MEDICINĂ SOCIALĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

CATEDRA SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR „NICOLAE TESTEMIŢANU” LA 65 ANI DE LA FONDARE

D. Tintiuc – prof. universitar, Iu. Grossu – conf. universitar Catedra Sănătate Publică şi Management „Nicolae Testemiţanu”, USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe history of foundation and development of the public health

and management department „Nicolae Testemitanu”The creation and development history of the Department of Public Health and

Management of State University of Medicine and Pharmacy “Nicolae Testemitanu” has been established in this article. It includes a large experience of scientific and educational work of its staff. During its activity, a highly qualified scientific educational staff was formed. The educational process, teaching staff, the material and technical basis and scientific work were improved.

Rezumat În articol se face o incursiune istorică prin şase etape de dezvoltare şi evoluare a

activităţii catedrei. La fiecare nivel de dezvoltare a catedrei şi consolidare a cadrului profesoral-didactic s-au accentuat realizările care au constituit valoarea activităţii acestea, care a participat la realizarea Concepţiei de instruire continuă a cadrelor de medici, inclusiv şi în specialitatea Managementul sanitar.

Militând activ pentru sănătatea maselor şi o democraţie populară adevărată, primele începuturi ale medicinii îndreptate spre problemele sociale şi puse în slujba sănătăţii publice, le găsim în operele îndrăzneţe cu caracter filozofic şi medico-social ale lui Nicolae Zubcu-Codreanu (Degenerarea societăţilor omeneşti din punct de vedere social-sanitar, 1878) şi Ştefan Stâncă (Mediul social ca factor patologic, 1891). Aceste lucrări au criticat concepţia strict biologică a patologiei umane şi au explicat însemnătatea mediului social, ca factor etiologic în evoluţia celor mai grave şi răspândite patologii umane. Urmărind singurul scop să vindece societatea, acest curent de opinii şi viziuni noi, a contribuit din plin la stabilirea tradiţiilor Sănătăţii Publice, strâns legate de aspiraţiile poporului.

Influenţa din ce în ce mai puternică a factorului social asupra sănătăţii populaţiei, a făcut, ca aceste tradiţii în Republica Moldova să fie din plin valorificate şi după cel de al II-lea Război Mondial. Confirmare a acestei continuităţi este şi faptul, că în 1945 în cadrul Institutului de Stat de medicină din Chişinău a fost creată catedra de Organizare a Ocrotirii sănătăţii. Fondatorul şi primul şef al acesteia a fost adjunctul Comisarului norodnic al Ocrotirii sănătăţii al RSSM, Medicul sanitar principal al republicii, doctorul în medicină, conferenţiarul Mihail Ghehtman. Mihail Ghehtman a devenit mai apoi şi creatorul unei şcoli valoroase şi recunoscute de specialişti în domeniul Sănătăţii Publice.

Născut la 21 august 1901, în oraşul Pavlograd, regiunea Dnepropetrovsc, într-o familie de slujbaşi, M. Ghehtman devine unul dintre recunoscuţii specialişti de mare valoare în domeniul Medicinii sociale şi Ocrotirii sănătăţii, trecând toate treptele de la neobosita soartă a unui simplu medic spre culmile muncii de Organizator al Ocrotirii sănătăţii şi investigator în acest domeniu, titular a mai multor distincţii guvernamentale şi ştiinţifice, inclusiv profesor universitar şi Om emerit al RSSM.

Pe lângă faptul, că a fost un abil teoretician în domeniul Sănătăţii publice, M. Ghehtman a fost şi un adevărat patriot al poporului cu care şi-a legat soarta. Avea pentru toate activităţile o

120

pasiune obsedantă şi o conştiinţă înalt profesională. Se deosebea printr-o conduită inteligentă şi exemplară. El nu ezita să se implice în toate măsurile arzătoare ale vieţii universitare, ale activităţilor publice şi ocrotirii sănătăţii – lucru, care impunea admiraţia şi respectul tuturor pentru adevăratul patriot al poporului. Fiind transferat pe linie de serviciu, din Crimea în Moldova, Dumnealui s-a legat cu sufletul de destinul poporului basarabean, pe care l-a îndrăgit şi respectat până la ultima lui suflare.

Fiind un mare specialist în domeniu, M. Ghehtman devine autorul a peste 180 lucrări ştiinţifice, inclusiv 10 monografii. Pe parcursul a 28 de ani de activitate în funcţie de şef al catedrei, Dumnealui a pregătit o nouă pleiadă de organizatori ai ocrotirii sănătăţii, printre care 4 doctori habilitaţi şi 32 de doctori în medicină.

In plan ştiinţific şi practic, catedra, sub conducerea conferenţiarului M. Ghehtman încă din primii ani de după război a ales ca problemă prioritară studiul, perfecţionarea şi promovarea noilor forme organizatorice de asistenţă medicală populaţiei rurale.

In acest context, catedra a elaborat regulamentul şi a argumentat ştiinţific necesitatea comasării instituţiilor de ambulator cu cele spitaliceşti. În urma acestor reformări au fost lichidate Direcţiile raionale ale Ocrotirii sănătăţii, cu transmiterea funcţiilor de dirijare Spitalelor raionale centrale. La începutul anilor 60 s-a efectuat deasemenea şi primul studiu al sănătăţii populaţiei, preponderent rurale, în baza căruia au fost elaborate normativele de asigurare a populaţiei cu cadre medicale şi paturi. În baza acestora s-a efectuat planificat amplasarea şi dezvoltarea reţelei de instituţii sanitare din republică (M. Ghehtman, V. Kant). O altă realizare în această perioadă a fost implimentarea în localităţile rurale a Punctelor de sănătate şi bucătăriilor de produse lactate pentru copii.

Profesorul M. Ghehtman a fost deasemenea şi un pedagog experimentat. Cursurile citite de Dumnealui se deosebeau printr-o expunere clară şi competentă, bogate în exemple concrete luate din experienţa sa de medic practic şi organizator. Devotat fiind tinerelor studioşi, dumnealui elaborează pentru aceştea mai multe lucrări didactico-metodice pe disciplinele predate în cadrul catedrei, iar fiind un om de cultură înaltă, iubitor de literatură şi artă, el transmite această pasiune şi studenţilor.

Pe lângă preocupările profesionale, profesorul M. Ghehtman a fost şi un activist obştesc neobosit. De mai multe ori a fost reales deputat al Consiliului orăşenesc de muncitori din or. Simferopol, membru al Comitetului Central al Crucii Roşii din Republica Moldova, membru al Comitetului Republican al Sindicatelor. Pe parcursul a mai multor ani a fost membru al colegiului de redacţie al revistei “Ocrotirea sănătăţii”, consultant ştiinţific al MS în problemele Medicinii Sociale şi Organizării Ocrotirii Sănătăţii. De nenumărate ori M. Ghehtman a fost reales în funcţia de preşedinte al Societăţii specialiştilor in domeniul Medicinii Sociale şi Organizării Ocrotirii Sănătăţii şi primul preşedinte al Societăţii ştiinţifice de Istorie a medicinii.

Un aport deosebit în activitatea catedrei în această perioadă de timp 1-au adus şi conferenţiarul N. Ejov - fondatorul şi primul şef al cursului de Istorie a medicinii, precum şi lectorii superiori L. Sâciova, T. Şihovţov, ş.a.

După decesul subit (1973) al profesorului M. Ghehtman şef al catedrei este numit d.h.ş.m., profesorul universitar Nicolae Testemiţanu – personalitate polivalentă, care a fost un lider al tineretului, un medic excelent, un pedagog de elită, rector apoi ministru al sănătăţii, talentat savant în domeniul Sănătăţii Publice şi Managementului, care a condus catedra din 1973 până în 1986.

După nominalizare în post în cadrul catedrei se simte un salt renovator şi reformator în toate domeniile ei de activitate. Considerabil se intensifică activitatea instructiv-didactică, care implimentează noi forme şi metode de predare şi evaluare a cunoştinţelor. Editarea şi reeditarea materialelor informativ-didactice şi altor materiale metodice pe toate disciplinele şi la toate temele a ameliorat simţitor procesul didactic şi educativ la catedră, evidenţiindu-1 ca unul dintre cele mai intensive şi progresiste în universitate. O muncă productivă s-a efectuat şi în vederea editării materialelor pentru cadrul didactic, care cuprindea nu numai colaboratori ai catedrei, dar şi conducători a instituţiilor medicale-cumularzi, sub conducerea căror studenţii îşi petreceau

121

stagiul practic, consolidându-şi cunoştinţele şi antrenându-şi deprinderile în domeniu. În această activitate şi-au adus contribuţia şi colaboratorii catedrei: conferenţiarii I. Prisacaru, E. Popuşoi, M. Raevschi, lectorii superiori C. Eţco şi D. Tintiuc şi asistenţii T. Spinei, I. Pasecinic, Iu. Grossu.

In viziunea profesorului Nicolae Testemiţanu condiţiile de muncă a colaboratorilor şi de studii a studenţilor mobilizează forţele şi impun acestor o activitate laborioasă şi înalt responsabilă. În legătură cu aceasta, prin concursul dumnealui, chiar în primii ani de activitate, catedra şi-a schimbat radical aspectul, fiind remobilată şi înzestrată cu cel mai modern utilaj tehnic şi didactic.

În plan ştiinţific, în această perioadă, colectivul catedrei vizează mai multe probleme, printre care şi studiul morbidităţii, efectuat de 2 ori sub conducerea profesorului N. Testemiţanu (1969-1970, 1982-1984). În baza acestor studii s-au verificat şi elaborat normativele de asigurare cu paturi a serviciului de staţionar şi cu cadre medicale a serviciului de ambulatoriu. S-a elaborat noua concepţie de ajustare a nivelelor de asistenţă medicală acordată populaţiei rurale şi urbane, iar în baza acesteia, un plan de dezvoltare şi amplasare a reţelei de instituţii medicale în întreaga republică.

Sub conducerea prof. N. Testemiţanu în colaborare cu Institutul de proiectare "Moldghiprograjdanselistroi", Institutul de matematică al AŞ RM şi Catedra de Matematică şi Cibernetică a Universităţii de Stat s-au elaborat 4 proiecte de ambulatorii medicale rurale (4 categorii) şi 3 proiecte de puncte medicale rurale (3 categorii) de tip nou, destinate pentru destituirea vechii baze tehnico-materiale a Sistemului de sănătate de la sate şi asigurarea populaţiei rurale cu asistenţă medicală specializată de ambulatoriu la locul de trai. Aceste proiecte cât şi planul de construcţie şi amplasare a lor în perspectivă au fost aprobate de MS şi prin decizia Guvernului republicii din 13.10.83 şi 11.10.88. Autorii acestor realizări: asistentul I. Pasecinic şi colaboratorii ştiinţifici Z. Cobelean şi V. Gutţul, sub conducerea prof. N.Testemiţanu au fost distinşi cu titlul onorific de Laureat al Premiului de Stat al RM în domeniul ştiinţei şi tehnicii (1983). Pentru argumentarea ştiinţifică a acestor elaborări în 1976 la catedră a fost fondat Laboratorul problematic în care au fost încadraţi colaboratori ştiinţifici A.Leşanu, V. Pantea, Z. Cobelean, V. Gutţul, T. Grejdeanu, M. Palanciuc, Iu. Ţurcanu. Acestea din urmă au adus un aport colosal în domeniul perfecţionării asistenţei medicale de ambulatoriu, inclusiv a mamei şi copilului, serviciului de urgenţă, asistenţei medicale spitaliceşti inclusiv specializate şi îngust specializate etc.

In acelaşi an, pentru realizări de valoare în acest domeniu printr-un ordin special al MS al URSS catedra de Medicină socială, condusă de profesorul universitar, Laureat al Premiului de Stat al RM N. Testemiţanu a fost recunoscută şi confirmată oficial în cadrul Institutului de cercetări ştiinţifice N. Semaşco din Moscova, ca Centru unional – coordonator pe problemele ocrotirii sănătăţii populaţiei rurale.

Sub conducerea profesorului Nicolae Testemiţanu la catedră s-au efectuat studii cu scop de optimizare a formelor de organizare a asistenţei medicale în domeniile: de asigurare a populaţiei cu asistenţă medicală de staţionar (D, Tintiuc, T. Spinei, V. Pantea), de asigurare cu asistenţă medicală de ambulatoriu (I. Pasecinic, V. Gutţul,) de asigurare cu medicamente (V.Procopişin), de asistenţă balneo-sanatorială (M. Raevschi), de asistenţă medicale de urgenţă (A. Leşanu), de asistenţă geriartică (Iu. Grossu) precum şi asistenţei medicale mamei şi copilului (Z. Cobelean). O altă direcţie de investigaţii a vizat tema mortalităţii infantile (C. Eţco), care de fapt a fost şi prima teză de doctorat susţinută în cadrul catedrei, sub conducerea profesorului N.Testemiţanu.

În cadrul catedrei sub conducerea profesorului Nicolae Testemiţanu au mai funcţionat şi cursul de Istorie a medicinii (şef – conferenţiar E. Popuşoi), cursul de Organizare a asistenţei curativo-profilactice Mamei şi Copiilor (şef - conferenţiar M. Raevschi) şi cursul de drept civil (şef - conferenţiar C. Eţco). Pe baza Cursului de Istorie a Medicinii în a. 1985 se fondează catedra de Istorie a Medicinii (şef al catedrei d.h.ş.m., conf. E. Popuşoi) cu cursul de drept civil (şef - conferenţiar V. Tolmaci), În cadrul catedrei a mai funcţionat deasemenea şi Muzeul de

122

Istorie a universităţii subordonat administrativ rectoratului universităţii (director – lect. superior Iu. Grossu), în cadrul căruia la etapele iniţiale au activat A. Leşanu, V. Ioxa, L. Spinei, L.Cotoman, L. Moraru ş.a. Actualmente colaboratori ai muzeului sânt M. Raievschi (director), E.Kasearum, G. Maistrenco.

După decesul subit al profesorului Nicolae Testemiţanu (1986) conducerea catedrei este preluată de conferenţiarul Mihai Raevschi. Pe parcursul aa. 1986-1987 activitatea instructiv-didactică şi educaţională a studenţilor sa desfăşurat conform cerinţelor contemporane ale şcolii superioare în baza Programelor analitice şi planurilor de studii revăzute, reînnoite şi aprobate de Consiliul Metodic Central al universităţii. Pentru ameliorarea continuă a procesului instructiv-didactic o atenţie deosebită se acordă calităţii cursurilor şi seminarelor, pregătirii materialelor pentru consultaţii şi examene precum şi asigurării procesului instructiv-didactic cu calculatoare, diaproiectoare şi alte accesorii didactice. Pe parcursul a 40 de ani de activitate M. Raevschi a elaborat şi publicat peste 200 lucrări ştiinţifico-didactice.

La finele anului 1987 prin ordinul rectorului catedra Medicină socială şi Organizare a ocrotirii sănătăţii nr.1 se comasează cu catedra de Istorie a Medicinii, fiind redenumită în catedră de Medicină socială şi Organizare a Ocrotirii Sănătăţii nr.1 cu cursul de Istorie a Medicinii şi Muzeul universităţii şef al căreia este nominalizat d.h.ş.m., prof. universitar Eugen Popuşoi.

Sub conducerea prof. E. Popuşoi, iniţial, colectivul catedrei încadra 11 colaboratori, printre care 1 doctor habilitat în medicină (E. Popuşoi) 6 conferenţiari (M. Raevschi, C. Eţco, D.Tintiuc, I. Onceanu, N. lodco, V. Tolmaci), un lector superior (Iu. Grossu), 3 asistenţi (T.Spinei, I. Pasecinic, L. Spinei).

Lucrul didactico-educativ la catedră era organizat astfel, încât fiecare element al procesului didactic a fost în deplină concordanţă cu sarcinile educaţiei unei culturi etico-morale înalte a viitorilor specialişti, potenţiali manageri ai ocrotirii sănătăţii. În predarea Medicinii Sociale şi Managementului, precum şi cursurilor respective se reliefa o îmbinare armonioasă a metodologiei cu legităţile dezvoltării societăţii, care permitea viitorilor specialişti să sesizeze prompt influenţa şi importanţa factorilor sociali în etiologia celor mai răspândite patologiei umane.

In scopul realizării eficiente a programului de studii o mare atenţie sa acordat planificării corecte şi organizării procesului didactic, utilizării raţionale a timpului de studii, majorării nivelului calitativ al prelegerilor şi seminarilor, utilizării controlului programat şi altor forme de optimizare a procesului didactic. Pentru petrecerea lecţiilor practice şi prelegerilor au fost elaborate recomendări metodice, structuri grafologice şi cronotabele. S-au reutilat accesoriile didactice cu seturi de diapozitive şi transparente pentru prelegeri şi lecţii practice, cu diaproiectoare şi retroscoape, cu computere şi alt utilaj tehnic.

Pentru familiarizarea maximală a studenţilor cu condiţiile activităţilor practice, unele teme s-au petrecut pe baza instituţiilor curativo-profilactice orăşeneşti şi rurale, în analiza activităţii cărora s-au utilizat date concrete din activitatea lor.

În plan ştiinţific sub conducerea profesorului universitar, Om emerit în ştiinţă Eugen Popuşoi la catedră au fost susţinute 3 teze de doctor habilitat şi 17 teze de doctor în ştiinţe medicale. Acestea în ansamblu au impus reorientarea pregătirii cadrelor medicale spre o activitate managerială deosebită, capabilă să adopte tactici de agreare a condiţiilor de supravieţuire a societăţii în noile condiţii economice.

Către anul 2000, cu o bogată experienţă şi multe realizări ştiinţifice în misiunea de pregătire a cadrelor medicale, manageriale şi ştiinţifice a fost înrolat colectivul catedrei care încadra: 9 colaboratori, inclusiv 2 doctori habilitaţi în medicină, prof. universitari (E. Popuşoi, L.Spinei), 6 conferenţiari (M. Raevschi, I. Onceanu, N. lodco, T. Spinei, Iu. Grossu , O. Lozan), un lector superior (S. Ştefaneţ), un asistent (V. Badan). La această activitate au participat şi prof. universitari: D. Tintiuc, care a activat ca şef la catedra similară a Institutului de Medicină din Odesa, C. Eţco, care a fost numit în funcţia de şef al catedrei de Economie, Psihopedagogie şi Management a USMF „Nicolae Testemiţanu”, coferenţiarii T. Spinei, I. Antonişin, lectorul superior I. Pasecinic şi asistentul Gh. Coţofană.

123

După decesul prematur (2001) al MC al AŞ RM, Om emerit al RM, profesorului universitar E. Popuşoi, catedra Sănătate Publică şi Management „Nicolae Testemiţanu” şi catedra similară a FPM prin ordinul rectorului s-au comasat, sub conducerea d.h.ş.m., profesorului universitar - Dumitru Tintiuc păstrând denumirea primei catedre. S-ă urmărim în continuare istoria fondării şi dezvoltării catedrei SPM a FPM.

Dezvoltarea de mai departe a Sistemului de Sănătate spre sfârşitul anilor 60 a necesitat perfecţionarea managerială a cadrelor de conducere. Acest fapt a impus crearea în a.1965 pe lângă catedră de Igienă Socială şi Organizare a Ocrotirii Sănătăţii a cursului de pregătire a conducătorilor organelor şi instituţiilor medicale, în baza căruia în 1969 a fost fondată catedra cu denumirea de Igienă socială şi Organizare a ocrotirii sănătăţii nr.2. Destinaţia acesteia a fost pregătirea postuniversitară în domeniul Sănătăţii Publice şi Managementului precum şi pregătirea universitară la facultăţile de Stomatologie şi Medicina profilactică. Fondatorul şi şeful catedrei a fost profesorul universitar Vladimir Kant, autor a 215 publicaţii ştiinţifice, elaborări metodice inclusiv 30 de monografii.

Corpul profesoral-didactic iniţial includea un conferenţiar, d.ş.m., N. Ţârfa, doi lectorii superiori, d. ş. m., S. Levertov şi M. Sauşkin şi mai mulţi specialişti experimentaţi coaptaţi din cadrul Ministerului Sănătăţii şi instituţiile medicale republicane (Ş. Mahovici, V. Melnic, M.Cleitman, O. Cereş, T. Moşneaga ş.a.). Mai târziu în procesul didactic au fost încadraţi, doctorii în medicină – conferenţiarii: I. Onceanu, V. Tolmaci, V. Gherman şi V. Catană.

În rezultatul perfecţionării programelor şi planurilor de studii orientate spre realizarea schimbărilor din sistemul de sănătate, cât şi activitatea ştiinţifică fructuoasă şi colaborarea cu instituţiile de peste hotare, catedra devine recunoscută la nivel internaţional, ca centru de instruire postuniversitară a cadrelor manageriale.

Activând mai mulţi ani în calitate de expert al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii profesorul V. Kant pune baza unui nou vector, aliniind activitatea catedrei la standardele internaţionale. Ca rezultat, în noiembrie 1970 şi mai 1971 în cadrul catedrei au fost organizate două seminare cu participarea specialiştilor OMS, iar în anul 1975 au fost organizate şi cursurile internaţionale de instruire în domeniul managementului, directorul cărora a fost însăşi profesorul V. Kant.

O contribuţie substanţială în activitatea catedrei, au adus colaborarea cu instituţiile de învăţământ superior din Moscova, Sankt-Petersburg, Kiev, Harcov, şi ţările Bulgaria, Ungaria, Vietnam, Italia, România.

Direcţiile ştiinţifice principale în această perioadă au fost orientate spre utilizarea metodelor matematico-economice, cibernetice şi de modelare în planificarea şi dezvoltarea Sistemului de Sănătate din ţară. Acestea au fost abordate în tezele a 4 doctori habilitaţi (N.Testemiţanu, M. Burlacenco, N. Gorbunova, T. Crivorucico) şi 17 doctori în medicină (V.Procopişin, I. Antonişin, I. Onceanu, V. Catană, V. Gherman, E. Bredneva, P. Gajim, Ş.Mahovici ş.a.), conducătorul căror a fost prof. V. Kant.

Profesorul V. Kant a condus catedra până la transferul de serviciu (1981) în aceiaşi funcţie la catedra similară a Institutului Central de Perfecţionare a Medicilor din Moscova.

La începutul anului 1982 conducerea catedrei a fost preluată de profesorul universitar, doctor habilitat în ştiinţe medicale, Ion Prisăcari, autor a 221 lucrări ştiinţifice, inclusiv 9 monografii, excelent pedagog, cu un potenţial ştiinţifico-didactic deosebit şi cunoştinţe profunde în domeniu. În această perioadă la catedră se desfăşoară o activitate consacrată extinderii şi elaborării planurilor şi programelor de instruire precum şi a explorărilor ştiinţifice, orientate spre cercetarea problemelor sociale şi traumatismului, organizării asistenţei medicale populaţiei rurale şi urbane în corespundere cu cerinţele contemporane şi transformările socio-economice din ţară.

Pentru prima dată în republică, la catedră a fost elaborat şi implementat un program special de pregătire a Medicilor de familie în republică.

În perioada dată corpul profesoral-didactic îl constituia şeful catedrei I. Prisăcari, conferenţiarii V. Gherman – şef de studii, asistenţii M. Ciocanu, S. Poliudov, A. Lavric şi laborantul superior L. Condratiuc. La catedră se efectua instruirea postuniversitară a managerilor

124

de diferite niveluri, precum şi a medicilor specialişti.În a.1986 la catedră a fost fondat un laborator ştiinţific cu destinaţia modelării asistenţei

medicale populaţiei în condiţiile economice noi. În cadrul acestuia au activat colaboratorii ştiinţifici superiori V. Pantea, T. Grejdeanu, M. Palanciuc, Z. Cobâleanu, V. Gutţul. Sub conducerea profesorului I. Prisacari au fost susţinute 13 teze de doctor în ştiinţe medicale (M.Ciocanu, S. Poliudov, A. Leşanu, T. Spinei, T. Grejdianu, M. Palanciuc, Z. Cobâleanu, D.Noroc, V. Lapti, A. Morari, E. Penin, C. Buga, V. Pantea) şi 5 teze de doctor habilitat în medicină (V. Procopişin, D. Tintiuc, C. Eţco, B. Ungbaev şi T. Grejdeanu). Au fost publicate peste 300 lucrări ştiinţifice şi 14 monografii, totodată au fost elaborate şi implementate în practică un şir de planuri complexe şi de măsuri noi necesare pentru ameliorarea sănătăţii populaţiei din or. Chişinău şi raionul Anenii-Noi.

În scopul sporirii eficacităţii de instruire şi a ştiinţei, catedra colaborează cu mai multe instituţii de învăţământ şi ştiinţifice din ţară şi peste hotare (Academia de Ştiinţă din Moldova, Institutul Oncologic, centrele similare din Bulgaria, Cehoslovacia, România, Rusia, Ucraina).

Un aport deosebit în această perioadă catedra a adus în elaborarea şi perfecţionarea actelor legislative a Sistemului de Sănătate, cu succes aprobate şi implementate în practică. În a. 1996 profesorul universitar Ion Prisacaru - iscusit pedagog şi Om de Stat s-a stins prematur din viaţă.

Din 1997 şi până la comasarea catedrelor SPM nr1 şi SPM nr.2 FPM (2002) conducerea catedrei este preluată de profesorul universitar Dumitru Tintiuc, doctor habilitat în ştiinţe medicale, absolvent al facultăţii Medicină generală a Institutului de Stat de Medicină din Chişinău (1973), autor a 210 lucrări ştiinţifice, inclusiv 6 monografii, consacrate problemelor actuale ale Sănătăţii Publice şi Managementului, perfecţionării formelor de organizare a asistenţei medicale populaţiei din mediul urban şi rural.

La acestă etapă în procesul didactic şi educaţional a studenţilor precum şi în instruirea postuniversitară a medicilor şi activitatea ştiinţifică cu succes activează 3 profesori universitari, D. Tintiuc, L. Spinei, T. Grejdianu, 8 conferenţiari M. Raevschi, I. Onceanu, Iu. Grossu, N.Iodco, O. Lozan, M. Palanciuc, V. Gherman, S. Poliudov, 2 lectori superiori: d.ş.m S.Ştefaneţ, C. Moraru şi 2 asistenţi: A. Lavric, V. Bădan, precum şi cumularzii: conferenţiarul: M. Ciocanu, şi d.ş.m. D. Noroc, V. Savin, A. Usatâi şi M. Ciobanu, N. Bologan.

Instruirea studenţilor se efectuează în conformitate cu cerinţele contemporane a şcolii superioare în baza programelor analitice şi planurilor de studii pe disciplinele: Sănătate Publică şi Management, Istoria medicinii şi Deontologia medicală aprobate de Consiliul Metodic Central al universităţii. În scopul perfecţionării procesului didactic şi instruirii postuniversitare, în a. 2002 a fost elaborată noua programă analitică pe disciplină în conformitate cu care în acelaşi an a fost editat şi lansat în lumină manualul de „Sănătate Publică şi Management.

Pentru perfecţionarea cunoştinţelor profesionale în aspect metodico-didactic, catedra menţine relaţii de colaborare cu colectivele catedrelor şi instituţiilor medicale de profil din ţară şi de peste hotare: Iaşi, Bucureşti, Moscova, Franţa, Italia, Miniapolis precum şi cu fundaţiile SOROS şi UNICEF.

De o popularitate largă se bucură Cercul ştiinţific studenţesc (CŞS), care a fost organizat pe lângă catedră în anul de fondare al acesteia – 1945. Pe parcursul anilor de activitate în el au activat peste o mie de studenţi, care după absolvirea universităţii au devenit organizatori ai ocrotirii sănătăţii.

O tradiţie frumoasă a activităţii ştiinţifice studenţeşti a devenit petrecerea conferinţelor universitare şi interuniversitare, care se petrec pe parcursul anilor de studii, vizând teme din diverse domenii ale ştiinţei: medicină, economie, istorie, juridică, filozofie ş. a. În comunicările prezentate, studenţii preponderent abordează aspecte ale Sănătăţii Publice şi reformelor sistemului de sănătate. Se pun în discuţie priorităţile şi neajunsurile diverselor sisteme de sănătate, cât şi compatibilitatea acestora cu condiţiile social-economice şi demografice ale republicii noastre. De asemenea, în cadrul acestor şedinţe se abordează teme din Istoria medicinii, consacrate vieţii şi activităţii personalităţilor marcante medicale.

125

În cadrul acestora au participat studenţi de la universităţile Republicii Moldova, precum şi studenţi invitaţi de peste hotare (Bucureşti, Cluj, Iaşi, Sofia, Budapesta, Odesa, Viniţa).

Sub conducerea d-lui D. Tintiuc în anii 1997-2005 la catedră au fost realizate şi susţinute cu succes 7 teze de doctor în medicină (A. Rusu, M. Ciobanu, A. Usatâi, V. Savin, C. Moraru, G. Maistrenco, L. Boderscova).

Fiind un consilier dintre medicina clinică şi sistemul de Sănătate, catedra actualmente continue să acorde o atenţie deosebită nu numai procesului de instruire a tinerilor generaţii de cadre, dar şi perfecţionarea şi instruirea postuniversitară a cadrelor medicale. Desfăşurând o activitate amplă cu predominare a aspectelor medico-sociale şi organizatorice, colectivul actualei catedre reuşeşte să impună cadrului de organizatori ai ocrotirii sănătăţii, interesul pentru o activitate optimă şi managerială înaltă. Aceste realizări se datorează caracterului mixt de activitate a colaboratorilor în cadrul concepţiei de instruire continue a cadrelor medicale şi întregului spectru de probleme, cu care astăzi se confruntă ocrotirea sănătăţii.

În instruirea postuniversitară la acestă etapă activ au participat şi savanţii: acad. V.Procopişin şi N. Opopol, specialişti ai Ministerului Sănătăţii, jurişti, economişti, psihologi şi reprezentanţi ai altor instituţii (I. Bahnarel, V. Pantea, M. Ţăruş, I. Dodon, V. Volovei, T.Moşneaga, D. Doneţ, O. Calenici, Gh. Ciobanu, A. Glavan) ş. a.

În plan ştiinţific la catedră sunt precâutate probleme ce ţin de reformarea Sistemului de sănătate, de Asigurările Obligatorii de Sănătate. Paralel cu acestea în mare atenţie sunt problemele medico-sociale ca: bolile cardiovasculare, tumorile, morbiditatea şi invaliditatea la copii, precum şi diverse aspecte ale istorie medicinii. Actuale rămân şi studiile ştiinţifice curente axate spre studierea epidemiologiei maladiilor cronice nontransmisibile, organizarea asistenţei medicale primare şi specializate în mediul urban şi rural.

Până în prezent în cadrul catedrei au fost pregătite, aprobate şi susţinute 17 teze de doctor habilitat şi peste 70 teze de doctor în medicină. În stadiul de pregătire sunt 14 teze dintre care 2 – doctor habilitat şi 12 de doctori în medicină.

În conformitate cu rezultatele studiilor ştiinţifice efectuate de colectivul catedrei numai în ultimii 10 ani a participat la 7 congrese internaţionale, 9 naţionale, 44 conferinţe ştiinţifice, congresul al III al specialiştilor în domeniul Sănătăţii Publice şi Managementul, conferinţele jubiliare consacrate savanţilor: M. Ghehtman, Nicolae Testemiţanu, Vladimir Kant, Ion Prisacaru, E. Popuşoi

În aceeaşi perioada au fost publicate – 18 monografii, 4 manuale, 32 recomandări metodice şi peste 400 articole ştiinţifice.

În contextul acestor realizări este important de menţionat, că cercetările ştiinţifice în domeniul Sănătăţii Publice s-au valorificat prin elaborări adecvate şi rezultante din problematica medico-socială, prin promovarea unor studii cu scop de optimizare a reformelor Sistemului de sănătate, prin optimizarea practicii manageriale şi socio-politice cu rezonanţe benefice asupra sănătăţii populaţiei, prin perfecţionarea procesului de instruire şi pregătire universitară şi postuniversitară a medicilor şi prin aplicări complexe a măsurilor medico-sociale, elaborând recomandări metodice şi programe la nivelul Asistenţei medicale primare etc.

Rezultatele cercetărilor ştiinţifice, efectuate la catedră servesc drept temei pentru argumentarea reformelor din Sistemul de Sănătate din republică, precum şi la elaborarea proiectelor de legi şi acte normative care se referă la dezvoltarea şi perfecţionarea Sistemului de sănătate în condiţiile economice noi. În ultimii ani colaboratorii catedrei au participat la elaborarea Concepţiei dezvoltării şi reformării Sistemului ocrotirii sănătăţii, Legii cu privire la Asigurarea Obligatorie de asistenţă medicală, pachetul de bază de servicii medicale a populaţiei, precum şi a multiplelor regulamente ce ţin de optimizarea sistemului de conducere şi organizare a serviciilor medicale în condiţiile reformării administrativ-teritoriale a Republicii Moldova.

Optimizarea Sistemului de Sănătate a impus elaborarea noilor forme şi programe de instruire, adecvate cerinţelor contemporane şi exigenţilor manageriale. În contextul acestora la iniţiativa catedrei şi cu suportul Fundaţiei SOROS, cu privire la realizarea proectului ”Dezvoltarea capacităţilor în domeniul sănătăţii” №118, p. 17 din 31.12.02 în baza catedrei a

126

fost creată şcoala Sănătate Publică şi Management ca formă de instruire postuniversitară a specialiştilor în domeniu, prototip al „Şcolii tânărului organizator” fondată de Nicolae Testemiţanu în 1983, care pregătea tinere cadre de conducere, rezervă pentru ocrotirea sănătăţii. Fondarea şi funcţionarea acesteia, va contribui din plin la pregătirea şi perfecţionarea cunoştinţelor şi deprinderilor practice a cadrelor manageriale.

Una dintre problemele strategice ale Sistemului de sănătate la etapa actuală, a cărei realizare asigură în mare măsură succesul în dezvoltarea Sănătăţii publice, este pregătirea cadrelor medicale de conducere la nivel universitar şi postuniversitar în corespundere cu cerinţele internaţionale şi locale.

În acest context, catedra a lansat două ediţii a Manualului de Sănătate Publică şi Management (2002, 2007). Ediţia a doua a manualului este adresată studenţilor, rezidenţilor şi cadrelor de conducere din Sistemul sănătăţii şi constituie un atribut al vremii în care trăim şi o necesitate imperioasă impusă de numeroasele transformări survenite atât în viaţa social-economică, cât şi în starea de sănătate a populaţiei şi în activitatea Sistemului de sănătate din republică. Premisele pentru reeditarea manualului au fost determinate: de implementarea în Sistemul de sănătate din Republica Moldova a principiilor Asigurărilor Medicale Obligatorii (a. 2003); de reformele realizate în Sistemul de sănătate, de prevederile actelor legislative (Legea ocrotirii sănătăţii, a.1995, Legea Asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, a.1998), de concepţia şi strategiile de dezvoltare a Sistemului de sănătate în condiţiile economice noi (a.1997) şi de alte documente şi modificări esenţiale în viaţa socială şi economică a ţării, ce au influenţat starea de sănătate a populaţiei şi asigurarea accesului la servicii medicale ca: propunerile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi Biroului regional pentru ţările Europene referitor la noile principii puse la baza Politicilor de sănătate pentru sec. XXI, care s-au manifestat prin noţiunea „Noua Sănătate Publică”.

Aceste schimbări elucidează tendinţele transformărilor social-economice ale ţării şi influenţa lor asupra modernizării Sistemului de sănătate, au determinat necesitatea elaborării manualului, orientat în primul rând spre schimbarea mentalităţii cadrelor cu funcţii de conducere pentru activitate în condiţiile noi, a medicilor, şi nu în ultimul rând, a educaţiei populaţiei pentru responsabilitatea sănătăţii individuale. Manualul are ca scop asigurarea metodologică,

127

informaţională, educaţională, managerială a activităţilor Sistemului de sănătate, adecvate cerinţelor pentru satisfacţia necesităţilor populaţiei în sănătate.

În elaborarea manualului colectivul catedrei sa bazat şi pe experienţa acumulată, şi pe rezultatele investigaţiilor ştiinţifice efectuate de colectivul catedrei Sănătate Publică şi Management „N. Testemiţanu” a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în decurs de 65 de ani. Au fost luate în considerare şi rezultatele cercetărilor în domeniul Sănătăţii publice şi Managementului efectuate în alte ţări, materialele O.M.S. şi ale altor organisme internaţionale. Au fost efectuate comparaţii cu conţinutul manualelor de Sănătate publică şi Management din aceste ţări, ţinându-se cont, de asemenea, de experienţa de predare a disciplinei şi de utilizare a metodelor contemporane de instruire. Aria tematică abordată de autori include: biostatistica, sănătatea publică, organizarea ocrotirii sănătăţii şi asistenţei medicale în republică; problemele de profilaxie primară, dispensarizare, expertiză a vitalităţii, reabilitare, recuperare medico-socială şi profesională a bolnavilor; organizarea educaţiei pentru sănătate; managementul sanitar şi altele.

O atenţie deosebită s-a acordat problemelor ocrotirii sănătăţii mamei şi copilului, popula-ţiei rurale, vârstnice etc. În legătură cu noua orientare a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” spre pregătirea Medicilor de familie, în manual au fost plasate capitole vizând problemele sănătăţii şi patologiei familiei, epidemiologia bolilor nontransmisibile, parti-cularităţile modului sănătos de viaţă, elemente de gerontologie etc.

Actualmente catedra efectuează perfecţionarea continuă a conducătorilor instituţiilor şi subdiviziunilor medicale, a medicilor specialişti, magistrilor, doctoranzilor şi rezidenţilor. În procesul de instruire sunt aplicate pe larg tehnologiile moderne şi metodele didactice interactive.

Acumulând experienţa de ani în pregătirea cadrelor manageriale şi reieşind din dispoziţiile Hotărârii Guvernului nr. 1224 din 9 noiembrie 2004 Cu privire la organizarea formării profesionale continue, catedra a ieşit cu o nouă propunere către Ministerul sănătăţii şi Senatul universităţii, de a completa acest continuu proces prin două verigi noi şi anume de calificare a absolvenţilor universităţii în specialitatea Managementul sanitar prin rezidenţiat şi de recalificare prin studii de masterat a medicilor, care sunt numiţi în funcţii de conducere sau aspiră pentru viitor la posturi cu funcţii manageriale.

În acelaşi context sau efectuat actualizarea Programelor de studii pe disciplinile citite la catedră şi sa ieşit la conducerea universităţii şi a facultăţii de Medicină cu un set de propuneri privind optimizarea şi adaptarea procesului de instruire la cerinţele internaţionale. Iar în cadrul reformei curiculare şi în lumina exigenţelor Procesului de la Bologna având în vedere persabilitatea rapidă a cunoştinţelor, tehnologiilor şi caracterul exploziv al informaţiei, care determină ample reconsiderări a Sistemului de învăţământ, catedra a propus actual şi necesar consolidarea capacităţilor profesoral-didactice, intelectual-ştiinţifice şi patrimoniale în instruirea universitară şi postuniversitară în domeniul Sănătăţii publice şi Managementului sanitar.

Consolidare capacităţilor ~ va asigura continuitatea procesului de instruire şi va exclude dublarea materiei,~ va ierarhiza logic predarea materiei în dependenţă de etapa procesului de instruire; ~ va ajusta programele şi resursele didactice la exigenţele contemporane, ~ va perfecţiona formele şi metodele de instruire,~ va utiliza eficient resursele umane plasând pedagogul de vocaţie pe prim plan,~ va ridica gradul de responsabilitate, competenţă şi cultură a cadrelor didactice,~ va dinamiza colaborarea cu instituţiile medicale şi Ministerul Sănătăţii.~ va optimiza reformarea sistemului instructiv-educaţional universitar şi postuniversitar

într-un proces continuu, calitativ avansat de pregătire a specialiştilor în domeniu.Privind proiectul Planului de studii pe anul universitar 2010-2011, în cadrul aceleiaşi

reforme curiculare, catedra actualmente este într-un proces intens de pregătire şi elaborare a programei analitice, a tematicilor cursului şi lecţiilor practice, a culegerii de teste şi indicaţiilor metodice, îndrumarului şi a manualului pe noua disciplină Biostatistica şi Metodologia cercetării ştiinţifice.

128

Astăzi în frunte cu şeful de catedră, d.h.ş.m., prof. universitari D. Tintiuc, în cadrul catedrei îşi desfăşoară activitatea corpul profesoral didactic în componenţa următoare: d.h.ş.m., prof. universitar T. Grejdeanu, d.ş.m., conferenţiarii: Iu. Grossu, S. Poliudov, M. Ciocanu, Svetlana Ştefaneţ, D. Noroc, M. Ciobanu, V. Frunze, Raisa Puia, V. Savin, N. Bolgan, d.ş.m., asistenţii universitari: Corina Vicol, Elena Raevschi, L. Margină, lect. superior A.. Lavric, ass. universitari V. Badan, Oxana Ţurcan, lab. superior L. Condratiuc şi operatorii Liubovi Cristofor şi Emilia Veisa.

EVOLUŢIA METODELOR DE CONTRACTARE A PRESTATORILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ PRIMARĂ ÎN CADRUL

ASIGURĂRII OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂConstantin Eţco, Ghenadie Damaşcan

Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină

SummaryThe evolution of the hiring methods of the providers of the primary health care within the compulsory insurance of medical assistance

One of the most important factors which influences the performance of the primary health care, is its financing. In the present work, there was made the analysis of the evolution of the hiring methods of the providers of the primary health care within the compulsory insurance of medical assistance during 2004-2010, there were elucidated the problems generated by the existing payment methods and there is presented a list of suggestions for their overcome.

RezumatPrintre factorii care influenţează esenţial performanţele asistenţei medicale primare, unul

dintre cei mai importanţi este finanţarea ei. Pe parcursul lucrării a fost efectuată analiza evoluţiei metodelor de contractare a prestatorilor de asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe parcursul anilor 2004 - 2010, elucidate problemele generate de mecanismele existente de plată şi date un şir de propuneri pentru depăşirea lor.

Actualitatea temei În structura oricărei societăţi, sistemul de sănătate publică este un sector de primă

importanţă, pentru că el interesează întreaga populaţie a ţării. Printre factorii care influenţează esenţial performanţele acestui sistem, unul dintre cei mai importanţi este finanţarea lui. Toate ţările lumii se află într-o continuă reformă a propriilor modele de finanţare ale sistemelor de sănătate, problema devenind deosebit de acută pe parcursul ultimilor 10-15 ani. Aceasta se datorează mai multor trăsături caracteristice ale perioadei menţionate: îmbătrânirea populaţiei, costurile ridicate ale noilor tehnologii medicale, creşterea exigenţelor pacienţilor etc., care în cele din urma duc la sporirea costurilor de întreţinere a întregului sistem de sănătate publică. Cheltuielile pentru medicină nelimitate de restricţii ale sistemelor de finanţare pot irosi bugetul ţării, oricât de bogată nu ar fi ea. De aceia, paralel cu creşterea necesităţilor sistemelor de sănătate publică, întotdeauna se va cere revederea regulilor de finanţare ale lor, pentru ca retribuţia prestatorilor de servicii medicale să fie cost-eficientă şi reală pentru fondurile acumulate. Este evident că soluţionarea acestor probleme diferă de la o ţară la alta, aflându-se în dependenţă de posibilităţile financiare, tradiţiile şi structurile sistemelor de sănătate formate istoric.

La o bună organizare, cea mai cost-eficientă asistenţă este asistenţa medicală primară. Buna organizare la rândul său depinde de mulţi factori, printre ei fiind şi metodele de finanţare, care într-o asociaţie corectă pot stimula sporirea eficienţei acestui tip de asistenţă medicală.

Reieşind din cele expuse, studiul şi soluţionarea întrebărilor legate de metodele de finanţare

129

a prestatorilor de asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală prezintă o problemă actuală a managementului sistemului autohton de sănătate publică, având importanţă atât ştiinţifică, cât şi practică, iar rezolvarea corectă a ei este una din condiţiile succesului asigurărilor medicale obligatorii în Republica Moldova.

Obiectivul lucrării Lucrarea îşi propune drept obiectiv analiza evoluţiei metodelor de contractare a

prestatorilor de asistenţă medicală primară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, cu ţelul elucidării problemelor existente în domeniul menţionat şi pregătirea propunerilor pentru depăşirea lor.

Rezultate şi discuţii Odată cu implementarea asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2004,

modalitatea de plată pentru asistenţa medicală primară sa schimbat de la buget tradiţional (pe articole) la finanţare per capita. Spiritul pozitiv al acestor schimbări pentru instituţia medicală a

constat în apariţia posibilităţii manevrelor manageriale. Dacă în cazul bugetului tradiţional banii care veneau în instituţie din start erau repartizaţi pe articole de cheltuieli (salariu, articole de regie etc.), ceia ce nu stimula implicarea managerului în rezolvarea problemelor specifice locale şi crearea condiţiilor de neirosire a resurselor, atunci odată cu trecerea la finanţare per capita, la nivelul contractului se specifica suma care urma a fi achitată, iar planul de cheltuieli a instituţiei a devenit o responsabilitate a administraţiei acesteia.

La nivel de sistem, acesta a fost primul pas de cointeresare a instituţiilor în economisirea resurselor, ceia ce a dus la scăderea costului total al asistenţei medicale. Însa monofinanţarea per capita nu stimula creşterea volumului de servicii prestate, metoda de finanţare nefiind legată de rezultatele activităţii medicale. E bine ştiut faptul ca creşterea productivităţii poate fi obţinută prin implementarea metodei de plată per serviciu, însă aceasta nu poate fi utilizată pe scară largă pentru asistenţa medicală primară din cauza diversităţii mari a serviciilor întîlnite la nivelul acestui tip de asistenţă medicală şi ca urmare a greutăţii în estimarea costului fiecărui serviciu şi practic imposibilităţii de plafonare adecvată a volumelor de servicii destinate contractării, fară care apare riscul ca plăţile să devină necontrolabile. Un alt dezavantaj al metodei de plată per serviciu este costul mare al cheltuielilor administrative, fiecare serviciu urmând a fi controlat şi validat spre plată. Toate acestea în final pot duce la creşterea cheltuielilor totale ale sistemului.

Drept soluţie pentru rezolvarea problemelor menţionate serveşte implementarea metodelor combinate de plată, în urma cărora se obţine neutralizarea dezavantajelor unei metode de plată prin avantajele alteia. Astfel, începând cu anul 2005, pentru prima dată în Republica Moldova, paralel cu plata per capita a fost implementată plata pentru atingerea unor rezultate: bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate. Pentru anul 2005 au fost stabiliţi trei asemenea indicatori:

1. „Imunizare”- realizarea a cel puţin 95% din numărul de imunizări programat pe trimestru conform calendarului de vaccinări.

2. „Supravegherea gravidelor”- îndeplinirea următoarelor condiţii:- cel puţin 70% din gravidele luate la evidenţa medicului de familie în trimestrul respectiv

urmau să fie cu sarcina de pînă la 12 săptămîni;- urmau să fie realizate cel puţin 75% din investigaţiile instrumentale şi de laborator

obligatorii pentru gravide;3. „Profilaxia" — îndeplinirea trimestriala a cel puţin 70% din fiecare din următoarele

activităţi profilactice:- examen ginecologic profilactic, inclusiv examenul citologic, la 12,5% din femeile peste

20 ani - persoane asigurate, înregistrate la prestator; - măsurarea activa a tensiunii arteriale la 25% din persoanele asigurate în vîrstă de la 18

ani, înregistrate la prestator.Finanţarea suplimentara pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate a fost utilizată de

130

prestatorii de servicii medicale primare la remunerarea suplimentară a medicilor de familie şi asistentelor medicului de familie care аu îndeplinit aceşti indicatori. In cazul, când în ansamblu pe instituţie nu a fost îndeplinit un indicator de calitate şi instituţia nu a obţinut surse suplimentare, prestatorul de servicii medicale primare urma să efectueze remunerarea suplimentara doar a celor medici de familie şi asistente ale medicului de familie care au îndeplinit indicatorul de calitate respectiv, însa, din, contul sumelor „per capita”.

Suplimentar la cele menţionate începând cu anul 2005, în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală a fost introdusă compensarea medicamentelor în asistenţa medicală primară. Acest proces a fost reglementat prin Hotărîrea Guvernului nr.1372 „Cu privire la modul de compensare a medicamentelor în condiţiile asigurării obligatorii de asistenţă medicală”

Regulamentul prevedea că:- Dreptul de a prescrie medicamente compensate îl au doar medicii de familie din cadrul

instituţiilor prestatoare de servicii medicale primare,care au încheiat contracte de acordare a asistenţei medicale cu CNAM.

- Medicii de familie vor prescrie medicamente compensate doar dintre cele incluse în listă. - Medicamentele compensate se prescriu de către medicul de familie numai persoanelor

asigurate înregistrate la el în modul stabilit. - Dreptul de a elibera medicamente compensate către persoanele asigurate îl au doar

prestatorii de servicii farmaceutice care activează în conformitate cu legislaţia, inclusiv cele de stat şi cu cota-parte a statului, şi au încheiat cu CNAM contracte privind eliberarea către persoanele asigurate a medicamentelor compensate din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

- Medicamentele compensate se eliberează pacientului sau reprezentantului lui legal numai în baza reţetelor valabile, prescrise în strictă conformitate cu prevederile regulamentului.

Pentru anul 2006 suplimentar la plata “per capita”şi compensarea medicamentelor, în asistenţa medicală primară a fost introdusă o noua formă de plată: finanţarea pe caz tratat în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu. Aceasta se reglementa prin ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi CNAM Nr. 489/215-A „Despre aprobarea Regulamentului cu privire la organizarea tratamentului în condiţii de ambulator a unor maladii cronice cu diagnosticul confirmat în stadiul de actualizare, acordat de medicul de familie şi echipa sa”. Regulamentul prevedea maladiile şi lista medicamentelor de care puteau beneficia persoanele asigurate în cadrul „cazului tratat la domiciliu”.

Cât priveşte bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate, pe parcursul anului 2005, a fost observat următorul dezavantaj: activitatea necalitativă a unui număr mic de medici putea duce la neîndeplinirea indicatorului pe întreaga instituţie şi în final aveau de suferit toţi medicii, inclusiv cei care conştiincios au îndeplinit prevederile indicatorului. Din aceste considerente pentru anul 2006 a fost prevăzut ca bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate să fie un proces intern al instituţiei medicale. Evaluarea îndeplinirii indicatorilor de performanta profesionala de calitate a muncii personalului medical şi estimarea plăţilor urmau să fie efectuate trimestrial de catre o comisie internă, componenţa căreia se aproba prin ordinul conducătorului instituţiei.

CNAM, ca cumpărător al serviciilor medicale, urma să achite instituţiei medicale aceiaşi sumă (apreciată „per capita”) indiferent de indeplinirea indicatorilor de calitate, ceia ce, evident , nu a dus la sporirea calităţii serviciilor în cadrul asistenţei medicale primare. Ca rezultat al acestei experienţe negative, în anul 2007 a avut loc reîntoarcerea la metoda clasică de bonificare din partea cumpărătorului de servicii medicale. Tot pentru anul 2007, suplimentar la bonificare (indicator: supravegherea persoanelor cu hipertensiune arterială, volumul de finanţare la atingerea rezultatului se aprecia „per capita”) a fost introdusă şi plata „per serviciu” pentru serviciile medicale prestate de către medicul de familie şi echipa sa. În acest context au fost stabiliţi următorii indicatori de performanţă profesională :

1. Supravegherea gravidelor. Criteriul de îndeplinire - luarea la evidenţă a gravidelor cu sarcină de pînă la 12 săptămâni.

131

2. Depistarea primară a tuberculozei de către medicul de familie. Criteriul de îndeplinire - pentru fiecare caz de tuberculoză depistat primar de medicul de familie şi confirmat în modul stabilit;

3. Tratamentul ambulator a pacienţilor cu tuberculoză sub supravegherea medicului de familie. Criteriul de îndeplinire - pentru fiecare caz finalizat de tratament ambulator al tuberculozei conform standardelor DOTS.

4. Depistarea primară a cancerului. Criteriul de îndeplinire – pentru fiecare caz de cancer depistat primar în stadiile precoce de către medicul de familie şi confirmat ulterior în modul stabilit.

Pentru cazurile de depăşire a cotei trimestriale a numărului estimat de servicii, a fost prevăzut următorul mecanism de plată: costul serviciului se estima în puncte, valoarea cărora se calcula reieşind din cota trimestrială a sumei prevăzute pentru acoperirea serviciului respectiv.

Pentru anul 2008 a fost păstrată finanţarea per capita suplimentată de bonificaţia (premierea) pentru performanţe profesionale a muncii personalului medical, finanţarea pe caz tratat în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu, compensarea medicamentelor. Schimbări a suferit numărul de indicatori achitaţi „per serviciu” (ei au fost supliniţi cu indicatorul: „supravegherea copilului primului an de viaţă”) şi metoda de apreciere a sumei-limite de finanţare a teritoriului pentru medicamente compensate. Aceasta sa calculat conform numărului de gravide şi copii 0-5 ani caracteristice teritoriului deservit (conform datelor CNŞPSPMS) şi numărului de bolnavi cu HTA înregistraţi în registrul de evidenţă a stării sănătăţii populaţiei (boli cronice) nr.166-1/e la situaţia din 01.10.2007 după formula:

Smc= (Sp/gr x Ngr)+( Sp/c x Nc)+ ( Shta x Nhta)+ ( Sa x Npa), unde:Smc – Suma-limită de finanţare a teritoriului pentru medicamentele compensate, Sp/gr– Suma

per gravidă, Ngr–Numărul aşteptat de gravide, Sp/c – Suma per copil, Nc – Numărul aşteptat de copii, Shta – Suma per persoană cu HTA, Nhta – Numărul aşteptat de bolnavi cu HTA, Sa – Suma per capita pentru alte maladii, Npa – Numărul persoanelor asigurate.

Principala schimbare în modalitatea de plată pentru asistenţa medicală primară pentru anul 2009 a fost trecerea de la finanţarea pentru numărul estimativ de persoane la finanţarea pentru numărul de persoane înregistrate în Baza de date „Registrul persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”. Luînd în consideraţie ca trecerea menţionată putea genera diferenţe mari în finanţare pentru aceiaşi instituţie, cu ţel de acomodare la noile volumuri contractuale, noi am propus ca această trecere să fie efectuată treptat, în patru perioade pe parcursul unui an, după următoarea schemă:

1. Sumele anuale destinate finanţării „per capita” pentru persoanele asigurate şi neasigurate au fost divizate în 4 părţi egale, ele devenind sume trimestriale destinate finanţării „per capita”.

2. Pentru trimestru I - suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative.

3. Pentru trimestru II - 75 % din suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative, iar 25% conform Bazei de date.

4. Pentru trimestru III - 50 % din suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative, iar 50% conform Bazei de date.

5. Pentru trimestru IV - 25 % din suma trimestrială destinată finanţării „per capita” sa distribuit conform numărului populaţiei estimative, iar 75% conform Bazei de date.

Paralel cu faptul că schimbările menţionate au ridicat nivelul de obiectivitate la estimarea sumelor contractuale pentru prestatorii de asistenţă medicală primară (instituţia urmând să fie finanţată nu în baza unui număr statistic al populaţiei, ci în baza numărului real de persoane înregistrate la medicul de familie), ele deasemenea au permis crearea terenului pentru ajustare la risc de vîrsta, ţinănd cont de faptul, că finanţările per capita deseori nu sunt echitabile din punct de vedere a inegalităţii între teritorii pe plan demografic. Ajustarea la risc de vârstă a fost cu succes implementată începând cu anul 2010, când la planificarea volumului de finanţare a fost luat numărul total de persoane înregistrate în „Registrul persoanelor luate la evidenţă în

132

instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”, ajustat conform următoarelor trei grupuri de vârstă: 1) de la 0 până la 5 ani; 2) 5-50 ani; 3) peste 50 ani.

Concluzii1. Metodele de plată în mod direct influienţează performanţele asistenţei medicale

primare.2. Mai eficiente sunt metodele combinate de plată, în urma cărora se obţine neutralizarea

dezavantajelor unei metode de plată prin avantajele alteia.3. Obiectivizarea procesului de apreciere a volumelor contractuale în asistenţa medicală

primară a fost posibilă în urma implementării sistemului informaţional: „Registrul persoanelor luate la evidenţă în instituţiile medico-sanitare ce prestează asistenţă medicală primară în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală”

4. Utilizarea evidenţei electronice a persoanelor înregistrate la medicul de familie a permis corecţia inegalităţii între teritorii pe plan demografic, prin ajustarea sumelor „per capita” la risc de vârsta.

Bibliografie1. Ginsburg P. Payment and the future of primary care. Ann Intern Med. 2003; 138: 233 -

34.2. Glazier R, Klein-Geltink J, Kopp A, Sibley L, Capitation and enhanced fee-for-service

models for primary care reform: a population-based evaluation. CMAJ. 2009 May 26; 180 (11): E72–E81.

3. Lamers L. M. Risk-adjusted capitation based on the Diagnostic Cost Group Model: an empirical evaluation with health survey information. Health Serv Res 1999; 33: 1727–1744.

4. Margolis J., Pope C. Perspective on patient payment. MGMA Connex. 2010 Apr;10(4):36-41

ASPECTE JURIDICE ALE ASIGURĂRILOR OBLIGATORII DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Mircea Buga, Constantin Eţco, Mihai MoroşanuCatedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

SummaryLegal aspects of mandatory health insurance

in Republic of MoldovaPublic health reform is possible under some legislation that would adjust the ways and

means of achieving its intended purpose - improving and strengthening health level - would establish an equity in health services to all producers regardless of their ownership and a population accessibility to health care quality performance.

Analysis of legislation governing medical work in Republic of Moldova, showed the presence of confusion, doubt, to oppose, inaccuracies which process the national public health system difficult and complicated. Competence is a need for better medical legislation with structural changes and content of existing legislation in the compulsory health insurance.

RezumatReformarea sistemului de sănătate publică este posibil în baza unor acte legislative, care

ar regla căile şi modalităţile de atingere a scopului propus – îmbunătăţirea şi fortificarea nivelului sănătăţii populaţiei – ar stabili o echitate în prestarea serviciilor medicale de către toţi producătorii acestora indiferent de forma de proprietate, şi un accesibilitatea populaţiei la servicii

133

medicale de calitate performantă. Analiza actelor legislative care reglementează activitatea medicală în Republica

Moldova, a demonstrat prezenţa unor confuzii, neclarităţi, contrapuneri, inexactităţi care face procesul din cadrul sistemului naţional de sănătate publică anevoios şi complicat. Este necesară o mai bună competenţă în legislaţia medicală cu modificări structurale şi de conţinut a legislaţiei existente în asigurările obligatorii de asistenţă medicală.

Actualitatea temei „Dreptul la ocrotirea sănătăţii” – conform articolului 36, aliniatul 1 din Constituţia

Republicii Moldova confirmă garanţia şi responsabilitatea Statului în păstrarea, îmbunătăţirea şi promovarea sănătăţii fiecărui cetăţean şi a întregii populaţii.

Exponenţii statului în raport cu obligaţiunea, responsabilitatea de realizarea a dreptului cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii (păstrarea şi fortificarea) fiecărui cetăţean sunt Guvernul şi Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.

O continuitate juridică a dreptului cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii reprezintă – Legea ocrotirii Sănătăţii № 411 – XIII din 28.03.1995, cu modificările respective de mai târziu.

În caz de apariţie a necesităţii de adresarea în instituţiile medicale cetăţeanul nu este garantat că va beneficia de actul medical – „asistenţă medicală” deoarece legea respectivă nu conţine noţiunea de „asistenţă medicală” şi nici explicarea actului medical la solicitare.

Legislaţia sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală conţine unele prevederi care vin în contradicţie cu alte acte legislative fapt care specifică unele confuzii şi neclarităţi.

Obiectivele lucrării 1) Analiza legislaţiei medicale în Republica Moldova.2) Evaluarea corelaţiei actelor legislative ale Republicii Moldova despre activitatea

medicală.3) Este marea succesivităţii actelor juridice despre organizarea asistenţei medicale

populaţiei.

Material şi metode de cercetare Prin metoda istorică s-a făcut analiza şi generalizarea rezultatelor din literatura de

specialitate.

Rezultate obţinuteNoţiunea „asistenţă medicală” este pusă în circuitul juridic în anul 1998, prin Legea №

1585 – XIII din 27.02.1998 “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală”, însă a rămas nedefinită fără o interpretare juridică.

Regulamentul № 03/20 – 99 din 06.04.2006 “Cu privire la instituţiile medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” aprobat de MS al RM declară că “stabileşte modul de constituire, formare a patrimoniului, desfăşurare a activităţilor, principiile de gestionare a surselor financiare şi a patrimoniului, evidenţă contabilă, temeiul şi modul de reorganizare şi dizolvare a Instituţiilor medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală”. Examinând textul regulamentului respectiv ne putem convinge că modalitatea, modul de constituire a IMSP nu este reflectat, confirmat, deşi este elementul - cheie a statului juridic, astfel devine o neclaritate regimul juridic al IMSP.

Sistemul de asigurări obligatorii de asistenţă medicală schimbă cardinal relaţia IMSP cu “fondatorii” – indiferent cine nu ar fi ei (MS, organele publice locale, altele) prin rearanjarea în altă proiecţie raportul de subordonare, deoarece acest sistem dispune de o influenţă considerabilă în activitatea IMSP.

Aceste neclarităţi semnifică necesitatea formulării legislaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii în contextul clarităţii corelaţiei dintre toate dimensiunile vieţii sociale – dreptul la

134

ocrotirea sănătăţii; asistenţă medicală, IMSP, descentralizarea în domeniul medical şi altele.

DiscuţiiProcesul reformării, reorganizării sistemului naţional de sănătate publică continue pentru

majoritatea ţărilor la etapa istorică actuală, având drept scop creşterea şi îmbunătăţirea volumului şi calităţii serviciilor medicale, stăpânirea creşterii costurilor la servicii medicale, creşterea eficienţei cheltuielilor în sectorul de sănătate din Republica Moldova.

Reformele în sistemul naţional de sănătate publică începute în a doua jumătate a anilor '90 prin reorganizare şi dezvoltarea asistenţei medicale primare (trecerea la medicina de familie), consolidarea sectorului spitalicesc, elaborarea pachetului minim de servicii medicale garantate de stat, implementarea serviciilor medicale cu plată, restructurarea mecanismelor de finanţare a prestatorilor de servicii medicale.

În procesul de reformare s-a încercat a pune la baza unele principii generale cum ar fi implicare sectorului privat în prestarea serviciilor medicale mai performante, complexitatea şi multidimensionalitatea reformelor, prioritizarea medicinii primare în structura serviciilor de asistenţă medicală, descentralizarea unor părţi în dirijarea sistemului de sănătate publică.

O etapă importantă în procesul de reformare a sistemului naţional publică este lansarea, începând cu anul 2004 a sistemului de asigurare obligatorie a asistenţei medicale, aprobat prin Legea № 1585 – XIII din 27.02. 1998, care a modificat esenţial mecanismul de finanţare a structurilor, prestatoare de servicii medicale.

Conform art. 1 al legii menţionate, asigurarea obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem garantat de stat de apărare a intereselor populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii prin construirea, din contul primelor de asigurare, al unor fonduri băneşti destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenire evenimentelor asigurate (maladie sau afecţiune) şi realizează prin contracte încheiate între subiecţii asigurării de asistenţă medicală. Concomitent, ca principiu al asigurării obligatorii de asistenţă medicală a fost menţionat organizarea acestui sistem sub aspect teritorial şi pe ramuri de producţie, cu includerea întregii populaţii a Republicii Moldova (art.5 Legea nr. 1585 – 13 din 27.02.98).

De asemenea, a fost stabilit că volumul asistenţei medicale, acordate în cadrul asigurării obligatorii de asistenţa medicală, se prevede în Programul Unic al asigurării obligatorii de asistenţa medicală, care este elaborat de Ministerul Sănătăţii şi aprobat de Guvern (art.2 Legea nr. 1585 – XIII din 27.02.98). drept obiect al asigurării obligatorii de asistenţa medicală a fost definit riscul asigurat, legat de cheltuielile pentru acordarea volumului necesar de asistenţa medicală şi farmaceutică, prevăzută în Programul Unic, care se elaborează de către Ministerul Sănătăţii şi se aprobă de Guvern (art.3 Legea nr. 1585 – XIII din 27.02.98).

Ca subiect ai OAM au fost stabiliţi (art.4 Legea nr. 1585 – XIII din 27.02.98):b) asiguratul;c) persoana asigurată;d) asiguratorul;e) instituţia medicală;

Nefiind stabilită expres noţiunea de asigurat, varianta iniţială a art. 4 din Legea nr. 1585 - XIII din 27.02.98 stipulă că calitatea de asigurat pentru cetăţenii angajaţi, inclusiv angajaţii sferei bugetare o are întreprinderea, instituţia, organizaţia cu orice formă de proprietate, denumită în continuare patron. Concomitent, calitatea de asigurat pentru persoanele neangajate a fost pusă în sarcina:

a) autorităţilor administraţiei publice locale - pentru copii de vârsta preşcolară, elevii învăţământului primar, gimnazial şi liceal, şomeri, pensionari;

b) Guvernul – pentru elevii sistemului învăţământului secundar profesional, studenţii instituţiilor de învăţământ superior, şi alte categorii socialmente vulnerabile.

135

Sintagma „alte categorii socialmente vulnerabile” trezea un şir de întrebări şi discuţii făcându - se tentative de a introduce aici şi alte categorii de persoane.

Noţiunea de „persoană asigurată” de asemenea nu a fost definită menţionându-se doar că acestea pot fi atât cetăţeni ai Republicii Moldova cât şi cetăţenii străini şi apatrizii aflaţi în Republica Moldova. Asigurarea de asistenţă medicală a cetăţenilor străini şi apatrizilor se preconiza a fi realizată la trecerea de către acesteia a frontierei de stat a Republicii Moldova sau la eliberarea vizei. Condiţiile de asigurare obligatorie de sănătate a acestora urmau a fi aprobate de Guvern.

Legea despre asigurările obligatorii de asistenţă medicală schimbând raportul de subordonare în cadrul sistemului naţional de sănătate publică, pune accentul pe necesitatea de a revedea aceste neclarităţi cu stabilirea dreptului de a întemeia o instituţie publică prin lege, de a avea puterea juridică deplină de a numi organele de conducere a IMSP, de a controla activitatea instituţiei publice fondate, de a aloca periodic din bugetul de stat a finanţelor, pentru întreţinerea activităţilor precum şi din bugetul fondatorului.

Dezvoltarea capacităţilor de finanţare odată cu creşterea bunăstării materiale a cetăţenilor va permite finanţarea completă a IMSP din fondul asigurărilor obligatorii de sănătate cu excluderea din atributele organelor administrării publice centrale şi locale a preocupărilor de medicină.

Cu cât mai devreme va apărea această posibilitate şi va fi înţeleasă această tendinţă a mecanismelor de finanţare, gestionare şi dirijare a IMSP, cu atât mai reuşit va putea fi dirijată dinamica proceselor din cadrul sistemului, aducând condiţiile formale ale activităţii instituţiilor medicale la forţele ce determină aceste procese.

În Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală № 1585 – XIII di 27.02.1998, prin articolul 7 “contractul de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală” se prevede coordonarea contractului cu autorităţile publice locale şi cu MS al RM, însă contractul tip este aprobat de Guvern, primele de asigurări şi cazurile asigurate sunt stipulate în Programul unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală aprobat de Guvern, iar administraţiile publice locale nu au competenţele necesare pentru această operaţiune, fapt care cere o revedere a legislaţiei respective, cu excluderea prevederii ce impune coordonarea contractelor între asigurator şi prestatorii de servicii medicale cu autorităţile publice locale.

În cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, asistenţa medicală se preconiza a fi acordată, în baza licenţei şi acreditării în modul stabilit de Ministerul Sănătăţii, de instituţiile medicale, cu orice formă de proprietate precum şi de persoanele care practică activitate medico-sanitară individuală. Aici iarăşi nu era cert: ce înseamnă activitate medico-sanitară individuală, care sunt formele organizatorico-juridico ale acestei activităţi şi care sunt actele pe care urmează să le prezinte aceste persoane pentru contractare in sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

Într-o asigurarea obligaţiunii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină de a organiza acordarea asistenţei medicale persoanelor asigurate, art.7 din Legea nr.1585 – XIII din 27.02.98 stabilea noţiunea contractului de acordare a asistenţei medicale (de prestare a serviciilor medicale) în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală, conform căruia instituţia medicală se obligă să acorde asistenţa medicală calificată, în volumul şi termenele prevăzute în Programul unic. Deci, acest act, suplimentar la cele menţionate mai sus, urma să stabilească şi termenele de acordare a asistenţei medicale. Conform articolului 12 din această lege “Compania Naţională de Asigurări în Medicină” se prevede dreptul Companiei de a participa la acreditarea prestatorilor de servicii medicale, conferindu-i un rol facultativ, deşi în virtutea acestei Legi se acreditează numai prestatorii de servicii medicale care au încheiat contract cu Compania Naţională (aliniatul 8, art. 4).

Însă Legea privind evaluarea şi acreditarea în medicină № 552 – XV din 18.10.2001 stabileşte că unica autoritate publică ce are competenţă de acreditare în sănătate este Consiliul

136

Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate (art. 8 din Lege), fapt ce creează unele confuzii, care cer a fi determinate explicit.

Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală oferă dreptul egal de asigurare a serviciilor medicale, a sănătăţii pentru toţi cetăţenii ţării, indiferent de vârstă, sex, locul de trai, sursa şi mărimea venitului, de starea de sănătate, care fiind asiguraţi au posibilitatea să obţină asistenţă medicală necesară şi calitativă conform programului unic, obligând în acelaşi timp asiguratul să-şi asigure riscul propriu de îmbolnăvire. Odată cu implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală a scăzut rolul autorităţilor publice locale în finanţarea sistemului de sănătate publică, deşi ele pot fi finanţa unele programe locale de păstrare şi fortificare a sănătăţii populaţiei din teritoriu, de renovare a tehnologiilor medicale a IMSP din teritoriu.

Prin această lege, accesibilitatea populaţiei la servicii medicale este redusă, deoarece cei neasiguraţi nu-şi pot permite accesul la servicii medicale gratuite din cadrul Programului Unic de servicii medicale. Fiecare a 4-lea cetăţean al Republicii Moldova rămâne în afara Programului Unic de servicii medicale prestate din asigurările medicale.

Acoperirea universală cu asigurări obligatorii de asistenţă medicală a populaţiei, rămâne una din probleme în medicină.

În concluzie putem menţiona că legislaţia existentă în domeniul medicinii au unele neconcordante, neclarităţi, fapt care nu permite o activitate perfectă a instituţiilor medico-sanitare publice într-un cadru legislativ adecvat, şi menţine activitatea medicală la nivelul cerinţelor societăţii.

Bibliografie1. Constituţia Republicii Moldova – 1994.2. Legea Ocrotirii Sănătăţii nr. 411 – XIII din 28.03.1995.3. Legea „Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală” nr.1585 – XIII din

27.02.1998.4. Legea „Privind evaluarea şi acreditarea în medicină” nr.552 – XV din 18.10.2001.

FEZABILITATEA SERVICIULUI RESURSE UMANE DIN INSTITUTIILE MEDICO-SANITARE LA ETAPA DE TRANZIŢIE A SISTEMULUI SĂNĂTĂŢII

Oleg Lozan, Nicolae JelamschiŞcoala de Management în Sănătate Publică a USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryFeasibility of human resources service of healthcare

facilities at the transition phase of health systemHuman resources are one of the basic instruments in well operation of the health systems.

One of the major problems in Human resources management is missing of the educational programs of the Human resources staffs. The implementing of the professional educational programs of the Human resources staffs will be very helpful in management and planning of Human resources in health. It seems to be necessary to elaborate an educational program and trained Human resources workers.

SumarResurele Umane sunt capacităţile de bază de intervenţie în sistemul de sănătate. Una din

problemele majore în Managementul resurselor umane este lipsa sistemului de formare a specialiştilor în managementul resurselor umane. Implementarea unui atare sistem va fi foarte oportună în procesul de management şi planificare a resurselor umane în sănătate.

137

IntroducereLa etapa de tranziţie a sistemelor de sănătate, când toate unităţile funcţionale ale sistemului

sunt implicate în procese de reforme, tematica abordată de problemele resurselor umane în sistemele de sănătate, care de altfel trebuie să efectueze reformele, devine din ce în ce mai complexă şi mai diversificată.

La nivel central, Direcţia resurse umane a Ministerului Sănătăţii este centrul de elaborare a politicilor în domeniul resurselor umane din sănătate, planificare a proceselor de educaţie medicală şi formare profesională continuă, monitorizare a asigurării sistemului sănătăţii cu cadre medicale calificate.

Totodată, întru asigurarea consecutivităţii realizării politicilor în domeniu, aceste procese necesită a fi implementate la nivel de instituţie medico-sanitară.

Astfel, conducătorul instituţiei şi serviciul resurse umane sunt factorii responsabili de asigurarea unui management adecvat a resurselor umane a instituţiei, cum ar fi asigurarea cu cadre medicale şi auxiliare, planificarea resurselor umane, instruirea profesională continuă a angajaţilor, activităţi, fără de care nu poate exista un management adecvat a întregii instituţii.

Ultimii ani, nevoia reconsolidării domeniului resurse umane în sistemul sănătăţii, care s-a fortificat cu o gamă întreagă de cercetări şi contribuţii, a devenit din ce în ce mai puternică.

Scopul general al managementului modern a resurselor umane este de a asigura ca organizaţia să-şi atingă obiectivele ei prin angajaţii pe care îi are.

Managementul personalului este o responsabilitate a tuturor celor care conduc oamenii în calitate de manageri, fiind totodată şi o descriere a muncii depuse de cei angajaţi ca specialişti. Totodată managementul resurselor umane este parte integrală a managementului, care se ocupă de oamenii antrenaţi în procesul muncii şi de relaţiile acestora cu întreprinderea unde lucrează.

Prin urmare, printre funcţiile de bază a ale oricărei organizaţii se remarcă funcţia referitoare la resursele umane – funcţia de personal care contribuie în mod esenţial la desfăşurarea tuturor activităţilor organizaţiei în bune condiţii. Aşa procese ca recrutarea şi selecţia de personal, evaluarea performanţelor, instruirea personalului, cercetarea climatului pentru îmbunătăţirea lui, motivarea angajaţilor etc. vor influenţa pozitiv mediul de activitate din instituţie, precum satisfacţia muncii şi creşterea implicării în sarcină, motivaţia înaltă pentru performanţa rolului, înţelegerea culturii organizaţiei şi dezvoltarea sentimentului apartenenţei, performanţa înaltă, retenţia angajaţilor în organizaţie şi diminuarea costurilor aferente recrutării. Funcţia serviciului resurse umane presupune dezvoltarea unei arii relaţionale complexe şi permanente cu toţi factorii descrişi mai sus.

Serviciul resurse umane se referă la activitatea personalului de specialitate responsabil de implementarea obiectivelor-cheie ale organizaţiei în materie de resurse umane, în proiectarea şi executarea politicilor şi strategiilor organizaţiei în materie de capital uman, în consilierea, îndrumarea şi sprijinirea atât a conducerii, cât şi al celorlalţi angajaţi în diverse probleme de serviciu.

ScopulEfectuarea analizei demografice în serviciul resurse umane şi cercetării nivelului de

instruire a personalului pentru identificarea căilor de optimizare a activităţii serviciului resurse umane din sistemul sănătăţii.

Material si metodeA fost efectuat un studiu descriptiv în serviciul resurse umane, volumul a constituit

totalitatea generală a colaboratorilor. A fost elaborată o anchetă pentru analiza demografică şi analiza nivelului de instruire a personalului.

Rezultate1. Analiza demografică în serviciul resurse umane a instituţiilor medico- sanitare.

138

În scopul cunoaşterii situaţiei existente în serviciul resurse umane a instituţiilor medico-sanitare şi întreprinderea măsurilor cuvenite pentru optimizarea serviciului a fost efectuat un studiu demografic in serviciu, care a inclus în sine următorii parametri:

genul; vârsta; studiile; experienţa de muncă în serviciul resurse umane; specialitatea de bază a colaboratorilor.

Astfel, în urma prelucrării datelor obţinute din anchete s-a constatat, ca marea majoritate a colaboratorilor serviciului resurse umane sunt femei (96,9%) faţă de (3,1%) bărbaţi.

Fig. 4 Repartizarea colaboratorilor serviciului resurse umane după sex

Vârsta colaboratorilor serviciului resurse umane a fost cuprinsă între 21 şi 71 ani, media fiind 47 ani. Se poate considera, că vârsta personalului din resurse umane este optimală pentru desfăşurarea activităţii profesionale, însă în urma anchetării s-a constatat, că experienţa de muncă a personalului este mică.

În urmă cercetării s-a constatat, că 38,9% din personal au studii superioare, 8,9% - superioare incomplete, 38,9% - medii speciale şi 13,3% - studii medii. Prin urmare, studiul denotă faptul, că 52,2% din colaboratorii serviciului au studii medii şi medii speciale, faţă de 47,8% cu studii superioare incomplete şi superioare. Acest fapt pune semne de întrebare la capitolul capacităţii unor servicii din instituţiile medico-sanitare de aşi exercita funcţia în măsura cuvenită.

Fig. 4 Nivelul de studii a colaboratorilor serviciului resurse umane

Experienţa în muncă este un factor care influenţează considerabil calitatea lucrului şi la nivel cu studiile căpătate şi instruirea continuă contribuie esenţial la creşterea calităţii exercitării atribuţiilor de funcţie, ce la rândul său are un impact direct în managementul resurselor umane din cadrul instituţiei.

139

Fig. 5 Experienţa în muncă a colaboratorilor serviciului resurse umane

În urma studiului s-a constatat, că 10,6% colaboratori au o experienţă în muncă mai puţin de 1 an, 25,4% - de la 1 la 5 ani, 18,0% - 6 – 10 ani, 7,4% activează în serviciu de 11 – 15 ani, 10,1% - 16 – 20 ani, 12,2% - 21 – 25 ani şi 16,3% posedă o experienţă în muncă mai mult de 25 ani. În urma analizei se costată, că mai mult de jumătate din colaboratorii serviciului posedă o experienţă în muncă mai puţin de 10 ani (54,0%).

Fig. 6 Specialitatea de bază a personalului din serviciul resurse umane

140

Îmbucurător este faptul, că marea majoritate a personalului angajat în serviciul resurse umane în ultimii 10 ani faţă de cei cu stagiu de muncă mai mare de 10 ani au studii superioare sau superioare incomplete (69,2% şi 30,8%) şi viceversa, între personalul cu vârstă mai înaintată şi cu o experienţă mai mare de 10 ani în serviciul resurse umane, ponderea studiilor medii speciale şi medii este mai mare decât la persoanele cu o experienţă mai mică de 10 ani (60,2% şi 38,8% respectiv).

Specialitatea de bază a personalului din serviciul resurse umane a instituţiilor medico-sanitare este foarte diversificată. Astfel, studii pedagogice deţin 20,6% din colaboratori, juridice – 16,8%, studii medii medicale posedă 15,7% din angajaţi. Este alarmant faptul, că 12,9% colaboratori ai serviciului au numai studii medii. Mai sunt remarcate studii în economie (11,2%) şi tehnologie (8,4%) ale angajaţilor. Concomitent, colaboratorii serviciului mai au studii în comerţ, psihologie, construcţie, bibliografie, agronomie, etc. Faptul, că aproximativ 27,3% din angajaţi au numai studii medii şi anterior nu au căpătat nici o specialitate sau abilităţile lor profesionale nu au nici o tangenţă cu serviciul resurse umane nu poate să nu să se răsfrângă negativ asupra calităţii îndeplinirii responsabilităţilor de funcţie.

