Otolar yngologia Polska tom 64, nr 7, czerwiec 2010

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS50

Postpowanie z nawrotowym gruczolakiem wielopostaciowym linianek przyusznych: analiza materiau Kliniki Otolaryngologii WUM od 1988 do 2008 roku

Management of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: analysis of the material of Otolaryngology Department, Medical University of Warsaw between 1998 and 2008

Pawe Szwedowicz, Ewa Osuch-Wjcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz, Piotr Chciski, Jagna Nyckowska, Marta Grotthuss

Otolaryngol Pol 2010;64 (7): 50-54

SUMMARYObjectives: Treatment of patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland is a challenge for a surgeon due to frequent problems with complete resection of all tumour foci while preserving continuity and func-tion of the facial nerve. The aim of this study was to evaluate the clinical presentation and treatment results of patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland.Materials and Methods: The medical records of 35 patients (25 women and 10 men) operated on (44 operations) for recurrent pleomorphic adenoma be-tween the years 1988 and 2008 at the Otolaryngology Department, Medical University of Warsaw, were reviewed. These patients accounted for 8.9% of all patients treated for pleomorphic adenoma of the parotid gland (N=395). A retrospective analysis was performed to examine clinical features, surgical technique and facial nerve management.Results: All patients had palpable, nontender mass or masses in a parotid bed after 1 to 5 previous operations. Multifocal recurrences were present in 79.5% of cases. Median interval between initial treatment and commencement of recurrences was 6.1 (0.25-29) years. Patients with more than one recurrence were younger than patients who had only one. Malignant transformation of recurrent pleomorphic adenoma was observed in two patients (5.7%). Postoperative facial nerve paresis occurred in 15 cases. In two additional cases eradication of recurrent tumour required the facial nerve resection and reconstruction.Conclusions: Recurrent pleomorphic adenoma occurs more often in younger patients and women. The risk of the facial nerve injury increases with each successive operation. Surgical treatment should be individualized, taking into consideration the extent of the previous surgery and the type of recurrence.Hasa indeksowe: nawrotowy gruczolak wielopostaciowy, linianka przyuszna, leczenie chirurgiczne, nerw twarzowyKey words: recurrent pleomorphic adenoma, parotid gland, surgical treatment, facial nerve

by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologw Chirurgw Gowy i SzyiOtrzymano/Received:25.03.2010Zaakceptowano do druku/Accepted:05.04.2010Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: prof. dr n. med. K. NiemczykWkad pracy autorw/Authors contribution: Wedug kolejnociKon ikt interesu/Con icts of interest:Autorzy pracy nie zgaszaj kon iktu interesw.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imi i nazwisko: Pawe Szwedowiczadres pocztowy: Klinika Otolaryngologii WUMul. Banacha 1a02-097 Warszawatel. 601 06 21 21fax 0-22 599 25 23e-mail pawel.szwedowicz@wum.edu.pl

WstpGruczolak wielopostaciowy jest najczstszym nowo-tworem linianek przyusznych i stanowi okoo 60% wszystkich guzw przyusznic [1, 2, 3]. Pomimo agodnej natury histologicznej, odznacza si skonnoci do nawrotw, ktrych czsto zaley w duej mierze od techniki operacyjnej i waha si od 20% do 45% dla prostego wyuszczenia guza oraz od 1% do 10% dla parotidektomii z identyfikacj nerwu twarzowego [4, 5, 6]. Znaczenie zastosowania adekwatnej techniki ope-racyjnej wynika ze swoistej relacji guza do tkanki gru-czoowej linianki przyusznej makroskopowa torebka

gruczolaka wielopostaciowego nie jest w rzeczywistoci prawdziw torebk cznotkankow, a jedynie warstw ucinitej przez guz tkanki gruczoowej [7]. Ta pseu-dotorebka guza odznacza si zmienn gruboci oraz ogniskowymi ubytkami, w ktre penetruj palczaste wypustki nowotworu. W przypadku usunicia guza bez zachowania marginesu makroskopowo niezmienionej tkanki gruczoowej istnieje ryzyko odszczepienia takich wypustek od zasadniczej masy guza i pozostawienia ich w loy pooperacyjnej. Inn dyskutowan przy-czyn nawrotw gruczolaka wielopostaciowego jest

Otolar yngologia Polska tom 64, nr 7, czerwiec 2010

51PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

rdoperacyjne rozerwanie guza i rozsiew komrek nowotworowych. Coraz wiksza liczba autorw odcho-dzi natomiast od hipotezy pierwotnej wieloogniskowej natury gruczolaka wielopostaciowego [8].

