*OUFSOBDJPOBM 4 a 0QFSBEPSB na pÈHina desta ......2 5enho ciÐncia de RVe a rede credenciada est disponíWel nos sites da operadora XXX amil com Cr XXX onehealth com Cr ApØs a leitVra

ia Administradora ia roponente it lar

elo presente declaro e pressamente e ap s ter rece ido lido e compreendido o an al de Orienta o para ontrata o de lanos de a de editado pela A ncia acional de a de plementar A O O O O

1 ste instr mento me ontrato de Ades o a ao contrato de plano de assist ncia sa de coleti o por ades o os cele rado entre a a e a

a e destinado pop la o e mantenha ínc lo com a minha e a essoa rídica indicada na p ina desta

A Operadora asse rar o reem olso no limite das o ri a es deste ontrato das despesas efet adas pelo Bene ci rio com assist ncia sa de dentro da rea eo r ca e at a o do plano nos casos e cl si os de r ncia o de emer ncia ando n o for possí el a tili a o dos ser i os pr prios o credenciados pela Operadora

Aceita esta o s s ser o disponi ili ado a partir da data indicada no campo nício da i ncia constante na p ina da presente e tanto e anto me s dependentes s indicado s passaremos a ser denominado ene ci rios

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r ncia e mer ncia 2

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ons ltas em cons lt rios clínicas e centros m dicos e ames sicos de apoio dia n stico eprocedimentos terap ticos am latoriais sicos

nterna o hospitalar para tratamento de transtornos psi i tricos

arto a termo

1 As características do s relati as a se menta o assistencial acomoda o em interna o e a ran ncia eo r ca est o de nidas na p ina desta assim como a rea de comerciali a o

rocedimentos de alta comple idade e ames especiais de apoio dia n stico procedimentosterap ticos am latoriais e especiais e ames e procedimentos de alta comple idade honor riosm dicos de interna es e c stos hospitalares de interna es

11 enho ci ncia dos pra os de para tili a o dos conforme ta ela indicati a a se ir o al a conta em se iniciar a partir da i ncia do enefício ara efeitos da isen o de car ncias de e se o ser ar as normas re lamentares da

e a le isla o em i or e se ho er red o de car ncias de e se o ser ar o e acompanha a roposta

1 enho ci ncia e de o com nicar e pressa e imediatamente toda e al er altera o cadastral tais como e cl s o e o incl s o de dependentes m dan a de endere o corre o de informa es etc a perda o e tra io da carteirinha de identifica o e a perda do ínc lo e mantenho com a ntidade

1 enho ci ncia e de o com nicar e pressamente o atra s dos se intes canais de atendimento Atendimento ao liente no n mero ite da All are allcare com r e resencial nos endere os da All are Administradora disponí eis no site

1 enho ci ncia e a solicita o do cancelamento do plano de er ser formali ada o e tomar as medidas ca í eis em conformidade com a esol o ormati a n de de no em ro de da A ncia acional de a de

plementar A

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22 enho ci ncia e a inadimpl ncia por período s perior a 30 ap s o acarretar a do tit lar e se s dependentes do plano de sa de tratados no presente instr mento de ades o

23 oderei post lar no a ades o ao s s ap s feita no a an lise e das condi es de minha A no a ades o poder estar s eita ao c mprimento de de acordo com os normati os da le isla o em i or

21 enho ci ncia e caso n o ocorra a ita o da mensalidade em at dois dias a contar da data do encimento ori inal da mensalidade independente de a iso pr io poder ocorrer a do s enefício s c a tili a o somente ser resta elecida em at 0 a partir da ita o inte ral do s alor es pendente s acrescido s dos encar os s pracitados

1 1 alores de oparticipa o

PROCEDIMENTOS

PROCEDIMENTOS

Consulta eletiva e clínica

Consulta hospitalar - PS

Exames básicos

Exames especiais

Procedimentos básicos

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Psicoterapia

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1 enho ci ncia de e o cancelamento do plano n o me isentar da co ran a dos alores referentes a minha coparticipa o e de me s dependentes e as despesas pela tili a o dos enefícios ap s o cancelamento do plano

