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Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A.Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas

Otras enfermedades periodontales.II: Lesiones endo-periodontales y condicionesy/o deformidades del desarrollo o adquiridas

SANZ-SÁNCHEZ I*BASCONES-MARTÍNEZ A**

RESUMEN

Introducción: En el último workshop en periodoncia, llevado a cabo por la asociación america-na de periodoncia en 1999, se añadieron, entre otros, un grupo de lesiones y de condicionesque, por su prevalencia y por la imposibilidad de ser clasificados en otros grupos, debían sertenidos en cuenta y analizados de un modo distinto para establecer un correcto diagnósticodiferencial. Los objetivos de este trabajo son: a) Conocer el impacto de las lesiones endo-periodontales y ser capaces de realizar un correcto diagnóstico diferencial para poner enmarcha la estrategia terapéutica oportuna; b) Conocer las condiciones y deformidades que sepueden dar en los tejidos periodontales.Material, métodos y resultados: Para la realización de este trabajo se han analizado 17 artículospublicados en revistas científicas con índice de impacto internacional y otras de ámbito na-cional. Para la búsqueda se han empleado la base de datos MEDLINE y Cochrane.

PALABRAS CLAVE

World Workshop, endo-perio lesions, periodontitis, gingival recession, queratinized gingiva,trauma from occlusion.

Fecha de recepción: Noviembre 2007.Aceptado para publicación: Diciembre 2007.

Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales.II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades deldesarrollo o adquiridas. Av Periodon Implantol. 2008; 20, 1: 67-77.

INTRODUCCIÓN

Las clasificaciones de las enfermedades periodonta-les han ido cambiando a lo largo de las últimas déca-das. Se ha tratado de buscar un consenso que pusiesede acuerdo a las distintas asociaciones mundiales, peroesto no ha sucedido y en su lugar han ido surgiendonuevas clasificaciones que trataran de corregir los de-fectos de las anteriores. En la última clasificación, pro-

* Alumno Máster en Ciencias Odontológicas y Periodoncia e Implantes. Facultad de Odontología. Universidad Complutensede Madrid.

** Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Facultad de Odontología UCM. Director Máster en Periodoncia e Implantes (UCM).

puesta por la asociación americana de periodoncia (2ºWorld Workshop) se incluyeron, entre otros, las lesio-nes endo-periodontales y las condiciones y/o defor-midades del desarrollo o adquiridas. Este hecho sedebió principalmente a que existían una serie de si-tuaciones clínicas que no podían ser encuadradas den-tro de las periodontitis del adulto, de comienzo tem-prano, necrotizantes o como manifestaciones deenfermedades sistémicas (1,2,3,4).

68/AVANCES EN PERIODONCIA

Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008

Los objetivos de este trabajo son:

— Conocer las lesiones endo-periodontales para po-der realizar un correcto diagnóstico diferencial yllevar a cabo la estrategia terapéutica oportuna.

— Conocer las distintas deformidades y condicionesperiodontales desarrolladas y adquiridas con el finde distinguirlas de las enfermedades periodonta-les clásicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de esta revisión hemos analizado17 artículos publicados en revistas científicas con ín-dice de impacto internacional y en otras revistas na-cionales y libros de texto.

Para la búsqueda hemos empleado las bases de datosMEDLINE en www.pubmed.com y Cochrane. En una pri-mera búsqueda se encontraron numerosos artículos, paralo que se decidió establecer los siguientes criterios:

— Idioma: inglés.— Dental journals.— Palabras clave: World Workshop, endo-perio lesions,

periodontitis, gingival recession, queratinized gin-giva, trauma from occlusion.

DISCUSIÓN

PERIODONTITIS ASOCIADAS A LESIONESENDODÓNTICAS

Existen vías de comunicación entre el periodonto y lapulpa a través del foramen apical y de los canales late-rales, lo que permite el paso de agentes nocivos de unazona a la otra cuando alguno de los dos, o ambos, se en-cuentran alterados. También pueden ocurrir procesosdegenerativos en los dientes, o incluso nuestro propiotratamiento periodontal, que conlleven a la exposiciónde los túbulos dentinarios, lo que supone una nueva víade comunicación entre ambas estructuras anatómicas.

La estrecha relación que existe entre el periodonto yla pulpa dificulta en muchas ocasiones el diagnósticodiferencial de las lesiones que tienen lugar en ambos.Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontaleses el resultado de agentes nocivos presentes en el sis-tema de conductos del diente hablamos de una lesiónendodóntica que suele estar confinada en la zona api-cal. Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodon-

tales es debido a la acumulación de placa bacterianaen las superficies dentarias externas se trata de unalesión periodontal que suele manifestarse más a nivelmarginal. Si el diente se encuentra afectado por am-bas lesiones hablaríamos de una lesión endo-perio-dontal verdadera.

Además, las fracturas radiculares y las perforacionesde raíz (iatrogénicas) e pueden asociar con procesosinflamatorios en el periodonto de naturaleza similar alos que ocurren en las enfermedades de la pulpa y enla enfermedad periodontal. También se hará una men-ción a las reabsorciones radiculares.

