Embed Size (px)
Citation preview
Oxigenoteràpia d’Alt FluxMecanismes d’Acció
Dr. Joan-Ramon MasclansServei de Medicina Intensiva. Hospital del Mar
SOCMIC. Barcelona, 10 de novembre de 2015
Fisher & Paykel col·labora amb el Grup deRecerca en Patologia Crítica (GREPAC) de l’IMIM,donant suport a tasques d’investigació.
Conflicte d'interès
Oxigenoteràpia
Oxigenoteràpia
CànulaNasal
Màscarafacial CNAF
Flux o cabal Fins 6 l/min 15 l/min 20-60 l/min
FIO2 0.25-0.4 Fins 1.0 ? Fins 1.0
Humidificació Baixa Mitjana Alta(37ºC,44mg/l)
Alt Flux = Flux de gas subministrat > Flux Inspiratori del pacient en diversos Volums minut
Sistemes d’oxigenoteràpia
ü 84 assaigs clínics inscrits
ü 44 en fase d’inclusió
High flow nasal cannula
Evidència?
A octubre de 2015
Evidència?
ü Principis generals de l’OAF
ü Avantatges
ü Bases racionals
ü Punts oberts
ü Conclusions i missatge final
Índex
ü Es poden administrar altes FIO2 amb un sistemano invasiu.
ü Humitat i Tª ideal del gas subministrat.
ü Facilitat d'utilització pel personal.
ü Comoditat per al pacient. Evita claustrofòbia.Millor tolerat que sistemes de VNI.
La majoria d’estudis són en pacients pediàtrics
…2010/11
Avantatges de l’alt flux
37°C 100% HR és l’únic nivell d’humitatque no causa disfunció a les vies aèries.
A més, optimitzarà el transportmucociliar i reduirà el temps d’estada alpulmó de contaminants i secrecions
CONDICIONAMENT DEL GAS INSPIRAT: HUMITAT i Tª ÒPTIMES
• 32°C– NASO & ORO FARINGE– 31mg/L, 90% HR
• 36°C– TRÀQUEA– 42mg/L, 100% HR
• 37°C– SATURACIÓ
ISOTÈRMICA– 44mg/L, 100% HR
Com es toleren aquests fluxos?
Gas Sec(15°C, 1mg/L)
Gas Humidificat òptimament(37°C, 44mg/L)
Com condicionem el gas?
Mesclador (blender) d’AF,ó
2 Aire/O2 cabalímetres.
Evita XL (Dräger)
Subministrament del gas
Importància del circuit
Optiflow NHFNasal High Flow
cànules nasals de silicona
Importància de la interfase
üConnexió a xarxa elèctrica i a font d’O2
ü Fluxos fins a 60 lpm
ü FIO2 0,21 – 1
myARIVO-2TM
I. L’administració d’alts fluxos vs baixos fluxosprodueix una milloria a l’oxigenació.
II. La respiració amb la boca oberta NO alteral’administració d'oxigen mitjançant una cànulanasal d’alt flux (CNAF).
III. L’administració d’alts fluxos millora el patróventilatori i hemodinàmic.
IV. L’administració d’alts fluxos millora la capacitatd’exercici.
V. L’administració d’alts fluxos proporciona un majorconfort.
VI. Genera un menor nombre de dessaturacions
Efecte principal
Altres consideracions
Bases racionals per a l’alt flux
I. L’administració d’alts fluxos vs baixos fluxosprodueix una milloria a l’oxigenació.
II. La respiració amb la boca oberta NO alteral’administració d’oxígen mitjançant una cànulanasal d’alto flux (CNAF).
III. L’administració d’alts fluxes millora el patróventilatori i hemodinàmic.
IV. L’administració d’alts fluxes millora la capacitatd’exercici.
V. L’administració d’alts fluxes proporciona un majorcomfort.
VI. Menor número de desaturacions
Efecte principal
Bases racionals per l’alt flux
Hipòtesis que justifiquen aquest fet
üMenor dilució de l'oxigen administrat amb l’aire ambient (amb FIO2).ü Disminució de l’espai mort (a =FIO2).ü Disminució de les resistències de via aèria.ü Disminució del treball respiratori i del cost metabòlic del condicionament de gasos. ü Efecte CPAP.ü Canvi en el patró ventilatori.
35
4
Ins
Esp
Cànula nasal a 4 lpm
Temps
FIO2 = 1
FIO2 = 0,21
Flux (lpm)
FIO2resultant
Dilució de l’Oxigen
35Cànula nasal a 35 lpm
Temps
FIO2administrada
Flux (lpm)
FIO2resultant=
Ins
Esp
Dilució de l’Oxigen
L'ús de cànules nasals podria produir un efecte de
rentat a nivell de vies aèries superiors, transformant-
les en un reservori d'oxigen, reduint l’espai mort
anatòmic i contribuint a millorar l’oxigenació.
Lomholt N et al. J Danish Med Ass 1996; 158(28): 6627
VA = (Vc – EM) x FR
Disminució de l’espai mort
ü La CPAP redueix la resistència supraglòtica fins a un 60%
(Miller MJ et al. J Appl Phys 1990; 68: 141-6).
ü Segons algun estudi neonatal, mitjançant CNAFpodríem disminuir la resistència inspiratòria associada a la nasofaringe, provocant una disminució del WOB, a l’administrar el flux adequat.
(Dysant K. et al. Respir Medicine 2009; 103: 1400).
