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Akustika-Kongress, Bern, 23. 6. 2018
Ototoxische Medikamente
PD Dr. med. Dr. h. c. Andreas SchapowalFacharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Facharzt für Allergologie und klinische Immunologie
Psychosomatische und psychosoziale Medizin (SAPPM)
Medizinische Hypnose (SMSH)
Phytotherapie (SMGP), Manuelle Medizin (SAMM)
Landquart
Ototoxizität - Definition
• Ototoxizität ist die Eigenschaft einer Substanz,
das Innenohr bzw. den Nervus vestibulo-
cochlearis zu schädigen. Dadurch kann es zu
einer Beeinträchtigung des Gehörs bzw.
Schwerhörigkeit, zu Gleichgewichtsstörungen
bzw. Schwindel und/oder zu Tinnitus kommen.
35.000
Neurone
Physiologie des Hörens
• Frequenzbereich ca. 16 – 20.000 Hz
• Jede Frequenz wird nach dem Amplitudenmaximum der Wanderwelle im Innenohr an einem Ort der Basilarmembran abgebildet
• Schalltransformation in elektrische Energie
• Reizfortleitung und Verarbeitung
3.500 innere
Haarzellen
bekommen 95%
der 35.000
sensorischen
Neurone
Haarzell-Stereozilien
regenerieren in 48 h
Innenohrschwerhörigkeit
Gehörlosigkeit
Innenohr-Erkrankungen
• Hereditär
• Degenerativ
• erworben
• Congenital
• Peri- / postnatal
• Entzündlich
• Toxisch
• Traumatisch
Assoziiert mit
Augen
- Usher-Syndrom
- Refsum-Syndrom
Niere
- Alport-Syndrom
Schilddrüse
- Pendred-Syndrom
• Rötelnembryopathie
-Amaurose, Herzfehler
-Mikrozephalie, Retardierung
• konnatale Lues
-Hutchinson-Zähne
-interstitielle Keratitis
• Toxoplasmose
-ZNS-Symptome
• Zytomegalie
-ZNS-Symptome
• Meningitis/Meningoenzephalitis
• Parotitis epidemica (Mumps)
• Masern (seröse Labyrinthitis)
• Otitis media
• Labyrinthitis
• Zoster oticus
• Lyme-Borelliose
• HIV-Infektion
• Antibiotika
• Schleifendiuretika
• Salizylate
• Zytostatika
• Commotio/Contusio
labyrinthi
• Felsenbeinquerfraktur
• Fensterruptur
• Barounfall/CaissonKrankheit
• Knalltrauma
• Explosionstrauma
• Akutes Lärmtrauma
• Akustischer Unfall
• Chronische Lärm-
schwerhörigkeit
• Presbyakusis
• Akute Hörminderung („Hörsturz“)
– Genese?
– ZMK, HWS, Endokrinologie, Kreislauf,
Neurologie
• M. Menière
• Kapselotosklerose
Ototoxische Medikamente - Antibiotika
AminoglykosideAmikazin
Gentamycin
Kanamycin
Neomycin
Netilmicin
Streptomycin
Tobramycin
Ototoxizität - Mechanismus
Aminoglykoside bilden in den Haarzellen Komplexe mit
Membranlipiden und Eisenionen, wodurch Sauerstoff-
radikale gebildet werden. Der folgende oxidative Stress
induziert die Bildung von Enzymen (Caspasen), die den
programmierten Zelltod (Apoptose) der Haarzellen
induzieren können.