INFLUENCIA DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LAPULPA SOBRE EL PERIODONTO

Los procesos patológicos que afectan a la pulpa, comoocurre con la caries dental, se suceden en distintasfases. En un primer lugar acontecen cambios inflama-torios en la misma, y mientras se mantenga vital, la afec-tación periodontal es mínima, pues como mucho po-dremos ver un engrosamiento del espacio periodontalo una lámina dura periapical difuminada.

Sin embargo, a medida que la afectación pulpar avan-za, los cambios que se producen a nivel del periodon-to son notorios. La necrosis pulpar sí que se asocia fre-cuentemente con inflamación del tejido periodontal,compartiendo mecanismos microbiológicos y etioló-gicos similares. Según la naturaleza de la microflora yla capacidad del huésped para resistir la infección,pueden generarse formase agudas (absceso agudo) ycrónicas (reacción inflamatoria crónica) en cualquiersitio donde existe comunicación directa con la cámarapulpar. Una entidad puede evolucionar a la otra y, enocasiones, puede ocurrir una transformación cística.Las lesiones pulpares van a poder afectar al periodontoa través de dos rutas principales (5):

1. Canales laterales. Las lesiones en el periodonto através de estas vías de comunicación no es muyfrecuente, pero hay que tenerlo en cuenta. Los pro-ductos bacterianos e inflamatorios, pueden cau-sar lesiones en la zona lateral de la raíz y a nivelde las furcas en dientes multirradiculares.

2. Ápice. Se establece una lesión alrededor del ápicedentario. El absceso endodóntico sigue una de es-tas dos rutas:— El proceso supurativo genera una fístula a lo lar-

go del espacio del ligamento periodontal que seabre hacia el surco/bolsa periodontal, lo que lle-



va a un aumento de la profundidad de sondaje(PS) en un único punto alrededor del diente o enla zona de la furca en dientes multirradiculares.

— El absceso periapical puede perforar el huesocortical cerca del ápice y separar el tejido blan-do (periostio incluido) de la superficie del hue-so y drenar hacia el surco/bolsa periodontal. Sue-le verse en vestibular y la sonda no penetra enel espacio del ligamento periodontal.

En ambos casos nos encontramos con una lesión en-dodóntica, con lo que curaran al realizar una endodon-cia correcta, sin necesidad en un principio de terapiaperiodontal adicional.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO SOBREEL PERIODONTO

Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel dela pulpa pueden afectar el periodonto en distintas por-ciones del mismo, es importante conocer el impactoque puede tener el tratamiento endodóntico y las me-didas que usamos en el mismo.

Así, nos encontramos con que el tratamiento endodón-tico puede producir lesiones inflamatorias en el pe-riodonto por una irritación mecánico y/o química. Te-nemos el caso de daño periodontal por los líquidos deirrigación, por tratamientos endodónticos defectuosos,por perforaciones radiculares al preparar el lecho delos pernos, etc.

Dentro de este apartado caben destacar las perfora-ciones de raíz y las fracturas verticales:

1. Las perforaciones se pueden dar en las paredeslaterales de la raíz o en el suelo de la cámara pul-par en dientes multirradiculares. En el lugar de laperforación, la reacción inflamatoria puede dar lu-gar a una bolsa periodontal, si ésta esta localizadaa nivel marginal.

2. Las fracturas verticales a día de hoy continúan sien-do para el clínico desconocidas en muchos aspec-tos diagnósticos y de tratamiento. Dentro de los sig-nos clínicos para poder orientar al odontólogodestacan una historia larga de dolor leve, con in-fecciones repetidas o con dolor a la masticación, laaparición de varios tractos sinuosos en el mismodiente, la aparición de tumefacción gingival a mi-tad de camino en la raíz, el descementado repenti-no de un perno antiguo y, sobretodo, la apariciónde una bolsa periodontal estrecha, profunda y ais-

lada. Entre los signos radiográficos se encuentra lavisualización de la separación de los fragmentosradiculares, líneas de fractura a lo largo de la raíz osobre o junto al relleno radicular, espacio adyacentea un poste, imágenes duplicadas, signos radiopacos,etc. Respecto al tratamiento, suelen ser casos queguardan un mal pronóstico y en la mayoría de loscasos la extracción se convierte en la única opciónposible. Si la fractura es incompleta en los dientesunirradiculares se podría utilizar el cemento de vi-drio-ionómero o agregado trióxido mineral (MTA).En los multirradiculares el tratamiento de elecciónsería la amputación de la raíz afectada (6).

INFLUENCIA DE LAS REABSORCIONES RADICULARESEXTERNAS

La mayoría de los dientes muestran signos de reab-sorción radicular activa o cicatrizada. Los traumas quesufren a diario los dientes, como son pequeños con-tactos indeseables durante la función, bruxismo, obtu-raciones altas, etc., pueden dañar el periodonto demanera localizada, desencadenando el inicio del fe-nómeno de reabsorción radicular. El tratamiento or-todóntico también puede conllevar a este fenómenosi se emplean fuerzas excesivas.