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02210

102102

03100

113 1131

2 O alor mensal do s enefício s poder sofrer os se intes rea stes rea ste nanceiro e o por índice de sinistralidade e ocorre an almente nos meses indicados na p ina desta proposta de ades o o na menor periodicidade permitida em lei independentemente da data da minha ades o a esta proposta para at ali a o monet ria e pela altera o de c stos tili a o dos ser i os m dicos e so de no as tecnolo ias r e ocorre ando o ene ci rio tit lar o dependente completa ma idade e ltrapassa o limite da fai a et ria em e se encontra a conforme ta ela a se ir O rea ste por m dan a de fai a et ria n o se aplica ao enefício de plano de assist ncia odontol ica e rea ste s em o tra s hip tese s

e enha m a ser a tori ado s pela

2

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LIN AS E PRO TO I E NE E LIN AS E PRO TO NE

30 sto ciente e a tori o reconhecendo como lida e e ca e a Administradora de Benefícios fa a todo tipo de com nica o relacionada ao plano contratado incl indo mas n o se limitando a a isos alertas co ran as dentre o tros podendo ser por hats app e mail o o tro meio eletr nico disponí el ara tanto me comprometo a manter me s dados cadastrais sempre at ali ados nto Administradora de Benefícios

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Em caso de dúvida, ligue para a Central de Atendimento AllCare:

.allcare.com.br

3003- 400

Local e data Assinatura do titular ou responsável pelo menor(passível de reconhecimento em cartório)

1 ste instr mento me ontrato de Ades o a ao contrato de plano de assist ncia sa de coleti o por ades o os cele rado entre a a e a

a e destinado pop la o e mantenha ínc lo com a minha e a essoa rídica indicada na p ina 1/1 desta

2 enho ci ncia de e a rede credenciada est disponí el nos sites da operadora amil com r onehealth com r

Ap s a leit ra e total concord ncia com as condi es pr ias para a aceita o desta roposta ontrat al declaro e de li re e espont nea ontade manifesto a inten o de fa er minha ades o e a do s me s dependente s indicada s nas p inas

e desta roposta ao enefício

1/1

eclaro estar ciente de e o cancelamento do me plano n o me isentar de itar o alor referente minha e de me s dependentes nem mesmo as despesas pela tili a o dos enefícios ap s o cancelamento do plano

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dora ante denominada A A O A B F O e dora ante denominada O A O A am as de idamente ali cadas na roposta de ontrato

oleti o mpresarial do al o presente termo aditi o acess rio e de idamente representadas neste ato por se s representantes le ais na forma de se s atos societ rios e ando con ntamente am as denominadas partes O de com m acordo e de maneira irre o el e irretrat el A A a referida proposta contrat al para pre er a se intes condi es

ermanecem em i or as demais disposi es da roposta de ontrato oleti o mpresarial e n o foram alteradas por este instr mento

Folha 01/01

TERMO ADITIVO PROPOSTA DE ADESÃO AOPLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO

PROCEDIMENTOS

PROCEDIMENTOS



Exames básicos

Exames especiais



Psicoterapia

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Fisioterapia

Nutrição

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Exames básicos

Exames especiais



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ear istrito Federal aranh o inas erais o a lo e io de aneiro

Página doContrato

CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

8

SEGMENTAÇÃOASSISTENCIAL

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

8

PADRÃO DEACOMODAÇÃO

Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.

9

ÁREA GEOGRÁFICADE ABRANGÊNCIA EATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

8

COBERTURAS EPROCEDIMENTOSGARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

10

EXCLUSÕES DECOBERTURAS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não

tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

20

DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES(DLP)

Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.

25

ANEXO IIGUIA DE LEITURA CONTRATUAL

Ref.: Contrato 118-2 ADESÃO – ADM. BENEFÍCIOS – Pessoa Jurídica

Guia de Leitura Contratual

Operadora: Amil Assistência Médica Internacional S.A.CNPJ: 29.309.127/0122-66No de registro na ANS: 326305Site: www.amil.com.brSAC: 0800-021-2583SAC (de�ciente auditivo): 0800-021-1001

CARÊNCIAS Carência é o período em que o beneficiário não tem direito à cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.