Wikszo nawrotowych gruczolakw wieloposta-ciowych (NGW) pozostaje powoli rosncymi zmianami agodnymi i nie stanowi bezporedniego zagroenia dla ycia chorego. Niemniej jednak, ze wzgldu na wik-sze ryzyko trwaego uszkodzenia nerwu twarzowego podczas kolejnej operacji NGW moe sta si chorob dotkliwie upoledzajc jako ycia chorego. Moli-wo wystpienie transformacji zoliwej gruczolaka wielopostaciowego powoduje, i najczciej nie na-ley przyjmowa postawy wyczekujcej, opniajc wdroenie leczenie chirurgicznego, ktre jest metod terapeutyczn z wyboru.

Ryzyko wystpienia wznowy nowotworu wzrasta wraz z kad kolejn operacj. Przyjmuje si, i przy drugiej operacji prawdopodobiestwo ponownego po-jawienia si procesu nowotworowego wynosi od 15% do 35% [9, 10]. Powodem wzrastajcego odsetka nie-powodze leczenia chirurgicznego jest wieloogniskowy charakter wikszoci guzw nawrotowych i czste trudnoci z radykalnym usuniciem wszystkich ognisk guza przy zachowaniu cigoci i prawidowej czynno-ci nerwu twarzowego. Celem zwikszenia miejscowej kontroli nowotworu cz autorw zaleca w okrelo-nych przypadkach resekcj guza w bloku z nerwem twarzowym i jednoczasow rekonstrukcj nerwu [11], inni natomiast uzupeniaj leczenie chirurgiczne ra-dioterapi [12, 13].

Celem niniejszej pracy bya analiza obrazu kli-nicznego i wynikw leczenia przypadkw nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego linianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii WUM.

Materia i metodyBadaniem retrospektywnym objto 35 chorych z na-wrotowym gruczolakiem wielopostaciowym linianek przyusznych leczonych w Klinice Otolaryngologii WUM pomidzy 1988 i 2008 rokiem. Stanowili oni 8,9% wszystkich chorych (N=395) leczonych z powodu gru-czolaka wielopostaciowego w tym okresie. 14 chorych pierwotne operacje miao wykonane w innych orod-kach. Analizowano dane kliniczne, rodzaj pierwotnej i wykonanej operacji, wyniki bada histologicznych, stan nerwu twarzowego oraz leczenie uzupeniajce.

W badanej grupie znalazo si 25 kobiet (71,4%) i 10 mczyzn (28,6%). W analizowanym okresie 29 chorych operowanych byo raz, troje chorych operowanych byo dwukrotnie, a nastpnych troje trzykrotnie z powo-du kolejnych nawrotw guza. cznie wykonano 44 operacje. W 22 przypadkach (50,0%) bya to operacja pierwszego nawrotu guza, w 13 (29,5%) drugiego, w 6 (13,6%) trzeciego, w 2 (4,6%) czwartego, a w jednym

(2,3%) pitego. redni wiek chorych w momencie ope-racji nawrotu guza wynosi 47,1 lat i waha si od 26 do 77 lat.

WynikiAnalizujc struktur demograficzn badanej grupy chorych, stwierdzono, e czciej wielokrotne nawroty gruczolaka wielopostaciowego dotycz osb, u ktrych guz pierwotny pojawi si w modszym wieku (Tab. I). Czciej NGW wystpi u kobiet [9,7% ogu kobiet operowanych z powodu gruczolaka wielopostaciowego w badanym okresie (N=257)] ni mczyzn [odpowiednio 7,2% (N=138)].

U wszystkich chorych nawrt gruczolaka wielopo-staciowego objawi si niebolesnym guzem lub guzkami w loy po 1 do 5 wczeniej wykonanych operacjach. Wieloogniskowy NGW stwierdzono w 79,5% (n=35) przypadkw. Najczciej nawrotowe guzy zlokalizowane byy po obu stronach nerwu twarzowego (n=20; 45,4%). W 15 przypadkach (34,1%) NGW zlokalizowany by po-wierzchownie w stosunku do nerwu twarzowego, a w 9 przypadkach (20,5%) znajdowa si wycznie w pacie gbokim linianki przyusznej. Guz rozpoznawany by w okresie od 6 miesicy do 29 lat po wczeniejszej ope-racji (r. 6,1 lat). redni czas pojawienia si kolejnego nawrotu gruczolaka wielopostaciowego przedstawiono w tabeli I.