En general, los procesos de reabsorción externa de lasraíces suelen avanzar sin síntomas clínicos y sin causardefectos periodontales que pudieran malinterpretar-se como enfermedad periodontal o endodóntica. Sinembargo, en sus estadios avanzados podrían afectaral surco gingival y generar un absceso periodontal.

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LACONDICIÓN PULPAR

Existen tres vías a través de las cuales la placa bacte-riana que se acumula en las raíces de los dientes pe-riodontales, puede afectar al estado de la pulpa: losconductos laterales expuestos, los forámenes apica-les y furcales y los túbulos dentinarios. Sin embargo,lo normal es que haya muy pocas vías abiertas en losdientes afectados periodontalmente y, por otro lado,la pulpa es capaz de soportar elementos nocivos libe-rados por la lesión del periodonto mientras el aportesanguíneo a través del foramen apical permanezcaintacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978) es-tudiaron perros a los que les inducían una enferme-dad periodontal con una pérdida ósea de alrededordel 30-40%, observando que en el 70% de los casos,



no se producía ninguna alteración en la pulpa. Así, ladegradación de la pulpa no se produciría hasta que laenfermedad periodontal llegara a un estado terminal.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRELA PULPA

Se han llevado a cabo numerosos estudios en los quese ha tratado de investigar el efecto del tratamientoperiodontal sobre el estado pulpar. Por un lado, los re-sultados de estudios clínicos y animales muestran queel raspado y alisado radicular (RAR) no suele afectar alestado pulpar, aunque pueden ocurrir pequeñas alte-raciones inflamatorias adyacentes a la zona instrumen-tada, las cuales suelen ser seguidas por un proceso dereparación. Por otro lado, resulta interesante resaltaren este apartado la aparición de hipersensibilidad dela dentina radicular tras los procedimientos de tartrec-tomía y alisado radicular de la terapia periodontal (7).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ENDO-PERIODONTALES

Cuando analizamos los síntomas clínicos y los hallaz-gos radiográficos, muchas veces nos encontramosdificultades a la hora de saber si un diente tienen unproblema periodontal o en su pulpa. La principal medi-da diagnóstica que tenemos para distinguir si una le-sión es de origen endodóntico o periodontal es la prue-ba de vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo conun pulpo vitalómetro o con cloruro de etilo. Siempre ha-brá que tener en cuenta los falsos positivos y los falsosnegativos de la técnica que empleemos para comprobaresa vitalidad. Los problemas surgirán cuando exista unalesión combinada, en la que haya que establecer cual esla lesión primaria, puesto que modificaremos nuestro tra-tamiento para conseguir el mejor pronóstico posible, apesar de que este suele estar comprometido. (Tabla 1).

El pronóstico para la reparación del aparato de inser-ción parece ser favorable cuanto más amplia sea la par-te de la lesión causada por la infección del conductoradicular, aunque clínicamente no es posible determi-nar en qué medida cada uno de los dos problemasafectó a los tejidos de sostén, por lo que lo primerosería realizar la endodoncia y tras un periodo de ob-servación realizar si fuera necesario el tratamientoperiodontal. Si tenemos un diente vital lo primero esraspar si nos encontramos con una lesión a nivel mar-ginal. En el caso de que nos encontremos ante un dien-te no vital realizaremos la endodoncia y observaremosla respuesta, puesto que la capacidad de regenera-ción de los tejidos destruidos por una afectación pul-par es mucho mayor que cuando ésta se produce porcausas periodontales. No siempre es fácil determinarsi una lesión es combinada, por ello el tratamiento pe-riodontal se reservará para el momento en que seempiece a observar la respuesta del tratamiento en-dodóntico.

DEFORMIDADES Y/O CONDICIONESDESARROLLADAS O ADQUIRIDAS

En la clasificación de Armitage de 1999, se reconoceun apartado que engloba numerosas condiciones quepueden alterar el periodonto. Lo divide en cuatrosubapartados que se van a explicar a continuación (1).

FACTORES DENTALES LOCALIZADOS QUE MODIFICANO PREDISPONEN A ENFERMEDAD GINGIVALO PERIODONTAL INDUCIDA POR PLACA

1. Factores dentarios anatómicos.2. Restauraciones dentales.3. Fracturas radiculares.4. Reabsorción radicular cervical y perlas de esmalte.

1. Anatomía dental: Existen varios factores relacio-nados con la estructura dental, tales como: perlasdel esmalte y lágrimas de cemento, surcos de de-sarrollo linguales, fracturas radiculares, reabsorcio-nes cervicales de la raíz, puntos de contacto abier-tos... son factores primarios locales que influyen enla acumulación de placa bacteriana por las compli-caciones en la higiene oral, así como en la madura-ción y calcificación de la misma. Dado que el pa-ciente tendrá problemas para su limpieza, éstatendrá que ser completada por un profesional.

2. Materiales de restauración y Restauracionesdesadaptadas y/o desbordantes: A nivel subgin-

TABLA 1

Etiología Vitalidad Tratamiento

Endodóncica – Endodoncia

Periodontal + Tto. periodontal

Endo-periodontal – 1º Endodoncia-2º Tto. perio.



gival (bordes marginales, coronas e inlays) van aafectar a la salud periodontal de dos maneras:• Coincide con que son áreas de difícil acceso, que

se asocian a placa más que otras zonas sin res-taurar o en zonas que se han restaurado correc-tamente.

