fémorale centrale (0,5%),

6. Plateau tibial latéral (0,5%).

Ostéochondrite dissequante du genou

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FMCL. Lahlou et al.

Figure 2 : : (A) Antéropostérieure ou face, (B) latérale ou profil, et (C) schuss ou incidence « de l’échancrure ». La lésion est souvent mieux appréciée sur le schuss.

Figure 3 : de A jusqu’à F : séquences IRM sagittales en T2 montrant les différents stades de l’OCD selon Hefti.

A : stade 1, B : stade 2, C : stade 3, D : stade 4, E : stade 5, la lésion à ce stade est associée à un defect osseux (flèche droite) et un kyste

subchondral (flèche gauche). F : Différente image IRM sagittale T2 du genou du même patient montré sur E, démontrant un fragment détaché

d’ostéochondrite (flèche) [17].

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du contour de l’OCD, de la présence d’os dans le fragment de la progéniture [2].

IRM

Lorsque l’ostéochondrite disséquante est diagnostiquée initialement par radiographie, l’IRM permet de répondre à 3 questions : la vitalité du fragment osseux, la stabilité du fragment ostéochondral et l’état du cartilage.

Bien qu’une série de classification ait été décrite, la classification IRM la plus pratiquée a été développée par Hefti et al. en 1999 [13] (tableau 1).

Chez l’adulte les critères IRM en faveur de l’instabilité sont l’hypersignal en T2 des bordures de la lésion, la présence de kystes intralésionnels (> 3mm), une fracture du cartilage en hypersignal T2, (surtout>5 mm), un defect ostéochondral avec passage de liquide articulaire [12].

Kijowski et al., ont démontré, sur des données arthroscopiques, que la sensibilité et la spécificité des 4 critères IRM sus-cités pour le diagnostic d’une lésion instable est respectivement de 100 et 100% chez l’adulte, contre 100 et 11% chez l’enfant [14].

Heywood et al. ont obtenu des résultats similaires lors de la corrélation des résultats de l’IRM avec ceux de l’arthroscopie. Ils ont ainsi retrouvé beaucoup de faux positifs, et recommandent de ne pas utiliser l’IRM seule pour diagnostiquer l’instabilité chez l’enfant [15].

Smet et al. ont décrit les résultats d’ IRM découverts sur des séquences pondérées en T2 qui pourraient être utilisées pour prédire la stabilité de la lésion (tableau 2) [16].

Les lésions stables selon Hefti (figure 3) se distinguent par la présence de cartilage superposé intact sans perte de contours condylien ou rupture de la continuité de la plaque osseuse sous chondrale.

Par ailleurs, les caractéristiques des lésions instables (Stades 3, 4 et 5 de Hefti), qui peuvent être présentes de manière variable, comprennent la perte de la continuité de la plaque osseuse sous-chondrale à faible signal, la fissuration chondrale ou la délamination, un motif de signal linéaire hyperintense allongé à travers toute la progéniture osseuse mère, un deuxième signal hypointense linéaire plus profond et / ou plusieurs petits foyers hyperintenses kystiques ou un grand foyer singulier (>5mm de diamètre) [17].

L’arthroscopie

Récemment, le Groupe d’étude (ROCK) a mis au

point un système de classification arthroscopique des lésions de l’OCD du genou. L’instabilité y est confirmée arthroscopiquement par une mobilité du fragment à la palpation, avec ou sans effraction cartilagineuse. (Figure 4). Il a été démontré que cette nouvelle classification a une excellente fiabilité intra et interobservateur [2].

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

•les variations d’ossifications : Zbojniewicz et al. ont bien montré les caractéristiques IRM, comme la présence d’un œdème de moelle osseuse adjacent à l’os sous-chondral, sur les séquences T2, pour faciliter ces distinctions diagnostiques [18] (tableau 3).

•les fractures traumatiques ostéochondrales : Elles rentrent dans un cadre traumatique. En général les bords de la lésion y sont plus irréguliers et le fragment souvent déplacé. Le scanner aidera à établir le diagnostic [8].