Zastosowane leczenie operacyjne zaleao od lo-kalizacji i zaawansowania guza nawrotowego oraz pierwotnie wykonanej operacji. Pierwotnymi operacjami (n=35) byy: enukleacja w 10 przypadkach (28,6%), czciowa parotidektomia powierzchowna w 6 (17,1%) i parotidektomia powierzchowna w 19 (54,3%). W NGW wykonano w 5 przypadkach (11,4%) doszcztn paroti-dektomi powierzchown, w 21 (47,7%) parotidektomi cakowit z zachowaniem cigoci nerwu twarzowego,

Ryc. 1. Wieloogniskowy nawrt gruczolaka wielopostacio-wego prawej linianki przyusznej

Fig. 1. Multifocal recurrence of pleomorphic adenoma of the right parotid gland

Otolar yngologia Polska tom 64, nr 7, czerwiec 2010

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS52

w 2 (4,5%) parotidektomi cakowit z resekcj i rekon-strukcj nerwu twarzowego, w 16 (36,4%) miejscowe usunicie guza.

W badanym okresie u jednej chorej w 14 miesicy po 4. operacji pojawi wieloogniskowy NGW. Chora nie zgodzia si na leczenie chirurgiczne i po konsultacji onkologicznej poddaa si radykalnej radioterapii (6600 cGy). Uzyskano czciow regresj guza pozosta resztkowy guz rednicy 5 mm. Po 3 latach od zako-czenia radioterapii stwierdzono ponowny wzrost guza. Chora nadal nie zgadza si na leczenie chirurgiczne i pozostaje pod sta kontrol onkologiczn.

Czynno nerwu twarzowego bya upoledzona przed operacj guza nawrotowego u 2 chorych (2 z 35; 5,7%): w tym u jednej w stopniu umiarkowanym (III stopie w skali Housea-Brackmanna; 3. wznowa gru-czolaka wielopostaciowego), a u drugiej obecny by cakowity parali (5 wznowa gruczolaka, poraenie po resekcji nerwu twarzowego podczas 3. operacji guza). Pooperacyjny niedowad nerwu twarzowego stwierdzono u 15 chorych, dodatkowo w 2 przypad-kach radykalne usunicie guza wymagao resekcji i rekonstrukcji nerwu twarzowego. W obu przypadkach rekonstrukcji nerwu uzyskano zadowalajce efekty czynnociowe (House-Brackmann III) odpowiednio po 6 i 18 miesicach. U 12 spord 15 chorych z poope-racyjnym niedowadem nerwu twarzowego uzyskano cakowity powrt czynnoci nerwu (u 11 przed upywem 6 miesicy, u jednej po 3 latach od operacji), u trojga pozostaych utrzymuje si agodna dysfunkcja nerwu (House-Brackmann II). Ryzyko pooperacyjnego pogor-szenia czynnoci nerwu twarzowego wzrastao wraz z kolejn operacj NGW (Tab. I).

Transformacj zoliw NGW stwierdzono u 2 cho-rych (2 z 35; 5,7%). Zoliwa posta gruczolaka wielo-postaciowego zostaa rozpoznana u pierwszej chorej w badaniu histopatologicznym po operacji pierwszego nawrotu guza w 13 lat po pierwotnej operacji. U drugiej chorej transformacja zoliwa miaa miejsce w pitej wznowie guza, w 36 lat od pocztku choroby.