23

MECANISMOS DEREGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

33

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 23

RESCISÃO/SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.

46

REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.

42

CONTINUIDADE NOPLANO COLETIVOEMPRESARIAL (ART. 30 E 31DA LEI NO 9.656/1998)

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para o oferecimento, opção e gozo, previstas na lei e sua regulamentação.

N.I.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa no 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040Rio de Janeiro - RJ

Disque-ANS: [email protected]

Página doContrato

CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

3

SEGMENTAÇÃOASSISTENCIAL

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

4

PADRÃO DEACOMODAÇÃO

Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.

N.I.

ÁREA GEOGRÁFICADE ABRANGÊNCIA EATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

4

COBERTURAS EPROCEDIMENTOSGARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

9

EXCLUSÕES DECOBERTURAS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não

tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

9

DOENÇAS E LESÕESPREEXISTENTES(DLP)

Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.

N.I.

Guia de Leitura Contratual

ANEXO IIGUIA DE LEITURA CONTRATUAL

Ref.: Contrato 118 C - Pessoa Jurídica - Administradora de Benefícios

Operadora: Amil Assistência Médica Internacional S.A.CNPJ: 29.309.127/0122-66No de registro na ANS: 326305Site: www.amildental.com.brSAC: 0800-021-2583SAC (de�ciente auditivo): 0800-021-1001

Arte_Amil Dental_GLC 118C - PJ_ADM_16-1-15.indd 1 1/16/15 4:23 PM

CARÊNCIAS Carência é o período em que o beneficiário não tem direito à cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.

13

MECANISMOS DEREGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

11

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 16

RESCISÃO/SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.

16

REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.

20

CONTINUIDADE NOPLANO COLETIVOEMPRESARIAL (ART. 30 E 31DA LEI NO 9.656/1998)

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para o oferecimento, opção e gozo, previstas na lei e sua regulamentação.

N.I.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa no 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040Rio de Janeiro - RJ

Disque-ANS: [email protected]

Arte_Amil Dental_GLC 118C - PJ_ADM_16-1-15.indd 2 1/16/15 4:23 PM

Das normas para o cadastramento dos beneficiários

Da documentaçãoA AllCare remeterá pelos correios os documentos dos beneficiários nos quais constarão seus direitos, incluindo os prazos de carência após a análise técnica da Declaração de Saúde e demais documentos solicitados nas Normas para Promoções de Vendas vigentes.

Dos novos prazos para carênciaReduzem-se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências, de acordo com a tabela que se segue, para os benefícios constantes das cláusulas Consulta Médica, Atendimento de Urgência e Emergência em Pronto-socorro, Exames e Tratamentos Ambulatoriais e Internações Hospitalares.

Esta proposta tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na Proposta de Adesão, a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças ou lesões preexistentes, definidas na Declaração de Saúde de cada um dos beneficiários e de acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.

Objeto

Folha 01/03

Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes, após análise, inscritos na Proposta Contratual. Os prazos da carência reduzida nesta proposta são válidos na contratação dos produtos: Linha de Produtos Amil - 400, 500 e 700. Linhas de Produtos One Health - Lincx LT3 e Lincx LT4

PROPOSTA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA E CPT

COLETIVOS POR ADESÃO

Administradora de Benefícios Operadora

Rubrica 1ª via: AllCare 2ª via: contratante

Grupo de BenefíciosConsulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico

Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos

Exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial,relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo:

a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica

b) Exames de ultrassonografia

c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia,angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética

d) Exames de hemodinâmeica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia

e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos

f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias

g) Quimioterapia e radioterapia

h) Procedimentos para litotripsia

i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêuticodiagnóstica ambulatorial

j) Artroscopia

k) Diálise ou hemodiálise

l) Hemoterapia

m) Cirurgias em regime de day hospital

Internações em geral (não relacionadas as doenças preexistentes)