Activitatea eficientă a personalului serviciului resurse umane, ca de altfel şi a personalului din alte servicii, ţine direct de încrederea şi siguranţa locului de lucru, de mărimea salariului, de atmosfera psiho - emoţională din colectiv etc. S-a constatat, că aproximativ 7,0% din colaboratorii serviciului resurse umane ale instituţiilor medicale sânt angajaţi prin contract de muncă temporar. În dependenţă de numărul de colaboratori ai instituţiei, personalul din serviciul resurse umane este angajat temporar pe 1 salariu, pe ½ salariu sau chiar ¼ salariu, fapt ce nu contribuie la o eficienţă adecvată în îndeplinirea îndatoririlor de funcţie, nu stimulează către instruirea continuă în domeniul resurselor umane şi respectiv, se răsfrânge negativ asupra managementului resurselor umane şi a instituţiei în întregime.

Fig. 7 Tipul contractului de muncă a angajaţilor din serviciul resurse umane

Făcând o analiză a personalului, la care activitatea în serviciul resurse umane este una suplimentară la lucrul de bază, s-a constatat, că spectrul de profesiuni şi activităţi este foarte diversificat. Astfel, 23,7% activează în calitate de asistent medical, situaţie, caracteristică Centrelor de Medicină Preventivă, unde numărul colaboratorilor este mic. De asemenea, lucrul de bază în calitate de secretar au menţionat 18,4% angajaţi, 10,5% de angajaţii prin cumul în serviciul resurse umane au drept activitate de bază serviciul de gospodărie. În funcţie de casier şi contabil activează câte 7,9% de angajaţi respectiv, iar în calitate de economist şi jurist a instituţiei activează respectiv câte 5,3% din colaboratori. Concomitent s-a constatat, că colaboratorii din serviciul resurse umane mai activează în funcţie de entomolog, inginer, felcer, statistician etc.

141

Fig. 8 Activitatea de bază a personalului din serviciul resurse umane

2. Analiza nivelului de instruire a colaboratorilor serviciului resurse umaneÎn contextul elaborării măsurilor de fortificare a serviciului resurse umane a instituţiilor

medico-sanitare, au fost examinate atât prezenţa în trecut a instruirilor în domeniul resurselor umane, cât şi perspectiva efectuării instruirilor pe viitor. Astfel, au fost examinate următoarele aspecte:

efectuarea instruirilor în domeniul resurselor umane în trecut; numărul instruirilor efectuate; când au fost efectuate ultimele instruiri; dorinţa de a participa la instruiri în domeniul resurselor umane; tematica preferenţială în cadrul instruirilor.

După cum a fost menţionat anterior, marea majoritate a personalului care activează în serviciul resurse umane, nu au tangenţe profesionale cu acest serviciu. În cele mai bune cazuri colaboratorii au studii juridice, în management, economie, dar majoritatea au educaţie pedagogică, medicală, tehnologică sau nu au nici o specialitate.

În asemenea situaţii, încadrarea în serviciul resurse umane trebuie precedată de o instruire în domeniu, dat fiind faptul, că activitatea menţionată are tangenţe cu legislaţia muncii, sistemul de plată, evidenţa militară, completarea documentaţiei, elaborarea ordinelor, certificatelor şi altor acte. Aceasta necesită o competenţă şi o instruire temeinică în domeniu.

Totodată studiul a demonstrat, că mulţi din colaboratorii serviciului resurse umane nu au făcut instruiri în domeniu, fapt, ce se răsfrânge negativ asupra exercitării atribuţiilor profesionale şi în urma cărora suferă nu numai managementul resurselor umane, dar şi managementul general al instituţiei.

Fig. 16 Prezenţa instruirilor în domeniul resurselor umane a colaboratorilor din serviciu

142

Prin urmare, doar 56% din colaboratorii serviciului resurse umane din instituţiile medico-sanitare au efectuat în trecut instruiri în domeniu.

Din numărul celor instruiţi, doar 14,5% au făcut pe parcursul activităţii profesionale 3 instruiri în domeniul resurselor umane, 34,9% au făcut 2 instruiri şi 50,6% au făcut numai o singură instruire în domeniu.

Fig. 17 Numărul de instruiri în domeniul resurselor umane a colaboratorilor

Numărul instruirilor personalului în domeniul resurselor umane tine direct de calitatea exercitării atribuţiilor de funcţie, familiarizarea cu cadrul legal şi normativ apărut în domeniu, gradul de profesionalism a angajaţilor.

Regretabil, colaboratorii din serviciul resurse umane în majoritatea cazurilor capătă experienţa de muncă şi abilităţile profesionale nu prin intermediul instruirilor, dar cu ajutorul colegilor, autoinstruirilor sau îşi exercită funcţiile în măsura posibilităţilor. Aceasta se datorează faptului, că începând cu anii 1997 dinamica instruirilor în domeniul resurselor umane este una negativă.

Fig. 18 Dinamica instruirilor in domeniul resurselor umane a colaboratorilor din serviciu

Prin urmare, studiu a constatat, că doar 2,4% din personalul serviciului au făcut instruiri în domeniu pe parcursul ultimului an, 4,8% - pe parcursul ultimilor 2-3 ani. Tot 4,8% din colaboratori s-au instruit în domeniu ultimii 4-5 ani, 12% - pe parcursul a 5-10 ani. Regretabil, dar 75,9% din lucrătorii serviciului au efectuat ultima instruire în domeniul mai mult de 10 ani în urmă.

Este îmbucurător faptul, că majoritatea personalului din serviciul resurse umane doreşte să facă instruiri atât în domeniul resurselor umane cât şi în operarea calculatorului. Astfel, independent de prezenţa sau nu a abilităţilor de lucru la calculator, 49,5% din personalul angajat în serviciul resurse umane doreşte să facă instruiri suplimentare de operare la calculator, ceea ce va spori eficienţa lucrului şi operativitatea circulaţiei informaţiei. Concomitent, 87,9% din

143

angajaţii în serviciul resurse umane solicită instruiri în domeniul managementului resurselor umane, cum ar fi recrutarea personalului, selectarea, planificarea, evidenţa, angajarea, instruirea continuă, promovarea personalului şi desigur legislaţia în domeniul muncii şi completarea documentaţiei legate de resursele umane.

Fig. 19 Dorinţa colaboratorilor serviciului resurse umane de a face instruiri

Concluzii1. Majoritatea covârşitoare a colaboratorilor serviciului sunt femei (96,9% faţă de 3,1%

bărbaţi);2. Vârsta colaboratorilor serviciului este cuprinsă între 21 şi 71 ani, media fiind 47 ani.3. Numai 47,8% din colaboratorii serviciului posedă studii superioare sau superioare

incomplete, faţă de 52,2% cu studii medii speciale şi medii.4. Mai mult de jumătate din colaboratorii serviciului (54,0%) au o experienţă în muncă

mai puţin de 10 ani.5. Aproximativ 1/3 din angajaţii serviciului (27,3%) posedă numai studii medii sau

profesiile căpătate nu au nici o tangenţă cu activitatea şi abilităţile de lucru în serviciul resurse umane.

6. Pentru 35,8% din personal, activitatea de bază nu este serviciul resurse umane, majoritatea activând în calitate de asistent medical, în serviciul gospodărie, în calitate de secretar etc.

7. 44% din personalul din serviciu resurse umane nu au făcut instruiri în domeniul managementului resurselor umane.

8. Mai mult de jumătate de colaboratori (50,6%) au efectuat pe parcursul activităţii sale profesionale în serviciul resurse umane numai o singură instruire în domeniu.

9. Mai mult de 75% din lucrătorii serviciului au efectuat ultima instruire în domeniul mai mult de 10 ani în urmă.

10. Majoritatea colaboratorilor din serviciul resurse umane doreşte să facă instruiri atât în domeniul managementului resurselor umane, legislaţiei muncii, cât şi în instruirea de operare la calculator.

Căile de optimizare1. Elaborarea şi implementarea Regulamentului unic de activitate a serviciului resurse umane

din cadrul instituţiilor medico-sanitare din sistemul sănătăţii: va organiza serviciul şi va permite o abordare unificată a problemelor ce ţin de

resursele umane din sistemul sănătăţii; va stabili normativele de personal în serviciul resurse umane; va propune fişa de post unică pentru personalul din serviciul resurse umane; va stabili cerinţele şi criteriile de exercitare a profesiunii; va stabili obligativitatea instruirilor în domeniul resurselor umane.

2. Instruirea profesională continuă a colaboratorilor din serviciul resurse umane:

144

va permite familiarizarea permanentă a personalului cu cerinţele apărute în domeniul resurselor umane;

va aduce la cunoştinţă ultimele noutăţi în cadrul legislativ şi normativ în domeniu; va aduce la creşterea responsabilităţii colaboratorilor serviciului în exercitarea

obligaţiunilor; va contribui în finală la îmbunătăţirea managementului resurselor umane a instituţiilor

medico-sanitare.

Bibliografie1. Armstrong, M., Handbook of Personnel Management Practice, London, 20092. Cole, G., Managementul personalului, Bucureşti, Editura CODECS, 2000, pag. 10-2593. Cojocaru, S., Managementul resurselor umane, Chişinău, 1998, pag. 12-1094. Dubois, Carl-Ardy, Mckee, M., Nolte, E., Human resources for health in Europe, Bell

& Bain, Ltd, Glasgow, 2006, pag. 23-1505. Eţco, C., Management în sistemul de sănătate, Chişinău: Editura Epigraf, 20066. Pânisoară, G. Pănişoară, I., Managementul resurselor umane, Bucureşti: Polirom, 2007.7. Pell, A., Managementul resurselor umane, Bucureşti, Editura Curtea Veche, 2007, pag.

15-2498. Rechel, B., Dubois, Carl-Ardy, Mckee, M., The Health Care Workforce in Europe,

WHO European Region, Copenhagen, 2006, pag. 48-2009. Tulchinsky, TH., Noua sănătate publică: introducere în sec. XXI, Ulysse, Chişinău,

2003, pag. 571-60110. Кибанов, А. Я., Основы управления персоналом, Москва, 2007, pag. 6-431

FORTIFICAREA SERVICIULUI RESURSE UMANE ÎN CADRUL USMF “NICOLAE TESTEMIŢANU”

Oleg Lozan, Andrei RomancencoŞcoala de Management în Sănătate Publică a USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryStrengthening human Resources Unit within the State Medical and

Pharmaceutical University “Nicolae Testemiţanu”Minding a modern human resources management it is necessary to apply a new approach

as to the functions of this kind of unit within the State Medical and Pharmaceutical University “Nicolae Testemiţanu”, which seem to be incomplete in the previous staff service. Creation and development of such directions as recruitment, selection, integration, evaluation and organizational development would only lead to benefits in terms of organizational and strategic development of the institution.

SumarReieşind din tendinţele moderne ale managementului de Resurse Umane este necesară

aplicarea unei noi abordări a funcţiilor unui asemenea serviciu şi în USMF “Nicolae Testemiţanu”, care în formula sa precedentă de secţie Personal, in condiţiile actuale, este incompletă. Iar crearea şi dezvoltarea a unor asemenea direcţii ca recrutare, selecţie, integrare, evaluare şi dezvoltare organizaţională ar duce doar la beneficii din punct de vedere organizaţional şi de dezvoltare strategică a instituţiei.

IntroducereImportanţa Managementului Resurselor Umane este stipulată şi ocupă un loc primordial în

Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova pentru anii 2007-2021 (Obţinerea de noi

145

performanţe în sistemul de ocrotire a sănătăţii) şi în Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate în perioada 2008-2017 ( Gestionarea resurselor umane).

Managementul Resurselor Umane este un termen relativ nou pentru activitatea organizaţională din Republica Moldova. Apărut după anii 90 acest lucru părea mai mult a modă, decât ceva util şi necesar, timpul însă a arătat contrariul: tot ceea ce înseamnă managementul resurselor umane are o legătură directă cu productivitatea, cu performanţa şi cu succesul.

Dacă la început rolul serviciul dat era legat doar de activităţi ce ţin de contractele de muncă, salarii şi beneficii, treptat apar activităţi cu rol de maximizare a eficienţei şi eficacităţii lucrărilor realizate, legate de atragerea, menţinerea şi dezvoltarea personalului. Toate acestea evoluează ca în final serviciul de Resurse Umane să fie ca un impuls al dezvoltării şi schimbării fiecărui departament al organizaţiei în particular şi dezvoltarea întregii organizaţii în general.

Resursele umane sunt unice în ceea ce priveşte potenţialul lor de creştere şi dezvoltare, capacitatea lor de a-şi învinge propriile limite. Succesul unei organizaţii şi gradul de competitivitate al acesteia pornesc de la premisa că oamenii sunt bunul cel mai de preţ al organizaţiei. Resursele umane constituie un potenţial uman deosebit, care trebuie înţeles, motivat şi implicat cât mai deplin în realizarea obiectivelor organizaţiei.[6]

În accepţiunea modernă, din perspectiva resurselor umane, oamenii nu sunt angajaţi doar pentru a ocupa anumite posturi vacante, ci, fiecare în parte, pentru rolul important pe care îl poate avea în cadrul organizaţiei. Acest lucru este cu atât mai evident cu cât, în mediul socio-economic actual caracterizat prin concurenţă, dinamism şi interdependenţă, multe dintre dificultăţile sau succesele organizaţiilor au la bază resursele umane şi managementul acestora.

Desprinzându-se din managementul general, MRU este un concept relativ recent pentru cea ce s-a numit „secţia de cadre” şi presupune o abordare interdisciplinară şi profesională a problematicii personalului din cadrul unei organizaţii.

Dacă departamentele de personal din vechea organizare aveau un rol mai mult birocratic, departamentele RU actuale sunt un element-cheie al managementului organizaţiei, funcţiile fiind mult mai diversificate şi mai complexe: planificarea resurselor umane, retribuirea resurselor umane, instruirea şi dezvoltarea resurselor umane, îmbunătăţirea abilităţilor profesionale, stabilitatea şi menţinerea resurselor umane, evaluarea resurselor umane, comunicarea şi negocierea etc.

Reieşind din rolurile MRU o definiţie mai exhaustivă a acestuia ar fi următoarea: MRU reprezintă managementul strategic şi operaţional al instituţiei, care se concentrează asupra activităţilor de asigurare, menţinere şi folosire eficientă a cadrelor în concordanţă cu necesităţile instituţiei şi condiţiile mediului social în care aceasta funcţionează. [3]

La începutul dezvoltării managementului ştiinţific, locul central îl ocupa factorul material. Astăzi se acordă o mare importanţă factorului uman, deoarece omul nu este o fiinţă solitară, care trăieşte izolat, ci o fiinţă socială. Datorită acestei viziuni, factorul uman este privit de către instituţii ca unul din cele mai importante investiţii ale sale, capitalul uman devenind astfel o resursă strategică.

Astfel, MRU contribuie la creşterea eficienţei sociale a fiecărei instituţii, prin integrarea la un nivel superior al activităţilor instituţiei. Dintre elementele de eficienţă socială pot fi evidenţiate următoarele: calitatea climatului intern, fluiditatea relaţiilor ierarhice, care ţin de comunicarea la nivelul instituţiei, intensitatea şi conţinutul motivării cadrelor didactice, intensitatea sentimentului de apartenenţă la instituţie, etc.

Reieşind din desfăşurarea modernă a managementului de Resurse Umane este necesară aplicarea unei noi abordări a funcţiilor unui asemenea serviciu în USMF “Nicolae Testemiţanu”. Efectuarea pentru prima dată a unui studiu pentru evaluarea activităţii serviciului Resurse Umane din cadrul USMF „Nicolae Testemiţanu” este o încercare de a defini alinierea la momentul actual a funcţionalităţii unui asemenea serviciu pentru reorganizarea şi obţinerea complexităţii lui moderne.

Materiale şi metode

146

Tipul de studiu se prezintă ca unul descriptiv selectiv cu desfăşurare în Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. Perioada realizării a fost cuprinsă în intervalul anilor 2008-2009. Acumularea datelor a fost efectuată prin chestionare, iar volumul eşantionului calculat a constituit 580 de personal al USMF. Metode de cercetare utilizate au fost istorică, comparativă, biostatistică, matematică şi statistică descriptivă.

Rezultate obţinuteNumărul personalului didactic care a fost chestionat pentru efectuarea studiului a constituit

650, cifră ce reprezenta la moment 69.7% din numărul total de personal didactic ce activa în cadrul USMF. Repartizarea după vârstă a stabilit că cota cea mai mică 6,6% sunt profesori în vârstă până la 30 ani şi cota cea mai mare - 28,5% - peste 60 de ani, pentru grupele decimale repartizarea este următoarea: 31-40 ani – 24,3%, 41-50 ani – 23,9% şi 51-60 ani – 16,7%. ( Fig. 1.).

Fig. 1. Repartizarea persoanelor după vârstă.

În rândurile profesorilor predomină sexul masculin – 58,0% şi, respectiv – 42,0% pentru sexul feminin. ( Fig. 2.).

Fig. 2. Repartizarea persoanelor după sex.

Conform stagiului de muncă fiecare al doilea respondent (51,4%) – activează la universitate peste 20 ani, până la 5 ani – 12,2%, de la 6-10 ani – 13,0%, 11-15 ani – 10,5% şi 16-20 ani – 13,1%. ( Fig. 3.).

147

Repartizarea persoanelor chestionate după sex

42,0%

58,1%

feminin masculin

6,6

24,3 23,9

16,7

28,5

0

5

10

15

20

25

30

%

< 30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani > 60 ani

Repartizarea persoanelor chestionate după vârstă

Fig. 3. Repartizarea persoanelor după vechimea în muncă.

Fiecare al treilea respondent (36,4%) a fost asistent universitar, 42,2% - conferenţiar universitar, 12,1% - profesor universitar, 6,5% - lector superior şi 2,3% - lector. ( Fig. 4.).

Fig. 4. Repartizarea persoanelor după titlul didactic.

În funcţie de titlul ştiinţific fiecare al doilea respondent (51,4%) – doctor în ştiinţe şi 13,4% - doctor habilitat. Fiecare al treilea respondent (35,4%) a fost fără grad ştiinţific. ( Fig. 5.).

Fig. 5. Repartizarea persoanelor după gradul ştiinţific

În cât priveşte activitatea Serviciului de Resurse Umane în 36,9% de cazuri a fost apreciată cu nota 4, în 25,8% - cu nota 5, iar în 37,0% cu notele de la 1 până la 3 (1- 6,7%, 2 – 8,5% şi 3 –

148

12,2% 13% 10,5% 13,1%

51,4%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

< 5 ani 6 – 10 ani 11 – 15ani

16 – 20ani

>20 ani

Vechimea în muncă

36,4%

2,3%

6,5%

42,2%

12,1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

asistent univ.

lector univ.

lector sup.

conferenţiar

profesor univ.

Titlul didactic

13,4%

35,4%

51,4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

doctor habilitat

fără grad

doctor în ştiinţe

Grad ştiinţific

22,2%). ( Fig. 6.).

Fig. 6. Activitatea serviciului Resurse Umane

După analiza datelor obţinute în urma chestionării, la capitolul întrebări deschise, activitatea Serviciului Resurse Umane a fost apreciată în felul următor: 13,9% din respondenţi au apreciat-o ca bună, 14,8% au consideră că serviciul Resurse Umane în activitatea sa trebuie să se ocupe de selectarea cadrelor competente, 9,3% din respondenţi consideră că serviciul Resurse Umane necesită reformare, 8,3% sunt de părerea că în activitatea sa colaboratorii serviciul Resurse Umane trebuie să fie mai receptivi, respectuoşi, omenoşi, 7,4% din respondenţi susţin că concursul trebuie să fie obiectiv, activitatea să fie transparentă, lipsită de corupţie şi birocraţie şi doar 3,7% din respondenţi nu au obiecţii la activitatea serviciul Resurse Umane.

Tabelele 1 şi 2 reprezintă determinarea laturilor forte şi slabe ale domeniului Resurse Umane din USMF „Nicolae Testemiţanu” de către personalul implicat în cercetare.

Tabelul 1. Laturile forte ale domeniul Resurse Umane şi ordinea importanţei acestora

Laturi forte  

1. Organizarea activităţii la nivelul secţiei personal 49 %2. Asigurarea cu cadre didactice 41 %3. Asigurarea cu cadre ştiinţifice 38 %

Tabelul 2. Laturile slabe ale domeniul Resurse Umane şi ordinea importanţei acestora

Laturi slabe  1. Perfecţionarea managerială 86 %2. Asigurarea cu cadre auxiliare 84 %3. Asigurarea cu cadre manageriale 78 %4. Perfecţionarea pedagogică 73 %5. Recrutarea şi selecţia angajaţilor 71 %6. Perfecţionarea profesională 70%7. Asigurarea cu cadre economice 66 %8. Creşterea în carieră 66 %9. Evaluarea performanţelor 66 %10. Acordarea facilităţilor personalului 66 %11. Politica şi modalitatea de angajare a cadrelor 64 %

149

6,7%

8,5%

22,2%

36,9%

25,8%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

1

2

3

4

5

Valo

area

Activitatea serviciului RU

ConcluziiManagementul resurselor umane este un concept relativ recent şi presupune o abordare

interdisciplinară şi profesională a problematicii personalului din cadrul instituţiei. Departamentele de resurse umane actuale sunt un element-cheie al managementului

organizaţiei, funcţiile fiind mult mai diversificate şi mai complexe. Analiza rezultatelor studiului releva faptul că perceperea serviciului Resurse Umane din

cadrul USMF de către personalul instituţiei este una de atribuire mai mult a unor laturi slabe de cît tari activităţii serviciului existent. Între 64% şi 86% din respondenţi specifică ca componente insuficiente, nu alt ceva de cât funcţiile de bază a unui management de Resurse Umane modern. Fapt ce demonstrează că fosta secţie Personal a necesitat reorganizarea într-un serviciu de Resurse Umane cu o completare corespunzătoare a direcţiilor de activitate:

1) Recrutare, selecţie, angajare şi integrare2) Evidenţă personal3) Evaluare şi dezvoltare organizaţională.

În plus devine oportună şi actuală includerea în strategia de dezvoltare a USMF a capitolului Resurse Umane cu desfăşurarea funcţiilor importante a unui management modern a Resurselor Umane.

Bibliografie1. Constantin, T., Evaluarea psihologică a personalului, Bucureşti: Polirom, 2004.2. Cornescu, V.; Mihăilescu, I.; Stanciu, S., , Managementul organizaţiei, Bucureşti: ALL

Beck; 20033. Dygert, B. C.; Jacobs, A. R., Managementul culturii organizaţionale, Bucureşti:

Polirom, 2006.4. Janson, J., Managementul carierei, Editura Polirom, Bucureşti, 2007.5. Păuş, V. A., Comunicarea şi resursele umane, Bucureşti: Polirom, 2006.6. Pânişoară, G.; Pânişoară, I.-O., Managementul resurselor umane”, Bucureşti: Polirom,

2007. 7. Zlate, M., 2004, ,,Tratat de psihologie organizaţional-managerială’’, Editura Polirom,

Bucureşti;8. Магура, М. И.; Курбатова, М. Б., Организация обучения персонала компании”,

ЗАО Бизнес-школа ,,ИНТЕЛ СИНТЕЗ”, Москва; 2002,9. Самыгин, С. И.; Кошкин, П. П.; Ратиев, В. В.; Швец, Л. Г., Управление

персоналом, Ростов-на-Дону: ФЕНИКС, 2006.

UNELE CONTRADICŢII ETICO-LEGALE ÎN MANAGEMENTUL SISTEMULUI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ DIN PERSPECTIVA RESPECTĂRII DREPTURILOR

FUNDAMENTALE ALE OMULUI Rodica Gramma, Oleg Lozan

Şcoala de Management în Sănătate Publică a USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySome etico-legal contradictions in the management of the public health

system from the perspective of fundamental human rights protection The Public Health System assumes the social responsibility for the general health of the

population. At the same time, progresses made in medicine, the fact that medical practice is of higher risk, have accentuated the importance of supplementary guarantees of individual rights of the patient versus interests and benefits of the society. In the article that follows it is analyzed the conflict between the communitarian interests and individual rights from the perspective of the fundamental human rights protectiion, as well as solutions are recommended for a correct ethics-

150

legal management of the Public Health System of the Republic of Moldova.

SumarSistemul de sănătate publică îşi asumă responsabilitatea socială pentru sănătatea generală

a populaţiei. În acelaşi timp, progresele făcute în medicină, faptul că practica medicală a devenit mai riscantă, au accentuat importanţa unor garanţii suplimentare ale drepturilor individuale ale pacienţilor vis-a-vis de interesele şi beneficiile societăţii. În articolul ce urmează este analizat conflictul dintre interesele comunitare şi drepturile individuale, din perspectiva respectării drepturilor fundamentale ale omului şi cu recomandarea unor soluţii pentru un management corect etico-legal a sistemului de sănătate publică din Republica Moldova.

La 10 decembrie 1948, Adunarea Generală a Organizaţiei Naţiunilor Unite a adoptat şi proclamat Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, care este un document general pentru toate ţările membre ONU, şi are numai caracter declarativ. Astfel, pentru a obliga statele să protejeze Drepturile Omului, ONU a adoptat 2 Pacte, care sunt obligatorii pentru ţările ce le-au ratificat: Pactul Internaţional cu privire la drepturile civile şi politice (1966) şi Pactul internaţional cu privire la drepturile economice, sociale şi culturale (1966), ambele în vigoare pentru Republica Moldova din 26.04.1993.

Pe parcurs, dupa 1948, Adunarea Generala a ONU a primit peste 60 de convenţii şi protocoale suplimentare, prin se presupune instituirea unor mecanisme specifice de protecţie a Drepturilor Omului cu focusare pe domenii anumite, printre care menţionăm: Convenţia internaţională pentru eliminarea tuturor formelor de discriminare rasială (1965), în vigoare pentru Republica Moldova din 25.02.1993, Convenţia Internaţională împotriva torturii şi altor forme de tratament sau pedepse crude, inumane sau degradante (1984), în vigoare pentru Republica Moldova din 28.12.1995, Convenţia Internaţională privind eliminarea tuturor formelor de discriminre împotriva femeilor (1979), în vigoare pentru Republica Moldova din 31.07.1994, Convenţia Internaţională cu privire la Drepturile Copilului (1989), în vigoare pentru Republica Moldova din 25.02.1993, Convenţia Internaţională privind abolirea muncii forţate (1957), în vigoare pentru Republica Moldova din 10.03.1991, Convenţia privind statutul refugiaţilor (1951), în vigoare pentru Republica Moldova din 23.11.2001.

Drepturile Omului sunt definite ca drepturi naturale, dobîndite de fiecare persoană la naştere, prin calitatea de a fi fiinţă umană, indiferent de apartenenţă rasială sau etnică, gen, religie, limbă, opinie politică sau orice alte împrejurări. La baza Drepturilor Omului stau valori fundamentale ca: viaţa şi demnitatea umană, integritatea, egalitatea, libertatea, respectul pentru celălalt, nediscriminarea, toleranţa etc. Drepturile Omului sunt specifice prin faptul că sunt:- Inalienabile – nu pot fi refuzate sau retrase arbitrar de la individ;- Indivizibile – sunt recunoscute la fel de importante şi nu pot fi negate unele în favoarea altora;- Interdependente – sunt conectate între ele şi nu poate fi garantat un drept fără altul;- Individuale – întotdeauna deţinătorul dreptului este o persoană individuală, chiar dacă acesta poate fi exercitat în grup.

Drepturile Omului vizează diferite domenii distincte ale convieţuirii umane, şi conform Convenţiei pentru apărarea drepturilor omului şi a libertăţilor fundamentale din 04.11.1950 putem să le împărţim în cîteva categorii: Drepturile politice şi civile, care garantează participarea tuturor oamenilor la viaţa politică şi civilă din cadrul unei comunităţi şi Drepturile socio-economice, care susţin că toţi oamenii dispun de un minimum de supravieţuire. Specificul activitatea sistemului de sănătate, face ca acest domeniu să vizeze, direct sau indirect, o mare parte din Drepturile Fundamentale ale Omului şi anume: dreptul la viaţă, la libertate şi la securitatea persoanei, un drept care constituie condiţia de bază pentru toate celelalte drepturi (art.3); dreptul de a nu fi supus torturii, pedepselor, tratamentelor inumane sau degradante (art.5); dreptul de a fi recunoscut ca personalitate juridică (art.6); dreptul la o egală protecţie a legii şi de a nu fi discriminat (art.7); dreptul de a nu va fi supus unor imixtiuni arbitrare în viaţa particulară, în ceea ce priveşte familia, domiciliul sau corespondenţa şi nici unor atingeri aduse

151

onoarei sau reputaţiei persoanei (art.12); dreptul la libera circulaţie (art.13); dreptul la căsătorie şi de a întemeia o familie (art.16); dreptul la sănătate, bunăstare şi protecţie socială (art.25).

Conform definiţiilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii o funcţie importantă a sistemului de ocrotire a sănătăţii este răspunderea acestuia la aşteptările şi necesităţile populaţiei, care urmează a fi abordate într-o manieră justă şi echitabilă în contextul drepturilor universale ale omului la viaţă şi sănătate. Obţinerea accesului universal la asistenţa medico-sanitară reprezintă o importantă problemă etică, politică şi socială al începutului de secol XXI în majoritatea ţărilor. Accesul echitabil la un volum definit de servicii medicale calitative, complimentat de mecanisme reale de implementare este garantat prin drepturile fundamentale ale cetăţenilor în sistemul serviciilor de sănătate. Însă, realitatea actuală tot mai des ne demonstrează ca aceste drepturi cuprind două dimensiuni, care deseori sunt contradictorii: drepturi sociale (interese comunitare) şi drepturi individuale.

Drepturile sociale reprezintă retribuţia fiecărui cetăţean la asistenţă medicală şi sunt determinate în cea mai mare măsură de obligaţiile asumate de stat şi de alte organisme publice în scopul furnizării unei cantităţi rezonabile de servicii de sănătate pentru întreaga populaţie. Respectarea acestora include, în mod obligatoriu, garantarea accesului, echităţii, calităţii, continuităţii asistenţei medicale fiecărui cetăţean. De regulă, aceste drepturi sunt garantate de Constituţie şi reglementate de legi, acte juridice şi documente normative la nivel naţional, iar realizarea lor este determinată de factorii politici, sociali şi economici ai statului [5].

Legislaţia stabileşte responsabilitatea statului pentru protejarea sănătăţii, prosperităţii şi securităţii cetăţenilor. Sistemul de sănătate publică îşi asumă responsabilitatea socială pentru sănătatea generală şi utilizează, cât se poate de eficient, modalităţile comunitare şi personale de asistenţă pentru realizarea scopurilor sanitare universale. În acelaşi timp, complexitatea crescândă din cadrul sistemelor de sănătate, progresele făcute în ştiinţele şi în tehnologiile medicale, faptul că practica medicală a devenit mai riscantă, au accentuat importanţa recunoaşterii dreptului individual la autodeterminare şi, deseori, nevoia de a legifera garanţii suplimentare ale drepturilor individuale ale pacienţilor. Astfel, aspectele legale ale sănătăţii publice sunt de o importanţă vitală pentru funcţionarea sistemului sanitar, totodată acestea devin tot mai complexe şi controversate din punct de vedere etic şi moral [9].

Conflictul dintre interesele comunitare şi drepturile individuale constituie frecvent subiecte ale dezbaterilor etice. Ideologia existenta în perioada sovietica a lăsat o amprenta specifica şi asupra tipului relaţiilor medic-pacient din ţara noastră, facînd sa fie în stilul unei „etici a solidarităţii” sau „colectiviste”, cu caracter paternalist pronuntat, iar concepţia “minciunii sacre” era propagată pînă nu demult în unele manuale de deontologie medicală. In acest tip de relaţie se refuza “Eului” individualizat de a-şi determina soarta şi de a fi responsabil pentru ea, dîndui-se prioritate principiului „cele mai multe beneficii pentru cel mai mare număr de persoane”, care poate afecta direct drepturile legitime ale indivizilor.

Drepturile individuale au caracter individualizat, vizînd respectarea demnităţii umane şi inviolabilitatea vieţii personale, accesul la informaţia cu privire la starea propriei sănătăţi, respectarea şi garantarea confidenţialităţii, consimţământului informat al pacientului şi dreptul acestuia de a alege tratamentele alternative. Realizarea drepturilor individuale ale pacienţilor depind mai mult de valorile morale ale societăţii, de convingerile şi principiile etice din sistemul de sănătate existent.

Pe de o parte, etica medicala tradiţională se axează pe relaţia medic-pacient şi pe păstrarea autonomiei şi a demnităţii umane - perspective puternic individualiste. Etica sănătăţii publice, se centrează, pe de altă parte, pe protecţia şi promovarea sănătăţii în comunităţi. Legile sănătăţii publice ţin de toate aspectele vieţii individuale şi comunitare, inclusiv de protejarea individului de diferite tipuri de abuz. Uneori, însă, traducerea în viaţă a legilor sănătăţii publice poate duce la încălcarea drepturilor individului prin implementarea forţată a normelor sanitare, precum şi a drepturilor civile, spre exemplu prin obligativitatea testării la HIV a tuturor angajaţilor, sau interzicerea persoanelor seropozitive de a călători peste hotarele ţării. În această ordine de idei, observăm că echilibrul dintre drepturile individuale şi comunitare este foarte

152

sensibil şi necesită o permanentă supraveghere.Abordarea conceptuală a relaţiei lucrător medical – pacient, în cadrul sistemului de

sănătate publică trebuie să pornească de la autonomia persoanei, susţinută de dreptul natural la viaţă, integritate corporală şi sănătate şi să se raporteze la protecţia drepturilor omului în genere.

Medicina actuală este o activitate din ce în ce mai mult socializată. Aceasta se desfăşoară într-un context guvernamental bine definit şi necesită instituţii de stat specializate, a căror funcţionare optimă nu poate fi realizată fără un cadru organizatoric asigurat de societate. Pînă nu demult, abordările contemporane în etica şi deontologia medicală erau preponderent axate spre relaţia medicului cu pacientul şi cu colegii săi de breaslă şi într-o măsură mult mai redusă analizau atitudinea moral-etică a medicului în raport cu societatea, reieşind din interesele şi beneficiile publice şi a a responsabilităţii morale a medicului faţă de societate în ansamblu.

Unele studii recente au relevat că însuşi medicii recunosc un grad de responsabilitate mai mare faţă de pacienţii lor în comparaţie cu beneficiul societăţii, şi aceasă atitudine generează o satisfacţie profesională [1].

Codul internaţional de etică medicală al Asociaţiei Medicale Mondiale susţine că „Medicul datorează pacientului loialitate totală” [15]. Spre expemplu, în cazul în care medicului i se ordonă să efectueze sau să participe la tortură, acesta trebuie să fie de partea pacientului, respectînd mai întîi de toate drepturile fundamentale ale omului. Însă, în anumite cazuri, la care ne vom referi în continuare, medicul este pus în faţa unor decizii de natură moral-etică, fie pentru a putea rezolva conflictul dintre interesele contrare ale pacientului şi ale societăţii, fie pentru a promova interesul general al societăţii. Aceste situaţii sunt definite prin termenul de loialitate dublă [4]. Astfel de dileme se determină atunci cînd medicul are responsabilitate duală, atît faţă de pacient, cît şi faţă de un terţ, iar între aceste două categorii există incompatibilitate.

Desigur, atunci când sănătatea este influenţată esenţial de condiţiile sociale, rolul intervenţiei autorităţilor de sănătate publică este important. Prin urmare, dacă aceste intervenţii sunt absolut necesare pentru protejarea sănătăţii publice, este inevitabil ca cei care iau deciziile, să pună în balanţă atât drepturile individului, cât şi binele public.

Încălcarea confidenţialităţii pacienţilor. Uneori tranşarea dilemei etice este simplă, fiind dictată de beneficiul terţilor persoane sau

diminuarea riscului pentru acestea, cazuri în care medicul va proteja interesele generale ale societăţii. De exemplu, atunci cînd unui pacient-şofer i se vor depista dereglări care pot pune în pericol siguranţa pasagerilor transportaţi, sau cînd se determină săvîrşirea unei infracţiuni etc. - situaţii în care încălcarea confidenţialităţii este permisă şi îndreptăţită atît etic, cît şi legal [13].

O situaţie specifică în acest sens se crează astăzi în controlulul unor maladii infecţioase, în special a celor cu transmitere sexuală. Intervenţii ca testarea stării de infecţie, colectarea informaţiilor, stricta evidenţă şi monitorizarea cu raportarea cazurilor, reduc libertăţile individului, iniţiind desbateri serioase vis-a-vis de circumstanţele în care, în numele sănătăţii publice, se justifică încălcarea integrităţii corporale a unei persoane, a dreptului la intimitate şi confidenţialitate. În acest sens, dilemele etice au în atenţie două obiective specifice:

(1) Raportarea cazurilor noi de îmbolnăvire către autoritatea de sănătate publică, fapt ce pune în balanţă confidenţialitatea relaţiei medic-pacient şi necesitatea de a obţine informaţii exacte despre incidenţa şi prevalenţa bolii infecţioase. Dacă testarea stării de infecţie pune în discuţie circumstanţele în care, în numele sănătăţii publice, se justifică încălcarea integrităţii corporale a unei persoane, raportarea cazurilor generează analiza dintre dreptul la intimitate, confidenţialitate şi binele public.

În anumite situaţii, statul are dreptul să ceară medicilor şi instituţiilor medicale să raporteze nominal date despre pacient sau boală în sine şi aceste cereri violează confidenţialitatea, care reprezintă fundamentul relaţiei dintre medic şi pacient. Cei care au pledat, în urmă cu aproximativ trei decenii, pentru necesitatea raportării nominale a persoanelor cu afecţiuni contagioase, au adus ca argument oportunitatea configurării unei imagini reale a incidenţei şi prevalenţei acestor boli şi, totodată, implicarea obligatorie a statului în protejarea acestor date de

153

identificare.În acelaşi timp, adversarii raportării nominale, au adus în discuţie ostilitatea societăţii faţă

de persoanele care sunt într-o situaţie vulnerabilă, precum şi existenţa unor breşe în sistem, care ar permite posibilitatea scurgerii de informaţii cu consecinţe severe asupra persoanelor afectate, cum ar fi pierderea locului de muncă, stigmatizarea şi discriminarea.

(2) Investigarea persoanelor de contact şi datoria de a-i atenţiona şi proteja, vis-à-vis de dorinţa pacienţilor de a păstra informaţiile personale şi obligaţia responsabililor din sistemul de sănătate de a-i proteja pe cei aflaţi în situaţie de risc.

Controlul persoanelor de contact îndeplineşte două funcţii: depistarea cazurilor noi şi întreruperea lanţului de transmitere a infecţiei. Însă, dezvăluirea identităţii persoanei infectate poate implica pericolul expunerii stigmatizării şi marginalizării persoanei date [12]. Totodată, păstrarea şi garantarea anonimatului încurajează indivizii să dezvăluie numele partenerilor sexuali. În acest caz, controlul persoanelor de contact trebuie să fie voluntară şi să se bazeze pe regula confidenţialităţii. Dacă pacienţii îşi exprimă intenţia de a nu dezvălui partenerii sexuali, echipa medicală este supusă dilemei care se referă la datoria de a proteja confidenţialitatea versus obligaţia de a proteja partenerii sexuali. Această situaţie generează tensiuni între dreptul la integritate corporală şi imperativul de a-i descoperi pe cei infectaţi, pentru a nu transmite şi celorlalţi boala [3].

Opţiunile fiecărui individ sunt probleme private, totuşi conduita sexuală are uneori importanţă semnificativă pentru sănătatea publică în special pentru reducerea morbidităţii şi a mortalităţii prin maladii infecţioase cu transmitere sexuală - problemă frecventă pentu regiunile defavorizate economic şi social. Astfel, prevenirea acestor infecţii devine o obligaţiune socială de a asigura profilaxia cât mai eficace, căpătând o importanţă etică. Deşi informarea partenerilor este uneori privită ca o măsură de protecţie a drepturilor societăţii mai curînd decît drepturile individuale, scopul său este, evident, acela de a ajuta oamenii să respecte drepturile individuale ale partenerilor lor: dreptul de a fi informaţi, dreptul de a alege, dreptul la sănătate şi în unele cazuri, la viaţă.

Asistenţă medicală persoanelor care trăiesc cu HIV În continuarea ideii de mai sus, ne vom opri la problema HIV/SIDA, care este o

afecţiune ce creează o populaţie vulnerabilă, atât în faţa societăţii, cât şi în faţa sistemului de sănătate. Creşterea semnificativă, la nivel mondial, a numărului de pacienţi seropozitivi a determinat şi agravarea fenomenului de marginalizare a acestor persoane, cu înregistrarea tot mai frecventă a unor încălcări grave ale Drepturilor Omului [2]. O problemă majoră privind controlul HIV constă în echilibrarea balanţei dintre drepturile pacientului şi protecţia sănătăţii publice. Dilemele etice apar în situaţiile în care medicul este pus sa aleagă între doua alternative echivalent dezirabile sau indezirabile.

Medici de familie remarcă frecvent apariţia unor situaţii conflictuale semnificative în realizarea articolului 14, pp.4 şi 5, din Leeai cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA nr. 23 din 16.02.2007 în care se menţionează condiţiile încălcării confidenţialităţii persoanei care trăieşte cu HIV şi este obligată a informa partenerul sexual despre infecţia ce o are. Legea stipulează că personalul medical poate iniţia notificarea soţului (soţiei) sau partenerului de statusul HIV pozitiv al pacientului, doar după examinarea circumstanţelor fiecărui caz in parte, prin prisma eticii medicale şi a confidenţialităţii, dacă:

a) persoana HIV pozitivă a beneficiat de consilierea cuvenită;b) consilierea oferită persoanei HIV pozitive nu a avut drept rezultat schimbări

comportamentale pozitive in direcţia reducerii pericolului de infectare;c) persoana HIV pozitivă a refuzat să-şi comunice statusul său soţului (soţiei) sau

partenerului sau să-şi dea acordul la notificarea respectivă;d) există un pericol real de transmitere a infecţiei HIV;e) a expirat termenul rezonabil oferit persoanei HIV pozitive, anunţate în prealabil, pentru

a-şi comunica statusul său.Atunci cînd pacientul cu HIV adoptă o atitutudine responsabilă faţă de boala sa şi faţă de

154

cei pe care i-ar putea infecta, există oare motiv de a încălca secretul profesional şi ar putea fi acest act calificat drept o gravă greşeală deontologică?

Care este limita termenului rezonabil necesar de oferit persoanei HIV pozitive pentru a-şi comunica statusul său partenerului? Cine poate stabili acest termen, reieşind din beneficiul ambelor părţi? Un studiu amplu privind stigma şi discriminarea efectuat de către Programul ONU pentru HIV/SIDA (UNAIDS) în perioada 2001-2004 în patru ţări - Zambia, Vietnam, Etiopia şi Tanzania [10], a demonstrat că în toate patru ţări incluse persoanele seropozitive accentuează dificultatea momentului dezvăluirii statutului său real HIV. Printre persoanele seropozitive chestionate, care au partener sau soţ/soţie, în mediu, perioada de timp trecută până la divulgarea statutului său HIV-pozitiv a fost de circa trei ani (doi ani şi 11 luni). Astfel, devine dificil de determinat, inclusiv şi pentru Republica Moldova, reieşind doar din competenţa unui medic de familie, care ar fi termenul limită obligat unei persoane cu HIV pentru a-şi dezvălui statutul şi cine ar trebui să-şi asume responsabilitatea de a informa partenerul sexual al acestuia – medicul, poliţistul de sector, psihologul? [8] Cu regret, toate aceste întrebări nu au răspunsuri astăzi în sistemul nostru de sănătate publică. Decizia diferă de la caz la caz, deseori rămînînd fără protecţie legală atît pacientul, cît şi medicul.

Contracepţia, avortul şi reproducerea asistată medical Societăţile liberal-demacratice tot mai insistent susţin dreptul femeii (sau a cuplului) de a

decide asupra propriului corp şi asupra îndeplinirii funcţiilor sale reproductive şi a dreptului de a avea urmaşi.

Intenţiile statului de a se implica în realizarea acestui drept au demonstrat efecte tragice. De exemplu, decizia la nivel de stat pentru interzicerea avortului, cu scopul de a creşte natalitatea şi a controla problema demografică, făcută printr-o manieră de impunere, are drept urmare directă creşterea avorturilor criminale şi multiplicarea numărului de decese printre femeile tinere. Acest fapt a fost remarcat în România, pînă în anii 90, în perioada regimului Ceauşescu, cînd avortul era considerat o crimă, iar medicul care facea avorturi risca o pedeapsă de opt ani de închisoare şi era privat de dreptul de a mai practica în medicină.

Decizia în sens invers în controlul natalităţii se arată a fi nu mai puţin periculoasă, analizînd experienţa Chinei unde există decizia de a supune unor taxe familiile care au mai mult de doi copii. Drept consecinţă, în ţară au apărut mii de persoane neînregistrate, deoarece familia nu îşi putea permite financiar „luxul” de a-şi oficializa copiii apăruţi peste „limita” permisă. Ca urmare, aceste persoane se pierd implicate în trafic de oameni, trafic de organe, muncă în ilegalitate, fără a avea protecţia legii şi a statutului, ne fiind recunoscuţi ca cetăţeni cu drepturi respective.

Pentru ambele cazuri concluzia poate fi unificată în ideea că în realizarea interesului public, reieşind din beneficiu societăţii în întregime, nu trebuie de ignorat doleanţile individuale, care reiese din realizarea unor drepturi generale fundamentale. Altfel, pericolul unor delicte este inevitabil.

Suicidul şi suicidul asistat medicalAnalizînd dreptul persoanei de a dispune de corpul său, suntem tentaţi să aflăm care sunt

limitele acestui drept. Care este, de pildă, deosebirea dintre suicidul generat de un eşec în viaţă (profesional, familial etc.) şi cel rezultat refuzului de a primi o transfuzie din motive religioase, sau, rezultat al unui protest împotriva puterii (concretizat prin greva foamei) [6]. Atunci cînd cele două valori – viaţa şi moartea - întră în conflict, persoana poate prefera să exercite dreptul la moarte, considerînd că aceasta este cea mai adecvată soluţie pentru propria bunăstare integrală.

Bolnavul are dreptul la informare, la integritatea persoanei, la refuzul durerii şi al încăpăţinării terapeutice. Voinţa pe care o poate exprima un om de „a trăi” aşa cum doreşte ultimele sale zile, constituie un drept şi libertate, în faţa unor ştiinţe medicale din ce în ce mai insistente, capabile să prelungească, atunci cînd nu poate să vindece o boală [14].

În această ordine de idei eutanasia (din greacă euthanatos - moarte bună, fără dureri) poate fi considerată ca o acţiune îndreptată spre binele şi interesul pacientului. Criteriul care poate fi folosit pentru completarea acestei definiţii sumare stă în spatele întrebării: Cine decide

155

ce trebuie făcut? sau Cine are responsabilitate mai mare în decizia acestui act? Eutanasia este astăzi acceptată în Olanda, Danemarca, Finlanda, Australia şi anumite

state americane. Pornind de la dreptul omului de a dispune de propria viaţă conştient şi binevol, legile acestor ţări asigură o procedură strictă şi oficializată de întrerupere a vieţii omului bolnav cu ajutorul medicinei.

Mulţi contemporani consideră eutanasia un “omor din caritate”, axîndu-se la principiul “sfinţeniei” sau de non-violenţă a vieţii umane, întîlnit încă la Hipocrat. După Soulier eutanasia activă este numită o „sinucidere prin procură”, reieşind din drepturile pacientului la libera alegere şi obligaţia medicului de a i se supune dorinţei [11].

Dezbaterile etice care sunt iniţiate în jurul acestei probleme se opresc în dualitatea abordării conceptuale. Pe de o parte, este recunoscut dreptul omului de a nu fi supus unor suferinţe inutile, ce este superior chiar dreptului acestuia de a dispune în mod liber de propria sa viaţă (derivat din principiul autonomiei morale), dar este superior şi celui după care fiecare om are dreptul la viaţă. Pe de altă parte se observă o ierarhizare inversă a acestor principii: dreptul la viaţă este suveran şi el nu poate fi sacrificat în vederea satisfacerii dreptului de a nu fi supus la suferinţe inutile.

Totodată, există pericolul ca natura metodologică a argumentelor aduse să fie întemeiată pe pragmatism şi realism (accente puse pe utilitarism, drepturi care sunt de esenţă contractualistă), invocînd un risc mult prea mare pentru hotărîrea cuiva de a lăsa sau nu pe cineva în viaţă, cu afirmaţia că acel om sigur va muri (deci poate fi ucis şi acum) şi dezvoltarea unor practici nejustificate moral şi chiar criminale.

Dezvoltarea geneticii medicaleOdată cu descoperirea amprentei genetice a fiecărui individ a fost accentuată respectarea

dreptului la intimitate cu excluderea oricărei discriminări. Individul purtător de anumite mutaţii genetice are toate şansele de a fi stigmatizat social, cu riscul real de a fi impusă o nouă ierarhie socială, bazată pe particularităţi ereditare. De exemplu, cartografierea genelor poate deveni un criteriu profesional, care va motiva refuzul la angajare sau va interesa compania de asigurări în elaborarea condiţiilor speciale pentru asigurarea celor cu anumite predispoziţii genetice.

Cine trebuie să-şi asume decizia de a permite sau nu acestor persoane de a avea copii, de a obliga persoana purtătoare de gene patologice în informarea partenerului asupra riscurilor pe care le implică reproducerea sau de a impune acestor cupluri diagnosticul prenatal, cu un substrat ulteror eugenic. În timp ce Centrele de genetică sunt obligate în confidenţialitatea informaţiei genetice, sunt înaintate întrebări referitoare la aprecierea limitelor libertăţii individului în favoarea interesului comunităţii, proclamat ca net superior.

Conexiunea dintre ştiinţă şi respectarea drepturilor omului devine preocuparea bioeticii, care proclamă primatul fiinţei umane asupra intereselor sociale şi colective (principiul subsidiarităţii sau al preeminenţei drepturilor individuale faţă de cele sociale). Bioetica declară drepturile omului ca valori în sine şi cheamă spre respectarea acestor valori indiferent de avantajele cercetărilor ştiinţifice pentru om sau societate în întregime. Astfel, este declarată primordialitatea individului faţă de universalitatea ştiinţei, pentru a evita prejudiciul etic şi juridic în faţa beneficiului tehnic.

Cu regret, curricula de instruire medicala superioara din Republica Moldova nu prevedea şi pînă în prezent nu prevede programe de pregatire a viitorilor medici în domeniul principiilor fundamemtale ale drepturilor omului, iar aşa noţiuni de baza ca accesul la informare a pacientului, acordul informat, confidenţialitatea, dreptul la alegere etc. erau interpretate din perspectiva intereselor comunitare şi beneficiul sănătatii publice, vizind tot mai des conflicte etice si legale dintre drepturile comunitare şi individuale.

Astfel, apare necesitatea instruirii medicilor practicieni din intregul sistem al sănătăţii, care au fost pregatiţi în stilul ideologiei învechite, în vederea unei noi abordari a relaţiei cu pacientul, bazate pe principii democratice, pe dialog şi interepretare, respectul drepturilor si doleanţelor pacientului, a demnităţii şi autonomiei acestuia. Din această intenţie, Şcoala de Management în Sănătate Publică a USMF „Nicolae Testemiţanu” a iniţiat elaborarea unor

156

cursuri de instruire atît la zi (în cadrul Programului de instruire ptrin masterat în Managementul Sănătăţii Publice), cît şi în cadrul unui proiect de instruire la distanţă a specialiştilor din sistemul de sănătate, care au tangenţă directă cu activităţi ce vizează respectarea drepturilor omului în contextul asistenţei medicale acordate.

Cursul propus are drept scop suplinirea insuficienţei de cunoştinţe la persoanele care sunt în nemijocită atribuţie cu probleme ce vizează respectarea drepturilor pacientului în sistemul sănătăţii. Menţionăm, că în Republica Moldova aspectul etic şi comportamental în relaţia cu pacienţii, în special prin prisma Drepturilor Fundamentale ale Omului, este pentru prima dată abordat la nivel de instruire profesională medicală. In construcţia curriculei am pornit de la experienţa internaţională în derularea programelor de instruire a personalului medical. Instruirea în cadrul modulului se va efectua prin învăţarea la distanţă, cu participare activă în discuţii, cu dezvoltarea dexterităţilor practice prin analiza studiilor de caz şi problemelor de situaţie, perfecţionarea competenţelor personale în managementul schimbărilor şi al conflictelor.

Scopul prioritar al cursului este formarea specialiştilor din sistemul sănătăţii publice din Republica Moldova în domeniul legislaţiei internaţionale şi naţionale ce vizează Drepturile Fundamentale ale Omului, cu dezvoltarea abilităţilor necesare pentru aplicarea principiilor Drepturilor Omului în activitatea practică, formarea unui model de gîndire democratic, etico-legal şi multiaspectual în vederea organizării şi dezvoltării intervenţiilor din domeniul sănătăţii publice, promovarea unui management adecvat pentru prestarea serviciilor de sănătate calitative acordate pacienţilor, cu vizualizarea în ansamblu a problemelor etice şi legale existente şi potenţiale din sistem.

Bibliografie

1. Beach M.C., Meredith L.S., Halpern J. and others., Phisician Conceptions of Responsability to Individual Patients and Distributive Justice in Health Care, Annals of Family Medicine; 3:53-59 (2005), Jan-Feb, 2005.

2. Ekstrand, M. How does stigma affect HIV prevention and treatment? A publication of the Center for AIDS Prevention Studies (CAPS) and the AIDS Research Institute, University of California, San Francisco, 2006.

3. Lazăr, G. Aspecte deontologice în procesul consilierii, Note de curs. Universitatea Bucuresti, 2006.

4. Morar S. Aspecte etice ale relaţiei medic-societate. Revista Română de Bioetică v.5, nr.2, 2007, Iaşi, p.37-41.

5. Neamţu, G. Tratat de asistenţă socială, Iasi: Editura Polirom, 2003.6. Nagel Th. Death in Moral Problems, New York, 1971, p. 362.7. Popescu G., Radulescu S. Medicina şi colectivităţile umane. Bucuresti: Editura

Medicală, 1981 8. Prisacari V., Nemerenco A.,.Gramma R şi alţii. Reducerea stigmei şi discriminării în

infecţia HIV. Ghid destinat lucrătorilor medicali. Ch: Combinatul Poligrafic, 2009.9. Radulescu, S. Sociologia sănătăţii şi a bolii. Bucuresti: Editura Nemira, 2002.10. Reducing HIV Stigma and Discrimination: a critical part of national AIDS

programmes. A resource for national stakeholders in the HIV response. Geneva: Joint UN Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 2007.

11. Soulier J.P. Enigma vieţii. Reflecţiile unui medic-biolog asupra vieţii şi morţii. Buc., 1991, p.112.

12. Stereptipuri, discriminare si relaţii intergrupuri. Coord. Richard Y. Bourhis, Jaques – Phillipe Leyens. Traducere din limba franceză de Doina Tonner Iasi, Editura Polirom, 1996.

13. Ţîrdea, T., Gramma, R. Bioetica medicală în sănătate publică. Suport de curs. Ch: Bons Offices, 2007.

14. Ţîrdea T., Gramma R. Suferinţa, moartea şi eutanasia: analiză istorico-filosofică şi bioetică. În: Revista de Filosofie şi Drept (Chişinău), nr.1-3, 2002, p.43-52.

157

15. World Medical Association International Code of Medical Ethics (adoptat de cea de a 3-a Adunare Generală, Londra, 1949) www.wma.net/policy/c8.htm

INDICII ŞI INDICATORII SERVICIULUI ASISTENŢEI MEDICALE DE URGENŢĂ ÎN PERIOADA 2003-2009

Constantin Eţco, Gheorghe Ciobanu, Diana Caraştefan Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină, USMF „Nicolae Testemiţanu"

Şcoala de Management în Sănătate Publică

SummaryThe indexes and indicators of the medical emergency

care service during 2003-2009 yearsIn this article there was described the emergency care service in terms of reforming the

health system. This work reflects the full epidemiological study, taking into account the stage of development of the country. During five - seven years there were considered the indexes and the indicators that reflect the dynamics and structure of the service. Finally, it emphasized the need for urgent measures to optimize the management of the service approach.

RezumatÎn articol este prezentată activitatea Serviciului Asistenta Medicala Urgentă în condiţiile

de reformare a sistemului de sănătate. Lucrarea dată reflectă studiul epidemiologic integral, luând în consideraţie etapele de dezvoltare a republicii. Pe perioada de cinci - şapte ani sunt analizate dinamica şi structura indicelor şi indicatorilor ce reflectă activitatea serviciului AMU. Sunt argumentate necesităţile întreprinderii masurilor de optimizarea a managementului serviciului.

Actualitatea temeiConceptul de asistenţă medicală urgentă (AMU) ca şi medicină de urgenţă în general este

vechi şi a apărut odată cu omenirea. Totdeauna şi tuturor, gata pentru ajutor este deviza serviciului Asistenţa Medicală de Urgenţă.

Sistemele de asistenţă medicală urgentă, ca parte componentă a sistemelor de sănătate publică, sunt deja bine conturate din punct de vedere organizatoric, cu standarde profesionale de educaţie şi cercetare, dar într-o permanentă evoluţie, tinzând spre o perfecţionare şi dezvoltare continuă. Medicina de urgenţă este specialitatea care diagnostichează, tratează şi stabilizează funcţiile vitale ale bolnavului sau accidentatului la locul solicitării, în timpul transportului şi în departamentele de medicină de urgenţă a spitalelor.

Sarcinile serviciului asistenţa medicala de urgenţă, în condiţii de reformare a sistemului de sănătate, sunt actuale ca niciodată, luând în consideraţie: creşterea mortalităţii generale de la 9,5 la 1000 de locuitori în 1990 la 11,3 la 1000 de

locuitori în 1999 şi respectiv 11,8 la 1000 de locuitori în 2009 nivelul înalt al mortalităţii infantile – 12,1‰ în 2009 şi 14,4‰ a copiilor sub cinci ani ; creşterea mortalităţii populaţiei în vârsta aptă de muncă prin bolile aparatului circulator 136,2

la 100 00 de locuitori (25,8% în structura) şi inclusiv infarctul miocardic acut 28,9 (21,2% în structura) în 2009;

creşterea mortalităţii populaţiei de vârsta aptă de muncă prin bolile aparatului digestiv 85,8 (16,3% în structura) şi prin traume, intoxicaţii 107,9 (20,4%), inclusiv accidente de transport 15,9 (14,7%) în 2009.

Obiectivele lucrării au fost studierea activității Serviciului Asistenţa Medicală Urgentă în condiţiile de reformare a sistemului de sănătate, prin prisma indicatorilor Serviciului Asistenţa

158

Medicală Urgentă.

Materiale de cercetare s-au bazat pe documente oficiale ale Ministerului Sănătăţii RM 2003-2009, rapoartele Biroului Naţional de Statistică RM, rapoartele CNAM RM 2007-2008. În studiul integral transversal epidemiologic au fost aplicate metoda: istorică, matematică, statistică, meta - analizei şi de comparare.

Rezultatele obţinute şi discuţii Serviciul Asistenţa Medicală de Urgenţă (AMU) ca şi de prim ajutor calificat - este un

ansamblu de structuri, forte, mecanisme şi relaţii, organizate după aceleaşi principii şi reguli, care utilizează management specializat şi calificat.

Sarcina obligatorie ale unui sistem de asistenţă medicală de urgenţă este asigurarea accesibilităţii populaţiei rurale şi urbane la asistenţa medicală de urgenţă şi activarea (alarmarea) la timp a serviciului, precum şi crearea capacităţilor serviciului de reacţionare operativă. Din acest aspect a fost analizat gradul de asigurare a populaţiei cu medici de urgenţă. (fig.1.)

Fig. 1. Dinamica gradului de asigurare a populaţiei cu medici de urgenţă în funcţie de repartizarea administrativ-teritorială, anii 2003-2009 ( ).

Rezultatele remarcă, că în comparaţie cu anul 2003, asigurarea populaţiei cu medici de urgenţă în 2009 a crescut de 1,25 ori,iar in localităţile raionale a crescut de la1,1 la1,2 .

Important de menţionat, este că în dinamica acestor şapte ani raportul de asigurare cu medici dintre localităţile municipale şi raionale creşte, însă nu este în favoarea locuitorilor rurali. Astfel, în anul 2003 raportul este 1,45 (1,6 şi respectiv 1,1 ) şi în anul 2009 raportul constituie - 1,58 (1,9 şi respectiv 1,2 ).

În structura indicelor activităţii serviciul de asistenţă medicală urgentă nivelul de asigurare cu transport sanitar ocupă un loc important în asigurarea operativităţii intervenţiilor si a accesului populaţiei. Datele prezentate din fig. 2., rezerve pentru asigurarea cu transport sanitar sunt în toate Staţiile Zonale. Cea mai puţin problematică din acest aspect este situaţia în SZ NORD (88,3% în 2005 şi respectiv 95,9% în 2009); şi în SZ UTA GĂGĂUZIA (89,5% în 2005 şi respectiv 90,5% în 2009).

Problemele cu asigurarea serviciului AMU cu transport sanitar sunt evidente în SZ CENTRU (71,8% în 2005 şi respectiv 77,0% în 2009), mai jos faţă de nivelul de asigurare pe republică de 1,09 ori (în anul 2009). La fel problemele în asigurarea serviciul AMU cu transport

159

sanitar sunt observate în municipiul Chişinău (72,8% în 2005 şi respectiv 75,3% în 2009), mai jos faţă de nivelul de asigurare pe republică de 1,11 ori (în anul 2009) vezi fig. 2.

Fig. 2. Dinamica asigurării serviciului Asistenţă Medicală de Urgenţă cu transport sanitar specializat în funcţie de SZ, anii 2005-2009 (% din normativul de asigurare).

Analiza incidenţei solicitărilor populaţiei în funcţie de locul de reşedinţă. Aşadar, în republică în dinamica timp de cinci ani, incidenţa solicitărilor a crescut de 1,18 ori (254,6‰ şi respectiv 300,1‰). Indicatorul incidenţei solicitărilor la locuitori urbani a crescut de 1,08 ori (324,5‰ şi respectiv 351,4‰); pe când incidenţa solicitărilor la locuitori rurali a crescut de 1,28 ori (205,1‰ şi respectiv 263,9‰).

În acelaşi timp, raportul între incidenţa solicitările locuitorilor urbani şi locuitorilor rurali în 2005 a fost 1,58 (324,5‰ şi respectiv 205,1‰). În dinamica, timp de cinci ani 2005-2009, raportul între incidenţa solicitărilor locuitorilor urbani şi locuitorilor rurali s-a micşorat şi a devenit 1,33 (351,4‰ şi respectiv 263,9‰) (fig. 3).

Fig. 3. Dinamica incidenţei solicitărilor în funcţie de locul de reședință urbani / rurali, anii 2005-2009 (‰).

160

Analiza nivelului incidenţei solicitărilor în funcţie de locul de reşedinţă în cadrul Staţiilor Zonale. Tabelul 1.,ne atestă, raportul locuitori rurali / locuitori urbani în municipiu Chişinău creşterea numărului solicitărilor de 1,70 ori în dinamica a 5 ani.

Tab. 1. Dinamica incidenţei solicitări în funcţie de locul de reşedinţă urbani/rurali şi pe Staţii Zonale anii 2005-2009 (în ‰).

2005 2006 2007 2008 2009mun. Chişinău

locuitori rurali 448,5 389,8 483,5 765,1 763,2locuitori urbani 267,2 275,1 287,0 294,8 341,5locuitori - total 282,9 285,1 304,1 335,8 378,4

SZ Nordlocuitori rurali 191,7 212,9 216,1 228,2 234,2locuitori urbani 362,6 359,4 342,5 345,2 366,6locuitori - total 251,3 264,0 260,2 269,0 280,6

SZ Sudlocuitori rurali 232,0 255,6 272,8 278,8 288,4locuitori urbani 315,5 303,4 290,0 301,3 307,5locuitori - total 254,7 268,4 277,3 284,8 293,5

SZ Centrulocuitori rurali 190,9 206,5 239,3 224,8 241,0locuitori urbani 412,6 407,0 444,9 354,2 356,2locuitori - total 236,4 247,2 280,7 250,6 264,0

SZ UTA Găgăuzialocuitori rurali 226,2 240,4 248,9 266,3 289,3locuitori urbani 318,3 306,6 310,6 333,3 342,6locuitori - total 263,6 267,3 273,9 293,3 310,7

Total RMlocuitori rurali 205,1 222,1 243,7 251,6 263,9locuitori urbani 324,5 329,0 334,9 322,1 351,4locuitori - total 254,6 266,2 281,4 280,7 300,1

În cercetarea integrală transversală, în baza rapoartelor CNAM RM, am analizat şi unele aspecte economice ce sunt legate de serviciul Asistenţa Medicală de Urgenţă. Sumele contractuale pentru acordarea Asistenţei Medicale de Urgenţi persoanelor asigurate au crescut la 233,13% (în anul 2004 a fost 100363,7 mii lei şi în 2008 - 233976,1 mii lei) în dinamica a patru ani. Dar, totodată sumele contractuale pentru acordarea Asistenţei Medicale Primare au crescut la 311,04% (în anul 2004 a fost 240 462,0 mii lei şi în 2008 - 747 922,5 mii lei). Şi în final, sumele contractuale pentru acordarea tuturor serviciilor a crescut la 267,56% (în anul 2004 a fost 921 921,5 mii lei şi în 2008 - 2 466 716,1 mii lei).

În această lucrare am abordat unele aspecte a Serviciului Asistenţa Medicală de Urgenţă prin prisma indicilor şi indicatorilor. Problemele serviciului faţă de furnizorii rurali au evidenţiat şi au confirmat ipoteza înaintată. Problemele serviciul în localităţile rurale afectează circa 60% din populaţia Republicii Moldova.

Asigurarea cu personalul medical în localităţile raionale este mai joasă de 1,58 ori de cât în municipiu. Rezultatele studiului au constatat, că nivelul incidenţei este mai jos la locuitorii rurali în comparaţie cu locuitorii urbani (de 1,58 ori şi de 1,33 ori). Acest fapt este îngrijorător, fiindcă se ştie, că indicatorul incidenţei este în corelaţie indirect - proporţională cu indicatorul mortalităţii generale.

Concluzie

161

Actual Sistemul de Asistenţă Medicală Urgentă în Republica Moldova: Necesită fortificare şi perfecţionare în continuare în scopul asigurării accesibilității şi

echitaţii sociale a populaţiei; Crearea şi modernizarea capacităţilor serviciului AMU, în conformitate cu cerinţele existente

în sistemele de medicina de urgenţă a ţarilor Comunităţii Europene,vor creşte eficienţa şi calitatea asistenţei medicale de urgenţă cât şi gradul de satisfacţie al populaţiei în aceste servicii.

Bibliografie1. Ciobanu Gh. Fortificarea Serviciului Asistenţă Medicală Urgentă în Republica

Moldova în anii 2006-2010. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale 1(10), 2007. Chişinău, 2007, p. 199-211.

2. Ciobanu Gh. Managementul serviciului de urgenţa în sistemul sănătăţii publice al Republicii Moldova. // Tipografia Centrală, Chişinău 2007, 320 p.

3. Eţco C. Management în sistemul de sănătate. // Epigraf, Tipografia Centrală, Chişinău 2006, 864 p.

4. CNAM RM. Raport privind utilizarea mijloacelor din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2007. Chişinău 2008, 14 p.

5. CNAM RM. Raport privind utilizarea mijloacelor din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală în anul 2008. Chişinău 2009, 12 p.

6. Ministerul Sănătăţii al RM:1) Raport de activitate a Ministerului Sănătăţii pentru anul 2007. // Chişinău, 2008,

103 p.2) Centrul Naţional de Management în Sănătate. Indicatorii preliminari în forma

prescurtată privind sănătatea populaţiei şi activitatea Instituţilor Medico-Sanitare pe anul 2009. // Chişinău, 2010, p. 332.

3) Centrul Naţional de Management în Sănătate. Sănătate Publica în Moldova, anul 2007. // Chişinău, 2008, p. 333.

4) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2006. // Chişinău, 2007, p. 308.

5) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2005. // Chişinău, 2006, p. 305.

6) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2004. // Chişinău, 2005, p. 255.

7) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2003. // Chişinău, 2004, p.266.

REFORMA ASISTENŢEI MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN REPUBLICA MOLDOVA Dumitru Tintiuc, dr. hab. med., prof. univ; Corina Vicol, dr. în med.,

asis. univ., Leonid Margine, dr. în med., asis. univ.Catedra Sănătate Publică şi Management ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe reform of hospital medical assistance in Republic of Moldova

This article elucidates the general aspects of reforms in domain of hospital medical assistance. The optimization of the indices of hospital medical assistance in Republic of Moldova is an actual problem hospital services confront with. It affects the access of the population to the hospital services.

Rezumat

162

Acest articol elucidează aspectele generale asupra reformelor în domeniul asistenţei spitaliceşti. Optimizarea indicilor de activitate spitalicească în Republica Moldova este o problemă actuală cu care se confruntă serviciile spitaliceşti şi care afectează accesul populaţiei la serviciile spitaliceşti.

Introducere În prezent în toate sistemele sanitare indiferent de metodele de administrare şi finanţare,

asigurarea cu paturi spitaliceşti şi utilizarea acestora sunt de o importanţă majoră pentru economia şi planificarea sanitară. Scopul reformelor în sănătate este creşterea speranţei de viaţă, satisfacerea necesităţilor populaţiei ce ţine de serviciile medicale, sporirea accesului populaţiei la servicii medicale calitative, asigurarea echităţii populaţiei, acoperirea populaţiei cu servicii medicale de bază, ameliorarea calităţii serviciilor medicale.

Tendinţele de reducere a paturilor spitaliceşti în ţările Europei, s-au răspîndit şi în Republica Moldova, unde au fost întreprinse măsuri de lichidare a spitalelor inutile şi la fel a fost micşorat numărul de paturi, în baza Hotărîrii Guvernului R. Moldova nr. 668 din 17.07.1997 „Cu privire la aprobarea concepţiei reformării sistemului asistenţei medicale din R. Moldova în condiţiile economiei noi pentru anii 1997-2003”.

În Republica Moldova pe parcursul anilor 1998-2006 s-a micşorat numărul instituţiilor spitaliceşti de 3,7 ori, de la 245 la 65 instituţii spitaliceşti. Respectiv, s-a micşorat şi numărul de paturi spitaliceşti, dar cu toate acestea rata de utilizare a patului rămîne sub nivelul dorit. Conform strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada anilor 2008-2017, rata de utilizare a patului în an a constituit 66,02%, deaceea conform estimărilor experţilor internaţionali, necesităţile populaţiei ar fi satisfăcute cu o reţea de spitale bine structurată şi planificată în dependenţă de accesul geografic şi de aspectul demografic al populaţiei. Analiza comparativă a asigurării populaţiei rurale cu paturi spitaliceşti în perioada studiată ne indică că în spitalele raionale este o tendinţă de micşorare a asigurării populaţiei cu paturi spitaliceşti. În anul 2007 asigurarea populaţiei rurale cu paturi spitaliceşti s-a micşorat de 2,5 ori comparativ cu anul 1998 (31,6 şi 80,3 la 10000 locuitori). (Tabelul 1)

Tabelul 1Asigurarea populaţiei rurale cu paturi în RM pe perioada

anilor 1998-2007 (la 10000 locuitori)

1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007La 10000 locuitori

80,3 42,3 40,3 40,2 37,2 34,1 32,7 32,4 31,6

Pentru a evidenţia unele legităţi s-au calculat indicatorii seriei cronologice, prezentaţi în tabelul 2.

Tabelul 2Indicatorii seriei cronologice pentru asigurarea populaţiei rurale

cu paturi spitaliceşti pe perioada anilor 1998-2007Indicatorii

seriei cronologice

Anii1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Sporul absolut - -3,6 -34,4 -2,0 -0,1 -0,3 -3,1 -1,4 -0,3 -0,8Ritmul sporului - -4,4 -44,8 -4,7 -0,2 -7,4 -8,3 -4,1 -0,9 -2,4Ritmul creşterii - 95,5 55,1 95,2 99,7 92,5 91,6 95,8 99,0 97,5Valoarea absolută a 1% de spor

- 0,8 0,7 0,4 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3

Indicele ilustrativ(%)

100 95,5 52,6 50,1 50,0 46,3 42,4 40,7 40,3 39,3

Analiza indicatorilor a dat posibilitate să apreciem că:

163

Sporul absolut al asigurării populaţiei cu paturi este negativ pentru toată perioada anilor 1998-2007.

Ritmul sporului al asigurării populaţiei cu paturi este negativ cu valoarea minimă în anul 2000, constituind „-„ 44,8%, cu 44,6% mai puţin decît în anul 2002.

Ritmul creşterii maxime al asigurării populaţiei cu paturi a fost înregistrat în anul 2002, constituind 99,7%. Creşterea minimă în anul 2000 – constituind 55,1% şi anul 2007 – 97,5%.

Valoarea absolută a 1% de spor al asigurării populaţiei cu paturi pentru perioada anilor 1998 – 2007 variază de la 0,8 pînă la 0,3, înregistrînd valori maxime în anul 1999.

Indicele ilustrativ al asigurării populaţiei cu paturi către anul 2007 are o tendinţă de descreştere.

De către noi a fost efectuată clasarea raioanelor republicii în funcţie de asigurarea cu paturi. Clasarea a fost efectuată pentru anul 2003, până la implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală şi pentru anul 2007, după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Reieşind din datele obţinute, putem să evidenţiem următoarele legităţi pentru anii 2003 şi 2007.Toate raioanele sunt repartizate în cinci nivele: scăzut, sub mediu, mediu, peste mediu, înalt.

Nivelul scăzut se observă în aceleaşi raioane, pînă şi după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

S-a micşorat asigurarea populaţiei cu paturi, după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală în raioanele: Briceni, Călăraşi, Taraclia.

S-a majorat asigurarea populaţiei cu paturi, după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală în raioanele: Basarabeasca, Făleşti, Nisporeni, Sângerei, Şoldăneşti.

Nivelul înalt al asigurării populaţiei cu paturi, pînă şi după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală se înregistrează în raionele Edineţ, Cahul.Eficientizarea continuă a infrastructurii spitaliceşti, dotarea cu echipament modern şi

eficient din punct de vedere al costului, implementarea tehnologiilor noi de tratament, externalizarea serviciilor spitaliceşti nemedicale, reprofilarea paturilor în paturi de îngrijire de lungă durată a pacienţilor cu maladii cronice, precum şi alte măsuri ar putea reduce costurile fixe, pentru ca resursele rămase să fie direcţionate spre ameliorarea calităţii serviciilor medicale. Îmbunătăţirea continuă a infrastructurii spitaliceşti şi tehnologiilor medicale va duce la scăderea costurilor şi ameliorarea calităţii asistenţei medicale spitaliceşti.

În aşa fel, trebuie de menţionat că reforma în domeniul ocrotirii sănătăţii în Republica Moldova a fost condiţionată de aceea că situaţia în sectorul ocrotirii sănătăţii în anul 2004 nu includea: metode progresive şi efective de optimizare a cheltuielilor pentru servicii medicale, micşorarea cheltuielilor, utilizarea metodelor efective de administrare a resurselor financiare.

Paturile spitaliceşti în Republica Moldova sunt repartizate în 3 niveluri. În anul 2007 RM a dispus de 19856 de paturi. Instituţiilor republicane le revine 40,3% (8004 paturi), celor municipale 17,2% (3470 paturi) şi instituţiilor raionale 41,4% (8382 paturi). (Tabelul 3)

Analiza comparativă a structurii paturilor spitaliceşti în Republica Moldova pe perioada anilor 1998-2007 ne demonstrează următoarele: ponderea paturilor spitaliceşti în instituţiile republicane în această perioadă a crescut de 1,6 ori, de la 24,0% în anul 1998 pînă la 40,3% în anul 2007. În instituţiile municipale ponderea paturilor spitaliceşti a crescut de 1,4 ori. În instituţiile raionale ponderea paturilor spitaliceşti a crescut de 1,2 ori, de la 35,0% în anul 1998 pînă la 41,4 în anul 2007. Comparînd aceste date putem evidenţia că structura paturilor spitaliceşti în RM s-a modificat, evidenta majorare fiind din contul altor Ministere şi Departamente.

164

Tabelul 3Structura paturilor spitaliceşti în Republica Moldova pe perioada

anilor 1998-2007(%)

Paturi spitaliceşti, inclusiv în:

Anii 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Instituţii republicane

24,0 26,5 35,7 35,2 35,7 36,6 40,2 40,5 40,3

Instituţii municipale

12,0 11,3 14,0 13,4 18,6 19,5 17,2 17,1 17,2

Instituţii raionale

35,0 39,1 49,0 50,0 44,3 42,9 41,5 41,4 41,4

Alte Ministere şi Departamente

29,0 23,1 1,3 1,4 1,4 1,0 1,1 1,0 1,1

Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Propuneri1. Elaborarea standardelor naţionale pentru toate tipurile de spitale pentru utilizarea efectivă

a fondului de paturi.2. Ameliorarea continuă a conlucrării între asistenţa medicală primară şi instituţiile

spitaliceşti şi evitarea dublării investigaţiilor deja efectuate de către medicul de familie.3. Micşorarea timpului acordat pentru investigare şi diagnosticare cu folosirea raţională a

serviciului consultativ – diagnostic existent la nivel raional. 4. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri comunitare şi la domiciliu în fiecare raion al

Republicii.5. Utilizarea raţională a staţionarelor de zi în Centrele de Sănătate pentru acordarea

serviciilor medicale bolnavilor care nu necesită îngrijire specifică în staţionar.6. Crearea unui sistem echilibrat la nivel de raion a proceselor de centralizare-decentralizare

a serviciilor medicale spitaliceşti, orientat spre satisfacţia populaţiei.7. Intru utilizarea raţională a resurselor prevăzute pentru asistenţa medicală spitalicească de

organizat secţii (paturi sociale) pentru populaţia rurală care necesită îngrijiri medico-sociale.

Bibliografie1. Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova no. 668 din 17.07.03 „ Cu privire la

aprobarea concepţiei reformării sistemului asistenţei medicale din R. Moldova în condiţiile economiei noi pentru anii 1997-2003”.

2. Sănătatea Publică în Moldova. Anuar statistic 1998-2007. Chişinău 1998-2007.3. Тестемицану, Н.А., Тинтюк, Д.В. Пути сближения уровней стационарной помощи

городскому и сельскому населению. 4. Tintiuc, D., Grossu, I. Sănătate Publică şi Management. Chişinău 2007. 488 – 489p.

165

ACTIVITATEA MANAGERIALĂ ÎN DOMENIUL RESURSELOR UMANE ÎN CADRUL INSTITUŢIILOR MEDICALE RURALE

Grigore Paun, Corina Moraru Asociaţia Curativ Sanatorială şi de Recuperare a Cancelariei de Stat

SummaryManagement activity in the area of human resources

within rural medical institutionsThe problem of providing medical institutions with human resources is very serious in

the Republic of Moldova, especially at the rural level. The analysis of providing of population with medical personnel has proved the decreasing of this indicator. The possible reason may be the shortage moral and material motivation of work in the sphere of Public Health.