OmwieniePatogeneza nawrotowego gruczolaka wieloposta-

ciowego linianek przyusznych jest wieloczynnikowa. Cz z nich jest dobrze udokumentowana, inne wci budz kontrowersje. Niewtpliwie podstawowe znacze-nie odgrywa pierwotne leczenie chirurgiczne nowotworu [14]. Najwyszy odsetek nawrotw (20-45%) stwierdza si po prostym wyuszczeniu guza, podczas ktrego mona niezamierzenie odszczepi od gwnej masy guza jego palczaste wypustki znajdujce si w ubytkach pseudotorebki i pozostawi je w loy pooperacyjnej [4, 5]. Ze wzgldu na budow mikroskopow guza zaleca si usuwanie go wraz z marginesem prawidowej tkanki linianki [15]. Od poowy lat pidziesitych ubiegego wieku standardem postpowania terapeutycznego staa si parotidektomia, ktrej zakres zaley od lokaliza-cji guza [16]. Aczkolwiek w ostatnim dziesicioleciu opublikowanych zostao szereg prac wykazujcych, i odsetek nawrotw gruczolaka wielopostaciowego po wyciciu zewntrztorebkowym guza jest identyczny z uzyskiwanym po parotidektomii (1-10%) [15,17]. Wy-cicie zewntrztorebkowe polega na usuniciu guza wraz z kilkumilimetrowym marginesem otaczajcej tkanki linianki bez koniecznoci preparowania nerwu twarzowego. W wielu pracach podkrelany jest fakt, e bez wzgldu na rozlego resekcji linianki przy-usznej (parotidektomia cakowita, powierzchowna czy wycicie zewntrztorebkowe) w wikszoci przypadkw mamy do czynienia z ogniskowym odsoniciem torebki guza (np. w zwizku z odseparowaniem guza od nerwu twarzowego) i uzyskanie penego marginesu niezmie-nionej tkanki linianki jest nieosigalne [18]. Dla czci autorw idealny zakres resekcji i minimalne ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego zapewnia czciowa parotidektomia powierzchowna [19]. Wyniki naszego badania pokazuj, e wyuszczenie guza linianki przyusznej wci jest praktykowane (10 przypadkw pierwotnych operacji; 28,7% wszystkie wykonane poza naszym orodkiem). Cze z tych przypadkw mona wytumaczy bdnym wstpnym rozpoznaniem (np.

Tabela I. Charakterystyka grupy chorych operowanych z powodu nawrotw gruczolaka wielopostaciowegoTable I. Characteristics of patients operated on for recurrent pleomorphic adenoma

Operacja NGW n redni wiek chorego w czasie pierwotnej

operacji (zakres)

redni czas (lata) pojawienia si NGW

po poprzedniej operacji (zakres)

Wieloogniskowy NGW (%)

Poop. pogorszenie czynnoci n. VII (%)

Pierwsza 22 35,4 (20-67) 6,5 (0,5-29) 17 (77,3%) 4 (18,2%)

Druga 13 33,5 (20-50) 5,0 (0,25-19) 10 (76,9%) 6 (46,2%)

Trzecia 6 31,3 (21-43) 5,0 (0,5-10,5) 5 (83,3%) 5 (83,5%)

Czwarta i pita 3 23,7 (19-28) 9,3 (2-15) 3 (100%) 3 (100%)

cznie 44 33,5 (19-67) 6,1 (0,25-29) 35 (79,5%) 18 (40,9%)

Otolar yngologia Polska tom 64, nr 7, czerwiec 2010

53PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

limfadenopatia, torbiel ojowa, itp.), ktre owocowao nieprawidowym leczeniem. Inne pozostaj zwykym bdem w sztuce.

Znaczenie rdoperacyjnego rozerwania torebki guza i rozsiewu komrek nowotworowych jest czsto kwestionowane [5, 20], aczkolwiek stwierdzane nie-rzadko wieloogniskowe wznowy guza w blinie po ciciu chirurgicznym sugeruj, i nie mona tego czynnika wykluczy z patogenezy NGW [21].

W pimiennictwie opisywany jest zwizek pomidzy wiekiem chorego w momencie pojawienia si nowo-tworu, a tendencja do jego nawrotw: modsi chorzy obarczeni s wikszym ryzykiem wystpienia NGW [14, 22]. Wyniki naszego badania potwierdzaj te ob-serwacje. redni wiek chorych w czasie pierwotnej operacji wynis 33,5 lat, co jest zgodne danymi innych autorw [6, 14, 22]. Zanotowalimy ponadto tendencj do obniania si wieku wraz z liczb kolejnych nawro-tw guza. Podobnie jak Zbren i wsp., stwierdzilimy rwnie czstsze wystpowanie NGW u kobiet.

Nawrotowy gruczolak wielopostaciowy jest najcz-ciej wieloogniskowy (55-98%) [6, 10, 21], co znaczco utrudnia radykalne leczenie chirurgiczne. Brak jest jednoznacznych wytycznych co do optymalnego zakre-su operacji. Wikszo autorw zgadza si co do ko-niecznoci indywidualizowania postpowania terapeu-tycznego w kadym przypadku [6, 7, 9, 10]. W naszym materiale rodzaj operacji uzalenialimy od lokalizacji i zaawansowania guza nawrotowego oraz pierwotnie wykonanej operacji. Nawroty po wyuszczeniu guza pierwotnego usuwane byy przez wykonanie paroti-dektomii powierzchownej bd cakowitej; wznowy po parotidektomii powierzchownej operowano, wykonujc parotidektomi cakowit; miejscowe wycicie przepro-wadzano po wczeniej wykonanych parotidektomiach cakowitych, bd przy jednoogniskowej wznowie po parotidektomii powierzchownej.

Ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego jest nie-rozerwalnie zwizane z chirurgi linianek przyusz-nych i wzrasta przy operacjach guzw nawrotowych. Identyfikacja nerwu twarzowego podczas kolejnych operacji moe by bardzo trudna ze wzgldu na zmie-nione warunki topograficzne oraz rozlege wknienie i zrosty otaczajce czsto pie i gazie nerwu. Im wczeniejsza operacja bya bardziej radykalna, tym wiksze zmiany bliznowate znajdujemy wok ner-wu i tym wiksze jest ryzyko uszkodzenia nerwu [6, 10]. Wyniki naszego badania wykazay wzrastajc czsto pooperacyjnego upoledzenia czynnoci ner-wu twarzowego wraz z kolejnym nawrotem choroby. Trway niedowad nerwu wystpi u 3 chorych (3 z 35; 8,6%), a u dwch kolejnych (operacje 3 nawrotu guza) zachowanie radykalnoci operacji wymagao resekcji nerwu twarzowego z nastpow jego rekonstrukcj. Niektrzy badacze w takich przypadkach zachowuj cigo nerwu twarzowego, nawet za cen pozosta-

wienie makroskopowych ognisk guza, i uzupeniaj leczenie chirurgiczne radioterapi [23].

Rola uzupeniajcej radioterapii w NGW pozostaje tematem dyskusji. Pomimo i szereg prac udowodnio jej skuteczno w zwikszaniu kontroli miejscowej NGW [12, 13, 21], nawet w przypadkach makroskopowych guzw resztkowych [24], to jednak ryzyko powstania wtrnego nowotworu zoliwego, guchoty i innych dziaa niepodanych radioterapii powoduje, e wci nie jest zalecan opcj terapeutyczn [6, 14]. W naszym materiale podjto prb leczenia radioterapi pitej wznowy wieloogniskowej gruczolaka wielopostaciowego u chorej, ktra nie zgodzia si na leczenie operacyjne. Pocztkowo uzyskano prawie cakowit regresj guza, ale w trzy lata po zakoczeniu radioterapii zanotowano ponowny wzrost guza.

Ryzyko transformacji zoliwej NGW wedug danych z pimiennictwa waha si od 1,9% [6] do 10,5% [25] i wzrasta wraz z czasem wystpowania nowotworu i kolejnymi jego nawrotami. Spord chorych objtych naszym badaniem zoliw posta gruczolaka wielopo-staciowego stwierdzono w 2 przypadkach (5,7%).

Wnioski1. Nawrotowy gruczolak wielopostaciowy linianek

przyusznych w naszym materiale wystpuje czciej u modszych chorych i u kobiet.

2. Nawrt gruczolaka wielopostaciowego jest naj-czciej wieloogniskowy.

3. Leczenie chirurgiczne gruczolaka wielopostacio-wego linianek przyusznych zwizane jest ze wzrasta-jcym ryzykiem uszkodzenia nerwu twarzowego wraz z kolejnym nawrotem choroby.

4. Radykalne wycicie guza moe wymaga re-sekcji nerwu twarzowego z jednoczasow jego rekonstrukcj.

P I M I E N N I C T W O1. Osuch-Wjcikiewicz E, Janczewski G, Dobrzyski P i wsp.

Guzy linianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryn-

gologii AM w Warszawie w latach 1986-1995. Otolaryngol

Pol 1999; 53: 1-4.

2. Gierek T, Majzel K, Witkowska M, Jura-Szotys E. Analiza

Kliniczna 216 przypadkw gruczolakw wielopostaciowych

linianki przyusznej. Otolaryngol Pol 2005; 59: 329-32.

3. Przewony , Stankiewicz C. Neoplasms of the parotid gland

In northern Poland, 1991-2000 an epidemiologic study.

Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: 369-375.

4. Donovan DT, Conley JJ. Capsular significance in parotid

tumor surgery: reality and myths of lateral lobectomy. La-

ryngoscope 1984; 94: 324-9.

5. Henrikkson G, Westrin KM, Carls B, Silfverswrd C. Re-

current primary pleomorphic adenomas of salivary gland

origin. Intrasurgical rupture, histopathologic features,

and pseudopodia. Cancer 1998; 82:617-20.