Hochspringen, Huth et al: Mechanisms of Aminoglycoside Ototoxicity and
Targets of Hair Cell Protection. Intern J Otolaryngol 2011
Hochspringen, Kranzer et al.: A systematic review and meta-analysis of the
efficacy and safety of N-acetylcysteine in preventing aminoglycoside-induced
ototoxicity: implications for the treatment of multidrug-resistant TB. Thorax
2015
Ototoxische Medikamente - Antibiotika
MakrolideErythromycin
Glykopeptid-AntibiotikaTeicoplanin
Vancomycin
Ototoxische Medikamente -
Tuberkulosetherapie
4fach-Kombination für 2 MonateIsoniazid – Risiko: Polyneuropathie
Rifampicin – Risiko: Leberschäden
Pyrozinamid – Risiko: Leberschäden
Ethambutol – Risiko: Entzündung Sehnerv
Reservemedikament:
Streptomycin – Risiko: Innenohrschäden,
Nierenschäden
Initialtherapie bei Kindern 3fach ohne Ethambutol
Anschliessend 4 Monate Isoniazid und Rifampicin
Ototoxische Medikamente – Antibiotika,
die auch Tinnitus auslösen können
MakrolideErythromycin
Clarithromycin
Roxithromycin
Chinolone/GyrasehemmerCiprofloxacin
Ofloxacin
Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfonamid)
Ototoxische Medikamente - Diuretika
Actazolamid
Bumetanid
Etacrynsäure
Furosemid
Ototoxische Medikamente - NSAID
Acetylsalicylsäure
ASS hemmt nicht nur die Blutgerinnung, sondern
verändert auch die Übertragung zwischen
Innenohrhaarzellen und dem Hörnerven. Ab einer
Tagesdosis von 2 g können Hörschäden und
Tinnitus auftreten. Dies ist nach Absetzen von ASS
in der Regel reversibel.
Cave: ASS ist nie zur Tinnitustherapie geeignet!
Ototoxische Medikamente –
Antimalaria-Medikamente
Chloroquin / Hydroxychloroquin
Chinin
Nebenwirkungen: Hörstörung, Tinnitus, Schwindel,
Retinopathie, gastrointestinale Beschwerden
KI von Chloroquin bei Schwangeren wegen
möglicher Teratogenität: Hörverlust, Erblindung,
Missbildungen, Aborte
Ototoxische Medikamente –
Chemotherapeutika
Cisplatin
Bleomycin
Vincristin
Tinnitusauslösung durch Veränderung
des Hirnstoffwechsels
ACE-Hemmer
ACE-Hemmer werden zur Therapie der Hypertonie
und der Herzinsuffizienz eingesetzt. Sie können über
eine Veränderung der Hirndurchblutung und des
Hirnstoffwechsel vermehrt zu Tinnitus führen.
Sonstige Toxine - Alkohol
Alkohol kann bei Vergiftung die Haarzellen direkt
schädigen oder töten.
Alkohol verändert auch in geringen Mengen die
Hirndurchblutung, die Wahrnehmung und
Verarbeitung von Sinnesreizen.
Sonstige Toxine – Nikotin
Nikotin ist nervenaktiv und ein Zellgift. Er verändert
den Hirnstoffwechsel und kann eine veränderte
Wahrnehmung des Tinnitus bewirken.
Langfristig kann Zigarettenrauchen Gefässschäden
hervorrufen und durch Minderdurchblutung
Haarzellschäden und Tinnitus auslösen.
Sonstige Toxine – Koffein
Koffein verändert die Hirndurchblutung und führt zu
einer vermehrten Ausschüttung von Neuro-
transmittern, dadurch zu erhöhter Aufmerksamkeit
und Wachheit. Sinnesreize können stärker
wahrgenommen werden, was zu einer verstärkten
Tinnituswahrnehmung führen kann.