RezumatPentru Republica Moldova problema asigurării instituţiilor medicale cu resurse umane

este deosebit de gravă, în special la nivel rural. Analiza nivelului de asigurare a populaţiei cu cadre medicale a dovedit o descreştere a lui, având drept cauză lipsa motivaţiei morale şi materiale de a activa în structurile sistemului de sănătate publică.

Actualitatea temeiEste recunoscut faptul că succesul şi competitivitatea unei instituţii medicale, depinde, în

cea mai mare măsură, de utilizarea raţională şi eficientă a resurselor umane, precum şi de calitatea muncii şi motivarea personalului. Principalele activităţi ce ţin de dirijarea cadrelor dintr-o instituţie medico-sanitară publică sunt planificarea strategică a resurselor umane, recrutarea, selectarea, evaluarea competenţei, instruirea, planificarea carierei etc. De asemenea, o atenţie majoră este necesar de a acorda principiilor organizării ergonomice a locurilor de muncă, studierii metodelor consumului timpului de muncă, care vor pune baza pentru calculul normelor de muncă şi aplicării sistemelor şi formelor de salarizare adecvate pentru diferite categorii de personal [1, 4].

Managementul resurselor umane este definit ca un ansamblu de resurse şi valori pe care o organizaţie le promovează în relaţiile cu membrii săi şi care reprezintă însăşi filosofia organizaţiei.

Fiecare manager, în orice domeniu, exercită funcţia de selectare a resurselor umane. Toate instituţiile medicale au în componenţa lor personal medical şi auxiliar, preocupat de prestarea serviciilor respective. Instituţia contribuie la dezvoltarea competenţelor profesionale, iar motivarea pentru a obţine performanţe şi asigurarea că ei îşi vor menţine ataşamentul faţă de organizaţie sunt esenţiale pentru realizarea scopurilor de bază ale colectivului. Anume din aceste considerente atragerea şi păstrarea celor mai buni angajaţi sunt deosebit de importante pentru succesul instituţiei [4].

Teoria managerială a încercat să sintetizeze principalele avantaje care determină oamenii să se organizeze. În cadrul organizaţiilor / instituţiilor persoana poate exercita cel puţin trei acţiuni pe care nu le poate face singur, şi anume [2, 3]:

1. Îşi poate dezvolta şi potenţa propriile capacităţi, adică, în cadrul organizaţiilor fiecare persoană este mult mai eficientă decât dacă ar activa desinestătător.

2. Îşi poate reduce timpul necesar realizării unui obiectiv. În unele cazuri, reducerea timpului pentru realizarea unui obiectiv poate fi chiar mai importantă decât eficienţa, deoarece în prezent timpul reprezintă unul dintre factorii cheie pentru atingerea celor mai multor obiective.

3. Un alt motiv important pentru existenţa organizaţiilor este acela că ele furnizează omului mijloace de a folosi experienţa şi cunoştinţele acumulate de generaţiile anterioare. Omul, ca fiinţă socială, doreşte să obţină satisfacţii din relaţiile sale cu ceilalţi. Chiar dacă obiectivele primare ale unor organizaţii sunt cele economice, ştiinţifice, umanitare, medicale, etc., ele pot satisface concomitent şi necesităţile sociale ale oamenilor.

166

Problema asigurării instituţiilor medicale cu resurse umane este deosebit de gravă, în special la nivel rural, unde gradul de motivare este redus. Considerăm că situaţia în cauză este o consecinţă a refuzului tinerilor specialişti cu studii medicale de a se plasa în câmpul muncii, concedierii din propria iniţiativă a specialiştilor cu stagiu de munca, imposibilităţii acoperirii cheltuielilor necesare pentru existenţă, a condiţiilor de activitate mai favorabile în sectorul privat sau alte ramuri ale economiei, a posibilităţilor tot mai largi de activitate cu un salariu decent peste hotarele ţării [2, 5].

Nivelul de sănătate a populaţiei, calitatea serviciilor medicale prestate, asigurarea echitabilităţii şi accesibilităţii populaţiei la servicii de asistenţă medicală depind direct de gradul de asigurare cu cadre medicale (medici şi asistente medicale) [2, 3, 4, 6].

Obiectivele lucrării constau în studierea dinamicii nivelului de asigurare a instituţiilor

medicale rurale cu cadre medicale şi evidenţierea priorităţilor de motivare a resurselor umane, specifice pentru Republica Moldova.

Material şi metodeDupă caracterul său studiul dat a fost de tip descriptiv, conform genului investigaţiei -

parţială (cercetarea unei părţi din „univers statistic”). În cadrul cercetării s-au efectuat trei tipuri fundamentale de comparaţii: demografice, geografice şi temporale.

Cercetarea a fost proiectată astfel, încât rezultatele obţinute să conţină informaţii de la un eşantion reprezentativ. La proiectarea eşantionului s-a ţinut cont de unele principii generale, utilizându-se metoda eşantionării de grup în funcţie de timp şi locaţie. Drept unitate de observaţie a fost instituţia medico-sanitară publică, amplasată la nivel rural. Totalitatea statistică generală a fost determinată drept o subtotalitate a numărului total de instituţii. Colectarea datelor a fost obţinută prin transfer de informaţie, în baza chestionarului, completat pentru fiecare instituţie inclusă în cercetare.

Cu toate că studiile descriptive, prin definiţie nu includ un grup formal pentru comparare, datele obţinute au permis efectuarea comparaţiilor valabile după caracteristicile fundamentale: persoană, loc şi timp. Au fost apreciaţi indicatorii de raport simplu şi cei demonstrativi. Indicatorii de raport simplu au permis de a aprecia nivelul asigurării populaţiei cu cadre medicale, iar indicii demonstrativi ne-au demonstrat de câte ori sau cu câte procente s-a micşorat sau s-a mărit fenomenul cercetat. Aceste date au permis efectuarea concluziilor care subliniază cu prisosinţă diferenţele înregistrate.

Rezultate obţinuteAnaliza nivelului de asigurare a populaţiei cu medici a demonstrat, că pe parcursul

perioadei de cercetare s-a înregistrat o reducere treptată a acestora de la 37,6 medici la 10 000 populaţie în anul 1997 până la 35,6 medici la 10 000 populaţie în anul 2007 pe teritoriul Republicii Moldova, de la 21,5 medici la 10 000 populaţie în anul 1997 până la 16,5 medici la 10 000 populaţie în anul 2007 în medie pe raioanele Republicii Moldova şi de la 22,4 medici în anul 1997 până la 14,1 medici în anul 2007 la 10 000 populaţie în r-nul Călăraşi.

Dinamica asigurării populaţiei cu medici are o tendinţă de reducere faţă de anul 1997: în anul 2006 - cu 20,5%, în anul 2007 cu 5,3% pe teritoriul Republicii Moldova, cu 23,3% în anul 2007 în mediu pe raioane şi cu 37,1% în r-nul Călăraşi, iar cu asistente medicale – o reducere cu 16,8% pe teritoriul Republicii Moldova, cu 31,6% în medie pe raioane şi cu 43,3% în r-nul Călăraşi. Cel mai înalt indice de asigurare a populaţiei din raionul Călăraşi cu medici a fost înregistrat în anul 1997 - 22,4 medici la 10 000 populaţie, mai apoi aceasta diminuându-se cu 14,3% în 1998 faţă de 1997, cu 16,1% în anul 1999, cu 20,0% în anul 2000, cu 35,3% în anul 2001, cu 37,5% în anul 2002, cu 30% în 2003, cu 32,6% în anul 2004, cu 35,3% în 2005, cu 38,4% în 2006 şi cu 37,6% în anul 2007. Analizând asigurarea populaţiei rurale din raioanele Republicii Moldova cu medici, putem menţiona o reducere cu 2,8% în anul 1998, cu 3,3% în 1999, în anul 2001 cu 10,3%, în

167

2002 - cu 12,6%, în anul 2003 – cu 20,0%, în anul 2004 – cu 21,9%, în 2005 – cu 23,3%, în 2006 – cu 24,2% şi în anul 2007 - cu 23,3% faţă de anul 1997 (fig.1).

Fig. 1. Dinamica asigurării populaţiei cu medici şi asistente medicale, media pe raioane, în %, anul 1997 fiind considerat drept bază fixă

Dinamica asigurării populaţiei Republicii Moldova cu medici are o descreştere de la 8,2% în anul 1998 până la 20% în anul 2003, cu 20,5% în anul 2004, cu 21,6% în 2005, cu 20,5% în 2006 şi cu 5,3% în anul 2007 faţă de anul 1997. Asigurarea populaţiei cu medici este de 2,2 ori mai mare în ultimii 2 ani studiaţi pentru media Republicii Moldova, comparativ cu raionul Călăraşi.

Asigurarea populaţiei cu asistente medicale înregistrează o reducere de la 93 asistente medicale la 10 000 populaţie în anul 1997 până la 64,9 în anul 2006 şi 77,4 în 2007 pe teritoriul Republicii Moldova, de la 73,7 asistente medicale în anul 1997 până la 50,4 asistente la 10 000 populaţie în anul 2007 în medie pe raioane; de la 70,2 asistente medicale în anul 1997 până la 39,8 asistente medicale la 10 000 populaţie în r-nul Călăraşi în anul 2007.

Examinând dinamica nivelului de asigurare a populaţiei cu asistente medicale, evidenţiem o tendinţă de reducere a acestui indicator pe parcursul anilor de studii atingând cel mai scăzut nivel în r-nul Călăraşi în anul 2004 – 37,6 asistente medicale la 10 000 populaţie în raioanele republicii în anul 2006 – 50,7 asistente medicale la 10 000 populaţie, în Republica Moldova în anul 2005 – 64,3 asistente medicale la 10 000 populaţie.

Asigurarea populaţiei r-lui Călăraşi cu asistente medicale în anul 2006 este de 1,6 ori mai mică faţă de media republicană şi de 1,3 ori mai mică comparativ cu media pe raioanele republicii. Asigurarea populaţiei cu asistente medicale s-a redus în anul 2007 faţă de anul 1997, cu 16,8% în Republica Moldova, cu 31,6% în raioanele republicii şi cu 43,4% în r-nul Călăraşi (fig. 1). Tendinţa de descreştere a nivelului de asigurare a populaţiei cu asistente medicale s-a înregistrat pe întreg teritoriul Republicii Moldova, atingând nivelul de 65,6 asistente medicale la 10 000 populaţie, ceea ce constituie o reducere de 30% pentru anii 2004-2006 faţă de anul 1997.

Gradul de asigurare a populaţiei cu medici de familie caracterizează eficienţa reformărilor sistemului de sănătate publică prin trecerea de la asistenţa medicală sectorială şi pe categorii de vârstă la medicina de familie, cu acordarea asistenţei medicale integrale tuturor membrilor familiei. Medicina de familie a fost implementată în anul 2000 şi pe parcursul a opt ani gradul de asigurare cu medici de familie a crescut în mediu de 1,6 ori în republică şi de 1,2 ori în raioanele ţării.

Asigurarea populaţiei cu medici de familie a fost apreciată cu o tendinţă de creştere de la 3,5 medici la 10 000 populaţie în anul 2000 până la 5,7 medici de familie în anul 2007 pe teritoriul Republicii Moldova, de la 4,4 medici la 10 000 populaţie în anul 1997 până la 5,0 medici în 2007 în raioanele republicii şi de la 2,6 medici de familie în 1997 până la 5,9 medici de familie la 10 000 populaţie în r-nul Călăraşi.

În cadrul cercetării în cauză, de asemenea a fost analizată fluctuaţia cadrelor din instituţiile medicale ale r-lui Călăraşi. Pe parcursul anilor 2000-2007 numărul personalului

168

instituţiilor medicale s-a micşorat cu 218 persoane sau cu 28,8% dintre care numărul medicilor s-a redus cu 19 persoane sau cu 15,6%, iar al asistentelor medicale - cu 55 persoane sau cu 18,5%, celelalte reduceri fiind din contul personalului tehnic.

Pe parcursul celor opt ani de studii au fost încadraţi în câmpul muncii 37 de medici (în medie câte 4,6 medici pe an) şi 166 de asistente medicale (media fiind de 20,75 asistente medicale pe an). În dinamică faţă de numărul de medici care activau în instituţiile medicale din r-nul Călăraşi cei mai mulţi medici au sosit în anul 2003 – 12 persoane sau 10,5% din numărul total de medici în acest an şi 32,4% din numărul total de medici angajaţi în serviciu; în anul 2007 – 6 medici sau 5,8% din numărul celor prezenţi, care alcătuiau 6,1% din numărul total de medici sosiţi la serviciu.

Pe parcursul a opt ani, cele mai multe asistente medicale au fost angajate în serviciu în anul 2003 – 39 de persoane sau 23,5% din numărul total de asistente medicale şi 28,4% din numărul celor sosiţi la serviciu, apoi în anul 2007 – 29 de persoane sau 28,5% din numărul total de asistente medicale sau 17,5% din numărul de asistente medicale sosite.

Au reziliat contractul de muncă pe parcursul acestor opt ani 294 de cadre medicale, dintre care 59 medici şi 235 asistente medicale. Cei mai mulţi medici s-au concediat în anul 2002 – 13 persoane (12%) din toţi medicii, care activau în instituţiile medicale din r-nul Călăraşi sau 23,6% din numărul total de medici candidaţi: în anul 2006 s-au concediat 9 medici sau 8,7% din numărul celor ce activau, sau 16,3% din numărul total de medici candidaţi.

Din totalul de asistente medicale concediate, cele mai multe au părăsit locurile de muncă în anii 2003 şi 2005 – peste 40 de persoane care alcătuiau 13,8% şi 14,2% respectiv din numărul celor ce activau sau 21% şi 19,2% din numărul celor concediate.

Concluzii Asigurarea populaţiei cu medici s-a redus în perioada cercetată cu 7,5 medici la 10 000

populaţie pe teritoriul Republicii Moldova, cu 5,2 medici la 10 000 populaţie pe teritoriul raioanelor republici şi cu 8,8 medici la 10 000 populaţie în r-nul Călăraşi.

S-a redus asigurarea populaţiei cu asistente medicale – cu 28,1 la 10 000 populaţie pe teritoriul Republicii Moldova, cu 20,0 la 10 000 populaţie în raioanele republicii şi cu 31,6 la 10 000 populaţie în r-nul Călăraşi.

A crescut nivelul asigurării populaţiei cu medici de familie în toate loturile de populaţie studiate.

Fluctuaţia cadrelor medicale din r-nul Călăraşi pe parcursul anilor 2000-2006 a avut tendinţe negative cu un deficit de 56,5%.

Bibliografie 1. Creţu Ina. Managementul resurselor umane. Indicaţii metodice pentru proiectul de an.

Chişinău, 2005. – 19 p. www. library.utm.md 2. Cumpănă M. Probleme privind asigurarea instituţiilor medicale din Republica

Moldova cu asistenţi medicali. Revista ,,Sănătate Publică şi management în medicină. Chişinău, 2005. Nr.4 pag .22 – 25.

3. Eţco C. Managementul – concept contemporan în pregătirea cadrelor de conducere în ocrotirea sănătăţii. Materialele seminarului din 21-25 ianuarie 1999 cu medicii organizatori din Chişinău - „Problemele economico-manageriale în ocrotirea sănătăţii”. Chişinău, 1999, p. 96-112.

4. Managementul asistenţei medicale primare în Republica Moldova / Dumitru Tintiuc, Victor Savin, Corina Moraru, Lucia Stadler; Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. – Ch.: Gunivas, 2005. – pp. 197-207.

5. Sintia Ramsey. Sistemul de asigurări medicale în Canada şi proiectele de reformare ale lui. The Fraser Institute. 2004.

6. Vlăsceanu M. Psihologia organizaţiilor şi conducerii. Bucureşti, Editura Paideia, 1993.

169

ANALIZA CALITĂŢII ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE ÎN MUN. CHIŞINĂU PRIN PRISMA OPINIEI PACIENŢILOR

Mihai MoldovanuŞcoala de Management în Sănătate Publică USMF „N. Testemiţanu”

SummaryGuality analysis of primary health care in Chisinau light patients opinion

The quality of a service is often defined as “an ensemble of characteristic proprieties of a service that make it suitable to meet the explicit or implied needs”.

Taking into account the services’ characteristics (intangibility, variability, inseparability, heterogeneity, etc., quality can hardly be defined, assessed or expressed in quantitative terms. It should be perceived, both in relation to the medical care process and to the results expressed by the patients ‘satisfaction. The assessment made by the patient is an absolute and final measure of the medical service quality.

Rezumat Calitatea unui serviciu este definită cel mai adesea ca ”un ansamblu de proprietăţi

caracteristice ale unui serviciu care îi conferă acestuia aptitudinea de a satisface necesităţile, exprimate sau implicate”. Date fiind caracteristicile serviciilor (intangibilitate, variabilitate, inseparabilitate, eterogenitate etc.), calitatea este greu de definit, ea trebuie percepută atât pe baza procesului de prestare a serviciului medical, cât şi a rezultatelor propriu-zise, exprimate prin satisfacţia pacientului. Evaluarea efectuată de către pacient constituie măsura absolută şi finală a calităţii serviciului medical.

Actualitatea problemei Controlul calităţii face parte integrată din implementarea procesului de prestare de

servicii medicale. Evaluarea efectuată de către pacient constituie măsura absolută şi finală a calităţii serviciului medical. Lipsa studiului constant al nivelului de satisfacţie al pacienţilor cu limitarea la studiul reclamaţiilor pacienţilor, poate duce la concluzii eronate. Satisfacerea pacienţilor trebuie să fie compatibilă cu standardele şi etica profesională. Evaluarea efectuată de către pacient şi autoevaluarea realizată de instituţia furnizoare de servicii de sănătate trebuie să fie comparate în scopul aprecierii compatibilităţii celor două măsuri ale calităţii cu scopul identificării necesităţii unor acţiuni adecvate, pentru ameliorarea calităţii serviciului.

Scopul cercetăriiEvaluarea calităţii asistenţei medicale primare prin prisma opiniei pacienţilor în mun.

Chişinău.

Metodologia cercetării Pentru evaluarea calităţii asistenţei medicale primarea prin prisma opiniei pacienţilor în

mun. Chişinău a fost elaborat un chestionar special, care include 14 întrebări. Au fost acumulate 1143 chestionare valide, dintre care: în sec. Ciocana – 221 (19,3%), în sec. Botanica – 215 (18,8%), în sec. Buiucani – 303 (26,5%), în sec. Râşcani – 219 (19,2%) şi în sec. Centru – 185 (16,2%). Studiul dat face parte din studiu descriptiv selectiv.

Rezultate obţinutePentru a avea caracteristica generală despre calitatea serviciilor medicale în asistenţa

medicală primară prin prisma opiniei pacienţilor va fi efectuată analiza pentru fiecare sector în parte, iar apoi prin comparaţie între ele.

În sectorul Botanica foarte mulţumiţi de serviciile medicale sunt 32,1±3,1% de pacienţi, rata mulţumiţilor fiind de 2 ori mai mare – 67,4±3,2%. Numărul de persoane nemulţumite a fost s-a limitat la un singur pacient.

170

Majoritatea pacienţilor (66,0±3,2%) sunt satisfăcuţi de confortul din cabinetul medicului de familie.

Foarte mulţumiţi şi mulţumiţi de tehnologia medicală în cabinetele medicului de familie sunt 89,3±2,2%.

Rezultatele la întrebările cu privire la timpul de aşteptare au scos în evidenţă că totuşi 16,1% din pacienţi au indicat timpul de aşteptare de la 15 şi mai mult de 30 minute. Necătând la aceasta 82,3±2,6% pacienţi consideră că acest timp este acceptabil.

Nemulţumiţi de programarea la medicul de familie sunt doar 2,8±1,1% din pacienţi.De amabilitatea personalului medical din cabinet sunt foarte mulţumiţi şi mulţumiţi

majoritatea pacienţilor – 97,2±1,14%. Răspuns la întrebarea analogică, dar din partea medicului de familie este încă mai mare – 99,5±0,48 (p<0,05).

La întrebarea despre satisfacţia pacienţilor cu privire la informaţia primită de la medicul de familie ne bucurăm de rezultatele: foarte satisfăcuţi sunt 36,3±3,3% pacienţi şi satisfăcuţi – 62,8±3,3%.

Sunt binevenite răspunsurile la întrebările despre competenţa profesională a personalului cabinetelor şi a medicilor de familie, unde în sec. Botanica sunt satisfăcuţi practic toţi pacienţii.

În comparaţie cu răspunsurile la întrebările chestionarului de către pacienţii din sec. Botanica şi sec. Buiucani la majoritatea enunţurilor au fost primite răspunsuri analogice, dar totuşi în sec. Buicani cu 2,1% pacienţi sunt foarte mulţumiţi de serviciile care sunt oferite, în schimb cu 2,8% sunt mai puţini pacienţi care sunt mulţumiţi şi de 2 ori mai mult sunt pacienţi nemulţumiţi.

În sec. Buiucani de 8,2 ori sunt mai puţini pacienţi care nu sunt mulţumiţi de tehnologia medicală disponibilă în cabinet în comparaţie ce sec. Botanice (1,3±0,7% şi 10,7±2,1%, respectiv, p<0,01). Fiecare al cincilea pacient (21,5 p<0,052,8%) nu este mulţumit de asigurarea tehnică în sec. Râşcani, în sec. Ciocana – 15,8 p<0,052,54%, pentru sec. Centru acest indicator este puţin mai mic 13,7±3,0% (fig. 1)

22,8 23,3 22,9

12,77,8

66,5

75,4

63,4

71,5 70,8

10,7

1,3

13,7 15,821,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Botanica Buiucani Centru Ciocana Râşcani

Foarte mulţumit Mulţumit Nemulţumit

Fig. 1. Frecvenţa răspunsurilor la întrebarea „Cât de mulţumit sunteţi de tehnologia medicală disponibilă în cabinet?” (%).

Trebuie de menţionat, că în sec. Botanica şi în sec. Centru ratele de răspuns la întregul chestionar sunt identice.

În sec. Ciocana şi sec. Râşcani de 9 ori mai mult pacienţii sunt nemulţumiţi de servicii acordate în cadrul medicinii primare în comparaţie cu sec. Botanica (4,5±1,4% şi 0,5±0,5%, respectiv, p<0,05).

De 5,2 ori în sec. Ciocana pacienţii nu sunt mulţumiţi de atitudinea medicului de familie în comparaţie cu sec. Botanica (2,7±1,1% şi 0,5±1,0%, respectiv, p<0,05).

171

Dacă facem comparaţia dintre sec. Botanica cu sec. Râşcani ratele de răspuns se deosebesc la următoarele întrebări: de 9 ori mai frecvent pacienţii din sec. Râşcani nu sunt mulţumiţi de amabilitatea personalului mediu în comparaţie cu sec. Botanice (4,6 ±1,4% şi 0,5 ±0,5%, respectiv, p<0,05) (fig. 2).

34,4 31,9

45,0

35,7

26,5

65,1 66,1

52,7

62,468,9

0,5 2,0 2,3 1,8 4,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Botanica Buiucani Centru Ciocana Râşcani

Foarte mulţumit Mulţumit Nemulţumit

Fig. 2. Ratele de răspuns la întrebarea „Cât de mulţumit sunteţi de amabilitatea personalului mediu din cabinet?” (%).

Prezintă interes ratele de răspuns la întrebarea cu privire la timpul de aşteptare. În sec. Centru acest indicator este cel mai mare: 29,0 ±4,0% şi cel mai mic – de 9,5 ±2,0% în sec. Ciocana (p<0,001).

Timpul de aşteptare de la 5 la 15 min este cel mai mare (79,1 ±2,3%) în sec. Buiucani şi cel mai mic de 36,1 ±3,2% în sec. Râşcani (p<0,001). Până la 30 min – 27,1 ±3,0% de pacienţi aşteaptă primirea în sec. Ciocana, iar în sec. Râşcani acest indicator este de 2 ori mai mare decât în sec. Centru (32,0 ±3,2% şi 16,8 ±3,3%, respectiv, p<0,05) şi de 4 ori mai mare decât în sec. Buiucani (8,3 ±1,6%, p<0,05) (Fig. 3).

22,3

12,3

29,0

9,5

20,5

61,4

79,1

45,0

60,2

36,1

13,58,3

16,8

27,132,0

2,8 0,0

9,23,2

11,4

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Botanica Buiucani Centru Ciocana Râşcani

Sub 5 minute 5-15 minute 15-30 minute peste 30 minute

Fig. 3. Ratele de răspuns la întrebarea „Care a fost timpul mediu de aşteptare până când personalul cabinetului a abordat

problema pentru care v-aţi prezentat la cabinet?” (%).

172

Acest timp de aşteptare majoritatea pacienţilor în toate sectoarele mun. Chişinău consideră că este acceptabil cu valoarea medie de 79,46% cazuri, valoarea cea mai joasă (73,1±3,0%) a fost înregistrată în sec. Râşcani şi cea mai mare (84,4±2,1%) în sec. Buiucani (p<0,01). De la 11,0 până la 17% pacienţi consideră acest timp de aşteptare drept lung, cu media pentru cinci sectoare de 13,8% cu valoarea cea mai mică (11,2 ±2,1%) în sec. Botanica şi cea mai mare în sec. Centru (16 ±3,3%) (p>0,05).

Analiza răspunsurilor la întrebarea „Sunteţi satisfăcut de programarea la medicul de familie?” a permis să stabilim că nemulţumiţi în sec. Râşcani este de 7 ori mai mare decât în sec. Botanica (19,6 ±2,7% şi 2,8 ±1,1%, respectiv) (fig. 4).

21,4 21,626,7

14,08,2

75,8 74,8

61,8

79,271,7

2,8 3,711,5

6,3

19,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Botanica Buiucani Centru Ciocana Râşcani

Foarte mulţumit Mulţumit Nemulţumit

Fig. 4. Ratele de răspuns la întrebarea „Sunteţi satisfăcut de programarea la medicul de familie?” (%).

Mulţumiţi şi foarte mulţumiţi de atitudinea medicului de familie sunt practic toţi pacienţii intervievaţi în sec. Botanica şi Buiucani, cu excepţia următoarelor trei sectoare (Centru, Ciocana şi Râşcani), unde valorile sunt mai înalte de 4-9 ori (fig. 5).

Majoritatea respondenţilor au apreciat gradul competenţei profesionale a medicului de familie ca foarte bună şi bună în mediu pentru mun. Chişinău de 45,66 ±2,8% şi 39,84%, respectiv. Pentru gradul satisfăcător s-au pronunţat cel mai mult în sec. Buiucani cu valoarea de 17,9 ±2,2 cu descreşterea de la 18,5 ±2,4% în sec. Ciocana până la 13,0 ±2,3% în sec. Botanica înregistrând în sec. Centru valoarea de 9,9 ±2,6%.

O importanţă deosebită pentru aprecierea calităţii asistenţei medicale primare în opinia pacienţilor prezintă răspunsurile la întrebarea „Consideraţi că nevoile pentru care vă prezentaţi la cabinetul medical vă sunt satisfăcute?”. Aşa dar, în sec. Buiucani 2/3 din pacienţi întotdeauna rezolvă nevoile, în sec. Botanica fiecare al doilea respondent. Pentru sec. Râşcani rata constituie 46,6 ±3,4%, sec. Ciocana 44,3% ±3,3% şi sec. Centru – în 43,5 ±4,3% cazuri.

Concluzii1. Aprecierea gradului de satisfacţie a pacienţilor de asistenţa medicală primară în mun.

Chişinău în baza unui chestionar prezintă o metodă rapidă şi eficientă pentru înlăturarea unor lacune din activitatea zilnică.

2. Trebuie de menţionat că cele mai înalte rate de răspuns la servicii calitative au fost primite în sec. Râşcani, pe locul II – sec. Botanica, pe locul II – sec. Centru, pe locul IV – sec. Buiucani şi pe locul V – sec. Ciocana.

3. Rezultatele cercetării actuale trebuie să fie diseminate în toate Asociaţiile Medical-Teritoriale din mun. Chişinău pentru implementarea unor măsuri de îmbunătăţire.

Bibliografie1.Armean P. - Analiza sistemelor de sănătate din perspectiva calităţii, în Revista de

173

„Management în sănătate", publicaţie a INCDS, Nr. 3, Bucureşti, 2002.2.Armean P. - Evaluarea şi măsurarea calităţii serviciilor spitaliceşti, în Revista de

Management în Sănătate, publicaţie a IMSS, nr.2, iunie 2002.3.CHIRU L. Evoluţii în abordarea calităţii serviciilor sanitare. - Bucureşti, Acade¬mia de

Studii Economice, Revista Amfiteatru Economic, nr. 20, 2006, p.169.4.Deming W.E. Foundation for Management of Quality in Western World, Pa¬per

Presented to the Institute of Management and Sciences, Osaka, Japan, July 1989, revised 1991.5.Deming W.E. - Out of the Crises. Cambridge, MA: Massachusetts Institute of

Technology, Centre for Advanced Engineering Study, 1982, p. 23.6.Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care, Oxford Univ. Press,

New York 2003.7.GHEORGHE I. L. Calitatea serviciilor medicale. în: Managementul spitalului. -

Bucureşti, Editura PUBLIC H PRESS, 2006, p. 191-201.8.Grujica Zarcovic, Dan Enăchescu „Probleme privind politicile de sănătate în ţările

Europei Centrale şi de Răsărit." Ed. INFO medicina, a. 1998.

SATISFACŢIA PACIENŢILOR – UN ASPECT AL CALITĂŢII ASISTENŢEI MEDICALE POPULAŢIEI

Mihai Moldovanu Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryMeeting the patient’s needs – a quality aspect of the population’s medical care

The main paradigm in quality management is to meet the patient’s needs. When providing medical assistance the patient and his family are the essential element around which medical workers and managers of health system carry on their activity. To assess the level of meeting the needs of the patient and of services provided many methods are described.

Rezumat În managementul calităţii o paradigma de bază este satisfacţiua pacientului. În acordarea

asistenţei medicale pacientul şi familia acestua pezintă elementul esenţial în jurul cărui desfăşoară activitatea lucrătorilori medicali şi managerii sistemului de sănătate. Pentru evaluarea gradului de satisfacţie a pacientului de serviciile primite sunt descrise mai multe metode.

Actualitatea problemeiUna din sarcinile activităţii lucrătorilor medicali este asigurarea îmbunătăţirii continue a

calităţii asistenţei medicale acordate populaţiei. Un element important revine evaluării calităţii cu ajutorul indicatorilor calităţii asistenţei medicale. Pentru evaluarea calităţii este descris un model tridimensional, care constă din rezultat, proces şi structură. Indicatorii rezultatului activităţii permit evaluarea stării sănătăţii pacientului în urma asistenţei medicale acordate. Ca exemplu poate fi indicatorul: ”Satisfacţia pacientului de servicii medicale acordate”. Satisfacţia este definită ca „...starea consumatorului, care apare în urma comparării calităţii unui produs/serviciu cu aşteptările sale”[3,5].

Material şi metode Pentru descrierea problemei la prima etapă a cercetării au fost acumulate articole

ştiinţifice, rezultatele studiilor din diferite ţari. La a două etapă au fost analizate cerinţele pentru chestionarea pacienţilor şi modalităţile de descriere a rezultatelor. La etapa a treia va fi îndeplinit un studiu propriu despre satisfacţia pacienţilor de asistenţa medicală în mun. Chişinău. În articolul dat este prezentat reviul literaturii.

174

Rezultatele obţinute Majoritatea studiilor au demonstrat, că modul cel mai simplu şi mai puţin costisitor de

evaluare a calităţii serviciilor de sănătate este măsurarea satisfacţiei pacienţilor. Asupra gradului de satisfacţie influenţează mai mulţi factori. Actual, conducătorii instituţiilor medicale sunt preocupaţi de studierea satisfacţiei pacienţilor prin anchetarea lor, precum şi introducerea de programe de evaluare a calităţii. Prin anchetare pot fi depistate unele probleme care există în instituţie şi ce este foarte important poate fi repede rezolvată.

Cunoaşterea gradului de satisfacere poate fi aplicată în procesul de analiză a cauzelor pentru reducerea neajunsurile; în procesul identificării cauzelor unei dispersii mari; pentru a identifica cauza unei schimbări într-o situaţie, de exemplu, mărirea numărului de vizite şi altele[].

Majoritatea studiilor referitor la calitatea serviciilor medico-sanitare au fost efectuate în ţările înalt dezvoltate (Canada, Franţa, Suedia, SUA)[1,6,10]. Cercetările au fost aplicate în condiţii de staţionar cu folosirea tehnologiilor avansate pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale şi anume: servicii medicale neeficiente şi neargumentate; inaccesibilitatea la serviciile medicale pentru persoanele social-vulnerabile; alocarea resurselor financiare neargumentate din cauza calităţii joase a serviciilor medicale; preţuri înalte a serviciilor medicale; insatisfacţia consumatorilor; rânduri pentru obţinerea unor servicii2,7].

Din literatura este cunoscut, că calitatea trebuie să fie definită din poziţia părţilor cointeresate (consumatorilor, furnizorilor de servicii, companiilor de asigurări, statului), bazându-se pe criterii concrete, luând în consideraţie bunurile comunităţii[5,8].

Consiliul European, Comisia Europeană, Biroul Regional European a OMS sunt organismele inter-guvernamentale, care îşi aduc aportul în politica de fortificare a calităţii în medicină în Europa. Pe lângă aceasta, suportul financiar este asigurat de Banca Mondială, Biroul Regional European, Agenţiile Naţionale de Dezvoltare. În anul 1995 Consiliul European a înaintat Comitetul de Experţi în domeniul calităţii, care a elaborat o serie de recomandări[11]. În anul 1977 Asamblea Mondială a Sănătăţii a prezentat strategia globală în sănătate pentru toate ţările, iar în Alma-Ata (Cazahstan) a fost aprobată Declaraţia acestei Strategii[12]. În aceeaşi rezoluţie a ţărilor membrilor OMS s-a propus elaborarea individuală a Politicelor Naţionale în sănătate, a Strategiei naţionale şi planului de acţiuni. În septembrie 1998 Comitetul Regional OMS in componenţa delegaţiilor din Ministerele Sănătăţii a statelor membre a aprobat Strategia „Sănătatea 21 - Sănătatea pentru toţi”. Punctul 16 din această strategie este: Organizarea şi asigurarea calităţii serviciilor medico-sanitare publice axată pe rezultatele calităţii, instrumentele şi metodele de „măsurare" a calităţii.

În anul 2000 Comisia Europeană a elaborat o nouă Strategie de sănătate luând în consideraţie ultimele schimbări politice, legislative şi socio-economice. Această Strategie recomandă 3 priorităţi: informatizarea largă a populaţiei pentru modul sănătos de viaţă, reacţionarea operativă la apariţia riscurilor pentru sănătate şi accentul pe acţiunile sanitaro-profilactice[]. Pe parcursul ultimilor 20 de ani Biroul Regional European OMS a susţinut activ asigurarea calităţii serviciilor medico-sanitare prin intermediul grupurilor de experţi, instruiri, publicaţii. Către anul 2010 administrarea sectorului de sănătate în statele membre trebuie să fie accentuată exclusiv pe calitatea serviciilor medicale publice (atât la nivelul programelor naţionale, cât şi la nivelul asistenţei medicale individuale)[13,15].

Conform opiniei Langewitz „în contextul furnizării rezultatelor măsurarea satisfacţiei pacienţilor permite ameliorarea continuă a tratamentului şi încadrarea acestora în interiorul spitalului"[9]. Cercetătorii au ajuns la concluzia că în cazul utilizării între instituţii medicale a Benchmarking-ului, important este de a folosi un singur instrument în chestionarea grupelor comparabile de populaţie. Dacă instituţia doreşte utilizarea propriilor chestionare sau chestionarelor deja existente, acestea trebuie să corespundă catalogului de exigenţe minimale[16].

Este important, că întrebările din el să acopere diferite domenii de activitate şi să permită dezvăluirea posibilităţilor concrete pentru schimbări necesare. Chestionarul trebuie se conţine nu

175

mai mult de 15 întrebări. În cadrul chestionarului trebuie să fie examinate domeniile de activitate într-o populaţie specifică de pacienţi.

Prin metoda de chestionare poate fi analizată opinia despre cadrul medical (medicii, infirmiere, asistente medicale). Alt set de întrebări poate ajuta la obţinerea informaţii despre explicaţii/instrucţiuni, de exemplu: „Aţi fost informat despre efectele secundare a tratamentului?" În procesul de acordare a asistenţei medicale este importantă continuitatea tratamentului. De exemplu: „Aţi primit telefonul de contact a unui medic sau asistentei medicale în cazul apariţiei întrebărilor neclare după externare din staţionar?"

Din istoria mondială a medicinii este cunoscut cum influenţează relaţii dintre personalul medical, respectarea climatului în instituţiile medicale asupra calităţii tratamentului. Timpul de aşteptare pentru obţinerea serviciului solicitat, fluxul de pacienţi sunt factori, care determină, în unele cazuri, satisfacţia pacientului de servicii acordate. Pentru a nu diminua profesionalismul lucrătorilor medicali el trebuie foarte bine organizat .

Unii autori subliniază importanţa protecţiei informaţiei[]. Protecţia datelor colectate trebuie respectată cu stricteţe, luând în consideraţie că chestionarele sunt îndeplinite în mod anonim.

În Republica Moldova au fost îndeplinite studii despre satisfacţia pacienţilor în unele IMSP[]. Acestea studii au fost îndeplinite cu suportul Programului Preliminar pe Ţară al "Fondului Provocările Mileniului", proiectul Reforma în Sănătate Publică desfăşurat de către EPOS. Folosirea chestionarului dă posibilitatea de a evidenţia mai multe aspecte ale opiniei, produce "Quantificarea" opiniei, devine un instrument pentru luarea deciziilor.

Chestionarele au fost îndeplinite pe un lot de pacienţi din cadrul a câte o IMSP de diferit nivel: un CS, un CMF raional, un spital raional, un CMF municipal (AMT), un spital municipal şi un spital republican.

Din observaţiile administratorilor se poate deduce, că atitudinea rezervată a pacienţilor în mediul rural se poate lămuri prin influenţa sporită a medicilor, sau lipsa alternativelor de tratament/alegere a medicului. Tot în acest context se remarcă o sensibilizare mai joasă a pacienţilor vis-a-vis de posibilităţile şi importanţa acestor tipuri de studii.

La nivel de comunitate rurală există o influenţă mai mare a managerilor instituţiilor asupra personalului şi asupra populaţiei deservite. De acest fapt trebuie de ţinut cont şi de motivat managerii pentru o colaborare strânsă cu organizatorii sondajului. De dezvoltat perceperea că scopul sondajului este punerea la dispoziţia persoanelor cu decizie a instrumentelor pentru redresarea lucrurilor spre bine în IMSP.

În anul 2008 a fost îndeplinit un studiu-pilot în regiunile Orhei şi mun. Chişinău, care a fost axat asupra procesului de evaluare a aşteptărilor populaţiei privind calitatea serviciilor, gradul de satisfacţie cu prestarea serviciilor medicale şi acces la aceste servicii [14]. Rezultatele vor servi drept bază pentru elaborarea unei strategii de comunicare, care va scoate în evidenţă problemele curente în sistemul sănătăţii, văzute prin prisma pacienţilor.

În baza rezultatelor studiului s-a obţinut, că pacienţii sunt mai puţin satisfăcuţi de asistenţa spitalicească decât de asistenţa medicală primară şi specializată (aproximativ 80% în Orhei şi 77,8% în mun. Chişinău au indicat că sunt satisfăcuţi). Pacienţii sunt mai satisfăcuţi de aspectele comunicării cu medici - explicaţiile acordate de aceştia din urmă, răspunsurile la întrebările pacientului, gradul de atenţie al personalului medical şi mai puţin de activitatea asistentelor medicale, respectul acordat şi condiţiile din spital.

Conform rezultatelor privind ultima experienţă de tratament în spital, pacienţilor le-a plăcut mai mult: atitudinea medicului (64,8% în Orhei şi 46,4% în Chişinău), rezultatele pozitive ale tratamentului (14,7% în Orhei şi 28%) în Chişinău), condiţiile spitalului (3,8% in Orhei, 3,6% în Chişinău), că au beneficiat de tratament spitalicesc gratis (2,7% in Orhei, 21,9% în Chişinău). In general, 68,4% de pacienţi în Orhei şi 60,8% în mun. Chişinău au afirmat că ar recomanda spitalul şi medicii din spitalul respectiv familiei şi prietenilor săi, fapt ce demonstrează aprecierea relativ bună a populaţiei privind asistenţa spitalicească, în baza rezultatelor studiului au fost elaborate următoarele direcţii de acţiune:

176

Elaborarea şi introducerea Sistemului de Management al Calităţii prin îmbunătăţirea regulilor şi regulamentelor, sporirea motivării prestatorilor de servicii medicale, elaborarea unui set de indicatori de performanţă bazat pe dovezi şi a instrumentelor de management orientate spre: consolidarea componentei de profilaxie a asistenţei medicale primare; reducerea timpului de aşteptare pentru vizita la medic la toate nivelele: asistenţă medicală primară, specializată, de urgenţă şi spitalicească; sporirea numărul investigaţiilor de ambulator al pacienţilor ceea ce permite de a reduce costurile spitalizării; stabilirea mecanismelor pentru asigurarea respectării programului de lucru, în special, în cadrul instituţiilor medicale rurale; sporirea nivelului de atenţie, de respect, de informare şi intimitate oferit pacienţilor de către personalul medical, şi în special de către asistentele medicale

Concluzii1. Satisfacţia pacienţilor despre calitatea serviciilor medicale acordate este un obiectiv

important în activitatea lucrătorilor medicali. Organizarea corectă a programului de lucru, competenţa, profesionalismul, respectarea principiilor deontologici fac partea din factori care asigură satisfacţia.

2. Pentru obţinerea datelor despre satisfacţia pacientului managerii trebuie să utilizeze chestionarea conform rigorilor internaţionale.

Bibliografie1.Armean P. Analiza sistemelor de sănătate din perspectiva calităţii. Management în

sănătate, INCDS,Bucureşti, nr.3, 2002.2.Armean P. Evaluarea şi măsurarea calităţii serviciilor spitaliceşti, Management în

Sănătate, IMSS, Bucureşti, nr.2, 2002.3.Bamford C.,Jacoby A.Development of patient satisfaction questionare. USA,1992 153p.4.Chiru L.Aspecte ale managementului calităţii în serviciile de sănătate. Bucureşti, ASE,

2002.5.Chiru L.Evoluţii în abordarea calităţii serviciilor sanitare.Bucureşti, ASE, Bucureşti,, nr.

20, 2006, p.169.6.Ciurea S., Drăgulănescu N. Managementul calităţii totale. Bucureşti, 1995.7.Deming W.E. Foundation for Management of Quality in Western World. Osaka, Japan,

1991.8.Deming W.E. Out of the Crises. Cambridge, 1982, p. 23.9.Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care, Oxford, New York,

2003.10.Donabedian A.Evaluating the Quality of medical Care, Health Services Research an

anthology, 1992.11.Donabedian A. The effectiveness of quality assurannce. International Jur¬nal for

quality in health care, nr. 8, 1996, p. 401-407.12.Gheorghe I.Calitatea serviciilor medicale. în: Managementul spitalului. Bucureşti,

2006, p. 191-201.13.Ishikawa K. What Is Total Quality Control? The Japanese Way Engelwood Cliffs, New

Jersey Prentice Hali, 1985.14.Juran J.M. Planificarea calităţii. Bucureşti, 2000.15.LinB., Kelly E. Methodological issues in patient satisfaction surveys. USA,1995;6;32-7.16.OMS, Biroul regional Europa .European Obser-vatory on Health Care Sistems, 2000.17.Stănescu D. Calitatea totală în servicii. Note de curs.URA. 2004.18.Исикава K. Японские методы управления качеством: Coкp. пep. с aнгл./Haуч. ред.

и aвт. предисл. A.B. Гличев. - M.: Экономика, 1988. - 215 c.

177

EVALUAREA TENDINŢELOR ŞI ASPECTELOR SPECIFICE ALE MORBIDITĂŢII POPULAŢIEI REPUBLICII MOLDOVA

Larisa Spinei, Angela BivolŞcoala de Management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryAssessment of trends and specific aspects of the Moldovan population morbidityPopulation health is a basic element of the harmonious development of society, is the

main value of security of political, social and economic state. Analysis and knowledge levels of population health, structure and dynamics of demographic indicators and morbidity among the population is one of the primary tasks of national public health system. One way to measure the health of the population is to measure morbidity that exists among this population.

RezumatSănătatea populaţiei constituie un element de bază al dezvoltării armonioase a unei

societăţi, fiind valoarea principală a securităţii politice, sociale şi economice a unui stat. Analiza şi cunoaşterea nivelului de sănătate a populaţiei, a structurii şi dinamicii indicilor demografici şi celor ai morbidităţii printre populaţie este una din sarcinile primordiale ale sistemului naţional de sănătate publică. O modalitate de a măsura starea de sănătate a populaţiei este de a măsura morbiditatea care există în rândul acestei populaţii.

Actualitatea problemeiCercetarea asupra sănătăţii populaţiei este un component important al cadrului

informaţional necesar pentru identificarea factorilor ce afectează starea de sănătate a populaţiei, consumul de servicii medicale şi de medicamente. În acelaşi timp această cercetare oferă posibilitatea evidenţierii legăturii dintre starea de sănătate a populaţiei şi anumiţi factori demografici (vârstă, mediul de reşedinţă etc.).

Scopul cercetării Evaluarea tendinţelor şi aspectelor specifice ale morbidităţii populaţiei Republicii

Moldova în perioada anilor 2005-2009 şi prognozarea ei către anul 2014.

Metodologia cercetării Pentru evaluarea tendinţelor şi aspectelor specifice ale morbidităţii populaţiei s-a utilizat

datele statistice oferite de către Centrul Naţional de Management în Sănătate în cadrul anuarelor „Sănătatea publică în Moldova” (anii 2005-2008) şi „Indicatori preliminari în format prescurtat privind sănătatea populaţiei şi activitatea instituţiilor medico-sanitare pe anii 2008-2009”. Studiul dat face parte din studiu descriptiv selectiv.

Rezultate obţinute Pentru a avea caracteristica generală despre morbiditatea populaţiei va fi efectuată analiza

pentru incidenţă şi prevalenţă pe zonele urbane şi rurale şi grupele mari de vârstă, iar apoi prin comparaţie între ele.

Incidenţa globală în Republica Moldova are tendinţă neînsemnată de descreştere de la 3505,3 (a. 2005) până la 3486,4 (a. 2009) cazuri la 10 mii locuitori, ori mai puţin cu 18,9 cazuri la 10 mii locuitori (fig. 1).

În anul 2005 incidenţa totală în mediul urban (4563,9 cazuri la 10 mii locuitori) a fost de 1,5 ori mai mare decât în mediul rural şi de 1,3 ori mai mare decât pe Republica Moldova (3136,8 cazuri la 10 mii locuitori), pe când în anul 2009 acest indicator este de 5410,8, adică de 1,9 ori mai mare decât în mediul rural (2791,1 cazuri la 10 mii locuitori) şi de 1,6 ori mai mare decât pe Republica Moldova.

178

0,0

1000,0

2000,0

3000,0

4000,0

5000,0

6000,0

7000,0

2005 2006 2007 2008 2009

R.Moldova

Adulţi

Copii

Fig. 1. Nivelul incidenţei globale în Republica Moldovaşi pe grupe mari de vârstă, cazuri la 10 mii.

La nivel raional pentru toată perioada (2005-2009) se observă o tendinţă de descreştere (scăzut de 1,1 ori), în a.2009 – 2791,1 cazuri la 10 mii locuitori, pe când în a. 2005 au fost 3136,8 cazuri la 10 mii locuitori.

În structura incidenţei pe locul I s-au plasat bolile aparatului respirator – 27,3%, pe locul II (14,2%) – leziunile traumatice, pe locul III (11,9%) – bolile infecţioase şi parazitare. Locul IV îl ocupă bolile pielii (6,6%) cu cota de 6,1% - bolile aparatului genito-urinar (locul V). Pe locul VI (5,5%) – bolile aparatului digestiv şi pe locul VII (5,3%) – bolile aparatului circulator.

Incidenţa globală la adulţi s-a micşorat semnificativ în a. 2006 comparativ cu a.2005 cu 10,3%, pentru următorii ani observându-se o stabilizare a procesului. Însă în a.2009 se observă o creştere cu 8,4% comparativ cu anul precedent.

Rata incidenţei la adulţi la nivel municipal este de 1,3 ori mai mare decât pe Republica Moldova şi de 1,4 ori mai mare comparativ cu nivelul raional în a. 2005, acest raport majorându-se pe parcursul anilor incluşi în studiu până la 1,9 (municipii/R.Moldova) şi 1,5 (municipii/nivel raional) în an. 2009.

În structura incidenţei la adulţi primele trei locuri sunt analogice pentru structura incidenţei globale. Bolile aparatului circulator s-au plasat pe locul V (8,3%), iar bolile aparatului digestiv – s-au coborât pe locul IX (6,1%).

La copii incidenţa globală are tendinţă de creştere pentru a.2009 (6224,6 cazuri la 10 mii) cu 9,7% comparativ cu a. 2005 (5672,4 cazuri la 10 mii).

Incidenţa globală la copii este de 2,3 ori mai mare decât la adulţi la nivelul Republicii Moldova şi nivel raional, iar la nivel municipal de 2,9 ori mai mare.

În incidenţa la copii afecţiunile aparatului respirator, ca şi în structura incidenţei globale, apar pe primul loc (41,6%). Sunt urmate de cota de 17,0% a bolilor infecţioase şi parazitare (locul II) şi leziunile traumatice cărora le revin 11,3% (locul III). Cu cota de 7,0% se înregistrează bolile pielii (locul IV), şi cu 4,6% bolile aparatului digestiv (locul V). În acestă structură se determină anumite clase de maladii, mai mult caracteristice copiilor: bolile sângelui (4,0%- locul VI), bolile ochiului şi anexelor sale (2,6% - locul VII), bolile urechii (2,3% - locul VIII) şi bolile sistemului nervos (1,6% - locul IX).

Observăm că atât pentru incidenţa globală cât şi separat pe fiecare grupă mare de vârstă, cota cea mai mare a raioanelor se plasează la nivelul mic (40,0%, 34,3%, 40,0%, respectiv).

Folosind metoda regresiei liniare putem face o prognozare a schimbării indicatorilor incidenţei globale, la adulţi şi la copii (fig. 2-4).

Se presupune o micşorare neînsemnată a incidenţei globale pentru anul 2014 – 3189,5 cazuri la 100 mii populaţie (fig. 2).

179

3505,3

3224,9

3134,6 3114,6

3486

3248,7 3233,9 3219,1 3204,33189,5

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Date reale Date empirice

Fig. 2. Prognozarea incidenţei globale prin metoda regresiei liniare, cazuri la 10 mii.

La fel, pentru anul 2014, se prognozează o micşorare neînsemnată a incidenţei la adulţi – 2376,7 cazuri la 10 mii adulţi (fig. 3).

2837,9

2545,1 25262486,9

2695

2514,72480,2

2445,72411,2

2376,7

2100

2200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

2900

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Date reale Date empirice

Fig. 3. Prognozarea incidenţei la adulţi prin metoda regresiei liniare, cazuri la 10 mii.

Conform prognozei incidenţa globală la copii în a.2014 va fi practic la acelaşi nivel cu a. 2010 şi va constitui 6170, cazuri la 10 mii copii (fig. 4).

5672,45537,9

5147,75285,6

6225

5829,35914,5

5999,76084,9

6170,1

4000

4500

5000

5500

6000

6500

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Date reale Date empirice

Fig. 4. Prognozarea incidenţei la copii prin metoda regresiei liniare, cazuri la 10 mii.

180

Prevalenţa pe Republica Moldova are tendinţă de creştere comparativ cu a. 2005 (5537,9 la 10 mii) cu 28,3% către a. 2009 (7107,2 la 10 mii).

Structura prevalenţei globale se deosebeşte radical de structura incidenţei.În prevalenţa globală pe locul I s-au plasat bolile aparatului circulator (17,3%), bolile

aparatului respirator – pe locul II (15,9%), bolile aparatului digestiv – pe locul III (11,8%). Pe locul IV – tulburări mintale şi de comportament (7,2%). Două clase de maladii (bolile infecţioase şi bolile aparatului genito-urinar) se plasează cu cotă similară (câte 6,8%) pe locul V. Sunt urmate de alte 2 clase - bolile endocrine şi afecţiunile sistemului osteo-articular, care au înregistrat câte 4,4%.

Conform unui studiu comun al Biroului de statistică cu Ministerul Sănătăţii s-a constatat că prevalenta bolilor cronice la populaţia din Republica Moldova este înaltă, practic fiecare a treia persoană suferă de cel puţin o boală cronică (33,9%). Se constată, că rata prevalentei pentru populaţia din mediul urban - 36,9%, este mai mare decât pentru populaţia din mediul rural - 31,7%.

Cele mai frecvente boli cronice specificate de populaţie sunt: boli ale aparatului circulator (29,8%), boli ale aparatului digestiv (15,3%), boli osteo-articulare (13,3%) şi boli ale sistemului nervos (10,3%).

Prevalenţa globală după grupele mari de vârstă este redată în figura 5.

0,0

1000,0

2000,0

3000,0

4000,0

5000,0

6000,0

7000,0

8000,0

9000,0

2005 2006 2007 2008 2009

Adulţi

Copii

RM

Fig. 5. Structura prevalenţei globale în grupele mari de vârstă, cazuri la 100 mii.

La adulţi prevalenţa a crescut în an. 2009 cu 13,1% comparativ cu a. 2005 (în a. 2005 - 6082,4 cazuri la 10 mii locuitori, în a.2009 - 6877,9 cazuri la 10 mii locuitori).

La adulţi în structura prevalenţei cu cea mai mare rată se înregistrează bolile aparatului cardiovascular (22,4%), urmate de rata afecţiunilor aparatului digestiv – 13,1%, afecţiunile aparatului respirator – 10,1%. Cu cota de 8,3% sunt tulburările mintale şi de comportament, cu 7,8% se determină cota patologiilor genito-urinară, şi de 6,2% cea a malformaţiilor congenitale.

Prevalenţa la copii are caracter oscilant. În a. 2009 se observă o creştere cu 5,4% comparativ cu a. 2005. la nivel municipal indicatorul este de 1,5 ori (a. 2005-2007) şi de 1,7 ori (a. 2008-2009) mai mare decât pe Republica Moldova. La nivel raional se observă o tendinţă de descreştere pentru perioada de analiză: de la 6492,8 (a. 2005) până la 6441,7 la 100 în a. 2009, cel mai mic indicator fiind înregistrat în an. 2008 (5729,5 cazuri la 10 mii).

Analiza structurii prevalenţei la copii demonstrează că aceasta corespunde cu cea a incidenţei: cea mai înaltă cotă - 34,9% - se referă la bolile aparatului respirator, urmată de cota bolilor infecţioase şi parazitare -13,2%, bolile aparatului digestiv -7,7%, bolile sângelui – 5,8%, afecţiunile pielii - 5,6% şi 3,8% cota tulburărilor mintale şi de comportament.

Cu toate că se prognozează o scădere a incidenţei, observăm (fig. 6) că pentru anul 2014 prevalenţa globală are tendinţă spre creştere ajungând la 8764,8 cazuri la 10 mii locuitori.

181

5537,9

6308,7 6399,96570,1

71077404,8

7744,88084,8

8424,88764,8

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Date reale Date empirice

Fig. 6. Prognozarea prevalenţei globale prin metoda regresiei liniare, cazuri la 10 mii.

Tempoul de creştere a prevalenţei globale la adulţi pentru anul 2014 a fost prognozat se va mări de 1,2 ori – 7743,6 cazuri la 10 mii adulţi, comparativ cu 2009 (fig. 7).

6082,4 5992,66244,9

6428

6878 6933,17135,7

7338,47541,0

7743,6

4000

4500

5000

5500

6000

6500

7000

7500

8000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Date reale Date empirice

Fig. 7. Prognozarea prevalenţei la adulţi prin metoda regresiei liniare, cazuri la 10 mii.

Spre deosebire de prevalenţa totală şi prevalenţa la adulţi, la copii este prognozată o stabilitate a prevalenţei pentru următorii 5 ani - 4694,2 cazuri la 10 mii copii în a. 2014 (fig. 8).

7494 7384,2

6912,57061,6

7901

7497,8 7546,9 7596,0 7645,17694,2

4000

4500

5000

5500

6000

6500

7000

7500

8000

8500

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Date reale Date empirice

Fig. 8. Prognozarea prevalenţei la copii prin metoda regresiei liniare, cazuri la 10 mii.

182

Concluzii1. Analiza morbidităţii populaţiei Republicii Moldova prin prisma datelor statistice

oficiale ne permite evaluarea tendinţelor actuale şi prognozarea pe viitor ai diferitor componenţi.2. S-a observat o tendinţă de descreştere a incidenţei globale şi la adulţi pe parcursul

anilor supuşi studiului (2005-2009) cu o perspectivă de scădere pentru următorii 5 ani, la copii însă este înregistrată a creştere.

3. S-a depistat o creştere continuă a prevalenţei globale şi pe grupele mari de vârstă pe parcursul anilor supuşi studiului (2005-2009) şi un trend pozitiv pentru următorii 5 ani.

4. Prevalenta bolilor cronice la populaţia din Republica Moldova este înaltă, practic fiecare a treia persoană suferă de cel puţin o boală cronică (33,9%). Se constată, că rata prevalentei pentru populaţia din mediul urban - 36,9%, este mai mare decât pentru populaţia din mediul rural - 31,7%.

5. În mediul urban morbiditatea este mai mare decât în mediul rural la toate grupele de vârstă, însă acest fapt poate fi cauzat de accesul mai sporit al populaţiei urbane la asistenţa medicală.

Bibliografie1. Bivol A., Spimei L. Puiu V. Caracteristica medico-socială a bolnavului adult ce suferă

de o maladie gastrointestinală. Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină. Nr. 1. Chişinău, 2006, p.12-14

2. Ivan A. Medicina omului sănătos. Ed.Medicală, Bucureşti 19933. Opopol N.,Ursul S., Bradu S. Factorul ecologic în spaţiul rural al Republicii

Moldova. Poluarea mediului şi sănătatea. – Chişinău, 1995.4. Pisarenco S., Gherbîş T. Cauzele şi pericolul diagnosticului întîrziat al tuberculozei în

cadrul strategiei DOTS. // Buletinul AŞM. Ştiinţe medicale nr. 3 (12). Chişinău, 2007. – p. 42 – 46.

5. Ross H.L. (1982) Deterring the Drinking Driver – Legal Policy and Social Control. Lexington, MA: Lexington Books, Heath.

6. Sănătatea Publică în Moldova, anul 2006 -2009. Centrul Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii. Chişinău.

POLITRAUMATISMELE CU COMPONENTĂ ABDOMINALĂ – VIZIUNI CONTEMPORANE ASUPRA PROBLEMEI

Gheorghe Rojnoveanu Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryAbdominal injuries in Polytrauma patients – modern trends

The article highlights the medical and social issues in polytrauma due to the increased incidence leading to increased morbidity, mortality and handicap in this group of patients. The importance of abdominal injury in polytrauma is determined by diagnostic and management difficulties conditioned by clinical and tactical particularities, the latest being related to polytrauma severity that enhances the abdominal symptoms. The author highlights the necessity of a concept development regarding the definition of associated trauma, an objective standardized system to appreciate the injury severity, as well as state statistics for this type of lesions that could facilitate data interpretation for scientific reasons, allowing comparative analysis of management results in this group of patients. The author arguments the necessity for revision and updating of clinical protocols as well as revision of the required financial resources for the treatments of a single polytraumatized patient.

183

RezumatÎn articol se elucidează problemele medico-sociale în politraumatisme, care înglobează

incidenţa crescută a acestora şi conduc inevitabil la creşterea morbidităţii, mortalităţii şi invalidizării. Actualitatea problemei politraumatismelor cu componentă abdominală este determinată şi de dificultăţile de diagnosticare şi management, legate de particularităţile clinice şi tactice, ultimile fiind condiţionate de gravitatea politraumatismului, care potenţează sau denaturează simptomatologia abdominală. Autorul subliniază necesitatea elaborării unei concepţii ferme referitor la noţiunea de traumatism asociat, a unui sistem obiectiv unic în aprecierea atât a severităţii leziunii, cât şi a statisticii de stat în acest tip de leziuni, care ar facilita interpretarea datelor cercetărilor ştiinţifice, făcând posibile analizele comparative ale rezultatelor managementului acestor politraumatizaţi. De aici ar deriva şi imperativul revizuirii şi reactualizării protocoalelor clinice şi calculelor resurselor financiare alocate de Compania Naţională de Asigurări în Sănătate pentru cazul tratat în politraumatisme.

Introducere Actualitatea incontestabilă a problemei politraumatismelor cu componentă abdominală

este condiţionată de dificultăţile diagnostice şi de management medico-chirurgical, legate de particularităţile clinice şi tactice, ultimile fiind determinate de complexitatea politraumatismului, care potenţează sau denaturează simptomatologia abdominală. Tratatele moderne în traumatologie susţin respectarea unui sistem obiectiv unic în aprecierea atât a severităţii leziunii, cât şi a gravităţii politraumatismului, care contribuie la soluţionarea problemelor de management al politraumatismelor, precum şi facilitează interpretarea datelor cercetărilor ştiinţifice, făcând posibile analizele comparative ale rezultatelor managementului. Un loc aparte îl deţine problema resurselor financiare alocate pentru rezolvarea unui politraumatism în condiţiile asigurărilor de sănătate.

Scopul Evidenţierea problemelor prioritare de sănătate publică în managementul

politraumatizaţilor cu componentă abdominală.

Metode S-a efectuat analiza literaturii de specialitate, care a inclus 44 referinţe literare recente

autohtone şi internaţionale, cu evaluarea indicatorilor de incidenţă, pierdere a capacităţii de muncă şi mortalitate în politraumatisme, precum şi determinarea problemelor curente de consens în strategiile de management al politraumatizaţilor cu componentă abdominală.

Rezultate Politraumatismele reprezintă una dintre cele mai complexe probleme medicale şi sociale

ale contemporaneităţii. Începutul mileniului III se caracterizează printr-o intensificare a ritmului de viaţă, dezvoltarea industriei transporturilor şi tehnicii. Este inevitabil, ca aceasta să se reflecte asupra creşterii riscului traumatismelor prin accidente de circulaţie şi celor habituale, condiţionate în mare măsură de ritmul urbanizării [3, 33,37]. În Republica Moldova se constată o incidenţă a traumatismelor de circa 5000 la 100000 locuitori, iar în ultimele două decenii frecvenţa acestora a crescut cu 15-20% [2], mortalitatea prin traumatisme rămânând stabil pe locul III după decesele prin boli cardiovasculare şi procese neoplazice, şi pe locul I - printre persoanele tinere apte de muncă [1, 22]. Conform datelor raportului anual de activitate a Centrului Medicină Legală din Republica Moldova timp de 5 ani (2004-2008) pe ţară au fost înregistrat 7261 decedaţi în urma traumatismului mecanic, inclusiv 2867(39,5%) persoane în accidente de circulaţie. De altfel ca şi în Rusia, în datele forului internaţional "Неотложная медицина в мегаполисе" (2004) se subliniază creşterea letalităţii până la 65% prin traumatisme rezultate din accidentele de circulaţie în ultimii 15 ani, 45% revenind politraumatismelor [13], îndeosebi, la politraumatizaţii peste 60 ani [25].

184

Plus la aceasta, datele literaturii de specialitate atestă faptul, că situaţia social-economică precară, ritmul în ascensiune a industriei transporturilor din oraşele mari, uzura bazei tehnico-materiale a întreprinderilor şi a mijloacelor de transport vor conduce inevitabil în următorii 10 ani la creşterea bruscă a catastrofelor tehnogene [23]. Realitatea actuală а schimbat radical imaginea unei situaţii de ameliorare relativă în domeniul traumatismelor paşnice, brusc a crescut numărul bolnavilor spitalizaţi pentru traumatisme, creşte nivelul letalităţii şi invalidizării suferinzilor. Conform datelor lui Ermolov şi coautorii (2003) din numărul iniţial de politraumatizaţi supravieţuiesc doar 60%, iar 70% dintre aceştia se integrează în procesul de producţie şi 30% rămânând invalidizaţi [29]. Pe lângă aceasta, Abakumov (1994), Pahomova şi coautorii (1994) consideră, că în prezent plăgile abdominale penetrante, frecvenţă cărora se măreşte, se deosebesc prin gravitate şi nivel înalt al letalităţii, fapt care impune suprapunerea acestora traumatismelor de război [32]. Conform datelor publicate în Raportul Naţional Vital de Statistică pentru anul 2000 în SUA 30708 persoane au decedat de leziuni rezultate din plăgile prin armă de foc. Totuşi, ratele de deces sunt un indicator slab al amplitudinii problemei, deoarece majoritatea pacienţilor supravieţuiesc. De exemplu, pe lângă decese legate traumatisme, în SUA s-au înregistrat 57 mln. de leziuni raportate şi 23 mln. de spitalizări. Pentru acelaşi an costurile totale legate de excluderea din câmpul muncii toţi pacienţii agresaţi au fost estimate la 158 miliarde dolari [14].

Letalitatea prin politraumatisme ocupă un loc de bază şi în structura generală a mortalităţii populaţiei planetei. Încă în 1998 preşedintele Asociaţiei chirurgilor-traumatologi Antoni Meier la o şedinţă comună a asociaţiei americano-japoneze „Letalitatea şi invalidizarea prin traumatisme. Probleme globale” a prezentat date ale statisticii mondiale din ultimele decenii. Conform opiniei acestuia, există tendinţa care prevede faptul, că către anul 2020 pe fondul reducerii letalităţii în urma bolilor infecţioase şi patologiei perinatale, pe planetă se aşteaptă o creştere bruscă a mortalităţii prin traumatisme în urma accidentelor de circulaţie, războaielor, actelor de terorism [23, 25, 34]. Politraumatismele, ca cel mai sever tip de traumatism, reprezintă 20-25% din totalul traumelor [4, 5] şi se caracterizează printr-o letalitate care nu tinde spre scădere şi variază între 23,3 şi 60% [31, 38], prin pierderea capacităţii de muncă de lungă durată şi un nivel înalt al invalidizării, fiind de 10 ori mai mare comparativ cu aceasta în traumatismele izolate [28, 39]. În ultimii ani traumatismul ocupă primul loc ca motiv de deces printre copii şi tineri în toate ţările dezvoltate ale lumii, urmat de o letalitate ce depăşeşte 40% [4, 11]. Cu toate acestea, decesele prin traumatisme continuă să rămână o povară a societăţii în pofida realizărilor strategiilor de reducere a frecvenţei acestora [6, 18, 19], în special rezultate din accidentele de circulaţie, aeriene, feroviare şi maritime, dar şi în urma actelor de terorism şi a seismelor naturale [4]. Catastrofele din transport, calamităţile naturale, accidentele din producţie etc., în rezultatul cărora majoritatea suferinzilor prezintă leziuni multiple ale organelor şi sistemelor, impun o atitudine aparte şi o revizuire a organizării tratamentului acestui contingent de politraumatizaţi, conducând la apariţia termenului de „medicină a dezastrelor şi situaţiilor extremale” [39].

Politraumatismul prezintă o leziune specifică, în care gravitatea stării accidentatului este determinată nu de o sumare simplă a leziunilor, ci de un şir de procese patofiziologice ce se potenţează reciproc [30]. Sursele multiple de durere şi hemoragie, dereglarea funcţiei respiratorii, coma cerebrală, leziunile structurale ale creierului modifică tonusul muscular şi sensibilitatea, modifică procesele centrale ale activităţii organelor interne, ce conduc la denaturarea sau lipsa semnelor clinice, caracteristice leziunilor organelor intraperitoneale [42]. Şcedronok şi coautorii (2006) susţin, că traumatismele asociate ale craniului şi abdomenului evoluează prin sindromul de agravare reciprocă (34,7%), precum şi prin sindromul de pseudocompresiune (8%) şi de pseudodislocaţie (12%), gradul de manifestare a acestora nu depinde de severitatea leziunii creierului, ci corelează cu volumul hemoperitoneului [44].

Este cunoscut că la pacienţii cu politraumatisme, dar cu leziuni uşoare extraabdominale, simptomatologia leziunilor organelor abdominale nu diferă de aceasta în traumatismele abdominale izolate şi nu prezintă dificultăţi în diagnostic. În asemenea circumstanţe este posibil

185

un contact adecvat cu accidentatul, care permite precizarea anamnezei, acuzelor, depistarea unor zone dureroase pe abdomen, contractura musculară, matitate pe flancuri, prezenţa semnelor peritoneale etc. Paloarea tegumentelor, tegumentele reci, hipotonia şi tahicardia pot suspecta o hemoragie intraabdominală. Sindromul algic pronunţat, timpanismul percutor sau lipsa matităţii hepatice, prezenţa semnelor peritoneale sunt prezente în cazul leziunilor organelor cavitare. În cazul politraumatismelor severe semnele leziunilor organelor intraabdominale pot lipsi sau pot fi denaturate, şi viceversa, poate fi prezentă simptomatologia abdomenului acut chirurgical în lipsa leziunilor organice intraabdominale [23, 35, 42]. Erorile diagnostice sunt determinate de traumatisme asociate cranio-cerebrale, toracice, vertebro-medulare, fracturile oaselor bazinului, şocul sever, starea de ebrietate [40]. De aceea, la acest contingent de bolnavi diagnosticul leziunilor intraabdominale se bazează în mare măsură pe rezultatele investigaţiilor obiective paraclinice. Deşi au o pierdere sangvină importantă, şocul la aceşti pacienţi poate evolua cu bradicardie şi cu valori relativ înalte ale T/A [36].

În structura leziunilor traumatice asociate grave traumatismul abdominal şi-a consolidat stabil a doua poziţie şi ca frecvenţă, şi după nivelul letalităţii [10, 19, 25]. În cadrul politraumatismelor organele intraabdominale sunt lezate în 25-35% cazuri [25]. Conform datelor OMS insuficienţa diagnosticului şi întârzierea tratamentului iniţial al pacienţilor cu politraumatisme în timpul „orei de aur” condiţionează morbiditatea înaltă a acestor leziuni şi este cauza decesului la aproape 10% din numărul total de decese cauzate de politraumatisme [15]. Dificultăţile diagnostice în leziunile intraabdominale, rata înaltă a complicaţiilor, rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului atribuie o actualitate deosebită studierii leziunilor organelor intraabdominale în cadrul politraumatismelor. De aceea, diagnosticul şi managementul traumatismelor abdominale rămâne una dintre cele mai actuale probleme, iar interesul faţă de această temă nu scade de-a lungul secolelor [43]. Pentru diagnosticarea leziunilor intraabdominale în majoritatea absolută a publicaţiilor ştiinţifice se propune utilizarea în complex a metodelor de diagnosticare, care se completează reciproc unul pe celălalt [12, 24, 38], însă succesivitatea acestora nu se precizează.

În politraumatismele severe de rapiditatea de examinare şi obţinere a informaţiei de la metodele paraclinice de investigare depinde oportunitatea, amploarea şi caracterul asistenţei medicale de urgenţă, iar în consecinţă – exodul traumei. Posibilităţile temporare, organizatorice şi tehnice de utilizare a algoritmelor diagnostic-curative în asemenea circumstanţe sunt cu totul limitate [12, 41]. Este necesar de ţinut cont şi de faptul, că la spitalizarea politraumatizatului în secţia de reanimare măsurile de diagnosticare şi curative se efectuează simultan [36].

Hemodinamica instabilă, dereglările de respiraţie, excitaţia motorie, imposibilitatea de transportare, efectuarea măsurilor de reanimare exclud posibilitatea utilizării metodelor efective situate în cabinete staţionare de diagnosticare. Este foarte riscant de a face exces de diferite metode de diagnostic, îndeosebi legate de transportarea pacientului în secţii auxiliare de diagnosticare. Pe lângă aceasta, alegerea metodelor de diagnosticare depind de asigurarea edificiului medical cu echipament necesar. În unele lucrări se propune de a utiliza iniţial lavajul diagnostic peritoneal sau laparoscopia [17] ca metode de bază de diagnosticare a leziunilor intraabdominale în primele ore de la spitalizarea accidentatului. Majoritatea autorilor pledează pentru metodele neinvazive de examinare în complexul măsurilor diagnostice. În prezent metoda screening de diagnosticare a leziunilor organelor intraabdominale este USG abdominală, efectuată la spitalizarea bolnavului în staţionar. În opinia altor chirurgi, în cazul rezultatului dubios al USG abdominale sau în prezenţa hemoperitoneului sub 250 ml este raţional de a utiliza metode invazive de examinare – laparoscopia sau laparocenteza, care permit de a reduce perioada de diagnosticare la 3-15 minute [16, 27]. În multe cazuri laparoscopia se recomandă în cazul laparocentezei dubioase. După părerile multor autori, metoda determinantă în diagnosticarea traumatismelor abdomenului este TC, în cazul rezultatului dubios al căreia se efectuează lavajul peritoneal [7, 9, 12].

De aceea, cunoaşterea întregului polimorfism în evoluţia clinică a bolii traumatice va permite perfecţionarea metodelor diagnostice şi de tratament a traumatismului asociat sever. În

186

plus, gravitatea stării pacienţilor cu traumatisme asociate cranio-cerebrale, toracice, ale bazinului, extremităţilor înaintează cerinţe mari în alegerea volumului măsurilor diagnostice şi curative. Rămân neelucidate multe obiective privitor la diagnosticul şi tactica curativă, în special în primele ore şi zile după traumatism. În particular, lipsesc criterii clare în succesivitatea măsurilor de diagnosticare, indicaţii concrete către tratamentul conservativ în leziunile organelor parenchimatoase, necesită precizare şi eşalonare elementele de tactică intraoperatorie şi tehnică chirurgicală în leziunile organelor intraabdominale, mai ales în condiţii de hemoragie profuză, leziuni multiviscerale şi instabilitate hemodinamică etc. Devin evidente problemele clinicianului în diagnosticul leziunilor şi tratamentul bolnavilor cu asemenea traumatisme. Multe din aceste dificultăţi nu sunt încă depăşite, toţi cercetătorii fiind de acord cu părerea, că rezolvarea multor obiective depinde de aprecierea obiectivă a severităţii traumatismului asociat şi a gravităţii stării traumatizatului. Multitudinea leziunilor, gradul diferit de severitate a acestora nu permit de a efectua o analiză comparativă a metodelor de tratament, a letalităţii, a duratei de invalidizare. Analogic nu pot fi comparate activitatea edificiilor medicale în organizarea asistenţei medicale calificate în traumatisme şi a metodelor de profilaxie. În ultimele două decenii s-au activizat cercetările în prognozarea evoluţiei şi exodului traumatismelor şocogene – o tendinţă caracteristică ţărilor interesate de problema traumatismelor severe şi şocului (Anglia, Rusia, SUA etc.) [26]. Numai elaborarea şi implementarea protocoalelor de asistenţă medicală în politraumatisme în spitale de diferite nivele, precum şi a procedeelor de prognozare a evoluţiei şi exodului traumei şocogene şi schemelor respective de prognozare a rezultatelor va permite obiectivizarea principiilor şi metodelor de tratament al traumatizaţilor, crearea algoritmelor diagnostico-curative, ce reprezintă o importanţă deosebită în condiţiile traumatismelor în masă.

Pe lângă problemele clinice enorme ce le implică, pacienţii cu politraumatisme severe reprezintă şi un factor financiar relevant în sistemul de sănătate, în special pentru centrele terţiare în Chirurgia Traumei. Introducerea sistemului de "diagnosis-related group" (DRG) în Germania a arătat impactul potenţial economic negativ al politraumatizaţilor gravi pentru centrele de nivel înalt specializate în traumatisme. În ultimii ani remanierile în acest sistem ar fi binevenite cu scopul de rambursare oportună pentru pacientul traumatizat, deoarece un studiu realizat în acest context a arătat că deficitul economic în cazul unui politraumatizat grav nefiind atribuit la sistemul DRG pentru 2005 a depăşit în medie 9000 EURO pentru fiecare caz [8]. Alt studiu efectuat în Anglia confirmă că centrele terţiare primesc numai 10% din banii pentru tratamentul politraumatizaţilor. Numărul acestor pacienţi este relativ mic, însă impactul tratamentului acestora este foarte mare [20]. Schimelz A. şi coautorii (2002) susţin că concentraţia pacienţilor în centre specializate în traumatologie, în care este garantată terapia optimală, va conduce la creşterea continuă a deficitului în aceste spitale, ceea ce va deteriora în viitor conceptul de „centru de traumă” [21].

Concluzii Politraumatismele cu componentă abdominală este o problemă majoră de sănătate

publică, reprezentând un impact semnificativ social, medical şi financiar. Cu regret, în ţară mult timp nu se acorda atenţia cuvenită acestei probleme: lipseşte o statistică de stat în acest tip de leziuni, nu sunt determinate principiile de bază în organizarea asistenţei medicale în caz de politraumatisme. Lipsa la nivel naţional a unei concepţii ferme referitor la noţiunea de traumatism asociat şi a unui sistem obiectiv unic în aprecierea atât a severităţii leziunii, cât şi a gravităţii accidentatului împiedică sau îngreuiază interpretarea datelor obţinute în cercetările ştiinţifice, iar deseori făcând imposibile analizele comparative ale rezultatelor tratamentului cu cele publicate în literatura de specialitate. Studierea factorilor, care ar elucida particularităţile clinice şi paraclinice ale leziunilor organelor intraabdominale în cadrul politraumatismelor şi de management medico-chirurgical, prin elaborarea şi implementarea unui algoritm optimal în asistenţa politraumatizaţilor, incluzând metode şi tehnici inovatoare în tratamentul acestora, prezintă o valoare ştiinţifico-practică majoră. Plus la aceasta, sunt necesare studii ştiinţifice care ar argumenta remanierile oportune în vederea revizuirii şi reactualizarii calculelor resurselor

187

financiare reale alocate spitalelor, în deosebi centrelor specializate în chirurgia traumei, de Compania Naţională de Asigurări în Sănătate pentru cazul tratat, necesare în asistenţa politraumatizaţilor cu leziuni ale organelor intraabdominale, luând în consideraţie gravitatea politraumatismului şi durata tratamentului.

Bibliografie1. BEŢIŞOR V. Actualităţi în ortopedie-traumatologie. Materialele conferinţei ştiinţifice

anuale a colaboratorilor şi studenţilor. Chşinău, 1997, p.15-27.2. BEŢIŞOR V, GOIAN V. Principiile de bază în diagnosticul şi tratamentul

politraumatismelor. Elaborări metodice. Chişinău, 1995, 32 p. 3. CIOBANU GH. Scorurile de severitate în managementul bolnavului politraumatizat

critic. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. 2008, vol.1, no.15, p.27-33.4. BEURAN M, TURCULEŢ C, MORTEANU S. Elemente de traumatologie. În: Manual

de chirurgie. Vol.II. Sub redacţia Popescu I, Beuran M. Editura Universitară Carol Davila, 2007, p.977-1016.

5. CIRILLO RL. JR, KONIARIS LG. Detecting Blunt Pancreatic Injuries. J Gastrointest Surg. July-August 2002, vol. 6, no.4, p.587-598.

6. DEMETRIADES D, CHAN LS, VELMAHOS G et al. TRISS methodology in trauma: the need for alternatives. J Surg. 1998, vol. 85, no.3, p.379-384.