Trabalho de Parto a Termo

30 dias

30 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

300 dias

1 dia

1 dia

90 dias

90 dias

90 dias

180 dias

180 dias

90 dias

180 dias

180 dias

180 dias

180 dias

90 dias

180 dias

90 dias

180 dias

180 dias

300 dias

1 dia

1 dia

30 dias

30 dias

60 dias

90 dias

150 dias

30 dias

150 dias

180 dias

150 dias

120 dias

90 dias

150 dias

60 dias

120 dias

150 dias

300 dias

1 dia

1 dia

30 dias

30 dias

30 dias

30 dias

60 dias

30 dias

60 dias

90 dias

60 dias

60 dias

60 dias

60 dias

30 dias

60 dias

60 dias

300 dias

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

300 dias

Válido até

Março 2019

326305

CARÊNCIACONTRATUAL 413 128 129 398

PRC PRC PRC PRC

Critérios

Operadoras Congêneres

Válido para clientes de quaisquer categorias, sem plano prévio ou oriundos de quaisquer operadoras, sem restrição de

tempo mínimo de permanência nas mesmas

Válido para clientes de quaisquer categorias, com permanência acima de 12 meses em planos de quaisquer operadoras

Valido para clientes de quaisquer categorias, com permanência acima de 3 meses até 11 meses e 29 dias em planos de

quaisquer operadoras

Válido para clientes de quaisquer categorias, exceto clientes cadastrados nas entidades classifificadas na tabela "A",

com permanência acima de 12 meses em planos de operadoras congêneres

Carência Contratual

Folha 02/03

413

129

128

398

1ª via: AllCare 2ª via: contratante

Rubrica




326305

CPTCobertura Parcial Temporária para Doenças Preexistentes

Estarão sujeitos a CPT as internações cirúrgicas os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI,

Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-intensiva) ou os procedimentos de alta

complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da

ANS vigentes à época da contratação.

Golden Cross, Unimed, Bradesco, SulAmérica, CarePlus, Omint, NotreDame, Demais Seguradoras, Operadoras AmilPar*.*Como no mínimo 12 meses de contrato vigente e com atraso máximo de 60 dias, a partir do último vencimento não pago.

Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida,

transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para

hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de

próteses, órteses e material de osteossíntese.

24 meses

24 meses

24 meses

24 meses

18 meses

24 meses

15 meses

24 meses

9 meses

24 meses

413 128 129 398PRC PRC PRC PRCCPT

PADRÃO

Válido até

Março 2019

Assinatura do Corretor Assinatura do Responsável

1ª via: AllCare 2ª via: contratante

Folha 03/03

Local e data:

Nº da proposta contratual:

Nome do titular / responsável: CPF:

Nome do corretor: Código: CPF:

Termo de Responsabilidade

Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabelas de Vendas. Declaro ter

recebido cópia desta Proposta de Redução de Carência e CPT e que estou de acordo com os seus termos. Estou ciente de que a

possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está

subordinada à análise e à aprovação de documentos por parte da Operadora.

Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas nesta proposta e não forem elegíveis à

redução de carências deverão cumprir integralmente as carências contratuais.




326305

Proponente que o seu plano de origem seja equivalente ao plano adquirido.

Proponente que não esteja cumprindo Cobertura Parcial Temporária.

Proponente oriundos de planos regulamentados pela Lei n° 9.656/98.

Terão Direito a Redução

Documentação Obrigatória Anexar os últimos 3 boletos devidamente quitados (sendo o último com atraso máximo de 30 dias a contar do seu último vencimento não pago) e cópia do cartão de identificação e/ou declaração de tempo de permanência da operadora anterior carimbada e assinada (atualizada e original) de cada beneficiário relacionado abaixo:

Plano atual Desde Últimopagamento

Código dacarência a cumprirOperadora atual

Titular

Dep. 1

Dep. 2

Dep. 3

Dep. 4

Dep. 5

Dados cadastrais

Válido até

Março 2019

Documents

*OUFSOBDJPOBM 4 a 0QFSBEPSB na pÈHina desta ......2 5enho ciÐncia de RVe a rede credenciada est disponíWel nos sites da operadora XXX amil com Cr XXX onehealth com Cr ApØs a leitVra