Otolar yngologia Polska tom 64, nr 7, czerwiec 2010

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS54

6. Zbren P, Tschumi I, Nuyens M, Stauffer E. Recurrent

pleomorphic adenoma of the parotid gland. Am J Surg

2005; 189: 203-207.

7. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Waal I,

Snow GB. Surgical management of 246 previously untrea-

ted pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br J Surg

1997; 84: 399-403.

8. Bradley PJ. Recurrent pleomorphic adenoma. W: Salivary

gland disorders. Red: Myers EN, Ferris RL; Springer-Ver-

lag Berlin Heidelberg 2007; s. 267-280.

9. Yugueros P, Goellner JR, Petty PM, Woods JE. Treating

recurrence of parotid benign pleomorphic adenomas. Ann

Plast Surg 1998; 40: 573-576.

10. Glas AS, Vermey A, Hollem H, Robinson PH, Roodenburg

JLN, Nap RE i wsp. Surgical treatment of recurrent pleo-

morphic adenoma of the parotid gland: a clinical analysis

of 52 patients. Head Neck 2001; 23: 311-316.

11. Niparko JK, Beauchamp ML, Krause CJ, Baker SR, Work

WP. Surgical treatment of recurrent pleomorphic adeno-

ma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1986; 112: 1180-1184.

12. Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisele DW. Re-

current pleomorphic adenoma of the parotid gland: long-

term outcome of patients treated with radiation therapy. Int

J Radiation Oncology Biol Phys 2006; 66(4): 1031-1035.

13. Renehan A, Gleave EN, McGurk M. An analysis of the tre-

atment of 114 patients with recurrent pleomorphic adeno-

mas of the parotid gland. Am J Surg 1996; 172: 710-714.

14. Wittekindt C, Streubel K, Arnold G, Stennert E, Guntinas-

Lichius O. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid

gland: analysis of 108 consecutive patients. Head Neck

2007; 29: 822-828.

15. Witt RL. The significance of the margin In parotid burgery

for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002; 112: 2141-

2154.

16. Patey DH, Thackray AC. The treatment of parotid tumours

in the light of a pathological study of parotidectomy mate-

rial. Br J Surg 1958; 45 (193): 477-487.

17. Iizuka K, Ishikawa K. Surgical techniques for Benin paro-

tid tumors: segment al resection vs extracapsular lumpec-

tomy. Acta Otolaryngol 1998; 537: 75-81.

18. Gunn A, Parrott NR. Parotid tumours: a review of parotid

tumour surgery In the Northern Regional Health Authority

of the United Kingdom 1978-1982. Br J Surg 1988; 75:

1144-1146.

19. Liu FF, Rotstein L, Davison AJ, Pintilie M, OSullivan B,

Payne DG i wsp. Benign parotid adenomas: a review of the

Princess Margaret hospital experience. Head Neck 1995;

17: 177-83.

20. Buchman C, Stringer SP, Mendenhall WM, Parsons JT,

Jordan JR, Cassisi NJ. Pleomorphic adenoma: effect of tu-

mour spill and inadequate resection on tumor recurrence.

Laryngoscope 1994; 104: 1231-1234.

21. Carew JF, Spiro RH, Singh B, Shah JP. Treatment of re-

current pleomorphic adenomas of the parotid gland. Oto-

laryngol Head Neck Surg 1999; 121: 539-542.

22. Laskawi R, Schott T, Schrder M. Recurrent pleomorphic

adenomas of the parotid gland: clinical evaluation and

long-term follow-up. Br J Oral Max Surg 1998; 36: 48-51.

23. Samson MJ, Metson R, Wang CC, Montgomery WW. Pre-

servation of the facial nerve in the management of re-

current pleomorphic adenoma. Laryngoscope 1991; 101:

1060-1062.

24. Douglas JG, Einck J, Austin-Seymour M, Koh WJ, Lara-

more GE. Neutron radiotherapy for recurrent pleomorphic

adenomas of major salivary glands. Head Neck 2001; 23:

1037-1042.

25. Strk P, Rero E, Modrzejewski M, Trbka-Zawicki P, Ol-

szewski E. Analiza przyczyn nawrotw gruczolakw wielopo-

staciowych przyusznicy. Otolaryngol Pol 1998; 52: 431-434.

Postępowanie z nawrotowym gruczolakiem wielopostaciowym ślinianek przyusznych: analiza materiału Kliniki Otolaryngologii WUM od 1988 do 2008 rokuWstępMateriał i metodyWynikiOmwienieWnioski