ü Estalvia part de la despesa energètica imetabòlica del condicionament de gasos a via aèriasuperior.
Disminució de la demanda ventilatòria i condicionament de gasos
ü Voluntaris sansüMesurament de pressions faríngiesü FIO2 0.21ü Interfases petites i ajustades
Groves N. Australian Critical Care (2007) 20, 126-131
Efecte CPAP-like
Parke RL. Respir Care 2015; sept01 (DOI 10.4187/respcare.04028)
Efecte CPAP-like
Voluntaris sans
Basal CNAF 40 lpm.
COL·LAPSE INSPIRATORI DE VCI estudiat mitjançant ETT
Roca O. et al. J Crit Care 2013; 28: 741
Efecte CPAP-like i en canvi de volums hemodinàmica
Basal CNAF 40 lpm.
COL·LAPSE INSPIRATORI DE VCI estudiat mitjançant ETT
Efecte CPAP-like i en canvi de volums
Roca O. et al. J Crit Care 2013; 28: 741
hemodinàmica
BASAL
NHF 20 lp
m
NHF 40lpm
POST-NHF
0
10
20
30
40
50
60
p=0.025
p=0.005
ICV
Col
laps
e (%
)
Mesuraments ecocardiogràfics estàndard (ESC)
n=10 NYHA III
Hipòtesi de l’estudi:la CNAF es podria associar a una disminució de la precàrrega sense canvis en el CC.
30’ 30’ 30’
Roca O. et al. J Crit Care 2013; 28: 741
Efecte CPAP-like i en canvi de volums hemodinàmica
A la mateixa línia:üMündel T, et al. JAP 2013; 114: 1058ü Chatila W, et al. Chest 2004; 126: 1108
Roca O et al. Respir Care 2010; 55: 408-413
Efecte sobre el patró ventilatori
Aire ambient CNAF
Riera J et al. Respir Care 2013; 58: 589-597
Efecte sobre el patró ventilatori
Aire ambient CNAF
Efecte sobre el patró ventilatori
Riera J et al. Respir Care 2013; 58: 589-597
1 23 4
SUPÍ PRON
La CNAF millora sobretot àrees ventrals La CNAF millora de forma més homogènia
Riera J et al. Respir Care 2013; 58: 589-597
Efecte sobre el patró ventilatori
Parke RL. Respir Care 2015; sept01 (DOI 10.4187/respcare.04028
Efecte CPAP-like i sobre els volums pulmonars
Itagaki T et al. Respirat Care 2014; 59: 70-4
Efecte sobre el patró ventilatori
HFNC millora la sincronia toraco-abdominal, en pacients amb IRA lleu-moderada
Respiratory inductive plethysmography
Vargas F et al. Respirat Care 2015; 60 (10): 1369-1376
Efecte sobre el patró ventilatori
ü 12 pacients amb IRA ü 4 estudis de 20 min (HFNC i CPAP randomitzats)ü HFNC: 60 lpm. CPAP 5 cmH2O
Canvis en Pr. esofàgica per temps Canvis individuals PaO2/FIO2
HFNC: ê esforç inspiratori vs COT
Estudi prospectiu d’intervenció seqüencial. 20 pacients
* *
30 minuts
IO
La “mateixa FIO2” es va administrar amb els dos sistemes
???
Oxinova®, Carburos Medica, SpainRespiflo Water and MN Adapter, Tyco Healthcare, UK
Optiflow™,Fisher and Paykel, New Zealand
IRA = SpO2 < 96% amb FIO2 ≥ 0.5
30 minuts
temps
Roca O et al. Respir Care 2010; 55: 408-413
Confort
*p<0.01
0123456789
10
dyspnea mouth dryness overall comfort
face maskNHF*
*
*
n= 20 ARF
dispnea sequedat-boca confort global
Confort
Roca O et al. Respir Care 2010; 55: 408-413
vs ?0
20
40
60
80
100
Face mask NHF
%
Confort
Roca O et al. Respir Care 2010; 55: 408-413
n= 60, amb IRA lleu o moderadaCompara AF amb cànula nasal vs face-mask
n min 1 dessatur dessat./ hora
NHF 14 42% 0.21
Face mask 19 71% 0.47
Parke RL. Respir Care 2011; 56: 265-270
Menys dessaturacions
N Engl J Med 2015; vol 372
ü Es poden administrar altes FIO2 amb un sistema no-invasiu.
ü Humitat i temperatura del gas subministrat.
ü Facilitat d'utilització pel personal sanitari.
ü Comoditat per al pacient. Millor tolerat que VMNI.
ü La boca oberta no dificulta l’administració d’O2:millor comunicació verbal i alimentació oral.
ü Efecte CPAP moderat (tenir en compte tipus de cànula) isobre el patró ventilatori.
Avantatges de l’alt flux
Punts oberts
Critical Care Med 2015; 43 (3): 707-8(editorial)
ü Definició ampliada per la SDRA lleuü Quins pacients se’n poden beneficiarü Predicció precoç d’èxit per evitar retards en IOTü Estudis cost-eficàcia en diferents situacions
ü Com i a quins pacients aplicar-hoü Quan fracassa i quan intubar ü Paper a certes patologies i al weaningü Paper a MPOC, fora d’UCI i de l’Hospital
L’OAF és la terapèutica que ha canviat més el maneig dels malalts amb IRA en els darrers anys, a alguns SMI.
33 / 140
15 / 04 / 2013: 26 % 27/07/2015: 21%06 / 11 / 2013: 20 %
Pacients amb OAF