•La polyostéochondrose juvénile, décrite par Genety et Brunet-Guedj, est une forme voisine, elle survient presque exclusivement chez le garçon sportif très actif entre 6 et 12 ans. La clinique n’est pas non plus spécifique. La radiographie simple des échancrures montre des atteintes en zone portante d’un ou plusieurs condyles. Les images sont polymorphes et évolutives. L’évolution se fait progressivement vers la normalisation. Une image unique peut faire évoquer une OCD. En cas de doute l’IRM établit le diagnostic [8].

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

La méthode du traitement n’est pas fonction de la clinique, elle est orientée par l’âge du patient (fermeture ou non de cartilage de croissance) et par la stabilité de la lésion de OCD [11].

Traitement conservateur

Il est variable, de la simple dispense sportive à la protection de l’appui par décharge, par attelles ou immobilisation plâtrée. Ce traitement est réservé et indiqué en 1ère intention pour l’OCD juvénile stable.

L’étude de Wall et al. [19] a proposé une immobilisation plâtrée initiale et a retrouvé un taux de bons résultat de 66% dans les OCD juvéniles stables sur une radiographie régulière.

Traitement chirurgical

Il est réservé à l’echec du traitement conservateur après 3 à 6 mois ou à une lésion d’OCD qui est instable [11].

Perforation sous arthroscopie

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FMCL. Lahlou et al.

Stage MRI findings

I Petit changement du signal sans nette marge du fragment

II Fragment ostéochondral avec des marges nettes mais sans liquide entre le fragment et l’os sous-jacent

III Le liquide est partiellement visible entre le fragment et l’os sous-jacent

IV Le liquide entoure complètement le fragment, mais le fragment reste in situ

V Le fragment est complètement détaché et déplacé (corps lâche)

Tableau 1 : Classification IRM de l’OCD [13]

Description

1 Mince ligne d’hypersignal de 5 mm ou plus à l’interface entre l’OCD et l’os sous-jacent

2 Discrète zone ronde d’hypersignal homogène de 5 mm ou plus de diamètre sous la lésion

3 Defect focal d’une largeur de 5 mm ou plus dans la surface articulaire de la lésion

4 Ligne d’hypersignal traversant le cartilage articulaire et la plaque osseuse sous-chondrale de la lésion

Tableau 2 : Critères IRM de De Smet pour la stabilité du fragment [15,16]

C’est le traitement chirurgical standard, il est indiqué dans les lésions stables, avec l’objectif de favoriser la revascularisation et la consolidation du fragment, par apport de facteurs de croissance et de cellules souches.

Quelle que soit la technique réalisée, antérograde ou rétrograde, le principe commun est d’utiliser un fil de

Kirschner pour perturber la marge sclérotique de la lésion de l’ostéochondrite disséquante et établir des canaux entre l’os spongieux sain et l’os sous-chondral dysvasculaire ou nécrotique, afin de favoriser les pontages osseux de cicatrisation, dont le temps moyen est de quatre à six mois dans la plupart des séries [21].

Microfracture

L’objectif est de provoquer un afflux de cellules de la moelle osseuse au sein de la lésion afin de provoquer la constitution d’un caillot puis d’un fibrocartilage de réparation. La microfracture est couramment utilisée pour les lésions ostéochondrales traumatiques, mais son utilisation dans l’OCD est moins définie.

En effet, dans les lésions OCD, le défaut créé après le débridement peut être assez profond, ce qui nous conduit à nous demander si la microfracture peut restaurer de manière adéquate le support subchondral et la congruence articulaire [22]. Elle est indiquée dans les lésions de petites tailles (<2,5cm2) [23,24].

Microfracture plus : il s’agit d’une technique plus récente qui consiste à couvrir la zone de micro fracture par une membrane collagénique qui permet le maintien du caillot fibreux dans le site lésionnel [25].

Excision – débridement

Les techniques d’excision du fragment instable, associées à un curetage ou des perforations de l’os sous chondral,

peuvent améliorer transitoirement la symptomatologie mais montrent de mauvais résultats à moyen-long terme [25,26].

Fixation plus ou moins greffe

La fixation du fragment ostéochondral est indiquée dans les lésions instables. En cas de defect osseux sous-jacent, il convient de l’associer à un débridement de la niche, des microperforations et/ou une greffe osseuse. Le mode de fixation est variable :

Vis métalliques [27], broches [28], matériaux biorésorbables [29] ou par fixation biologique [29].