• Favorecen el acúmulo y la maduración de la pla-ca, variando la flora y provocando que ésa seamás patógena.

La afectación del tejido periodontal puede produ-cirse por:• Realización de preparaciones• Uso de materiales cuyos componentes irritan los

tejidos.• Propiedades físicas y químicas de las restaura-

ciones, que pueden provocar la retención de pla-ca bacteriana.

3. Fracturas radiculares: Habrá que valorar en pri-mer lugar si son horizontales o verticales. En el casode las primeras el pronóstico mejora si éstas se pro-ducen en el tercio coronal del diente, mientras quesegún descendemos, esté empeora drásticamente.Sin embargo, las fracturas verticales tienen mal pro-nóstico desde el principio y suelen requerir la ex-tracción del diente o de la raíz afectada, salvo quese produzcan a nivel coronal y sean incompletas ofisuras, lo que nos permite intentar hacer un sella-do de las mismas.

4. Reabsorciones radiculares a nivel cervical debenser abordadas con el tratamiento restaurador per-tinente, según el grado de las mismas (1).

DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES Y CONDICIONESALREDEDOR DE LOS DIENTES

1. Recesión de tejido blando gingival.a. Superficie vestibular o lingual.b. Interproximal (papilar).

2. Ausencia de encía queratinizada.3. Profundidad vestibular disminuida.4. Posición aberrante músculo/frenillo.5. Exceso gingival.

a. Pseudobolsa.b. Margen gingival inconsistente.c. Excesivo margen gingival.d. Agrandamiento gingival.

6. Alteración del color.

1. La recesión gingival es el desplazamiento del mar-gen de tejidos blandos hacia apical de la línea ame-lo-cementaria (LAC) con exposición de la superficieradicular. Dentro de estas condiciones cabe distinguir

que existen unos factores desencadenantes como sonel cepillado traumático y la enfermedad periodon-tal, y otros factores predisponentes, como son un bio-tipo periodontal fino o dehiscencias radiculares.Miller propone, en 1985, una clasificación en la quetiene en cuenta el tipo de recesión y la predictibili-dad de cobertura de la misma (8):• Clase I: Recesión de tejido marginal que no so-

brepasa la línea mucogingival. No hay pérdidade hueso o tejido blando interdentario. El recu-brimiento total de la recesión se puede conse-guir en un 100% de los casos.

• Clase II: Recesión de tejido marginal que sobre-pasa la línea mucogingival o va más allá. No haypérdida de hueso o tejido blando interdentario.El recubrimiento total de la recesión se puedeconseguir en un 100% de los casos.

• Clase III: Recesión del tejido marginal que so-brepasa la línea mucogingival o va más allá. Lapérdida de hueso o tejido blando interdentarioes apical al LAC, pero coronaria a la extensiónapical de la recesión de tejido marginal. Tambiénincluye la malposición dental. El recubrimientoal 100% no es predecible.

• Clase IV: recesión de tejido marginal que sobre-pasa la línea mucogingival. La pérdida de huesointerdentario se extiende a un nivel apical a laextensión de la recesión del tejido marginal. Tam-bién incluye la malposición dental severa. No sepuede conseguir un recubrimiento total.

Por otro lado, existen varios factores pueden con-tribuir a la pérdida de altura de la paila y la forma-ción de los antiestéticos “triángulos negros” entrelos dientes. La causa más frecuente en el adulto es lapérdida de sostén periodontal debido a la enferme-dad periodontal. Nordland y Tarnow (1998) propo-nen una clasificación de la altura de la papila inter-dentaria que incluye los siguientes apartados (8):• Normal: la papila interdental ocupa todo el espa-

cio de la tronera por apical del punto o área decontacto interdental.

• Clase I: la cima de la papila interdental se sitúaentre el punto de contacto interdental y el nivelde la LAC en la superficie proximal del diente.

• Clase II: la cima de la papila interdental se sitúa anivel de la LAC o por apical de esta en la super-ficie proximal, pero en vestibular se ubica haciacoronario de la LAC.

• Clase III: la cima de la papila interdental se ubicaa nivel de la LAC o por apical de ésta en V.

