Overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk i helseinstitusjoner for eldre

3. mars 2010

Anja Ramberg Sæther og Hege Line LøwerAvdeling for infeksjonsovervåking

Innhold

• Bakgrunn

• Kort om relevant lovverk

• Infeksjoner i sykehjem (tilgjengelige data)

• Nasjonale overvåkingssystemer– Prevalensundersøkelser (tverrsnitt)

– Insidensundersøkelser (prospektiv)

Health institutions in Norway

Hospitals (n=53)• One medical doctor per two beds• About two nurses per bed • All have infection control positions

Long Term Care Facilities (LTCF) (n= 1000)• Personnel

– One medical doctor per 160 beds– About 30% untrained (Oslo)– Large turn-over– No infection control positions

• Residents– 75% above 80 years old – About 80% with dementia– Complicated medical conditions

Kilder: SSB, Oslo kommune (SYE), TDNLF

Utfordringer hos eldre pasienter

• Heterogen gruppe• Redusert immunrespons• Feil-/underernæring• Grunnlidelser• Polyfarmasi• Kognitiv svikt (demens)• Funksjonell svikt

Utfordringer i sykehjem

• Hjemmet til beboere - langtidsavdelinger• Lav-teknologi setting• Stor pasientflyt mellom spesialisthelsetjenesten

og institusjoner for eldre• Lav bemanning• Lav kompetanse om infeksjonsforebygging• Begrensede diagnostiske hjelpemidler• Helsetjenesteervervede infeksjoner er hyppige• Samhandlingsutfordringer

Relevant lovverk

• Lov om vern mot smittsomme sykdommer • Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner • Kommunehelsetjenesteloven• Nasjonal strategi for forebygging av

infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012)

Forskrift om smittevern i helsetjenesten (revidert 2005)

• Omfatter sykehjem og opptreningsinstitusjoner• Disse plikter å ha:

– Infeksjonskontrollprogram (1996)• Infeksjonsforebygging• infeksjonsovervåking

• Ledelsen ved institusjonen er ansvarlig for programmet. Sykehjemslege kun ansvarlig for medisinsk behandling

Hva har vi av data om infeksjoner i sykehjem og tiltak som har effekt?

SENIC-studien (1985)

”In a representative sample of US general hospitals, the authors found that the establishment of intensive infection surveillance and control programs was strongly associated with reductions in rates of nosocomial infections”

SENIC i sykehjem?

• Det foreligger ingen SENIC studie for sykehjem tilsvarende sykehus

• Få kontrollerte studier som vurderer:– Effekt av forebyggende tiltak

– Kost-nytte effekt av spesielle tiltak

• Baserer oss på amerikanske data

SHEA*/APIC** Guideline: Infection Prevention and Control in the Long-term

Care Facility (Juli 2008)• Oppdaterte amerikanske retningslinjer for infeksjonsforebyggende tiltak

i sykehjem– Infeksjonskontrollprogram

• Infeksjonsforebyggende rutiner (håndhygiene, standard precautions)• Utbruddshåndtering, varsling• Overvåking (infeksjoner, antibiotikabruk)• Undervisning• Regime for isolering• Arbeidstakerhelse• Miljøkontroll• Beredskapsplanlegging

*SHEA= The Society for Healthcare Epidemiology of America**APIC= The Association for Professionals in Infection Control

Overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk i europeiske sykehjem

• Improving Patient Safety in Europe (IPSE)

• Subprosjekt sykehjem 2006:– Spørreskjema sendt til 33 europeiske land

– http://helics.univ-lyon1.fr/Documents/WP7%20Survey%20Results.pdf

Overvåking i Europa forts.

• HALT-prosjektet– Prevalens av helsetjenesteervervede

infeksjoner i sykehjem

– Pilotstudie november 2009

– 2 norske sykehjem deltar

Insidensregistering av infeksjoner i svenske sykehjem (3 mnd)

• 58 sykehjem, 3000 beboere (gj.sn. 84 år) • 71 % influensavaksinert• 889 infeksjoner (Insidensrate ca 3,3 inf/1000 beb.døgn)• 84% av inf. behandlet med antibiotika• Mikrobiolgisk prøve tatt ved 35% av forskrivningene• 38% av hendelsene: indirekte legekontakt (!)• UVI: 50% kvinner ikke beh. etter gjeldende retningslinjer

