SPECIAL SENSE

Otitis Eksterna Maligna Aurikular DextraResi Septiani

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

No. Telp (021) 5694-2061

Email: septianiresi@ymail.com

Pendahuluan

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh

infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah

perubahan pH diliang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa,

proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan

jamur mudah tumbuh. Predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma yang ringan ketika

mengorek telinga.1

Otitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi

telinga yang berpotensi menjadi kematian. Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus

eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak ada respon terhadap terapi.

Infeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan lunak dan pembuluh darah sekitarnya

sampai ke tulang dasar tengkorak. Penyebaran infeksi melalui sistem Haversian tulang padat

dapat menimbulkan osteomielitis, terbentuknya abses multiple, dan sequestra tulang nekrotik.

Infeksi dapat mengenai foramen stilomastoid sehingga terjadi paralisis nervus fasialis, jika

mengenai foramen jugularis akan terjadi paralisis N. IX, X, XI dan jika mengenai kanal

hipoglosus akan terjadi paralisis N XII.2

Anatomi

Telinga terdiri dai telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar terdiri

dari aurikula.Aurikula adalah bagian dari telinga luar, suatu tambahan yang melekat pada sisi

kepala dan dimaksudkan untuk menangkap suara. Dibentuk oleh kartilago dan dibagian

kaudal dari aurikula terdapat lobules aurikula. Meatus akustikus eksternus adalah suatu

1

saluran udara, panjang kira-kira 2-3 cm, arah ke medial sampai pada telinga tengah, berada

dalam pars petrosa ossis temporalis. Sepertiga bagian lateral dibentuk oleh kartilago dan 2/3

bagian medial dibentuk oleh tulang biasa. Pada ujung medial dari saluran tersebut terdapat

membrane timpani, yang terletak miring, memisahkan meatus akustikus eksternus daripada

kavum timpani. Letak dari membrane timpani adalah sedemikian rupa sehingga sisi luarnya

menghadap ke daerah ventral, kaudal dan lateral. Pada saluran ini terdapat mukosa yang

mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Hasil produksi dari kelenjar

disebut serumen.3

Gambar 1: Telinga Luar

Sumber: http://image.slidesharecdn.com

Analisis Masalah:

Seorang laki-laki usia 53 tahun datang ke klinik umum dengan keluhan telinga kanan

sakit dan keluar cairan sejak 5 hari yang lalu.

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu tindakan untuk mengenalpasti keluhan utama pasien

disamping beberapa keluhan samping.Anamnesis yang benar dapat membantu dokter untuk

menegakkan diagnosis yang tepat.Pada kasus ini, anamnesis dapat dilakukan secara

autoanamnesis.Autoanamnesismerupakan anamnesis yang dilakukan dengan menanyakan

2

kepada pasien secara langsung.Bagi kasus ini, beberapa hal perlu diperhatikan saat

anamnesis.

Yang pertama adalah menanyakan identitas pasien seperti nama, alamat, pekerjaan,

tanggal lahir, jenis kelamin agama dan sebagai nya. Dalam kasus ini, pasiennya adalah

seorang laki-laki berusia 53 tahun. Identitas lain tidak disertakan. Seterusnya adalah

menanyakan keluhan utama pasien.Pada kasus ini, pasien menyatakan bahwa dia menderita

telinga kanan sakit, nyeri sekali, mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar sekret

kental.

Seterusnya, menanyakan riwayat penyakit sekarang bagi pasien.Pasien tidak

menyatakan riwayat penyakit sekarang seperti sudah berapa lama pasien mengalami nyeri di

telinga kanan, adakah mengalami riwayat penyakit lain, riwayat penyakit menahun seperti

diabetes milletus dan riwayat penggunaan obat-obatan.

Pemeriksaan

Pemeriksaan harus dilakukan ke atas pasien bagi membantu menegakkan diagnosis

dengan tepat. Pemeriksaan yang tidak benar akan menyebabkan salah diagnosis dan akhirnya

dapat berakibat kepada salahnya pengobatan dan penatalaksanaan.Terdapat dua jenis

periksaan yang harus dilakukan oleh dokter yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang boleh serta rutin dilakukan ke atas semua pasien adalah

pemeriksaan tanda-tanda vital yang terdiri dari tekanan darah, kadar respirasi, nadi dan

suhu. Pada inspeksi, ditemukan adanya kulit yang mengalami inflamasi, hiperemis, udem

dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus.Selain itu,

ditemukan pus yang keluar dari liang telinga yang sudah nekrosis. Kelihatan aurikula

membengkak dan kehilangan bentuk di daerah yang terdiri dari kartilago.Biasanya

disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V – XII.