Sonstige Toxine
Blei
Quecksilber
Schwefelkohlenstoff
Zinn
Gesteigerte
Nervenaktivität im
auditorischen Kortex
Arnold et al. 1996
Langguth et al. 2006
Funktionsveränderungen
in der gesamten Hörbahn
Tinnitus – Entstehungsmechanismen
Tinnitus
1-3 Hz
Normales Hören
7 – 12 Hz
Dysfunktion im Hörkortex und in
Nachbarregionen
- Deltarhythmus (1-3 Hz)
bevorzugt
- Reduzierte Alphaaktivität
(7-12 Hz)
- Korrelation mit Disstress r=0,72
Hörbahn mit komplexen zentralen Verschaltungen
Verbindungen der Formatio reticularis zum Cortex
und zu Kerngebieten in Hirnstamm
„Tinnitus-Netzwerk“
Beteiligung frontaler und limbischer Areale
Komplexe Interaktion des Geistes und seiner Funktionen
Hohe Plastizität, Chance für Veränderungen durch „bottom-up“- und „top-
down“-Aktionen
Symptome und Problembereiche bei Tinnitus
Vegetative Symptome
– Schlafstörungen
– Erschöpfung
– Nervosität
– Innere Unruhe
Symptome und Problembereiche bei Tinnitus
Affektive Beeinträchtigungen
– Reizbarkeit
– Emotionale Labilität
– Depressivität
– Suizidalität
Symptome und Problembereiche bei Tinnitus
Kognitive Beeinträchtigungen
– Grübelneigung
– Perseverieren
– Kognitive Einengung
– Katastrophisieren
– Aufmerksamkeitsfokussierung
– Interessenverschiebung
– Störung der Merkfähigkeit
– Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit
Symptome und Problembereiche bei Tinnitus
Soziale Folgen und Verhaltensänderungen
– Sozialer Rückzug
– Soziale Vereinsamung
– Verlust der sozialen Kompetenz
– Partnerschaftliche Probleme
– Arbeitsunfähigkeit
– Erwerbsunfähigkeit
– Juristische Auseinandersetzungen
Psychosomatische Krankheits- und
Erklärungsmodelle
Psychosomatische Krankheits- und Erklärungsmodelle
Kognitiv-Behaviorales Modell
Auslöser- Körperliche Schädigung
- Psychosoziale Belastung
Symptome
Wahrnehmung
- Aufmerksamkeits-fokussierung
(checking behavior)
Bewertung-
Bedrohung/Gefahr
- Unerträglich
- Unkontrollierbar
Gefühle-
Angst/ausgeliefert
- Depressiv/hilflos
- Aggressivität
Körp. Reaktion- Erregung/arousal
- Spannung/Tonus
- Schonhaltung
Klinische Erfahrung des psychosomatischen Zusammenhangs
1. Prädisposition für neurotiforme Störungen und Mangel an
Copingfähigkeit spielen bei Tinnitus-Betroffenen eine bedeutende
Rolle im Verlauf der Erkrankung
2. Chronifizierung des Tinnitus hängt von pathologischen
Plastizitätsmechanismen ab
3. Schwere des Tinnitus scheint von persönlichkeitsspezifischen und
charakterlichen Eigenschaften, psychopathologischen Aspekten
und der Stress-Intensivität abzuhängen
Salviati et al.: Tinnitus: clinical expereince of the psychosomatic connection
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014; 10: 267 - 275
Tinnitus und psychische Komorbidität
Tinnitus und psychische Komorbidität
Tinnitus-Betroffene haben häufig eine psychische
Komorbidität.
Aus: Zirke, Goebel, Mazurek: Tinnitus und psychische Komorbiditäten.
HNO 2010; 58: 726 - 732
Tinnitus und psychische Komorbidität
Aus: Zirke, Goebel, Mazurek. Tinnitus und psychische Komorbiditäten.
HNO 2010; 58: 726 - 732
Tinnitus und psychische Komorbidität
Aus: Zirke, Goebel, Mazurek. Tinnitus und psychische Komorbiditäten
HNO 2010; 58: 726 - 732
Tinnitus und psychische Komorbidität
Die Symptomatik des dekompensierten Tinnitus wird sich
ohne Behandlung der psychischen Komorbidität nicht
verbessern.