7. FABIAN TC, CROCE MA. Abdominal trauma, including indication for celiotomy. Trauma, III ed. Ed. DV.Feliciano, EE.Moore, KL.Mattox, A.Appleton Lange, Stamford. 1995, p.441-459.

8. FLONE S, BUSCHMANN C, NABRING J. et al. Definition of polytrauma in the German DRG system 2006. Up to 30% "incorrect classifications". Unfallchirurg. July 2007, vol.110, no.7, p.651-658.

9. GARBER BG, BIGELOW E, YELLE JD, PAGLIARELLO G. Use of abdominal computed tomography in blunt trauma: do we scan too much? Can J Surg. 2000, vol. 43, no.1, p.16-21.

10. GAYTEN CG, STAHL WM, AGARWAL N, MURFY TC. Analysis of preventable deaths by mechanism of injury among 13500 trauma admission. Ann Surg. October 1991, vol. 214, no.4, p.510-520.

11. GUDUMAC E, ANDRONIC N, BERNIC J, GRĂJDIERU M. Algoritmul de diagnostic şi tratament în traumatismele abdominale la copil. Chişinău, 1998, 21 p.

12. JACOBS DG, SARAFM JL, MARX JA. Abdominal CT scanning for trauma, how low can we do? Injury. 2000, vol. 31, no.5, p.337-343.

13. KAPLAN L. Abdominal trauma. Med J. 2001, vol. 2, no. 5, p.11.14. KOMAR AR. Abdominal Trauma Penetrating. Last Updated: November 17, 200415. MALOMAN E. Diagnosticul şi tratamentul traumatismelor abdominale. În: Chirurgia

abdominală de urgenţă. Chişinău, 2008, p.286-341.16. 209NAST-KOLB D, TRUPKA A, RUCHHOLTZ S et al. Abdominal trauma Der

Unfallchirurg 1998, Bd 101, Issue 2, s.82-91.17. PRALL JA, NICHIS JS, BRENNAN R, MOORE EE. Evaluating the abdominal situation

in sorting unconscious patients with blunt trauma and normal blood presure. J Trauma. 1994, vol. 37, no.5, p.792-797.

18. REZA A, MERCY JA, KRUG E. Epidemiology of violent deaths in the world. Inj Prev. 2001, vol. 7, no. 2, p.104 –111.

19. SHACKFORD SR, MACKERSIE RC, HOLBROOK TL et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993, vol. 128, no.5, p.571-575.

20. SIKAND M, WILLIAMS K, WHITE C, MORAN CG. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centres in the United Kingdom. Injury. June 2005, vol. 36, no.6, p.733-737.

188

21. SCHIMELZ A, ZIEGLER D, BECK A, GEBHARD F. Costs for acute, stationary treatment of polytrauma patients. Unfallchirurg. November 2002, vol. 105, no.11, p.1043-1048.

22. WICK M, EKKERNKAMP A, MUHR G. The epidemiology of multiple trauma. Chirurg. November 1997, vol. 68, no.11, p. 1053-1058.

23. АБАКУМОВ ММ, ЛЕБЕДЕВ НВ, МАЛЯРЧУК ВИ. Повреждения живота при сочетанной травме. Москва, Медицина, 2005, 174 с.

24. АГАДЖАНЯН ВВ, ПРОНСКИХ АА, УСТЬЯНЦЕВА ИМ и др. Политравмы. Новосибирск: Наука, 2003, 492 с.

25. АНКИН ЛН, АНКИН НЛ. Травмы живота. В кн: Травматология (Европейские стандарты). Москва, 2005, с.167-183.

26. БАГНЕНКО СФ, СЕЛЕЗНЕВ СА, ШАПОТ ЮБ. Теоретические предпосылки и рациональные приемы прогнозирования течения и исходов шокогенных травм. В кн.: Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.Н. Цибина. Санкт-Петербург, 2001, с.11-17.

27. БЕЛОКУРОВ ЮН, БАРАНОВ ГА, ЗАВЬЯЛОВА НИ, ЩЕТКО ВИ. Лапароскопия при повреждениях живота и органов брюшной полости. В кн: Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997, с.139-141.

28. БРЮССОВ ПГ, ЕФИМЕНКО НА, РОЗАНОВ ВЕ. Оказание специализированной помощи при тяжелой механической сочетанной травме. Вест хирургии им. И.И.Грекова. 2000, Том 160, N1, с.43-47.

29. ЕРМОЛОВ АС, АБАКУМОВ ММ, СОКОЛОВ ВА, КАРТАВЕНКО ВИ, ЕПИФАНОВА НМ. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия. 2003, N12, c. 7-11.

30. ЕРУХИН ИА, ШЛЯПНИКОВ СА. Экстремальное состояние организма. СПб.: Эскулап, 1997, 304 с.

31. ЖУРАВЛЕВ СМ. Травматизм и ортопедическая заболеваемость – приоритетная медицинская и дермографическая проблема. В кн.: Актовая речь. М.: ЦИТО, 1997, с.3-18.

32. КАСУМЬЯН СА, БУЯНОВ АЛ, НЕКРАСОВ АЮ. Диагностика и лечение проникающих ранений живота. Вестник Смоленской Медицинской Академии. 2003, N10, с.1-5.

33. КОРЛЭТЯНУ МА, БЕЦИШОР ВК, БУРУНСУС ВД. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма и повреждения опорно-двигательной системы. Кишинев. «Штиинца». 1990, 167 с.

34. ЛАПТЕВА МИ. Судебно-медицинское установление давности тупой механической травмы мягких тканей (морфометрическое исследование). Автореферат дисс. … кмн., Москва, 2007, 22 с.

35. ЛЕБЕДЕВ ВВ, КРЫЛОВ ВВ. Неотложная нейрохирургия. М: Медицина, 2000, 567 с.

36. ЛЕБЕДЕВ НВ, МАЛЯРЧУК ВИ, АБАКУМОВ ММ. Особенности диагностики и лечения сочетанной абдоминальной и черерно-мозговой травмы. Вестник РУДН, Медицина, 2000, N3, с.107-110.

37. МИНЕЕВ КП, ШЕВАЛЕВ ГА, ЧЕКОМАСОВ СВ. Причины смертельных исходов при политравме. Саранск, 1993, с.8.

38. МОЛИТВОСЛОВОВ АБ, БОКАРЕВ МИ, МАМОНТОВ РЕ, ГОРЕВ ВК, АЗАТЯН КД, НЕЧАЕНКО АМ, АБДУРАХМАНОВА СР, БИРЮКОВ ЮВ. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия. 2002, N9, с.22-26.

39. ПУШКОВ АА. Сочетанная травма. Ростов на Дону: Феникс. 1998, 320 с.40. РОМАНОВ МД, ТОРГАШОВ ОВ. Лечебно-диагностическая тактика при травме

живота. Вестник Смоленской Медицинской Академии. 2003, N4, с.1-3.

189

41. СЕЛЕЗНЕВ СА, ХУДАЙБЕРЕНОВ ГС. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). Алма-Ата: Ылым, 1984, 224 с.

42. ЦЫБУЛЯК ГН, ШЕЯНОВ СД. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении. Вест хирургии им. И.И.Грекова, 2001, Том 160, N5, с.81-88.

43. ЧЕРНЫШЕВ ВН. Острый перитонит. Повреждения живота. Самара: Самарский Дом печати, 2000, с.86-159.

44. ЩЕДРОНОК В, ЯКОВЕНКО И, МОГУЧАЯ О, ФИЛИППОВ А, СОВАКОВ И. Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме. Материалы IV съезда нейрохирургов России. Июнь 2006, с.380-381.

MANAGEMENTUL FINANCIAR AL CAZULUI TRATATDE POLITRAUMATISM CU COMPONENTĂ ABDOMINALĂ

ÎN CONDIŢIILE ASIGURĂRILOR OBLIGATORII DE SĂNĂTATEGheorghe Rojnoveanu

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryFinancial management of a treated case of polytrauma

with abdominal injury in the medically insuredAlong with the significant clinical problems, polytraumatized patients represent an

important financial burden for the health care system, especially for the tertiary Trauma Surgery centers. The expenses and incomes of a hospital depending on the complexity of the treated cases are very important in the aspect of paying modalities for the medical institution as well as to compare the expenses between the hospitals. Upon the experience of treating a representative group of polytraumatized patients with abdominal injury in a specialized institution the author analyses the veridical costs of a treated polytrauma case and compares them with the financial allocations of the medical insurance company for each treated case. In conclusion, changes in order to improve the hospital financing according to the case complexity is proposed, measures that should improve the quality of the medical service.

RezumatParalel cu problemele clinice enorme ce le implică, pacienţii cu politraumatisme severe

reprezintă şi un factor financiar relevant în sistemul de sănătate, în special pentru centrele terţiare în Chirurgia Traumei. Costurile şi veniturile unui anumit spital în funcţie de complexitatea cazurilor tratate are implicaţii uriaşe, atât la nivelul modalităţilor de plată către instituţiile medicale, cât şi a comparării costurilor între spitale. În baza experienţei în tratamentul unui lot reprezentativ de politraumatizaţi cu componentă abdominală într-un centru specializat, se prezintă o analiză a datelor privind cheltuielile reale pentru rezolvarea politraumatismului, ultimele fiind comparate cu resursele financiare alocate de CNAM pentru fiecare caz tratat. În concluzie se propun remanieri referitoare la perfectarea sistemului de finanţare a spitalelor în funcţie de complexitatea cazului, care va spori calitatea serviciilor de îngrijiri medicale integral de care va beneficia pacientul.

Introducere Sistemul asigurărilor de sănătate atât în Republica Moldova, cât şi în alte ţări este

acomodat la situaţia economică, politică, socială şi culturală caracteristică ţării, totodată sistemul de asigurări trebuie să realizeze îndeplinirea următoarelor obiective: acces universal la pachetele de servicii de sănătate; libera alegere a principalilor actori ai pieţei serviciilor de sănătate; asigurarea finanţării sistemului de asigurări de sănătate; asigurarea şi promovarea calităţii

190

serviciilor de sănătate. Este cert, că calitatea serviciilor de îngrijiri sanitare nu este la fel peste tot şi variază de la instituţie la instituţie, de la o secţie la alta, de un serviciu la altul, care îşi desfăşoară activitatea în cadrul aceleiaşi instituţii. Industria îngrijirilor medicale este marcată de suprautilizarea, subutilizarea de servicii, dar şi de diferite nivele de îngrijiri şi chiar erori de practică în tratament. Mulţi experţi în domeniu susţin că 85% din problemele care apar într-o organizaţie se datorează sistemului şi numai 15% dintre acestea au drept cauză angajaţii. Aplicarea de politici adecvate, inclusiv şi a celor a costurilor, de proceduri standard şi măsuri corespunzătoare va reduce erorile de sistem şi cele datorate angajaţilor [1].

Determinarea costurilor şi veniturilor unui anumit spital în funcţie de complexitatea cazurilor tratate are implicaţii uriaşe, atât la nivelul modalităţilor de plată către instituţiile medicale, cât şi a comparării costurilor între spitale. Referitor la serviciile spitaliceşti este necesară identificarea claselor de pacienţi ale căror caracteristici de proces sunt omogene şi pot fi calculate şi ale căror caracteristici clinice determină o atitudine terapeutică similară în orice tip de instituţie. De aceea, sunt necesare cercetări în vederea aprecierii costurilor serviciilor medicale şi resurselor financiare alocate pentru un caz tratat de politraumatism cu componentă abdominală în funcţie de gravitatea sau complexitatea politraumatismului.

Scopul Analiza costurilor pentru un caz tratat de politraumatism cu componentă abdominală în

condiţiile asigurărilor obligatorii de sănătate.

Material şi metode Din totalitatea integrală de cazuri de politraumatism cu componentă abdominală (n=895)

am selectat un eşantion de pacienţi trataţi în 2008, care au beneficiat de servicii medicale asigurate (n=96). Conform contractului bilateral dintre CNŞPMU şi Campania Naţională de Asigurări de Sănătate în 2008 pentru fiecare caz tratat în chirurgia aseptică s-au alocat 2594 lei, iar în chirurgia septică – 3824 lei.

La 14 dintre pacienţi evoluţia posttraumatică s-a complicat cu procese septice intraabdominale (n=10), extraabdominale (n=3) şi în plagă (n=1), astfel pentru tratamentul acestora în secţia chirurgie septică CNAM a alocat în total 53536 lei. Pentru ceilalţi 84 de politraumatizaţi s-au alocat 212708 lei, fără a ţine cont de complexitatea politraumatismului. Aşadar, pentru toţi 96 politraumatizaţi cu componentă abdominală trataţi în CNŞPMU în 2008 au fost alocate în total 266244 lei, în medie – 2773,38±44,54 lei pentru fiecate caz tratat.

Ulterior, pentru a face analiza financiară pentru tratamentul acestor pacienţi s-au calculat costurile reale la nivel de pacient, care presupune sumarea tuturor cheltiuelilor aferente a consumurilor pentru fiecare caz în parte. Plus la aceasta, costul reflectă cheltuielile efective cu fiecare episod de politraumatism conform Catalogului unificat pentru serviciile medico-sanitare acordate de către instituţiile medico-sanitare publice republicane (ordinul N466 din 19.12.2007). În acest scop s-au selectat pacienţii trataţi într-un an, creând o totalitate selectivă de cazuri asigurate. Loturile au fost divizate în concordanţă cu gravitatea politraumatismului conform scorului ISS – până la 16 puncte (I lot) şi peste 16 puncte (II lot). Această divizare s-a efectuat conform recomandărilor din literatură privind experienţa acumulată în implementarea sistemului DRG în Germania şi alte ţări [5].

Modul de calculare a costurilor potrivit principiului cheltuielilor şi a tarifelor s-a stabilit conform metodologiei în vigoare aprobată prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr.1128 din 28.08.02. Principiul primatului cheltuielilor reale a prevăzut includerea în fiecare cost a cheltuielilor, legate de acordarea serviciului în cauză. Costurile asistenţei medicale au inclus, după caz:

- costul zilei-pat;- costul unei ore de operaţie;- costul unui serviciu medical de examinare sau de investigare;- costul intervenţiei (intervenţiilor) chirurgicale.

191

Pentru calcularea costului tratamentului unui politraumatizat s-a aplicat următoarea formulă:C trat = (C z/p x D trat ) + Cmed + Calim + Ctotal invest + Ctotal interv) , în care: C trat – este costul real al tratamentului unui bolnav;C z/p – costul unei zile-pat în secţia respectivă;D trat – durata medie a tratamentului conform standardelor;Cmed – cheltuielile pentru medicamente;Calim – cheltuielile pentru alimentaţie;Ctotal invest – cheltuielile totale ale investigaţiilor;Ctotal interv – cheltuielile totale ale intervenţiei (intervenţiilor), anesteziei.

Rezultate şi discuţii Astfel, lotul I a fost constituit din 18 politraumatizaţi cu componentă abdominală care au

însumat un scor ISS ≤16 puncte, iar lotul II – 78 pacienţi cu scorul ISS > 16 puncte. Desigur, este evident că eforturile financiare depuse pentru tratamentul pacienţilor cu traumatisme nesevere (necomplexe) sunt mult mai reduse, atât ca şi frecvenţă, cât şi după complexitate. Pentru a exprima cantitativ acest fapt, am calculat separat cheltuielile reale ale spitalului în rezolvarea acestor cazuri. Acestea au inclus costul zilei-pat, durata tratamentului în secţiile terapie intensivă şi reanimare, secţiile chirurgie aseptică sau septică, costul unei ore de anestezie, costul unui serviciu medical de investigare, costul intervenţiei (intervenţiilor) chirurgicale. Date privitor costurile acestor servicii au fost furnizate din Catalogul unificat pentru serviciile medico-sanitare acordate de către instituţiile medico-sanitare publice republicane.

Astfel, resursele financiare reale consumate pentru tratamentul pacienţilor din lotul I au constituitîn total 95836,0 lei, în medie pentru un pacient – 5324,22 lei. Comparând cheltuielile reale suportate de spital pentru rezolvarea cazului şi suma medie alocată de CNAM pentru fiecare caz tratat, s-a arătat că resursele financiare necesare pentru rezolvarea unui episod de boală au fost aproape de 2 ori mai mari decât cele alocate de CNAM (respectiv 5324,22 lei vs 2773,38±44,54 lei, p<0,001).

Similar s-au calculat şi cheltuielile reale pentru tratamentul politraumatizaţilor din lotul II, adică cu politraumatisme mai complexe, ISS depăşind 16 puncte. S-a accentuat asupra numărului de pacienţi consultaţi şi transferaţi în CNŞPMU pe linia Aviasan, subliniind complexitatea cazului politraumatismului la pacienţii din lotul II. Astfel, resursele financiare reale consumate pentru tratamentul pacienţilor din lotul II au constituit în total 844904,0 lei, în medie pentru un pacient – 10832,1 lei. În comparaţie cu cheltuielile reale suportate de spital pentru rezolvarea cazului tratat din lotul II şi suma medie alocată de CNAM, s-a demonstrat analogic că resursele financiare necesare pentru rezolvarea unui episod de boală au fost aproape de 4 ori mai mari decât cele alocate de CNAM (respectiv 10832,1 lei vs 2773,38±44,54 lei, p<0,001).

Fig.1. Repartizarea resurselor financiare reale utilizate în rezolvarea cazului tratat

în funcţie de complexitatea politraumatismului

192

p<0,00110832,1 lei

5324,22 lei

Aşadar, acest studiu a permis efectuarea analizei comparative dintre resursele financiare consumate real pentru fiecare caz, ţinând cont de complexitatea politraumatismului. Astfel, pentru un caz rezolvat din lotul I s-au utilizat 5324,22 lei, pe când pentru un episod de boală în lotul II – 10832,1 lei, consumul financiar pentru un caz sever de politraumatism fiind semnificativ mai mare comparativ cu resursele financiare utilizate pentru un caz din lotul I (p<0,001) (Fig.1).

Prin urmare, prezentul studiu a demonstrat că resursele financiare reale necesare pentru tratamentul unui politraumatizat cu componentă abdominală depăşesc semnificativ suma alocată de Compania Naţională de Asigurări de Sănătate pentru fiecare caz tratat. Astfel, pentru tratamentul lotului total de 96 pacienţi în 2008 s-au cheltuit real 940740,0 lei, deficitul economic depăşind de 3,5 ori suma rambursată de CNAM pentru fiecare caz tratat. Plus la aceasta, un caz de politraumatism sever (>16 puncte) necesită resurse financiare mult mai importante. Doar numai pentru un caz de politraumatism sever cu componentă abdominală cheltuielile reale au fost în medie de 2 ori mai mari, decât pentru un caz de traumatism nesever (ISS < 16). Mai ales, că studiul de faţă a arătat predominarea net superioară a contingentului de politraumatizaţi cu traumatisme severe (78 vs 18, p<0,05). Un argument în favoarea acestei afirmaţii este şi faptul, că în CNŞPMU – centru specializat în asistenţa pacienţilor cu traumatisme sunt concentrate cele mai multe şi cele mai grave cazuri clinice, inclusiv şi cele 9 cazuri transferate pe linia Aviaţiei Sanitare, la care evoluţia bolii posttraumatice a evoluat, de regulă, cu complicaţii sau cazul a necesitat implicarea mai multor servicii în rezolvarea succesivă şi definitivă a acestuia (profilul chirurgical, traumatologic, neurochirurgical etc).

Aşadar, pe lângă problemele clinice enorme ce le implică, pacienţii cu politraumatisme severe reprezintă şi un factor financiar relevant în sistemul de sănătate, în special pentru centrele terţiare în Chirurgia Traumei, similar CNŞPMU. Introducerea sistemului de "diagnosis-related group" (DRG) în multe ţări similar a arătat impactul potenţial economic negativ al politraumatizaţilor gravi pentru centrele de nivel înalt specializate în traumatisme [5]. Cu toate că acesta necesită un sistem informaţional foarte performant, se face în timp real şi este un proces foarte scump şi consumator de timp şi resurse umane [2]. În ultimii ani remanierile în acest sistem ar fi binevenite cu scopul de rambursare oportună pentru tratamentul pacientului traumatizat, deoarece un studiu realizat în acest context a arătat că deficitul economic în cazul unui politraumatizat grav nefiind atribuit la sistemul DRG pentru 2005 a depăşit în medie 9000 EURO pentru fiecare caz [5]. Alt studiu efectuat în Anglia confirmă că centrele terţiare primesc numai 10% din banii pentru tratamentul politraumatizaţilor. Numărul acestor pacienţi este relativ mic, însă impactul tratamentului acestora este foarte mare [7]. Pe de altă parte, după cum susţin şi Schimelz A. şi coautorii (2002), concentraţia pacienţilor în centre specializate în traumatologie, în care este garantată terapia optimală, va conduce la creşterea continuă a deficitului în aceste spitale, ceea ce va deteriora în viitor conceptul de „centru de traumă” [6].

Sistemul de clasificare DRG a fost dezvoltat de un grup de medici, economişti şi statisticieni de la Universitatea Yale (SUA) în anii ’70 ai sec.XX, care au incercat sa imagineze un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor. Cercetătorii insistau să ştie dacă metodele utilizate în industria de control ale calităţii şi costurilor puteau fi adaptate la „industria” serviciilor spitaliceşti. De aceea, ca soluţie la nivelul anilor ’80 aceştia au propus dezvoltarea sistemului DRG. Adică, pentru a putea vorbi despre serviciile spitaliceşti, trebuie să putem identifica clase de pacienţi ale căror caracteristici de proces sunt omogene şi pot fi calculate şi ale căror caracteristici clinice determină o atitudine terapeutică similară în orice tip de instituţie [3].

Introducerea DRG ca şi mecanism de plată în funcţie de performanţă, în prezent se dezvoltă un instrument de management de mare valoare. Determinarea costurilor şi veniturilor unui anumit spital în funcţie de complexitatea cazurilor tratate are implicaţii uriaşe, atât la nivelul modalităţilor de plată către spitale, cât şi a comparării costurilor între spitale. Nu putem vorbi de controlul costurilor la nivel de sistem fără să avem informaţii legate de costuri la nivelul spitalelor, pentru aceleaşi tipuri de pacienţi (ajustate unitar cu complexitatea). Principalele utilizări ale sistemului DRG ar fi: evaluarea activităţii instituţiei, rambursarea prin contractare

193

şi/sau plată, calcularea costurilor, facilitarea oportunităţilor în cercetare (epidemiologie, economie sanitară etc), monitorizarea şi măsurarea calităţii, precum şi standardizarea practicii medicale. În urma implementării sistemului DRG s-au notat următoarele caracteristici şi puncte forte: este coerent din punct de vedere clinic, este implementat în Australia şi alte ţări (Irlanda, Singapore, Germania, România, Turcia, Slovenia, Croaţia etc) cu sau fără adaptări locale, exprimă utilizarea omogenă a resurselor pentru pacienţii din aceleaşi DRG-uri, este revizuit în funcţie de datele de costuri reale, este simplu de folosit administrativ, include mai multe tipuri de îngrijiri spitaliceşti, este ideal pentru populaţii relativ mici (până la 20 mln.) [8].

Acest lucru conduce la multe beneficii spitalului, şi anume să înţeleagă unde se cheltuiesc banii; să beneficieze de avantajele modelului de finanţare: îmbunătăţirea contractării, managementului financiar, alocării de resurse şi a planificării; să se compare cu alte spitale, şi nu în ultimul rând, să completeze fondul de amortizare şi de rezervă a spitalului, ce ar permite dezvoltarea continuă a instituţiei. Plus la aceasta, se înregistrează şi beneficii la nivelul sistemului de sănătate: posibilitatea estimării şi comparării costurilor spitaliceşti, îmbunătăţirea standardelor de costuri, ameliorarea valorilor relative şi clasificarea DRG, ameliorarea politicilor şi modelelor de finanţare, îmbunătăţirea planificării, tarifelor şi contractării.

Şi în sfârşit, odată cu perfectarea sistemului de finanţare a spitalelor prin sistemul DRG va spori calitatea serviciilor de îngrijiri medicale integral, de care va beneficia pacientul. Căci, managementul financiar are în vedere conducerea finanţelor în scopul maximizării beneficiilor şi avuţiei instituţiei, acesta presupunând atragerea de resurse financiare, materiale şi umane şi utilizarea eficientă a resurselor. Deşi are importanţă îndeplinirea ambelor condiţii, nu se poate vorbi, spre exemplu, despre subfinanţarea serviciilor de sănătate decât în raport cu rezultatele obţinute. Este şi motivul pentru care se încearcă, prin sistemul de asigurări de sănătate, schimbarea criteriului de finanţare a spitalelor în funcţie de capacitate cu cel bazat pe rezultate (număr de servicii prestate, calitatea serviciilor, numărul şi complexitatea cazurilor tratate). În sens strict economic, scopurile managementului financiar în contextul economiei de piaţă sunt: profitabilitatea (maximizarea profitului) şi viabilitatea (legată de problema lichidităţilor) [4].

În sfera serviciilor de sănătate, scopul principal îl constituie beneficiile aduse în starea de sănătate a pacienţilor, iar concurenţa nu este în preţ, ci în calitate, spre deosebire de activităţile finalizate prin bunuri şi servicii pur comerciale. Relaţionarea sistemului de îngrijiri medicale cu alţi agenţi economici face necesară înţelegerea legilor economice şi a comportamentului de piaţă al acestora, context economic general în care acţionează furnizorii de servicii medicale.

Concluzii1. Costurile reale ale unui caz de politraumatism sever cu componentă abdominală (ISS >

16 puncte) depăşesc semnificativ valoarea acestora pentru un caz cu scorul ISS ≤ 16 puncte, ceea ce determină necesitatea introducerii sistemului de "diagnosis-related group" (DRG) ca mecanism de plată pentru cazul tratat în funcţie de complexitatea cazului.

2. Studiul de faţă a arătat deficitul total de resurse financiare rambursate instituţiei medicale pentru tratamentul cazurilor de politraumatism cu componentă abdominală, acesta depăşind în medie de 3,5 ori cheltuielile reale anuale.

3. Utilizarea sistemului DRG ar permite măsurarea activităţii instituţiei, rambursarea prin contractare şi/sau plată, calcularea costurilor, oportunitate în cercetare (epidemiologie, economie sanitară), monitorizarea şi măsurarea calităţii, precum şi standardizarea practicii medicale.

Bibliografie1. CIOBANU GHEORGHE. Managementul serviciului de urgenţă în sistemul sănătăţii

publice al Republicii Moldova. Chişinău 2007, 318 p.2. CIOCANU MIHAI, TOPCHIN LUDMILA, HÎNCU OLEG, IACOB GABRIELA.

Managementul serviciilor spitaliceşti. Chişinău, 2007, 160 p.

194

3. CIUREA DANIEL, BURDUJA DANA, DRAGOMIRIŞTEANU AURORA. „Finanţarea spitalelor în dependenţă de complexitatea cazurilor tratate” în cadrul proiectului REPEMOL. 2007. (AUTOGRP Patient Classification Scheme and Diagnosis Related Groups, robert Fetter, report to the Healthcare Financing Administration).

4. EŢCO CONSTANTIN, GOMA LUDMILA, GLOBA NINA et al. Management în sistemul de sănătate. Chişinău. Epigraf. 2006, 862 p.

5. FLONE S, BUSCHMANN C, NABRING J. et al. Definition of polytrauma in the German DRG system 2006. Up to 30% "incorrect classifications". Unfallchirurg. July 2007, vol.110, no.7, p.651-658.

6. SCHIMELZ A, ZIEGLER D, BECK A, GEBHARD F. Costs for acute, stationary treatment of polytrauma patients. Unfallchirurg. November 2002, vol.105, no.11, p.1043-1048.

7. SIKAND M, WILLIAMS K, WHITE C, MORAN CG. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centres in the United Kingdom. Injury. June 2005, vol. 36, no.6, p.733-737.

8. THOMSON J, FETTER A. Planning, Budgeting, and Controlling-One Look at the Future: Case-Mix Costs Accounting. Health Services research, Summer 1979.

MANAGEMENTUL CALITĂŢII TOTALE ŞI PERSPECTIVE DE OPTIMIZARE A CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE CHIRURGICALE

Corneliu CroitorCatedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

Summary

Total quality management and prospects of optimizing quality of surgical care

Total quality management is a fundamental organizational strategy which is based on the idea that achieving a high quality performance is achieved only through the perseverance of all organizations involved in continuous improvement processes. The objective is to increase efficiency and effectiveness in customer satisfaction.

The concept of total quality management (Total Quality Management - TQM) was proposed by Dr. Edwards Deming in 1940.

Main force of TQM is that people need to be innovative and flexible in this respect, ISO 9001 requires people rigorous, responsible and disciplined.

In the present study was exposed a generalization of data from literature, especially reports on the quality of medical and surgical services and assessment of the views of heads of departments of the University Clinic from Chisinau, Moldova.

RezumatManagementul calităţii totale este o strategie organizaţională fundamentată ce se

bazează pe ideea ca performanţa în atingerea unei calităţi superioare este realizată doar prin implicarea cu perseverenţă a întregii organizaţii în procese de îmbunătăţire permanentă. Obiectivul este creşterea eficienţei şi eficacităţii în satisfacerea clienţilor.

Conceptul de management al calităţii totale (Total Quality Management - TQM) a fost propus de dr. Edwards Deming în 1940.

Forţa principală a TQM constă în aceea că are nevoie de oameni inovativi şi flexibili, în acest sens, ISO 9001 necesită oameni riguroşi, responsabili şi disciplinaţi.

În lucrarea de faţă a fost expusă o generalizare a datelor din literatura de specialitate, în special relatările privind calitatea serviciilor medicale chirurgicale, cât şi analiza opiniilor şefilor de secţii din Clinica Universitară din or. Chişinău, Republica Moldova.

195

Actualitatea temeiSocietatea contemporană este marcată de transformări esenţiale în toate domeniile de

activitate, inclusiv în medicină şi în practica ocrotirii sănătăţii. Fiind orientate spre promovarea sănătăţii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii populaţiei, acestea au devenit definitorii, în special, pentru managerii instituţiilor medicale. Anume la acest nivel a apărut necesitatea unor cunoştinţe ample interdisciplinare, suplimentare celor profesionale, pentru a elabora şi implementa strategii şi planuri instituţionale de dezvoltare, a studia relaţia cerere - ofertă şi a asigura prestarea serviciilor de calitate, a cunoaşte piaţa medicală şi a satisface necesităţile populaţiei, precum şi pentru a-i determina pe lucrătorii medicali să-şi onoreze obligaţiunile” [I. Ababii, 10, p. 1].

Reforma serviciilor de sănătate a început destul de târziu, iar calitatea multora dintre aceste servicii lasă încă de dorit. Trebuie încă să se acorde mai multă importanţă unor servicii mai accesibile, de o calitate mai bună, plasate în comunitate şi adresate cu precădere grupurilor vulnerabile. Activităţile întreprinderilor din sfera serviciilor se deosebesc în multe privinţe de activităţile desfăşurate în întreprinderi producătoare de produse materiale, de aceea şi perceperea calităţii serviciilor este mai dificilă.

Serviciul este "rezultatul generat prin activităţi la interfaţa furnizor/client şi prin activităţi interne la furnizor pentru a răspunde cerinţelor clientului." Prestarea serviciului este o activitate sau un proces efectuat de persoane, care este orientat pe satisfacerea cerinţelor clienţilor (externi sau interni). Clienţii interni sunt cei din propria organizaţie prestatoare de servicii.

Obiectivele lucrării1. Analiza şi sistematizarea direcţiilor şi strategiilor prioritare de optimizare a calităţii

serviciilor medicale chirurgicale.2. Analiza şi prezentarea opţiunilor principale ale Modelului SERVQUAL al calităţii

serviciilor, elaborat de Berry, Zeithaml şi Parasuraman.3. Standardizarea calităţii serviciilor medicale chirurgicale.Managementul calităţii totale este o strategie organizaţională fundamentată ce se

bazează pe ideea ca performanţa în atingerea unei calităţi superioare este realizată doar prin implicarea cu perseverenţă a întregii organizaţii în procese de îmbunătăţire permanentă. Obiectivul este creşterea eficienţei şi eficacităţii în satisfacerea clienţilor.

Conceptul de management al calităţii totale (Total Quality Management - TQM) a fost propus de dr. Edwards Deming în 1940, dar utilizarea lui a început în 1985 odată cu preluarea de către americani a unor principii de lucru din industria japoneză:

Concentrarea pe procesele de îmbunătăţire permanentă, astfel încât procesele să fie vizibile, repetabile şi măsurabile (Kaizen).

Concentrarea pe analizarea şi eliminarea efectelor nedorite ale proceselor de producţie (Atarimae Hinshitsu).

Examinarea modului prin care utilizatorii folosesc produsele în scopul îmbunătăţirii produsului (Kansei).

Extinderea preocuparilor manageriale dincolo de produs (Miryokuteki Hinshisu).Elementele definitorii din Managementul Calităţii Totale sunt: “îmbunătăţire

permanentă” şi “la nivelul întregii organizaţii”, iar toate procesele implicate accentuează bucla de feed-back. De ex.: sunt instituţii în care angajaţii sunt remuneraţi suplimentar, doar pe baza numărului de îmbunătăţiri aduse sau altele în care angajaţii trebuie să aducă cel puţin o idee de îmbunătăţire pe săptămână. Există şi programe în care managerii sunt obligaţi să felicite angajaţii pentru abilitatea cu care au identificat o problemă.

Exista atât teoreticieni cât şi practicieni care aseamănă principiile TQM cu cele ale standardelor de calitate ISO 9001. Între ele însă există o diferenţă majoră cel putin la nivel de proces: TQM este orientată către oameni, care sunt provocaţi permanent să găsească soluţii, pe când ISO 9001 este orientată spre proceduri detaliate, scrise şi verificate frecvent. TQM are nevoie de oameni inovativi şi flexibili, în acest sens, ISO 9001 necesită oameni riguroşi,

196

responsabili şi disciplinaţi. Managementul calităţii totale presupune, de asemenea, o luptă permanentă şi o

abordare direcţionată pentru a se obţine “0” defecte. Obiectivul fundamental al acestei instituţiei medicale a fost şi rămâne îmbunătăţirea

continuă a calităţii serviciilor medicale prestate pacienţilor şi facilitarea accesului la acestea pentru toate categoriile de populaţie, scop ce poate fi atins numai prin munca în echipă a specialiştilor, atenţia fiind focalizată, în permanenţă, asupra pacientului.

Cunoaşterea gradului de satisfacţie a pacienţilor are o utilitate deosebită mai ales pentru:

Organizaţiile care stabilesc standarde de calitate, pentru includerea datelor referitoare la satisfacţia pacienţilor în criteriile de acreditare;

Sistemele de sănătate şi grupurile de furnizori, deoarece aceştia influenţează formulele de plată a serviciilor, activităţile de marketing şi, implicit, stimulează eforturile de îmbunătăţire a satisfacţiei;

Angajatorii furnizorilor de servicii medicale care pot utiliza evaluarea satisfacţiei pacienţilor în negocierea contractelor cu personalul medical;

Consumatorii, care îşi pot fundamenta opţiunea pentru un anumit furnizor de servicii medicale pe baza datelor de satisfacţie, în condiţiile în care există mai multe variante disponibile pe piaţă. ( L. Chiru, 2003).

Diseminarea datelor referitoare la satisfacţia pacienţilor va începe curând să fie în atenţia grupurilor de furnizori de servicii medicale. În unele ţări, datele referitoare la satisfacţia pacientului sunt necesare pentru formalităţile de acreditare a unităţilor sanitare.

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de experţi.

In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor, terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă aşteptate din partea furnizorilor.

Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.

De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului unde se află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea scopului propus utilizând resursele existente.

Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de: structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de suport,

farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză, abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);

proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament, documentare, relaţie medic-pacient etc);

rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită procedură etc).

Cele şapte dimensiuni fundamentale care definesc calitatea serviciilor de sănătate sunt:1. componenţa profesională – cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale şi

managerilor;

197

2. accesibilitatea – prezenţa/absenţa barierelor care să impună restricţii pacientului de a beneficia de serviţii de sănătate;

3. eficacitatea – capacitatea procedurilor şi acţiunilor realizate de furnizorul de servicii de sănătate de a determina rezultatele dorite;

4. eficienţa – abilitatea de a acorda servicii necesare cu un consum cât mai redus de resurse;

5. relaţiile interpersonale – modalităţile de interacţiune dintre medicul de familie şi specialiştii implicaţi în serviciile de sănătate, dintre furnizorii servicii şi pacienţi (clienţi), precum şi dintre manageri, furnizori şi plătitori;

6. continuitatea serviciilor – accesul pacientului la toate serviciile de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întreruperea sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;

7. siguranţa – micşorarea riscurilor de pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate, atât pentru pacient şi pentru personalul medical (infecţii, accidente, reacţii adverse etc.)

Material şi metode de cercetareÎn lucrarea de faţă a fost expusă o generalizare a datelor din literatura de specialitate, în

special relatările privind calitatea serviciilor medicale chirurgicale, cât şi analiza opiniilor şefilor de secţii din Clinica Universitară a USMF „N. Testemiţanu” din or. Chişinău, Republica Moldova.

În cercetare au fost utilizate următoarele metode: 1. metode teoretice (metoda istorică)2. metoda modelării 3. metoda observaţiei (pe baza aprecierii prin expertiză)4. metoda planificării calităţii.

Rezultate obţinutePrestarea unui serviciu poate implica următoarele aspecte de principiu: - o activitate desfăşurată asupra unui produs material furnizat de client (de exemplu, un

autoturism care trebuie reparat);- o activitate desfăşurată asupra unui produs imaterial furnizat de client (de exemplu,

declaraţia de venit necesară pentru pregătirea rambursării unei taxe);- livrarea unui produs imaterial (de exemplu, livrarea de informaţii atunci când se

transmit cunoştinţe);- crearea unei ambianţe pentru client (de exemplu, în hoteluri şi restaurante).Serviciile prezintă o serie de caracteristici specifice care le deosebesc de activităţile de

producere a bunurilor materiale: Intangibilitatea multor servicii: prin natura lor, multe servicii sunt imateriale, ele nu

pot fi gustate, palpate sau auzite înainte de a fi "consumate" ( de exemplu, servicii turistice, divertismentul sau o consultanţă financiară);

Inseparabilitatea: suprapunerea momentului de producere şi de consumare a serviciului;

Nestocabilitatea: serviciile nu pot fi stocate pentru a fi utilizate ulterior; Interacţiunea puternică client-prestator: clientul căruia i se prestează un serviciu

este fizic prezent la efectuarea acelui serviciu personal, de exemplu în cazul serviciilor de alimentaţie, al serviciilor medicale etc.

Cerinţele pentru serviciile medicale trebuie să fie clar definite sub forma unor caracteristici observabile de către client şi susceptibile de a fi evaluate de către acesta.

Analiza prealabilă a aşteptărilor şi cerinţelor clienţilor trebuie să precizeze: caracteristicile serviciului sau prestării serviciului medical; serviciul minim asigurat prin prestare; "serviciul +" care permite diferenţierea de concurenţă.

198

Pentru anumite servicii imateriale, "vizibilizarea" componentelor "satisfacţiei clienţilor", traducerea cerinţelor în proceduri care încadrează activităţi este o sarcină indispensabilă pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii.

Semnificaţia caracteristicilor calităţii serviciilor şi categoriile de caracteristici pot varia considerabil în funcţie de natura serviciilor.

Nu există un consens general asupra caracteristicilor calităţii serviciilor. Christian Grönroos (1984) distinge două dimensiuni ale calităţii serviciilor, care sunt percepute şi evaluate de către clienţi: calitatea tehnică şi calitatea funcţională.

Calitatea tehnică a serviciului se concentrează pe ceea ce este furnizat de organizaţia prestatoare de servicii ca rezultat tehnic al procesului de prestare.

Calitatea funcţională se concentrează pe modul în care este furnizat serviciul. Grönroos sugerează că atributul de calitate funcţională este mai important decât calitatea tehnică în multe pieţe de produse, motivul fiind că competenţa tehnică este un factor de calificare pentru nivelul de intrare spre a fi furnizor de servicii în aceste pieţe. Modelul propus de Grönroos aparţine aşa-numitei "şcoli nordice" asupra calităţii serviciilor [5].

Modelul SERVQUAL al calităţii serviciilor, elaborat de Berry, Zeithaml şi Parasuraman (1990) a identificat cinci dimensiuni principale ale calităţii serviciilor: fiabilitate, sensibilitate, asigurare, empatie, tangibilitate [5].

Conceptualizarea propusă de modelul SERVQUAL domină în prezent, însă modelul este criticat pentru că cele cinci dimensiuni sunt atât de generale încât pot limita utilitatea lor în anumite contexte de servicii.

Standardul internaţional ISO 9001 propune următoarele caracteristici ale serviciilor: calitatea accesului la serviciu şi disponibilitatea serviciului; siguranţa şi securitatea serviciului; fiabilitatea şi dependabilitatea serviciului; atractivitatea facilităţilor asociate cu serviciul; întârzierea serviciului (caracteristică de non-calitate), durata prestării, durata

proceselor de prestare; igiena serviciului şi curăţenia furnizorilor de servicii; competenţa şi cunoştinţele furnizorilor de servicii; curtoazia, atenţia şi abilităţi de comunicare; cantitatea şi tipurile de accesorii şi materiale asociate serviciului.Calitatea accesului la serviciu depinde de posibilitatea de a contacta operativ

prestatorul, de a afla operativ toate informaţiile necesare asupra serviciilor oferite, competenţele de comunicare cu clientul fiind foarte importante.

Disponibilitatea serviciului depinde de respectarea termenelor de livrare stabilite, de promptitudinea servirii clienţilor. Disponibilitatea serviciului este un termen care exprimă în ce perioadă poate fi accesat acel serviciu. Este esenţial ca perioada în care serviciul este disponibil să fie clar definită pentru toţi utilizatorii: orele de utilizare, variaţii sezoniere, perioade definite de mentenanţă programată.

Pentru servicii specifice pot exista caracteristici de calitate special formulate. Măsura calităţii serviciilor medicale este evaluarea acestor servicii de către clienţi. Unele date statistice şi diagrame de control folosite la evaluarea calităţii serviciilor medicale pot fi aplicate (extinse) şi pentru serviciile medicale chirurgicale.

În sectorul serviciilor medicale, pentru evaluarea calităţii se pot utiliza observaţii directe ale performanţelor personalului medical, combinate cu evaluarea indirectă prin interviuri cu pacienţii.

Măsurarea gradului de satisfacţie a clienţilor se realizează prin metode relativ precise, ca de ex. metoda indicilor, metoda demeritelor (penalizării defectelor) sau anchete asupra satisfacţiei. Determinarea percepţiei clienţilor poate include obţinerea de informaţii din surse cum sunt date de la clienţi asupra calităţii serviciului prestat, analiza pierderilor afacerii datorate non-calităţii, raportările utilizate de către operatorii comerciali etc.

199

Criteriile privind calitatea serviciilor medicale chirurgicale vizează:1. Accesibilitatea serviciilor medicale chirurgicale.2. Managementul calităţii practicii medicale.3. Activităţi în vederea măsurării gradului de satisfacţie al pacientului.4. Educaţia Medicală Continuă (EMC) a personalului medico-sanitar.Recomandări practice de perspectivă pentru specialiştii responsabili de

managementul calităţii serviciilor de sănătate:1. Personalul medical de la Clinica Universitară a USMF „N. Testemiţanu” necesită să

beneficieze de specializări profesionale medicale. Să fie asigurată disponibilitatea materialului şi a instrumentelor necesare de lucru, să fie optimizate şi eficientizate tehnologiile, inclusiv cele de operare, să fie publicate în reviste cunoscute pe plan internaţional performanţele obţinute şi măsurile întreprinse în vederea ridicării calităţii serviciilor medicale.

2. În privinţa perfecţionarea infrastructurii instituţiei medicale vizate, ar fi binevenită o amenajare mai bună a saloanelor şi sălilor de operaţie ale Clinicii Universitare. Se impune totodată, îmbunătăţirea condiţiilor în sălile de operaţie şi în cele de aşteptare, în cabinetele de vizită. Este necesară instalarea unor linii telefonice de urgenţă, ce vor funcţiona la nivel optimal în scopul de a facilita calitatea serviciilor medicale oferite de această instituţie.

3. De a recomanda şi a revizui taxele pentru serviciile medicale chirurgicale de urgenţă, în diminuarea obstacolelor pentru primirea serviciilor medicale, categoriilor cu necesităţi stridente în asemenea servicii medicale.

Este recomandabil să se recurgă la mărirea taxelor pentru pacienţii ce doresc deservire urgentă (ei să plătească pentru consumabile).

4. Se recomandă intensificarea colaborării cu organizaţiile de caritate şi cu sponsori pentru asigurarea cu materiale şi consumabile costisitoare. Concomitent se impune reducerea costurilor non-monetare cum sunt timpul de aşteptare, anxietatea şi incomoditatea etc. De asemenea este importantă mărirea valorii psihologice pe care o atribuie pacienţii serviciilor primite.

5. Se recomandă efectuarea tuturor intervenţiilor planificate în 4 zile pe săptămână şi, în orele suplimentare operarea pacienţilor ce achită taxele individual. Este necesară crearea de echipe mobile de chirurgi pentru consultarea cazurilor urgente. În scopul creşterii eficienţei activităţii clinicii este binevenită simplificarea procedurilor de consultare, evaluare şi tratament pentru pacienţii de peste hotarele Republicii Moldovei. În sfârşit, să se asigure căi accesibile de adresabilitate.

6. Se recomandă crearea departamentului de Relaţii Publice. Strategiile privitor la Relaţiile cu Publicul cuprind: Publicul larg (pacienţi, comunitatea), angajaţii, în deosebi medicii, grupurile de voluntari, agenţii de referinţă în ţară şi de peste hotare, mass-media, etc., inovaţiile şi realizările ştiinţifice şi practice, protejarea împotriva publicităţii voluntare şi involuntare, etc., pentru utilizatorii Internet: menţinerea şi actualizarea permanentă a paginii web.

7. Recomandăm să fie preluată experienţa specialiştilor de medicină din România, Iaşi unde a avut loc Conferinţa regionala cu genericul “Asigurarea calităţii serviciilor medicale”, organizata de DSP Iaşi în parteneriat cu CM Iaşi. Conferinţa a fost moderată de dr. V. Cepoi, directorul DSP Iaşi şi de dr. V. Astarastoaie, preşedintele CM Iaşi. În aşa mod specialiştii ar putea să realizeze schimb de experienţă şi să discute problemele principale şi direcţiile prioritate în ceea ce priveşte optimizarea serviciilor medicale şi ridicarea calităţii lor.

8. Implementarea şi eficientizarea Strategiei de contracarare a publicităţii negative: neconformităţile, problemele, complicaţiile şi decesele prezentate exagerat în presă, condiţii de muncă nesatisfăcătoare, tendinţe de a obţine profit pe căi ilegale, etc.

Bibliografie 1. Alexandru Gh. Managementul serviciilor medicale. Editura EfiCon Press,

Bucureşti, 2004.

200

2. Alexandru Gh. Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare. Editura Lumina Lex, Bucureşti, 2002.

3. Apetri L. Managementul marcheting-ului serviciilor medicale. Autoreferat al tezei de doctor în medicină, Chişinău, 2007, p. 8-16.

4. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004, 16 (1): 73-81.

5. Ciobanu, M. ş.a. Ingineria calităţii.Editura Printech, Bucureşti, 1999.6. Druguş L. Managementul sănătăţii. Editura Sedcom Libris, Iaşi, 2003. Jan Mainz.

Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.

7. Opincaru C., Găleţescu M., Imbri E. Managementul calităţii serviciilor în unităţile sanitare. Editura C.N.I. Coresi, Bucureşti, 2004.

8. Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.9. Peru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi,

Bucureşti, 2002.10. Revista „Şcoala de Management în Sănătate Publică”, Nr. 1, 2006, 32 p.

REABILITAREA MEDICO-SOCIALĂ A PERSOANELOR PARTICIPANTE LA LUCRĂRILE DE LICHIDARE A CONSECINŢELOR CATASTROFEI NUCLEARE

DE LA CERNOBÎLLeonid Margine, Corina Vicol, Elena Raevschi, Sergiu BaltagaCatedra Sănătate Publică şi Management „Nicolae Testemiţanu”

SummaryHealth situation of the participants at the works of liquidation

of the cernobil catastrophe consequencesThe participants at the works of liquidation of the Cernobil catastrophe consequences, the

so called „liquidators” were subjected to ionizing radiation action.In conclusion, the morbidity, invalidity and mortality indices of these persons are higher

than those of the health ones population from the Republic of Moldova.This group of patients is protected by the Government.

RezumatPersoanele participante la lucrările de lichidare a consecinţelor catastrofei de la Cernobîl,

aşa zişii „lichidatori”, au fost supuse acţiunii radiaţiei ionizante. Ca rezultat, indicii morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii acestei categorii de persoane sânt mult mai mari decât indicii de sănătate a populaţiei Republicii Moldova.

Această categorie de cetăţeni este protejată de stat.

Actualitatea temeiPersoanele participante la lucrările de lichidare a consecinţelor catastrofei de la Cernobîl,

aşa zişii „lichidatori”, au fost supuse acţiunii radiaţiei ionizante şi a altor factori nocivi.. Ca rezultat, indicii morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii acestei categorii de persoane sânt mult mai mari decât indicii de sănătate a populaţiei Republicii Moldova.

Obiectivele lucrării1.Studiul morbidităţii şi invalidităţii participanţilor la lichidarea consecinţelor catastrofei de

la Cernobîl.2.Argumentarea măsurilor de profilaxie, tratament şi reabilitare a participanţilor la

201

lichidarea catastrofei nucleare.3.Argumentarea măsurilor de reabilitare medico-socială a „lichidatorilor”.

Material şi metode1.Analiza documentaţiei medicale a participanţilor la lichidarea consecinţelor avariei de la

Cernobîl (fişa de ambulator, fişa de staţionar).2.Analiza documentaţiei de expertiză medicală a vitalităţii (buletin de trimitere la Consiliul

de Expertiză Medicală a Vitalităţii, procesele verbale de expertizare-reexpertizare).3. Analiza indicatorilor statisticii medicale oficiale a populaţiei Republicii Moldova.4.Procesarea statistică a rezultatelor studiului cu utilizarea programului SPSSLa 26 aprilie 1986 a avut loc cea mai mare catastrofă din istoria energiei atomice. În urma

accidentului de la Centrala Nucleară Electrică Cernobîl au avut de suferit nemijlocit peste 7 milioane cetăţeni din Ukraina, Belarusi şi Federaţia Rusă, cît şi cetăţeni din alte state, inclusiv din Republica Moldova.

Radiaţia ionizantă – gamma, a fost şi este factorul nociv principal al catastrofei de la Cernobîl, care a acţionat asupra sănătăţii celor contaminaţi.

Accidentul de la Cernobîl a contribuit la contaminarea radioactivă a unor teritorii masive. Spectograma radiaţiei externe de la Cernobîl a fost alcătuită de peste 20 radionuclizi.

La lucrările de lichidare a consecinţelor catastrofei de la Cernobîl au luat parte sute de mii de oameni din mai multe ţări (aşa zişii „lichidatori”), care au fost supuşi dozelor mici de radiaţie „gama” – pînă la 1 Gy. Această iradiere nu a provocat boala actinică acută, dar s-a manifestat pe parcursul anilor cu dereglări multiple şi complexe de sănătate, care au dus la pierderea vitalităţii, apariţia invalidităţii şi mortalităţii.

În anii 1986 – 1988 în zona Cernobîl au lucrat circa 3000 de cetăţeni din Republica Moldova. S-a efectuat un studiu al sănătăţii acestor persoane care ne-a permis să facem unele concluzii.

În 1986, în mediu „lichidatorii” moldoveni au lucrat în zona de 30 km o perioadă de 3 săptămîni (20 zile); în 1987 – 3 luni (90 zile); în 1988 – 6 luni (180 zile). Doza medie de radiaţie absorbită de ei a alcătuit circa – 10 Bar.

Dereglările de sănătate printre „lichidatori” sînt reflectate prin nivelul morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii.

Morbiditatea generală printre „lichidatori” este de 1,49 cazuri pentru o persoană şi este de 2,3 ori mai mare decât morbiditatea generală a populaţiei Republicii Moldova.

Morbiditatea generală(la 1 persoană în populaţia RM şi printre „lichidatori”

De asemenea şi în structura morbidităţii sînt schimbări esenţiale. Dacă în rândul populaţiei Republicii Moldova predomină:bolile aparatului respirator – 22%,bolile aparatului digestiv – 12%, bolile sistemului nervos – 9%,atunci printre „lichidatori” predomină:dereglările nervoase şi psihice – 46%,bolile aparatului

202

digestiv – 27%,bolile aparatului circulator – 15%.Invaliditatea printre „lichidatori alcătuieşte 73% şi este de multe ori mai mare decât

invaliditatea generală a populaţiei Republicii Moldova, care are indicele de 4,4%.Un studiu al dinamicii invalidităţii printre „lichidatori” în funcţie de timpul trecut de la

supunerea la radiaţie, ne arată că ponderea majoră a apariţiei invalidităţii (circa 60%) revine perioadei 10 – 15 ani după iradiere.

Structura invalidităţii printre „lichidatori” de asemenea diferă de invaliditatea generală a populaţiei RM. În structura invalidităţii printre lichidatori predomină: bolile sistemului nervos – 90%,tulburările mintale şi de comportament – 8%.Invaliditatea generală a populaţiei este predominată de: bolile aparatului circulator – 46%,tumorile maligne – 20,5%.

Pierderea vitalităţii şi invaliditatea sînt cauzate în special de patologiile sistemului nervos, care progresează mult mai repede decît patologiile celorlalte sisteme şi organe.

De asemenea s-a efectuat un studiu al dependenţei invalidităţii printre „lichidatori” de doza şi durata supunerii la radiaţia ionizantă.

E de menţionat că „lichidatorii”, atît în anul 1986 cît şi în anii 1987-1988 au primit iradiere în valoare de circa 10 Băr, cu un număr de zile lucrătoare în zona de 30 km, corespunzător – 20: 90: 180 zile, ceea ce corespunde unui raport de timp de 1: 4,5: 9.

Invaliditatea printre „lichidatorii” anului: 1986 constituie 85%, 1987 constituie 79%,-1988 constituie 77%

TabelReprezentarea indicilor invalidităţii (%)

Nr. Anul participării Doza absorbită Zilele lucrate % invalidităţii1 1986 10 Băr 20 zile 85%2 1987 10 Băr 90 zile 79%3 1988 10 Băr 180 zile 77%

Mortalitatea printre „lichidatori” este de asemenea mai mare decât mortalitatea populaţiei Republicii Moldova. Ea constituie 7,2%, contra 1,2% şi este de 6 ori mai mare decât mortalitatea generală a populaţiei RM.

În Republica Moldova persoanele participante la lucrările de lichidare a catastrofei de la Cernobîl sânt privilegiate. Aceste persoane sânt echivalate în drepturi cu aşa categorii de cetăţeni ca: participanţii şi invalizii de război, invalizii de muncă, victimele represiunilor politice ş.a.

Protecţia şi reabilitarea acestei categorii de cetăţeni este relatată atât în legislaţia RM cât şi în legislaţia internaţională.

Protecţia şi reabilitarea medico-socială a lichidatorilor este asigurată de legislaţia în vigoare din Republica Moldova, care este reflectată printr-un plan de măsuri complexe de reabilitare şi protecţie a acestei categorii de cetăţeni. Acest plan include:

Activităţi medicale:1) gratis anual – examen medical detaliat în condiţii de ambulator şi staţionar2) gratis – procurarea medicamentelor prescrise de medic3) gratis – confecţionarea protezelor dentare4) gratis anual – tratament sanatorial5) compensaţia anuală pentru însănătoşire – în valoare de 2 salarii medii lunare6) compensaţie anuală pentru tratament sanatorialActivităţi sociale:1. compensaţie unică în mărime de 1 salariu mediu lunar pentru fiecare procent de pierdere

a vitalităţii.2. compensaţie lunară pentru serviciile comunale3.compensaţie anuală pentru lemne şi cărbune4.alocaţie lunară pentru îngrijirea invalidului de gradul I

203

5.asigurări în decurs de 3 ani cu spaţiu locativ6.asiguraţi cu suplimente alimentare.Pentru analiza îndeplinirii prevederilor legislaţiei întru îndeplinirea măsurilor de reabilitare

şi protecţie medico-socială a acestei categorii de cetăţeni s-au studiat detailat datele a 68 de „lichidatori” – invalizi din raionul Orhei. În rezultat s-a stabilit următoarele:

Măsuri de reabilitare şi protecţie medicalăS-a constatat o evidenţă medicală târzie a „lichidatorilor”. În primii 10 ani după iradiere la

evidenţă medicală s-au aflat numai 7,5% „lichidatori”. Ponderea majoră a evidenţei medicale – 47%, revine perioadei de 11-13 ani după iradiere. Respective sunt şi datele despre examenul medical şi iniţierea târzie a tratamentului (în mediu – 12 ani după iradiere). Tratamentul, atât ambulator, cît şi staţionar se efectuează neritmic, cu întreruperi de 6-8 şi mai mulţi ani. Astfel, în mediu, pentru toată perioada de după catastrofă fiecărui „lichidator” îi revine în total 4 tratamente (2 ori ambulator şi 2 ori staţionar), adică un tratament în 4,5 ani. Din aceste 4 tratamente: 1 tratament se efectuează în condiţiile spitalelor republicane şi 3 tratamente în condiţiile instituţiilor medicale de rang raional.

Tratamentului sanatorial îi revine 0,69 cazuri la o persoană pe tot parcursul anilor 1986-2005. Aceasta înseamnă că fiecare al 2-lea „lichidator” s-a tratat sanatorial numai o singură dată, ceea ce contravine legislaţiei, care prevede tratamentul sanatorial gratuit anual pentru fiecare „lichidator”.

Măsuri de reabilitare şi protecţie socialăValoarea medie a pensiei unui „lichidator” – invalid este de 573 lei, ceea ce a alcătuit

110% din salariul mediu lunar (519.20 lei) în anul 2001 şi numai 41% din salariul mediu lunar (1385 lei) al anului 2005.

Compensaţia pentru pierderea vitalităţii a fost alocată pentru fiecare participant. Valoarea medie a sumei plătite este de 5747 lei.

Compensaţia anuală pentru însănătoşire a fost achitată majorităţii „lichidatorilor”. Valoarea medie a acestei compensaţii constituia 1043 lei.

Compensaţia anuală pentru tratament sanatorial deasemenea a fost alocată „lichidatorilor” în majoritate, în valoare medie de 1972 lei.

Compensaţiile lunare pentru serviciile comunale au fost alocate pentru invalizi, conform legii, în valoare medie de 417 lei.

Ajutorul material de la fondul social constituie în mediu 144 lei pentru o persoană.Sumar, toate compensaţiile băneşti alocate „lichidatorilor” în mediu alcătuiesc 1241 lei

lunar. Această sumă constituie la moment 90% din salariul mediu lunar al a.2005.

Concluzii1.Gama iradierea este un factor nociv, care duce la dereglările grave de sănătate. 2.gama iradierea acţionează preponderent asupra structurilor sistemului nervos central3.Dereglările de sănătate la persoanele supuse gama-iradierii sunt mai grave şi mai des

întîlnite decît la populaţie şi anume:- morbiditatea – de 2,3 ori mai mareInvaliditatea – de 17 ori mai mareMortalitatea – de 6 ori mai mare4.Ponderea majoră a invalidităţii (60% revine perioadei de 10-15 ani după supunerea la

radiaţie.5.Evidenţa medicală tardivă şi tratamentul medicamentos neritmic, influenţează negativ

asupra sănătăţii „lichidatorilor”.6.Persoanele participante la lucrările de lichidare a urmărilor catastrofei de la Cernobîl în

Republica Moldova sunt protejate de Stat.7.Măsurile de reabilitare şi protecţie medico-socială a „lichidatorilor” include diferite

compensaţii şi alocaţii băneşti, care alcătuiesc la moment 90% din salariul mediu lunar pe ţară.

204

Bibliografie1.G.N.Souchkevitch, Profesor, MD A.F.Tsyb, Academician,MD Health consequences og

the Chernobyl accident (Wold Health Organization, Geneva,1996).2.Materialele conferinţei Internaţionale Ştiinţifico-Practice, Chişinău 2000 Cercetări

radiaţionale în Republica Moldova3.L.Chirca. Materialele Conferinţei Internaţionale Ştiinţifico-Practice,Chişinău 2000.

Structura morbidităţii şi dispensarizarea persoanelor supuse acţiunii radiaţiei ionizante în urma accidenţei de la SAE Cernobîl.

4.A.Nacu, E.Boşneaga, E.Calenici „Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”.Probleme clinico-terapeutice, Chişinău,2000.

5.Anuarul statistic al Min isterului Sănătăţii (indicii de activitate a instituţiilor curative), anii 1986-2004.

6.Legea Republicii Moldova nr.909-XII din 30.01.1992 „Privind protecţia socială a cetăţenilor care au avut de suferit de pe urma catastrofei de la Cernobîl”.

7.Legea nr.933-XIV din 14.04.2000 „Cu privire la protecţia socială specială a unor categorii de populaţie.

8.Legea nr.140-XV din 06.05.2004 „Pentru modificarea şi completarea Legii nr.121 din 03.05.2001 „Cu privire la protecţia socială suplimentară a invalizilor de război, a participanţilor la cel de-al 2-lea război mondial şi a familiilor lor” şi a Legii nr.909-XII din 30.01.1992 „Privind protecţia socială a cetăţenilor care au avut de suferit de pe urma catastrofei de la Cernobîl”.

9.Hotărîrea Guvernului nr.761 din 31.07.2000 „Cu privire la compensaţiile nominative pentru unele categorii de populaţie.

10.Bleandur O.V.,Dedin G. „Strategia monitoringului radioecologic în RM” (Cercetări radiaţionale în RM. Materialele Conferinţei Internaţionale Ştiinţifico-Practice” 10-12 octombrie 2000.Chişinău 2000, p.3-13.

SERVICIILE MEDICALE ÎN INSTITUŢIILE PRIVATE DIN REPUBLICA MOLDOVASergiu Baltaga

Catedra Sănătate Publică şi management „Nicolae Testemiţanu”

Summary Medical services in private institutions of Moldova

This article includes general aspects of medical services in private institutions of Moldova. In the last years, Moldova registered a higher number of medical private institutions and an enlargement of healthcare services.

RezumatArticolul elucidează aspectele generale ale serviciilor medicale în instituţiile private din

RM. În ultimii ani, R. Moldova a înregistrat un număr crescut al instituţiilor private medicale şi o lărgire a spectrului de servicii acordate.

Actualitatea temei În ultimii 15 ani de tranziţie la economică de piaţă în Republica Moldova au fost

înregistrate modificări esenţiale în sistemul naţional al ocrotirii sănătăţii. Acest fapt este demonstrat de creşterea numărului de instituţii medicale private, apariţia concurenţei pe piaţa serviciilor medicale, evoluţia instituţiilor medicale, a structurii şi dimensiunilor acestora.

Actualmente cea mai mare parte din cheltuielile financiare pentru servicii medicale este acoperită de către consumatori şi companiile de asigurare.

Libertatea alegerii instituţiei medicale, apariţia noilor prestatori privaţi de servicii medicale şi lărgirea spectrului de servicii stimulează concurenţa pe piaţa serviciilor medicale[1].

205

Materiale şi metode Pentru realizarea acestei lucrări s-a efectuat analiza statistică.

Rezultate obţinute Tendinţele serviciilor medicale în RM au un caracter ascendent în ultimii ani, remarcându-

se prin diversificarea continuă, creşterea calităţii şi implementarea metodelor noi de diagnostic, tratament şi profilaxie.

Ministerul Sănătăţii din RM indică următorul număr de instituţii medicale private la 01.01.2008[2]:

Tabelul 1. Numărul de instituţii medicale private în Chişinău (2008)Sectorul Chisinau Botanica Buiucani Ciocana Centru Râşcani

Nr. de institutii medicale private 57 47 20 89 53

Total 266 (57%)

Tabelul 2. Numărul de instituţii medicale private în raioaneRaionul Numărul de instituţii medicale private

Anenii Noi 6Basarabeasca 3

Briceni 6Cahul 21

Cantemir 6Călăraşi 6Cauşeni 6Cimislia 3Criuleni 2

Donduşeni 3Drochia 9Dubăsari 0Edineţ 11Făleşti 7Floreşti 0Glodeni 2Hânceşti 4Ialoveni 4Leova 0

Nisporeni 3Оcniţa 5Оrhei 12Rezina 4Râşcani 2Sângerei 2Soroca 6Străşeni 6

Şoldăneşti 2Ştefan Vodă 4

Taraclia 3Тeleneşti 2Ungheni 5

Bălţi 34Total în RM (inclusiv Chişinău) 465

206

-Societate cu Răspundere Limitată (SRL) - 43%, -Întreprindere Individuală (ÎI) -52%,- Societate Comercială (SC) - 2%,- Societate pe Acţiuni (SA) - 3%,- Total – 100%.

Tabelul 3Repartizarea instituţiilor medicale private în RM după specializare:

Specializarea Nr. de instituţii medicaleStomatologie 321 (69%)Oftalmologie 15

Acupunctură, kinetoterapie 11Medicina interna 45

Laborator, Diagnostic funcţional 24Dermatovenerologie 6

Ginecologie 16Narcologie 1

Sexopatologie 3ORL 5

Neurologie 15Chirurgie 3TOTAL 465

Numărul potenţialilor consumatori ai serviciilor medicale este în continuă creştere în RM, fapt explicat prin îmbătrânirea populaţiei, creşterea nr. de cazuri noi de maladii cronice şi creşterea capacităţii de plată a populaţiei.

Importanţa practică de efectuare a lucrării constă în utilizarea ulterioară a rezultatelor şi recomandaţiilor cercetării în elaborarea ulterioara a strategiilor efective de marketing al instituţiilor medicale private.

Concluziile şi rezultatele înregistrate pe parcursul efectuării lucrării pot fi întrebuinţate pe viitor în domeniul gestiunii tacticilor şi strategiilor marketing al instituţiilor medicale private, precum şi în procesul didactic de pregătire a specialiştilor medicali şi în marketing.

0

100

200

300

400

500

SRL ÎI SC SA TOTAL

Numărul de instituţii medicale private după forma de organizare, RM 2008

207

Concluzii Se dezvoltă continuă şi de diversifică piaţa serviciilor medicale; Creşte numărul prestatorilor de servicii medicale private şi cele al consumatorilor

potenţiali în Republica Moldova; 57% din instituţiile medicale private sunt concentrate în Chişinău; 69% din instituţiile medicale private au un profil stomatologic; 52% din instituţiile medicale private au forma de organizare ÎI şi 43% - SRL Se impune necesitatea cercetării şi implementării strategiilor de marketing în instituţiile

medicale private.

Bibliografie1. www.stirimedicale.ro 2. http://www.ms.md 3. http://www.licentiere.moldova.md

ASPECTE ACTUALE ÎN MANAGEMENTUL SARCINII CU PROBLEME MEDICO-SOCIALE

Dumitru Şişcanu, Constantin Eţco, Rodica VrabieCatedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină

Summary Current issues in the management of pregnancy with medico-social problems

The systematic estimation of psycho-social factors is an essential activity in identifying perinatal and maternal risks. In the article are presented the results of the study performed among family physicians and obstetricians in the primary healthcare sector in Chisinau municipality regarding the rationality of using a Questionnaire for confidential identification of psycho-social problems during pregnancy. Study results established that the absolute majority of doctors surveyed agreed the use of the questionnaire, which must be completed by the patient (pregnant woman) at the first need for antenatal care, especially in the first trimester of pregnancy.

RezumatEstimarea sistematică a factorilor psihosociali constituie o activitate esenţială pentru

identificarea riscurilor perinatale şi materne. În articol sunt prezentate rezultatele studiului realizat printre medicii de familie şi obstetricieni din sectorul medical primar din municipiul Chişinău privind raţionalitatea utilizării unui Chestionar pentru identificarea confidenţială a problemelor psihosociale în timpul sarcinii. Rezultatele studiului au stabilit faptul, că majoritatea absolută a medicilor intervievaţi au acceptat utilizarea chestionarului, care urmează să fie completat de către pacientă (femeia gravidă) la prima adresare pentru îngrijiri antenatale, prioritar în primul trimestru de sarcină).

Actualitatea temeiIdentificarea oportună a familiilor cu riscuri de sănătate pentru mamă şi copil în perioada

antenatală şi după naştere constituie una din cele mai importante probleme în activitatea serviciului perinatologic [2].

Problemele psihosociale în timpul sarcinii pot genera atât riscuri de sănătate perinatale şi materne (morbiditate, mortalitate), cît şi riscuri sociale (abandon infantil, trafic de persoane, handicap infantil, etc.). În acest context vigilenţa lucrătorilor medicali este solicitată şi în aspectul prevenirii unor consecinţe de ordin social, cum ar fi, mai frecvent, fenomenul abandonului infantil, fapt, determinat de actualitatea problemei: în Republica Moldova circa 62 la sută din copiii abandonaţi constituie nou-născuţii părăsiţi în maternitate sau în prima lună după

208

naştere [4]. Luând în consideraţie faptul, că în Republica Moldova, la fel ca şi în alte multe ţări,

problema identificării factorilor de risc psiho-social în timpul sarcinii rămâne actuală, Catedra de Economie, Management şi Psihopedagogie a USMF „N.Testemiţanu” în cadrul cercetării privind integrarea serviciilor de asistenţă socială în cadrul îngrijirilor perinatale a realizat un studiu vizând raţionalitatea implementării unui mecanism de identificare a riscurilor în cauză.

Obiectivele lucrării- Elaborarea unui Chestionar de identificare confidenţială a problemelor psihosociale în timpul sarcinii;- Realizarea unui sondaj de opinie printre medicii de familie privind raţionalitatea implementării chestionarului în cauză.

Material şi metode de cercetareEchipa de cercetare a elaborat un Chestionar pentru identificarea confidenţială a

problemelor psihosociale în timpul sarcinii, care a inclus următoarele compartimente: Atitudinea faţă de sarcină Relaţiile în familie Statutul social Suportul social Îngrijirea prenatală Educaţia prenatală (instruirea antenatală) Statutul psihoemoţional:

- relaţia cu părinţii- sentimentele în sarcină- dispoziţia

Experienţa femeii privind abuzul Utilizarea de substanţe Accesul la serviciile medicale Alte circumstanţe

Chestionarul a fost testat printre femeile gravide, care s-au adresat pentru asistenţă medicală în cadrul Centrului Perinatologic din cadrul IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.1.

Cercetarea a prevăzut analiza opiniilor medicilor de familie şi obstetricieni-ginecologi din CMF şi CCD ale AMT municipale din Chişinău, căror le-au fost prezentate anchete speciale.

Ancheta a inclus modelul propus al Chestionarului de identificare confidenţială a problemelor psihosociale în timpul sarcinii şi următoarele întrebări:1. Consideraţi necesar şi util un astfel de Chestionar ? (variante de răspuns: Da , Nu , Nu sunt sigur(ă)2. Cine credeţi ca ar fi mai bine să-l completeze? (variante de răspuns: Pacienta gravidă, medicul de familie, asistenta medicului de familie, medicul obstetrician, moaşa, altcineva ____________________)3. La ce termen de sarcină consideraţi mai optimal de completat Chestionarul? ( _______ săptămâni de gestaţie)4. Consideraţi actual şi necesar de a institui în cadrul CMF, CCD a unei funcţii de asistent social (variante de răspuns: Da , Nu , Nu sunt sigur(ă) şi a unei funcţii de psiholog? (variante de răspuns: Da , Nu , Nu sunt sigur(ă).5. Sugestii, comentarii.

Rezultate obţinuteAnchetele au fost completate de 332 medici, inclusiv 312 medici de familie şi 20

obstetricieni-ginecologi din cadrul AMT municipale.

209

În urma analizei datelor anchetării am stabilit că 72,9 la sută din medicii intervievaţi au menţionat, că un astfel de chestionar este util şi necesar pentru identificarea riscurilor psihosociale în timpul sarcinii.

Conform unor opinii ale specialiştilor antrenaţi în sondaj, mulţi lucrători medicali din sectorul primar opun o oarecare rezistenţă tentativelor de implementare a unor formulare noi de documentaţie medicală în activitatea lor, fapt, explicat de ei prin multitudinea existentă deja de formulare de evidenţă statistică şi de raportare pe care trebuie să le completeze medicul de familie. Cele menţionate sunt confirmate şi de afirmarea a circa 74,4 la sută (247) din medici, care au sugerat ca chestionarul să fie completat de către pacientă (femeia gravidă).

Referitor la termenul de sarcină optimal pentru completarea chestionarului, 236 din intervievaţi s-au pronunţat pentru efectuarea ei în I-ul trimestru de sarcină.

Concomitent, majoritatea medicilor intervievaţi au susţinut instituirea în cadrul centrelor medicilor de familie şi centrelor consultativ-diagnostice ale AMT municipale a unei funcţii de psiholog - 92,8 la sută (308) şi a funcţiei de asistent social – în 55,7 la sută (185).

DiscuţiiÎn Republica Moldova este utilizat un sistem de evaluare a riscurilor în cadrul asistenţei

medicale perinatale care include 3 categorii mai importante de factori (cauze): obstetricali, extragenitali şi de ordin social.

Dacă factorii obstetricali şi extragenitali presupun situaţii concrete, în majoritatea lor – clare pentru medicii practicieni, în cazul factorilor de ordin psihosocial nu sunt încă utilizate careva criterii unificate de identificare a lor. Mai mult ca atât, până nu demult se observa un dezinteres din partea organelor administrative ale sistemului de sănătate publică atât la nivel local, cât şi la nivel central, de a menţiona rolul factorilor sociali în cazurile de morbiditate şi mortalitate perinatală sau maternă. În rezultat, instituţiile medicale din ţară raportează în mod diferit situaţia privind grupul identificat de femei cu factori sociali de risc în localităţile deservite. Astfel, unele instituţii medicale interesate pot raporta un număr mai mic de femei cu factori sociali în grupul cu risc, inclusiv în afara sarcinii (de exemplu, în categoria persoanelor care fac abuz de alcool pot fi indicate doar pacientele care sunt la evidenţa medicului narcolog, în realitate numărul lor fiind mult mai mare) [3].

Conform Studiului determinanţilor medico-sociali realizat în municipiul Chişinău în anii 2006-2007 circa 47,3% din femeile gravide se confruntă pe parcursul sarcinii cu diferite circumstanţe psihosociale. În conformitate cu indicatorul sintetic, problemele cele mai importante sunt: venitul insuficient – 9,4%, alimentaţia deficitară – 6,4%, situaţiile de stres în familie şi la serviciu – 5,3%, lipsa domiciliului – 2,0%. Deşi circumstanţele psihosociale în perioada gravidităţii apar destul de des, acestea nu au condiţionat probleme medico-sociale la nivel de sistem al îngrijirilor perinatale cu impact substanţial asupra nivelului mortalităţii perinatale, infantile sau materne. Concomitent, la nivel personal, problemele de ordin social au determinat unele complicaţii în sarcină şi la naştere, precum şi alte situaţii cum ar fi divorţul, cazuri de violenţă în familie, abandon infantil [6].

Unele obstacole apar de obicei în determinarea însăşi a factorilor de risc. În cazul factorilor de ordin social medicii practicieni se confruntă frecvent cu probleme legate de subiectivismul, uneori exagerat, al pacientelor sau altor persoane intervievate în procesul identificării circumstanţelor psihosociale. Necesitatea stabilirii variantelor, care se deosebesc una de alta, cum ar fi, spre exemplu, în cazul tabacismului (cîte ţigări fumează, tipul ţigărilor, etc.), sau caracteristica relaţiilor în familie pentru excluderea elementelor de violenţă domestică, este legată uneori de obstacole considerabile, care pot denatura sensul indicatorului pînă la contrariu [3].

Harrison P. A., Sidebottom A.C., în anii 2005 - 2007 au realizat o analiză a screeningului prenatal sistematic al riscurilor psihosociale. Studiul a inclus 1386 femei gravide, din care 95% erau de culoare şi 77% - necăsătorite. Au fost studiaţi 13 factori risc nemedicali asociaţi cu rezultate nefavorabile ale sarcinii: statutul civil, instabilitatea locuinţei - 48%, insiguranţa

210

alimentaţiei - 32%, lipsa suportului social -75%, violenţa în familie-7%, abuzul sexual/fizic-9%, depresia -18%, fumatul - 23%, alcoolul - 23%, drogurile - 25%. Conform opiniei autorilor estimarea sistematică şi cuantificarea factorilor psihosociali sunt activităţi esenţiale pentru evaluarea situaţiei în scopul identificării riscurilor de mortalitate infantilă, naşteri premature şi greutăţii mici a nou-născutului la naştere [5].

În literatură sunt prezentate rezultatele unor cercetări privind utilizarea diferitor instrumente pentru evaluarea riscurilor psihosociale, unul din care poate fi menţionat chestionarul ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessment) propus pentru implementare în Canada. Carroll J. et al. 2005 au relatat, că utilizarea modelului ALPHA a ajutat prestatorii de servicii de îngrijire în sănătate să detecteze mai mulţi factori de risc psihosociali pentru rezultatele nefavorabile ale sarcinii, în special a celor legate de violenţa în familie. Acesta este un instrument prenatal util pentru identificarea femeilor care ar avea nevoie de suport şi intervenţii adiţionale în timpul sarcinii şi după naştere [1].

Concluzii În cadrul consilierii femeii gravide în momentul luării la evidenţa antenatală,

medicul de familie, medicul obstetrician sau asistenta medicală (moaşa) trebuie să atragă o atenţie deosebită circumstanţelor psihosociale care ar putea constitui un risc pentru evoluţia sarcinii, sănătatea mamei şi a viitorului copil.

Majoritatea lucrătorilor medicali interesaţi din municipiul Chişinău susţin utilizarea unui chestionar special ca instrument managerial pentru identificarea riscurilor psiho-sociale în timpul sarcinii.

Pentru asigurarea unor îngrijiri perinatale de calitate este solicitată dezvoltarea serviciilor de asistenţă psihosocială oferite de specialişti psihologi cu pregătire specială, angajaţi în cadrul instituţiilor medicale.

Bibliografie1. Carroll J.C., ReidA.J., Biringer A., Midmer D., GlazierR.Hn, Wilson L., Permaul J.A.,

Pugh P., Chalmers B., Seddon F., Stewart D.E. Effectiveness of the Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) form in detecting psychosocial concerns: a randomized controlled trial, CMAJ • August 2, 2005; 173 (3).

2. Enkin M., Keirse M., Renfrew M., Neilson J., A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Oxford: Oxford University Press, 1999.

3. Eţco C., Şişcanu D., Aspecte actuale în managementul riscurilor de sănătate şi sociale în cadrul îngrijirilor perinatale, Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină, nr.1, 2009

4. Guvernul Republicii Moldova / UNICEF, Abandonul copiilor în Republica Moldova, Tipografia Centrală, Chişinău, 2005, 140 p.

5. Harrison, Patricia A.,Sidebottom, Abbey C., Systematic Prenatal Screening for Psychosocial Risks, Journal of Health Care for the Poor and Underserved - Volume 19, Number 1, February 2008, pp. 258-276

6. Şişcanu D., Eţco C., Cheianu D., Andrei I., Savin V. Studiul determinanţilor medico-sociali ai accesibilităţii îngrijirilor antenatale, 2007, Chişinău, 69 p.