3

Gambar 2: Gambaran Otitis Eksterna Maligna

Sumber: http://www.aafp.org/afp/2006/1101/afp20061101p1510-f4.jpg

2. Pemeriksaan Penunjang

Laboratotium

Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit,

laju endap darah dan gula darah sewaktu.  Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang

telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P.

aeruginosa (95%). Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas

sp. mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis.

Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya

menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.4

Radiologi

Pemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto Schuller). Pada foto X-ray

ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan destruksi tulang.

4

Gambar 3: Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronik

Sumber: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897

CT-Scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang

tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada

stadium awal. Scan Technetium (99Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area yang

mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan jaringan

lunak yang mengalami inflamasi.

Gambar 4: CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada MAE kiri,

tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak panah)

Sumber: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897

Histopatologi

Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses infeksi meluas

ke submukosa dan terdapat destruksi tulang pada gambaran histologi juga dapat terlihat

rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai

5

infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi. Pada

dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid menunjukkan adanya sel –

sel inflamasi akut.5

Pemeriksaan biopsi granulasi MAE perlu dilakukan untuk membedakan dengan otitis

eksterna maligna dengan keganasan meatus akustikus eksterna atau osteomielitis karena

Aspergillus. Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas dilakukan untuk mengetahui kuman

penyebab dan menentukan jenis antibiotik yang tepat.

Diagnosis Kerja: Otitis Eksterna Maligna

Definisi

Otitis eksterna maligna didefinisikan sebagai infeksi difus di liang telinga luar dan

struktur lain di sekitarnya yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Biasanya

terjadi pada orang tua dengan penyakit diabetes melitus.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding merupakan antara penyakit yang berkemungkinan mempunyai gejala yang

serupa seperti diagnosis kerja.

1. Otitis Eksterna Difusa

Definisi:

Biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit liang telinga

hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan

Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebabnya adalah Staphylococcus albus,

Escherichia coli dan sebagainya. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis

media supuratif kronis.

Manifestasi klinis:

Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar

getah bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak

mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.1

6

2. Otitis Eksterna Sirkumskripta

Definisi:

Oleh karena kulit di sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti

folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka di tempat itu dapat terjadi

infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel. Kuman penyebab biasanya

Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus.

Manifestasi klinis:

Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini

disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar di bawahnya,

sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri dapat juga timbul

spontan pada waktu membuka mulut(sendi temporomandibula). Selain itu terdapat juga

gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.1

3. Otomikosis

Definisi:

Infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi didaerah

tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadang-kadang ditemukan

juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang

menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis.

Manifestasi klinis:

. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tapi sering pula

tanpa keluhan.1

Tabel 1: Perbandingan Diagnosis Differensial bagi Otitis Eksterna Maligna

Penyakit Definisi Gejala Klinis

Otitis Eksterna

Maligna

Radang liang telinga akut

maupun kronis yang disebabkan

oleh infeksi bakteri, jamur dan

virus.

Rasa gatal dan nyeri yang hebat di

liang telinga, sekret yang banyak,

liang telinga tertutup oleh jaringan

granulasi yang cepat tumbuhnya.

7

Saraf fasialis dapat terkena,

sehingga menimbulkan paresis atau

paralisis fasial.

Otitis Eksterna

Difusa

Biasanya mengenai kulit liang

telinga dua pertiga dalam.

Tampak kulit liang telinga

hiperemis dan edema yang tidak

jelas batasnya.

Nyeri tekan tragus, liang telinga

sangat sempit, kadang kelenjar

getah bening membesar dan nyeri

tekan, terdapat sekret yang berbau.

Otitis Eksterna

Sirkumskripta

Kulit di sepertiga luar liang

telinga yang mengandung

adneksa kulit, seperti folikel

rambut, kelenjar sebasea dan

kelenjar serumen dapat terjadi

infeksi pada pilosebaseus,

sehingga membentuk furunkel.