Petterson E et al. Infections and antibiotic prescribing in Swedish nursing homes: a cross-sectional study. (Scand J Infect Dis. 2008;40(5):393-8 )

Insidensundersøkelse av infeksjoner i 6 norske sykehjem

• 6 sykehjem, overvåking 6 måneder• 791 senger, >140 000 beboerdøgn• 78% >81 år• 5,2 infeksjoner per 1000 beboerdøgn (range 3,2 - 6,2)• Risikofaktorer for infeksjon: sengeliggende, urininkontinens,

urinkateter, sår, kronisk hjertesykdom, opphold>28 døgn

Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case-control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340

Eriksen HM, Koch, AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Harthug S, Aavitsland P. Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case-control study. Journal of Hospital Infection (2007) 65, 334-340

Konsekvenser av infeksjoner – sykehusinnleggelse innen 30 dager

• For hver beboer med infeksjon, valgte to kontroller uten infeksjonFulgte case og controller i 30 dager fra infeksjon

Eksponering Kasus Kontroller Relativ risiko 95 % konfidens

intervall

Innlagt

sykehus

% Innlagt

sykehus

%

Alle 68/523 13.0 11/777 1.4 9.2 5.0-17.1

NLI 30/141 21.3 11/777 1.4 15.0 7.8-28.9

UVI 24/215 11.2 11/777 1.4 7.9 4.0-15.6

Hudinfeksjoner 8/61 13.1 11/777 1.4 9.3 3.9-21.3

Konjunktivitter 3/90 3.3 11/777 1.4 2.4 0.7-7.6

Koch AM et al. Severe consequences of healthcare associated infections among residents of nursing homes: a cohort study J

Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14

Konsekvenser av infeksjoner – dødsfall innen 30 dager

Eksponering Kasus Kontroll Relativ

risiko

95 % konfidens

intervall

Død % Død %

Alle 87/542 16.1 19/785 2.4 6.6 4.1-10.7

NLI 42/153 27.5 19/785 2.4 11.3 6.8-18.8

UVI 31/222 14.0 19/785 2.4 5.8 3.3-9.9

Hudinfeksjoner 7/60 11.7 19/785 2.4 4.9 2.1-10.5

Konjunktivitter 5/92 5.4 19/785 2.4 2.2 0.9-5.6

Koch AM et al. Severe consequences of healthcare associated infections among residents of nursing homes: a cohort study J Hosp Infect. 2009 Mar;71(3):269-74. Epub 2009 Jan 14

Hva gjøres av nasjonal infeksjonsovervåking i norske sykehjem i

dag?

Prevalensundersøkelser av infeksjoner i sykehjem

• Utført i norske sykehjem siden 2002

• Grov oversikt over infeksjonsforekomsten, sier ingenting om årsaker

• Sette fokus på infeksjonsforebygging og overvåking

• To nasjonale prevalensdager årlig• Omlag 40% av norske sykehjem

deltar• Web-basert database siden 2004• Sykehjem kan ta ut egne

rapporter• Nasjonale og fylkesvise rapporter

fra FHI

Prevalens (P)

Andelen av en populasjon (beboere på en avdeling) som har infeksjonen på et gitt tidspunkt

P = antall syke ved tidspunktet (feks.infeksjoner) antall individer i populasjonen (feks. pas. i avdelingen)

oppgis stort sett i prosent

Prevalensundersøkelser av infeksjoner i sykehjem

• Teller alle beboere med infeksjon kl 08.00 den dagen sykehjemslege er tilstede i institusjonen

• Modifiserte CDC-definisjoner• Helsetjenesteervervete infeksjoner:

• Nedre luftveisinfeksjoner• Urinveisinfeksjoner• Hudinfeksjoner• Postoperative sårinfeksjoner

• Andre variabler: type avdeling, ant. beboere kl 8, ant. opererte (30dgr/1år), egen/andres infeksjon, ant. beboere som får antibiotika

Prevalensundersøkelsen i sykehjem høsten 2009

- resultater-

Avdelingstyper

Demonstrasjon av webverktøy

Behov for å overvåke antibiotikabruk i sykehjem?

Use of antibiotics in 133 Norwegian nursing homesBlix HS, Røed J, Sti MO. Large variation in antibacterial use among Norwegian nursing homes. Scand J Infect Dis.