211

MORBIDITATEA NEUROLOGICĂ PRINTRE COPIIIDIN REPUBLICA MOLDOVA

Liliana Ciobanu, Ion Iliciuc, Mihai MoroşanuCatedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

SummaryNeurological morbidity among children in Republic of Moldova

Neurological disorders in children are a major problem. The prevalence of neurological morbidity in children in Republic of Moldova is 283. 4 per 10000 populations in 2004, decreasing to 231.4 in 2008. The incidence of neurological morbidity in children in Republic of Moldova is 130.5 per 10000 population in 2004, decreasing to 83.7 in 2008. Children disability due to neurological diseases in Republic of Moldova decreased by 78% in 2008 versus 2004.

Organization of quality medical care for neurological children requires restructuring in order to improve their neurological health.

RezumatPatologia neurologică printre copii reprezintă o problemă majoră. Prevalenţa morbidităţii

neurologice la copii în Republica Moldova constituie 283,4 la 10.000 populaţie în anul 2004, micşorându-se până la 231,4 – în anul 2008. Incidenţa morbidităţii neurologice la copii în Republica Moldova constituie 130,5 la 10.000 populaţie în anul 2004, micşorându-se până la 83,7 – în anul 2008. Invaliditatea copiilor din cauza bolilor neurologice în Republica Moldova este în descreştere cu 78% în anul 2008 faţă de anul 2004.

Organizarea asistenţei medicale neurologice de performanţă copiilor necesită o restructurare în scopul ameliorării sănătăţii neurologice a copiilor.

Actualitatea temei Sănătatea copiilor şi adolescenţilor este una din priorităţile dezvoltării unei etnii, unei

populaţii, unei societăţi a unui stat. În RM a fost implementate şi se implementează diferite programe şi proiecte naţionale şi de ramură în scopul ameliorării sănătăţii reproductive. Obiectivele programelor naţionale direcţionate spre prevenirea şi diagnosticarea precoce ale bolilor neurologice la copii prevedeau: activităţi de depistare precoce a factorilor de risc şi patologiilor în timpul sarcinii la femei.

Dintre factorii organizaţionali care negativ influenţează sănătatea reproductivă putem menţiona depistarea tardivă a complicaţiilor în timpul sarcinii, imposibilitatea realizării investigaţiilor complexe şi a tratamentului adecvat femeii gravide din lipsa de echipament şi medicamente efective. Patologiile neurologice la copii necesită un control sistematic şi tratament efectiv pentru a preveni apariţia diferitor complicaţii şi cronizarea patologilor.

Obiectivele lucrării Analiza morbidităţii neurologice la copii şi dinamica ei; Analiza invalidităţii copiilor din cauza bolilor neurologice şi dinamica ei; Analiza mortalităţii copiilor de vârstă timpurie din cauza bolilor neurologice.

Material şi metode de cercetare1. metoda istorică2. metoda statistică de acumulare şi prelucrare a informaţiei3. metoda analitică.

Rezultate şi discuţii Sănătatea copiilor şi adolescenţilor este una din priorităţile dezvoltării unei etnii, unei

populaţii, unei societăţi a unui stat. Măsurile întreprinse în direcţia păstrării şi îmbunătăţirii sănătăţii copiilor necesită a fi complexe, individualizate, prioritare vârstelor mici, continue şi

212

eficiente.În R.M. a fost implementate şi se implementează diferite programe şi proiecte naţionale

şi de ramură în scopul ameliorării sănătăţii reproductive, perfecţionării măsurilor de planificare a familiei, micşorării morbidităţii a diferitor patologii printre femeile de vârstă fertilă, printre gravide, printre mame şi copii, reduceri mortalităţii infantile şi materne.

Obiectivele programelor naţionale direcţionate spre prevenirea şi diagnosticarea precoce ale bolilor neurologice la copii prevedeau: activităţi de depistare precoce a factorilor de risc şi patologiilor în timpul sarcinii la femei, indicarea unui tratament profilactic antenatal şi postnatal, implementarea tehnologiilor de performanţă în diagnosticarea patologiilor neurologice la etapa intrauterină de dezvoltare a fătului.

Investigaţiile ştiinţifice au demonstrat că există o strânsă corelaţie între starea sănătăţii generale a populaţiei şi funcţia reproductivă a femeilor. Axioma „numai o mamă sănătoasă poate naşte un copil sănătos şi numai un copil sănătos poate deveni o mamă sănătoasă este o legitate de dezvoltare a unei populaţii unei societăţi”.

Însă în realitate observăm un nivel scăzut al sănătăţii copiilor, ca rezultat a nivelului scăzut al sănătăţii reproductive.

Dintre factorii organizaţionali care negativ influenţează sănătatea reproductivă putem menţiona depistarea tardivă a complicaţiilor în timpul sarcinii, imposibilitatea realizării investigaţiilor complexe şi a tratamentului adecvat femeii gravide din lipsa de echipament şi medicamente efective, lipsa continuităţii şi succesivităţii dintre consultaţiile pentru femei şi staţionarul maternităţilor în supravegherea femeilor.

Mai dezavantajate la accesul femeilor la asistenţă în timpul sarcinii sânt cele din localităţile rurale, cu studii secundare, cu două sau mai multe naşteri.

Unele cercetări ştiinţifice au demonstrat că 6 din 10 femei gravide au suferit de maladii extragenitale, fiecare a doua femeie gravidă suferă de anemie, fiecare a 3 – ea suferă de infecţie cronică ale sistemului urogenital, fiecare a 4 femeie suferă de maladii cardiovasculare şi digestive.

Criza economică a ţării negativ se reflectă asupra stării de sănătate, dezvoltării fizice şi mintale ale copiilor.

Cauzele apariţiei şi dezvoltării afecţiunilor neurologice la copii pot fi traumele la naştere, precum şi factorii mediului extern pe parcursul vieţii, cum ar fi contuziile craniene, stresurile, suprasolicitări ale sistemului nervos.

Patologiile neurologice la copii necesită un control sistematic şi tratament efectiv pentru a preveni apariţia diferitor complicaţii şi cronizarea patologiilor.

Organizarea asistenţei medicale copiilor cu afecţiuni neurologice este una din premizele principale în profilaxia patologiilor neurologice la copii. Un diagnostic corect şi tratament efectiv îl pot organiza şi asista specialiştii în domeniu – neurologii pediatri. Nucleu organizării asistenţei medicale copiilor cu afecţiuni neurologice trebuie să devină oficiul (cabinetul) medicului neurolog pediatru, înzestrat cu tehnologii contemporane de diagnosticare deschis în centrele medicale zonale şi municipale. Pe lângă funcţiile de diagnostic şi tratament, cabinetele respective ar putea analiza situaţia asistenţei medicale neurologice copiilor, analiza epidemiologică a răspândirii factorilor de risc şi patologiilor neurologice printre copii din teritoriu.

Depistarea precoce a patologiilor neurologice, tratamentul minim invaziv, aplicarea procedurilor radiologice de intervenţie sânt doar unele din obiectivele de perspectivă a acestor cabinete.În cercetarea ştiinţifică efectuată ne-am propus o analiză a răspândirii patologiilor neurologice printre copii, a urmărilor acestor patologii în ultimii 5 ani. (2004-2008).

Mortalitatea copiilor în vârstă de până la 5 ani (din cauza patologiilor neurologice) a scăzut de la 0,5 la 1000 copii născuţi vii în anul 2004 până la 0,2 în anul 2007- 2008 sau cu 60% faţă de anul 2004, fapt ce denotă un nivel de asistenţă medicală neurologică copiilor mult mai efectivă (vezi tab. 2, tab. 4.).

213

Tab. 1. Morbiditatea neurologică la copii (0 – 17 ani 11 luni 29 zile)

Nr. Indicatorii statistici Localitatea

2004 2005 2006 2007 2008

1. Prevalenţa morbidităţii neurologice la copii (la 10.000 populaţie)

RM 283,4 272,9 262,5 265,3 231,4Municipii 359,6 378,7 349,6 302,8 353,5Raioane 283,1 272,9 238,5 254,4 198,2

2. Incidenţa morbidităţii neurologice la copii (la 10.000 populaţie)

RM 130,5 118,8 112,1 108,1 83,7Municipii 210,6 195,9 187,9 151,4 205,6Raioane 109,1 97,9 91,2 95,7 50,6

Prevalenţa morbidităţii populaţiei cu patologii neurologice la copii în R.M. are o dinamică pozitivă, de scădere de la 283,4 la 10.000 populaţie în anul 2004 până la 231,4 în anul 2008, sau o scădere cu 18,4% în anul 2008 faţă de anul 2004. Printre populaţia urbană acest indice a scăzut doar cu 1,7% în anul 2008 faţă de anul 2004, de la 359,6 la 10.000 populaţie în anul 2004 până la 353,5 în anul 2008, observându-se o creştere cu 5,3% în anul 2005 (vezi tab. 1; tab. 3).

Printre populaţia rurală, indicatorul respectiv are o scădere cu 30,0% în anul 2008 faţă de anul 2004, sau de la 283,1 la 10.000 populaţie în 2004 până la 198,2 în anul 2008 (vezi tab. 1; tab. 3).

Incidenţa morbidităţii populaţiei cu afecţiuni neurologice la copii pe parcursul anilor de studii (2004-2008) are de asemenea tendinţa de scădere de la 130,5 la 10.000 populaţie în anul 2004 până la 83,7 – în anul 2008 sau cu 33,9% pe R.M., printre populaţia urbană având o scădere de 2,4% în anul 2008 faţă de anul 2004, iar printre populaţia rurală cu 53,6% în anul 2008, faţă de anul 2004 (vezi tab. 1; tab. 3).

Tab. 3. Dinamica morbidităţii neurologice la copii (0 – 17 ani 11 luni 29 zile) (%)

Nr. Indicatorii statistici Localitatea

2004 2005 2006 2007 2008

1. Prevalenţa morbidităţii neurologice la copii (la 10.000 populaţie)

RM 100 96,3 92,6 93,6 81,6Municipii 100 105,3 97,2 84,2 98,3Raioane 100 96,4 84,2 89,9 70,0

2. Incidenţa morbidităţii neurologice la copii (la 10.000 populaţie)

RM 100 91,0 85,9 82,8 64,1Municipii 100 93,0 89,2 71,9 97,9Raioane 100 89,7 83,6 87,7 46,4

Aceste rezultate pot presupune o asigurare mai bună a populaţiei urbane cu servicii medicale ale neurologilor pediatri, decât a populaţiei rurale. Asupra acestor indicatori putea influenţa şi procesele demografice – exodul populaţiei de la sate la oraşe şi peste hotarele ţării.

Drept rezultat a eficacităţii asistenţei medicale neurologice la copii poate servi şi analiza invalidizării copiilor din cauza patologiilor neurologice.

Dacă în anul 2004 din fiecare 1000 copii erau recunoscuţi în R.M. invalizi din cauza afecţiunilor neurologice 17,7, în anul 2005 – 18,1, apoi în anii 2006-2008 s-a înregistrat o scădere bruscă mai mult de 4 ori, până la 4,0 la 1000 copii în anul 2006, 4,2 – în anul 2007 şi 3,9 în anul 2008 (vezi tab. 2; tab. 4).

214

Tab. 2. Mortalitatea şi invaliditatea copiilor din cauza bolilor neurologice

Nr. Indicatorii statistici Localitatea 2004 2005 2006 2007 20081. Mortalitatea copiilor

din cauza bolilor neurologice (0 – 4 ani 11 luni 29 zile) (la 1000 copii născuţi vii)

RM 0,5 0,3 0,4 0,2 0,2

2. Invaliditatea copiilor din cauza bolilor neurologice (la 1000 copii de vârsta respectivă) (0 – 17 ani 11 luni 29 zile)

RM 17,1 18,1 4,0 4,2 3,9Municipii 16,2 17,7 3,6 3,6 3,4Raioane 18,1 18,2 4,1 4,4 4,0

3. Invaliditatea primară a populaţiei din cauza bolilor neurologice (100.000 populaţie)

RM 8,6 9,0 9,2 10,1 9,9Municipii 13,4 13,9 11,1 11,2 12,1Raioane 9,6 9,4 8,6 9,7 9,3

Acest indicator printre copiii din municipii constituie 16,2 la 1000 copii în anul 2004, 17,7 – în anul 2005; 3,6 – în anii 2006-2007 şi 3,4 în anul 2008; pe când printre copii din raioane el constituia 18,1 la 1000 copii în anul 2004; 18,2 – în anul 2005; 4,1 – în anul 2006; 4,4 în anul 2007; şi 4,0 în anul 2008 (vezi tab. 2; tab. 4).

Tab. 4. Dinamica mortalităţii şi invalidităţii copiilor din cauza bolilor neurologice (%)

Nr. Indicatorii statistici Localitatea 2004 2005 2006 2007 20081. Mortalitatea copiilor

din cauza bolilor neurologice (0 – 4 ani 11 luni 29 zile) (la 1000 copii născuţi vii)

RM 100 60,0 80,0 40,0 40,0

2. Invaliditatea copiilor din cauza bolilor neurologice (la 1000 copii de vârsta respectivă) (0 – 17 ani 11 luni 29 zile)

RM 100 102,2 82,6 23,7 22,0Municipii 100 109,3 22,2 22,2 21,0Raioane 100 100,6 22,6 24,3 22,1

Dinamica invalidităţii copiilor din cauza bolilor neurologice pe perioada studiată este pozitivă. Gradul de invaliditate a copiilor cu patologia respectivă s-a micşorat în toate trei totalităţi statistice studiate în anii 2007-2008 cu aproximativ 80,0% faţă de anul 2004.

Deci în cele 3 totalităţi statistice indicele invalidităţii la copii din cauza patologilor neurologice a scăzut peste 4 ori.

Pentru comparaţie s-a analizat indicele invalidităţii primare din cauza afecţiunilor neurologice a întregii populaţii.

Analiza acestui fenomen a demonstrat pe teritoriul R.M. o creştere de la 8,6 la 100.000 locuitori în anul 2004, până la 10,1 în anul 2007 şi 9,9 în anul 2008; când printre populaţia municipiului s-a înregistrat o scădere de la 13,9 la 100.000 locuitori în anul 2004, până la 12,1 în anul 2008, iar printre populaţia rurală scăderea a fost de la 9,6 în anul 2004 pînă la 9,3 în anul 2008.

Dacă am aduce la un numitor comun calculele – la 100.000 copii (ca şi calculele la

215

maturi) atunci invaliditatea printre copii de vârsta până la 17 ani 11 luni, 29 zile ar fi de 100 ori mai mare decât la maturi şi raportul acestor indicatori ar fi de sute şi zeci de ori mai mare.

În concluzie putem menţiona că patologiile neurologice pentru copii prezintă o problemă majoră, care pot fi cauza invalidităţii copiilor şi mortalităţii la vârste timpurii.

Bibliografie1. Anuarele Centrului de Management în Sănătate, anii 2004-2008.2. Tintiuc D., Grosu Iu. Sănătate Publică şi Management. CEP „Medicina”, Chişinău,

2007, 896 p.3. Sănătate Publică şi Management. Sub. red. prof. E. Popuşoi. Chişinău, 2002, 720 p.

EXIGENŢE PSIHOLOGICE ŞI SOCIALE ÎN EXERCITAREA FUNCŢIEI DE PROFESOR UNIVERSITAR

Iuliana Fornea Catedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

Summary

Psychological and social demands of university professorHigher education faces challenges and social changes that impose requirements to

academics, thus forming a positive image is required by the demands of higher education development in the European context.

Professor ideal image is composed of three main factors of personality: intelligent teacher, professional skills and his emotional stability.

Through research we determined that the work experience fosters a positive image of the personality of Professor. We established that there is strong correlation in the experimental group 4 (5), with seniority (at 25 years and more) with the following features of the teacher's personality: strength, organization, courtesy, dignity and personal initiative.

RezumatÎnvăţământul superior se confruntă cu o serie de provocări şi schimbări sociale, ce impun

anumite cerinţe faţă de cadrele didactice universitare (CDU), de aceea formarea imaginii pozitive a acestora este impusă de exigenţele dezvoltării învăţământului superior în contextul european.

Imaginea ideală a profesorului universitar este formată din trei factori principali ai personalităţii: inteligenţa profesorului; măiestria profesională şi stabilitatea emoţională a acestuia.

Prin cercetare am stabilit că experienţa de muncă favorizează imaginea pozitivă a personalităţii profesorului universitar. Am stabilit că există corelaţie puternică la grupul experimental 4 (5), ce au vechimea în muncă (de la 25 ani şi mai mult), cu următoarele trăsături ale personalităţii profesorului: rezistenţă, organizare, amabilitate, demnitate şi iniţiativă personală.

Actualitatea temei Învăţământul superior se confruntă cu o serie de provocări şi schimbări sociale, ce impun

anumite cerinţe faţă de cadrele didactice universitare (CDU), de aceea formarea imaginii pozitive a acestora este impusă de exigenţele dezvoltării învăţământului superior în contextul european.

Funcţia de profesor este o profesiune nobilă, de mare însemnătate şi responsabilitate socio-educaţională. Vocaţia, aptitudinile, înclinaţiile, talentul şi experienţa obţinută în timp pot fi caracteristici personale ale unui specialist devenit profesor. Deşi valoroase, ele singure nu pot fi

216

şi suficiente pentru îndeplinirea cu succes a muncii didactico-educative din şcoli sau facultăţi.Lor trebuie să li se adauge componenţa definitorie a profesiunii de dascăl, şi anume

pregătirea psihopedagogică şi metodică. Lipsa pregătirii psihopedagogice şi metodice în exercitarea funcţiei de profesor poate duce la rezultate universitare slabe sau mediocre, iar uneori chiar la eşecuri universitare, finalităţi care trebuie evitate în cât mai mare măsură în activitatea universitară.

Idealul profesorului universitar exprimă, în esenţa sa, modelul sau tipul de personalitate al profesorului, solicitat de condiţiile sociale, el este categoria de generalitate maximală care surprinde paradigma de personalitate, oarecum abstractă, proiectul devenirii umane la un moment dat, într-o societate dată; instanţa valorică din care iradiaza norme, principii, stategii, scopuri şi obiective determinate, care direcţionează procesul de formare al tinerei generaţii.

Idealul universitar educaţional „este rezultatul unui compromis inteligent ce se negociază între sistemul educativ, sistemul culturii şi macrosistemul social” [L. Antonesei, 2002].

Este o finalitate de maximă generalitate a acţiunii educaţionale [Sas Cecilia, 2007, p. 91].Idealul educaţional se caracterizează prin următoarele trei dimensiuni: dimensiunea socială care vizează tendinţa generală de dezvoltare a acelei societăţi si

care va anticipa unele stări posibile; dimensiunea psihologică se referă la tipul de personalitate pe care societatea îl

solicită; dimensiunea pedagogică - posibilităţile efective de care dispune acţiunea

educaţională pentru a transpune în practică idealul respectiv (Stan, 2001).Nicola (1994) consideră că ”idealul educaţional din societatea noastră presupune

formarea unei personalităţi integral - vocaţional şi creatoare, capabile să exercite şi să iniţieze roluri sociale în concordanţă cu propriile aspiraţii şi cu cerinţele sociale”;

Scopul cercetării Stabilirea şi studierea componentelor psihopedagogice a unui model relevant al imaginii

personalităţii profesorului IÎSM.

Obiectivele lucrării1. Stabilirea dimensiunilor principale ale personalităţii unui profesor universitar eficient.2. Descrierea şi evaluarea exigenţelor psihologice şi sociale în exercitarea funcţiei de

profesor universitar.3. Prezentarea atribuţiilor şi responsabilităţilor unui profesor universitar.

Material Lotul experimental a constituit 141 CDU cu diverse titluri ştiinţifice şi ştiinţifico-

didactice ai USMF „N. Testemiţanu” din Chişinău.

Metode de cercetare Metoda content – analizei rezultatelor. Metoda de studiere a corelaţiilor Bravais - Pearson. Analiza factorială.Metodologia cercetării a fost implementată şi evaluată în corespundere cu cerinţele

metodologice actuale.Descrierea şi conţinutul activităţii.Profesorii universitari sunt specialişti în diverse domenii de învăţământ superior. Ei

desfăşoară activităţi didactice de predare, de seminarizare şi lucrări practice, cercetare ştiinţifica, dezvoltare tehnologică, activitate de proiectare şi de creaţie artistică, potrivit specificului. Participă la consilii şi comisii în interesul Sistemului Educativ Universitar.

Atribuţii şi responsabilităţi. activităţi didactice de predare;

217

activităţi de seminar, proiecte de an, lucrări practice şi de laborator; îndrumare de proiecte, de lucrări de licenţă şi de absolvire, de practică la specialitate,

productivă şi de cercetare ştiinţifică; îndrumarea doctoranzilor în stagiu; conducere de disertaţii; conducerea activităţilor didactice, educaţionale si sociale; activităţi de evaluare în universitate; consultaţii, ghidarea şi gestionare cercurilor ştiinţifice studenţeşti.Situaţii de risc: predarea este activitatea care solicită rezistenţă deosebită fizică şi psihică

şi un efort vocal intens, de aceea, în timp la profesorii universitari pot sa apără afecţiuni neuropsihice şi ale aparatului fonator.

Studiul teoretico-empiric realizat ne-a permis să evidenţiem două contradicţii:1. între cerinţele studenţilor faţă de profesor (faţă de trăsăturile lui personale şi

profesionale, exteriorul lui, caracterul interacţiunii) şi cerinţele profesorului;2. între potenţialul existent şi pregătirea profesorului contemporan către

autorealizare reuşită a acestuia în activitatea profesională.Din aceste considerente este necesar ca furnizorii de imagine să stabilească obiective

clare pentru îmbunătăţirea sau dezvoltarea imaginii personalităţii profesorului, de asemenea să propună măsuri eficiente pentru aprecierea gradului în care acţiunile stabilite au avut succes.

Iar profesorii universitari, la rândul său, să manifeste receptivitate la exigenţele psihologice, pedagogice şi la cerinţele mediului universitar şi a societăţii, în general.

Cerinţe pentru exercitarea funcţiei de profesor universitar:I. Cerinţe medicale: sănătate fizică şi psihică; integritate anatomo - funcţională a membrelor superioare; acuitate auditivă, vizuală normală; integritate anatomo-funcţională a aparatului fonator. II. Cerinte psihice: asumare a responsabilităţilor; echilibrul emoţional, toleranţă, empatie; rezistenţă la stres; atenţie concentrată şi distributivă; aptitudine de a comunica şi a lucra cu oamenii; tip de personalitate: Investigativ, social, întreprinzător (după clasificarea Holland).

Cerinţe de educaţie şi pregătire profesională. Pentru exercitarea profesiei este necesară absolvirea cu diploma de licenţă a unei instituţii de învăţământ superior sau o diplomă echivalentă acesteia, ori a unei instituţii academice postuniversitare. Se cere o vechime minimă la catedră de 9 ani în învăţământul superior sau în cercetarea ştiinţifica de profil. Pentru candidaţii care provin din afara învăţământului sau a cercetării ştiinţifice, se cere o vechime de cel puţin 15 ani de activitate în profilul postului pentru care concurează. Candidaţii trebuie să deţină titlul ştiinţific de doctor în ramura de ştiinţă corespunzătoare postului sau într-o ramură înrudită.

Competenţe generale şi speciale solicitate: Cunoaşterea conţinuturilor ştiinţifice ale disciplinei şi a celor de metodică; Capacitatea de a construi demersuri didactice interactive prin adecvarea strategiilor

didactice la conţinuturile curriculare; Capacitatea de a adecva demersurile didactice la particularităţile de vârstă ale

colectivului de studenţi; Capacitatea de a construi un climat educativ stimulativ şi eficient; Comunicarea eficientă cu partenerii în activitatea educaţională;

218

Capacitatea de autoevaluare şi de integrare a feed-bach-ului în proiecţia personală a dezvoltării profesionale;

Aprofundarea, dezvoltarea şi selecţia conţinuturilor ştiinţifice în raport cu standardele curriculare de performanţă;

Capacitatea de evaluare a eficienţei didactice a diferitelor strategii şi tipuri de demersuri didactice;

Capacitatea de modelare a demersurilor didactice şi creativitatea didactică; Capacitatea de proiectare şi de realizare a dezvoltărilor curriculare intra- şi

interdisciplinare; Comunicarea eficientă cu partenerii în activitatea educaţională; Capacitatea de autoevaluare şi de integrare a feed-bach-ului în proiecţia personală a

carierei; Preocuparea pentru adecvarea procesului de instruire la necesităţile fiecărui individ:

capacitatea de a identifica nevoile / domeniile de dezvoltare ale fiecărui student, de a identifica ritmul dezvoltării (a accepta că dezvoltarea se produce în ritmuri diferite la momente diferite); capacitatea de a adecva situaţiile de învăţare, conţinuturile şi materialele educaţionale la caracteristicile individuale ale studentului, de a încuraja spiritul de iniţiativă şi capacitatea de studiu independent ale studenţilor;

Maximizarea potenţialului fiecărui student; capacitatea de a diagnostica nevoile fiecărui student, în termenii unor caracteristici fizice, cognitive, afective, socio-economice sau culturale;

Evaluarea holistică a performanţelor: capacitatea de a adapta modul de evaluare la dezvoltarea globală a studentului şi de a utiliza informaţiile evaluative pentru a proiecta activităţi de predare-învăţare; dezvoltarea capacităţii de autoevaluare la studenti; elaborarea unor instrumente de evaluare; interpretarea rezultatelor evaluării pentru adoptarea de decizii şi ameliorarea activităţii; utilizarea adecvată a metodelor alternative de evaluare;

Adaptarea la schimbare: capacitatea de a identifica schimbările din societate şi natura lor (direcţii, tendinţe, calitate), a evalua acţiunile / practicile studenţilor şi a sugera şi implementa modificările necesare;

Abordarea problemelor din perspectiva studentului; Respectarea drepturilor studenţilor şi manifestarea unei atitudini de sensibilitate faţă

de nevoile şi interesele lor; Soluţionarea problemelor şi a situaţiilor ambigue, complexe, din grupă sau din

facultate; Capacitatea de a se vedea pe sine, ca şi pe studenţi, ca membri activi ai comunităţii

locale, naţionale şi globale; Capacitatea de a integra propriile sale priorităţi într-un cadru comun de probleme şi

valori, precum şi de a acţiona pe baza deciziilor studenţilor; Capacitatea de a-şi recunoaşte greşelile în faţa unui grup şi de a valorifica din punct

de vedere educativ consecinţele acestora;

Condiţii suplimentare necesare pentru a putea concura la funcţia de profesor universitar:

cursuri postuniversitare; masterat; doctorat; experienţa în activitatea de învăţământ; cunoaşterea unei limbi străine ( engleza / franceza / germana / spaniola); cunoştinţe de operare la calculator, etc.

219

Elementele de CV care contează pentru această funcţie de prestigiu: cunoştinţe psiho-pedagogice dobândite în cadrul unui modul de pregătire a

personalului didactic; studiile universitare; gradele didactice;

În mod suplimentar se valorifică şi primesc aprecieri înalte următoarele elemente ale activităţii unui profesor universitar: activităţi de cercetare ştiinţifică (în domeniul ştiinţelor socio-umane); autor al unor articole, publicaţii, monografii, cărţi de specialitate, ghiduri sau îndrumări metodice, dicţionare, etc. (circa 100 de publicaţii); cunoaşterea unei limbi străine; cunoştinţe de operare la calculator; centrarea pe student; considerarea contextului social şi global, favorizând abordările comune între profesori, pentru gestionarea problemelor universitare; rolul de mediator între cursanţi şi mediul lor; modernizarea procesului de evaluare: evaluarea ca modalitate de progres, accentul pe evaluarea formativă; modernizarea formării profesorului, folosind noi abordări pedagogice şi noile tehnologii informaţionale; activismul civic prin Internet; etc.

Tendinţe şi obiective comune ale Spaţiului European al Învăţământului Superior:1. Consiliul European de la Lisabona a stabilit scopul strategic a UE ce trebuie atins

până în 2010, privind „reflecţia generală asupra obiectivelor viitoare concrete ale sistemelor educaţionale, concentrându-se pe preocupările şi priorităţile Spaţiului European al Învăţământului Superior”. Aspectele cheie ale acestui scop sunt: competitivitatea economiei, ce se va baza pe cunoaştere şi coeziunea socială.

2. Consiliul European de la Stocholm a adoptat un raport numit „Viitoarele obiective concrete ale Sistemelor de educaţie şi formare”, prin care au fost identificate următoarele obiective comune, ce vor servi drept reper în colaborarea instituţiilor superioare de învăţământ europene în scopul de a contribui la succesul strategiei de la Lisabona [11].

3. Consiliul European de la Barcelona a elaborat şi a prezentat ”Programul detaliat de lucru asupra continuării obiectivelor Sistemelor de educaţie şi formare din Europa” şi în aceeaşi ordine de idei s-a stabilit obiectivul de a orienta sistemele sale de educaţie şi formare – o referinţă mondială până în anul 2010.

Rezultate şi discuţii Obiectul activităţii pedagogice universitare îl constituie formarea personalităţii, ceea ce

face ca această activitate să fie cea mai delicată dintre toate profesiunile şi artele. Fiecare CDU trebuie să acţioneze asupra studenţilor astfel, încât să asigure o concordanţă deplină între produsul final obţinut şi modelul social ideal al acestui rezultat. Cu cât produsele activităţii pedagogice tind să se suprapună modului social al acestor produse, cu atât mai mult creşte eficienţa comportamentului didactic. Deşi asupra obiectului activităţii pedagogice acţionează şi alţi factori, considerăm totuşi că principalul criteriu al eficienţei activităţii CDU îl constituie rezultatele obţinute în planul dezvoltării studenţilor.

Pentru a determina conţinutul imaginii CDU după realizarea trening-ului am utilizat chestionarul „Trăsăturile de personalitate (după R. Meili)”. Am comparat datele obţinute prin testare la subiecţii din grupul experimental şi de control. Deşi media autoaprecierilor CDU şi a nivelului aspiraţiilor din grupul experimental corespunde nivelului înalt (M = 63,7; M = 81‚1) iar diferenţa dintre acestea este de 17‚4‚ denotând motivaţie spre dezvoltare, datele sunt destul de dispersate şi indică în cazul indivizilor aparte la anumite probleme de autoapreciere a trăsăturilor personale.

Aceeaşi situaţie o constatăm şi în cazul eşantionului de control; autoaprecierea – 74‚7; nivelul aspiraţiilor de dezvoltare – 87‚2; diferenţele – 12‚5. În grupul experimental aprecierile şi aspiraţiile de dezvoltare sunt relativ mai joase decât în cel de control‚ înregistrându-se şi diferenţe prea mici sau prea mari între aceste două nivele‚ care denotă o anumită stare conflictuală internă. În rezultatul experimentului formativ situaţia s-a schimbat.

Observăm că şi autoaprecierile şi corelaţia lor cu aspiraţiile s-au optimizat. Deşi nivelul

220

nivelul mediu al trăsăturilor de personalitate (M = 69‚6) şi al motivaţiei spre dezvoltare (M = 82‚3) nu a sporit considerabil‚ diferenţele desemnează o motivaţie adecvată de dezvoltare.

Pentru a desemna corelaţia dintre nivelul trăsăturilor de personalitate şi cel al motivaţiei de dezvoltare‚ pentru a urmări raportul dintre acestea am utilizat metoda de studiere a corelaţiilor Bravais-Pearson. În tabelele anexate mai jos oferim coeficienţii de corelaţie pentru datele rezultate din testare şi retestarea grupului experimental şi a celui de control.

Tabelul 1. Coeficienţii de corelaţie Bravais-Pearson – grupul experimental

TEST RETESTTrăsături de personalitate

Motivaţia de dezvoltare

Trăsături de personalitate

Motivaţia de dezvoltare

Trăsături de personalitate

1,000 0,805 0,937 0,879

Motivaţia de dezvoltare

0,805 1,000 0,845 0,913

Trăsături de personalitate

0,937 0,845 1,000 0,937

Motivaţia de dezvoltare

0,879 0,913 0,937 1,000

Urmărim cum corelaţiile devin şi mai mari în cazul datelor rezultate din retestarea subiecţilor din grupul experimental. În cazul corelării datelor rezultate din cercetările efectuate în grupul de control raporturile s-au dovedit a fi mult mai slabe‚ diferenţele ce pot crea probleme psihologice s-au păstrat.

Tabelul 2. Coeficienţii de corelaţie Bravais-Pearson – grupul de control

TEST RETESTTrăsături de personalitate

Motivaţia de dezvoltare

Trăsături de personalitate

Motivaţia de dezvoltare

Trăsături de personalitate

1,000 0,281 0,967 0,271

Motivaţia de dezvoltare

0,281 1,000 0,252 0,931

Trăsături de personalitate

0,967 0,252 1,000 0,294

Motivaţia de dezvoltare

0,271 0,931 0,294 1,000

Astfel‚ conchidem că prin intermediul experimentului formativ au fost înlăturate

discrepanţele dintre trăsăturile de personalitate şi motivaţia spre dezvoltare, adică s-au lichidat conflictele interne şi s-a stabilit o motivaţie adecvată de creştere.

Graţie programului psihopedagogic‚ elaborat şi implementat în cadrul training-ului s-au înregistrat schimbări considerabile în calitatea şi structura imaginii profesorului IÎSM.

Măsurările statistice au indicat la diferenţe semnificative la pragul p = 0‚01 între trăsăturile sociale‚ psihice şi cele fizice. Menţionăm că prin intermediul experimentului formativ s-a realizat sarcina armonizării particularităţilor imaginii CDU‚ completării ei cu aspecte noi‚ orientării spre dezvoltare multilaterală: calităţi necesare unei imagini pozitive. Am observat şi sporirea atenţiei CDU integraţi în training faţă de latura interioară a personalităţii: moment care‚ de fapt‚ contribuie la instituirea unui echilibru intern şi prin aceasta la armonizarea relaţiilor cu ambianţa socială. Training-ul a contribuit la facilitarea procesului de descoperire a sinelui‚ formarea autoconştiinţei morale, autoconştientizarea survenind mai eficient decât în

221

funcţie de alte influenţe fireşti din mediul şi subiective. În grupul de control aceste diferenţe sunt mult mai mici p = 0‚05‚ nu s-au depistat diferenţa în atribuirea de calităţi fizice. Aşa dar, putem afirma că imaginea CDU supuşi experimentului formativ a devenit mai multilaterală, mai bogată.

Pentru grupul experimental 4, profesorii universitari cu vechimea în muncă (de la 25 ani şi mai mult), ce au constituit aproximativ 10 % de subiecţi, există corelaţie puternică între vechimea în muncă cu următoarele trăsături ale personalităţii CDU: rezistenţă (r = 1,00); organizare (r = 1,00); amabilitate (r = 0,96); demnitate şi iniţiativă personală (r = 0,99).

Am stabilit, de asemenea, corelaţie medie pozitivă între variabilele vechimea în muncă şi consecvenţă (r = 0,69); echilibru emoţional (r = 0,51). Acest fapt ne denotă dezvoltarea trăsăturilor personalităţii profesorului ce sunt pozitiv influenţate de experienţa profesională şi pedagogică, de lucrurile ce sunt dezvoltate în timp prin acumularea valorilor profesional pedagogice, ce sunt absolut necesare unui profesor universitar. Datele ne indică o creştere a atitudinii personale pozitive faţă de responsabilitatea personală în activitatea didactică, cât şi a iniţiativei în luarea deciziilor şi controlul realizării obiectivelor şi sarcinilor ce necesită a fi soluţionate.

Am atestat corelaţii indirecte la acest grup între vechime în muncă şi sinceritate (r = -1,00); bogăţie spirituală (r = -1,00); exigenţă (r = -1,00); colaborare (r = -0,97); cultură generală (r = -0,48); flexibilitate (r = -0,40) şi principialitate (r = -0,40). Din aceste date putem desprinde faptul, că sinceritatea, bogăţia spirituală, exigenţa, colaborarea şi cultura generală sunt trăsături ce nu mai depind de vechimea de muncă. Ele devin trăsături globale de personalitate. De asemenea la aceste persoane scade principialitatea, dar şi flexibilitatea [1, p. 61-62].

Concluzii Poziţiile de principiu ale celor demonstrate de studiu au fost valorificate şi implementate

în activitatea didactică şi metodică a catedrei Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină a USMF „N. Testemiţanu”.

Noi propunem, ca modelul imaginii profesorului ideal al IÎSM să fie utilizat în calitate de bază metodologică a autodezvoltării, autoperfecţionării personalităţii şi autocorecţiei profesorului în scopul de a organiza activitatea pedagogică în mod optimal în USMF „N. Testemeţanu”.

Analiza generalizată a rezultatelor, ierarhic obţinute în cercetarea dată ne-au permis să desemnăm Modelul ideal al CDU prin descriptorii, ce au fost nominalizaţi atât de studenţi, cât şi de profesorii USMF „N. Testemiţanu”. În acest context imaginea ideală a profesorului universitar este formată incontestabil din inteligenţă, erudiţie, cultură generală; tact şi măiestrie profesională, corectitudine şi principialitate; echilibrare emoţională şi autodisciplină, deci imaginea se bazează pe 3 factori principali ai personalităţii: inteligenţa profesorului; măiestria profesională şi stabilitatea emoţională a acestuia [1, p. 86-94].

Experienţa de muncă favorizează imaginea pozitivă a personalităţii cadrului didactic din IÎSM. Am stabilit că există corelaţie puternică la grupul experimental 4 (5), ce au vechimea în muncă (de la 25 ani şi mai mult), cu următoarele trăsături ale personalităţii profesorului: rezistenţă (r = 1,00); organizare (r = 1,00); amabilitate (r = 0,96); demnitate şi iniţiativă personală (r = 0,99).

În perspectivă ne propunem să studiem şi să proiectăm Profesiograma Cadrului Didactic Universitar în medicină, ce va corespunde cu exigenţele Spaţiului Universitar European şi cu reperele noi ştiinţifice şi pedagogice.

Bibliografie 1. Fornea Iu. Imaginea personalităţii profesorului Instituţiei de Învăţământ Superior

Medical. Teza de doctor în psihologie. Chişinău, 216 p. 2. International Encyclopedia of Teaching and Teacher Education. Cambridge:

Pergamon press, By Lorin W. Anderson, 1995. 457 p.

222

3. Pânişoară I.-O. Profesorul de succes: 59 de principii de pedagogie practică. Iaşi: Polirom, 2009. 316 p.

4. Popa M. Statistică pentru psihologie. Teorie şi aplicaţii SPSS. Iaşi: Polirom, 2008. 365 p.

5. Regulamentului cu privire la funcţionarea consiliilor ştiinţifice specializate şi conferirea gradelor ştiinţifice şi titlurilor ştiinţifice şi ştiinţifico-didactice în Republica Moldova , aprobat prin Hotărârea Comisiei de atestare a cadrelor ştiinţifice şi ştiinţifico-didactice a CNAA din 25.11.2004 (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 18.04.2008, nr.78-79. art. 239).

6. Stamatin Ot. Trăsăturile personalităţii pedagogului. În Tehnologii educaţionale moderne, Vol. I. Modelul pedagogului, Coord. Măndăcanu V. Chişinău, 1994, p. 45-47.

7. Sweeney J. The Effects of Evaluator Training on Teacher Evaluation. In: Journal of Personnel Evaluation on Education. Boston, 1992. Vol. 6, Nr. 1, p. 7-14.

8. Шмелев А. Г. Психодиагностика личностных черт. СПб.: Речь, 2002. 480 с. 9. http://www.cnaa.md/files/attestation 10. http://www.filosofie.ugal.ro/APROFESII/prof. universitar.htm .11. http://europa.eu.int/comm/education/doc/official/kezdoc_en.html

PROFESIONALISMUL MEDICULUI CA ELEMENT IMPORTANT AL CULTURII ORGANIZAŢIONALE

Nina Globa Catedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

SummaryMedical professionalism as an important component of organizational culture

Values are part of the organizational culture issue that directly affects the performance of medical institutions. The paper highlights the findings of the doctor’s professionalism. This element, along with other elements (quality of health services, efficiency, performance), is the most important value of organizational culture, because their level influences the activity results and consumers’ satisfaction.

RezumatLa baza culturii organizaţionale, aspect ce influenţează în mod direct performanţele

instituţiilor medicale, stau valorile. Lucrarea pune în evidenţă rezultatele studiului problemei profesionalismului medicului. Acest element, de rând cu alte elemente ca: calitatea serviciilor medicale, eficienţa, performanţa şi altele, constituie cele mai importante valori ale culturii organizaţionale, deoarece de nivelul lor vor depinde rezultatele de activitate şi ca urmare gradul de satisfacţie a consumatorilor de servicii medicale.

Actualitatea temeiMajoritatea cetăţenilor Republicii Moldova cuantifică sistemul de îngrijiri a sănătăţii în

topul dificultăţilor cu care se confruntă ţara, după situaţia economică şi creşterea preţurilor. În opinia lor, ar fi necesar să se acorde prioritate calităţii serviciilor medicale. Cei mai mulţi dintre cei care au accesat serviciile medicale se declară mai degrabă nemulţumiţi de modul în care au fost ele prestate. Iar gradul de satisfacţie al beneficiarului de serviciilor medicale, după cum se cunoaşte, ne vorbeşte despre calitatea servicilor.

Discutând despre calitate, managerii sistemului de sănătate afirmă că cauza principală a diminuării ei o constituie subfinanţarea. Fără îndoială aceasta constituie o problemă. Însă gama factorilor ce determină calitatea este mult mai largă. În multe cazuri se dovedeşte că calitatea joasă decurge nu numai din subfinanţarea sistemului, ci şi din competenţe inadecvate a personalului medical dar şi din managementul defectuos.

223

Managementul modern, consolidat şi completat cu o gamă întreagă de cercetări şi contribuţii, care ani de-a rândul fusese subiectul a numeroase studii în străinătate, cu greu însă tot mai insistent se înfiltrează în toate sferele de activitate, inclusiv în sectorul sanitar al Republicii Moldova. Conform teoriilor manageriale contemporane, este foarte dificil sau chiar practic imposibil de a acorda servicii de calitate fără a avea un sistem managerial eficient, bine pus la punct, în care managementul practicat să fie determinat de cultura organizaţiei.

De ce la etapa actuală se acordă o atenţie sporită culturii organizaţiei? Pentru că ea influențează activitatea de zi cu zi a fiecăruia, de la manager până la simplu angajat. În plus, ea este privită nu doar ca o idee, care permite de a explica multe fenomene organizaţionale, dar şi ca ceva cu ajutorul căruia managerii pot crea o organizaţie mai efectivă”.

Cultura organizaţională, descrisă de Geert Hofstede ca o “programare mentală colectivă, care deosebeşte membrii unei organizaţii de membrii altei organizaţii”, are ca elemente de bază: valorile, credinţele, normele şi prezumpţiile. Valoarea conduce individul către un anumit comportament, care, dacă va reprezenta soluţie pentru problemele cu care acesta se confruntă, va transforma valoarea în prezumţie.

Una din valorile de bază ale culturii organizaţionale dintr-o instituţie medicală o reprezintă profesionalismul medicului. Anume asigurarea acestei valori trebuie să devină o prioritate, deoarece de ea va depinde în cea mai mare măsură calitatea actului medical şi ca urmare performanţele instituţiei.

Cele menţionate mai sus, ne-au determinat să studiem mai aprofundat problema profesionalismului medicului.

Materiale şi metode Aspectele privind profesionalismul lucrătorilor medicali, care sunt descrise mai jos, au

fost scoase în evidenţă în urma studierii literaturii de specialitate, cât şi efectuării mai multor studii.

Unul din aceste studii a fost realizat asupra unui lot de 25 manageri de nivel superior şi mediu ai IMSP din Republică, dintre care 21 instituţii raionale şi trei municipale, şi a avut ca obiectiv: studierea opiniei managerilor instituţiilor medicale din Moldova privitor la problemele legate de cultura organizaţională. Metodele utilizate pentru culegerea informaţiei au fost: intervievarea şi chestionarea.

Un alt studiu a fost efectuat în Instituţia Medico - Sanitară Publică Spitalul Raional Călăraşi asupra unui lot de 80 angajaţi, dintre care 25% manageri, 25% medici şi 50% asistente medicale. Studiul în cauză a avut drept obiectiv identificarea particularităţilor culturii organizaţionale din instituţia medicală dată. Metoda folosită în studiu a fost chestionarea. Au fost aplicate două tipuri de chestionare elaborate de noi: chestionar pentru manageri şi chestionar pentru angajaţi (medici şi asistente medicale).

Rezultate şi discuţii Conform savanţilor care au dus la dezvoltarea unei literaturi de specialitate resursele

umane sunt „coloana vertebrală” a unei companii moderne, iar cei care însă nu vor înţelege suficient de repede această idee riscă să iasă de pe „piaţă”, încet, dar sigur [9,11,12,17,18]. Explicaţia se regăseşte în tot ceea ce înseamnă management, deoarece are o legătură directă cu productivitatea, cu performanţa şi succesul [6,7,16,19].

În sistemul contemporan al managementului, componentul profesionalismul este estimat drept atribut de bază a ascensiunii performanţei, aflat în conexiune foarte strânsă cu managementul resurselor umane.

În plus, profesionalismul devine parte indenspensabilă a culturii organizaționale a instituțiilor medico-sanitare publice, deoarece contribuie la formarea unor specialiști competitivi, receptivi la schimbare, care ar putea activa eficient în aceste timpuri ale schimbărilor socio-economice foarte rapide și deloc ușoare.

Actualmente, ca şi dintotdeauna, de la un medic se aşteaptă o asistenţă diligentă,

224

cunoştinţe, deprinderi şi precauţii în conformitate cu standardele practice acceptate de opinia medicală, precum şi respectarea imperativului medical de bază - de a nu dăuna [6,10].

Clasicii medicinii, renumiţi contemporani şi oameni de ştiinţă au cugetat îndelung asupra faptului ce factori determină autoritatea medicului în faţa pacientului. Concluzia la care s-a ajuns este că pe lângă tact şi înţelegere o importanţă foarte mare o are profesionalismul.

Rezultatele chestionării managerilor IMSP denotă faptul că la 32% din ei profesionalismul figurează ca valoare de bază pe care o respectă şi o promovează. Iar 36% din ei doresc ca angajaţii lor să fie întâi de toate profesionişti. Bineînţeles că lista valorilor importante în opinia managerilor, este mult mai mare printre ele înscriindu-se şi onestitatea, sinceritatea, umanismul, disciplina şi altele. Dar în ceea ce priveşte profesia de medic, unde o greşeală poate costa viaţa unui om, profesionalismul îşi merită locul de frunte.

Studiind atitudinea angajaţilor IMSP SR Călăraşi, faţă de profesionalism, observăm ca 20% manageri, 15% medici şi doar 5% asistente medicale menţionează că situează printre valorile de bază pe care le respectă – profesionalismul. După cum se observă procentul este mai mic la medici faţă de manageri şi mult mai mic la asistentele medicale, care apreciază ca fiind mai importante aşa valori ca: sinceritatea, bunătatea, omenia şi disciplina.

Totodată, 45% manageri, 20% medici şi 12,5% asistente doresc ca angajaţii spitalului să fie profesionişti.

Privită ca o consecinţă directă a unei duble tendinţe – atât în sfera obţinerii unor performanţe superioare, cât şi a redimensionării şi a perspectivei asupra individului ca entitate distinctă, problematica profesionalismului şi calitatea serviciilor prestate devine din ce în ce mai complexă şi mai diversificată. Această reorientare a organizaţiilor moderne şi de succes asupra modului în care un angajat ajunge să lucreze şi să se dezvolte în interiorul lor, în care este evaluat şi motivat pentru această dezvoltare, antrenează astăzi aspecte importante în ceea ce priveşte organizarea instituţiilor și cultura lor organizațională [6,7,19,20].

În sistemul contemporan al managementului profesionalismul, aflat în conexiune foarte strânsă cu managementul resurselor umane, este estimat drept atribut de bază a ascensiunii performanţei. Acest fapt este confirmat şi de rezultatele studiului nostru, în care atât managerii, cât şi angajaţii au numit profesionalismul drept calitate de bază ce-i deosebeşte pe liderii neformali şi persoanele ce se bucură de autoritate în colectiv de alţi angajaţi.

Evident că este de neconceput să vorbim de profesionalism, fără să vorbim despre pregătirea profesională continuă şi optimizarea nivelului de instruire în învăţământul superior, una din formele tradiționale și cele mai frecvent practicate de pregătire a cadrelor medicale.

În cadrul unui trening organizat la centrul de instruire ”Pro Didactica” în anul 2004, printr-un brainstorming [1,2,8,14,15], la care au participat circa 30 cadre didactice ai USMF ”Nicolae Testemițanu”, s-a încercat cristalizarea părerilor despre calităţile pe care trebuie să le posede un bun profesionist.

În opinia profesorilor, un medic-specialist care ar face faţă sarcinilor ce stau în faţa sistemului sanitar trebuie să posede: abilităţi manageriale; cunoştinţe profunde multilaterale; abilităţi de comunicare; abilităţi de elaborare a strategiilor de dezvoltare; abilităţi de analiză sistemică şi pronosticare la nivel de populaţie; obiectivitate; principialitate; capacitatea de a-şi asuma riscul; receptivitate; perseverenţă; o ţinută etico-morală înaltă şi altele.

Calităţile/exigenţele înaintate corespund caracteristicilor unei personalităţii care posedă capacitatea de a gândi critic [5,13, 14], sau de a gândi clinic în cazul specialiștilor din medicină.

Autorii E.Popuşoi şi C. Eţco definesc gândirea clinică a medicului drept „un drum logic care ajută la elaborarea corectă a deciziei” şi este constituit din: aprecierea obiectivă, argumentată ştiinţific a datelor şi manifestărilor clinice, stabilirea cauzelor şi condiţiilor în care s-a produs îmbolnăvirea şi formularea opiniei proprii

Specialiştii în domeniu psihopedagogiei evidenţiază trei tipuri esenţiale de gândire: gândirea practică, gândirea schematică, gândirea critică.

Gândirea practică este orientată spre rezolvarea unor probleme concrete ale vieţii cotidiene. Gândirea practică se bazează, în special, pe activitatea perceptivo-motorie. Ea se

225

dezvoltă mai mult în baza unor activităţii de ordin practic.Gândirea schematică este gândirea care este formată în baza informaţiilor studiate fie în

cadrul universitar, fie în cadrul postuniversitar. Informaţia este plasată în anumite structuri care, cu timpul, devin rigide. Informaţia asimilată este considerată ca un adevăr absolut şi incontestabil. Deseori aceste scheme devin bariere în calea creativităţii şi a modernizării şi s stopează iniţiative promiţătoare.

Gândirea critică, în opoziţie cu cea schematică, presupune că informaţia este mai degrabă începutul, decât sfârşitul învăţării. A gândi critic înseamnă: a lua idei, a le examina implicaţiile, a le pune la îndoială, a le compara cu alte puncte de vedere, opuse, a construi sisteme de argumente care să le sprigine şi să le dea consistenţă, a-şi definitiva atitudinea în baza acestor argumente.

Gândirea critică este un proces complex de integrare creativă a ideilor şi resurselor, de reconceptualizare şi reîncadrare a conceptelor şi informaţiilor. Este un proces cognitiv activ şi interactiv, care are loc simultan la mai multe niveluri. Dacă este esenţial să gândim critic, atunci această particularitate trebuie să devină o practică sistematică. Iar pentru a deveni cu adevărat un gânditor critic, medicul trebuie de fapt să aibă experienţă directă în ceea ce înseamnă să gândeşti critic.

Dimensiunile schimbărilor care se petrec în societatea contemporană reprezintă o provocare alarmantă pentru toţi cei a căror sarcină este luarea de decizii. Pentru a funcţiona cu eficienţă în lumea prezentului şi viitorului este nevoie de competenţă şi perspective complet noi. În prezent, informaţia apare într-un ritm extrem de rapid. Mulţi cercetători estimează faptul, că în următorii 10 ani 100% din cunoştinţele actuale ale lumii vor constitui doar 10% din baza de cunoştinţe care va exista la acel moment [2,18]. Informaţiile directe, pe care le învaţă acuma audienţii noştri, nu vor reprezenta decât o fracţiune mică din tot ceea ce se va şti în domeniul lor de activitate profesională.

În prezent, în învăţământul superior, inclusiv medical, cel mai frecvent cunoştinţele obţinute sunt evaluate la nivel de reproducere a informaţiei, adică se cere cunoaşterea exactă a definiţiilor, clasificărilor, legilor etc., care nu necesită decât memorizarea răspunsurilor, care pot fi găsite, de regulă în text. Mult mai puţin timp se acordă pentru evaluarea cunoştinţelor la nivel de înţelegere şi aplicare practică şi infim la elaborarea ideilor noi, ipotezelor şi pronosticării.

Etapele de formare a gândirii concrete constă în acumularea unui volum suficient de informaţii la disciplina studiată, pe când formarea gândirii abstracte constă în dezvoltarea abilităţilor de analiză, sinteză şi evaluare [3,4,5,13]. Gândirea abstractă este o integrare şi o înţelegere complexă a cunoştinţelor, care personalizează procesul de activitate şi îi dă specialistului posibilitatea de a însuşi cu adevărat noile idei şi concepte.

Abordarea problemelor ascensiunii performanţei asistenței medico-sanitare spitalicești din Republica Moldova este indispensabilă cunoaşterii legităţilor privind pregătirea unui specialist. Savanţii evidenţiază şapte legităţi, cunoaşterea cărora oferă posibilitatea de formare a unui specialist de înaltă calificare profesională, şi anume:

legea chestionării – fiecare persoană îşi dezvoltă o reflecţie pornind mai curând de la întrebări care şi le pune, decât de la întrebări care i se pun;

legea descoperirii – fiecare persoană înţelege mai bine ceea ce descoperă sau ceea ce integrează el însuşi în sistemul său de cunoştinţe achiziţionate anterior;

legea exprimării – fiecare persoană reţine mai bine ceea ce este capabil să redea cu propriile cuvinte şi să reprezinte cu propria sa imaginaţie;

legea aplicării – fiecare persoană posedă mai bine ceea ce practică efectiv; legea semnificaţiei – fiecare persoană însuşeşte bine ]n special acele cunoştinţe şi

competenţe cărora el le poate conferi o semnificaţie certă; legea angajamentului – fiecare persoană îşi mobilizează la maximum facultăţile

sale de învăţare dacă există o miză de angajare importantă;

226

legea timpului – fiecare persoană trebuie să înveţe permanent şi sistematic, să conştientizeze că autoinstruirea este calea cea mai raţională şi mai efectivă de a deveni un specialist de înaltă calitate [1,5].

Managerii instituţiilor medicale, dar şi fiecare angajat în parte, trebuie să conştientizeze care este importanţa pregătirii şi dezvoltării profesionale atât pentru succesul personal, câ şi pentru performanţa instituţiei. Actualmente, multe instituţii medicale acordă o importanţă mai mică creşterii nivelului profesional al angajaţilor, motivând acest fapt parţial prin lipsa resurselor financiare. Tot mai des se încearcă a pune această responsabilitate în grija medicilor, care deseori se văd nevoiţi să cheltuie în acest scop surse proprii. Considerăm, totuşi, că perfecţionarea angajaţilor trebuie să fie o prioritate a politicii de personal al instituţiei medicale şi ea trebuie să facă tot posibilul pentru a susţine financiar dezvoltarea profesională a angajaţilor săi.

O altă problemă care iese în evidenţă este calitatea perfecţionării cadrelor. Aici avem în vedere conţinutul programelor de formare continuă, nivelul de pregătire a specialiştilor implicaţi în pregătirea continuă, metodele de predare folosite, tehnicile de evaluare a cunoştinţelor şi altele. Astfel, calitatea dezvoltării profesionale poate fi mărită prin: actualizarea continuă a programelor de studii în concordanţă cu cele mai noi realizări în domeniul ştiinţei medicale şi adaptarea lor la realităţile şi cerinţele sistemului de sănătate; antrenarea în procesul de predare a celor mai competenţi specialişti în domeniu, dar care totodată posedă cunoştinţe şi calităţi pedagogice, şi metode moderne de predare; perfecţionarea sistemului de evaluare a instruiţilor, care trebuie să includă tehnici variate de evaluare centrate pe aprecierea nivelului de cunoştinţe, abilităţilor şi atitudinilor obţinute în cadrul programului de perfecţionare etc.

În concluzie, ascensiunea profesionalismului cadrelor medicale poate fi realizată prin:implementarea metodelor interactive de predare/învăţare, care facilitează formarea

gândirii critice/clinice;optimizarea sistemului de evaluare şi atestare a categoriei de calificare profesională;motivarea specialiştilor pentru învăţare şi autoinstruire;crearea condiţiilor pentru înaintarea în post după criterii concrete încluse în standarde de

performanţă etc.Cele expuse impun necesară extinderea orientării procesului didactic, atât în cadrul

pregătirii universitare cât şi în cadrul celei postuniversitare spre formarea gândirii critice/clinice, ca calitate de bază a unui specialist în medicină de înalt profesionalism.

Concluzii1. Cultura organizaţională reprezintă un element important ce determină performanţele

instituţiilor medicale.2. Componentele fundamentale ale unei culturi organizaţionale sunt valorile, credinţele,

normele şi conceptele de bază.3. Profesionalismul, de rând cu calitate, reprezintă cele mai importante valori ale culturii

organizaţionale, deoarece de nivelul lui vor depinde rezultatele de activitate şi ca urmare gradul de satisfacţie a a consumatorilor de servicii medicale.

4. Fiecare al treilea manager al instituţiilor medicale consideră că profesionalismul reprezintă valoarea de bază pe care personal o respectă şi o promovează.

5. În scopul creşterii nivelului profesional, drept prioritate a oricărei instituţii medicale, trebuie să devină formarea continuă.

6. Este necesară, totodată, creşterea calităţii procesului de formare continuă.

Bibliografie1. Airasian P. Classroom Assessment, New York: McGraw-Hill, Inc., 1994.2. Cagan M. Cooperative Learning. New York, 1999.3. Clarke P. Comunităţi de învăţare: şcoli şi sisteme (trad.). Chişinău:Arc, 20024. Corte E., Weinert F. International Encyclopedia of Developmental and Instructional

Psychology. New York, 1996.

227

5. Dewey J. Fundamente pentru o ştiinţă a educaţiei (trad.). Bucureşti:EDP, 19926. Didier Noyé. Pour satisfaire nos clients. 12 leçons sur la qualité des services – INSEPT

ÉDITIONS. Ed. INSEPT, Paris, 2003.7. Eţco C. Management sanitar. Chişinău: Ulysse, 2006. -850 p.8. Eţco C. Davidescu-Creangă Elena. Didactica universitară (Ghid metodic pentru

profesorii univ. Partea I). Chişinău: CEP Medicina, 2007.9. Mathis R., Jackson J. Personnel/Human Resources Management. West Publishing

Company, 1991.10. Opincaru C., Călăţescu Em.-M., Imbri Em. Managementul calităţii serviciilor în

unităţile sanitare. – Bucureşti: Editura C.N.I. Coreşti, 2005.11. Pănişoară Georgeta, Pănişoară I. Managementul resurselor umane: ghid practic. – Ed.

A 2-a. –Iaşi: Plorom, 2007.12. Sonnentag S. Psychological Management or Individual Performance. London: john

Wiley&Sons Ltd., 2002.13. Temple Charles, Steele Jeanie L., Meredith Kuris S. Strategii de dezvoltare a gîndirii

critice pentru toate disciplinile şcolare. Ghidul II., Suplimant al revistei «Didactica Pro…» Nr.2, 2002- Chişinău 2002.

14. Temple Charles, Steele Jeanie L., Meredith Kuris S. Învăţare prin colaborare. Ghidul III., Suplimant al revistei «Didactica Pro…» nr.7, 2002 - Chişinău 2002.

15. Temple Charles, Steele Jeanie L., Meredith Kuris S. Aplicarea tehnicilor de dezvoltare a gîndirii critice. Ghidul IV., Suplimant al revistei «Didactica Pro…» Nr. 2(8), 2003 - Chişinău 2003.

16. Tulchinsky T.H., Elena A. Varavikova Noua Sănătate Publică: introducere în secolul XXI; trad. din engl. Alexandru Jalbă, Pavel Jalbă.- Chişinău.: Ulysse, 2003.

17. Ахалая О. А. Совершенствование процедуры оценки персонала в ключевых кадровых ситуациях: Дис. канд. экон. наук: 22.00.03: СПб., 2000, 217 с.

18. Верховцева Л. Л. Кадровые процессы в системе общего образования в условиях ее реформирования: Дис. канд. социол. наук: 22.00.04: М., 2005 206 c.

19. Дмитриева Н. Е. Социально-профессиональная адаптация государственных служащих к изменениям в институте государственной службы: Дис. канд. социол. наук: 22.00.04: Москва, 2003 168 c.

20. Комлева В. В. Престиж государственной службы в социокультурном контексте: Дис. д-ра социол. наук: 22.00.06: М., 2004 -489 c.

ESTIMAREA STRESULUI OCUPAŢIONAL ÎN SECTORUL MEDICAL PRIMAR Galina Buta

Catedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

SummaryEstimation of occupational stress in the primary healthcare sector

Most employers and employees consider stress at work as being normal. There are some employees who feel the stress more severely than their colleagues and when its effects exceed the resistance and capacity of adaptation, employees get sick and need to take medical leave and medical treatment to restore health. Employers point out other effects of stress at work: decrease of productivity, reduction of income and increase of expenses for replacing workers which finally can lead to bankruptcy.

For the governance the above effects of stress at work in time turn into an alarming increase of health care spending and reduce national income.

Practicing medicine has become one of the most stressful occupations. Causes generating such states begin with poor working conditions and go up to low salaries which do not cover the

228

needs.Keywords: family medicine, occupational stress, workplace stress, stress effects

RezumatCei mai mulţi angajatori şi angajaţi consideră stresul ca ceva obişnuit la locul de muncă.

Sunt anumiţi angajaţi care resimt efectele stresului mult mai sever decât colegii lor, iar când efectele lui depăşesc rezistentă şi capacitatea de adaptare, angajaţii se îmbolnăvesc şi au nevoie de concediu medical şi de tratamente medicale pentru a-şi reface sănătatea. Angajatorii indică alte efecte ale stresului în muncă: scăderea productivităţii, reducerea profitului şi sporirea cheltuielilor de substituire a angajaţilor, care conduc în cele din urmă la faliment.

Pentru guvernanţi efectele de mai sus ale stresului la locul de muncă se traduc în timp în creşterea alarmantă a cheltuielilor de îngrijire a sănătăţii şi reducerea venitului naţional.

Practicarea medicinii a devenit una dintre ocupaţiile cele mai stresante. Cauzele generatoare de asemenea stări încep cu condiţiile precare de muncă până la salariile mici care nu acoperă necesităţile.

Cuvinte cheie: medicina de familie, stres ocupaţional, stresul la locul de muncă, efectele stresului

Actualitatea temeiOrganizaţia Internaţională a Muncii estimează faptul că stresul ocupaţional provoacă o

pierdere echivalentă cu 10% din Produsul Intern Brut al unei ţări [6]. Stresul provoacă în economia americană pierderi de 300 miliarde dolari anual prin

absenteism, scăderea productivităţii, înlocuirea angajaţilor, accidente, cheltuieli medicale directe, cheltuieli legale, cheltuieli pentru asigurările medicale şi compensaţii pentru angajaţi [1, 6]. Aceste pierderi depăşesc cu mult profitul net total al primelor 500 de corporaţii din SUA [2, 8].

Economia Angliei are pierderi datorate stresului estimate la 9 miliarde de lire sterline anual. Întreprinderile aceastei ţări au raportat circa 100 milioane zile de concediu medical datorită simptoamelor provocate de stres [3, 14]. Procentul angajaţilor, care manifestă simptome ale stresului ocupaţional este covârşitor, mai exact de 80% [4, 6, 8].

Stresul Ocupaţional duce la principalele cauze de deces: afecţiuni cardiovasculare, cancer, afecţiuni ale plămânilor, accidente, ciroză şi sinucideri [5, 19].

Accidentele de muncă sunt provocate, în 60-80% din cazuri, de stresul ocupaţional, printre ele fiind şi cele care au produs mari catastrofe ecologice [7, 15, 21, 22].

Femeile şi bărbaţii reacţionează în mod diferit la situaţiile stresante. Femeile sunt cu 50% mai expuse la stresul ocupaţional decât bărbaţii [10].

Stresul nu este o tensiune nervoasă simplă şi nu este întotdeauna rezultatul nespecific al unei distrugeri. Stresul nu este ceva neapărat rău, el depinde de modul în care o persoană interpretează efectele agentului stresor [17].

În functie de acest lucru există: Eustres (cel provocat de activităţi plăcute, creative şi pline de succes, avantajos pentru acea fiinţă) şi Distres (provocat de activităţi neplăcute, umilitoare şi fără succes, dezavantajos pentru acea fiinţă) [8, 16, 20].

În practica investigaţională efectul stresului la locul de muncă se caracterizează prin Sindromul Burn out (ceea ce înseamnă: epuizat, deprimat), Mobbing (se înţelege o formă de teroare psihologică la locul de muncă) şi Stalking (comportament complex caracterizat de o serie de atitudini abuzive faţă de o persoană, deseori de sex opus, care produce anxietate şi frică, în aşa fel încât derularea normală a vieţii este compromisă) [4, 9, 18].

Stresul profesional se află pe locul doi în ierarhia problemelor de sănătate profesională în ţările UE, după afecţiunile osteo - musculare [11, 12, 13].

Un studiu-pilot al Agenţiei Europene pentru Securitate şi Sănătate în Muncă, efectuat în anul 2001, arată că peste 25% din vest-europenii ce lucrează în Sănătate au probleme de stres. Iar dintre ei, cei mai afectaţi sunt medicii din sectorul medical primar. Răspunzând la o anchetă, majoritatea dintre ei menţionează că medicul de familie trebuie în mod alert să i-a decizii, iar

229

erorile sunt inevitabile. Cel mai frecvent este impus de situaţii să acţioneze eficient. Medicul de familie suportă, ca toată lumea, factorii de stres existenti în societate.

Această lucrare îşi propune depistarea şi analiza stresului ocupaţional la medicii de familie şi asistentele medicale de familie care activează în IMSP ale municipiului Chişinău.

Material şi metode Actuala cercetare a fost organizată şi efectuată în 5 IMSP Asociaţii Medicale Teritoriale,

inclusiv 12 Centre ale Medicilor de Familie, 5 Centre Consultativ Diagnostice; 11 Centre de Sănătate şi 2 instituţii medicale private (CMF Galaxia şi CME Sancos) ale municipiului Chişinău.

Din punct de vedere metodologic cercetarea prezintă o profesiogramă, cu estimarea condiţiilor de muncă, evaluarea în dinamica zilnică şi săptămânală a activităţii profesionale a medicilor de familie şi asistentelor medicale de familie, cu evidenţierea stărilor conflictuale şi de stres, precum şi opinia cu privire la căile de îmbunătăţire a deservirii populaţiei şi ascensiunea satisfacţiei pacientului, ca indice integral al calităţii serviciilor medicale acordate. Profesiograma a fost elaborată în conformitate cu rigorile igienei şi psihofiziologiei muncii [30].

Prelucrarea statistică s-a efectuat tradiţional, în corespundere cu cerinţele actuale ale statisticii medicale.

Rezultate şi discuţii La începutul secolului XX, medicii erau consideraţi persoane dintre cele mai echilibrate,

cumpănite, calme, ponderate. Termenul de "stres", lansat de dr. H. Selye din Canada, încă nu întrase în uz, dar oricum nu s-ar fi potrivit marii majorităţi a urmaşilor lui Hipocrat. Astazi, însa, în această privinţă s-a făcut o cotitură de 180 de grade: practicarea medicinii a devenit una dintre ocupaţiile cele mai stresante. Şi nu numai la noi, unde cauzele generatoare de asemenea stări sunt uneori condiţiile precare de lucru şi salariile mici, care nu acoperă coşul de consum, aceeaşi situaţie fiind înregistrată şi în alte ţări din Occident.

În cadrul actualei cercetări, am întreprins un studiu cu privire la evaluarea condiţiilor de muncă, a procesului de muncă şi a repercusiunii lor asupra stării fiziologice ale organismului lucrătorilor medicali din sectorul primar din municipiul Chişinău.

Ne-am referit la activitatea medicilor de familie, deoarece este branşa cea mai nouă şi mai puţin studiată din punct de vedere al igienei şi psihologiei muncii, pe de o parte, iar volumul şi caracterul activităţii medicului de familie diferă semnificativ de cel al altor medici, impunând o responsabilitate majoră şi o pregătire specială, pe de altă parte.

În acelaşi timp, pe parcursul ultimilor ani atât în Republica Moldova, cât şi în alte ţări, se desfăşoară multiple reforme în diferite domenii ale sistemului sănătăţii, în special a serviciului medical primar.

Acestea din urmă persistă şi în politicile naţionale de sănătate în majoritatea ţărilor din Europa, orientate spre dezvoltarea şi perfecţionarea asistenţei medicale acordate populaţiei.

Au fost chestionaţi 346 de medici de familie, dintre care 97,4% femei şi 2,6% bărbaţi, media de vârsta fiind de 43 de ani, iar vechimea în muncă - de 17,5 ani.

Un prim pas în estimarea igienică a procesului de activitate a medicilor de familie constă în elaborarea şi evaluarea profesiogramei. În acest scop am recurs la observaţia directă a activităţilor desfăşurate cu întocmirea cronogramei. Ulterior au fost calculaţi un şir de indici, dintre care şi ponderea lucrului de bază, întreruperilor tehnologice, pauzelor pentru odihnă şi necesităţile personale.

Regimul de activitate, aplicat actualmente în instituţiile medico-sanitare publice din municipiul Chişinău se bazează pe deservirea în flux a pacienţilor, care include primirea bolnavilor, acordarea asistenţei medicale primare, recomandarea consultaţiilor şi investigaţiilor specializate, vizita bolnavilor la domiciliu, precum şi efectuarea lucrului de promovare a sănătăţii. Prima verigă în procesul respectiv este prezentată de medicul de familie, care determină tactica şi direcţionează investigaţiile, manoperele şi consultaţiile pacientului la

230

medicii-specialişti. Activitatea medicului de familie constă în coordonarea mai eficientă dintre serviciile medicale primare, secundare şi terţiare, cu accentul spre realizarea măsurilor de prevenire şi profilaxie a maladiilor.

Rezultatele obţinute constată că durata zilei de muncă a medicului de familie durează de la 6 la 10,5 ore, în mediu 8,2 ore (5024,1 minute). Lucrul de bază are pondere, pauzele tehnologice, pentru odihnă şi necesităţi personale au pondere mică. Astfel, pentru exercitarea lucrului de bază se cheltuie 98,21,02% şi 96,62,82% din durata zilei de muncă, pentru pauzele tehnologice - 0,80,01 şi 0,80,09% din durata zilei de muncă, iar pentru odihnă şi necesităţi personale - 1,00,90 şi 2,61,76% din durata zilei de muncă în tura I şi II respectiv (fig. 1).

Figura 1. Fotocronograma activităţii medicilor de familie.

Pentru detalizarea activităţilor care alcătuiesc lucrul de bază al unui medic de familie, în continuare am recurs la alcătuirea fotografiei zilei de muncă (fig.2). Prin fotografiere s-a decelat că în timpul primirii, convorbirilor cu bolnavii şi/sau părinţii copiilor bolnavi le-au fost dedicate 74,71,20 minute (15,6%) din durata lucrului de bază, revenind în mediu 4,80,03 minute la un bolnav. Examinarea pacienţilor maturi durează 60,01,40 minute (12,5%), revenind în mediu câte 4,80,03 minute la un bolnav, iar examinarea copiilor 26,30,7 minute (5,2%), adică câte 5,30,06 minute pentru un copil.

Figura 2. Fotografia zilei de muncă a medicilor de familie.Analiza timpului utilizat de medicul de familie pentru examinarea bolnavilor cu diferite

nozologii, ne demonstrează că cel mai mult timp este alocat bolnavilor cu maladii ale aparatului

231

circulator – 12,1 minute, iar cel mai puţin timp - celor cu maladii ale sistemului nervos – 9,5 minute.

Foarte mult timp este acordat completării documentaţiei – 100,01,60 minute (12,5%) din durata lucrului de bază.

Medicul de familie dedică în mediu 38,90,19 minute (8,1%) în zi lucrului profilactic. Analiza aprofundată a activităţii de promovare a sănătăţii pune în evidenţă următoarele – 14,8% din toate vizitele efectuate la medicul de familie le constituie examenele medicale profilactice, marea majoritate a cărora se efectuează în condiţii de ambulator – 79,9%. Ponderea vizitelor profilactice la domiciliu este de 20,1%.

De asemenea, s-a constatat că 38,3% din totalul vizitelor profilactice se efectuează la copiii până la un an şi 64,1% la copiii până la 3 ani inclusiv. În ceea ce priveşte timpul mediu cheltuit pentru o vizită profilactică, acesta este mai mic în comparaţie cu cea pe caz de boală – 8,6 minute pentru maturi şi 9,8 minute pentru copii faţă de 10,5 minute pentru maturi şi 10,1 minute pentru copii respectiv.

Pentru convorbirile de serviciu sunt folosite în mediu 20,00,18 minute (4,2% din timpul lucrului de bază) şi numai 15 minute în zi constituie timpul alocat pentru odihnă şi necesităţi personale (fiziologice) ale medicului de familie.

Datele examinării lucrului medicului de familie la domiciliul pacienţilor constată că foarte mult timp este pierdut pe drum până la domiciliu – în mediu 950,23 minute în zi (19,8% din timpul lucrului de bază). În mediu medicul reuşeşte să viziteze în zi 4,4 familii, cheltuind pentru aceste vizite 1050,18 minute, ceea ce este aproximativ similar timpului cheltuit pe drum.

Calculele au determinat că medicul de familie lucrează cu pacienţii în ambulator 4 ore 13 minute (50,4%) şi 2 ore 37 minute (31,3%) la domiciliu. Sumar 6 ore 50 minute de lucru cu pacienţii. Deoarece durata medie a zilei de muncă este de 8 ore 20 minute, primim o oră şi jumătate (18,3%) în care medicul de familie îndeplineşte activităţi ce nu sunt nemijlocit atribuite pacientului.

Este de menţionat faptul că, conform fotografiei zilei de muncă, cheltuielile de timp pentru îndeplinirea fişei postului medicului de familie în tura de dimineaţă şi cea de seară practic sunt în proporţii similare, iar diferenţele înregistrate nu sunt semnificative din punct de vedere statistic (p>0,05). Dinamica săptămânală a activităţii medicului de familie practic corespunde legităţii de bază de modificare a capacităţii de muncă, ceea mai mică încărcătură.

Ca urmare, lucrul medicului de familie se caracterizează printr-o complexitate multiplă de activităţi ce este în dependenţă de numărul şi contingentului bolnavilor, a vizitelor la domiciliu, fluxului informaţiilor şi întrebărilor parvenite în ceea ce priveşte stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului.

Astfel, în baza celor relatate, se poate presupune că ponderea repausurilor pentru odihnă şi necesităţi personale sunt condiţionate de acţiunea nefavorabilă a procesului şi condiţiilor de muncă, stresului ocupaţional, iar munca în tura a II-a impune organismului medicilor un volum crescut de solicitări, la care el răspunde prin încordarea mai exprimată a funcţiilor fiziologice şi scăderea capacităţii de muncă.

Pe lângă analiza valorilor medii am recurs la aprecierea indicilor de bază ai consumului timpului în dinamica zilei de muncă, pe parcursul schimburilor I şi II. Dinamica modificărilor capacităţii de muncă este caracterizată prin creşterea lentă a cheltuielilor de timp pentru odihnă şi necesităţi personale începând cu ora a doua de muncă, atingând o maximă în a treia oră, urmată de o scădere către mijlocul zilei (întrerupere la masă) şi o nouă creştere cu o maximă în jurui orei a şaptea, urmată apoi de o scădere către sfârşitul zilei de muncă. Fenomenul “avântul final“ nu este caracteristic nici pentru unul din turele aflate sub observaţie. In ce priveşte dinamica cheltuielilor de timp pe parcursul schimbului II, s-a constatat că creşterea frecvenţei repausurilor pentru odihnă şi necesităţi personale începe cu a patra oră de lucru, ulterior urmată de micşorarea valorii indicelui dat, ca începând cu a şaptea oră să se mărească iarăşi.

Luând în consideraţie ponderea mare a timpului de lucru de bază (98,2 % în tura I şi

232

96,6% în tura II din durata zilei de muncă), cât şi faptul ca medicii de familie nu părăsesc locurile de muncă în timpul întreruperilor tehnologice (0,8 % atât în tura I cât şi în tura II), durata acţiunii factorilor de mediu profesional este considerabilă şi poate induce modificări în starea funcţională a organismului şi, în ultima instanţă, în starea de sănătate a medicilor. Am constatat că, în raport cu profilul unităţii în care lucrează, persoanele testate consideră că factorii solicitanţi sunt: constrângerea temporală (99,6%), perturbarea ritmurilor de muncă (76,9%), caracterul variat al activităţii (16,8%), riscul decizional (47%), insatisfacţia profesională (63%), dificultăţile privind comunicarea cu pacienţii (37,5%), pericolul pentru sănătatea proprie (100%), responsabilitatea deosebită (97,5%), suprasolicitarea emoţională (100%) etc.

Analizând stresul socio-profesional pe grupe de vârstă, am constatat că stresul mediu îi afectează pe cei de 30-40 de ani, între 53% şi 100%, pe cei de 41-50 de ani, între 40% si 67%, iar cei cu vârsta cuprinsă între 51-70 de ani, constituie 67% şi 75%.

În ce priveşte stresul major, el este prezent mai ales la persoanele de 41 şi 50 ani, în proporţii până la 23%. Legat de stres este şi nivelul stării depresive: cel moderat se manifestă mai ales la cea mai tânără grupă de vârsta (între 7,7% şi 37%) şi la cea medie (de la 33% pînă la 40%); nivelul major este mai puţin frecvent şi nu depăşeşte 15% (la grupa cea mai tânără), la grupa vârstnicilor fiind 0.

Sindromul Burn out, manifestat obiectiv prin modificări funcţionale nefavorabile ale sistemului cardiovascular, este menţionat practic de toate persoanele aflate în studiu, Mobing sindromul este remarcat de circa 50% persoane şi Stalking este suportat circa 2% persoane.

Concluzii Rezultatele acestui studiu atestă:1. Lucrul medicului de familie se caracterizează printr-o complexitate multiplă de

activităţi ce este în dependenţă de numărul şi contingentului bolnavilor, a vizitelor la domiciliu, fluxului informaţiilor şi întrebărilor parvenite în ceea ce priveşte stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului.

2. La majoritatea medicilor din loturile investigate există, dar nu este caracteristic stresul cronic major.

3. Tinerii prezintă cea mai înaltă cotă a stresului de nivel mediu (între 53% şi 100%), şi la o mare parte dintre ei sunt prezente semne ale depresiei.

4. Sistemul cardiovascular reacţionează cel mai sensibil la diferite forme de stres.5. Adevarul este că nu există specialitate sau loc de muncă lipsite de stres. De fapt

stresul, care apare pe neaşteptate şi fără a ţine seama de vârstă, face parte din viaţa oricărui om ce munceşte şi trăieşte în societate, constituind, după opinia doctorului H. Selye, "sarea şi piperul vietii".

Bibliografie1. ADAMS, R.E., BOSCARINO, J.A., FIGLEY, C.R. (2006). Compassion Fatigue and

Psychological Distress Among Social Workers: A validarion Study. American Journal of Ortopsychiatry, 76,1, 103-108

2. BAKKER, A.B., DEMEROUTI, E., EUWEMA, M.C. (2005). Job Resoueces Buffer the Impact of Kob Demands on Burnout. Journal of Occupational Health Psychology, 10, 2, 170-180.