Nyeri yang hebat, tidak sesuai

dengan besar bisul. Nyeri dapat

juga timbul spontan pada waktu

membuka mulut(sendi

temporomandibula). Ada gangguan

pendengaran, bila furunkel besar

dan menyumbat liang telinga.

Otomikosis Infeksi jamur diliang telinga

dipermudah dengan kelembaban

yang tinggi didaerah tersebut.

Yang tersering adalah

Pityrosporum dan Aspergillus.

Rasa gatal dan rasa penuh di liang

telinga, tapi sering pula tanpa

keluhan.

Epidemiologi

Otitis eksterna maligna lebih sering terjadi pada iklim yang hangat dan

lembap.Penyakit ini juga lebih sering terkena pada laki-laki dibanding perempuan dan lebih

sering pada pasien yang usianya di atas 60 tahun.6

Etiologi

Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas aeruginosa

menempati 80-85%. Organisma penyebab yang lainnya seperti Streptococcus aureus,

golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.

8

Gejala Klinis

Gejala biasanya dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat akan

diikuti dengan rasa nyeri yang hebat dan sekret yang banyak dan pembengkakan liang

telinga. Penyakit ini sering terjadi unilateral. Rasa nyeri akan menjadi semakin hebat dan bila

tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan liang telinga akan tertutup. Saraf

fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan paralisis fasial seperti yang terjadi pada pasien

ini. Kelainan patologik yang penting adalah osteomyelitis yang progresif.7,8

Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus yang berat, kadar gula darah

yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulitan

pengobatan yang adekuat. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan terdapat gejala pusing,

sakit kepala, dan trismus.

Patofisiologi

Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus

eksternus dan juga tulang temporal. Organisme yang menjadi penyebabnya adalah

Pseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut dan pasien

dengan immunodefisiensi. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi berbanding

pH serumen yang normal.Hal ini menyebabkan penderita diabetes lebih rentan terhadap otitis

eksterna maligna ini.Sebenarnya bukan hiperglikemik yang menjadi faktor predisposisi

kepada penyakit OEM ini, tetapi mikroangiopati yang terjadi pada pasien diabetic yang

menjadi penyebabnya.

Mikroangiopati menyebabkan terjadinya hipoperfusi dalam kulit tulang temporal,

akhirnya menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi.Infeksi dimulai dengan otitis

eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomyelitis pada tulang temporal.

Penyebaran penyakit ini terjadi apabila bakteri Pseudomonas melakukan invasi

melalui fisura Santorini masuk ke dalam jaringan yang lebih dalam, tulang temporal, dan

dasar tulang tengkorak.Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang

vaskuler, di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis.Di

sebelah anteromedial infeksi dapat menyebar ke arteri karotis.Selain itu, infeksi juga dapat

menyebar melalui Tuba Eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan

nasofaring.Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima terlibat dalam infeksi.

9

Penyebaran intracranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang, dan

kematian.Bagian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan thrombosis supuratif bulbus

juguler dan sinus sigmoid. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf

glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XII), dan aksesorius (XI), menyebabkan disfagia,

aspirasi dan suara serak.

Tabel 2: Tahapan klinis radiologis Otitis Eksternal Maligna

Tahap 1 Infeksi saluran pendengaran eksternal dan jaringan lunak yang berdekatan

dengan sakit parah, dengan atau tanpa kelumpuhan saraf wajah

Tahap 2 Perluasan infeksi dengan osteitis dasar tengkorak dan tulang temporal, atau

beberapa neuropati saraf kranial

Tahap 3 Ekstensi intrakranial dengan meningitis, empiema epidural, subdural empiema

atau abses otak

Penatalaksanaan Medikamentosa

Pengobatan medikamentosa menggunakan antibiotic menjadi pilihan utama terapi

pada kasus OEM ini. Pengobatan harus cepat dilakukan sesuai dengan hasil kultur dan

resistensi. Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeruginosa, maka

diberikan antibiotika dosis tinggi sesuai dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara

menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolon seperti ciprofloxasin

dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral

kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 - 8 minggu.6

Penggunaan ciprofloxasin secara monoterapi banyak dilaporkan berjaya menurut beberapa

literature.