El tratamiento de las recesiones gingivales ha sidoun campo muy estudiado dentro de la periodonciay existen numerosas opciones terapéuticas, que he-



mos de conocer bien para saber que técnica es máscorrecta para cada caso individual. Las causas detratamiento más frecuentes son por estética, hiper-sensibilidad radicular y para facilitar el control dela placa bacteriana. Dentro del amplio abanico deposibilidades terapéuticas, caben destacar (9):• Injertos libres de encía o de tejido conjuntivo.• Colgajos pediculados: coronales o laterales.• Combinaciones de técnicas.• Regeneración (ya no se usa).En el caso del tratamiento de la pérdida de papilasinterdentales, Tarnow (1992) propone que hay queevaluar:1) La distancia vertical entre la cresta ósea y el punto

apical del área de contacto entre las coronas.2) La altura del tejido blando en el área interdental.Si la distancia cresta ósea-punto de contacto es = 5mm y la altura de la papila no supera los 4 mm, pue-de justificarse una intervención quirúrgica para au-mentar el volumen de la papila. Pero si el punto decontacto está situado a más de 5 mm de la cresta ósea,por causa de una pérdida de sostén periodontal y/ode una relación de contacto interdental inadecuada,hay que seleccionar recursos para alargar hacia api-cal el área de contacto entre los dientes en vez deintervenir quirúrgicamente. Si la causa de pérdidade altura de la papila es debida a una lesión en lostejidos blandos por utilizar inadecuadamente pro-ductos para la higiene interdental, lo primero a ha-cer será cesar en la utilización de tales productospara permitir la recuperación de los tejidos.

2. La ausencia de encía queratinizada ha sido untema que ha originado mucha controversia a lo lar-go de la literatura periodontal. Antiguamente pre-valecía el concepto de que si había una banda es-trecha de encía, ésta no era capaz de proteger alperiodonto de las lesiones causadas ‘por fuerzas defricción generadas durante la masticación. A su vezse pensaba que esta situación favorecía el acúmulode placa subgingival por la falta de unión de lostejidos blandos al diente, y con ello, la pérdida deinserción y la aparición de recesiones, además deimpedir un correcto control de placa personal. Latendencia actual ha cambiado, puesto que se pien-sa que no es tan crítica como se pensaba, la canti-dad de encía queratinizada e insertada. Así, cabendestacar los estudios de Wennström y Lindhe (1983)o de Dorfman y cols. (1980), quienes demostraronque la cantidad de encía insertada no condiciona-ba la cantidad de inflamación, si no que ésta veníadeterminada por el grado de higiene oral. Lo im-portante es valorar cada caso de manera individual

y ver si la cantidad de encía queratinizada es ade-cuada o inadecuada para cada paciente. En casosen los que se vayan a mover dientes ortodóncica-mente hacia vestibular, en que vayamos a realizarrestauraciones subgingivales o en los que el pacien-te se encuentre incómodo, será aconsejable reali-zar una técnica de aumento de encía queratiniza-da (10, 11).Contamos con técnicas mocogingivales que nospermiten crear encía queratinizada, aunque estastécnicas deben ser reservadas para casos en los quela limpieza personal se vea dificultada o cuandovamos a realizar una restauración subgingival, aun-que este tema está en controversia.

3. Profundidad vestibular disminuida. Al igual queocurría con la cantidad de encía queratinizada, an-tes se pensaba que había que tener una profundi-dad vestibular mínima, con lo que numerosos pa-cientes eran sometidos a cirugías de aumento delfondo del vestíbulo, con el fin de evitar la impacta-ción de las partículas alimenticias en los tejidosperiodontales. Actualmente se ha restado importan-cia a esta situación y no se suele hacer nada, salvocasos en los que la poca altura del vestíbulo puedafavorecer la aparición de recesiones por la proxi-midad de los músculos a la encía, en cuyo caso seaconseja liberar esa zona muscular y llevar el teji-do a una posición más apical con el fin de tratar deaumentar la altura del vestíbulo.

4. Frenillos aberrante. Los frenillos labiales son plie-gues en forma de hoz que hacen la mucosa labial yyugal en su unión con la encía. Están compuestospor tejido conjuntivo laxo, con pocos vasos sanguí-neos y carentes de fibras musculares. Pueden su-frir anomalías, tanto por el tamaño, forma, como porel lugar de inserción en la encía. La norma estable-ce que el frenillo labial superior se una a 4,4 mmdel margen gingival de los dientes superiores y a5,6 mm del margen gingival de los dientes inferio-res. Si esta distancia se ve disminuida puede darlugar a problemas. Por otro lado, un frenillo gruesoe hipertrófico puede modificar nuestro plan de tra-tamiento.Entre los problemas que nos podemos encontrarderivados de una mala posición o forma del freni-llo destacamos: diastemas y rotación en los dientes,movimiento de labios disminuido, dificultades en lafonación, pueden favorecer la formación de recesio-nes gingivales, etc. Por ello, ante estos casos, se re-comienda una extirpación de los frenillos, para lo quedisponemos de distintas técnicas quirúrgicas.



5. Exceso gingival. El exceso gingival puede venirdeterminado por distintos aspectos que trataremosa continuación y hemos de saber reconocerlos paraaplicar el tratamiento pertinente en cada caso. Elresultado suele ser un aumento del volumen gingi-val y un aspecto de coronas clínicas más cortas delo normal. Hemos de conocer las siguiente condi-ciones:• Pseudobolsa: Se trata de una encía inflamada, que

si sondamos, tiene una PS mayor de 3 mm. La di-ferencia con la EP es que en este caso no haypérdida de inserción y el aumento de la PS sedebe exclusivamente al aumento de volumen quesufre la encía por la inflamación. Suele presentarun aspecto edematoso y enrojecido, caracterís-tica de la gingivitis. Este sobrecrecimiento gin-gival es fácilmente abordable, pues con una bue-na tartrectomía, junto a la eliminación de losfactores que puedan favorecer el acúmulo de pla-ca, podemos erradicarlas y conseguir que la en-cía vuelva a su estado previo.