3. BLIESE, P.D., JEX, S.M. (1999). Incorporating multiple levels of analysis into occupational stress research. Work & Stress, 13, 1, 1-6.

4. BRUCK, C.S., ALLEN, T.D. (2003). The relationship between big five personality traits, negative affectivity, type A behavior, and work-family conflict. Journal of Vocational Behavior, 63, 457-472.

5. CARLSON, D.S., KACMAR, K.M. (2000). Work-Family Conflict in the Organization: Do Life Role Valuues make a Difference? Journal of Management, 26, 5, 1031- 1054.

233

6. COOPER, C.L.,CARTWRIGHT, S. (1997). An Intervention Strategy for Workplace Stress. Journal of Psychosomatic Research, 43, 1, 7-16.

7. COOPER, C.L.,CARTWRIGHT, S. (2001). Organizational Management of Stress and Destructive Emotions at Work. In Payne R.L. şi Cooper, C.L. (Eds.), Emotions at Work. Theory, Research and Applications for Management, Chichester, England, John Wiley and Sons, p. 269-280.

8. CROCKER, J., PARK, L.E. (2004). The Costly Pursuit of Self-Esteem. Psychological Bulletin, 130, 3, 392-414.

9. DORMANN, C., ZAPF, D. (2004). Customer-Related Social Stressors and Burnout. Journal of Occupational Health Psychology, 9, 1, 61-82.

10. EDDLESTON, K.A.,VEIGA, J.F., POWELL, G.N. (2006). Explaining Sex Differences in Managerial Career Satisfier Preferences : The Role of Gender Self-Schema. Journal of Applied Psychology,91, 2, 437-445.

11. ELO, A.L., LEPPANEN, A. (1999). Ets of Health Promotion Teams to Improve the Psychosocial Work Environment. Journal of Occupational Health Psychology,4, 2, 87-94.

12. GREINER, B.A., KRAUSE, N. (2006). Observational Stress Factors and Muscoskeletal Disorders in Urban Transit Operators. Journal of Occupational Health Psychology,11, 1, 38-51.

13. HOBFOLL, S.E., SPIELBERGER, C.D. (1992). Family stress: Integrating Theory and Measurement. Journal of Family Psychology, 6, 2, 99-112.

14. HOCHWARTER, W.A.,WITT, L.A., TREADWAY, D.C., FERRIS, G.R. (2006). The Interaction of Social Skill and Organizational Support on Job Performance. Journal of Applied Psychology, 92, 2, 482-489.

15. HOCKEY, G.R., EARLE, F. (2006). Control Ove the Skeduling of Simulated Office Work Reduces the Impact of Workload on Mental Fatigue and Task Performance. Journal of Experimental Psychology : Applied, 12, 1, 50-65.

16. KIVIMAKI, M., VAHTERA, J., ELOVAINIO, M., HELENIUS, H., SINGH-MANOUX, A., PENTTI, J.(2005). Optimism and Pessimism as Predictors in Change in Health after Death or Onset of Severe Illness in Family. Health Psychology, 24, 4, 413-421.

17. RABIN, S., MATALON, A., MAOZ, B., SHIBER, A. (2005). Keeping Doctors Healthy: A Salutogenic Perspective. Families, Systems & Health, 23, 1, 94-102.

18. RUPERT, P.A., MORGAN, D.J. (2005). Work Setting and Burnout Among Professional Psychologists. Professional Psychology: Research and Practice,36, 5, 544-550.

19. TOTTERDELL, P., HOLMAN, D. (2003). Emotion Regulation in Customer Service Roles:Testing a Model of Emotional Labor. Journal of Occupational Health Psychology, 8, 1, 55-73.

20. TSAI, W., HUANG, Y. (2002). Mechanisms Linking Employee Affective Delivery and Customer Behavioral Intentions. Journal of Applied Psychology, 87, 5, 1001-1008.

21. WEISS, H.M., BRIEF, A.P. (2001). Affect at Work: a Historical Perspective, Emotions at Work. Theory, Research and Applications for Management, Payne R. L.& Cooper C.l. (Eds.), John Wiley & Sons Ltd, West Sussex, England.

22. ZAPF, D., SEIFERT, C., SCHMUTTE, B., MERTINI, H., HOLTZ, M. (2001). Emotion Work and Job Stressors and their effects on burnout. Psychology and Health, 16, 527-545.

234

PROBLEMELE STĂRII DE SĂNĂTATE A PREŞCOLARULUI ÎN PERIOADA ANILOR 2003-2009

Alina FerdohlebCatedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină

SummaryThe health problems of the preschool children during in the period 2003-2009

Preschool children health problems are discussed in this article, through intensive analysis of indicators, showing the dynamic phenomenon (2003-2009). Extensive indicators show the structure of deaths, morbidity and the knowledge in preschool children’s family. This article presents the qualitative results of the research about the risk factors of life, health and preschool child’s development. In conclusion this article reflects the last results of the metha-analysis of the researches of HM that were realized in RM with the logistic support from UNICEF, OMS, REPEMOL and CIVIS.

RezumatProblemele stării de sănătate a preşcolarului, în acest articol sunt discutate, prin

intermediul analizei indicatorilor intensivi, care prezintă nivelul fenomenului în dinamică (2003-2009). Indicatorii extensivi prezintă structura deceselor, morbidităţii şi totodată cunoştinţelor în familia preşcolarului. Articolul dat prezintă rezultatele calitative a cercetărilor în vederea factorilor de risc ale vieţii, sănătăţii şi dezvoltării preşcolarului. În verificare, articolul reflectă ultimele rezultate a meta-analizei cercetărilor MS RM cu suportul logistic UNICEF, OMS, REPEMOL şi CIVIS.

Actualitatea temeiCopiii din toată lumea plâng şi râd în aceeaşi limba. Cel mai bine această înţelepciune o

reflectă perioadă de vârstă preşcolară. În Sănătatea Publică „copii de vârstă timpurie” sunt demarcaţi ca copiii sub vârsta de cinci ani. În al Patrulea Obiectiv al Dezvoltării Mileniului sunt menţionate problemele mortalităţii copiilor sub vârsta de 5 ani, mortalităţii infantile şi imunizării copiilor sub vârsta de 2 ani. Atât şi în „Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova pentru anii 2007-2021” (capitolul IV), Asigurarea unui început sănătos în viaţă este menţionată, ca o consideraţie prioritară a statului, serviciilor de asistenţă medicală şi socială.

Problemele stării sănătăţii preşcolarilor sunt privite ca o premiză fundamentală pentru sănătatea familiei şi pentru dezvoltarea socială şi economică a societăţii. Menţionăm faptul, că datorită introducerii scopul fortificării calităţii asistenţei medicale în pediatrie din anul 2008 a fost inclus un profil nou pentru contractare – tratamentul şi îngrijirea nou-născutului începând cu greutatea de la 500 grame. Şi totodată, pentru a implementa standardele şi cerinţele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii ce ţin de înregistrarea în statistica oficială de stat a naşterii şi copiilor noi-născuţi cu masa de la 500 gr şi de la 22 săptămâni gestaţie, începând cu data de 1 ianuarie 2008 a fost implementat ordinul comun al Ministerului Sănătăţii, Ministerului Dezvoltării Informaţionale şi a Biroului Naţional de Statistică nr.455/137/131 din 10 decembrie 2007.

Obiectivele lucrării sunt de a studia indicatorii intensivi, extensivi, de raport şi reprezentativi a preşcolarilor în dinamica ultimilor şapte ani.

Materiale şi metodeMaterialele de studiere în cercetarea au fost Documentele Oficiale al MS RM şi al

Biroului Naţional de Statistică, Rapoartele narative ale Organizaţiilor Internaţionale menţionate mai sus. În lucrare a fost aplicată metoda: istorică, matematică, statistică, epidemiologică şi meta-analiza.

235

Rezultatele obţinute şi discuţiiUnul din indicatorii de bază a stării de sănătate a populaţiei pediatrice este indicatorul

mortalităţii infantile. Important de menţionat, e faptul că dacă pe perioada 2003-2007 Ind. mortalităţii infantile a predominat în localităţile raionale, începând din anul 2008 şi în 2009 constatăm predominarea de 1,85 de ori şi respectiv 1,84 de ori a indicatorului în municipii în comparaţie cu localităţile raionale (fig.1).

Fig. 1. Dinamica indicatorului mortalităţii infantile în funcţie de repartizareaadministrativ-teritorială, anii 2003-2009(‰).

Creşterea mortalităţii infantile în anul 2008 s-a datorat trecerii începând cu 1 ianuarie 2008 la criteriile OMS de determinare a vitalităţii nou-născutului - cu masa corpului de la 500 grame şi de la a 22-a săptămână de gestaţie. În anul 2008, numărul copiilor decedaţi sub 1 an a fost de 473 sau 12,2 copii decedaţi la 1000 de născuţi vii, cu 45 cazuri mai mult comparativ cu anul 2007, când a fost înregistraţi 11,3 copii decedaţi la 1000 de născuţi vii (fig.1).

Ponderea cauzelor ce au determinat decesul copiilor au fost stările apărute în perioada perinatală - 178 de decese, cu 29 cazuri mai mult, comparativ cu anul 2007, urmate de decesele cauzate de anomaliile congenitale - 152 cazuri de deces cu 44 cazuri mai mult faţă de anul 2009.

Tab. 1. Structura cauzelor principale de deces al copiilor 0- 5 ani, anii 2003-2009 (%)

cauzele de deces 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Unele afecţiuni în perioada perinatală 25,1 24,8 27,2 27,9 28,0 31,7 34,5

Malformații congenitale 24,2 28,7 27,2 28,5 23,9 30,3 25,4

Traume şi otrăviri 16,0 14,5 15,5 12,7 19,7 11,7 11,5Bolile aparatului respirator 19,4 15,4 15,5 17,1 15,6 13,7 12,9

Boli ale sistemului nervos 5,5 5,6 5,8 3,4 3,8 3,4 4,6

Bolile infecţioase şi parazitare 1,9 2,6 2,9 2,5 1,7 1,4 2,4

Alte cauze 7,9 8,4 6,1 8,0 7,3 7,8 8,7

Cauza de deces „unele afecţiuni în perioada perinatală” pe prima poziţie şi „Malformaţii congenitale” pe a doua poziţie se menţin în structura indicatorului mortalităţii infantile şi mortalităţii copiilor sub vârsta de 5 ani. În dinamica anilor constatăm creşterea semnificativă a cauzei „traume şi otrăviri” de 1,79 ori (2003-2007).

236

Aceeaşi tendinţa în structura deceselor sub vârsta de 5 ani se constată şi pentru anul 2009. Problema mortalităţii copiilor sub vârsta de 5 ani, în pofida descreşterii, rămâne actuală pentru Republica Moldova. În 2007 indicatorul mortalităţii sub 5 ani în ţară a fost cu 1,72‰ mai înalt în comparaţie cu acelaşi indicator în Ucraina (12,34‰) şi cu 1,1‰ mai înalt, comparativ cu Rusia (12,96‰). În anul 2008 mortalitatea sub 5 ani a fost mai înaltă de 2,54 ori în comparaţie cu acelaşi indicator în ţările UE (5,53‰). Mortalitatea copiilor sub vârsta de 5 ani în anul 2008 a fost de 14,4‰, înregistrând o uşoară creştere comparativ cu anul 2008 şi este de 2,5 ori mai înaltă raportată la ţările Uniunii Europene.

Fig. 2. Dinamica mortalităţii sub 5 ani în funcţie de repartizareaadministrativ-teritorială, 2003-2009(‰).

Principalele cauze ale mortalităţii la copiii sub 5 ani sunt: unele afecţiuni în perioada perinatală, malformaţiile congenitale, bolile aparatului respirator, traumele şi otrăvirile, bolile sistemului nervos, bolile infecţioase şi parazitare. Important de menţionat este faptul că spre deosebire de indicatorul mortalităţii infantile mortalitatea sub vârstă de 5 ani predomină în localităţile raionale. Raportul acestui fenomen a fost de 1,44 ori (15,5‰ şi respectiv 10,8‰ în anul 2008) şi de 1,37 ori (15,2‰ şi respectiv 11,1‰ în anul 2009) fig. 2. Cauzele deceselor „traume şi otrăviri” au ocupat locul trei în structură, cu o tendinţă de creştere de 1,55 ori – de la 16,0% cazuri în 2003 la 19,7% în 2007 şi la 11,5% în 2009.

În număr mare cercetările realizate şi descrise atât în republică cât şi peste hotarele ţării au constatat o corelaţie indirectă liniară dintre indicatorul mortalităţii la copiii sub vârsta de 5 ani şi incidenţa morbidităţii (identificarea bolilor) de putere medie.

Raportul incidenţei „bolilor aparatului respirator” municipii:raioane constituia 720,9:379,4(=1,90) în anul 2003 şi 873,3:459,3(=1,90) în anul 2009. În anii 2003-2009, în structura incidenţei „maladiile infecţioase şi parazitare” au ocupat al doilea loc, înregistrând o majorare de 1,19 ori – de la 64,7‰ în 2003 la 79,4‰ în 2008 şi în 71,5‰ în 2009.

Raportul incidenţei „maladiilor infecţioase şi parazitare” pe municipii:raioane constituia 82,6:60,0 (=1,38) în anul 2003 şi, respectiv, 111,8:66,6 (=1,63) în anul 2008. Următoarea cauză – „malformaţiile congenitale”, – a înregistrat o creştere de 1,42 ori – de la 9,2‰ în 2003 la 14,1‰ în 2009. Aşadar, raportul incidenţei pe municipii:raioane constituia 12,9:8,2(=1,57) în anul 2003 şi, respectiv, 27,5:9,4(=2,93) în anul 2009. Conform datelor analizei constatăm creşterea incidenţei „malformaţiilor congenitale” în localităţile municipale de 2,13 ori – de la 12,9‰ în 2003 la 27,5‰ în anul 2009.

În discuţiile acestui articol prezentăm rezultatele studiului Fundaţiei „Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate” organizat în perioada 25 iunie – 15 august 2009. Această cercetare naţională a evaluat factorii de risc privind starea de sănătatea a copiilor 0-5 ani. Studiul face parte din proiectul de „Regionalizare a Serviciilor Pediatrice de Urgenţă şi Terapie Intensivă în Republica Moldova” şi este derulat în colaborare cu Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova. Volumul eşantionului a prezentat 1230 respondenţi. În funcţie de vârstă respondenţii au fost clasificaţi în 3 categorii:

de vârsta tânără 15-29 ani, care deţin circa jumătate (54,2%) din total chestionaţilor;

237

Fig. 3. Dinamica cauzelor incidenţei morbidităţii sub vârsta de 5 ani, 2003-2009 ( ‰).

de vârstă medie (30-49 ani), care reprezintă 35,5% din numărul respondenţilor chestionaţi;

de vârstă înaintată (50-74 ani), având o pondere de 10,3% din respondenţi.La momentul realizării sondajului trei din patru familii aveau copii în vârstă de 1-5 ani şi

fiecare a cincea familie aveau copii în vârsta 0-1 an.A fost marcat, că respondenţi au specificat riscurile de accidente /şi s-au referit cel mai

des la traume (căderi, lovituri, înţepături, tăieri, etc.) - 87,0%. Alte riscuri, de genul intoxicații şi otrăviri, arsuri şi opăriri etc., au fost prezente cu rata joasă în răspunsurile îngrijitorilor (12,7%). La etapa următoare a cercetării respondenţilor li „s-a citit” lista eventualelor riscuri de accidentare, fapt care scoate în evidenţă momentul perceperii riscurilor şi a gravidităţii acestora de către îngrijitorii copiilor: traume – 97,1%, îmbolnăviri – 66,9%, arsuri şi opăriri – 41,1%, muşcături sau traume cauzate de animale – 33,6%, intoxicaţii şi otrăviri – 31,7%, asfixiere/înghiţirea de corpi străini – 23,4%, electrocutare –20,9%, înec şi submersiune – 18,7%.

Conştientizarea riscurilor este diferită în funcţie de tipul localităţii din care provin respondenţii, de genul şi de vârsta respondentului / îngrijitorului. Vârstnicii conştientizează mai bine decât respondenţii mai tineri existenţa în gospodărie a unor eventuale pericole pentru copiii mici. Femeile manifestă mai des neîncredere în siguranţa absolută a copiilor în cadrul gospodăriei comparativ cu bărbaţii. 38,7% dintre respondenţi (preponderent bărbaţii) sunt siguri că copilului lor nu i se poate întâmpla nimic. Conştientizarea riscurilor este mai pronunţată şi în cazul îngrijitorilor din familii complete în comparaţie cu cei din familiile monoparentale. Analiza aprofundată a rezultatelor conştientizării posibilităţilor de accidentare a copiilor prin intoxicaţii şi otrăviri, arsuri şi opăriri, înec şi submersiune în lichide atestă un nivel foarte mic de conştientizare. Astfel, doar circa 9% din toţi respondenţii chestionaţi conştientizează unul din cele trei posibilităţi de accidentare. Nivelul de conştientizare scade la minim (1%) în cazul conştientizării concomitent a celor trei posibilităţi de accidentare. Altfel spus, doar 1% din persoanele care îngrijesc copii sub 5 ani au numit spontan concomitent două din cele trei posibilităţi de accidentare (mai des respondenţii din mediul urban şi cei cu nivel de studii înalt) şi nici un respondent nu a numit toate trei posibilităţi de accidentare. Studiul demonstrează caracterul fragmentar al conştientizării posibilităţilor de accidentare a copiilor în condiţii casnice.

În concluzie problemele stării de sănătate a copiilor de vârstă timpurie sunt în corelaţie directă cu îngrijire prestată în familie / nivelul de percepere a riscurilor în familie / nivelul de

238

informare a societăţii privind subiectului abordat. Din poziţia cercetătorului, aceste studii îmbunătăţesc sistemul de informaţii (statistici) cu privire la categoriile de riscuri de accidentare în condiţiile casnice. Aceste studii informează populaţia privind riscurile care le-ar putea înfrunta copilul. Şi în final, dezvoltarea capacităţii familiei şi comunităţii de a asigura asistenţa copiilor şi de a preveni riscurile de accidentare în condiţii casnice.

Bibliografie1. CPSS, CIVIS, REPEMOL. Cunoştinţele, Atitudini şi Practici al persoanelor care au grijă

copii 0-4 ani, cu privire la accidentele casnice. Chişinău, 2009, p. 54.2. Ministerul Sănătăţii al RM:

1) Raport de activitate a Ministerului Sănătăţii pentru anul 2007. // Chişinău, 2008, 103 p.

2) Centrul Naţional de Management în Sănătate. Indicatorii preliminari în forma prescurtată privind sănătatea populaţiei şi activitatea Instituţiilor Medico-Sanitare pe anul 2009. // Chişinău, 2010, p. 332.

3) Centrul Naţional de Management în Sănătate. Sănătate Publica în Moldova, anul 2007. // Chişinău, 2008, p. 333.

4) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2006. // Chişinău, 2007, p. 308.

5) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2005. // Chişinău, 2006, p. 305.

6) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2004. // Chişinău, 2005, p. 255.

7) Centrul Ştiinţifico-Practic „Sănătate Publica şi Management Sanitar”. Sănătate Publica în Moldova, anul 2003. // Chişinău, 2004, p.266.

3. Ministry of Health and Social Protection Moldova, National Scientific and Applied Center for Preventive Medicine Moldova, ORC Macro Calverton, Maryland, USA. Demographic and Health Survey (DHS) 2005. // Chisinau, 2006, 389 p.

4. UNICEF. Children and the Millennium Development Goals: Progress towards a World Fit for Children. // Monreal, 2007, 72 p.

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Serghei ŞtepaŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe epidemiology of the colorectal cancer in republic of moldova

The research workis based on data of structure of oncological pathology in Moldova, year 2009 (source cancer register of Republic of Moldova). Morbidity is 28,8%000 of population. Colorectal cancer has been on the top of oncological structure the last 3 years. The number of new cases each year continues to rise, from 556 cases in 1999 to 1029 new cases in 2009.

From a global perspective, there is a strong justification for focusing on cancer prevention activities.

Rezumat Sunt reflectate date epidemiologice a pacienţilor cu cancer colorectal din Republica

Moldova, unde această patologie, cu morbiditatea de 28.8 %000 populaţie în anul 2009, deţine întâietatea în structura maladiilor oncologice. Numărul de cazuri noi în fiecare an, continuă să

239

crească, de la 556 cazuri în 1999 la 1029 de cazuri noi în 2009. Dintr-o perspectivă globală, nu există motive puternice pentru concentrarea activităţilor de prevenire a cancerului.

Cuvint chee: cancer colorectal, epidemiologie, morbiditate.

Actualitatea temei Creşterea lentă, dar constantă a maladiilor oncologice în majoritatea ţărilor lumii serveşte

un motiv ponderabil în creşterea mortalităţii generale şi desigur invalidizării populaţiei cît a celei apte de muncă atît şi a resul populaţiei (copii şi persoane de vîrsă sinilă).

La momentul actual mortalitatea oncologică deţine locul II în ţările Europene după accidentele sistemului cardiovascular fiind urmat de traumatismul de diferit gen.

Cancerul colorectal reprezintă una dintre cele mai frecvente maladii neoplazice în majoritatea ţărilor de pe glob. Constituind o cauză majoră de morbiditate, mortalitate şi invaliditate prin afectarea în diferite ţări de la a 1 din 20 la 1 din 30 locuitori, cancerul colorectal este a doua cauză de deces prin cancer, la ambele sexe, în Europa [3]. Neoplaziile maligne colorectale constituie o problemă importantă de sănătate publică în majoritatea ţărilor din Europa, America, dar şi din Asia (Japonia, Honkong, Singapoore), unde tradiţional această maladie era destul de rar întâlnită [1, 2]. Global reprezintă a 3-a cauză de deces după cancerul pulmonar şi gastric, ia concurenţă cu cancerul mamar - în SUA care este a doua cauză de deces după cancerul pulmonar. Analizînd incidenţa cancerului colorectal constatăm că, în Japonia, unde în 1975 constituia 10.9 %000 populaţie masculină şi 9.7 %000 populaţie feminină, majorarea vârstei medii a populaţiei, urbanizarea, schimbarea obiceiurilor alimentare şi toxice au dus la creşterea incidenţei în 1998 până la 42.3 %000 populaţie masculină şi 24.4 %000 populaţie feminină [4].

In jur de 56.000 de persoane mor în fiecare an din cauza cancerului colorectal în SUA, iar rata mortalitătii în Europa depaseste 100.000 de pacienti pe an. [2, 3].

Analiza datelor epidemiologice dedicate cancerului colorectal sunt actuale, elucidarea situaţiei oncocoloproctologice în diverse ţări fiind extrem de importantă.

Extrem de alarmant este faptul, că la 100 de cazuri noi de cancer colorectal revin circa 70 de decese, din ele circa 40% - în primul an de la stabilirea diagnosticului. Acest fapt este condiţionat de depistarea tardivă a cancerului colorectal, diagnosticarea stadiilor avansate (III - IV) constituind circa 70% în cazul cancerului colonic şi circa 60% în cazul cancerului rectal [5].

În Republica Moldova pe parcursul anului 2009 cancerul rectal, ca localizare vizuală a neoplaziilor, în stadiu avansat III şi IV a fost depistat în 61,4%, iar cel colonic – 36,6% cazuri. Creşterea continuă a ratei de morbiditate, depistarea preponderent în stadiile avansate ale maladiei a servit motiv pentru efectuarea studiului epidemiologic în cancerul colorectal.

Scopul Studierea indicatorilor epidemiologici de bază ai cancerului colorectal în Republica

Moldova. Obiectivele lucrării1. Dinamica morbidităţii, mortalităţii, prevalenţei supravieţuirii la pacienţii cu cancer

colorectal. 2. Elucidarea depistării precoce şi tardive a cancerului colorectal.3. Analiza repartizării teritoriale a republicii cu populaţie afectată mai frecvent de cancerul

colorectal.4. Studierea posibilităţilor de ameliorare a stării oncocoloproctologice din Republica

Moldova.

Materiale şi metode Materiale pentru studiul prezent au servit datele Cancer Registrului IMSP Institutul

Oncologic din Republica Moldova din ultimii 10 ani (2000-2009). Pe baza acestor date au fost

240

studiaţi şi evaluaţi indicatorii epidemiologici de bază ai cancerului colorectal în Republica Moldova. Prin metoda analizei statistice a fost calculat prognosticul incidenţei canceruui colonic şi a celui rectal pentru anii 2010 – 2013.

Rezultatele obţinute Morbiditatea prin cancer colorectal înregistrează o ascensiune lentă, dar continuă în ultimii

ani, majorându-se în 2009 cu 13,3 %000 comparativ cu 1999 – de la 15.5 %000 la 28.8 %000. Numărul cazurilor noi de cancer colorectal depistate anual în aceeaşi perioadă de timp aproape s-a dublat, de la 556 în 1999 majorându-se la 1029 în 2009. Acest fapt a permis cancerului colorectal să se situeze din 2003, cu morbiditatea de 23.6 %000 sau 12.6% din totalitatea neoplaziilor, în fruntea structurii patologiei oncologice. Această întâietate, destul de tragică de fapt, s-a menţinut în anii 2005-2009, când morbiditatea prin cancer colorectal a consemnat o ascensiune permanentă: 24.0 %000 în 2005, 24.6 %000 în 2006, 25.3%000 în 2007 şi 28,8%000 în 2009. În aceeaşi perioadă de timp numărul de cazuri noi depistate anual de asemenea a fost permanent în creştere, fiind 863, 881, 908 şi 1029, respectiv anilor menţionaţi. În acelaşi timp rata cancerului colorectal în structura patologiei oncologice nu a fost mai mică de 12%, constituind 12.4% în 2005, 12% în 2006, 12.2% în 2007 şi 12,8 în 2009.

În baza analizei datelor creşterii incidenţei cancerului colonic şi a celui rectal a fost calculat statistic prognosticul pentru anii 2009 -2013. (Fig.1)

Fig. 1. Incidenţa reală şi prognozată a cancerului colonic în Republica Moldova aa. 2004-2013 (la 100 mii)

În figura 1 sunt prezentate datele incidenţei cancerului colonic cifre reale din 2004 pînă 2008 şi date empirice din anul 2009 pînă în 2013.

Incidenţa cancerului colonic poartă un caracter de creştere lentă de la 10,2%000 în 2004 pînă la 12.2%000 în 2008. Datele obţinute asupra prognosticului relatează ca creşterea incidenţei cancerului colonic se va mentine şi în anii viitori de la 13.1%000 în 2009 la 14,8%000 în 2013. Dar cel mai interesant lucru ca obţinînd datele statisticii pe anul 2009 constatăm un fapt şi mai îngrozitor, pentru anul acesta sa prognozat statistic o morbiditate de 13,1 %000, dar de facto acest indice a sporit esenţial ajungînd la 14,3%000. Acelaşi lucru îl menţionăm şi pentru cancerul rectal figura 2.

241

Fig. 2. Incidenţa reală şi prognozată a cancerului rectal în Republica Moldovaaa. 2004-2013 (la 100 mii)

Incidenţa cancerului rectal de asemenea menţine o creştere lentă dar sigură de la 10,7%000

în 2004 pînă la 13.1%000 în 2008. Creşterea rate incidenţei prin cancer colorectal a fost prognozată încă în anul 1983 şi 1996 de către Nicodim Belev şi coautorii [13, 14].. Studiul asupra prognosticului incidenţei cancerului rectal relatează ca creşterea se va mentine şi în anii viitori de la 13.6%000 în 2009 la 15,4%000 în 2013. Şi în cazul acestei localizări sau obţinînut datele statisticii pe anul 2009 care cunt cu mult mai jpoase decit incidenţa reală care constituie 14,5%000, fapt ce prezintă cît îngrijorare atît şi efectuarea unor măsuri de de satisfacţie a necisităţilor crescinde a populatiei şi a posibilităţilor instituţiilot medicale de a satisface acestor cerinţe.

Morbiditatea prin neoplazii colorectale denotă o ascensiune continuă pe seama majorării numărului de cazuri noi depistate anual atât de cancer colonic, cât şi de cancer rectal, în general morbiditatea acestor două localizări având raportul de aproximativ 1:1 pe parcursul ultimilor ani.

Cancerul colorectal în republica noastră afectează mai frecvent bărbaţii, decât femeile, acest fapt devenind tot mai concludent în ultimii 3 ani.

În urma aplicării tratamentului cancerului colorectal (concentrarea pacienţilor în instituţie specializată, efectuarea mai frecventă a operaţiilor extinse şi combinate, utilizarea pe scară tot mai largă a radio- şi chimioterapiei în diferite variante), se constată o majorare lentă, dar continuă a prevalenţei, care din 1999 este în ascensiune permanentă şi care a înregistrat în ultimii 3 ani următoarele cifre: 99.2 %000 în 2005, 102.9 %000 în 2006 şi 109.8 %000 în 2007, 117,6%000

populaţie în 2009.Însă supravieţuirea globală (toate stadiile) de peste 5 ani nu este pe măsura eforturilor

depuse, stabilizându-se la circa 45%. Progresul acestui indice este limitat de depistarea tardivă (în stadiile III şi IV) a cancerului colorectal, care rămâne şi în prezent destul de mare (60-80%) pentru cancer colonic fiind de 77,1% şi 61,1% pentru cancerul rectal .Aşa dar, în 2009, din cele 511 cazuri noi depistate de cancer colonic, numai 80 de pacienţi (15,7%) au constituit stadiul I şi II (T1-3N0M0) şi 187 (36.6%) - stadiul IV (T1-4N1-2M1) al maladiei. Situaţie similară se observă şi în cazul cancerului rectal, care fiind o formă vizuală, poate fi mult mai uşor depistat. În 2009 din 518 cazuri noi depistate de cancer rectal, 168 (32.4%) au constituit stadiul I şi II (T1-3N0M0) şi 160 (30.9%) - stadiul IV (T1-4N1-2M1) al maladiei.

Discuţii Lipsa unui progres esenţial în depistarea precoce a cancerului colorectal, care de fapt

reprezintă unica şansă de ameliorare a prognosticului, în condiţii de tratament radical, condiţionează şi mortalitatea extrem de înaltă în cazul acestei maladii. Astfel, pe parcursul ultimilor 5 ani, mortalitatea cauzată de cancerul colorectal nu s-a situat sub nivelul de 17 %000,

242

situaţia fiind mai gravă în cazul atît a cancerului rectal cît şi colonic, care cauzează în ultimii ani decesul a peste 10 persoane din 100 000 populaţie. În 2009 mortalitatea prin cancer rectal a constituit 10.6 %000 şi 10,1 %000 prin cancer colonic, mortalitatea totală prin neoplazii colorectale fiind de 740 cazuri sau 20.7 %000. populaţie.

Studierea de ultimă oră a repartizării teritoriale a indicilor epidemiologici ai cancerului colorectal denotă un tablou neuniform, mozaic al morbidităţii în diverse regiuni, raioane cu morbiditate înaltă şi redusă fiind prezente în regiunile de nord, centru şi sud ale republicii. Astfel, pe primul loc în 2009 s-au situat raioanele Briceni şi Cauşeni cu morbiditatea de 36.5 %000, fiind urmate de mun. Bălţi şi raionul Orhei cu morbiditatea de 32.5 %000. Destul de înaltă este morbiditatea prin cancer colorectal în raioanele Donduşeni (32.2 %000), Anenii-Noi (31.3 %000), Glodeni (30.0 %000), Cantemir (29.9 %000), Ciadâr-Lunga (29.2 %000), mun. Chişinău (29.5 %000).

Studierea prognsticului incidenţei cancerului colorectal prin metode statistice a demonstrat, ca această creştere se va menţine pe parcursul anilor viitori. Acest fapt , necesită o implicare atât a sistemului ocrotirii sanătăţii, cât şi a altor structuri statale în profilaxia primară a acestei maladii.

Diversitatea indicilor morbidităţii poate fi explicată prin emigrarea masivă şi îmbătrânirea populaţiei din ultimii ani, urbanizare, schimbarea obiceiurilor alimentare. Însă datele certe despre rolul fiecărui factor enumerat în oncogeneza colorectală la moment lipsesc.

Concluzii 1. Cancerul colorectal este cea mai răspîndită maladie oncologică în republica Moldova şi

este situat pe locul I în structura maladiilor oncologice, înregistrând o ascensiune continuă a indicilor morbidităţii, mortalităţii, dar şi prevalenţei.

2. Supravieţuirea globală (toate stadiile) de peste 5 ani constituie 46.4% în cancerul colonic şi 43.6% în cancerul rectal. Acest rezultat puţin satisfăcător este condiţionat de rata redusă a depistării precoce a acestei maladii.

3. Depistarea tardivă a cancerului colorectal rămâne destul de înaltă, cancerul colonic fiind depistat în stadiul III în 40.5% cazuri şi în stadiul IV în 36.6% cazuri; cancerul rectal fiind depistat în stadiul III în 30.5% cazuri şi în stadiul IV în 30.9 %.

4. Creştere prognozată a incidenţei cancerului colorectal pe parcursul anilor viitori necesită implicarea a măsurilor de profilaxie primară, includerea hemocult testului pentru diagnosticarea precoce a maladiei şi revizuirea posibilităţilot instituţiilor medicale pentru deservirea calitativă şi complexă a numărului crescîndal pacienţilor.

5. Ameliorarea stării oncocoloproctologice în Republica Moldova este posibilă doar în condiţiile îmbunătăţirii diagnosticării precoce a cancerului colorectal, sporirii vigilenţei oncologice a medicilor din reţeaua generală.

Bibliografie1. American Cancer Society Guidelines for early detection guidelines for prostate,

colorectal and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1:51, 20012. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American

Cancer Society, 2006.3. Barbulescu M. – Screeningul in CCR - Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1Ghiduri si protocoale de practica medicala in gastroenterologie – Cancerele digestive.

SRGH, 20074. International Agency for Research on Cancer (IARC) // 2002.5. Jemal, Siegel, Ward et al. – Cancer Statistics, 2006. CA Cancer J Clin 56:107, 20066. Ju JH, Chang SC, Wang HS, Yang SH, Jiang JK, Chen WC, Lin TC, Hung Hsu, Wang

FM, Lin JK. Changes in disease pattern and treatment outcome of colorectal cancer: a review of 5,474 cases in 20 years Int J Colorectal Dis. 2007 Mar 28

7. Lambert R. An Overview of the Epidemiology and Prevention of Digestive Cancer //

243

World Gastroenterology News.— 2003.— Vol. 8, Is. 2.— P. 21—25.8. Levin B. - Colorectal Cancer Review - Medscape, 20069. Okuno K. Surgical Treatment for Digestiv Cancer. Dig Surg.2007, 24 (2). 108-114.10. Ries, Wingo, Miller et al. : The annual report to the nation on the status of cancer;

Cancer 88:2398, 200011. Robert S. Bresalier – Malignant Neoplasms of the Large Intestine - in

Sleisenger&Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 200612. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Cтатистика злокачественных новообразований в

России и странах СНГ в 2004 г. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН. Том 17, № 3 (прил. 1), 2006, М., 2006, 132 страницы

13. Хонелидзе Г.Б.Кощуг С.Д.Белев Н.Ф. Заболеваемость раком толстой кишки в Молдавской ССР и ее прогнозирование. Вопр. Онкол.,1983 т.ХХХI,№6, 5 С.86-90.

14. Хонелидзе Г.Б, Кощуг С.Д., Белев Н.Ф. Прогноз заболеваемости ра ком толстой кишки населения Молдавской ССР на 2000 год.-Здравоохр.,1986,№4,С.1112.

MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC AL CANCERULUI COLORECTALSerghei Ştepa

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe diagnostic management of the colorectal cancer

In the structure of oncological morbidity in Republic of Moldova colorectal cancer has been on the 1st place, constituting 28,8%000 (2009) of which 61%000 are advance stages (III - IV).

On the basis of statistical analysis of clinical records of 711 patients from Moldovan Oncological Institute are formulated the basic symptoms of disease and is elaborated the algorithm of diagnostic workshop, that should be performed for early diagnosis in colorectal cancer.

Key words: colorectal cancer, morbidity, structure.

RezumatCancerul colorectal ocupă locul I în structura morbidităţii oncologice în Republica

Moldova constituind 28,8%000 la finele a. 2009, 61,0%000 dintre care se depistează în stadii avansate (III şi IV).

Studiul a 711 fişe de observaţie din IMSP Institutul Oncologic a permis de a concretiza simptoamele de bază a maladiei şi a elabora un algoritm de diagnostic care va permite îmbunătăţirea considerabilă a depistării precoce a cancerului colorectal.

Cuvinte chee: cancer colorectal, morbiditate, structura.

Actualitatea temei Cancerul rămane o problemă de sănătate publică cu un impact uriaş asupra morbidităţii şi

mortalităţii populaţiei.Cancerul colorectal pe parcursul ultimilor ani menţine întîitate în structura morbidităţii

oncologice, constituind 12,8% din tumorile maligne depistate, fiind urmat de cancerul glandei mamare 11,2%, cancerul bronhopulmonar 10,2%, cancerul cutanat 9,7% şi cel gastric care pe parcursul anului 2009 a constituit 5,8%.

Prognosticul cancerului colorectal depinde de o multitudine de factori care pot fi grupaţi în mai multe categorii: factori care ţin de stadiul tumorii, factori clinici, factori histopatologici şi factori biologici (oncogenetici şi moleculari).

Indiscutabil că rezultatele îndepărtate ale tratamentului aplicat sunt direct proporţionale cu stadiul în care a fost început tratamentul, calitatea acesuia şi posibilităţile organismului de a

244

suporta tratamentul necesar.Fără indoială, cei mai importanţi factori pentru prognosticul supravieţuirii il constituie

gradul invaziei tumorale în perete şi prezenţa metastazelor în ganglionii regionali - stadiul în care a fost diagnosticat cancerul colorectal. Evident, cu cat stadiul cancerului de colon sau de rect este mai avansat cu atat speranţa de viaţă este mai mică .

Astfel, dacă in stadiul 0 - TNM supravieţuirea la 5 ani este de peste 95 %, în stadiul IV, când sunt prezente metastazele la distanţă, aceasta scade dramatic sub 7%. Gradul invaziei tumorale a peretelui colonic (T) afectează prognosticul independent de statusul limfoganglionilor regionali (N). Totuşi, gradul invaziei peretelui se poate corela în aprecierea prognosticului, cu numărul de ganglioni regionali metastazaţi. In ediţia curentă (a şasea) a stadializării TNM conform AJCC, stadiul II este subimpărţit în două substadii II A şi II B, iar stadiul III este subimpărţit in substadiile IIIA, IIIB, and IIIC pe baza atât a extensiei tumorale în grosimea peretelui intestinal cat şi a numărului de limfonoduli regionali afectaţi.

Analizînd adresabilitatea după stadii în Institutul Oncologic pe parcursul ultimului an, putem conclude, că în stadiul I se adresează 1.7 % - cu cancer rectal şi 1.6 % - cu cancer colonic; în stadiul II 30,7 % - cu cancer rectal şi 14.1 % - cu cancer colonic, în stadiul III 30,5% - cu cancer rectal şi 40,5% - cu cancer colonic şi spre regret 30,9 % - cu cancer rectal şi 36,6% - cu cancer colonic se adresează în stadiul IV al maladiei, cînd tratamentul radical practice este imposibil. Reieşind din cele expuse s-a decis de a elabora algoritmul diagnostic şi a recomanda o conduită comportamentală cît pentru medici, atît şi pentru pacienţi.

În urma analizei datelor din literature de specialitate şi a fişelor de staţionar al pacienţilor trataţi în IMSP Institutul oncologic, au fost determinaţi următorii factori clinici cu importanţă prognostică:

Varsta pacientului. Multe studii au raportat un prognostic nefast la pacienţii tineri cu neoplasm colorectal. Totuşi, numai aproximativ 3 % dintre carcinoamele colorectale apar la pacienţi cu vârsta sub 30 de ani, iar dintre aceştia doar 11 % au stări precanceroase în antecedente cum ar fi polipoza adenomatoasă familială sau colita ulcerativă. Bolnavii tineri se pare că au un prognostic rezervat datorită prezenţei mai frecventă a unor tumori slab diferenţiate cu un grad inalt de malignitate (53% la tineri faţă de 20% în loturile neselectate după varstă). Majoritatea acestor pacienţi tineri se prezintă intr-un stadiu avansat datorită diagnosticării tardive, gradului slab de diferenţiere tumorale şi prezenţei în număr mare a celulelor tumorale mucosecretantr şi „in inel cu pecete”, care induce la un prognostic rezervat. Oricum, la analiza supravieţuirii corelată cu stadiul cancerului colorectal, nu se constată diferenţe semnificative în prognosticul grupelor tinere de varstă. [3].

La bolnavii cu varste peste 70 de ani prognosticul este influenţat negativ de rata scăzută a rezecabilităţii datorită stadiului avansat şi/sau patologiei concomitente, dar şi datorită mortalităţii postoperatorii mai ridicate; în ultima perioadă însă, s-a raportat şi la aceste grupede varstă o imbunăţăţire a prognosticului datorită schemelor moderne de tratament.

Sexul. Cele mai multe studii statistice atribuie un prognostic mai bun femeilor cu cancer colorectal, la fel ca şi pentru alte localizării ale cancerului [2].

Obstrucţia şi perforaţia. Ocluzia intestinală cronică în deosebi cea acută şi perforaţia tumorii înrăutăţesc semnificativ supravieţuirea în neoplasmelele colorectale, unele studii apreciindu-le ca factori de prognostic independenţi de stadiul tumorii [4]. Asocierea acestor doi factori care influenţează negativ prognosticul la aceeaşi pacienţi face ca, după unele studii, supravieţuirea la 5 ani să scadă la doar 6% [2], iar recidiva bolii după rezecţie să fie crescută [1].

In condiţii de chirurgie de urgenţă, cum se întamplă în cazul tumorilor obstructive cu ocluzie intestinală, se consideră că numai la 50% din pacienţii operaţi poate fi efectuată intenţie curativă, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie fiind evident mai mare faţă de operaţiile programate. Chiar dacă se poate efectua o chirurgie oncologic „curativă” supravieţuirea la 5 ani în aceste cazuri este rareori mai mare de 30% [2].

In cazul tumorilor maligne colorectale perforate în cavitatea peritoneală, aceasta este insămanţată cu celule tumorale, ceea ce face ca gestul terapeutic chirurgical să nu mai poată fi

245

considerat curativă şi prin aceasta, speranţa de supravieţuire este diminuată considerabil. Pe un lot de 99 de cazuri cu perforaţie tumorală liberă sau acoperită s-a constatat o supravieţuire la 5 ani de 41,4 % pentru sublotul de 58 pacienţi cu perforaţie acoperită, şi de numai 7,3% pentru cei 41 pacienţi cu perforaţie liberă [2].

Sediul tumorii primare. Sunt opinii diferite cu privire la modul in care localizarea cancerului colorectal pe diverse segmente ale intestinului gros ar influenţa sau nu, supravieţuirea.

Un studiu arăta că localizarea cancerului sub a peritoneu pe rect (rectul subperitoneal) ar diminua supravieţuirea la 5 ani comparativ cu localizările deasupra acestei reflexii (rectul intraperitoneal) şi pe colon [5]; deci cancerul de rect ar avea un prognostic mai nefast decat cancerul de colon. S-ar părea că localizările pe colonul drept ar avea un prognostic mai pesimist decat cele la nivelul colonului stang, supravieţuirea fără recidivare la 3 ani după tratament chirurgical fiind mai mare cu 2-14 % pentru cancerele colonului stang comparativ cu cele localizate pe colonul drept [4], faptul se lămureşte prin disecţia mai dificilă tehnic a bazinelor limfatice de metastazare de la nivelul originii arterei mezenterice superioare.

Pronunţările clinice. Conform datelor Mogoş D, Păun M. 2000 programele de screening pentru cancerul colorectal au arătat că tumorile diagnosticate la pacienţii asimptomatici sunt mai puţin avansate şi au un prognostic mai bun. Supravieţuirea de 5 ani este mai bună la aceşti pacienţi - 71%, comparativ cu pacienţii cu o simptomatică pronunţată - 49%, fapt lămurit prin ceia ca simptomatica apare la tumorile avansate şi este mai mult caracteristică complicatiilor apărute pe fonul tumorii maligne [6].

Corelându-se procentajul supravieţuirii peste 5 ani cu semnele clinice predominante, Copeland et al. găseşte următoarele date: 37% - anemie, 35%- tumoră palpabilă, 24% - semen de obstrucţie [2]. Este logic că atunci cand sunt prezente complicaţiile şi/sau cancerul este depistat în stadiu avansat este afectat atat prognosticul imediat postoperator cat şi supravieţuirea la distanţă.

Durata simptomatologiei. Unii autori au raportat în trecut, la pacienţii cu o simptomatologie mai lungă de 6 luni o rată de supravieţuire la 5 ani mai ridicată, posibil datorită creşterii mai lente a tumorii [7].

Totuşi, numeroase studii mai recente au arătat că nu există o corelaţie intre durata scurtă a simptomatologiei şi o îmbunătăţire a supravieţuirii postoperatorii şi nici intre o suferinţă clinică de mai lungă durată şi o agravare a prognosticului la distanţă [2]. Se poate presupune că o simptomatologie mai scurtă ar trăda o tumoră mai agresivă, pe cand o simptomatologie îndelungată ar fi mai caracteristice unor tumori mai puţin virulente, deci cu un posibil prognostic mai bun; însă trialurile randomizate, cu analize multivariate corelate cu stadiul neoplaziei colorectale, nu au arătat nicio asociere între durata simptomelor şi supravieţuire [8].

Rectoragia. Rectoragia asociată cu cancerul colorectal, spre deosebire de complicaţiile acute cum ar fi obstrucţia sau perforaţia, se corelează cu un prognostic mai bun, posibil datorită faptului că duce la alarmarea pacientului cu diagnostic şi tratament mai precoce. Un studiu statistic efectuat pe un lot de 267 cazuri de cancer de colon drept, constata că supravieţuirea la 5 ani a fost de 54% pentru pacienţii care prezentau clinic hemoragie, 28% pentru cei cu obstrucţie şi doar 11% pentru cei cu perforaţie [2].

Transfuziile de componenţi sangvini perioperatorii. Administrarea de sange perioperator este asociată conform unor autori cu creşterea ratei de recidivă, reducand intervalul de supravieţuire fără progresarea maladiei, sau chiar cu scăderea supravieţuirii totale. Se crede că, de fapt, sunt responsabile pentru aceasta motivele pentru care a fost necesară transfuzia de sange. Totuşi se poate deduce că trebuie acordată o atenţie mai mare faptului de a nu recurge la transfuzii de sange perioperatorii decat dacă acest lucru este considerat indicaţie apsolută.

Alt grup de de factori înportanţi în prognosticul cancerului colorectal îl constituie factoriii histopatologici (Morfologia tumorii cu gradul de diferenţiere a acesteia; afectarea metastatică a ganglionilor limfatici regionari şi numărul de ganglion afectati). Aceşte sunt în strînsa concordanţă cu clasificarea stadială TNM.

Majoritatea pacienţilor cu cancer colorectal pînă a se adresa în instituţii specializate la

246

tratament sunt trataţi la locul de trai pentru maladii cornice aşa cum colecisto-pancreatita cronică, gastrita cronică, colite cornice şi cel mai des de hemoroizi cronici fără investigarea colonului şi rectului, în unele cazuri fără un banal tuşeu rectal.

Scopul studiului A elabora un algoritm diagnostic pentru medicii de familie şi medici specialişti pentru

ameliorarea diagnosticul precoce al canceriului colorectal.

Materiale şi metode Au fost analizate fişele medicale şi anamneza la pacienţii trataţi în IMSP Institutul

Oncologic pe parcursul anului 2009 (711pacienţi). Rezultatele obţinute Cele mai dese simptoame incipiente pentru cancerul colorectal au fost dereglarea

pasajului intestinal 74% %, constipaţii – 32%, diaree 42%, eliminări mucosangvinolente în 67% şi alte simptome mai rar întîlnite ca anemie, anorexie şi foarte rar durerea ca simptom incipient.

Bolnavii cu acuzele susnumite se adresează la medicul de familie, fiind investigaţi preponderant pentru a exclude o maladie cronică, ignorînd vigilenţa oncologică, perzînd momentul oportun pentru începerea tratamentului timpuriu.

Ca rezultat al acestui fapt mortalitatea prin cancer colorectal pe anul 2009 a constituit 28,8%oo ce constituie 750 de decese, iar supravieţuirea generală de 5 ani a constituie 46,4% pentru cancerul colonic şi 43,6% pentru cel rectal.

Întru diagnosticarea sau excluderea maladiei oncologice a rectului şi colonului a fost elaborat următorul algorit de diagnostic la toate nivele ale sistemului ocrotirii sănătăţii de la nivel de medicină primară pînă la nivelui de asistenţă medicală terţială:

1. Anamneza minuţioasă a debutului maladiei.2. Anamneza eriditară, ce tine de maladii oncologice pentru a exclude simptoamele

eriditare: Linci I şi Linci II, polipoza difuză şi alte maladii precanceroase.3. Examinarea clinică din partea tractului digestive: palparea, percuţia, auscultarea.

La aceste manipulări poate fi polpată însuşi tumoarea, sau clinic poate fi detreminată prezenţa unei inflamaţii paratumorale care în majoritatea cazurilor este prezentă în tumoarile maligne. Percuţia poate să ne demonstreze balonarea regională a unor părţi ale colonului comparative cu părţile distale. Auscultaţia ne demonstrează prezenţa unei hiper-peristaltism sau aprecierea zgomotului de picăturii în cădere, care de asemenea necesită efectuarea controlului amănunţit al tractului gastrointestinal.

4. Efectuarea tuşeului rectal în deponderenţă de poziţia pacientului ne permite depistarea tumorilor rectale pînă la nivelul de 11-12 cm. Însă, amprentele de pe mănuşă pot argumenta necesitatea unei investigaţii ale intestinului (urme de singe, mucozităţi sau produse alimentare în digestive incompletă).

5. La prezenţa suspecţiei unei maladii colorectale pacientul necesită a fi îndreptat la medical specialist proctolog sau chirurg pentru examinarea la următorul eşalon al sistemului medical, unde obligatoriu este indicate RRS, colonoscopia sau irgoscopia, reieşind din posibilităţile diagnostic ale policlinicii rationale. Întru minimalizarea cheltuielilor este recomandabil de efectuat biopsia cu îndreptarea materialului colectat la laboratorul morfopatologic, iar în cazul învestigaţiei rediologice aceasta să includă toate porţiunile colonului şi rectului.

6. După consultaţia medicului specialist, în dependenţă de rezultatele investigaţiilor, se stabileşte sau se suspectă diagnosticul de maladie precanceroasa sau cancer colorectal şi pacientul este îndreptat la central consultative al IMSP IO pentru tratament combinat şi complex. Iar în cazul excluderii maladiei oncologice se aplicpă tratament al maladiei depistate la locul de trai sau la alte Instituţii republican de profil coresunzător.

247

7. La nivelui instituţiei terţiale se aplică tratament combinat şi complex în conformitate cu protocoalele clinice Naţionale şi standartele de tratament ale cancerului colorectal

Discuţii Creşterea continuă a incidenţei cancerului colorectal a dublat numărul de bolnavi trataţi

pentru maladia dată. Concomitent cu mărirea numărului bolnavilor creşte şi numărul pacienţilor depistaţi în stadiile avansate, care au un prognostic rezervat pentru supravegherea acestora.

Implementarea screeningului (hemocult test) posibil pentru cancerul colorectal în Republica Moldova la momentul actual este destul de rezervat din motivul costului execiv al acestuia şi din motivul social. Acest argument poate fi explicat prin faptul că în regiunile rurale lipseşte sistemul de canalizare şi apeduct centralizat. Pînă în prezent viceurile în majoritatea localităţilor sunt în afara casei unde lipsesc condiţiie igienice elementare, ce nu permite nici vizualizarea ordinară a excrimentelor la prezenţa sîngelui şi mucozităţilor.

Algoritmul de diagnosticare va permite cu cheltuieli materiale minime diagnosticarea precoce a maladiei, mărind astfel vigilenţa oncologică. Acest fapt va majora supraveţuirea generală a acestei categorii de bolnavi şi desigur va creşte prevalenţa.

Concluzii1. Depistarea precoce al cancerului colorectal poate fi ameliorată, prin îndeplinirea

recomandărilor standartelor şi protocoalelor clinice de diagnostic şi tratament ale acestor maladii.

2. Includerea efectuării a hemocult testului la persoanele de la vîrsta de 50 ani, vor ameliora indicii depistării precoce şi nemijlocit, rezultatele supravieţuirii ale pacienţilor cu cancer colorectal.

3. Elucidarea facrorilor cancerigeni, simptomelor precoce ale cancerului colorectal şi profilaxia primară cu mediarizarea acestora în populaţie va spori vigilenţa oncologică, mărind adresabilitatea şi va micşora rata stadiilor avansate.

4. Exexutarea algoritmului diagnostic şi curativ pentru cancerul colorectal, va permite excluderea erorilor în diagnostic şi va micşora intervalul de timp de la apariţia primelor simptome pînă la atlicarea tratamentului radicl.

Bibliografie1. Bresalier R. Malignant Neoplasms of the Large Intestine,In: Feldman M, Friedman LS,

Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and Liver Disease (Pathology / Diagnosis / Management). Philadelphia, London, New York: Saunders; 2002, p. 2215-2263.

2. Mogoş D, Păun M. Prognosticul cancerului de colon. In: Mogoş D, Vasile I, editors. Cancerul de colon. Craiova: Editura Aius; 2000. p. 503-519.

3. Umpleby HC, Williamson RC. Carcinoma of the large bowel in the first four decades. Br J Surg. 1984; 71(4): 272-277.

4. Wolmark N, Wieand HS, Rockette HE, Fischer B, Glass A, Lawrence W, Lerner H, Cruz AB, Shibata D. The prognostic significance oftumor and location and bowel obstruction in Dukes' B and C colorectal cancer:Findings from the NSABP clinical trials. Ann Surg. 1983; 198(6): 743-752.

5. Freedman LS, Macaskill P, Smith AN. Multivariate analysis of prognostic factors for operable rectal cancer. Lancet. 1984; 2(8405): 733-736.

6. Beahrs OH, Sanfelippo PM. Factors in the prognosis of colon and rectal cancer. Cancer. 1971; 28(1): 213-218.

7. Pescatori M, Maria G, Beltrani B, Mattana C. Site, emergency, and duration of symptoms in the prognosis of colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1982; 25(1): 33-40.

8. Chapuis PH, Dent OF, Fisher R, Newland RC, Pheils MT, Colquhoun K.. A multivariate analysis of clinicaland pathological variables in prognosis after resection of large bowelcancer. Br J Surg. 1985; 72(9): 698-702

248

9. Ju JH, Chang SC, Wang HS, Yang SH, Jiang JK, Chen WC, Lin TC, Hung Hsu, Wang FM, Lin JK. Changes in disease pattern and treatment outcome of colorectal cancer: a review of 5,474 cases in 20 years Int J Colorectal Dis. 2007 Mar 28

10. Fenton JJ, Cai Y, Weiss NS, Elmore JG, Pardee RE, Reid RJ, Baldwin LM. Delivery of cancer screening: how important is the preventive health examination? Arch Intern Med. 2007 Mar 26;167(6):580-5

ASPECTE MEDICO-SOCIALE A PACIENŢILOR CU TUBERCULOZĂ DIN RAIONULL HINCEŞTI

Alexandra CorneiŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary The medical and social aspects of the patients with

tuberculosis from district HincestiAt the moment tuberculosis presents a major priority for the public health.

According to the statistics the epidemioligical situation of tuberculosis in the region of Hincesti, though having a stabilization character, is still at a high level.

In this work the medical and social aspects of patients with tuberculosis from district Hincesti are discrited. Lies on the family doctor and on the patient itself through changing his attitude towards his own health.

RezumatLa momentul actual tuberculoza prezintă o prioritate majoră a sănătăţii publice.Conform rezultatelor datelor statistice situaţia epidemiologică a tuberculozei in

raionul Hînceşti deşi poartă un caracter de stabilizare , se menţine la un nivel înalt.In acest articol sunt evidenţiate aspectele medico-sociale a pacienţilor cu tuberculoză

în raionul Hînceşti .O importanţă deosebită în realizarea problemei abordate îi revine rolului medicului de familie şi a pacientului prin schimbarea comportamentului faţă de sănătatea proprie.

Actualitatea temei Tuberculoza constitue o problemă majoră de sănătate publică atît pentru Republica

Moldova cît şi pentru sistemul de sănătate a raionului HînceştiTuberculoza se consideră boală infecţioasă vindecabilă pulmonară . Depistarea precoce

a pacienţilor înfectaţi cu tuberculoză şi tratarea corectă, duce la vindecare fără consecinţe la marea magoritate a bolnavilor Importanţa studierii tuberculozei rezultă din impactul epidemiologic, social,medical şi economic. Importanţa medicală şi socială a maladiei se explică prin dinamica răspîndirii, gradul de afectare a sănătăţii, precum şi prin povara produsă de tuberculoză asupra indiviziilor infectaţi şi societăţii în întregime. [5, 10].

Asistenţa medicală pacienţilor ce suferă de tuberculoză în raion este acordată de medicul ftiziopulmonolog şi de către lucrătorii din AMP în conformitate cu obiectivele şi strategiile Programului Teritorial de Control şi Profilaxie Tuberculozei pentru anii 2006- 2010.

Direcţiile principale întru realizarea Programului Tertorial de Control şi Profilaxie a Tuberculozei în raionul Hînceşti pentru perioada anilor 2006- 2010 sunt : perfecţionarea şi optimizarea controlului şi profilaxiei tuberculozei , elaborarea măsurilor de prevenire a formării chimiorezistenţei şi a măsurilor în scăderea incidenţei, invalidităţii, mortalităţii prin tuberculoză

S-a amplificat gradul de conştientizare şi responsabilitate a factorilor de decizie

249

privind problema tuberculozei, fiind permament în atenţia Sistemului de Sănătate din raion

Strategia DOTS de control a tuberculozei conform recomandărilor OMS a fost implimentată pe întreg teritoriul a raionului, datorit cărea se poate de spus că majoritatea indicilor în anul 2009 s-a ameliorat: micşorîndu-se incidenţa globală: 109,2 la 100000 populaţie (131),faţă de annul 2008 -125,9la 100000 populaţie (156), incidenţa formelor distuctive : 25,8, faţă de 40,4 anul 2008 , incidenţa formelor bacilare: 35,0 faţă de 45,2 anul 2008, ponderea bolnavilor cu microscopie pozitivă: 47,7%, faţă de 57,0 % anul 2008 , ponderea cazurilor noi cu distrucţie alcătuesc 35,2%, faţă de 51,0% anul 2008 incidenţa cazurilor de tuberculoză la copii: 15,1, faţă de 35,7 anul 2008. [1].

Dar, necătînd la cele expuse mai sus, starea epidemiologica a tuberculozei în raiionul Hînceşti rămîne incordată : Pe parcursul anului 2009 s-a schimbat neînsemnat indicele mortalităţii prin tuberculoză 14,5, faţă de 15,0 anul 2008 .Din cei 18 decedaţi de tuberculoză 8 din ei cu formă MDR şi 2 XDR. Rămîne alarmant faptul depistarea cazurilor de tuberculoză depistate postmortem cîte 4 cazuri (atît în 2009, cît şi în 2008). S-a micşorat rata de succes al tratamentului pacienţilor cu tuberculoză de la 69,5% anul 2008 (RM 62,4), la 57,8% anul 2009 (RM 57,5%), rata standartă recomandată de Ministerul Sănătăţii fiind 85%..

O problemă majoră o constitue tratamentului bolnavilor cu tuberculoză polichmiorezistentă Iinsuficient este asigurarea cu cadre medicale în special cu medici ftiziologi. În raion activează un singur medic, dar conform ordinului nr. 100 MS al RM din 10 03 2008 serviciul de ftiziopulmonologie a raionului trebue să dispună de 5 medici şi 5 asistenţi medicali. De-asemenea localităţile rurale a raionului este insuficient asigurat cu personal medical primar. Baza tehnico- materială a serviciului de ftiziopulmonologie a raionului este depăşită Insuficient se acordă suport material pacienţilor cu tuberculoză şi famililor acestora pe perioada tratamentuluii necătînd la faptul că majoritatea din ei sunt din familii social vulnerabile. Cu părere de rău se menţine o activitate intersectorială insuficientă de către serviciul AMP, serviciul de ftiziopulmonologie, sanitaro- epidemiologic, asistenţilor sociali, reprezentanţilor organelor de forţă şi autorităţilor publice locale.

Obiectivele lucrărei1. Caracteristica medico-socială a pacienţilor din raionul Hînceşti ce suferă de tuberculoză2. Evaluarea opiniei medicilor de familie privitor la depistarea şi tratamentul tuberculozei.3. Determinarea factorilor ce duc la răspîndirea tuberculozei în raionul Hînceşti

Material şi metode de cercetarePentru relizarea obiectivelor acestei lucrări au fost studiaţi indicatorii principali

privitor la situaţia epidemiologică a tuberculozei în raionul Hînceşti, comparativ cu indicatorii pe republică, studiul documentelor în domeniu a OMS , literatura de specialitate, rapoarte statistice a medicului ftiziopulmonolog şi CMF Hănceşti, documentaţia medicală primară a pocienţilor din raion ce suferă de tuberculoză

În scopul evidenţierii cauzelor ce crează bariere în depistarea şi tratamentul tuberculozei în raionul Hînceşti, au fost elaborate două chestionare. Chestionarul privitor la tratamentul pacientului cu tuberculoză în faza de continuare conţine 45 de intrebări Al doilea chestionar conţine 21 de întrebări şi este priconizat pentru studierea opiniei medicilor de familie privitor la tratamentul pacienţilor ce suferă de tuberculoză în faza de continuare.

Rezultatele obţinute şi discuţiiEşantionul pacienţilor cu tuberculoză din raionul Hînceşti este reprezentat de 145

persocare. Eşantionul se distribuie după vîrstă în felul următor conform datelor din tabel:

250

Tabelul.1 Distribuirea pacienţilor din eşantionul studiat după vîrstă

Virsta pacienţilor . nr.abs. %pînă la 18 ani 4 2,7%

18- 20 ani 30 20,7%

30-49 ani 65 44,8%

50-69 ani 43 29,7%

70 ani şi mai multi 3 2,1%

Total 145 100%

Din studiu reiese că vîrsta medie a pacientului cu tuberculoză tratat în raionul Hinceşti pe perioada anilor 2006-2009 este de 41,6 ani ± 1.19. Distribuţia eşantionului după gen este efectuată în studiu şi este reprezentată de bolnavii de gen masculin în 73,1%, iar de gen feminin în 26,9%, raportul bărbaţi / femei fiind aproximativ de 3 :1[1,9].

Predominarea bărbaţilor în cadrul bolnavilor cu tubrculoză este caracteristică pentru această maladie.

Fig..1 .Distribuirea pacienttţilor cu TB din raionul Hînceşti după vîrstă

Din studiu reiese că vîrsta medie a pacientului cu tuberculoză tratat în raionul Hinceşti pe perioada anilor 2006-2009 este de 41,6 ani ± 1.19. Distribuţia eşantionului după gen este efectuată în studiu şi este reprezentată de bolnavii de gen masculin în 73,1%, iar de gen feminin în 26,9%, raportul bărbaţi / femei fiind aproximativ de 3 :1

Tabelul.2 Distribuirea pacienţilor din eşantionul studiat după gen

genul nr.abs.. %

F 39 26.9%

M 106 73,1%

Total 145 100%

Predominarea bărbaţilor în cadrul bolnavilor cu tubrculoză este caracteristică pentru

251

această maladie. [10].Caracteristica socio-demografică a eşantionului de pacienţi cu tuberculoză include în sine

şi locul de reşedinţă a pacienţilor. Astfel, după locul de reşedinţă, pacienţii se distribuie în felul următor : 78,6 % dintre ei sunt din localităţi rurale iar 21,4% dintre ei sunt cu loc de reşedinţă urban.

Dacă vom analiza repartizarea populaţiei în întregime pe raion, se observă că ponderea populaţiei rurale şi urbane este respectiv de 73.7% şi 26.3%.

Din cele prezentate reiese că morbiditatea prin tuberculoză este aproximativ aceiaşi atît printre populaţia de la sat, cît şi printre cea din centrul raional, cu o mică tendinţă de prevalenţă printre populaţia rurală. Acest lucru e posibil, deoarece se cunoaşte că nivelul de sărăcie printre locuitorii de la ţară este mai avansat ca şi a locuitorilor de la oraş [4,9]. Sărăcia, la rîndul ei este unul din factorii cu acţiune importantă atît asupra nivelului de îmbolnăvire cu tuberculoză a populaţiei, cît şi asupra ratei de succes a tratamentului tuberculozei. [2,3].

Tabelul.3 Distribuirea pacienţilor din eşantion după locul lor de reşedinţă

Reşedinţa nr.abs. %

Rural 114 78.6 %

Urban 31 21.4 %

Total 145 100%

Statutul marital al eşantionului de pacienţi este destul de neuniform. Aşa dar, 43,4% din eşantionul cercetat sunt căsătoriţi, 17,2% dintre ei sunt celibatari ,divorţaţi sunt 20,2% din eşantion, în concubinaj se află 10,3 % din respondenţi, iar 8.9 % dintre ei sunt văduvi.

Tabelul.4 Statutul marital al pacienţilor din eşantionul studiat

Statut marital nr.abs. %

Casatorit 63 43.4%

Celibatar 25 17.2 %

Concubinaj 15 10.3 %

Divortat 29 20.2 %

Vaduv 13 8.9 %

Total 145 100%

Caracteristicile socio-demografice ale eşantionului includ în sine şi investigarea statutului maritall al aceastei categorii de respondenţi. Cercetările efectuate ne arată că doar 21.4 % din respondenţi sunt angajaţi, şomerii constituie cea mai mare parte din eşantion şi ating nivelul de 32.4 %, din totalul de intervievaţi doar 7.6 % sunt pensionaţi, iar 30.3 % sunt casnici şi nu au nici o ocupaţie. Aici putem menţiona că numărul mic de angajaţi printre pacienţii cu tuberculoză presupune venituri mici în familiile lor, un nivel scăzut de trai şi condiţii favorabile pentru apariţia unor fenomene nedorite aşa ca migraţia, subalimentarea, folosirea alcoolului în cantităţi excesive, care la rîndul lor au acţiune nefastă asupra controlului tuberculozei. [2,6].

252

Tabelul. 5 Statutul social al pacienţilor din eşantionul studiat

Ocupatia nr. abs. %

Angajat 31 21.4 %

Casnic 44 30.3 %

Pensionar 11 7.6 %

Somer 47 32.4 %

Student/elev 12 8.3 %

Total 145 100%

Conform datelor obţinute în rezultatul şantionului studiat s-a constatat că numai 63 pacienţi sunt asiguraţi, cea ce constitue 43,4% şi tocmai 82 s-au 56,6% sunt neasiguraţi.

Fig.2 Structura asigurării medicale obligatorie a eşantionului studiat

Pentru aprecierea nivelului de cunoştinţe printre pacienţi despre tratamentul sub observaţie directă, despre unele noţiuni în tuberculoză şi despre anumite reguli pentru cercul de contacţi, pacienţilor li s-a propus să răspundă la cîteva întrebări din chestionarul scris (anexa nr.1). Din cercetarea efectuată rezultă că pacienţii au fost instruiţi despre necesitatea obligatorie de a primi tratament sub observaţia directă a cadrelor medicale din asistenţa medicală primară în 76.2% cazuri, nu li s-a explicat în 13.1% şi pacienţii nu pot relata dacă li s-a explicat aceste lucruri în 10.8% cazuri

Tabelul.6 Opinia pacienţilor referitor la necesitatea investigării rudelor

Necesitatea investigării rudelor nr.abs. %Da 118 81.4 %Nu 2 1.4 %Nu stiu 25 17.2 %Total 145 100%

La întrebarea despre explicaţia necesităţii de investigare a grupului de contact respondenţii au relatat că au primit această explicaţie de la cadrele medicale din asistenţa medicală primară în 84,1%, parţial au fost informaţi la acest compartiment 11,8% şi nu au fost informaţi deloc 4,1% dintre ei. Acest rezultat ne vorbeşte despre nivelul de cultură sanitară a pacienţilor cu TB privitor la comportamentul persoanelor cu care pacienţii contacteză în viaţa lor zi cu zi. Reprezentare în tabelul nr.7.

253

Tabelul.7 Opinia pacienţilor privitor necesităţii de investigare a contacţilor

. Opinia pacienţilor nr.abs. %Da 122 84,1% Nu 6 4,1% Partial 17 11.8 % Total 145 100%

Conform datelor obţinute în rezultatul studiului , slăbiciunea generală a fost constatată de 86,2% respondenţi, tuse îndelungată 74,5% respondenţi, transpiraţii abuudente 64,2%,perdere în greutatea masei corporale 53,1% respondenţi şi 43,4% au numit temperatura subfebrilă.. [1].

Paralel cu rezultatele studiul efectuat, au fost analizate şi rezultatele sondajului sociologic efectuat în iunie 2004 în cadrul proiectului „FortificareaControlului Tuberculozei în Moldova”care a evaluat cunoştinţele în populaţie despre tuberculoză şi simptoamele ei, despre modul de transmitere a maladiei, atitudini şi educaţie la acest compartiment. [9].

Conform rezultatelor studiului, 99% dintre respondenţi iniţial au auzit de tuberculoză. Drept răspuns la întrebarea despre simptomul principal al tuberculozei, cel mai frecvent a fost numită tusea (48.8%). Mai mult de 20% respondenţi au numit tusea care dureză mai mult de trei săptămîni, fatigabilitatea şi tusea cu spută şi sînge. Majoritatea respondenţilor (88.8%) au indicat că tuberculoza este o boală contagioasă. [2,6,9]. Drept cea mai răspîndită cale de transmitere a fost numită calea de transmitere prin tuse şi aer (61.8%). Numai 12.9% respondenţi o consideră vindecabilă, iar 58.7% cred că boala poate fi vindecată doar dacă este tratată la timp. [2,5].

Un număr semnificativ de respondenţi (62.5%) s-ar adresa în primul rînd la medicul de familie la apariţia semnelor de boală, urmat la o distanţă mare de ftiziopneumolog (11.3%), spital (10.1%)ş.a.m.d. [9].

Se ştie despre importanţa depistării tuberculozei în fază cît mai precoce pentru a obţine un rezultat bun în tratament.[5,8]. Pentru aprecierea nivelului de cunoştinţe la compartimentul depistarea tuberculozei medicii de familie din eşantionul selectat au fost întrebaţi despre metodele eficiente de depistare a maladiei în cauză, la care majoritatea a demonstrat cunoştinţe bune a algoritmului de diagnostic a cazului de tuberculoză. Asfel, mai mult de o treime dintre respondenţi preferă ca metodă principală de diagnostic a tuberculozei este efectuarea examinărei microradiofotografiei pulmonilor, 86,5% din eşantion preferă să confirme diagnosticul dat prin colectarea datelor anamnestice, datelor obiective şi efectuarea exmenului radiografic, 72,6% preferă confirmarea diagnosticului prin colectarea sputei la BAAR, numai prin examinarea radiografiei pulmonare socot 62,2% din respondenţi şi 35,1% respondenţi din eşantionul studiat nu exclud şi alte metode de diagnostic.

Tabelul.8 Opinia medicilor de familie privitor metodelor eficiente de depistare a

tuberculozeiCare metode eficiente de depistare a TB cunoasteti? nr..abs. %a - microradiografia 34 91,9.%b – sputa BAAR 26 72.6 %c - radiografia 23 62.2%d – anamneza, date obiective, radiografia 32 86.5 %e - altele 13 35.1 %

Rezultatele studiului ne scot în evidenţă factorii care constitue bariere în depistare şi tratamentul tuberculozei.

Cauza apariţiei tuberculozei 75,2% respondenţi au numit contactul cu tuberculoză, 37,9% alimentaţie insuficientă şi 31 2% condiţii nefavorabile de trai. Morbiditatea prin TB este

254

cu tendinţă de prevalenţă printre populaţia rurală. Conform datelor studiului 56,6% pacienţi vîrstă aptă de muncă din eşantionul studiat nu sunt încadraţi în câmpul muncii, ne dispunînd de asigurare medicală din cauza cărea se crează obstacole la accesul serviciilor medicale calitative. Doar numai 54,5% respondeţi cunosc că tuberculoza este o maladie vindecabilă.

Numai 34,5%respondenţi din eşantionul studiat au facilitat de suport financiar din partea Administraţiei Publice Locale, necătînd la faptul că anume acastă categorie de pacienţi şi familiile lor au necesitate strigentă de suport atît financiar, căt şi moral. Responsabilitatea personală pentru propria sănătate este considerată numai de 80,6% respondenţi.. S-a constatat că 70,3% din respondenţi sunt fumători şi doar numai 55,1% consideră că fumatul este un factor de risc pentru cei ce suferă de tuberculoză.

Noţiuni despre tratamentul direct observat şi despre durata lui au fost informaţi 93,8% respondenţi din eşantionul studiat.

Conform datelor obţinute în rezultatul studiului s-a constatat că 77,2% respondenţi suportă maladii concomitente,dintre care 41,1% suferă de patologia cronică hepatică. Etilismul cronic constitue 17,9% respondenţi din eşantionul studiat.

Factorii care contribue la răspîndirea tuberculozei în raionul Hînceşti au fost devizaţi în următoarele grupe:

Factorii socio-economici: neîncadrarea în cîmpul muncii, statutul marital nefavorabil, migraţia , lipsa sursei de existenţă, motivarea insuficientă a cadrelor medicale din AMP

Factorii medico-sociali accesibilitate insuficientă a pacienţilor din localităţile rurale la servicii medicale primare, accesibilitate limitată a pacienţilor la informare, accesibilitate insuficientă a pacienţilor din localităţile rurale la servicii medicale primare, comunicare insuficientă cu persoanele suspecte, imposibilitatea efectuării investigaţiilor la locul de trai, consiliere nesatisfăcătoare a pacienţilor şi familile acestora, compleanţă insuficientă a pacientului la tratament, suport insuficient din partea Administraţiei Publice Locale pacienţilor şi familiilor acestora.

Factorii comportanentali: nivel scăzut de cultură medicală a pacienţilor ce suferă de tuberculoză, irensposibilitatea pacienţilor faţă de propria sănătate, subnutriţie, consumul exesiv de alcool, netratarea maladiilor concomitente, fumatul.

Concluzii1.Rezultatele studiului demonstrează că pe parcursul ultimului deceniu în RepublicaMoldova se observă o creştere vădită a incidenţei tuberculozei (de la 97.7 în a.2002 la 133.9 în a.2006 la 100 mii populaţie şi a mortalităţii prin TB de la 16.0 la 18.6 la 1000 populaţie în aceiaşi perioadă) .2.Rezultatele obţinute în studiu demonstrează că o cotă majoră de pacienţi care suferă de tuberculoză sunt de sex masculin, în vîrstă aptă de muncă. şi au un statut social dezavantajat (neangajaţi sunt 59.9%, iar neasiguraţi sunt 40.1% dintre ei). 3.Rezultatele studiului efectuat au determinat o asigurare bună cu medicamente antituberculoase a pacienţilor cu TB caz- nou şi recidiv şi au scos în evidenţă o asigurare insuficientă cu medicamente a pacienţilor cronici şi a celor cu TB-MDR, pe cînd accesibilitatea acestor pacienţi la servicii medicale în unele cazuri lasă de dorit.4.Evaluarea nivelului de cunoştinţe generale şi speciale printre lucrătorii medicali şi pacienţii cu TB a demonstrat prezenţa unui nivel satisfăcător printre cadrele medicale şi un nivel relativ satisfăcător printre pacienţii cu TB.5.Evaluarea calităţii TDO ne arată că aceasta nu întotdeauna este satisfăcătoare (s-au depistat cazuri de administrare a medicamentelor de către pacienţi, sunt prezente abandonurile tratamentului, nu toţi pacienţii cu TB se evaluează lunar la ftiziopneumolog, contingentul de contacţi se investighează incomplet).6.Rezultatele studiului după opinia medicilir de familie ne scot în evidenţă factorii care ar putea influenţa rata de succes a tratamentului tuberculozei, ace;tea fiind: responsabilitatea scăzută a pacientului faţă de propria sănătate, starea socio-economică nefavorabilă, faza de depistare a maladiei, calitatea efectuării şi supravegherii TDO, suportul social insuficient pentru pacienţii

255

cu TB şi familiilor lor, asocierea şi netratarea maladiilor concomitente, motivarea insuficientă a cadrelor din AMP

Bibliografie1. Anualul Statistic al Republicii Moldova. Departamentul Statistică şi Sociologie al

Republicii Moldova, Chişinău, 1996-2007 2. Bungeteanu Gh. Factorii care intervin în procesul epidemiologic al tuberculozei.

Culegere de materiale documentare şi metodice. Bucureşti, 1970. – 62 p.3. Hotărârea Guvernului „Cu privire la situaţia epidemiologică a tuberculozei în republică

şi măsurile de redresare a ei” din 27 aprilie 2007.4. Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr.1409 din 30.12.2005 „Cu privire la

realizarea Programului Naţional de profilaxie şi combatere a tuberculozei pentru anii 2006-20105. Îndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asistenţă medicală primară.

Pentru ţările din regiunea europeană a OMS cu o incidenţă medie şi înaltă a tuberculozei. World Health Organization 2004.

6. Indicatorii preliminari în format prescurtat privind sănătatea puplică şi activitatea instituţiilor medico-sanitare pe anii 2002-2006Chişinău 2007 p.79-88.

7. Indicatorii preliminari în format prescurtat privind sănătatea puplică şi activitatea instituţiilor medico-sanitare pe anii 2007-2009 p,97-115.

8. Protocolul OMS pe managementul clinic al Tuberculozei şi Co-infectării cu HIV. World Health Organization, 2005.

9. Savin Victor. Consolidarea asistenţei medicale primare în condiţii urbane. Teza de dr. în med., Chişinău, 2003. p.134.

10. Tuberculoza în Moldova: cunoştinţe, atitudini şi practici în comportamentul populaţiei=Tuberculosis în Moldova: Knowledge,Attitude and Practice in Population Behaviour=Туберкулез в Молдове: знания, отношение и практика поведения населения .- Ch. :Museum,2004(Combinatul Poligr.). p 56-62

TUBERCULOZA LA TINERI – O PRIORITATE A POLITICII DE SĂNĂTATE PUBLICA

Ana Ciobanu Şcoala de Management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryTuberculosis in young population is a priority for public health

The description of the epidemiological situation regarding tuberculosis among 15 – 29 years old young, for the entire territory of Republic of Moldova for a period of 5 years (2004 to 2008).

The analysis and interpretation of the data from the information stored in the nominal information monitoring and evaluation system of tuberculosis cases (SIME TB). Global morbidity predominantly affects segment of 20 - 29 years old – 81,3%. Alarming figures of multidrug resistant tuberculosis are observed among young new cases – 24,7%. Each day in the Republic of Moldova there are notified 3 new cases of active tuberculosis, one of them with bacillary form, the most dangerous form for the society.

RezumatDescrierea situaţiei epidemiologice a tuberculozei în rîndul tinerilor de 15-29 ani pentru

întreg teritoriul Republicii Moldova pe perioada de 5 ani (2004 - 2008). Analiza şi interpretarea datelor în baza colectării informaţiei nominale stocata în sistemul informaţional de monitorizare şi evaluare a cazurilor de tuberculoză (SIME TB).