Namun, ciprofloxasin dapat memberikan masalah apabila timbulnya resistensi

sepanjang pengobatan. Pada mulanya, pasien berespon baik dengan pengobatan tunggal

ciprofloxasin, namun setelah masuk minggu ke 8, kultur ulang yang dilakukan menunjukkan

terdapat bakteri Pseudomonas yang resisten terhadap ciprofloxasin. Oleh karena itu, lebih

aman jika dilakukan pengobatan dengan kombinasi antibiotika. Antibiotika yang sering

digunakan adalah ciprofloxasin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi dengan

10

aminoglikosida ), cefepime ( maxipime ), tobramisin ( kombinasi dengan aminoglikosida ),

gentamisin ( kombinasi dengan penicillin ).6,7

Penatalaksanaan Non Medikamentosa

Di samping antibiotika, sering kali diperlukan tindakan pembersihan luka atau

debridement secara radikal. Tindakan ini harus dilakukan dengan teliti dan steril, karena jika

tindakan debridement kurang bersih akan dapat menyebabkan makin cepatnya penjalaran

infeksi. Terdapat literatur yang mengatakan pembedahan tulang temporal dikontraindikasikan

dalam kasus OEM karena ia akan menyebabkan terbukanya ruang yang lebih luas untuk

penyebaran infeksi.9

Komplikasi

Oleh karena meatus akustikus externus berhubung letaknya berdekatan dengan

beberapa bagian lain pada kepala, ianya mempunyai komplikasi yang buruk jika tidak

ditangani dengan baik dan cepat.Infeksi dapat menyebar sepanjang vaskuler, di bagian

anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis.Penyebaran intracranial

dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang, dan kematian.Bagian posteroinferior

dapat menyebabkan flebitis dan thrombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid.

Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal ( IX ), vagus ( X

), hipoglosus ( XII ), dan aksesorius ( XI ), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.8

Prognosis

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9 % - 27 %.OEM dapat kambuh kembali

setelah satu tahun pengobatan komplit.Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata

- rata kematian sekitar 50 % tanpa pengobatan.Dengan penemuan antibiotik yang cocok,

angka mortalitas berkurang kepada 20 %. Namun, mortalitas tetap tinggi pada pasien dengan

neuropati atau pasien yang mengalami komplikasi intracranial.9

Kesimpulan

Otitis eksterna maligna merupakan suatu infeksi yang ditandai dengan rasa gatal di

liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta

pembengkakan liang telinga, rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup

oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga

11

menimbulkan paresis atau paralisis fasial.Otitis eksterna maligna yang tidak diobati dapat

menyebabkan pelbagai komplikasi.Laki-laki berusia 53 tahun yang datang dengan keluhan

telinga kanan sakit, nyeri sekali, mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar sekret

kental itu adalah disebabkan otitis eksterna maligna yang dialami.

Daftar Pustaka

1. Efiaty AS, Nurbaid I, Bashiruddin J. Otitis Eksterna In Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala & Leher, 6th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 2010. p.63.

2. Irawati, Harmadji S. Penatalaksanaan Otitis Eksterna Maligna In Laporan Kasus Departemen

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga Surabaya. Surabaya: Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya;

2007. p. 1-8.

3. Lululima JW. Telinga In Anatomi Umum, 2nd Edition. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p. 123.

4. Foden N, Burgess C, Damato S, et al. Concurrent necrotizing otitis externa and

adenocarcinoma of the temporal bone: a diagnostic challenge. BMJ Case Rep. Nov 6

2014;2013:837169

5. Tandrous PJ. Diagnostic Criteris Handbook in Histopthology: A Surgical Pathology Vade

Mecum. England: John Wiley & Sons Ltd; 2007. p. 199.

6. Nawas MT, Daruwalla VJ, Spirer D, Micco AG, Nemeth AJ. Complicated necrotizing otitis

externa. Am J Otolaryngol. Nov-Dec 2013;34(6):706-9

7. Leonetti JP, Marzo SJ authors. Invasive fungal and bacterial infections of the temporal bone.

Laryngoscope. 2009;Vol. 113:1503–1507.

8. Grandis JR, Branstetter BF, Yu VL authors. The changing face of malignant external otitis:

clinical, radiological, and anatomic correlations. Lancet Infect Dis. 2010;Vol. 4:34–39.

9. Nadol JB, Mckenna MJ. Surgery of the ear and temporal bone. 2nd ed. USA: Lippincott

Williams and Wilkins; 2010. Pg 247-52.

12