2007;39:536-41.

Konsekvenser av unødvendig antibiotikabruk i sykehjem

• For den enkelte pasient• Bivirkninger• Seleksjon av resistente mikrober

• For institusjonen• Seleksjon av resistente mikrober• Kostnader

• For samfunnet• Resistensutvikling• Kostnader

Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

• Utgitt oktober 2008

• Kapittel om antibiotika-behandling i sykehjem

• Revideres hvert 2. år

• Trykt utgave

• Nettversjon finnes bl.a. på– www.helsebiblioteket.no

Retningslinjer Infeksjon

Antibiotikaforskrivning i sykehjem

• Følger sykehjemslegene anbefalte retningslinjer?

• Endres (empirisk) behandlingsregime i tråd med mikrobiologisk prøvesvar?

Revidert og utvidet prevalensmal

Høsten 2010 ?

Del 1Infeksjonsregistrering

Hva er nytt?

•Nytt definisjonssett (McGeer)

•Flere infeksjonstyper kan overvåkes (for eksempel gastroenteritt, primær blodbaneinfeksjon etc.)

•Forbedret web-database

Basert på nåværende mal

Revidert prevalensmal

Del 1Infeksjonsregistrering

Hva er nytt?

•Nytt definisjonssett (McGeer)

•Flere infeksjonstyper kan overvåkes (for eksempel gastroenteritt, primær blodbaneinfeksjon etc.)

•Forbedret web-database

Basert på nåværende mal

Del 2Antibiotikaregistrering

(Basert på europeisk protokoll)

•For all systemisk antibiotika som gis undersøkelses-dagen registreres:

IndikasjonMedikamentDøgndoseAdm. måte

Ny!

Revidert prevalensmal

Hvilke midler registreres?

Alle typer antibiotika i følgende ATC-grupper:

• J01 Antibakterielle midler til systemisk bruk• J02 Antimykotika til systemisk bruk (soppmidler)

Følgende enkeltmedikamenter oppført under andre ATC-grupper:

• A07AA09 Vankomycin (Oralt) (Behandling av Cl.difficile, oppført under Tarmantiseptika)

• P01AB01 Metronidazol (Oralt og rektalt) (Mot anaerobe infeksjoner, oppført under Antiparasitære

midler)• J04AB02 Rifampicin (Oralt)

(Stafylokokkmiddel, oppført under Antimykobakterielle midler)

Webbasert registrering (?)

European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC)

Bakgrunn

• European Surveillance of Antimicrobial Consumption. Nursing home subproject 2007-2010

• Måle og beskrive antibiotikabruk- og forskrivning blant sykehjemsbeboere i europeiske sykehjem med standardisert metode

• Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) er nasjonal koordinator

Norske resultater (ESAC april 09)

• 568 beboere• Median prevalens av antibiotikabruk: 7,5%• Totalt 14 beboere (2,5%) brukte infeksjonsprofylakse

mot UVI (range 0% - 5,6%):– Metenamin 2000 mg (9)– Trimetoprim 100 mg (2), 160 mg (2)– Selexid 200 mg (1)

• Legetimer per beboer/uke: 0,32 (range 0,28 - 0,36)

Indikasjon for antibiotikabehandling (5 sykehjem Oslo, n=568)

2

6

24

3

14

0

5

10

15

20

25

sårinfeksjon luftveisinfeksjon urinveisinfeksjon annen infeksjon profylakse UVI

an

tall

pa

sie

nte

r

Insidensovervåking av infeksjoner og antibiotika i sykehjem

(NOIAS)

Hvorfor gjøre kontinuerlig overvåking av infeksjoner og antibiotikabruk?

• Insidensundersøkelser mer detaljerte, mindre utsatt for tilfeldig variasjon

• Kontinuerlig fokus på infeksjonsforebygging og forskrivning i tråd med retningslinjer

Folkehelseinstituttets oppdrag

• ..utvikle nasjonal mal for overvåking av antibiotikabruk i sykehjem..

• ..støtte de enkelte sykehjem i deres antibiotikaovervåking..

• ..bidra med data til europeisk antibiotikastatistikk..

• ..etablere et system for insidensovervåking av infeksjoner i sykehjem med frivillig innrapportering nasjonalt..