• Márgenes gingivales: La posición de los márge-nes gingivales es uno de los principales aspec-tos estéticos que hemos de tener en cuenta ennuestro plan de tratamiento, puesto que son muyinfluyentes en la estética. Las alteraciones en losmismos se pueden deber a numerosas causas,como son el propio progreso de la EP, recesio-nes gingivales localizadas, apiñamientos denta-rios, etc. Por un lado hemos de analizar su posi-ción apico-coronal y mesio-distal, y por el otroel volumen, pues este último puede estar afecta-do y producir alteraciones en la estética.La norma estética establece que, teniendo encuenta el tamaño ideal de las coronas de los dien-tes, los márgenes de los incisivos centrales su-periores deben estar a la misma altura entre sí,con el cenit ligeramente desplazado hacia dis-tal. El margen de los laterales debe coincidirentre sí y estar aproximadamente 1 mm más aapical que el margen de los laterales. En el casode los caninos, los márgenes deben coincidir conel de los laterales o estar ligeramente más haciacoronal. Esto es lo que establece la norma, y con-tamos con numerosas alternativas para poder co-rregir defectos de los márgenes, entre los quedestacamos: cirugía mucogingival (injertos y col-gajos pediculados), manejo de los márgenes gin-givales con ortodoncia, control con nuestras res-tauraciones, gingivectomías (a bisel interno yexterno), alargamiento coronario, etc. En cualquie-ra de los casos, se tienen que intentar conseguiruna correcta distribución armónica de los mismos.

• Agrandamiento gingival: El aumento del volumende encía se puede producir por otras causas queno sean de tipo inflamatorio. Existen numerososmedicamentos, como son los antiepilépticos, blo-queantes del calcio, ciclosporinas, etc., que en-tre sus mecanismos de acción destaca la capaci-dad de producir una hipertrofia de la encía, queaumenta de volumen y suele adquirir un aspec-to fibrótico. No suele guardar una correlación conel aumento de placa, aunque ambas se puedendar a la ver, puesto que la hipertrofia gingivalpuede dificultar la eliminación de la placa, lo cualpuede hacer que el tejido se inflame y crezcamás. Ante estos casos lo primero es ver el medi-camento que lo está causando, con el fin de tra-tar de sustituirlo o de bajar la dosis del mismo(siempre consultando con el médico del pacien-te que le haya recetado dichos medicamentos).Además, siempre disponemos de la cirugía paraeliminar el exceso de encía, aunque si no se mo-difica el régimen del medicamento el procesotiende a recidivar

• Erupción pasiva alterada: Por último, en este apar-tado, es importante tener en cuenta la erupciónpasiva, pues una alteración de la mis a nos pue-de traer consigo alteraciones estéticas en nues-tros márgenes gingivales y coronas clínicas cor-tas (12).1. La erupción activa se define como el movimien-

to hacia oclusal de un diente desde que emer-ge por la encía. Esta fase termina cuando eldiente entra en contacto con los dientes opues-tos. La erupción pasiva se caracteriza por lamigración apical de la unión dentogingival, detal forma que la corona clínica va aumentandode tamaño a medida que la inserción epitelialmigra apicalmente.

2. La erupción pasiva alterada aparece cuando elmargen de la encía queda situado más incisalu oclusalmente en el diente adulto y no se acer-ca al LAC. Coslet y cols. en 1977 clasifican laerupción pasiva teniendo en cuenta 2 aspec-tos: la cantidad de encía queratinizada y la al-tura d la cresta ósea:– Tipo 1: margen gingival incisal u oclusal al

LAC y hay una amplia banda de encía des-de el margen gingival a la unión mucogin-gival. Dicha unión mucogingival es apical ala cresta alveolar.

– Tipo 2: dimensión gingival de anchura nor-mal, localizándose toda la encía en la coro-na anatómica y la unión mucogingival selocaliza a nivel del LAC.



– Subgrupos A: la distancia cresta alveolar-LAC es de 1,50-2,0 mm (distancia normal),permitiendo la inserción de las fibras gin-givales en el cemento.

– Subgrupo B: la cresta alveolar está a niveldel LAC (esto se observa frecuentemente enla dentición mixta). El tipo 1B es el másfrecuente.(Figura 1).