Techniques de reconstruction ostéochondrales

Il faut recourir aux techniques de reconstruction lorsque l’état du fragment ne permet pas sa réimplantation :

•Greffes autologues « en mosaïque » : Les greffes sont prises à partir de 3 zones possibles : les parties latérales de la trochlée médiale, latérale et la zone au-dessus de l’échancrure intercondylienne. La zone préférentielle étant

Variations d’ossification OCD juvénile

Caractéristiques démographiques

Filles <10 ans, garçons <13ans Filles ou garçons >8ans

Caractéristiques IRM

Pas d’œdème osseux adjacent œdème osseux adjacent

Siège au tiers postérieur +/- extension au tiers moyen, pas au tiers antérieur

Siège souvent au tiers moyen

Pas d’extension intracondylienne -

Spiculation, pièces de puzzle, centres d’ossification accessoire -

>10% du cartilage résiduel Rare avec 30% du cartilage résiduel

Lésion profonde (angle lésionnel < 105°) Lésion plate (angle lésionnel > 105°)

- Perturbation des physes secondaires

- Cartilage épiphysaire recouvrant non ossifié

Tableau 1 : Caractéristiques de différenciation entre OCD juvénile et variations d’ossifications [17].


32


la partie trochléenne médiale en raison des contraintes moindres à ce niveau. Elle vise à combler les defects profonds inférieurs à 2,5 cm2 [30,31].

•Allogreffes ostéochondrales : Indiquées dans les defects osseux de plus de 2cm2, de nombreuses études ont montré l’efficacité de cette technique, Garett et al. [32] retrouvent un taux de succès de 94% à trois ans, et Krych et al. [33] rapportent 88% de recouvrement du niveau sportif antérieur à 2,5 ans. Mais, le principal écueil actuel est l’accessibilité aux greffons.

Techniques de régénération cellulaire : autogreffes de chondrocytes

Cette technique, largement utilisée [35], a été utilisée en Suède depuis 1987 pour les defects cartilagineux localisés [36]. Mille patients ont ainsi été opérés et plus de 6000 dans le monde par 400 chirurgiens différents [37]. Elle est idéalement indiquée dans les lésions de grande taille (2.5 à 10cm2) avec une perte osseuse peu profonde (<8cm). Elle se fait en 2 temps. Le premier temps est celui du prélèvement arthroscopique et la culture des chondrocytes. Le deuxième temps est celui de l’implantation qui se fait par arthrotomie parapatellaire médiale [38].

PRONOSTIC

Meilleur pronostic de guérison dans les formes juvéniles, avant la fermeture du cartilage de croissance, de caractère stable et de petite taille (<2,5 cm2), cependant, le bon pronostic doit être tempéré par l’apparition d’arthrose secondaire.

En effe,Les meilleurs résultats cliniques sont obtenus avec des lésions chez les filles de moins de 11 ans et les garçons de moins de 13 ans [36] alors que les patients de plus de 20 ans ont un pronostic bien plus mauvais.

79,3% d’arthrose secondaire est apparue à 20 ans d’intervalle dans les cas où l’OCD est survenue après la fermeture du cartilage de croissance. Un délai de 20 ans a été remarqué avant l’apparition d’une arthrose. A 50 ans, 70% des patients sont arthrosique, et à 70 ans, ce chiffre passe à 95%. En fonction du temps le pourcentage d’arthrose approche par ailleurs les 100%. Inversement, les lésions de l’OCD juvénile ont plutôt tendance à bien cicatriser et donnent 13% d’arthrose à long terme [40].

Ces lésions dégénératives sont lentes à se développer, toute thérapeutique aura donc à être testée avec un long recul.

CONCLUSION

L’ostéochondrite disséquante du genou est une affection rare, elle serait certainement multifactorielle. Les séquences T2 d’IRM ainsi que l’arthroscopie sont les moyens les plus performants pour le diagnostic de stabilité. Actuellement, nous disposons de plusieurs techniques thérapeutiques qui devront continuer à faire l’objet d’évaluation scientifique.

DECLARATION D’INTERETS

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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