Prävention von Ototoxizität
– Risiko kennen und ototoxische Medikamente nur verordnen, wenn unbedingt notwendig
– Ausschalten von Risikofaktoren für vaskuläre Erkrankungen (Nikotin, Alkohol, Ernährung)
– Prophylaktische Therapie mit Ginkgo-biloba-Extrakten in der Tagesdosis von 240 mg
Zusätzliche Prävention von Tinnitus
– Konsequenter Lärmschutz in Beruf und Freizeit
– „Hörhygiene“: Akustische Reizüberflutung vermeiden
– Stressreduktion, Erlernen von Entspannungstechniken
• Counseling
• Kortison (oral, i.m., i.v., intratympanal)
• Rheologische Therapie, z. B. Ginkgo-Extrakte
• Therapeutische Lokalanästhesie
• Hörgeräteversorgung, CI
Therapie des toxischen
Innenohrschadens
• Counseling
• Kortison
• Rheologische Therapie, z. B. Ginkgo-Extrakte
• Therapeutische Lokalanästhesie
• Rauschgenerator, Hörgeräteversorgung, CI
• Manuelle Medizin
• Entspannungstraining (Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson)
• Medizinische Hypnose
• Musik- und Hörtherapie
• Psychotherapie
• Embolisation bei AV-Fistel (pulsatiler Tinnitus)
Therapie des akuten Tinnitus
Ginkgo biloba – Silberbaum
Wirkungen
• Förderung der Durchblutung
• Steigerung der Hypoxietoleranz
• Inaktivierung toxischer Sauerstoffradikale
• Hemmung der Plättchenaggregation
• Steigerung der Gedächtnisleistung und des
Lernvermögens
• Kompensation von Gleichgewichtsstörungen
• Neuroprotektive Wirkung
• Tinnitus
• Schwindel
• Symptomatische Behandlung von Einbussen der geistigen Leistungsfähigkeit
• Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke bei Claudicatio intermittens
• Dosierung: 240 mg Ginkgo-biloba Extrakt/Tag (Ginkgo Sandoz, Rezirkane, Symfona, Tebokan)
Indikationen nach Swissmedic
• Counseling
• Rauschgenerator, Hörgeräteversorgung, CI
• Selbsthilfe-Gruppe
• Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT, TBT)
• Entspannungstraining (AT, Jacobson)
• Achtsamkeitstraining (mindfulness)
• Medizinische Hypnose
• Musik- und Hörtherapie
• Psychotherapie
• Ggfls. Psychopharmaka
• Ggfls. stationäre Therapie
• Embolisation bei AV-Fistel (pulsatiler Tinnitus)
• Neuromodulation, Neurofeedback (Studie USZ/Psych. Inst.)
• Elektro-, Magnetstimulation (Studie USZ/Psych. Inst.)
Therapie des chronischen Tinnitus
Zusammensetzung 1 Filmtabl 185: 90 mg Trockenextrakt aus
Pestwurzwurzeln, 90 mg Baldrianwurzeln, 90 mg Passions-
blumenkraut, 60 mg Melissenblättern
Indikation: Nervosität, Spannungs- und Unruhezustände,
Prüfungsangst, die sich u. a. in krampfartigen Magen-Darm-
Beschwerden, erhöhter Reizbarkeit, gelegentlichen Ein- und
Durchschlafstörungen äussern können
Dosierung: Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren 3 x 1 Tabl
Relaxane® Filmtabletten
Zusammensetzung: 1 Filmtabl Ze 91019: 250/500 mg
Trockenextrakt aus Baldrianwurzel, 60/120 mg Trockenextrakt
aus Hopfenzapfen
Indikation: Ein- und Durchschlafstörungen sowie unruhiger
Schlaf
Dosierung: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren 2 - 3 Tbl
Redormin bzw. 1 - 1 ½ Redormin 500 eine Stunde vor dem
Schlafengehen, Kinder ab 6 Jahren 1 Redormin bzw. ½
Redormin 500
Redormin® / Redormin® 500 Filmtabletten
Zusammensetzung 1 Filmtabl Ze 117: 250/500 mg Johanniskraut-
Trockenextrakt
Indikation: Bei gedrückter Stimmung, Stimmungslabilität, innerer
Unruhe, Ängstlichkeit, Spannungszuständen und damit einher
gehender Ein- und Durchschlafstörung
Dosierung: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren 2 x 250
mg/1 x 500 mg
Rebalance® 250/500 Filmtabletten
Tinnitus und CI
bei einseitiger Gehörlosigkeit
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Oct;20(5):398-403. doi: 10.1097/MOO.0b013e3283577b66.