Hay que tener muy presente el concepto de alar-gamiento coronario, espacio biológico, ferrule… Elalargamiento coronario comprende una serie detécnicas quirúrgicas que se llevan a cabo en loscasos de erupción dental pasiva alterada o cuandohay necesidad de exponer tejido dentario sano enel caso de lesiones cariosas y líneas de fracturasubgingivales, entre otras. El concepto más impor-tante a tener en cuenta es el de la anchura biológi-ca, espacio biológico o unión dentogingival ,quefue definida por Gargiulo en 1961 y Vacek en 1994como la suma de la dimensión de la unión del co-nectivo con la raíz con la dimensión de la inserciónepitelial. En realidad, estas dimensiones no son fi-jas, ya que varían entre individuos y entre los dis-tintos dientes. Los valores medios obtenidos tras va-rios estudios son (13):— Longitud de la unión conectiva: 1,07 mm.— Longitud de la inserción epitelial: 0,97 mm.— Junto a estos valores hay que considerar la lon-

gitud normal del surco gingival: 0,69 mm.Para la restauración de un diente que ha perdidoparte de su estructura debido a fractura, caries, odesgaste oclusal, se debe valor la cantidad de teji-do sano remanente supracrestal y dónde vamos asituar los márgenes de nuestra futura restauración.Es siempre conveniente que los márgenes nuncainvadan la anchura biológica y que exista una altu-ra suficiente de diente sano expuesto (ferrule) paraevitar futuras fracturas o la descementación de per-nos o coronas. Así, teniendo en cuenta las dimen-

siones de la anchura biológica debemos situar losmárgenes de las restauraciones a 3 mm aproxima-damente desde la cresta ósea, sino, aumenta el ries-go de aparición de caries secundarias debido a unapeor limpieza a nivel subgingival, un mayor acú-mulo de placa favorecido por el gap de la interfasecorona-diente, con la consecuente inflamación delperiodonto, aumento de la profundidad de sondajey, en algunos casos, recesión gingival. Entre las téc-nicas terapéuticas encontramos: extrusión ortodón-cica, extrusión quirúrgica y técnicas quirúrgicas dealargamiento coronario.Según el tipo de erupción pasiva que presente elpaciente, realizaremos un tratamiento distinto (14):1. A: Gingivectomía a bisel externo

B: Gingivectomía con remodelado óseo2. A: Colgajo a bisel interno sin remodelado óseo.

B: Colgajo a bisel interno con remodelado óseo.

6. Las alteraciones del color de la encía se dancuando el color de esta se aleja del rosa coral ca-racterístico de las misma. Estas alteraciones se pue-den deber al acúmulo de melanina, como ocurreen las melanoplaquias que se dan principalmenteen la raza negra, por un aspecto inflamado de lamisma, que trae consigo un color rojo con aspectoedematoso o por una tinción de amalgama u otrometal. En cualquier caso se debe hacer el diagnós-tico diferencial con las lesiones orales que traiganconsigo un cambio en la coloración de los tejidosgingivales y de las mucosas orales. Para eliminarlas pigmentaciones contamos con la microabrasióno el láser. En cualquier caso, el paciente suele serel que demanda este tratamiento estético, pues noconstituye ningún problema patológico.

DEFORMIDADES Y CONDICIONES MUCOGINGIVALESSOBRE CRESTAS EDÉNTULAS

1. Deficiencia horizontal y/o vertical de cresta ósea.2. Ausencia de tejido queratinizado/encía.3. Agrandamiento tejido blando/gingival.4. Posición aberrante del frenillo o muscular.5. Profundidad vestibular disminuida.6. Alteración del color.

Las deformidades y condiciones mucogingivales queacontecen sobre crestas edéntulas son bastante seme-jantes que las que tienen lugar en los dientes (15).

1. La cresta ósea puede sufrir deformaciones por cau-sas diversas a lo largo de la vida, como son defectoFig. 1: Rx de paciente 1.



de nacimiento, traumatismos, tumores, extraccionesdentarias, enfermedad periodontal avanzada o for-mación de abscesos. Esto nos puede comprometerla estética, el soporte de prótesis mucosoportadaso la colocación de implantes. Existe una clasifica-ción, propuesta por Seibert (1983), que describecomo se producen las pérdidas de los tejidos cres-tales.• Clase I: Pérdida de tejido en dirección V-L, exis-

tiendo una altura normal en dirección apico-co-ronaria.

• Clase II: Pérdida de tejido en dirección apico-co-ronaria con ancho normal en dirección V-L.

• Clase III: combinación de las clases I y II; es de-cir, pérdida de altura y espesor.

Esta circunstancia nos puede llevar a tener que in-cluir en el plan de tratamiento la necesidad de rea-lizar un aumento del volumen de la cresta, tanto ensentido vestíbulo-lingual como en apico-coronal.

3. La ausencia de tejido queratinizado tiene las mis-mas connotaciones que en el caso de que haya dien-tes, puesto que mientras haya una correcta higieneoral, no habrá inflamación, independientemente dehaber o no encía insertada. En cuanto a la cantidadde encía insertada alrededor de los implantes, tam-bién ha habido mucha controversia y ha sido untema ampliamente estudiado. Como ocurre con losdientes, ante ausencia de placa, no habrá inflama-ción, aunque esto suele ser más difícil de lograr conlos implantes, pues la higiene se ve dificultada. Poreso es recomendable partir de una buena encíaqueratinizada, la cual podemos conseguir con dis-tintas técnicas mucogingivales, cuya descripción noes tema de esta revisión.