256

Preponderent morbiditatea globală afectează segmentul de vîrstă 20 – 29 ani în 81,3%. Cifre alarmante de tuberculoză multidrogrezistentă printre cazurile noi în rîndul tinerilor - 24,7%. Fiecare zi în Republica Moldova se notifica 3 cazuri noi de tuberculoză activă, dintre care unul cu forma bacilară, cea mai periculoasă formă pentru societate.

Actualitatea temeiTuberculoza este cea mai răspîndită şi mai persistentă boală infecţioasă la om. Ea ucide

anual circa 1,7 milioane de oameni. Fiecare individ cu tuberculoză activă poate infecta în mediu între 10 şi 15 persoane pe an. Fiecare oră în lume se înregistrează 49 de cazuri noi, 32 de persoane care finisează tratamentul cu succes şi 7 care decedează [7].

Tuberculoza rămîne a fi o problema majoră în plan mondial, fiind declarată un pericol pentru sănătatea publică de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii încă în anul 1993 [2]. Epidemia globală de tuberculoză înregistrează cel mai mare număr de cazuri noi în anul 2004 (9 mln), iar începînd cu anul 2005 se menţine la un nivel constant [3]. Între 1995 şi 2007 au fost înregistrate 37,3 milioane cazuri noi şi recidive, dintre care 18,1 milioane de cazuri noi bacilifere [4]. Potrivit datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) pentru anul 2007, din cele 196 ţări care au raportat către OMS în a.2008, s-au înregistrat 5,6 milioane cazuri noi şi recidive de tuberculoză, dintre care 2,6 milioane (46%) - cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie [4].

Tuberculoza ucide aproximativ 350 000 de pacienţi cu infecţie HIV în fiecare an, situîndu-se astfel pe primul loc în cadrul cauzelor de deces ale acestor bolnavi conform datelor furnizate de Programul Comun al Națiunilor Unite pentru HIV/SIDA (UNAIDS) [9].

Republica Moldova se situează în lista celor cu cea mai mare incidenţă a tuberculozei dintre ţările Regiunii Europene a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi rămîne a fi un focar de răspîndire a tuberculozei. Comparativ cu ţările Regiunii Europene, pentru anul de raportare 2007, Republica Moldova se plasează printre locurile de frunte în ceea ce priveşte incidenţa globală a tuberculozei – 128%ooo, cedînd în faţa Kazahstanului, care înregistrează 161%ooo. Republica Moldova înregistrează 42%ooo cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive pentru anul 2007, analogic Georgiei, Kazahstanului, României (40-44 la 100 mii), forme de tuberculoza cu cel mai mare pericol pentru societate. [4] Rata de succes al tratamentului pentru cohorta înregistrată în anul 2006 (cazuri noi pulmonare microscopic pozitive) în Republica Moldova a înregistrat 62,3%, faţă de ţinta 85% recomandată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Evoluţia tuberculozei în Republica Moldova a căpătat un caracter epidemic încă în anii 1990 ai secolului trecut ca urmare a: deteriorării condiţiilor socio-economice, perturbărilor în funcţionarea sistemului de sănătate, finanţării insuficiente a sistemului de sănătate, migraţiei populaţiei, răspîndirii tuberculozei în instituţiile penitenciare, lipsa medicamentelor antituberculoase, susţinerea insuficientă a Programului Naţional de control al tuberculozei pentru anii 1996 – 2000 din partea fostelor guverne ale Republicii Moldova şi ale organelor administraţiei publice locale, finanţarea fiind doar de 10 – 15%. [6,8]

Obiectivele lucrării1. Descrierea situaţiei epidemiologice în Republica Moldova în rîndul tinerilor 15-29

ani; 2. Evidenţierea unor aspecte medico-sociale la tinerii 15-29 ani, care suferă de

tuberculoză;3. Analiza eficacităţii tratamentului antituberculos la tineri 15-29 ani.

Materiale şi metode de cercetare Este îndeplinit studiu descriptiv integral. Analiza şi interpretarea datelor în funcţie de:o loc – întreg teritoriul Republicii Moldova (inclusiv Stînga Nistrului), mediu rural şi

urban;opersoană – tineri 15 – 29 ani;o timp – 5 ani: 2004 – 2008;

257

Sistem informaţional de monitorizare şi evaluare a cazurilor de tuberculoză (SIME TB) – sistem ce permite colectarea datelor despre pacienţii cu tuberculoză în baza F089/1-e, analiza datelor, generarea rapoartelor;

Formular de evidenţă nominală a cazului de tuberculoză F089/1-e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia” aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 496 din 29.12.2005 „Cu privire la aprobarea formularului de evidentă medicală primară F089/1-e”[5].

Rezultate şi discuţiiMorbiditate generalăPentru perioada anilor 2004-2008 incidenţa globală (cazuri noi şi recidive) prin

tuberculoza, în rîndul tinerilor de 15-29 ani, atinge maximele în anul 2005 – 131,8 la 100 mii pentru malul drept al Republicii Moldova, iar începînd cu anul 2006 se remarca o reducere a incidenţei globale, cea ce determină o tendinţă de stabilizare a situaţiei epidemiologice în rîndul acestora. (Figura 1)

Figura 1. Incidenţa globală prin tuberculoză în rîndul tinerilor 15-29 ani, Republica Moldova (malul drept), aa.2004- 2008 (la 100 mii populaţie)

Din numărul total de cazuri noi şi recidive înregistrate în intervalul de 5 ani, 26,7% înregistrări le revin tinerilor de 15-29 ani, dintre care - 81,3% pentru grupul de vîrstă 20-29 ani.

În anul 2008 incidenţa globală (cazuri noi şi recidive) în rîndul tinerilor a înregistrat 1361 cazuri pentru ambele maluri ale rîului Nistru, ceea ce determina o reducere cu 4,7% faţa de a.2004 (1428 cazuri) şi cu 7,1% mai puţin decît în anul precedent, a.2007 (1465 cazuri).

Incidenţa cazurilor noi de tuberculoză înregistrate în rîndul tinerilor 15-29 ani, pentru anul 2008, constituie 98,3 la 100 mii pentru malul drept al rîului Nistru. Pentru ambele maluri ale Nistrului se remarcă o scădere cu 3,8% faţă de anul precedent a.2007 şi o reducere cu 14,9% faţă de a.2005, cînd s-a înregistrat cea mai mare incidenţă pe parcursul anilor 2000 – 2008.

Caracteristica eşantionului:Distribuţia pe sexe printre cazurile noi de tuberculoză, în rîndul tinerilor 15-29 ani, pentru

intervalul anilor 2004-2008, remarcă faptul, că sexul masculin s-a îmbolnăvit în mediu de 1,9 ori mai mult, astfel 65,3% de îmbolnăviri anuale cu tuberculoză în intervalul de 5 ani le-a revenit bărbaţilor.

258

După mediul de reşedinţă cota de îmbolnăvire cu forme active de tuberculoză în 58% revin îmbolnăvirilor din mediului urban.

Structura formelor cliniceStructura formelor clinice de tuberculoză, din numărul total de cazuri noi, printre tinerii

15-29 ani, este reprezentată prin 77,5% de tuberculoza infiltrativă, 8,6 de tuberculoza pulmonară nodulară, 0,7% de tuberculoza fibro-cavitară si 13,3% - alte forme de tuberculoză.

După tipul de localizare a tuberculozei, cea pulmonară este cea mai răspîndită, cea mai contagioasă şi cu o importanţă majoră din punct de vedere epidemiologic. Repartizarea procentuală printre cazurile noi, pentru anul 2008, în conformitate cu localizarea patologiei este de 91,3% pentru tuberculoza pulmonară şi respectiv 8,7% pentru cea extrapulmonară.

Formele bacilare, cel mai mare pericol pentru societate, pentru anul 2008 au constituit 36,4% din numărul total de cazuri noi de tuberculoză printre tineri, remarcînd o scădere cu 7,9% faţă de anul precedent, cu 15,8% faţă de anul 2004 şi cu 24,0% faţă de anul 2005. Identificarea bolnavilor cu un risc de contagiozitate mai înalt ne permite examenul microscopic, esenţialul în controlul tuberculozei. O analiză de structură a cazurilor contagioase, pulmonare microscopic pozitive, şi anume pentru segmentul de vîrstă 22–29 ani, în baza unor criterii ce ţin de aspectul social, ca ocupaţia în cîmpul muncii este prezentată în Figura 2 de mai jos.

Figura 2. Structura după ocupaţia în cîmpul muncii din numărul de cazuri noi pulmonare bacilare, tineri 22-29 ani, Republica Moldova, %

Tuberculoza rezistentă Confirmarea prin examenul cultural are, de asemenea, un avantaj de a identifica o

tuberculoză activă printre cazurile negative microscopic, care în mod real pot avea şi un potenţial de a deveni pozitive la examenul microscopic - surse primordiale de transmitere a bolii. Prin examenul cultural, în a.2008 au fost diagnosticate 12,1% (132) de cazuri noi pulmonare printre tinerii 15-29 ani.

Testarea sensibilităţii la antibiotice atît pentru rezistenţa primară cît şi cea secundară furnizează informaţii destul de utile atît pentru situaţia epidemiologică, eficienţa regimurilor terapeutice, cît şi pentru eficienţa programului de combatere a tuberculozei.

Testarea la spectrul de sensibilitate/rezistenţă al tulpinilor micobacteriene la cele patru preparate antituberculoase de bază Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol şi Streptomicină, în rîndurile tinerilor de 15-29 ani, pentru anul 2008, înregistrează 24,7% de tuberculoză multidrogrezistenţă printre cazurile noi.

Multidrogrezistenţa poate apărea în urma unui tratament neadecvat sau incomplet, uneori

259

în rezultatul administrării neregulate a medicaţiei antituberculoase sau prin întreruperea administrării medicamentelor de bază (linia I), cît şi în lipsa complianţei la tratament a pacienţilor.[1] Cel mai mare rezervor de forme rezistente deseori sînt pacienţii cronici, care constituiau 4,4% dintre numărul total de cazuri active de tuberculoză la sfîrşitul anului de raportare (a.2008) în populaţia generală, cu maximele de 15,4% pentru Sistemul Penitenciar. Multidrogrezistenţa printre cazurile cronice active constituie 53,5% pentru întreg teritoriul ţării.

Succesul tratamentuluiMonitorizarea tratamentului pentru cazurile pulmonare microscopic pozitive, cît şi

rezultatele de tratament ale acestora pot furniza în cea mai bună măsură eficienţele programului de control al tuberculozei în ţară.

Analiza rezultatelor de tratament pentru cohorta anului 2007 (470 cazuri pulmonare bacilare la microscopie înregistrate cu 12 - 15 luni în urmă), care a urmat tratamentul standardizat DOTS, inclusiv în stînga Nistrului este reprezentată în Figura .

Figura 3. Rezultatele de tratament pentru cazurile noi pulmonare bacilare (după microscopie), în rîndul tinerilor 15-29 ani, înregistrate cu 12-15 luni în urmă

(ianuarie - decembrie 2007), Republica Moldova, %

Prin urmare, din 470 cazuri noi pulmonare bacilare înregistrate: au iniţiat tratamentul – 463 (98,5%) cazuri; au finisat tratamentul cu succes (tratament încheiat şi vindecat) – 304 cazuri, ceea ce

constituie 65,7% din numărul de cazuri care au iniţiat tratamentul; au rezultat eşec al tratamentului – 46 (9,9%) cazuri; au întrerupt tratamentul (abandon) – 48 (10,4%) cazuri; au decedat – 19 (4,1%) cazuri; cazuri neconfirmate – 2 (0,4%) cazuri; continuă tratamentul mai mult de 12 luni – 44 (9,5%) pacienţi, din ei 39 pacienţi continuă

tratamentul standardizat DOTS Plus.Rata de succes al tratamentului DOTS printre cazurile noi confirmate bacteriologic, în

rîndul tinerilor, este relativ la acelaşi nivel faţă de rezultatele înregistrate în cohorta generală (62,0%) cu deficienţe mari pentru ţinta de 85% recomandată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Îngrijorător este şi faptul că, 26,8% din cazurile cu rezultatul de abandon al tratamentului

260

DOTS (cohorta a.2007, caz nou pulmonar microscopic pozitiv) în rîndul tinerilor, sînt multidrogrezistente.

Concluzii1. Tuberculoza rămîne a fi o problema majora pentru Republica Moldova atît pentru

populaţia generală, cît şi pentru tineri, necătînd la faptul ca pentru ultimii ani se determină o tendinţa spre stabilizare a situaţiei epidemiologice. O treime dintre cazurile noi de tuberculoza notificate anual le revin tinerilor de 15-29 ani;

2. După unele calcule, s-ar putea de afirmat, că in fiecare zi in anul 2008 au fost înregistrate cîte 3 cazuri noi de tuberculoza activa în rîndul tinerilor 15-29 ani, dintre care un caz cu forma pulmonară bacilară;

3. O cota mai înalta de îmbolnăviri cu tuberculoză în rîndul tinerilor 15-29 ani se înregistrează în mediul urban – 58%; de 2 ori mai frecvent se îmbolnăvesc bărbaţii de;

4. În ciuda faptului, că notificarea arată scăderea numărului de cazuri noi, formele cu tulpini multidrogrezistente (rezistenţa la cele două droguri majore Izoniazidă şi Rifampicină) rămîn să înregistreze valori înalte şi în rîndul tinerilor – 24,7% printre cazurile noi.

5. Tratamentul incomplet al tuberculozei (abandonul) este periculos pentru sănătatea publica, fiind una dintre cauzele creşterii rezistenţei la medicamentele antituberculoase. În rîndul tinerilor 15-29 ani aceasta constituie - 10,4%.

6. Alarmant este faptul ca, succesul tratamentului antituberculos atinge numai 65,7% cu o deficienţă de 19,3% faţă de cea recomandată de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii. O rata de succes al tratamentului joasa cauzează creşterea rezistenţei medicamentoase şi poate duce la agravarea şi mai mult a situaţiei epidemiologice.

Bibliografie1. Crudu V., Soltan V., Burinschi V. şi coaut. Supravegherea rezistenţei

antituberculoase Republica Moldova- anul 2006: Studiu naţional. // Chişinău, 2009 – p.34-38.2. European framework to decrease the burden of TB/HIV, Geneva, World Health

Organization, 2003 (http://www.euro.who.int/document/E81794.pdf)3. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report

2006. Geneva, World Health Organization; (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2006/summary/en/index.html)

4. Global tuberculosis control : epidemiology, strategy, financing : WHO report 2009; Geneva, World Health Organization; (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/pdf/chapter1.pdf)

5. Ordinul nr.496 al Ministerului Sănătăţii din 29.12.2005 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală primară 089-1/e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia”;

6. Pisarenco S., Gherbîş T. Cauzele şi pericolul diagnosticului întîrziat al tuberculozei în cadrul strategiei DOTS. // Buletinul AŞM. Ştiinţe medicale nr. 3 (12). Chişinău, 2007. – p. 42 – 46.

7. Tuberculosis in the European Region, World Health Organization, Regional Office for Europe; (http://www.euro.who.int/tb)

8. Ţîmbalari V., Haidarlî I., Sain D., şi coat. Structura şi dinamica mortalităţii prin tuberculoză în Republica Moldova. // Buletinul AŞM. Ştiinţe medicale nr. 3 (12). Chişinău, 2007. – p. 90 – 94.

9. UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2005. Geneva: UNAIDS; 2005. 3. Girardi E., Vanacore P., Palmieri F. et al. Tuberculosis in HIV-infected persons in the context of wide availability of highly active antiretroviral therapy;

261

FACTORII DE EFICIENTIZARE A SISTEMULUI DE APROVIZIONARE CU MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE ÎN CADRUL

PROGRAMULUI DE CONTROL AL TUBERCULOZEIRita Seicaş

Şcoala de Management în Sănătatea Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Factors which optimize the system of antituberculosis medicines

supply within the program of tuberculosis control The improvement of antituberculosis medicines supply system within the National

Tuberculosis Control Program is the main subject discussed in this article. The continuous supply of high quality antituberculosis drugs for the whole treatment period is one of the key elements of WHO STOP TB strategy. The actuality of this topic is determined by the country gradually taking over the responsibility for providing physical and economic accessibility to antituberculosis drugs (anti-TB), necessity covered primarily by the funding institutions and international procurement mechanisms. This article reveals the impact of further assistance process with antituberculosis drugs on TB Control Program and presents an overview of the essential factors to be considered in studying the national supply system with anti-TB medicines in order to elaborate recommendations for improving supply cycle of first and second line anti-TB drugs. Creating a functional supply system of anti-TB medicines for the National TB Control Program could be extrapolated to other national public health programs.

RezumatEficientizarea sistemului de aprovizionare cu medicamente antituberculoase în cadrul

Programului naţional de control al tuberculozei este subiectul examinat în acest articol. Aprovizionarea continuă cu medicamente antituberculoase de calitate înaltă pentru întreaga perioadă de tratament este unul din elementele cheie ale strategiei STOP TB a OMS [11]. Actualitatea problemei este determinată de preluarea treptată de către ţară a responsabilităţii de asigurare cu medicamente antituberculoase, necesitate acoperită la moment, în mare parte de instituţiile internaţionale. Articolul descrie impactul procesului de aprovizionare cu medicamente antituberculoase în cadrul Programului de control al tuberculozei şi prezintă o descriere a factorilor cheie necesari de a fi consideraţi la studierea sistemului naţional de asigurare cu medicamente antituberculoase. Acestea sunt necesare pentru elaborarea recomandărilor de eficientizare a sistemului de aprovizionare cu medicamente antituberculoase de prima şi a doua linie. Sistemul funcţional de management farmaceutic din cadrul Programului naţional de control al tuberculozei poate fi utilizat şi pentru alte programe naţionale de sănătate publică.

Introducere Importanţa asistenţei continue cu medicamente antituberculoase este determinată de faptul

că medicamentele antituberculoase nu pot fi substituite cu alte medicamente şi lipsa lor sau întreruperile pentru o perioadă mică ar putea conduce la agravarea situaţiei epidemiologice în tuberculoză (TB).

Actualmente, la nivel global se înregistrează circa 9 milioane de noi cazuri de TB şi 2 milioane de decese anual [11]. În pofida eforturilor depuse, incidenţa globală de TB continue să crească anual cu 1%. Creşterea numărului de cazuri de TB multidrogirezistentă (TB-MDR) condiţionează agravarea problemei tuberculozei.

Problema asistenţei cu medicamente antituberculoase este determinată de complexitatea sistemului de aprovizionare format din cîteva subsisteme cu implicarea la fiecare etapă a diferitor instituţii şi departamente, interdependenţa şi insuficienţa conexiunii între ele, bugete limitate şi strategii de procurare nerelevante, precum şi lipsa noilor medicamente pentru tratamentul TB. Consolidarea sistemului de aprovizionare cu medicamente va contribui la procurarea

262

medicamentelor calitative ce ar corespunde standardelor internaţionale, în cantităţi suficiente pentru acoperirea necesităţilor şi la preţuri joase.

Scop Evidenţierea factorilor cheie pentru implementarea unui sistem eficient de aprovizionare cu

medicamente antituberculoase.

Metode A fost efectuată analiza literaturii de referinţă autohtone şi internaţionale la subiectul

abordat. Au fost evaluate practicile curente de asistenţă cu medicamente antituberculoase şi au fost definite elementele de bază pentru eficientizarea sistemului de aprovizionare cu medicamente antituberculoase.

Rezultate În 1993 Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) declară situaţie de urgenţă în privinţa

tuberculozei. Ca răspuns la criza epidemiologică provocată de tuberculoză, OMS şi IUATLD a elaborat o nouă strategie de control al Tuberculozei denumită strategia DOTS: Tratament Direct Supravegheat de Scurtă Durată (Directly Observed Treatment Short Course) [9].

In anii 1990 după destrămarea Uniunii Sovietice, Moldova trece prin o perioadă de tranziţie caracterizată prin deteriorarea condiţiilor socio-economice. In această perioadă Programul Naţional de Control al Tuberculozei (in continuare –PNCT) se confruntă cu lipse şi întreruperi in asigurarea cu medicamente necesare pentru tratamentul TB, insuficienţă de buget, sisteme de aprovizionare neactualizate la necesităţile şi standardele internaţionale, ineficienţa metodelor de diagnostic şi tratament. Condiţiile descrise au contribuit la destabilizarea sistemului de control a TB şi creşterea esenţială a tuberculozei. Incidenţa tuberculozei în Moldova în anul 2000 a constituit 59.9 la 100 mii de locuitori, fiind mai mare cu 51.3% în raport cu anul 1990 [3].

Asigurarea cu medicamente antituberculoase nu răspundea la necesităţile reale ale PNCT. Conform datelor indicate în rapoartele Institutului de Ftiziopneumologie finanţarea achiziţiilor de medicamente anti-TB în anii 1997-2000 din bugetele republican şi local se efectua în mărime de 10%-38% [3,7]. Situaţia creată a condiţionat dezvoltarea rezistenţei la medicamente şi creşterea numărului de cazuri de TB-MDR, care conform studiului reprezentativ de supraveghere al rezistenţei la medicamente în Republica Moldova din 2006 atinge 19,4 % printre cazurile noi [4].

OMS a determinat 27 ţări prioritare cu TB-MDR şi TB-XDR (TB cu rezistenţă extensivă ) care formează 85% din povara globală a TB-MDR, fiind inclusă şi Moldova în această listă [10]. In ghidul pentru managementul programatic al tuberculozei rezistente se descrie o listă cu posibilii factori care contribuie la dezvoltarea formelor rezistente de TB, fiind repartizaţi în 3 grupuri. Una din grupurile identificate se referă la aprovizionarea neadecvată cu medicamente anti-TB şi care specifică următorii factori posibili care ar contribui la dezvoltarea rezistentei: întreruperile în aprovizionarea cu medicamente sau lipsa lor, calitatea joasă a medicamentelor, condiţii de stocare nerelevante şi necorespunderea conţinutului formelor farmaceutice conform standardului [15].

În 2001, pentru a stopa epidemia de tuberculoză, Moldova a aprobat noul program de control al tuberculozei în conformitate cu strategia OMS [3].

Aprovizionarea continuă cu medicamente antituberculoase de calitate înaltă pentru întreaga perioadă de tratament este unul din principiile de bază a strategiilor de control al tuberculozei [9,11]. Asistenţa PNCT cu medicamente antituberculoase pe durata anilor 2001-2012 este asigurată preponderent cu suportul mecanismelor internaţionale de aprovizionare cu medicamente ale OMS şi instituţiilor internaţionale de finanţare. Începând cu anul 2008, responsabilitatea pentru aprovizionarea cu medicamente este gradual preluată de PNCT şi Ministerul Sănătăţii. Menţinerea unei aprovizionări continue cu medicamente antituberculoase

263

de înaltă calitate solicită prezenţa unui sistem sigur de aprovizionare cu medicamente antituberculoase şi bunul management al acestui sistem.

Caracteristicile esenţiale ale managementul farmaceutic în domeniul TB sunt: medicamentele antituberculoase sunt unice la moment şi nu pot fi substituite cu alte produse

farmaceutice; medicamentele sunt costisitoare pentru tratamentul formelor rezistente de TB; numărul de producători de medicamente antituberculoase nu este mare; necesită menţinerea unui stoc de rezervă suficient.

Aprovizionarea cu medicamente antituberculoase este un mecanism format din cîteva etape interdependente: selectare, procurare, distribuire şi utilizare[6].

Selectarea medicamentelor antituberculoase este punctul de pornire al ciclului de aprovizionare cu medicamente. Criteriile de bază pentru selectarea medicamentelor antituberculoase sunt eficacitatea, inofensivitatea, calitatea şi costul. Pentru a obţine un echilibru între eficienţă şi inofensivitate şi între calitate şi cost este necesar de a examina următoarele condiţii pentru selectare [5,6,8,14,20]:

morbiditatea; standardele de tratament; Lista Medicamentelor Esenţiale a OMS şi lista naţională; costul unui curs de tratament şi resursele financiare disponibile; numărul de producători de medicamente pe piaţa farmaceutică; înregistrarea medicamentelor; eficacitatea şi inofensivitatea medicamentelor antituberculoase bazată pe dovezi; testele de biodisponibilitate, în special pentru formele combinate cu rifampicină în doze

fixe; termenul de valabilitate a medicamentelor; formele farmaceutice, divizarea şi ambalajul; avantajele formelor combinate în doze fixe de medicamente în raport cu formele

separate; cunoştinţele personalului în prescrierea şi administrarea medicamentelor; structura instituţiilor sanitare antrenate în tratamentul pacienţilor cu TB.

In cazul selectării medicamentelor pentru tratamentul tuberculozei multidrogrezistente este necesar de a ţine cont de condiţii şi factori suplimentari cum ar fi: implementarea cu succes a programului DOTS, studii actualizate despre profilul sensibilităţii la medicamentele antituberculoase, disponibilitatea informaţiei epidemiologice despre numărul de pacienţi cu TB-MDR, numărul limitat de furnizori de medicamente de linia a doua, capacităţile de management a reacţiilor adverse [1,15,17].

Conform recomandărilor OMS pentru tratamentul TB sunt prescrise următoarele medicamente: isoniazida (H), rifampicina (R), etambutolul ( E), pirazinamida (Z), streptomicina (S). Pentru tratamentul TB rezistente la medicamente sunt prescrise medicamentele de prima linie şi medicamentele de rezervă. Medicamentele pentru tratamentul tuberculozei multidrogrezistente sunt clasificate în 5 grupuri:

Grupul 1: pirazinamida (Z), etambutolul (E), rifabutina (Rfb); Grupul 2: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), streptomicina (S); Grupul 3: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), ofloxacina (Ofx); Grupul 4: acidul para-aminosalicilic (PAS), cicloserina (Cs), terizidona (Trd), etionamida

(Eto), protionamida (Pto); Grupul 5: clofazimina (Cfz), linezolida (Lzd), amoxicilina/clavulanat (Amx/Clv),

tioacetazona (Thz), imipenema/cilastatina (Ipm/Cln), doze mari de isoniazidă (H), claritromicina (Clr).

Medicamentele incluse în grupul 1 sunt medicamente de prima linie, cu excepţia streptomicinei. Streptomicina este prevăzută în grupul al 2-lea ca produs farmaceutic injectabil. Medicamentele din grupurile 2-5 sunt calificate ca medicamente de linia a doua [13].

264

Odată cu definirea specificaţiei tehnice pentru medicamentele selectate se trece la următoarea etapă denumită estimarea cantităţilor de medicamente. Pentru calcularea cantităţilor există trei opţiuni, fiecare dintre acestea îşi are avantajele şi dezavantajele sale. La selectarea metodei de calcul este necesar de a ţine cont de o serie de factori cum ar fi [5,6]:

etapa de implementare a programului de control al tuberculozei; disponibilitatea sistemelor informaţionale funcţionale în managementul farmaceutic; capacitatea Programului de Control al Tuberculozei de estimare a numărului de cazuri

pentru fiecare categorie; disponibilitatea informaţiei epidemiologice despre numărul de pacienţi cu TB; experienţa in aplicarea instrumentelor şi metodelor de estimare a necesităţilor de

medicamente şi estimarea cazurilor de TB; date despre cantităţile faptice consumate şi nivelul stocurilor în întregul sistem sanitar.

Estimarea cantităţilor de medicamente antituberculoase de linia a doua este mult mai complexă în comparaţie cu aprecierea necesităţilor de medicamente antituberculoase de prima linie, pe motiv că durata tratamentului este mai mare ca de obicei, ajungând la 18-24 luni pe când termenii de valabilitate la principalele medicamentele sunt de 2 ani, regimul de tratament poate fi modificat pe parcursul perioadei de tratament [5,8].

Următoarea etapă în procesul de asigurare cu medicamente este organizarea procedurii de procurare. Eficienţa sistemului de achiziţionare a medicamentelor antituberculoase este apreciată prin nivelul de accesibilitate a medicamentelor, continuitatea aprovizionării, asigurarea standardelor de calitate şi preţurile avantajoase.

Instituţiile responsabile de procurarea medicamentelor antituberculoase trebuie să ţină cont de următoarele cerinţe la organizarea achiziţiilor:

nivelul de concurenţă între furnizori; aplicabilitatea metodelor de procurare; pre-calificarea şi monitorizarea performanţei furnizorilor; specificaţiile tehnice pentru medicamente; standardele de asigurare a calităţii medicamentelor antituberculoase.

Procurarea medicamentelor antituberculoase de linia a doua se caracterizează printr-o serie de particularităţi: piaţă de desfacere mică a medicamentelor inclusiv la nivel internaţional, număr limitat de producători, costurile înalte ale medicamentelor, bugete limitate în ţările cu nivel mic sau mediu de trai.

În calitate de surse sigure de achiziţionare a medicamentelor antituberculoase la preţuri avantajoase şi de calitate înaltă sunt mecanismele internaţionale de procurare. La astfel de mecanisme se referă Fondul Global de Medicamente Antituberculoase (GDF) şi GLC (Comitetul de Lumină Verde) format de Parteneriatul Stop TB/OMS. Comitetul de Lumină Verde în calitate de subgrup al Grupului de Lucru DOTS-Plus al Parteneriatului Stop TB- OMS este format în 2000 cu scopul de a acorda asistenţă programelor şi proiectelor în dezvoltarea şi implementarea strategiilor de management al tuberculozei rezistente la medicamente. Actualmente GLC, ca parte componentă a Iniţiativei Comitetului de Lumină Verde (GLC Initiative), reprezintă un mecanism de autorizare a accesului la medicamentele antituberculoase de linia a doua la preţuri preferenţiale pentru ţările cu mijloace limitate de procurare şi de certificare a calităţii medicamentelor [17]. GDF reprezintă o iniţiativă formată cu scopul de a oferi ţărilor eligibile suport in implementarea programelor de control al tuberculozei prin acordarea de granturi, accesului la procurarea directă a medicamentelor antituberculoase de calitate şi la preţuri competitive şi asistenţei tehnice [5,17]. Un curs complet de tratament standard cu medicamentele anti-TB de prima linie pentru un caz este de cca. 22,40 dol.USD, conform estimărilor făcute de Fondul Global de Medicamente (GDF) [2], pe cînd costul medicamentelor antituberculoase de linia a doua pentru un caz de TB-MDR variază între 1 979 - 8 196 dol.USD şi pentru un caz de TB cu rezistenţă extensivă la medicamente antituberculoase (TB-XDR) variază între 6 843 - 15 579 dol. USD [10].

Următoarea etapă în aprovizionarea cu medicamente este reprezentată prin procesul de

265

distribuire. Subsistemul de distribuire este un proces format din mai multe etape cu implicarea diferitor instituţii şi departamente, realizat în timp. Scopul final al procesului de distribuire este asigurarea la timp cu medicamente antituberculoase şi evitarea întreruperilor de stoc la toate nivelurile. Funcţionarea sistemului de distribuire se bazează pe patru elemente majore [6]:

tip de organizare: centralizat, fiind folosită comanda tip „push” (engl. a împinge) versus decentralizat cu tip de comandă –’’pull”(engl. a trage);

sistemul informaţional, bazat pe practici şi date de inventariere, evidenţă şi de raportare a consumului şi stocurilor;

facilităţile rezervate pentru stocare; modul de livrare: colectare versus livrare.

Ultima etapa a circuitului medicamentelor antituberculoase este utilizarea medicamentelor. Prescrierea şi eliberarea medicamentelor către pacienţi trebuie să se încadreze în prevederile noţiunii de utilizare raţională al medicamentelor definită de Conferinţa Experţilor în Consumul raţional al medicamentelor, convocată de OMS în Nairobi în 1985 care spune: consumul raţional al medicamentelor prevede prescrierea pacienţilor medicaţiei conform indicaţiilor clinice, în doze potrivite particularităţilor individuale, pentru o perioada de timp adecvată, precum şi la un preţ minimal atît pentru bugetul pacientului cît şi pentru societate [19]. Complementar la definiţia menţionată, cerinţa de bază la administrarea medicamentelor antituberculoase conform strategiei DOTS este administrarea direct observată. [5,15,9]

Asigurarea accesibilităţii fizice şi economice la medicamentele antituberculoase poate fi obţinută la întrunirea următoarelor condiţii:

asigurarea gratis a medicamentelor antituberculoase pentru a reduce povara financiară asupra pacientului;

aplicarea practicilor de eliberare a medicamentelor focusate pe necesităţile pacientului şi spre asigurarea confortului pacientului;

folosirea medicamentelor combinate în doze fixe (FDC) pentru a reduce numărul de comprimate ingerate de pacient şi asigurarea schemei de tratament complete, îmbunătăţind astfel aderenţa la tratament.

O condiţie esenţială şi indispensabilă pentru fiecare etapă a sistemului de aprovizionare cu medicamente antituberculoase este asigurarea calităţii medicamentelor. Astfel, specificaţiile de calitate formulate de PNCT la procurarea medicamentelor trebuie să prevadă următoarele cerinţe [5,8,1216]:

certificate conform ”Schemei OMS de certificare a calităţii produselor farmaceutice implicate în comerţul internaţional” prin prezentarea următoarelor documente: Declaraţia privind statutul de licenţiere tip OMS, Certificatul de produs farmaceutic tip OMS, Certificatului lotului, tip OMS;

produse conform regulilor de bună practică de fabricaţie (GMP); au un termen de valabilitate restant de cel puţin 75 % din cel total la intrarea în ţară; conţinutul informaţional minim pentru eticheta de pe ambalajul primar şi secundar; prezenţa informaţiei de pe ambalaj şi din instrucţiune în limba ţării.

După procurarea medicamentelor loturile importate trebuie supuse controlului calităţii pînă la punerea pe piaţa farmaceutică şi ulterior, selectiv pe parcursul ciclului de mişcare a produsului farmaceutic. Aplicarea tuturor componentelor ale sistemului de aprovizionare cu medicamente descrise mai sus este posibil în condiţiile prezenţei unui cadru politic şi normativ actualizat la cerinţele internaţionale şi suportului managerial.

ConcluziiAprovizionarea continuă cu medicamente antituberculoase de calitate reprezintă un pilon

de bază la implementarea strategiilor de control al tuberculozei. In ultimii ani aprovizionarea cu medicamente antituberculoase se bazează pe asistenţa tehnică care cuprinde nu doar problema prezenţei fizice a medicamentelor şi acoperirea financiară, dar şi realizarea unor funcţii ale procedurii de achiziţionare cum ar fi: pre-calificarea produselor farmaceutice şi furnizorilor,

266

achiziţionarea, livrarea şi importul medicamentelor. Preluarea treptată a responsabilităţii de asigurare a PNCT cu medicamente antituberculoase de către ţară cere prezenţa unui sistem sigur de aprovizionare cu medicamente antituberculoase.

Actualmente bugetele alocate nu sunt suficiente pentru acoperirea necesităţilor reale, lista medicamentelor antituberculoase înregistrate în ţară este limitată, nu se acordă atenţie etapei de pre-calificare a furnizorilor de medicamente antituberculoase şi folosirea mecanismelor internaţionale de procurare din sursele bugetare, nu există o strategie de consolidare a bugetelor naţionale şi locale destinate pentru procurarea medicamentelor antituberculoase.

Studierea sistemului curent de aprovizionare cu medicamente antituberculoase ar elucida părţile slabe şi ar pune în evidenţă necesităţile sistemului pentru ajustarea la cerinţele standardelor internaţionale. Necesităţile identificate vor fi prezentate sub formă de recomandări pentru fortificarea sistemului de aprovizionare cu medicamente anti-TB. Formarea unui sistem eficient de aprovizionare cu medicamente anti-TB poate fi folosit ca model pentru alte Programe Naţionale de Sănătate Publică.

Bibliografie1. Framework action plan to fight Tuberculosis in the European Union,February 2008,

ECDC, pag.22. 2. GDF report. http://www.stoptb.org/gdf/whatis/facts_and_figures.asp.3. Hotărîre de Guvern nr.559 din 28.06.2001 ,,Programul Naţional de Control al

Tuberculozei in Republica Moldova pentru anii 2001-2005”/pag.3.4. Ministerul Sănătăţii al RM. Supravegherea rezistenţei antituberculoase Republica

Moldova-anul 2006 Studiu naţional, pag. 128.5. Management Sciences for Health, 2005, Managing Pharmaceuticals and Commodities

for Tuberculosis: A Guide for National Tuberculosis Programs, pag. 2, 6, 16, 19, 27, 61, 64, 85, 89, 98.

6. Management Sciences for Health and World Health Organization, 1997. Managing Drug Supply. The Selection, Procurement, Distribution and Use of Pharmaceuticals, editia a 2-a/ pag. 121,164,271,421.

7. Notă informativă a IFP nr. 01-2/111 din 07.06.2001 în adresa Ministerului Sănătăţii.8. Operational Principles for Good Pharmacetuical Procurement , WHO/EDM/PAR/99.5.9. Tuberculosis Handbook. Geneva: World Health Organization,WHO/TB/98.253.10. The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan 2007–2008, World Health

Organization, 2007.11. The Global Plan to STOP TB, 2006-2015. http://www.stoptb.org/globalplan/,

pag.13,2412. The World Bank, 2004. Standard Bidding Documents: Procurement of Health Sector

Goods.Washington.DC.,http://siteresources.worldbank.org/INTPROCUREMENT/Resources/health-05-04-ev1.pdf.

13. Treatment of Tuberulosis guidelines, ediţia 4, WHO/HTM/TB/2009.420, pag.29, 84.14. V.Procopişin, V.Safta, M.Brumarel, 2002, Bazele activităţii farmaceutice, pag 193,

197.15. World Health Organization, 2008, Guidelines for the programmatic management of

drug-resistant tuberculosis.WHO/HTM/TB/2008.402, pag.3,4.16. World Health Organization, 2003, Procurement Manual for the DOTS-Plus Projects

Approved by the Green Light Committee. WHO/HTM/TB/2003.328.17. World Health Organization, 2010, “Instructions for Applying to the Green Light

Committee for Access to Second-Line Anti-Tuberculosis Drugs.” WHO/HTM/TB/2010.1, http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.1_eng.pdf

18. World Health Organization, 2000, Guidelines for Establishing DOTS Plus Pilot Projects for the Management of Multi-Drug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB). WHO/CDS/2000.279.

267

19. World Health Organization. 2007. Rational use of medicines: progress in implementing the WHO medicines strategy, Sesiunea a 118 a Comitetului Executiv, Mai 2006/ http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/B118_6-en.pdf

20. World Health Organization, 2004. Management of Drugs and Health Centre Level pag. 6, 9, 24.

ANALIZA COSTURILOR DE PROCURARE A MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE PRIN ACHIZIŢII NAŢIONALE ŞI A CELOR PROCURATE

PRIN INTERMEDIUL AGENŢIILOR INTERNAŢIONALERita Seicaş

Şcoala de Management în Sănătatea Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Analysis of procurement cost of antituberculosis medicines through public

national procurement and international procurement agenciesThe paper presents an analysis of procurement costs of anitutuberculosis medicines during

the 2006-2010 years through public procurement procedures and international mechanisms of procurement.

Comparison of purchasing prices is a tool to assess achievement of reasonable procurement prices, one of the four objectives of the procurement procedure of medicines.

RezumatÎn prezentul articol se prezintă analiza costurilor de procurare a medicamentelor

antituberculoase pe parcursul anilor 2006-2010 prin metoda achiziţiilor publice şi prin mecanismele internaţionale de procurare.

Compararea preţurilor de achiziţie este un instrument de a aprecia atingerea preţurilor rezonabile la procurare, unul din cele 4 obiective ale procedurii de achiziţionare a medicamentelor.

IntroducereAchiziţionarea de medicamente are ca scop asigurarea disponibilităţii medicamentelor

necesare în cantităţi potrivite, la standarde de calitate recunoscute şi la preţuri joase. Organizarea unei achiziţionări eficace este o necesitate semnificativă pentru gestionarea

eficientă a banilor publici [2]. Costurile pentru medicamentele antituberculoase reprezintă o cotă esenţială din bugetul programelor naţionale de control al tuberculozei. Ca exemplu, conform estimărilor de necesităţi pentru acţiunile globale de combatere a TB cu rezistenţă extensivă (TB-XDR) pentru anii 2007 - 2008, cca 44,5 la sută din costul cheltuielilor totale revine procurărilor de medicamente antituberculoase [10].

Planificarea procurărilor influenţează direct performanţa sistemului de asistenţă cu medicamente, determinînd direct costurile şi calitatea sistemului de aprovizionare [2].

In condiţiile diminuării asistenţei financiare externe şi transferului de responsabilitate în asigurarea cu medicamente a Programului naţional de control şi profilaxie a tuberculozei (PNCPT) din sursele publice, analiza practicilor curente ale procurărilor publice ar da posibilitate de a estima rezultatele economice obţinute şi identifica soluţii pentru a mări cost –eficienţa la utilizarea alocaţiilor financiare.

Material şi metodePentru analiza dată s-a folosit un studiu descriptiv integral. Analiza comparativă a

costurilor procurărilor de medicamente antituberculoase s-a făcut în baza preţurilor de achiziţie a medicamentelor antituberculoase din sursele Fondului Global de Combatere HIV/SIDA,

268

Tuberculozei şi Malariei şi rezultatelor licitaţiilor de achiziţionare a medicamentelor antituberculoase pentru PNCPT din bugetul republican pentru perioada anilor 2006-2010.

Analiza comparativă a costurilor a fost efectuată prin evaluarea preţului pentru o unitate de măsură pentru fiecare medicament în parte per an; calcularea valorii estimative a contractului de achiziţionare pentru fiecare an la medicamentele care au fost incluse în ambele procurări, avînd la bază cantităţile anunţate pentru contractare la licitaţiile naţionale, preţurile determinate cîştigătoare la tenderele naţionale şi preţurile oferite de agenţiile internaţionale de achiziţionare a medicamentelor antituberculoase.

Rezultatele obţinuteProgramul naţional de control şi profilaxie a tuberculozei beneficiază de asistenţă

financiară din partea Fondului Global de Combatere HIV/SIDA, Tuberculozei şi Malariei (FG) pentru acoperirea necesităţilor de medicamente antituberculoase de prima şi a doua linie din 2005. Tot odată, începînd cu anul 2007, Guvernul îşi asumă preluarea treptată a responsabilităţii de procurare a medicamentelor antituberculoase de prima linie din alocaţiile bugetului republican, precum este prevăzut în aplicaţia Republicii Moldova către FG runda 6. Procurarea de medicamente din granturile FG se face conform Ghidurilor de procurare în cadrul împrumuturilor IBRD şi creditelor IDA din ianuarie 1995 cu modificările ulterioare. Pentru achiziţionarea de medicamente antituberculoase din grantul FG s-a folosit metoda procurării directe dintr-o singură sursă, conform prevederilor planului de management al procurării şi livrării aprobat de FG prin mecanismele de procurare: Fondul Global de Medicamente Antituberculoase (GDF) şi Comitetul de Lumină Verde (GLC). GDF şi GLC reprezintă mecanisme internaţionale de procurare formate de parteneriatul Stop TB/OMS cu scopul de a asigura disponibilitatea fizică şi economică la medicamentele antituberculoase de prima şi a doua linie. La rîndul său, aceste unităţi işi au agentul său de procurare selectat pe bază de competiţie. De exemplu, IDA Foundation (International Dispensary Association) este o agenţie de procurare non-profit selectată de GLC pentru perioada 2007-2009 [3,9].

Procurările de medicamente şi alte produse de uz medical din banii publici se face prin procedurile de achiziţii publice prevăzute de Legea privind achiziţiile publice nr. 96-XVI din 13.04.2007 şi Hotărîrea Guvernului pentru aprobarea Regulamentului privind achiziţionarea de medicamente şi alte produse de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate Nr. 568 din 10.09.2009. Selectarea procedurii de achiziţie este determinată de suma alocaţiilor prevăzute, particularităţile produselor selectate pentru procurare şi caracteristicele procedurilor de procurare. Pentru procurarea de medicamente cel mai des se foloseşte licitaţia deschisă. De asemenea la întrunirea unor condiţii legea în cauză prevede posibilitatea procurării dintr-o singură sursă, insă aceste circumstanţe nu permit procurarea directă a medicamentelor de la agenţii internaţionale de procurare a medicamentelor esenţiale [4].

O altă latură a achiziţiilor se referă la cerinţele formulate pentru produsele farmaceutice şi ofertanţi, orientate spre asigurarea calităţii, eficienţii şi inofensivităţii bunurilor. Lista de cerinţe incluse in regulamentul menţionat prevede ca medicamentele anti -TB: să fie înregistrate în Republica Moldova; să fie fabricate conform certificatului GMP conform standardelor OMS, FDA, EMEA; să fie parte a listelor de precalificare a OMS; termenul de valabilitate restant la momentul livrării să fie de 80% la medicamentele cu o valabilitate de pînă la 2 ani şi nu mai puţin de 60% din cel iniţial pentru medicamentele cu o valabilitate de 2 şi mai mulţi ani. Deasemenea acelaşi regulament prevede condiţiile de procurare a medicamentelor neomologate şi condiţiile de calificare a producătorilor autohtoni deţinători ai certificatului GMP de nivel naţional pînă la punerea în aplicare a Regulilor de bună practică de fabricaţie a medicamentelor (GMP) în Republica Moldova [4].

Actualmente medicamentele procurate prin agenţiile internaţionale din grantul FG nu sunt omologate in Moldova, însă sunt autorizate pentru import de către Comisia MS pentru autorizare a importului produselor farmaceutice neînregistrate in R. Moldova, în conformitate cu

269

prevederile articolului 11 pp.(7), (8) al legii „Cu privire la activitatea farmaceutică nr.1456-XII din 25.05.1993 şi fac parte din Lista medicamentelor precalificate de OMS [5,12].

Pentru tratamentul tuberculozei se folosesc cinci medicamente de prima linie in forme combinate în doze fixe şi în forme unicomponente [7,8]. Lista de medicamente procurate din banii publici pe parcursul anilor nu este identică după nomenclatură şi forme farmaceutice solicitate, fiindcă prin licitaţiile publice au fost procurate doar o cotă parte din necesarul total al PNCPT neacoperit din grant. De asemenea s-a ţinut cont de stocurile disponibile la moment. Astfel, analiza preţurilor pentru fiecare an în parte reflectă un număr diferit de medicamente, preţul cărora a fost disponibil pentru evaluare.

In tabelul de mai jos putem observa că doar în anul 2008 lista de medicamente de prima linie procurate din surele bugetului republican şi din grantul FG se referă la toate cinci denumiri de medicamente. Pentru ceilalţi ani numărul de medicamente comune variază şi cel mai frecvent este de 2 - 3 denumiri de medicamente care au făcut parte din lista ambelor procurări.

Tabelul 1. Lista medicamentelor antituberculoase de prima linie comune procurate din sursele

grantului FG şi din banii publici pentru acoperirea necesităţilor anilor 2006-2010

Denumirea Comună Internaţională (DCI) a medicamentului, forma farmaceutică

Doză

Anul 2006 2007 2008 2009 2010

Izoniazidă + Rifampicină (HR), comprimate

75/150 mg V V

Izoniazidă + Rifampicină (HR), comprimate

150/150 mg

V V

Pirazinamidă (Z), comprimate

400 mg V  V   V

Etambutol (E), comprimate 400 mg V V V V V

Streptomicină (S), pulbere injectabil 1,0 g   V V  V  Izoniazidă (H), comprimate 300mg V  V

Total 2 4 5 4 2

Pentru a putea compara preţurile de livrare a medicamentelor, preţurile indicate în documentele de însoţire a mărfii achiziţionate din sursele FG au fost ajustate de la condiţii de livrare EXW (Incoterms, 2000) la condiţii de livrare DDP, precum sunt preţurile de procurare la licitaţiile naţionale din banii publici. Pentru ajustare s-au folosit costurile pentru transportare, controlul calităţii, asigurare indicate separat de vînzător în facturile de însoţire a loturilor livrate şi estimarea de şapte procente din costul loturilor stocate la depozitul farmaceutic, achitată de FG pentru serviciile de recepţionare, stocare şi eliberare a medicamentelor beneficiarilor. Preţurile indicate în lei MD la licitaţiile naţionale au fost trecute în valută convertibilă la data deschiderii ofertelor, conform cursului oficial anunţat de Banca Naţională a Moldovei. Analizînd preţurile la medicamentele anti-TB de prima linie se observă o diferenţă, avînd preţuri de procurare din banii publici cu 1.06 - 2.35 ori mai mari în raport cu preţurile oferite de agenţiile internaţionale de procurare, cu excepţie pentru o denumire procurată din grant.

In 2009, o denumire din cele 5 medicamente comune, procurate din grantul FG, a avut preţ mai mare cu 1.07 în raport cu preţul de procurare obţinut prin achiziţii publice (tabelul 2).

270

Tabelul 2. Evaluarea preţurilor unitare de procurare la medicamentele anti -TB de prima linie evaluate pe perioada 2006-2010

DCI, doză şi forma farmaceutică a medicamentului

2006 2007 2008 2009 2010***PreţMS

PreţGDF

IP* PreţMS

PreţGDF

IP PreţMS

PreţGDF

IP PreţMS

PreţGDF

IP PreţMS

PreţGDF

IP

HR 75-150 mg, comprimate

0,0411

0,037 1,11

0,0393

0,0421

1,07

HR 150/150 mg, comprimate

0,0459

0,0396

1,16 0,0432

0,0396

1,09

Z, 400 mg, comprimate

0,0349

0,0181

1,92 0,0297

0,0181

1,64

0,0446

0,0189

2,35

E 400 mg,comprimate

0,0321

0,0301

1,06

0,0574

0,0308

1,86 0,051

0,0308

1,65

0,0605

0,037 1,63

0,0559

0,033

1,69

S 1,0 g pulbere injectabil

0,12 0,098

1,22 0,1862

0,0981

1,89

0,2016

0,1536

1,31

H 300, mg comprimate

0,0117

0,0080

1,46

0,0228

0,0119**

1,90

Notă: * Abreviatura „IP” reprezintă indice de preţ utilizat pentru prezentarea diferenţei de preţ; **Deoarece în anul 2009 H, comprimată 300 mg nu s-a procurat din grantul FG, ca referinţă de preţ pentru comparare s-a folosit preţul pentru o unitate de măsură pentru medicamentul H 300 mg, afişat pe pagina web a GDF, ajustat la condiţii de livrare DDP( Incoterms 2000). O unitate de măsură este echivalentă cu o comprimată, o fiolă etc. ***Ca preţuri de referinţă la compararea preţurilor la medicamentele procurate din sursele bugetului republican pentru 2010 au fost folosite preţurile afişate în catalogul de preţuri pentru medicamentele antituberculoase de prima linie de la GDF, ajustate la condiţii de livrare DDP.

Pentru analiza costurilor de procurare a medicamentelor anti-TB de prima linie s-au folosit cantităţile anunţate la licitaţia naţională raportate la preţurile cîştigătoare de la licitaţii organizate din banii publici şi la preţurile de procurare din sursele grantului FG, avînd ca reper cele două mecanisme de procurare menţionate.

Estimînd costurile de achiziţionare a medicamentelor de prima linie observăm că din bugetul republican s-ar putea de a mări proporţia de acoperire a necesităţilor PNCPT în baza sumelor economisite, dacă procurarea ar fi fost făcută la preţurile oferite de mecanismele sau agenţiile internaţionale de procurare. Calcularea valorii estimative arată că economiile în anii precedenţi pentru medicamentele care fac obiectul procurărilor din banii publici şi de la agenţiile internaţionale de procurare ar fi fost de circa: 2506,33 dolari SUA – 49186,00 dolari SUA (Fig. 1).

Analiza comparativă a preţurilor pentru medicamentele antituberculoase de linia a doua a fost făcută conform aceloraş criterii. Tratamentul formelor rezistente de tuberculoză şi în special a tuberculozei multidrogrezistente (TB-MDR) este un tratament mai complex cu multe consideraţiuni speciale în comparaţie cu tratamentul tuberculozei clasice.

Ofertele de medicamente necesare pentru tratamentul TB-MDR sunt limitate din motiv că medicamentele de linia a doua sunt specifice şi nu pot fi prescrise în tratamentul altor maladii, cu excepţia medicamentelor din grupa fluorchinoloane şi numărul de producători în lume de astfel de medicamente este mic; lipsa informaţiei despre nivelul rezistenţei tuberculozei la medicamente în lume face dificilă determinarea necesităţilor reale de medicamente de linia a doua. Actualmente Lista medicamentelor precalificate de OMS include 2 producători precalificaţi pentru producerea medicamentului cicloserină, comprimate 250mg; a cîte un

271

producător pentru producerea etionamidei 250 mg comprimate, pirazinamidei, comprimate 500 mg şi para aminosalicilat de sodiu, pulbere 4 g[12].

Fig.1. Compararea costurilor pentru medicamentele anti-TB de prima linie în baza preţurilor MS cu preţurile de procurare din grantul FG de la GDF (dolari SUA).

Tratamentul tuberculozei multudrogrezistente în Moldova conform strategiei DOTS Plus este asigurat din 2005 cu suportul grantului FG. Conform aplicaţiei R Moldova către Fondul Global necesităţile în medicamentele de linia a doua pentru TB-MDR este asigurată pînă în 2014 [1]. Tot odată, în anii 2006-2010, PNPCT a formulat cîteva solicitări de procurare din banii publici a medicamentelor anti-TB de linia a doua pentru tratamentul formelor rezistente de tuberculoză. Pentru evaluarea costurilor de medicamente din sursele publice şi în baza grantului FG s-a folosit lista de medicamente comune pentru ambele contracte per ani (Tab. 3).

Tabelul 3. Lista medicamentelor antituberculoase de linia a doua comune, procurate din sursele grantului FG şi din banii publici pentru acoperirea necesităţilor anilor 2006-2010

Denumirea Comună Internaţională (DCI) a medicamentului, forma farmaceutică

Doză

Anul 2006 2007 2008 2009 2010

Capreomicină (Cm), pulbere injectabil 1 g

 V V V    

Etionamidă (Eth), comprimate 250 mg

  V V V  V V

Cicloserină (Cs), capsule 250 mg V V V V  Ofloxacină (Of) comprimate 200 mg

V    V V  V

Pirazinamidă (Z), comprimate 500mg

 V V V  V V

Total 5 5 5 4 2

Compararea de preţuri la medicamentele anti-TB de linia a doua indică o diferenţă de preţuri cu 1,43 -4,54 ori mai mari la procurarea pe banii publici în raport cu preţurile oferite de mecanismele internaţionale (Tab. 4). Pentru anul 2007 nu s-a făcut compararea de preţ pentru medicamentul Capreomicină, pulbere injectabil1,0g deoarece rezultatul licitaţiei ulterior a fost anulat şi nu a fost determinat alt cîştigător, necătînd că la licitaţie au fost trei concurenţi.

Tabelul 4. Evaluarea preţurilor de procurare la medicamenteleanti-TB de linia a doua evaluate pe perioada 2006-2010

272

DCI, doză şi forma farmaceutică a medicamentului

2006 2007 2008 2009 2010Preţ MS

Preţ GLC

IP Preţ MS

Preţ

GLC

IP Preţ MS

Preţ GLC

IP Preţ MS

Preţ GLC

IP Preţ MS

Preţ

GLC

IP

Cm.1 g,pulbere injectabil

7,494 3,386

2,21 5,212 3,630 1,43

Eth. 250 mg , comprimate

0,209 0,1075

1,95 0,3097

0,1064

2,91 0,321 0,1154

2,78 0,3665

0,1155

3,17 0,3534

0,1136

3,11

Cs. 250 mg, capsule

1,6851

0,5315

3,17 2,1363

0,5315

4,01 2,204 0,576 3,82 2,565

0,5644

4,54

Of.200 mg, comprimate

0,0905

0,0367

2,46 0,0836

0,0364

2,29 0,0665

0,0394

1,68 0,07236

0,0386

1,86

Z.500mg, comprimate

0,0342

0,0114

3,0033

0,0397

0,0207

1,91 0,0398

0,0215

1,85 0,0567

0,0287

1,97 0,0446

0,026

1,71

La aprecierea costurilor estimative pentru medicamentele de linia a doua observăm că economiile financiare ar fi de 25513,43- 187967,72 dolari SUA, dacă procurarea medicamentelor ar fi la preţurile de achiziţie oferite de agenţiile internaţionale de procurare (Figura 2). Estimarea a fost făcută folosind cantităţile de medicamente anunţate şi pretinse spre procurare prin licitaţiile publice, cu excepţie pentru anul 2006 şi preţurile unitare din ambele surse de procurare. Pentru anul 2006 au fost considerate la estimare cantităţile de facto recepţionate de farmacia Institutului de Ftiziopneumologie.

Fig. 2. Compararea costurilor pentru medicamentele anti-TB de linia a doua în baza preţurilor MS cu preţurile de procurare din grantul FG de la GLC(dolari SUA).

Eficienţa unei proceduri de achiziţie este determinată de un şir de factori cum ar fi numărul ofertanţilor, specificaţia tehnică pentru medicamente, performanţa furnizorilor, standardele de calitate solicitate pentru medicamentele antituberculoase şi altele [7,9]. Examinînd numărul de participanţi la licitaţiile de achiziţionare pe bani publici a medicamentelor anti -TB de prima şi a doua linie în anii examinaţi, înregistrăm un număr mic de ofertanţi pentru licitaţiile organizate, avînd cel mai frecvent 1-2 participanţi cu o mică creştere a numărului de participanţi pentru doar 2 denumiri în 2008, 2009 (figurile 3 şi 4).

In aceste condiţii posibilităţile pentru asigurarea unei concurenţe eficiente au fost mici. O explicaţie pentru această situaţie este împărţirea cotelor de asigurare cu medicamente anti-TB intre FG şi MS, cota preponderentă aparţinînd FG. Astfel, în perioada de tranziţie a responsabilităţilor în asigurarea cu medicamente anti-TB intre finanţatorul extern şi ţară, s-ar putea presupune că nu este o cerere constantă pentru piaţa farmaceutică locală în medicamente antituberculoase şi corespunzător nu este o dezvoltare a numărului de oferte.

273

Fig. 3. Numărul participanţilor la licitaţiile de procurare a medicamentelor anti-TB de I linie organizate pe banii publici pentru PNCPT

Fig. 4. Numărul participanţilor la licitaţiile de procurare a medicamentelor anti-TB de linia a II-a organizate pe banii publici pentru PNCPT

Concluzii1. Folosirea potenţialului agenţiilor internaţionale de procurare a medicamentelor anti -TB

ar putea asigura utilizarea cost-eficientă a alocaţiilor publice pentru procurarea medicamentelor de calitate şi la preţuri joase.

2. In condiţiile unei concurenţe limitate de oferte, preţurile pentru medicamentele antituberculoase la nivel local diferă semnificativ de preţurile propuse de agenţiile internaţionale de procurare.

3. Conform prevederilor legislaţiei curente de achiziţionare a bunurilor din banii publici, procurarea de medicamente antituberculoase dintr-o singură sursă, direct de la agenţii internaţionale sau mecanisme internaţionale de procurare cum ar fi GTZ/GDF, IDA/GLC, UNICEF etc. nu poate fi realizată. Este necesar de a ajusta cadrul legislativ şi normativ privind achiziţiile pe bani publici a medicamentelor anti-TB prin reglementarea procurărilor dintr-o singură sursa de la agenţiile internaţionale şi/sau crearea condiţiilor normative pentru participare a agenţiilor internaţionale de procurare la licitaţii de comun cu alţi operatori economici.

Bibliografie1. Aplicaţiile Republicii Moldova. Runda 6, 8 Fondul Global, componenta TB,

http://www.ucimp.md/index.php?option=com_content&view=article&id=97&Itemid=972. Dimitri N., Piga G., Handbook of procurement, Cambridge University press, 2006;3. Green Light Committee Application Instructions, WHO, 2010;4. Legea privind achiziţii publice nr. 96-XVI din 13.04.2007 (MO nr.107-111/470 din

27.07.2007);5. Legea „Cu privire la activitatea farmaceutică nr.1456-XII din 25.05.1993 (Monitorul

1993, nr.7, art.210);

274

6. Hotărire pentru aprobarea Regulamentului privind achiziţionarea de medicamente şi alte produse de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate Nr. 568 din 10.09.2009 (Monitorul Oficial Nr. 144-147/ 632 din 18.09.2009);

7. Management Sciences for Health, 2005, Managing Pharmaceuticals and Commodities for Tuberculosis: A Guide for National Tuberculosis Programs, pag. 2, 6;

8. Ordinul Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale Nr. 180 din 2007 “Cu privire la implementarea Programului naţional de control şi profilaxie a tuberculozei în Republica Moldova pentru anii 2006-2010”

9. Procurement manual for MDR-TB projects under the Green Light Committee mecanism, WHO-HTM-STB-2008.51 p5-8;

10.The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan 2007–2008, World Health Organization, 2007;

11.World Health Organization. Treatment of TB Guidelines, ediţia 4. http://www.who.int/tb/publications/2009/who_htm_tb_2009_420_beforeprint.pdf p-28,39,45;

12.World Health Organization. Prequalification Programme, http://www.who.int/prequal/) on 2010-Jun-16.

EVALUREA FACTORILOR DE RISC ASOCIAŢI ADERENŢEI LA TRATAMENTUL DOTS PLUSAna Ciobanu

Şcoala de Management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryEvaluation of risk factors associated with adherence to DOTS Plus treatment

This paper presents characteristics of multi-drug resistant tuberculosis (MDRTB) in the world, inclusively Moldova; data analysis and interpretation based on nominal data collection stored in the informational system of monitoring and evaluation of tuberculosis cases in Moldova (SIME TB).

Data analysis and interpretation, evaluation of risk factors associated with adherence to treatment of patients with multi-drug resistant tuberculosis enrolled in DOTS Plus treatment in studied sample.

Rezumat Caracteristica tuberculozei multidrogrezistente în lume şi în Republica Moldova. Analiza

şi interpretarea datelor în baza colectării informaţiei nominale stocată în sistemul informaţional de monitorizare şi evaluare a cazurilor de tuberculoză din Republica Moldova (SIME TB).

Analiza şi interpretarea datelor, evaluarea factorilor de risc asociaţi aderenţei la tratament a pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă (MDR TB) înrolaţi în tratamentul DOTS Plus în baza eşantionului studiat.

Actualitatea temeiRezistenţa la medicamentele utilizate în tratamentul tuberculozei şi, în particular, al

tuberculozei multidrogrezistentă, a devenit o problemă importantă de sănătate publică într-un mare număr de ţări, dar şi un obstacol în lupta pentru controlul global al tuberculozei. [7]

Tuberculoza multidrogrezistentă este o formă de tuberculoză non-responsivă la regimurile standardizate utilizate actual şi se întîlneşte în toate ţările supravegheate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii. În primul Raport Global privind chimiorezistenţa, OMS defineşte drept „zone fierbinţi” teritorii cu prevalenţa MDR mai mare de 3% printre cazurile noi, această valoare fiind considerată pragul incidenţei crescute pentru MDR. Analiza distribuţiei prevalenţei MDR prezentată în cel de-al treilea Raport Global (1999-2002) arată că valoarea de

275

6,6% reprezintă limita naturală de departajare pentru valorile „extreme”.[2]MDR TB (tuberculoza multidrogrezistentă) – tip specific de rezistenţă ce se defineşte ca

rezistenţa tulpinilor la preparatele de bază Izoniazidă şi Rifampicină (preparate de linia I) cu sau fără rezistenţă la alte preparate antituberculoase; [1]

Tratamentul DOTS Plus - tratament standardizat cu preparate antituberculoase de linia II pentru pacienţii cu tuberculoză multidrogrezistentă confirmată. Este un tratament sub directă observaţie, de lungă durată, de la 18 la 24-26 luni de tratament. Cuprinde două faze de tratament:

staţionar – pînă la negativarea sputei la BAAR prin cultură, ceea ce în mediu este de 6 luni de tratament;

ambulatoriu - după 6 luni, pînă la finele tratamentului antituberculos.Rezistenţa la unul sau mai multe antibiotice se instalează când bacilul Koch dezvoltă

abilitatea de a stopa efectul antibioticului şi de a transmite această abilitate noilor generaţii de bacterii. Când întreaga populaţie de bacterii moşteneşte această capacitate de a rezista efectului diferitelor antibiotice, se poate transmite boala sub noua formă, de la o persoană la alta. Tratamentul inadecvat sau utilizarea incorectă a antibioticelor anti-tuberculoase reprezintă principalele cauze ale MDR TB. Această formă de tuberculoză este mai dificil de tratat, iar pacientul necesită îngrijire şi o atenţie speciale; costurile sunt mult ridicate şi poate fi chiar fatală. [2]

MDR TB în lume: Anual sunt estimate 450.000 cazuri noi de MDR TB; Sunt identificate 22 de ţări în care anchetele naţionale privind chimiorezistenţa au

arătat o prevalenţă mai mare de 3% la cazurile noi; 78% din cazuri se înregistrează în Europa de Est, Asia de Sud-est şi zona de Vest a

Pacificului; Cele mai mari rate ale prevalenţei MDR TB se înregistrează în ţările din fosta Uniune

Sovietică şi în Europa de Est. [2,3,4]MDR TB în Europa de Est: Se înregistrează circa 400.000 cazuri de tuberculoză anual; Anual se înregistrează circa 60.000 cazuri de MDR TB, cele mai mari ridicate rate de

MDR TB din lume; Rate de 10 ori mai mari decît în Europa Occidentală; 50% din cazurile MDR TB sunt rezistente la toate medicamentele de prima linie (12%

global); Nivel înalt de rezistenţă la medicamente de linia a doua – răspîndirea tulpinilor

„incurabile” [2,3,4].MDR TB în Republica Moldova: Republica Moldova se situează pe locul III în lume după Azerbaidjan (22,3%) şi

Kazahstan (20,0%) înregistrînd 19,6% de MDR TB printre cazurile noi de tuberculoză potrivit studiului OMS efectuat în 81 de ţări, aa. 2002-2006; [1]

Date alarmante privind MDR TB printre cazurile noi în Republica Moldova: De la finele anului 2005 s-a început înrolarea pacienţilor în tratamentul standardizat

DOTS Plus (tratament standardizat direct observat cu medicamente de linia a II-a). Preparatele de linia II-a obţinute prin proiecte finanţate de Fondul Global pentru Tuberculoză, HIV/SIDA şi Malarie, prin Geen Light Committee;

Rezultate de tratament pentru cohorta a. 2007, pacienţi cu MDR TB confirmată înrolaţi în tratamentul DOTS Plus sunt prezentate în Figura 2.

276

Figura 1. Spectrul sensibilitate/rezistenţă printre cazurile noi, Republica Moldova, aa. 1995 - 2009, %

Sursa: SIME TB, Centrul Naţional de Management în Sănătate

Figura 2. Rezultate de tratament pentru cohorta DOTS Plus,Republica Moldova, a. 2007, %

Sursa: SIME TB MDR, Centrul Naţional de Management în Sănătate

MDR TB este transmisibilă şi mortală, dacă nu e tratată la timp, de aceea reprezintă o urgenţă de sănătate publică, la nivel mondial. [2]. Pacienţii care urmează tratamentul standardizat DOTS Plus necesită o aderenţă maximă la tratament.

Obiectivele lucrării1. Determinarea caracteristicilor socio-demografice ale eşantionului studiat;2. Aprecierea nivelului de cunoştinţe şi aptitudinilor despre tuberculoză în eşantionul

studiat;3. Identificarea necesităţilor de intervenţii cu scop de sporire a aderenţei la tratamentul

standardizat DOTS Plus.

277

Materiale şi metode de cercetare1. Materiale: Formular de evidenţă nominală a cazului de tuberculoză F089/1-e „Aviz despre bolnavul

cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia” aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 496 din 29.12.2005 „Cu privire la aprobarea formularului de evidentă medicală primară F089/1-e” [5];

Formular de evidenţă nominală a cazului de tuberculoză multidrogrezistentă F09 “Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă” aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 72 din 17.03.2009 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală F090” [6];

Chestionarul studiului.

2. Descrierea studiului: Tipul studiului: studiu de cohortă de pronostic;

3. Descrierea eşantionului: Grupul ţintă:

- pacient cu tuberculoză multidrogrezistentă confirmată;- este înrolat în tratamentul DOTS Plus începînd cu 01.11.2008;- de pe teritoriul Republicii Moldova, inclusiv stînga Nistrului;- şi care corespunde criteriilor de includere în studiu;

Criterii de includere: - vîrsta minimă 18 ani;- internat în unul din cele 5 spitalele de profil ftiziopneumologic din

Republica Moldova, inclusiv stînga Nistrului:o Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”, Chişinăuo Spital Municipal de Ftiziopneumologie Chişinăuo Spital Boli Tuberculoase Vornicenio Dispensarul de Ftiziopneumologie Spital Municipal Bălţio Spital de Ftiziopneumologie Bender

- abilitate fizică şi mentală pentru a oferi un interviu structurat în baza chestionarului;

- consimţământ informat pentru participare în cadrul studiului. Criteriile de excludere:

- participarea în cadrul unui alt punct de eşantionare (nu va fi desfăşurat interviul repetat).

Volumul eşantionului – 302 pacienţi cu MDR TB, înrolaţi în tratamentul DOTS Plus;

4. Metode: statistică, matematică, sociologică, interviu bazat pe chestionar; Sistem informaţional de monitorizare şi evaluare a cazurilor de tuberculoză

(SIME TB) – sistem ce permite colectarea datelor despre pacienţii cu tuberculoză în baza F089/1-e şi F090, analiza datelor, generarea rapoartelor;

Rezultate şi discuţiiEşantionul a cuprins 302 pacienţi cu tuberculoză multidrogrezistentă cu vîrsta mai mare

de 18 ani, înrolaţi în tratamentul DOTS Plus în perioada noiembrie 2008-aprilie 2009 în unul din cele 5 spitale de profil ftiziopneumonologic din ţară. S-au desfăşurat două interviuri în baza chestionarului standard: la etapa de staţionar şi la etapa de ambulatoriu.

Caracteristici socio-demografice ale eşantionului studiat:Eşantionul studiului este format din 77,5% de bărbaţi şi 22,5% de femei. După mediul de

reşedinţă este reprezentat în 55,6% de către respondenţii care locuiesc în mediul rural, 19,5% -

278

urbe mici (centre raionale, orăşele) şi 24,8% - urbe mari (Chişinău, Bălţi, Bender, Tiraspol). În ce priveşte distribuţia pe grupe de vîrstă, eşantionul rezultat urmăreşte relativ fidel

distribuţia populaţiei generale. Populaţia cea mai bine reprezentată numeric în eşantion este din grupa de vîrstă 25- 34 ani, cu 30,1%, urmată de grupa de vîrstă 35- 44 ani cu 23,8% , 45- 54 ani cu 21,2% şi 18- 24 cu 16,2%, iar populaţia cea mai slab reprezentată fiind cea din grupa de vîrstă 55 – 64 ani cu 7,9% şi mai mare de 65 ani cu 0,7%.

Distribuţia pe nivel de şcolarizare (studii complete) ne arată următoarea structură: 34,8% sunt absolvenţi ai şcolii generale, 30,5% au absolvit şcoala medie completă, 26,2% - studii medii speciale, 7,9% sunt încadraţi la categoria de studii superioare, unde regăsim persoane absolvente a studiilor postuniversitare (1,3%), iar 0,7% a populaţiei studiate nu sunt şcolarizaţi sau au şcoala primară.

Distribuţia pe criteriul stării civile a persoanelor cuprinse în eşantion este următoarea: 42,2% persoane căsătorite, 32,6% celibatare, 20,6% divorţate sau văduve, 4,7% concubinaj.

Dintre persoanele intervievate în cadrul acestui studiu: 37,2% sunt angajaţi în mai multe locuri, 14,0% - persoane casnice, 11,6% sunt pensionari, 7,0% sunt studenţi, 4,7% - persoane neangajate, iar 25,6% au alte ocupaţi decît cele enumerate.

În ce priveşte distribuţia venitului lunar al gospodăriei al celor intervievaţi, am obţinut 4 grupe cu următoarele caracteristici (din numărul răspunsurilor valide), Tabelul 1:

Tabelul 1. Distribuţia venitului lunar al gospodărie:Nr. Persoane întreţinute din acest venit

Gr. Venitul lunar al gospodării % una 2 3-5 6-10I II III IV

Mai puţin de 330 leiIntre 331 - 1000 leiMai mult de 1001 leiNici o sursa de venit

14,436,637,611,4

18 181116

1330285

1255706

-53-

Din numărul total de respondenţi – 40,4% au pierdut locul de muncă, iar 53,3% - au pierdut din veniturile suplimentare din cauza că s-au îmbolnăvit de tuberculoză.

Aprecierea nivelului de cunoştinţe şi aptitudinilor despre tuberculoză în eşantionul studiat:

La acest capitol s-a încercat să se identifice în ce măsură persoanele intervievate au careva cunoştinţe şi aptitudini despre tuberculoză. Astfel s-au comparat răspunsurile care le-au oferit respondenţii aflîndu-se la tratament în staţionar şi apoi la domiciliu pentru faza de ambulatoriu al tratamentului, Tabelul 2.

Tabelul 2. Tabel comparativ: cunoştinţe şi aptitudini despre tuberculozăNr. Indicator Faza de sta-

ţionar, %Faza de ambulatoriu(la 8-10 luni de trat.), %

1. Tuberculoza este molipsitoare 96,3 96,72. Transmiterea prin aer în timpul tusei 96,3 95,53. Transmiterea prin vesela comună 90,0 91,54. Transmiterea prin sînge 26,7 17,45. Transmiterea prin strîngere de mînă 25,2 52,66. Transmiterea prin contact sexual 21,6 14,27. Tuberculoza poate fi vindecată definitiv 63,9 80,68. Tuberculoza poate deveni rezistentă dacă

nu se urmează indicaţiile medicului?92,4 91,9

La compararea răspunsurilor oferite de către respondenţi, pentru ambele faze ale tratamentului nu s-au înregistrat diferenţe semnificative, cu excepţia, că la faza de ambulatoriu 80,6% susţin că tuberculoza poate fi tratată definitiv.

Cînd au fost întrebaţi dacă au primit materiale informaţionale (broşuri, calendare etc.)

279

despre tuberculoză la etapa de staţionar au susţinut că au primit 66,9% dintre cazuri, iar la etapa de ambulatoriu - 94,3%.

În baza analizei unor date ce ţin de metodologia corectă a tratamentului tuberculozei multidrogrezistente se determină că numai 25,8% din cazuri la etapa de staţionar şi 18,8% din cazuri la etapa de ambulatoriu cunosc metodologia corectă.

Aflîndu-se în staţionarele de ftiziopneumonologie - 55,2% din cazuri afirmă că au plecat acasă în timpul săptămînii sau în zilele de odihnă. Pe parcursul fazei de staţionar 38,5% din cazuri intervievate nu au luat pastile de tuberculoză în timp de 1-3 zile pe săptămînă.

Identificarea necesităţilor cu scop de sporire a aderenţei la tratamentul standardizat DOTS Plus în rîndul eşantionului studiat:

Pe parcursul aflării în staţionar au fost nevoiţi să cumpere sau să plătească ceva 94,0% din respondenţi. În Tabelul 3 sunt reflectate tipurile de cheltuieli suportate de respondenţi pentru perioada aflării în staţionarele de ftiziopneumonologie:

Tabelul 3. Tipurile de cheltuieli suportate la etapa de staţionar

Nr. Indicator %1. Produse alimentare 99,32. Produse igienice 96,83. Consultaţii 6,14. Investigaţii/analize 3,25. Medicamente suplimentare 25,96. Altele 15,5

Pentru un tratament de lungă durată şi de succes respondenţii au fost întrebaţi atît la etapa de staţionar, cît şi la etapa de ambulatoriu: „Ce v-ar ajuta pe Dvs. şi/sau familia Dvs. să urmaţi tratamentul complet (pînă la sfîrşit), în conformitate cu indicaţiile medicului? Tabelul 4.

Tabelul 4. Necesităţi pentru un tratament de succes antituberculosNr. Indicator/necesităţi Faza de staţionar,

%Faza de ambulatoriu(la 8-10 luni de trat.),%

1. Ajutor social/material 93,4 98,42. Informare privind evoluţia clinică,

diagnostic şi tratament TB66,8 94,9

3. Informare privind protecţia familie de infectare cu TB

61,0 85,7

4. Ajutor psihologic 54,1 79,15. Consultaţii medicale, consiliere pentru rude 44,3 73,56. Ajutor în pregătirea dosarului pentru

acordarea statutului de invaliditate44,2 97,2

7. Ajutor pentru găsirea locului de muncă 30,2 94,1

Concluzii şi recomandări1. Tuberculoza multidrogrezistentă prezintă o problemă majoră la etapa actuală în Republica

Moldova cu consecinţe grave pentru sănătatea publică a ţării;2. Din contingentul bolnavilor cu tuberculoză multidrogrezistentă 25,8% nu au nici o sursă de

venit sau un venit lunar pînă la 300 lei. Oferirea pacienţilor a suportului material, social şi psihologic ar permite o continuitate a tratamentului antituberculos de lungă durată şi ar micşora riscul de abandon al tratamentului;

3. Rezultatele cercetării evidenţiază un grad satisfăcător de cunoştinţe şi aptitudini despre tuberculoză în rîndul pacienților care urmează tratamentul DOTS Plus. Creşterea gradului de informare şi instruire a pacientului despre tuberculoză şi tratamentul bolii ar putea duce la o aderenţă mai buna la tratamentul DOTS Plus;

280

4. Cheltuielile suportate de pacientul cu tuberculoză multidrogrezistentă la etapa de staţionar ar putea fi estimat ca un factor potenţial de risc al abandonului tratamentului standardizat DOTS Plus;

5. Continuitatea serviciilor de îngrijiri medicale, sociale, psihologice, consilierea pacientului atît la etapa de staţionar cît şi ambulatoriu ar putea mări aderenţa la tratamentul DOTS Plus al pacienţilor cu tuberculoză multidrogrezistentă.

Bibliografie1. Crudu V., Soltan V., Burinschi V. şi coaut. Supravegherea rezistenţei antituberculoase

Republica Moldova- anul 2006: Studiu naţional. // Chişinău, 2009 – p.34-38.2. Gheorghiu-Brânaru Mihaela, articol „O nouă provocare: Tuberculoza

multidrogrezistentă (MDR TB): articol // Bucureşti, 2009; (http://www.tbnews.ro/MDR-TB-(Tuberculoza-multi-drog-rezistenta).html*articleID_51-articol)

3. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization; (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2006/summary/en/index.html)

4. Global tuberculosis control : epidemiology, strategy, financing : WHO report 2009; Geneva, World Health Organization; (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/pdf/chapter1.pdf)

5. Ordinul nr.496 al Ministerului Sănătăţii din 29.12.2005 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală primară 089-1/e „Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de tuberculoză activă şi de reîncepere a tratamentului şi rezultatele acestuia”;

6. Ordinul nr.72 al Ministerului Sănătăţii din 17.03.2009 „Cu privire la aprobarea formularului de evidenţă medicală 090 “Fişa de declarare şi evidenţă a cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă”

7. Marica C. Et all „Multidrug resistant tuberculosis in Romania in the past years (2004-2007) – a social phenomenonof great importance”// Bucureşti, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta“.