Review: Cochlear implants as a treatment of tinnitus in single-sided deafness.
Arts RA, George EL, Stokross RJ, Vermeire K.
Source: Department of ENT/Head and Neck Surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht,
The Netherlands. [email protected]
• Tinnitus wird in den meisten Studien durch CI unterdrückt
• In einigen Studie komplette Suppression
• Keine Verschlechterung des Tinnitus
• Erfolg stellt sich nach 3 – 6 Monaten ein
Tinnitus und CI
bei beidseitiger Gehörlosigkeit
• Wirkung durch zwei Effekte:
- Maskierung durch das Hören selbst
- Suppression des Tinnitus durch
elektrische Stimulation des Hörnerven
durch das CI
• Erfolg in Studien 50 % - 2/3
Tinnitusklinik Churwww.tinnitusklinik.ch
Realisiert im Januar 2006 auf der Psychotherapie-Station
der kantonalen psychiatrischen Klinik Waldhaus in Chur
Indikationen für die stationäre
Therapie
• Schwergradiger Tinnitus: TF-Sore > 47
• Schwergradige Hyperakusis: GÜF-Score > 18
• Phonophobie
• Psychische Komorbidität, z. B. Depression,
Angststörung
• Begutachtung („Reha vor Rente“)
Tinnitusklinik ChurMultimodaler KVT-Behandlungsansatz
Forschung Innenohrerkrankungen
• Gentherapie
• Stammzelltherapie
• Molekulare Therapie: STR001 - Pioglitazon,
Strekin AG, Basel
Pioglitazon - C19H20N2O3S
• Wirkmechanismus: Pioglitazon aktiviert im Zellkern
den PPARy-Rezeptor (Peroxisom-Proliferator-aktivierten
Rezeptor-gamma), der an der Regulation verschiedener
Mechanismen im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel
beteiligt ist.
• Folge: Erhöhung der Sensitivität der Zellen von Leber,
Muskulatur und Fettgewebe für Insulin. Fettbausteine und
Glukose werden vermehrt in die Zellen aufgenommen und
verstoffwechselt. In der Leber verringert sich die
Neubildung von Glukose.
• Indikation: Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Pioglitazon – Kontraindikationen und
Nebenwirkungen
• Kontraindikationen: Leberschäden,
Herzinsuffizienz
• Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Abnahme der Knochendichte und dadurch erhöhtes Frakturrisiko, Erhöhung der Erkrankungsrate für Blasenkrebs
• FDA und EMEA sehen weiterhin ein positives
Nutzen-Risiko-Verhältnis
STR001 - Pioglitazon
• Präklinische Studie durch Prof. Bodmer,
Basel: In einer Gewebekultur wird die durch
Streptomycin induzierte Apoptose von
Haarzellen durch STR001 fast vollständig
vermieden.
• Präklinische Studie durch Dr. Anna-Rita,
Fetoni, Rom: Bei Mäusen wird der durch Lärm
induzierte Hörverlust durch sofortige
intratympanale Gabe von STR001 vermieden,
bei Gabe nach 48 h vermindert.
STR001 - Pioglitazon
• Phase-II-Studie bei CI: Plazebo-kontrollierte, multizentrische Studie zur
Erhaltung des niederfrequenten Restgehörs bei CI in
vier Ländern, n = 100. STR001 wurde in die Perilymphe
injiziert. Studie wird ausgewertet.
• RESTORE-Studie bei Hörsturz (Phase III): Plazebo-kontrollierte multizentrische Studie zur
Hörsturz-Therapie in Basel, Bern, Luzern, Zürich, n =
165. Beginn innert 48 h, STR001 oder Plazebo initial
intratympanal, dann 3 Monate oral. Studie hat 2018
begonnen.
Sekretariat STL
• Luise SigronBombachhalde 288049 Zürich
• Tel.: 043-818 46 67Fax: 043-536 36 91
www.tinnitus-liga.ch