Kommunehelsetjenestens krav ift insidensovervåking

Metode

• Inklusjonskriterier: Alle norske sykehjem inviteres (undervisningssykehjem?)

• Registrering av beboere som får infeksjon og/eller systemisk antibiotika

• Gjennomsnittlig antall senger i avdelingen/sykehjemmet i overvåkingsperioden

Hva skal registreres?

• Urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og hudinfeksjoner

• All systemisk antibiotikabruk (ATC-klasse, indikasjon, dose, adm.måte, varighet, forskrivende lege)

Fremgangsmåte når overvåkingsperioden starter

1. Tre definerte perioder per år à fire måneder

2. Beboere som utvikler infeksjon og/eller får systemiske antibiotika registreres fortløpende på et skjema (lege/sykepleier)

3. Når overvåkingsperioden er over, summeres data og sendes avidentifiserte til FHI

4. FHI analyserer data for bruk lokalt og nasjonalt

5. Institusjonen kan hente ut egne rapporter via internett

Eksempler på utfylling av skjema (1)

• Herr Hansen utvikler 16.10.07 tegn på hudinfeksjon med pussdannelse i et sår på venstre ankel med hevelse, rødhet og smerte. Temp 39ºC. Han sees på av tilsynslegen dagen etter og settes på Ery-Max kpsl. 250 mg x 4 i 10 dager.

Eksempel 1

Eksempler på utfylling av skjema (2)

Etter 7 dager er såret fremdeles betent og mikrobiologisk prøvesvar gjør at lege velger å skifte til Diclocil kpsl. 500 mg x 4 med behandlingsvarighet 10 dager.

Eksempel 2

Samarbeidspartnere for overvåking av systemisk antibiotikabruk

• Avd. for infeksjonsovervåking (SMAO)

• Avd. for legemiddelepidemiologi (EPLI)

• Antibiotikasenteret for primærmedisin (M. Lindbæk)

• Pilotsykehjem Oslo/vestlandet (NOIAS)

Gjennomføring og tidsperspektiv

• Forskriftsendring under arbeid…

• Foreløpig kun lokal gjennomføring (ikke nasjonal datainnsamling)

• Nasjonal oppstart antibiotikaovervåking i sykehjem 2010/2011 (?)

Eksempler på rapporter

Incidence rate of infection, by month (dummy diagram)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

NH1 National

pe

r 1

00

0 r

es

ide

nts

-da

ys

April

May

June

July

Antibiotic treatment of different types of infection (dummy diagram)

0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %

100 %

NH1 National NH1 National NH1 National

Skin infection Low errespiratory tract

Urinary tractinfection

J 01X Other antibacterials

J 01M Quinolone antibacterials

J 01F Macrolides, lincosamides andstreptogramins

J 01E Sulfonamides and trimethoprim

J 01D Other beta-lactam antibacterials

J 01CF Beta-lactamase resistantpenicillins

J 01CE Beta-lactamase sensitivepenicillins

J 01CA P enicillins with extendedspectrum

J 01A Tetracyclines

Antibiotic consumption in DDD* (dummy diagram)

0

5

10

15

20

25

J01CE Beta-lactamase sensitive penicillins J01E Sulfonamides and trimethoprim

NH1

National

Oppsummering antibiotikaovervåking

• Antibiotikaovervåking er svært nyttig for det enkelte sykehjem/lege.– Praksis i samsvar med nasjonale anbefalinger?– Begrense resistensutvikling– Begrense bivirkninger og polyfarmasi

• Fokus på antibiotikabruk i helseinstitusjoner i Nasjonalt strategidokument (2008)

• Enkel gjennomføring med god datakvalitet• Kan på sikt gjennomføres som:

– del 2 i prevalensundersøkelsene (PIAH)– insidensregistrering (NOIAS)

Oppsummering

• Husk å bruke prevalensverktøyet. Ta i bruk data lokalt.• Basale smittevernrutiner i helsetjenesten (tidligere

Standardtiltak). Nedlastbart undervisningsopplegg tilgjengelig.• Velkommen til arrangementer hos Folkehelseinstituttet:

– Smitteverndagene: juni 2010– Hospitering Avd. for infeksjonsovervåking (ny runde i 2010)

• Bruk nettsidene våre: Smittevern i helseinstitusjonerhttp://www.fhi.no/she