4. El agrandamiento gingival, los frenillos abe-rrantes y la profundidad vestibular disminuidatiene las mismas implicaciones que para cuando haydientes. Un exceso de tejido o unos frenillos promi-nentes nos puede comprometer el soporte de nues-tras prótesis removibles mucosoportadas y la ciru-gía preprotésica puede ser necesaria. En crestasen las que se vayan a poner implantes habrá quetenerlos en cuenta, pues habrá que conseguir unaestética y un perfil biológico deseables.

5. Las alteraciones en el color sólo tendrán impor-tancia cuando vayamos a realizar prótesis implan-tosoportadas o dentosoportadas sin acrílico o ce-rámica que nos enmascaren el color de la encía. Enlos casos en los que supongan un compromiso es-tético se tendrán en cuenta los mismos aspectos que

para las alteraciones del color de los tejidos alre-dedor de los dientes.

TRAUMA OCLUSAL

El trauma por oclusión comprende aquellas alteracio-nes patológicas o de adaptación que se producen enel periodonto como resultado de fuerzas indebidasproducidas por los músculos masticatorios. Tambiénse pueden afectar la ATM, los músculos masticatoriosy el tejido pulpar.

Existen dos tipos de trauma oclusal:

— Primario: es el daño de los tejidos provocado alre-dedor de un diente con periodonto de altura nor-mal como resultado de fuerzas excesivas

— Secundario: es el daño provocado por las fuerzasoclusales en un periodonto de altura reducida comoresultado de fuerzas normales

Las alteraciones que se producen en ambas formas sonlas mismas, pero en un periodonto reducido, inclusofuerzas comparativamente pequeñas pueden produ-cir lesiones traumáticas. Algunos de los signos clíni-cos con los que nos podemos encontrar son la movili-dad dental aumentada, la movilidad progresiva o losdefectos angulares (no son patognomónicos del trau-ma oclusal).

En este aspecto cabe destacar el estudio de Svanbergy Lindhe (1973), en el que estudian las fuerzas traumá-ticas oscilantes en las distintas situaciones clínicas antelas que nos podemos encontrar (16):

— Periodonto sano con altura normal: Se produce unaumento de la movilidad por un ensanchamientodel LP, que deja de aumentar cuando el diente seadapta a la situación. No hay pérdida de tejidos pe-riodontales.

— Periodonto sano con altura reducida: El diente sehace hipermóvil al adaptarse su LP al trauma. No seproduce pérdida adicional de soporte periodontaly la respuesta es similar que al diente sano con al-tura normal.

— Periodonto infectado por placa: Ocurre lo mismo queantes pero además pueden aparecer defectos an-gulares. Si el diente es capaz de adaptarse a las fuer-zas la movilidad progresiva cesa, así como la reab-sorción ósea, pero no así los defectos angulares nila movilidad aumentada. Si el diente no es capazde adaptarse al trauma, la movilidad progresiva



persiste, así como la reabsorción ósea y la forma-ción de defectos angulares.

A nivel de la clínica lo que nos vamos a encontrar esuna movilidad dental aumentada, que debe distinguir-se de la movilidad progresiva. Se debe realizar el diag-nóstico diferencial entre las distintas situaciones clíni-cas, pues según tengamos un caso u otro realizaremosun tratamiento determinado. Ante casos de un aumen-to de movilidad hay que hacer la siguiente distincióny protocolo de actuación (17):

— Altura normal de hueso• > Anchura LP .................... AJUSTE OCLUSAL

— Altura reducida de hueso• > Anchura LP

1. Diente sano .................. AJUSTE OCLUSAL

2. Diente enfermo ............ TTO. PERIODONTAL +AJUSTE OCLUSAL

3. Mov. progresiva ............ TTO. PERIODONTAL +FERULIZACIÓN

• Anchura de LP normal1. Mala función ................. FERULIZACIÓN

2. Buena función............... NADA

CONCLUSIONES

— Los resultados de los estudios llevados a cabo enhumanos y en animales muestran que el traumaoclusal sobre un diente con periodonto sano, no pro-duce la formación de bolsas ni la pérdida de inser-ción del tejido conectivo.

— El trauma oclusal produce una reabsorción fisioló-gica de hueso alveolar que trae consigo aumentode la movilidad, ya sea transitoria o permanente.

— El trauma oclusal sobre dientes con EP progresivapuede aumentar el progreso del proceso de des-trucción periodontal.

SUMMARY

Introduction: In the last workshop in periodontics of theAmerican Association of Periodontology in 1999,different groups of lesions were added because of ithigh prevalence and the impossibility of classifyingthem in another group, in orther to perform a correctdifferential diagnose. The objectives of this paper are:a) To know the impact of endo-perio lesions to make acorrect differential diagnose and the best treatmentstrategy; b) To know the conditions and malformationsthat can appear in the periodontal tissues.

Materials, Methods and Results: For the preparation of thiswork, 17 articles published in international and nationalscientific journals have been analyzed. The MEDLINE andCochrane databases have been used to make the search.

KEY WORDS

World Workshop, endo-perio lesions, periodontitis, gingi-val recession, queratinized gingiva, trauma from occlusion.

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CORRESPONDENCIA

Ignacio Sanz-Sánchezemail: [email protected]

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