BARIERE ÎN DEPISTAREA ŞI TRATAMENTUL TUBERCULOZEI( revista literaturii )Alexandra Cornei

Şcoala de Managment în Sănătatea Publică USMF „Nicolae Testemţanu”

Summary Obstacles in revealing and treatment of tuberculosis

Tuberculosis is a major public health problem for Republic of Moldova. This article presents the results of some investigations of the factors that prevent from diagnosing and treatment of this disease. These factors identification will provide the opportunity to understand better and get rid of the reasons that influence to diagnostecate late the disease and the ineffective result of its treatment. The precocious diagnosis of the infected persons and the beginning of an effecient treatment could reduce the death rate, the spread of this disease as well as the ways to prevent the serious forms of it among people.

RezumatTuberculoza (TB) este o problemă majoră de sănătate publică pentru Republica

Moldova. În acest articol sunt prezentate rezultatele studiului factorilor ce constitue bariere în depistarea şi tratamentul tuberculozei. Identificarea factorilor ce crează bariere în depistarea şi tratamentul tuberculozei va da posibilitate de a înlătura cauzele care influenţează la depistarea tardivă a maladiei şi rezultatul neefectiv al tratamentului. Depistarea precoce a persoanelor

281

infectate şi iniţierea tratamentului standartizat, va reduce mortalitatea, transmiterea bolii şi prevenirea apariţiei formelor multidrogrezistente în rândurile populaţiei.

Actualitatea temei Conform datelor bibliografice, tuberculoza este o maladie cunoscută de omenire încă din

timpuri foarte străvechi . În antichitate, cu 2mii de ani î.e.n .legea Hemurappi conţinea indicaţii pentru bolnavii de ,,cihotcă”. Monumentele de arhitectură din China Antică ne demonstrează că tuberculoza era cunoscută cu 6 secole pănă la era noastră sub denumirea de,,ceaoping”.

Hippocrate a descris forma clinică a bolii ,care a numit-o ,, ftizia”[1,18]. Datorită unor particularităţi tuberculoza ramăne a fi actuală şi în prezent. Necătînd la progresul tehnic, chiar de ne aflăm în secolul XXI se poate de remarcat că nici o ţară din lume nu poate să ignoreze pericolul impactului tuberculozei pentru sănătatea publică.

Actual se consideră că 1/3 din populaţia globului pămăntesc este infectată cu Bacilul Кoch, dintre aceastea în fiecare an aproximativ 8,4 mln de persoane fac boala propriu-zisă.[3,6]

Tuberculoza se consideră boală infecţioasă vindecabilă pulmonară . Depistarea precoce a pacienţilor înfectaţi cu tuberculoză şi tratarea corectă, duce la vindecare fără consecinţe la marea magoritate a bolnavilor [3].

Importanţa studierii tuberculozei rezultă din impactul epidemiologic,social,medical şi economic. Importanţa medicală şi socială a maladiei se explică prin dinamica răspîndirii, gradul de afectare a sănătăţii, precum şi prin povara produsă de tuberculoză asupra indiviziilor infectaţi şi societăţii în întregime [2,5].

Tuberculoza afectează toate grupele de vîrstă inclusiv persoane vîrsta aptă de muncă, copiii de vîrstă fragedă, femei însărcinate, persoane în etate. Sărăcia este strâns legată de creşterea economică . Profilul sărăciei în Republica Moldova se caracterizează prin diferenţe mari între zonele urbane şi rurale Din punct de vedere demografic, copiii şi cetăţenii care au depăşit vârsta de 75 ani constituie cele mai vulnerabile grupuri. Ei se expun unui risc mai mare al sărăciei, în comparaţie cu restul populaţiei [14].

Tuberculoza este o problemă majoră de sănătate publică pentru Republica Moldova. Un bolnav bacilifer e capabil să infecteze anual 10-15 persoane sănătoase [1]. Cunoaşterea reală a stării de sănătate a populaţiei, planificarea resurselor , optimizarea reţelei sanitare, elaborarea şi fundamentarea programelor de sănătate are o importanţă primordială în cadrul planurilor naţionale de asigurare a serviciilor de sănătate. Organizarea şi desfăşurarea cercetărilor ştiinţifice este necesară pentru studierea stării de sănătate a diferitor categorii de populaţie. Pentru studierea maladiilor contagioase important este de a cunoaşte cauzele apariţiei acestor maladii mai cu seamă a tuberculozei .Cunoaşterea cauzelor ce crează bariere în depistarea precoce a tuberculozei şi administrarea corectă a tratamentului are o importanţă mare în răspândirea infecţiei [10,12].

Obiectivele lucrărei Identificarea cauzelor ce crează bariere în depistarea şi tratamentul tuberculozei. Caracterizarea şi specificarea barierilor obţinunute în rezultatul studierii literaturii de

specialitate. Propuneria unor repere utile de înlăturare a barierilor în depistarea şi tratamentul

tuberculozei.

Material şi metode de cercetareÎn scopul evidenţierii cauzelor ce crează bariere în depistarea şi tratamentul tuberculozei,

a fost efectuată analiza literaturii existente În calitate de date de reper pentru efectuarea analizei au fost selectate date din 20 surse literatură de specialitate.

Rezultatele obţinute şi discuţiiÎn prezent problema tuberculozei este una prioritară în Republica Moldova atăt din punct

282

de vedere medical căt şi socio-economic, luînd în consideraţie că tuberculoza este o boală cu aspect social [7,9].

Tuberculoza la începutul secolului XXI reprezintă o sfidare serioasă pentru sănătatea publică mondială şi necesită cercetări aprofundate, în special al factorilor de risc care crează bariere la depistarea bolii şi influenţează succesul în tratament.

Morbiditatea şi mortalitatea a crescut în rezultatul trecerii la economia de piaţă, în rezultatul cărea s-a schimbat starea socială a populaţiei. Ultimii ani se manifestă procesul de,,întinerire a tuberculozei’’.[10] Aproximativ 50% din bolnavi nu sunt încadraţi în câmpul muncii, sunt lipsiţi de surse de existenţă . Nivelul înalt al mortalităţii prin tuberculoză ne demonstrează faptul că tuberculoza în republica noastră se depistează tardiv, iar tratamentul ei este necalitativ [9 ].

Programul Naţional de Control şi Profilaxie al Tuberculozei pentru anii 2006-2010, are drept scop stabilizarea situaţiei epidemice a tuberculozei în ţară pe parcursul acestor ani prin atingerea următoarelor obiective [10, 11]:

stabilizarea nivelului incidenţei globale prin tuberculoză, cu reducerea acestuia până la valoarea de 85,0 la 100.000 de persoane;

reducerea nivelului indicelui mortalităţii prin tuberculoză până la valoarea de 12,0 la 100.000 de persoane;

reducerea şi stabilizarea indicelui tuberculozei multirezistente printre cazurile noi de tuberculoză pulmonară la un nivel de sub 5%;

obţinerea unei rate de succes printre cazurile noi de tuberculoză pulmonară cu microscopie pozitivă de 85%;

depistarea a cel puţin 70% dintre cazurile estimate de tuberculoză pulmonară cu microscopie pozitivă.

Pentru obţinerea obiectivelor preconizate, este necesar atât de a realiza strategiile prioritare incluse în Program, cât şi de a organiza cercetări ştiinţifice, care ar identifica cauzele care influenţează depistarea tardivă a tuberculozei şi rata joasă de succes a tratamentului [9].

Conform concluziilor oficiale ale Ministerului Sănătăţii, factorii esenţiali care cauzează agravarea situaţiei epidemiologice în Republica Moldova, au fost şi rămân: criza socio-economică, migraţia masivă a populaţiei, şomajul, stresul social cronic, prezenţa unui rezervuar masiv de infecţie în populaţia adultă, prezenţa altui rezervuar din bolnavii de până la 2001, care au fost trataţi insuficient din cauza lipsei preparatelor antituberculoase, alimentarea insuficientă a majorităţii bolnavilor de tuberculoză la etapa de ambulator, patologia concomitentă la 60% din bolnavii de tuberculoză [2, 5].

Deasemenea sunt menţionate şi diminuarea rezistenţei generale a sănătăţii populaţiei, radiaţia, poluarea mediului încunjurător, migraţia, infecţia HIV/SIDA. [13]

Conform opiniilor expuse de profesorul H. Theodore Tulchinsky, această nouă perioadă periculoasă de reizbucnire a tuberculozei pe parcursul ultimilor 15 ani a rezultat din următoarele evenimente epidemiologice paralele: primul – avansarea infecţiei HIV şi al doilea – apariţia tulpinilor polirezistente (tuberculoza multidrogrezistentă) la medicamente ale bacilului tuberculos, care sunt rezistente cel puţin la remediile de bază utilizate în tratamentul tuberculozei (Izoniazida şi Rifampicina). Prezenţa formelor de tuberculoză cauzate de multidrogrezistentă şi a coinfectării cu tuberculoză a persoanelor HIV pozitive prezintă anumite deficultăţi. Rata cazurilor letale în tuberculoza cauzată de multidrogrezistentă poate atinge 70%[13]. Infecţia HIV reduce imunitatea celulară, astfel încât formele latente ale tuberculozei pot trece în cele active. După unele aprecieri riscul dezvoltării tuberculozei printre persoanele HIV ne- nfectate pe parcursul vieţii constituie 5-10%, printre persoanele HIV infectate acelaşi risc este de 10% pe an [8,13, 46].

În condiţiile actuale ale sistemului sănătăţii un rol important în adoptarea deciziilor cu privire la dezvoltarea asistenţei medicale acordate pacienţilor suferinzi de tuberculoză, îi revine studierii factorilor ce influenţează eficacitatea tratamentului.

Starea social-economică precară a majorităţii pacienţilor cu tuberculoză, durata

283

îndelungată de tratament şi apariţia formelor polirezistente duc la crearea barierilor în depistarea şi tratamentul eficient al tubercukozei [3,13, 14].

Factorii care duc la crearea barierilor socio-economici în general sunt caracteristici pentru majoritatea ţărilor cu incidenţă majoră a tuberculozei, dar pot exista unele cauze specifice pentru unele regiuni geografice sau ţări în parte. Factorii care constitue bariere socio-economice care au facilitat transmiterea în masă a infecţiei şi creşterea indicilor epiometrici în ultimele doua decenii sunt: somajul, malnutriţia, sărăcia, etilismul, vagabondajul, condiţiile din peniticiare, migraţia, conflictele armate, refugiaţii, creşterea nivelului criminalităţii, utilizarea drogurilor [6].

O cauză este şi slăbiciunele sistemului sanitar cum ar fi finanţarea nesatisfăcătoare, reformele organizatorice insuficiente şi etc. Înlăturarea cauzelor ce crează bariere epidemiologice depind în mare măsură de organizarea şi competenţa sistemului sanitar.

Un rol important îi revine şi măsurilor profilaxiei sociale care prevede acţiuni îndreptate spre ridicarea rezistenţei nespecifice a populaţiei [ 5,19].

alimentaţia; condiţiile la locul de trai; condiţiile la locul de muncă; regimul ; modul sănătos de viaţă; starea mediului-ambiant .

O oportunitate este şi asigurarea accesului integral către asistenţa medicală perfomantă Pentru toţi pacienţii cu tuberculoză mai ales pentru acei săraci şi social-dezavantajaţi.

Lipsa comunicării cu persoana suspectă sau deja bolnavă de tuberculoză duce la crearea barierilor de depistare sau tratament . [3, 19]

Comunicarea liberă , eficientă cu pacientul în majoritatea cazurilor exlude crearea barierelor în tratamentul tuberculozei. Acastă tehnică de comunicare include următoarele :

adresarea ntrebărilor; ascultarea atentă; incercarea de a inţelege nevoile şi preocupările pacientului şi familiei; demonstrarea unei atitudini binevoitoare şi sprijinul acordat la soluţiunea problemei. Deoarece majoritatea pacienţilor cu tuberculoză se adresează pentru prima dată la

asistenţa medicală primară , persoanele care o acordă vor da tonul între relaţia dintre pacient şi lucrătorul medical. În cazul suspectării şi a confirmării diagnosticului de tuberculoză, lucrătorii medicali pot începe să încurajeze cooperarea la prima întîlnire cu pacientul, deoarece la acastă etapă pacientul necesită support psihologic. [ 8,9,10]

Un rol important îi revine consilierii pacientului în cazul apariţiei problemelor în timpul tratamentului. Este foarte importantă modificarea comportamentului pacientului în vederea respectării regimului de tratament. Conştentizarea rolului pacientului în procesul curativ are o mare importanţă în rata de success a tratamentului.

Bariere la nivelul pacienţilor necomplianţi la tratament [6, 19] sunt următoarele: consumul de alcool şi droguri; stigmatul ( frica sau refuzul de a fi cunoscut ca un pacient cu tuberculoză); perderea locului de muncă ; vârsta înaintată; maladii psihice nemulţumirea faţă de mecanismele adverse

Complianţa pacientului la tratament înseamnă atragerea pacientului la tratamentul indicat. Metodele de ameliorare a complianţei includ instruirea pacientului ,colaborarea suficientă cu pacientul şi organizarea tratamentului în condiţii satisfăcătoare pentru pacient. Dacă lucrătorul medical manifestă o atitudine grijulie şi o insistenţă delicată, el poate convinge pacientul să administreze medicamentele şi să respecte indicaţiile medicului.

284

[6,9,11]Un rol importan pentru controlul tuberculozei îi revine strategiei OMS . Ea , este o

combinaţie de componente tehnice şi manageriale care asigură disponibilitatea unei reţele de diagnostic şi tratament accesibilă populaţiei. [15,17]

Sa demonstrat importanţa evaluării nivelului de asigurare a grupurilor ţintă cu medicamente antituberculoase şi a calităţii efectuării tratamentului direct observat la pacienţii cu tuberculoză. Aceasta poate reprezenta o posibilitate de a desprinde unele sugestii pentru eventualele strategii, care să servească elaborărilor de politici valabile şi eficiente. [17]

Caracteristica nivelului morbidităţii şi a mortalităţii prin tuberculoză, cât şi particularităţile evoluării indicilor daţi pe parcursul a mai multor ani în Republica Moldova servesc drept argument pentru determinarea necesităţilor de servicii de sănătate, a volumului de lucru şi a etapelor de organizare a activităţilor medicilor, în special al medicilor ftiziopulmonologi şi a medicilor de familie.[6,18]

Soluţionarea problemelor socio-economice, în special lucrul cu familiile din grupurile socialmente vulnerabile, suportul material acordat de către Administraţia Publică Locală ar contribui la majorarea efcacităţii tratamentului.

Din aceste considerente este necesar de a efectua cercetări orientate spre evaluarea aspectelor medico-sociale ale bolnavilor suferinzi de tuberculoză şi dereminarea gradului de asigurare a grupurilor ţintă cu medicamente antituberculoase, precum şi studierea accesibilităţii acestor grupuri la servicii medicale. Conlucrarea suficientă a serviciului de ftiziopneumologie cu serviciul de asistenţă medicală primară în diagnosticarea şi tratamentul tuberculozei are un impact asupra rezultatelor aşteptate. Deasemenea un rol important îi revine şi serviciului de medicină preventivă în realizarea acţiunilor necesare în focarele de tuberculoza.

Figura nr. 1. Nivelul ratei de depistare a cazului TB în raport cu rata de succes

Succesul în depistarea precoce şi tratamentul tuberculozei este condiţionat de factori sociali, economici şi psihologici. Un lucru important pe care nimeni nu-l poate ignora în rezolvarea problemelor vizate este şi responsabilitatea, atât din partea pacientului cît şi din partea lucrătorilor medicali. Pentru sporirea ratei de succes a tratamentului tuberculozei este necesară iniţierea a mai multor măsuri. [9] Una din aceste măsuri este creşterea accesibilităţii pacienţilor la servicii medicale calitative prin asigurarea cu cadre la nivel de asistenţă medicală primară şi specializată de ambulator

Înlăturarea factorilor ce influenţează crearea barierilor în depistarea precoce a tuberculozei, va permite efectuarea corectă şi la timp a tratamentului direct observat cu obţinerea ratei de succes a tratamentului pacienţilor cu tuberculoză de 85% conform cerinţelor Programului Naţional de Control şi Profilaxie al Tuberculozei .

Acest obiectiv poate fi realizat numai prin conlucrarea suficientă a actorilor principali: medicii de familie, medicul ftizipneumolog , Administraţia Publică Locală unde toate acţiunele

285

şi atenţia va fi indreptată spre pacient.

Concluzii Este foarte important cunoaşterea nivelului şi structurii morbidităţii, mortalităţii şi

caracteristica factorilor demografici, socio-igienici şi economici ce influenţează apariţia şi dezvoltarea bolii.

Comunicarea libera este o medodă eficientă care încurajează şi implică pacientul şi familia sa la înlăturarea barierelor psihoemotionale.

Contribuirea la coştientizarea rolului pacientului în procesul curativ. Motivarea pacientului , oferind suport material şi moral. Utilizarea asistenţilor comunitari care vor vizita persoanele bolnave de tuberculoză din

păturile sărace ale populaţiei pentru supraveghere şi administrarea tratamentului.

Bibliografie1. Anastasiu C. Epidemiologia tuberculozei, în „Tratat de tuberculoză” (sub red. Moisescu

B.). Editura „Dacia”, Cluj-Napoca, 1997. p. 12 – 31.2. Anualul Statistic al Republicii Moldova. Departamentul Statistică şi Sociologie al

Republicii Moldova, Chişinău, 1996-2007 3. Burinschi V.Iavorschi C.Ghid practic în ftiziopulmonologie Chişinău 2007.p20-1304. Bungeteanu Gh. Factorii care intervin în procesul epidemiologic al tuberculozei.

Culegere de materiale documentare şi metodice. Bucureşti, 1970. – 62 p.5. Crudu V.Ustian A.Vîlc V.Zbanţ A. Кulciţкaia S.Ghid Ftiziopulmologie Chiţinău

2008.p9-102 6. CruduV. Moraru N. NepoliuL. Gidul ,,Controlul infecţiei în tuberculoză’’ Editura,

Chişinău, 2007 p7-97. Haidarlî I., Sain D., Ţîmbalari V. et all. Structura şi dinamica mortalităţii prin

tuberculoză în Republica Moldova. // Buletinul AŞM. Ştiinţe medicale nr. 3 (12). Chişinău, 2007. p. 90 – 94.

8. Hotărârea Guvernului „Cu privire la situaţia epidemiologică a tuberculozei în republică şi măsurile de redresare a ei” din 27 aprilie 2007.

9. Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr.1409 din 30.12.2005 „Cu privire la realizarea Programului Naţional de profilaxie şi combatere a tuberculozei pentru anii 2006-2010

10. Îndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de asistenţă medicală primară. Pentru ţările din regiunea europeană a OMS cu o incidenţă medie şi înaltă a tuberculozei. World Health Organization 2004.

11. Ordinul Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale nr. 125 din 21.03.06 „Cu privire la realizarea Programului Naţional de Control şi Profilaxie a Tuberculozei pentru 2006-2010”. endemiei de tuberculoză pe baza indicatorilor uziali. // Ghid de cunoaştere, profilaxie şi combatere

12. Pisarenco S., Gherbîş Tatiana. Cauzele şi pericolul diagnosticului întîrziat al tuberculozei în cadrul strategiei DOTS. // Buletinul AŞM. Ştiinţe medicale nr. 3 (12). Chişinău, 2007. p. 42 – 46.

13. Protocolul OMS pe managementul clinic al Tuberculozei şi Co-infectării cu HIV. World Health Organization, 2005.

14. Romaniţa – simbolul luptei cu tuberculoza din 1912. Buletin informativ. Martie 2007. p. 14-17.

15. Savin Victor. Consolidarea asistenţei medicale primare în condiţii urbane. Teza de dr. în med., Chişinău, 2003. p.134.

16. Schmid S.2000. A shord histori of tuberculoyis . Mod. Asp.Imunobinoli 1(3),9517. Treatment of tuberculoyis ;guidelines for national programmes , 3rd ed .Geneva ,word

Healt Organiyation , 2003 ( WHO/CDS/TB 2003, 313)

286

18. Tuberculoza în Moldova: cunoştinţe, atitudini şi practici în comportamentul populaţiei=Tuberculosis în Moldova: Knowledge,Attitude and Practice in Population Behaviour=Туберкулез в Молдове: знания, отношение и практика поведения населения .- Ch. :Museum,2004(Combinatul Poligr.). p 56-

19. Tuberculoza: Cunoştinţe, atitudini ţi practiciMinisterul Sănătăţii al Republicii Moldova Centrul Naţional de Managment în Sănătate. Monitorizarea şi Evaluarea Programelor Naţionale de Sănătate Chişinău 2007.p4-17

20. Zweifel P., Felder S. Meiers M. Ageing of population and health care expenditures: a red herring? // Health Economics, 1999, vol. 8, n. 6, p. 485

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE ŞI SELECTARE CENTRALIZATĂA PREPARATELOR MEDICAMENTOASE PE EXEMPLUL ANTIINFLAMATORILOR

NON-STEROIDIENI (AINS)Marcel Reşetilov

SummaryThe principles of central organisation and selection of the medicamentous

drugs on the example of the antiinflammatory non-steroidal drugsNon-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) -is one of the classes of drugs most

commonly used worldwide for their analgesic, antipyretic and antiinflammatory effects.This article presents studies on NSAID diversity - variety of adverse effects, such as the

VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), of major gastrointestinal complications occurring due to the duration of NSAID use. Simultaneously it is mentioned the need for selecting a maximum treatment effect with minimal risk of side effects.

RezumatAntiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) reprezintă una dintre clasele de medicamente

cele mai utilizate în intreaga lume, pentru efectele lor antialgice, antipiretice şi antiinflamatoare.În acest articol sînt prezentate studii cu privire la diversitatea AINS – diversitatea efectelor

adverse, cum ar fi rezultatele evaluării studiului VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), privind complicaţiile gastrointestinale majore survenite urmare a utilizării de durată a AINS. Concomitent este menţionată necesitatea selectării preparatelor AINS cu maxim efect în tratament şi cu risc minim de efecte adverse.

Actualitatea temeiMajoritatea absolută a pacienţilor au prescrise antiinflamatoare non-steroide pentru

calmarea durerii, cu scop antiinflamator în patologiile osteoarticulare, radiculopatii, etc. Însă, prescrierea lor cotidiană a scăzut gradul de vigilenţă a medicilor privind luarea în consideraţie a contraindicaţiilor, interacţiunilor medicamentoase nedorite, comorbidităţii pacienţilor şi duratei maximal admisibile de administrare.

Problema majoră pe care o presupune utilizarea cronică a AINS este reprezentată de complicaţiile digestive, de la simpla durere abdominală la complicaţiile redutabile ale ulcerului gastroduodenal, hemoragia digestivă, perforaţia şi stenozele. Utilizarea cronică a AINS creşte de pană la 10 ori rata de apariţie a complicaţiilor, spitalizărilor şi deceselor datorate bolii ulceroase şi prin urmare creşterea cheltuielelor pentru tratamentul acestora.

În cadrul asigurărilor centralizate a instituţiilor medico-sanitare publice cu medicamente AINS necesare, persistă prioritatea selectarii preparatelor după cost-eficienţă, dar cu toţii ştim că denumirea internaţională a preparatului medicamentos nu presupune şi calitatea echivalentă a produsului original (gradul de puritatea a substanţei active, iar urmare şi diversitatea efectelor adverse).

287

Materiale şi metodeEste efectuat studiul secundar-reviu narativ a literaturii ştiinţifice dedicate efectelor adverse

a AINS urmare a administrării de durată, cît şi necesitatea selectării preparatelor eficiente cu risc minim de complicaţii asupra tractului gastrointestinal şi a altor sisteme.

Rezultatele obţinutePeste o treime din pacienţii care utilizează AINS au peste 60 de ani şi se estimează că

aproximativ 15% dintre persoanele vârstnice folosesc un AINS în administrare cronică, riscul complicaţiilor gastrointestinale la aceştia fiind considerabil. În SUA peste 100.000 de pacienţi sunt spitalizaţi pentru complicaţii digestive datorate utilizării AINS, iar rata anuală a deceselor prin complicaţii majore gastrointestinale este de peste 15.000.

Ca urmare, eforturi susţinute au fost făcute pentru reducerea efectelor adverse digestive la pacienţii utilizatori de AINS: optimizarea indicaţiilor, reducerea dozelor utilizate, coadministrarea de medicamente cu rol protector digestiv (inhibitori H2, inhibitori de pompă protonică sau misoprostol) şi, nu în ultimul rând, descoperirea unor noi substanţe care să aibă influenţă asupra tubului digestiv comparabilă cu placebo. Descoperirea mecanismelor de acţiune ale AINS, şi anume reducerea sintezei de prostaglandine pe calea ciclooxigenazei (COX), şi descoperirea izoformelor COX (COX-1 şi COX-2) au dus la descoperirea unor clase noi de substanţe. COX-1 este constitutivă, cu distribuţie largă tisulară, implicată în mecanismele de protecţie ale mucoasei gastrice şi controlul funcţiei plachetare. Inhibiţia sa de către AINS este responsabilă de efectele antiplachetare şi de efectele adverse de la nivel gastrointestinal. Sinteza COX-2 este inductibilă prin inflamaţie, stres oxidativ, ischemie. Stimulii care determină sinteza COX-2 sunt mediatorii inflamaţiei, stimuli mitogeni, citokine, factori de creştere, iar principalele celule implicate în sinteză sunt macrofagele, leucocitele polimorfonucleare, condrocitele şi celulele sinoviale.

Rolul principal este în geneza şi perpetuarea inflamaţiei care generează durere, edem congestie locală. Pentru a reduce efectele adverse digestive, odată cu păstrarea efectelor antinflamatorii terapeutice, au fost sintetizate iniţial molecule care să inhibe preferenţial COX-1 şi, ulterior, molecule care să inhibe selctiv molecule de COX-2 (coxibii). AINS clasice inhibă ambele izoforme, într-un raport variabil, dar in favoarea COX-2. Totodată, în funcţie de raportul de inhibiţie COX-1/COX-2, se conturează mai multe categorii de AINS: AINS care inhibă preferenţial COX1; în această clasă se află majoritatea AINS clasice (aspirina, indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, piroxicamul); AINS care inhibă echipotent COX-1 şi COX-2, aici încadrandu-se medicamentele (diclofenacul, xefocamul); - Inhibitori preferenţiali ai COX-2 (meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul).

Inhibitorii specifici ai COX-2, denumiţ I coxibi, între cei folosiţi deja în practică fiind rofecoxibul şi celecoxibul. Conform practicii internaţionale, aceste medicamente sunt utilizate în tratamentul bolii artrozice şi poliartritei reumatoide. Rofecoxibul este singurul coxib care are indicaţie şi în tratamentul durerii de intensitate moderată-severă precum şi al dismenoreei primare. Dozele zilnice recomandate pentru celecoxib variază între 200-400 mg o dată sau de două ori pe zi în boala artrozică şi de două ori pe zi în poliartrita reumatoidă. Dozele zilnice recomandate pentru rofecoxib sunt 12,5- 25 mg in boala artrozică, 25 mg in poliartrita reumatoidă şi 25-50 mg in durerea acută. Rofecoxibul este indicat o singură dată pe zi datorită timpului său de injumătăţire mai lung decat al celuilalt coxib şi se administrează cu sau fără alimente.

Efecte antialgiceCoxibii sunt la fel de eficienţi în terapia antialgică a bolii artrozice şi poliartritei reumatoide

ca şi AINS convenţionale în doze mari (2400 mg ibuprofen, 150 mg diclofenac), doze care nu sunt folosite în mod curent de către medici datorită potenţialului lor toxic gastrointestinal. Eficienţa antialgică a coxibilor este semnificativ superioară tuturor AINS clasice, acest lucru fiind dovedit prin studii comparative la pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

288

stomatologice şi ortopedice. Eficienţa şi viteza de acţiune ale rofecoxibului (sub 30 de minute) au făcut ca acest medicament să fie atat de mult utilizat în practica medicală curentă. Aceste dovezi au determinat schimbarea ghidului APS (American Pain Society) în 15 martie 2002, acesta recomandând acum coxibii de primă intenţie în tratamentul durerii din boala artrozică şi poliartrită reumatoidă, înaintea AINS clasice, opioidelor şi intervenţiei chirurgicale. Acelaşi ghid afirmă clar că AINS clasice nu trebuie administrate decat în combinaţie cu inhibitori eficienţi de pompă de protoni şi numai dacă pacientul nu a răspuns la coxibi.

Complicaţiile gastrointestinale majore Eficacitatea şi profilul de siguranţă gastrointestinală ale rofecoxibului (50 mg pe zi)

demonstrate cu naproxenul (500 mg de două ori pe zi) au fost evaluate în studiul VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research) care a urmărit, pe o perioadă medie de 9 luni, peste 8000 de pacienţi cu poliartrită reumatoidă. Efecte adverse gastrointestinale confirmate au apărut cu o frecvenţă anuală cu 54% mai mică (p<0,001) în grupul tratat cu rofecoxib (2,1%), faţă de grupul tratat cu naproxen ( 4,5%). Complicaţii digestive majore (hemoragii, perforaţii, stenoze) au apărut cu o frecvenţă anuală cu 57% mai mică în grupul tratat cu rofecoxib faţă de grupul tratat cu naproxen. VIGOR a fost primul studiu care a demonstrat reducerea riscului de HDS majore cu 63% şi hemoragii gastrointestinale inferioare cu 54%. Analiza subgrupurilor de pacienţi a arătat că rofecoxib a redus riscul de apariţie a evenimentelor gastrointestinale demonstrate de istoricul de afectare gastrointestinală sau de coadministrarea de glucocorticoizi. Aceste rezultate demonstrate au determinat FDA (Food and Drug Administration) să recomande în 11 aprilie 2002 introducerea în prospectul medicamentului VIOXX (rofecoxib) a beneficiilor pe care studiul VIGOR le-a demonstrat. Alte utilizări clinice ale coxibilor. Odată cu sinteza noilor molecule de coxibi, s-a demonstrat implicarea COX-2 în diferite alte procese patologice (boala Alzheimer, migrenă). Pentru ca inhibitorii specifici de COX- 2 să devină mijloace terapeutice indicate în aceste situaţii sunt necesare studii suplimentare. COX-2 este indusă şi de expunerea la mitogeni şi factori de creştere, nivele crescute fiind evidenţiate la nivelul tumorilor sau leziunilor preneoplazice (polipoza adenomatoasă familială) cu diferite localizări (cancerul de colon, prostată, mamar, bronhopulmonar, col uterin, neoplaziile din sfera ORL şi oftalmologică etc). Cele mai multe studii se referă la cancerul de colon şi la polipoza adenomatoasă familială. La pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială celecoxibul a redus cu 28% extinderea leziunilor , pe o perioadă de tratament de 6 luni. in SUA celecoxibul este indicat în tratamentul polipozei adenomatoase familiale.

Efectele cardiovasculareTeoretic, inhibiţia COX-2 la nivel endotelial, ar putea determina efecte proagregante, prin

reducerea sintezei de prostacicline. Studii suplimentare sunt necesare pentru concluzii corecte în ceea ce priveşte eventualul risc cardiovascular asociat coxibilor. Avantajul cel mai mare pe care îl aduc coxibii la pacientii cu afecţiuni cardiovasculare este că aspirina (sub 100 mg) se poate administra concomitent cu aceştia pentru efectul său antiagregant plachetar, pe cănd AINS clasice anulează efectul benefic al dozelor mici de aspirină prin mecanism competitiv la nivelul COX1. Ţinand cont de faptul că atât patologia cardiovasculară cât şi cea reumatismală se adresează cu precădere aceleiaşi categorii de vârstă se limpezeşte acum intrebarea firească a medicului: "Cum să procedez în cazul unui bolnav cardiovascular şi reumatic în acelaşi timp? îl privez de aspirină sau de efectul antiinflamator al AINS-ului classic?". Răspunsul ar fi: "Aspirină şi coxib"

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman recomandă utilizarea limitată a analgezicelor care conţin inhibitori COX-2. Agenţia pentru Alimentaţie şi Medicamente (AAM) din SUA a emis o recomandare publică prin care avertizează asupra folosirii medicamentelor antiinflamatorii nonsteroidiene. Avertismentul este o măsură temporară, până când vor fi adunate mai multe date ale cercetarilor. Mai mult, AAM a anunţat că a cerut o evaluare a studiilor de prevenţie în cazul Celebrex şi Bextra, medicamente care conţin agenţii inhibitori COX-2. AAM a facut această recomandare dupa ce s-a observat că administrarea agenţilor selectivi COX-2 (Vioxx, Celebrex si Bextra) poate fi asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare, mai ales

289

când sunt folosiţi mai mult timp sau imediat după o operaţie cardiacă. De asemenea, rezultatele preliminare ale unui studiu clinic care a durat trei ani au arătat că administrarea analgezicelor nonselective (naproxen) poate creşte riscul unor afecţiuni cardiovasculare. Deşi rezultatele acestor studii sunt provizorii şi întra în contradicţie cu alte cercetări făcute pentru aceleaşi medicamente, AAM a facut o serie de recomandări: medicii care prescriu Celebrex (celecoxib) sau Bextra (valdecoxib) trebuie să ţina cont de eventualele riscuri pentru fiecare pacient în parte. În cazul bolnavilor care prezintă un risc sporit de sângerări gastrointestinale sau nu tolereaza analgezicele nonselective, li se pot prescrie medicamente din clasa COX-2; pacienţii care au antecedente în privinţa afecţiunilor cardiovasculare şi a altor riscuri associate cu analgezicele trebuie mai bine monitorizati.

ConcluziiÎn această ordine de idei, şi cunoscînd că (AINS) sunt un grup de compuşi cu structură

chimică diversă, dar care au efecte terapeutice şi secundare comune considerăm necesar:1. Conştientizarea necesităţii revenirii la un grad de vigilenţă suficient pentru a minimiza

frecvenţa şi impactul fenomenelor nedorite, cauzate de utilizarea antiinflamatoarelor non-steroide (AINS).

2. Evaluarea gradului necesar de vigilenţă care ar putea fi determinat prin obiectivizarea principiilor de selectare şi asigurare centralizată a instituţiilor medico-sanitare cu antiinflamatorii non-steroizi.

Bibliografie1. Legea Ocrotirii Sănătăţii (nr. 411-XII din 28.03.1995), 2. Legea "Cu privire la activitatea farmaceutică" (nr. 1456-XII din 25.05.1993), 3. Legea "Cu privire la medicamente" (nr. 1409-XIII din 17.12.1997), 4. Legea "Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală" (nr. 1585-XIII din

27.02.1998),5. Hotărîrea Parlamentului Republicii Moldova "Cu privire la aprobarea Politicii de Stat

în domeniul medicamentului" (nr. 1352-XV din 03.10.2002),6. Dahl J., Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in severe

postoperative pain. Br. J. Anesth., 1991;7. Kehlet H., Dahl J. Are perioperative non-steroidal anti-inflammatory drugs

ulcerogenic in the short term? Drugs, 1992;8. Вершинин Н. В. Фармакология как основа терапии Седьмое переработанное и

дополненное издание. Томск, 1933,9. Никулин А.А. Общая рецептура. Москва ,, Медицина”- 1975,10. Davi-Ellen Chabner. The language of medicine Philadelphia London Toronto, 1976,11. Маркова И.В., Саляев В. Н., Утешев Б. С. Фармакологя. Москва ,,Медицина”

1979,12. Червяков Д.К., Терезова А.Н. Фармакология с рецептурой Москва, 1981,13. Боцолин П. Енчиклопедие медикалэ популарэ. Кишинэу, 1984,14. Fulga I. Pharma Business Revista de menagement medical şi farmaceutic, 1990,

Bucureşti,15. Мозгов И. Е. Фармакологя. Москва, 1995,16. Фюльграффа Г. , Пальма Д. Фармакотерапия-клиническая-фармакологя.

Минск, 1996,17. Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics Inter-national Edition

1996;18. The new international Webster’s comprehensive dictionary of the English language,

1996;19. Harold Kalant., Walter H.E.Roschlau. Principles of medical pharmacology New York

Oxford. 1998;

290

20. Duminică Moisescu Al., Toma E. Farmacologie clinică. 1998.21. Matcovschi C., Ghicavâi V., Nicolai S., Parii B. Manual de receptură ediţia a III-a,

revăzută şi completată. Chişinău, 2000,22. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакологя том 1. Москва 2000,23. Aurelia Nicoleta Cristea. Farmacologie generală. Bucureşti, 2001,24. Dr. Virginia Bobulescu., Mungiu O.C. Farmocologie. Lucrări practice, Iaşi, 2002.25. Parii B., Rusnac L., Ungureanu A. Medicamentul de la Adam până la Ştefan cel Mare

şi Sfânt. Editura Poligrafia Centrală, Chişinău, 2006.26. Adrian Belîi, Natalia Belîi, Maria Sagaidac: Cât de corect sunt utilizate

antiinflamatoarele non-steroide pentru analgezia postoperatorie? Curierul Medical, nr. 5 (305), 2008, p. 24-27

27. Kenny G. – Potential renal, haematological and allergic adverse allergic effects associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Drugs, 1992;

28. Feldman H., Kinman J., Berlin J. et al. – Parenteral ketorolak: the risk of renal failure. Ann. Intern. Med., 1997;

29. Zikowski D., Hord A., Haddox J., Glascok J. – Ketorolac-induced bronhospasm. Anesth-Analg., 1993;

30. Bonnet F., Houhou A., Mansour F. – Effets collateraux des anti-inflamatoires non steroidiens sur le deroulement des suites postoperatoires immediates. Evaluation et Traitement de la Douleur. Ed. Elsevier SAS, 2000.

ASPECTELE MEDICO-SOCIALE ALE INVALIDITĂŢII LA COPII DIN RAIONUL FLOREŞTI

Svetlana RusuŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySome medico-social aspects of infant disablement in district Floreşti

The paper presents a study based on official statistics data abount on infant disablement in the Republic Moldova and the district Floreşti during the years 2005-2009. The study showed analyzis of the level and structure of disablement in fuctions for place, time and persons.

RezumatAcest articol prezintă o cercetare, bazată pe statistica oficială despre invaliditatea la copii

în Republica Moldova şi raionul Floreşti în perioada anilor 2005-2009. Sunt analizate nivelul şi sttructura acestui fenomen în funcţie de tim, spaţiu şi persoana.

Actualitatea temeiInvaliditatea la copii reprezintă una dintre problemele cele mai importante nu numai

pentru ocrotirea sanătăţii mamei şi a copilului, ci şi în cadrul problematicii generale a sanătăţii publice.

Problema invalidităţii copiilor în prezent devine foarte actuală, deoarece este influenţată de un şir de factori: sociali, economici, demografici, evoluţia serviciilor de sănătate, urbanizarea, industrializarea, starea mediului ambiant.

În Republica Moldova în ultimii 8 ani nivelul invalidităţii la copii are o tendinţă de creştere continuă: de la 18,1 în anul 2005 pînă la 20,3 la 1000 de copii în anul 2009 , respectiv şi în raionul Floreşti se înregistrează creşterea indicatorilor invalidităţii la copii : de la 19,4 în anul 2005 pînă la 21,0 la 1000 de copii in anul 2009.

Creşterea invaidităţii la copii în ultimii ani este cauzată de mai mulţi factori: nivelul înalt al morbidităţii copiilor, incidenţa înaltă a maladiilor la copii în ascensiune, .

291

mortalitatea generală a copiilor în ascensiune, mortalitatea perinatală, infantilă ridicată, . influenţa negativă a mediului ambiant , noxe profesionale în sarcină , morbiditatea înaltă în urma malformaţiilor congenitale, reabilitarea insuficientă a invalizilor din copilărie şi nu în ultimul rind, din cauza îmbunătăţirii calităţii evidenţei stricte a copiilor invalizi, creşterii accesibilităţii la servicii medicale în urma reformelor noi implementate în Republica Moldova în ultimii ani – a reformei asistentei medicale primare (AMP) după principiul medicului de familie, implementării asigurărilor medicale obligatorii (AMO), îmbunătăţirii calităţii dispensarizării copiilor, depistării patologiilor în urma diagnosticului performant mai accesibil în cadrul raionului ,îmbunătăţirii informatizării populaţiei,a familiilor tinere, dar şi din cauzele lărgirii indicaţiilor pentru stabilirea invalidităţii, mărirea indemnizaţiilor, pensiilor, subvenţiilor şi facilităţilor pentru familiile unde se îngrijeşte copilul invalid.

Invaliditatea la copii influenţează situaţia demografică în republică.Impactul negativ asupra climatului psihologic în familie, diminuarea calităţii vieţii e în

creştere continuă (limitarea în viaţa socială, frica de viitor,limitarea studiilor, imposibilitatea angajării în serviciu, neimplicarea în activităţile comunităţii, stigmatizarea, izolarea, depresiile, nedorinţa de comunicare).

Materiale şi metode Pentru evaluarea tendinţelor indicilor invalidităţii copiilor a fost efectuat studiul

descriptiv în funcţie de persoană- copii vîrsta 0-17 ani 11 luni 29 zile aflaţi în evidenţă cu invaliditatea, localitatea- raionul Floreşti (Republica Moldova), de timp- în perioada anilor 2005-2009. Datele pentru analiză au fost acumulate din formularul statistic Nr.46-san „Darea de seamă privind deservirea medicală a copiilor invalizi”, aprobat de Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.

Rezultatele obţinuteÎn perioada anilor 2005-2009 în Republica Moldova, inclusiv şi în raionul Floreşti, s-a

înregistrat o creştere continuă a indicatorilor invalidităţii la copii (în r-l Floreşti de la 19,4 în anul 2005 la 21,0 în anul 2009 şi, respectiv, în Republica Moldova de la 18,1 în anul 2005 la 20,3 în anul 2009 la 1000 de copii de vîrsta respectivă)(Tab.1).Tabelul 1. Invaliditatea copiilor în vîrsta de 0-17 ani 11 luni 29 zile în Republica Moldova şi

raionul Floreşti în perioada anilor 2005-2009 (la 1000 copii, abs.)Anul/ Localitatea 2005

(0-15)ani2006

(0-15)ani2007

(0-15)ani2008

(0-17)ani2009

(0-17)aniR-l Floreşti 19.4 19.2 19.1 19.4 21.0Republica Moldova

18.1 18.5 19.5 19.1 20.3

Structura invalidităţii copiilor conform datelor de reşedinţă:Copii invalizi din sectorul rural –337 – 80%

sectorul urban –84 – 20%.Structura invalidităţii copiilor în funcţie sex:

Copii invalizi din catgoria băieţi –199 – 47,2% fetiţe –222 – 52,8%.Structura invalidităţii copiilor după vîrstă:

Copii invalizi cu vîrsta 0-6 ani 11 luni 29 zile- 79 - 19% 7 ani – 17 ani 11 luni 29 zile - 342 – 81%.

Se observă în structura invalidităţii copiilor în raionul Floreşti că ponderea cea mai mare revine copiilor invalizi din sectorul rural-80% , predomină invaliditatea la fetite-52,8%.

Structura invalidităţii copiilor conform cauzelor este următoarea:Locul I - malformaţiile congenitale

292

Locul II - afectiunile sistemului nervosLocul III - tulburări mentale Locul IV -afectiunile sistemul osteoarticular Locul V -afectiunile sistemul respirator.

Invaliditatea are un grad de influenţă primordială asupra multor indicatori, care caracterizează sănătatea copiilor şi unul din ei este mortalitatea infantilă, care în funcţie de gradul ei de influenţă asupra stării sănătăţii copiilor se plasează pe primul loc în topul pricipalilor indicatori(Tab.2).

Tabelul 2. Ratele mortalităţii infantile în Republica Moldova şi raionul Floreşti în perioada 2005-2009 (la 1000 n/v)

Anul 2005 2006 2007 2008 2009R-l Floreşti 8,9 8,7 13,5 13,9 14,9Republica Moldova 12,4 11,8 11,3 12,2 12,1

Evaluarea indicatorilor mortalitatii infantile denota ocrestere a indicilor in perioada anilor 2005-2009 la nivelul raionului Floresti (de la 8,9 in anul 2005 la14,9 in anul 2009), la nivel republican fiind relativ stabil (12,4 in anul 2005 si 12,1 in anul 2009)(Tab.3)..

Tabelul 3. Structura copiilor în funcţie de gradul de invaliditate în raionul Floreşti în perioada 2005-2009 (abs.%).

Anul 2005 2006 2007 2008 2009Total (invalizi) 357copii 354 334 403 421Gr. I 174( 48,0

%)123( 34,7 %)

110( 32,9 %)

139( 34,5 %)

132( 31,3 %)

Gr. II 129( 36,0 %)

203( 57,4 %)

199( 59,5 %)

222( 55,0%) 242(57,5 %)

Gr. III 54( 15,1 %)

28( 7,9 %) 25( 7,6 %) 42( 10,5 %) 47( 11,2 %)

Repartizarea copiilor invalizi in functie de severitatea maladiei in raionul Floresti este relativ favorabila pentru ultimii 5 ani, incadrati in gradul I de invaliditate in anul 2005 fiind 48,0% din numarul total de copii invalizi, iar in anul 2009 acest indicator constituie 31,3% (Tab.4).

Tabelul 4. Structura invalidităţii după forme nozologice

Locul Forme nozologice 2005 2006 2007 2008 2009I Malformaţii congenitale 96 92 94 109 122II Bolile sistemului nervos 81 90 86 101 98III Tulburări mentale 69 50 52 67 80IV Afect. ale sistemului osteoarticular 29 36 31 41 41V Bolile sistemului respirator 19 19 19 19 19VI Bolile ochiului 12 14 12 15 13VII Afect.ale sistem. genito-urinar 17 13 10 12 11VIII Boli infecţioase 8 13 6 11 10

Concluzii 1.Invaliditatea la copii influenţează situaţia demografică atît in republică, cît şi la nivel de raion.

293

2.Nivelul invalidităţii copiilor este în creştere continua.3. Invaliditatea la copii este o problemă de ordin medico-social.4.Evaluarea serviciilor medicale şi sociale a copiilor invalizi necesită o analiză profundă în

scopul elaborării unui set de măsuri pentru imbunătăţirea calităţii vieţii acestui grup de populaţie.

Bibliografie1.Sănătatea publică în Moldova. Anuar statistic, a. 2005-2009.Centrul ştiinţifico-practic

Sănătatea Publică şi Management Sanitar al Ministerului Sănătăţii;Chişinău, 2010.2. Sănătatea Publică,economie şi management în medicină, revista ştiinţifico-practică,

6(21)/2007, Chişinău, 2007.3.Sănătatea populaţiei şi reformele asistenţei medicale în Republica Moldova.Materialele Congresului II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şi

managementului sanitar, Chişinău, 1999, pag.43,168.4.Spinei.L., Andronache V., Unele aspecte ale invalidităţii copiilor în vîrsta primei

copilării, Buletin de perinatologie,2007.5..Spinei l.,PopuşoI E. ,Handicapul infantil ca problemă medico-socială, Chişinău, 2000.6.Tulchinsckii Th.H., Varavikova E. A., Noua Sănătatea Publică,Izrael,2003.

IMPACTUL SOCIAL, ECONOMIC ŞI MEDICAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA POPULAŢIA ÎN VĂRSTA APTĂ DE MUNCĂ. REZULTATELE STUDIULUI

Ludmila LupuŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe social, economic and medical impact of High Blood Pressure

in people of working age. Results of the researchThe strategy of The World Health Organization "Health for everyone" adopted by all

European countries confirms the idea that people's health is an integral and indivisible part of social development.

The main tool in obtaining health for everyone is creating access to primary, secondary and tertiary medical services for all people. Thi imposes full medical assistance for every country according to its level of development. The goal of modern medicine is to promote health on a large scale in a social environment, where everything would be done to improve the quality of life.

RezumatStrategia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii „Sănătate pentru toţi ”, adoptată univoc de toate

ţările europene confirmă concepţia despre sănătatea populaţiei ca o parte integrală şi indivizibilă a dezvoltării sociale a societăţii. Instrumentul de bază în dobîndirea sănătăţii pentru toţi este realizarea accesibilităţii tuturor persoanelor la asistenţa medicală primară, secundară şi terţiară. Aceasta impune asistenţa medicală exhaustivă pentru fiecare ţară conform nivelului său de dezvoltare. Scopul medicinei contemporane este promovarea sănătăţii, desfăşurată întrun mediu social, unde sar face totul pentru ameliorarea calităţii vieţii.

Actualitatea temeiAfecţiunile cardiovasculare se impun categoric printre cauzele de îmbolnăvire şi deces a

populaţiei din toate ţările lumii. În faţa acestor mari pericole suntem toţi la fel de vulnerabili. În cazul Hipertensiunii Arteriale un număr din ce în ce mai mare de studii clinice permit

294

formularea unor ghiduri care să sprijine strategii mai eficiente.[1;8] Dat fiind faptul că impactul acestei maladii asupra sănătăţii este foarte mare şi în Republica Moldova, se cer aplicate nişte măsuri de eficeentizare a tratamentelor antihipertensive. Evoluţia subiectiv liniştită a HipertensiuniiArteriale are de fapt o influenţă negativă în perspectivă. Studiile efectuate în SUA în anii 1988-1991 au demonstrat că doar 27% de pacienţi îşi controlează eficient valorile tensionale. Iar în Marea Britanie şi mai puţin – doar 6%. Nu face excepţie din această regulă nici pacienţii din Republica Moldova, unde maladiile de origine cardiovasculară au generat circa 56,7% din decesele înregistrate. Bolile cardiovasculare sunt responsabile în cea mai mare măsură de mortalitate şi morbiditate în Europa cu tributul lor de suferinţă umană şi pierderea capacităţii de muncă. Fiecare din aceste afecţiuni pot fi intro oarecare măsură prevenite, cum sa dovedit printrun şir de proiecte ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Bolile cardiovasculare (BCV) sunt cauza principală a decesului în ţările occidentale, provocând în SUA, de exemplu, un deces la fiecare 33 de secunde . Prinre diversele boli cardiovasculare, cardiopatia ischemică (CI) este pe primul loc pentru numărul absolut de decese (50% din decesele CV), urmată de ictus (16% din decesele CV), necătând de faptul că în ultimele decenii mortalitatea şi morbiditatea în Europa sunt micşorate. În special se observă o reducere stabilă a mortalităţii prin ictus cerbral. În ţările postsovietice, inclusiv Republica Moldova, situaţia epidemiologică nu se îmbunătăţeşte, dar şi nu se stabilizează. Astfel, majorarea deceselor prin cauze CV în ultimul deceniu a constituit 16,2% (Centrul Ştiiţifico – Practic de Sănătate Publică şi Magement Sanitar).

Obiectivele lucrariiIdentificarea cauzelor ce duc la morbiditate si mortalitate cardiovascularăCaracteristica barierelor întilnite în populaţia aptă de muncă, în tratamentul Hipertensiunii

ArterialePropunerea unor repere de înlăturare a barierelor,şi îmbunataţirea calitaţii asistenţei

medicale pacienţilor hipertensivi.

Metode de cercetareIstorică, sociologică, statistică, epidemiologică, matematică, de comparare.

Analiza şi sinteza materialuluiAnaliza studiului morbidităţii şi mortalităţii prin HTA s-a efectuat în corespundere cu

Clasificaţia Internaţională a Maladiilor (CIM-X), revizia a X-a a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (an.1993).

Pentru aprecierea stării de sănătate şi a nivelului de cunoştinţe a factorilor de risc ce pot declanşa apariţia HTA, precum şi pentru elaborarea unui set de măsuri de profilaxie şi depistare a HTA în activitatea medicului de familie, am efectuat un sondaj de opinii a populaţiei apte de muncă cu HTA din raionul Călaraşi.

Eşantionul reprezentativ a fost desmnat în conformitate cu următoarele reguli: Rezultatele obţinute în urma studiului să nu se repete; Unitatea de cercetare să fie aleatorie pentru totalitatea statistică generală.

Rezultatele obţinute să fie concludente (reprezentative) pentru întreaga totalitate statistică.

Volumul eşantionului a fost determinat utilizând formula irevocabilităţii selective:

n = NΔxPq + t Pqunde:

n - volumul eşantionului reprezentativ;N - volumul colectivităţii generale; în conformitate cu datele oficiale a Centrului Naţional de Management în Sănătate, la evidenţă la 01.01.2006 erau înregistraţi 5359

295

cazuri de îmbolnăvire (incidenţă) cu HTA;t - factorul de probabilitate egal cu 1,96 şi corespunzător unei proba -bilităţi de 95%;P - probabilitatea de apariţie a fenomenului, iar „q” – contraprobabilitatea;ţinând cont de faptul că 0 ≤ P ≤ 1 şi q =1- P produsul Pq este maximal atunci, când Pq = 0,5;∆x - eroarea limită admisă, egală cu 0,05 (5%);

Completând formula cu cifre obţinem următoarele:

Astfel, volumul eşantionului reprezentativ constituie 358 de bolnavi cu HTA,cu diagnostic confirmat clinic şi de laborator.

Rezultatele studiului

Figura 1. Distribuţia pe sexe şi grupe de vârstă la pacienţii cu BCI.

Din figura de mai sus se poate de concluzionat că boala cardiacă ischemică creşte odată cu vârsta şi ponderea cea mai mare îi revine grupului de vârstă de 60 ani şi mai mult, cu o pondere mai mărită la sexul femenin. Un interes deosebit al studiului îl prezintă şi distribuţia pe sexe şi grupe de vârstă a persoanelor cu insuficienţă cardiacă. Din figura 2 se observă o creştere a prevalenţei cu insuficienţă cardiacă a persoanelor cu vârsta de 60 ani şi peste şi o rată mai crescută la sexul femenin.

Prezintă interes rezultatele obţinute ce caracterizează mediul de reşedinţă, ponderea persoanelor intervievate este mai mare în localităţile rurale ce constituie 82,4% în comparaţie cu mediul urban, ce a constituit 17,6%.

296

Figura 2.Distribuţia HTA după sexe.

Figura 3. Ponderea persoanelor cu hipertensiune arterială în raport cu mediul de reşedinţă.

Rezultatele studiului confirmă o pondere mai mărită a persoanele cu hipertensiune arterială în localităţile rurale, ceea ce justifică scopul cercetării efectuate. Un interes deosebit al studiului prezintă rezultatele ce ţin de naţionalitate. Diversitatea etnică a persoanelor supuse sondajului de opinii este ilustrată conform următoarei repartiţii:

moldoveni – 79,6% ruşi – 12,6% ucraineni – 5,9% alte naţionalităţi – 1,9%

Din rezultatele studiului se confirmă că ponderea mai mărită a persoanelor cu HTA revine moldovenilor ce constituie 79,6%, urmat de ruşi cu 12,6% şi locul trei le revine ucrainenilor cu o rată de 5,9% din totalul persoanelor intervievate a sondajului de opinii.

297

Figura 4. Ponderea persoanelor cu hipertensiune arterială în raport cu grupele etnice ce locuiesc în spaţiul Republicii Moldova

Figura 5. Ponderea persoanelor intervievate în sondajul de opiniiîn raport de apartenenţa socială.

Din sondajul efectuat, prezintă interes repartizarea persoanelor intervievate în raport cu apartenenţa socială, care au fost evidenţiate în figura precedentă cu următoarea repartiţie:

muncitor – 26,8% plugar – 47,1% funcţionar – 14,8% şomer – 5,1 casnic – 1,7% alte grupuri – 4,5%

Rezultatele sondajului de opinii ce ţine de apartenenţa socială, ponderea procentuală s-a repartzat astfel: o pondere mai mărită s-a înregistrat la plugari – 47,2, urmată de muncitori cu 26,8%, pe locul trei s-a plasat funcţionarii cu 14,8%, locul patru – şomerii cu 5%, casnicii cu 1,7% şi alte grupe de apartenenţă socială cu 4,5% din totalul interviului de opinii a persoanelor incluse în cercetare. Un aspect ce prezintă interes a studiului este structura persoanelor intervievate în raport de nivelul de studii. Ponderea persoanelor intervievate s-a repartizat în următoarea ordine: medii incomplete – 16,8%, medii incomplete – 20,3%, medii de specialitate – 33,6%, superioare incomplete – 6,9%, superioare – 20,3% şi fără studii – 2,1%

298

Figura 6. Ponderea persoanelor intervievate în sondajul de opinii în raport de nivelul de studii

Necesită de menţionat şi prezintă interes sondajul de opinii a persoanelor intervievate ce ţine de întrebarea „Care sunt condiţiile nesatisfăcătoare de muncă a Dvs.?”, la care variantele de răspuns au fost următoarele:

cu factori nocivi aimediului (aerul, solul, zgomot) cu factori nocivi permanenţi (tutun,chimicale) cu stresuri şi conflicte alte condiţii

Figura 7. Ponderea factorilor nocivi a condiţiilor de muncă apersonalului intervievat a sondajului de opinii.

Prezintă interes pentru studiul efectuat a sondajului de opinii a persoanelor apte de muncă la întrebarea „Venitul Dvs. vă ajunge s-ă procuraţi cele necesare pentru viaţă?”, cu următoarele variante de răspuns:

produse alimentare – 15,1% alimente parţial – 12,6% tot necesarul pentru viaţă – 8,3% cu greu î-mi ajunge pentru existenţă – 45% nu-mi ajunge, fără ajutor nu pot exista – 18%

299

Figura 8. Ponderea venitului de existenţă a persoanelorintervievate a sondajului de opinii.

Complexitatea schimbărilor condiţiilor social-economice ce influenţează sănătatea populaţiei, în special a populaţiei apte de muncă, necesită efectuarea cercetărilor ştiinţifice orientate spre determinarea influenţei modului de viaţă asupra sănătăţii, care în mare parte caracterizează comportamentul şi activitatea omului. În continuare, ne vom opri asupra factorilor de risc ce condiţioanează apariţia hipertensiunii arteriale, încercând să obţinem unele răspunsuri la întrebarea „La apariţia şi dezvoltarea bolii (HTA), care factor de risc de bază cunoaşteţi din cei enumeraţi mai jos?”. Variantele de răspuns (factorii de risc) au fost:

stresul – 13,8% mâncarea picantă – 13,6% fumstul – 11,3% folosirea alcoolului – 10,8% masa excesivă a corpului – 10% alimentaţia neechilibrată – 9,8% factorul ereditar – 7,3% consumul excesiv de sare – 7,2% alţi factori de risc – 16,2%

Figura 9. Ponderea celor mai frecvenţi factori de risc în opinia persoanelor intervievate în sondaj.

300

Concluzii Studiul aspectelor medico-sociale a hipertensiunii arteriale a populaţiei apte de muncă din mediul rural evidenţiază o serie de fenomene de ansamblu, dar şi specifice, care ne conduc la următoarele concluzii: Tendinţele demografice actuale la nivel naţional şi mondial, indicatorii de morbiditate şi

mortalitate în creştere a maladiilor cardiovasculare, demonstrează necesitatea unei reorientări a politicilor de sănătate către grupele de vârstă apte de muncă, care s-au dovedit a fi grupe cu risc ce necesită programe specifice de prevenţie.

Identificarea corectă a riscurilor profesionale şi supravegherea acestora la locul de muncă reprezintă domeniul de bază al activităţii medicilor de familie.

Analiza impactului politicilor reprezintă o sarcină dificilă. Ea nu constă în măsurarea contribuţiilor făcute şi a rezultatelor obţinute, aceasta este mai curând o măsurare a produselor înregistrate în atingerea unui scop comun stabilit, astfel evaluând impactul vieţii oamenilor.

Bibliografie1. Apetrei E,”Noul Ghid European al Hipertensiunii Arteriale.”2. Braunwald E 1997” Cardiovascular medicine atthe turn of the milenium: Triumphs,

concerns, and oportunities”,19973. Botnaru V „Hipertensiunea arterială aspecte clinice” Chişinău 1994. Carauş A „ Hipertensiunea arterială: generalităţi, factori de risc, tratament” Chişinău

20055. Carauş A. –„ Hipertensiunea arterială: factori de risc şi combaterea lor, tratament

farmacologic” (Chişinău 2003)6. Collins R, Petok, MacMahon S ”Blood pressure,stroke and Coronary Heart Desease.”7. ”Impending global pandemic of cardiovascular diseases”. Geneva , Switzerland, 1999,

163p.8. ”Ghidul în Managementul Hipertensiunii arteriale,” OMS ,19999. Hîncu H., Vereşin Ya., Coţa A. „ Factori de risc cardiovascular”10. Laatikaienen T., Puska P., Moltchanov V. et al.” European non-communicable risk

factor profile: the CINDI data base”, 2001.11. www. who. int „ Regulamentul sanitar.” Conferenţa de la Victoria –

Columbia ,1992.12. Popovici M., Jalba U., Ivanov V. „ Ghidul alimentaţiei sănătoase.”13. PopoviciM; IvanovV” Politica şi principiile strategice de combatere a Hiprtensiunii

Arteriale în Republica Moldova”,Chişinău ,2003.14. Progress of CINDI in 2000. Summary of the Country Reports, 2001.15. Săruţă T. Weber M. Ferrari A. „Manual of Hypertenson” London, 2002.16. Свищенко Е., Коваленко В. „ Артериальная гипертензия практическое

руководство „Киев, Морюп 2001.17. Tulchinsky T., Varavicov E. „Noua sănătate publică” Ulysse, Chişinău ,2003.

301

ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALE INVALIDITĂŢII PRIMAREÎN RAIONUL CALĂRAŞI

Galina Bodrug Şcoala de management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Some medico-social aspects of primary disability in the district Calarasi

The article presents unstudied till now information about primary disability in the district Calarasi. For the firs time the author places at the disposal the statistical date which elucidates the principal risk factors which influence both the general health level of population and increasing level of morbidity and disability. By the present pages it is intends to put in the light some results and conclusions on medico-social aspects of primary disability in the mentioned district.

Rezumat Articolul reprezintă informatii nestudiate anterior în domeniul invalidităţii primare în

raionului Călăraşi. Pentru prima dată autorul pune la dispoziţie o bază de date statistice ce elucidează evoluţia factorilor de risc, care influenţează atît nivelul general al sănătăţii populaţiei cît şi creşterea nivelului marbidităţii şi a invalidităţii. Prin prezentele pagini se încearca a pune în lumină unele rezultate şi concluzii privind aspectele medico-sociale a invalidităţii primare în raionul menţionat.

Actualitatea temei Starea sănătăţii populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare

a bunăstării social-economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic, cultural şi forţei de muncă a societăţii.

Invaliditatea primară reprezintă una dintre problemele cele mai importante în cadrul problemelor generale a sănătăţii publice. Problema invalidităţii în prezent devine destul de actuală, deoarece este influinţată de: factorii sociali, economici, demografici; urbanizare; industrializare; starea mediului ambiant.

Analiza datelor statistice pentru ultimii ani remarcă tendinţa de creştere permanentă atît a numărului persoanelor cu dizabilităţi, cît şi a indicelui invalidităţii. Dacă în 2002 numărul total al persoanelor cu dizabilităţi constituia 141,4 mii, la 1 ianuarie 2008 acest număr constituia 170,295 mii persoane. Ponderea persoanelor cu dizabilităţi de sex feminin constituie – 43,2%, de sex masculin – 56,8%. Aproximativ 60% din numărul total al persoanelor cu dizabilităţi locuiesc în zona rurală [1].

În funcţie de vîrstă, printre persoanele cu dizabilităţi prevalează cele cu vîrsta între 40 şi 59 ani; peste 2/3 din cazurile de invaliditate. Printre diagnozele, în baza cărora a fost stabilită invaliditatea, în ultimii 5 ani, prevalează bolile cardiovasculare (19,9%), tumorile maligne (18,5%), disfuncţiile psihice şi comportamentale (7,2%) şi bolile sistemelor osos şi muscular (8,3%) [1].

O importanţă deosebită în menţinerea sănătaţii populaţiei se acordă factorilor corelării socio-igienici, economici şi medicali. Statutul socio-economic nu este, prin el însuşi, o caracteristică mensurabilă ci un concept teoretic [6].

Studierea aspectelor medico-sociale ale maladiilor este determinată şi de faptul, că factorii etiologici de dezvoltare ai acestor maladii depind nu atît de agenţii patogeni microbieni, cît de aşa elemente semnificative ca alimentaţia, apa, starea mediului ambiant, condiţiile de trai, nivelul de educaţie sanitară, prezenţa deprinderilor dăunătoare, influenţa noxelor profesionale asupra individului, toate acestea la rândul său aducând daune întregii societăţi [2, 3, 4, 5].

Conform datelor statistice şi Rapoartelor de activitate a Ministerului Sănătăţii, în Republica Moldova invaliditatea populaţiei încadrate în cîmpul muncii cuprinde: femei de la 18-57 ani şi bărbaţi – de la 18 pănă la 62 ani(invaliditatea primară). Invaliditatea la copii include

302

vîrsta de la 0-18 ani, care după vîrsta de 18 ani sînt numiţi invalizi din copilărie. Scopul cercetăriiEvaluarea aspectelor medicale şi sociale ale persoanelor ce deţin grad de invaliditate

pentru elaborarea unor măsuri de micşorare a acestui fenomen şi îmbunătățirea vieţii acestora.

Obiectivele cercetării

Analiza literaturii ştiinţifice cu probleme de dizabilităţi. Analiza evoluţiei şi structurii invalidităţii pe perioada anilor 2005-2009 în RM. Evoluţia şi structura invalidităţii în raionul Călăraşi pe perioada anilor 2005-2009. Caracteristica medico-socială a bolnavilor cu dizabilităţi. Elaborarea recomandărilor practice privind înbunătăţirea calităţii vieţii acestora.

Materialele şi metodele de cercetarePentru acumularea indicilor invalidităţii primare la persoanele adulte din raionul Călăraşi

pentru perioada anului 2009, a fost elaborat un chestionar cu 21 de întrebări. În urma examinarii, evaluării a 336 de chestionare s-au obţinut şi anumite rezultate.

RezultateÎn perioada anilor 2005-2009 în Republica Moldova, inclusiv şi în raionul Călăraşi, s-a

înregistrat o creştere continuă a indicatorilor invalidităţii primare la adulţi, ceea ce putem urmări în Figura 1.

Fig.1. Evoluţia invalidităţii primare la populaţia adultă în r. Călăraşi , media pe raioane şi RM în perioada anilor 2005-2009 (la 100 mii populaţie.)

Fiind supuse unei examinări detaliate cele 336 de chestionare în perioada anului 2009, ne permitem a constata:

1. Repartizarea invalidităţii adulţilor conform datelor de reşedinţă: Invalizi din sectorul rural – 79,5 % sectorul urban – 20,5%

2. Repartizarea invalidităţii adulţilor după gender: femei – 51,8% bărbaţi – 48,2%

3. Repartizarea invalidităţii adulţilor după vîrstă: 18-29 ani – 8% 30-49 ani – 25%

303

50-59 ani – 41,4% peste 60 ani – 25,6%Se observă în stuctura invalidităţii adulţilor din raionul Călăraşi că ponderea cea mai

mare revine invalizilor din sectorul rural (79,5%), predomină invaliditatea la femei (51,8%) şi invaliditatea se întîlneşte mai frecvent în ghrupul de vîrstă de 50-59 ani (41,4%).

Stuctura invalidităţii după formele nozologice este următoarea:Locul I – bolile sistemul ostio-muscular – 17%;Locul II – bolile aparatului digestiv – 15%;Locul III – patologia aparatului cardio-vascular – 14%;Locul IV – leziunile traumatice şi tumorile maligne – a cîte 11%.Pe parcursul anilor 2005-2008, în raionul Călăraşi, în structura invalidităţii primare

conform formelor nozologice, s-a stabilit o altă clasare, Locul I atribuindu-se bolilor cardio-vasculare, determinate fiind de procentajul: 2005 – 20,1%; 2008 – 17% . Situaţia lucrurior se schimbă în mare măsură în anul 2009, atribuindui-se patologiilor menţionate Locul III. Toate aceste decalage procentuale şi clasarea propriu-zisă le prezentăm în Figura 2.

Fig. 2. Structura invalidităţii primare după formele de maladie a populaţiei adulte din r.Călăraşi pentu anul 2009 (%)

Este necesar să specificăm problema majora pentru raionul Călăraşi şi anume – patologia

aparatului digestiv (în special hepatitele şi/sau ciroza), în comparaţie cu indicii stabiliţi pe republică. Această „prioritate” a raionului faţă de ţară este reprezentată în Figura 3.

Fig.3. Evoluţia invalidităţii primare prin bolile aparatului digestiv la populaţia matură din r. Călăraşi şi RM în perioada anilor 2005-2009 (la 10 mii populaţie).

304

Pe parcursul evaluării chestionarelor specificate s-a definit şi o repartizare a gradului de invaliditate, după cum urmează:

Gradul I – 11,7%;Gradul II – 80,3%;Gradul III – 8%.După cum s-a relevat anterior, o importanţă deosebită în menţinerea sănătaţii populaţiei

se acordă factorilor corelării socio-igienici, economici şi medicali. De aceea, ne-am propus să evaluăm atît aspectele medico-sociale menţionate cît şi venitul mediu lunar la o persoană cu grad de invaliditate:

Pîna la 130 lei – 35%;150-295 lei – 9,4%;300-600 lei – 41%;610-645 lei – 7,6%;650-1000 lei – 30%;1010-1150 lei – 2,6%;1200-3000 lei – 6%.În urma procentajului prezentat, este absolut vizibilă starea materială precară a acestor

persoane care supravieţuiesc sub minimul de existenţă stabilind un % de 61,5 la sută cu un venit pînă la 645 lei. Acestea fiind spuse, este absolut indubitabilă prezenţa factorilor de risc, care duc la agravarea patologiilor şi anume:

alimentaţie insuficientă şi de calitate redusă – 53%; abandon de tratament – 39,3%; abuz de alcool – 22%; fumatul – 17,3%.

Concluzii Invaliditatea primară în raionul Călăraşi rămîne în creştere continuă cu următoarea

structura: I loc – bolile osteo-musculare cu 17%; II loc – bolile aparatului digestiv cu-15%, III loc – bolile sistemului cardiovascular cu 14%.

Majoritatea persoanelor( 66,4%) ce deţin grad de invaliditate sunt în vîrstă aptă de muncă: 30-49 ani constituie 25%, 50-59 ani constituie 41,4%.

Factorii ce determină creşterea invalidităţii primare în raionul Călăraşi sunt: alimentaţia iraţională( 53%), abandonul tratamentului(39,3%), abuz de alcool (22%), fumatul(17,3%).

Bibliografie1. Anuar statistic anii 2005-2009. Centrul ştiinţifico-practic sănătate Publică şi

Management Sanitar al Ministerului Sănătăşţii. – Chişinău, 2010.2. EŢCO C. Management în sistemul de sănătate. – Chişinău, 2006.3. OPOPOL N., URSUL S., BRADU ST. Factorul ecologic în spaţiul rural al Republicii

Moldova. Poluarea mediului şi sănătatea. – Chişinău, 1995.4. POPUŞOI E. Opinia publică privitor la reforma serviciilor de sănătate. Materialele

Congresului II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar. – Chişinău, 2000.

5. Sănătate Publică şi Menagement / Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testimiţanu”. Catedra Sănătate Publică şi Management „Nicolae Testimiţanu”:, aut.: D.Tintiuc, Iu.Grosu, ..., red. resp.: Dumitru Tintiuc; coord. şt.: Iulian Grosu. – Ch.: C.E.P. „Medicina”, 2007 (ÎS FIP „Tipogr. Centrală”).

6. World Health Report. Life in the 21th century: a vision for all (World Health Report), Geneva, 2003.

305

AMIGDALITA CRONICĂ: ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ŞI ETIOPATOGENETICELucian Danilov

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryChronic tonsilitis: epidemiological and etiopatogenetical aspects

Epidemiological state of chronic tonsilitis among the population of various continental areas was analyzed. Data were rather different both in children and adults. This shows that it is necessary a reseach of epidemiological situation of chronic otorinolaryngological pathologies in each continental area we are interested in to know the real state. A detailed statistic study performed, to know the prevalence of chronic tonsilitis in different areas of Moldova, the minimalization of factors that favourize the development of the inflamatory processes in palatine tonsilites will lead to the impruovemeant of the quality of evidence of these patients and taking steps of prevention and treatment, which will reduce the number of this pathology complications.

RezumatS-a analizat starea epidemiologică a amigdalitei cronice între populaţie în diferite zone

continentale. Datele sunt destul de variate atît la copii, cît şi la maturi. Aceasta ne demonstrează faptul că este necesară cercetarea stării epidemiologice a patologiilor cronice otorinolaringologice în fiecare zonă continentală ce ne înteresează pentru a cunoaşte situaţia reală. Efectuarea unui studiu statistic amplu, cunoaşterea prevalenţei amigdalitei cronice în diferite localităţi a R. Moldova, minimalizarea factorilor ce favorizează dezvoltarea proceselor inflamatoare în amigdalele palatine v-a duce la îmbunătăţirea calităţii evidenţei acestei categorii de pacienţi, efectuarea măsurilor de profilaxie şi tratament, v-a micşora numărul de complicaţii a acestei patologii.

Actualitatea temeiStarea sănătăţii omului se formează în rezultatul unei compuse interconexiuni între

particularităţile ereditar-constituţionale a organismului uman şi mediul înconjurător, societatea în care el se dezvoltă. Varietatea normei şi patologiei omului în dependenţă de factorii geografici şi etnici este un fapt deja confirmat (1,2).

Lupta cu infecţia cronică locală în amigdalele palatine, care provoacă schimbări patologice locale şi generale se consideră o sarcină prioritară a medicinii practice. Problema amigdalitei cronice şi rolul ei în dezvoltarea patologiilor diferitor organe şi sisteme a fost şi rămîne actuală în prezent. Deseori consecinţele amigdalitei cronice sunt complicaţii cardio-vasculare, articulare, renale. La a treia parte dintre pacienţi amigdalita cronică se asociază cu diferite semne de intoxicaţie: oboseală, scăderea poftei de mîncare, subfebrilitate, senzaţii de dureri în regiunea inimii şi articulaţiilor, care deseori sunt cauza pierderii capacităţii de muncă şi uneori invalidizare (3).

Scopul cercetăriiEfectuarea unui studiu epidemiologic a amigdalitei cronice în diferite zone continentale

şi aprecierea unor factori ce favorizează la dezvoltarea unui proces imflamator cronic în ţesutul limfatic a amigdalelor palatine.

Materiale Conform datelor lui I.Soldatov (1975) de amigdalită cronică suferă 15,8% din populaţia

examinată. După datele lui B. Şevrîghin amigdalita cronică apare la 12-15% cazuri din populaţie. Prevalenţa amigdalitei cronice între copii este în limite destul de mari, conform datelor autorilor A.Daihes, L.Makarevici, R. Nurgalieva - 2,9-23,4% (1979). Răspîndirea amigdalitei cronice la copii după investigaţiile lui V.Palciun (2007) este de 12-15%, între populaţia matură – de la 2,5% pînă la 10%.

În structura patologiilor otorinolaringologice în Rusia frecvenţa amigdalitei cronice la

306

copii alcătuieşte 38,4%, la maturi – 10,7% (6). Ne convingem, că amigdalita cronică la copii este o problemă majoră a medicinii practice prin faptul că de această afecţiune suferă de la 4 pînă la 9% dintre toate bolile la copii. Din grupul copiilor des bolnavi (fiecare al patrulea copil), amigdalita cronică alcătueşte 43%. În grupul copiilor, ce suferă de patologii cronice a organelor otorinolaringologice, amigdalita cronică alcătueşte 54 – 79% (4).

Este destul de mare numărul de angini în aşa oraşe mari ca Moscova, Kiev, care atinge 70-80 cazuri la o mie de oameni. Între populaţia rurală înbolnăvirile de angini sunt de două ori mai puţine, faţă de cea urbană (I. Potapov 1975).

Prevalenţa amigdalitei cronice la maturi în regiunea Siberiei de Vest, conform datelor T.Capustina (2003) este de 12,7% la europeni şi 20,8% la iacuţi (2).

A fost examinată starea epidemiologică a răspîndirii amigdalitei cronice în condiţiile climei reci a regiunii Amur, Rusia. 12% din populaţie suferea de proces cronic imflamator a amigdalelor, vîrsta medie fiind 28,7 ±1,5 ani. Patologia discutată în mediul urban era de 1,4 ori mai frecvent întîlnită decît în mediul rural. Forma decompensată a amigdalitei cronice predomina de 2,4 ori în oraş, faţă de locuitorii din sat (5).

J.Warren (2004) a apreciat prevalenţa faringitei streptococice în or. Toronto, Canada, care a fost 12,9% (6).

N. Hmelniţcaea (1999, Sankt Petersburg) a apreciat o corelare între activitatea funcţională a amigdalelor palatine şi vîrsta pacientului, manifestările clinice a amigdalitei. Se atrage atenţie la evidenţa mai strictă a copiilor cu amigdalită cronică la copii de vîrsta şcolară, cînd afectarea amigdalelor de proces cronic imflamator este mai des întîlnită.

În primii ani după avaria la staţia atomică din Cernobîl (Ucraina, Briansc) s-au efectuat cercetări în aprecierea acţiunii fonului radioactiv mărit asupra stării inelului limfatic faringian la copii. S-a constatat, că prevalenţa amigdalitei cronice la copii a fost 33,3%, dintre care 8,5% copii au fost cu formă decompensată a amigdalitei cronice (7).

S.Hasanov (1992) a studiat răspîndirea, cauzele, rolul factorilor ereditari şi sociali în dezvoltarea amigdalitei cronice examinînd 321 familii în care 335 copii erau la evidenţă cu amigdalită cronică. După examinarea familiilor s-au mai depistat 114 copii cu aceeaş patologie. Cazuri a aşa numitor amigdalite „familiare” s-au observat la 171 familii (53,3%). Rezultatele investigaţiilor arată posibilitatea apariţiei amigdalitei „familiare”, care necesită efectuarea la timp a măsurilor profilactice (8). Unii autori socot, că în răspîndirea amigdalitei cronice în familii îl joacă rolul factorilor predespozanţi ereditari constituţionali (9), alţi autori nerefuzînd factorii numiţi, atrag atenţie la factorul contagios între membrii familiei (10).

DiscuţiiEste evident, că factorul principal etiopatogenetic în dezvoltarea amigdalitei cronice este

cel microbian, dar există şi un lanţ destul de complicat patogenetic biologic individual a fiecărui organism în dezvoltarea acestei maladii. Dacă datorită dezvoltării farmacoterapiei s-a ajuns la progrese considerabile în aplicarea antibioticoterapiei contra antigenilor patogeni, apoi schimbarea mecanismelor patogenetice a procesului imflamator, uneori programat genetic, este mult mai dificil şi necesită investigaţii fundamentale imune, biologice. Gravitatea acestei maladii se înrăutăţeşte pe fonul a mai multor factori şi anume:

- devierilor în perioada de dezvoltare antenatală şi intranatală a copilului, ce condiţionează în primul rând pericolul afectării sistemului nervos central, predispune spre creşterea cazurilor de naştere prematură;

- alimentaţia iraţională şi artificială, avitaminoza, bolile infecţioase, care contribuie la scăderea sistemului imunitar;

- alergia;- infecţia de vecinătate - rinitele, sinusitele, hipertrofia vegetaţiilor adenoide şi adenoiditele

cronice;- influenţa nefavorabilă a diferitor factori ai mediului extern - agenţi chimici în produse

alimentare, poluarea aerului, fonul radioactiv mărit;

307

- acţiunea permanentă şi mărită a antigenilor mediului înconjurător, adică superinfecţia, mai ales la copii ce au o imunitate nefavorabilă şi frecventează creşele şi grădiniţele de copii, şcolile, liceile şi alte instituţii.

Avind în vedere analiza epidemiologică a amigdalitei cronice între populaţie expusă în text în diferite zone continentale putem face concluzia că datele sunt destul de variate atît la copii, cît şi la maturi. Aceasta ne demonstrează faptul că este necesară cercetarea stării epidemiologice a patologiilor cronice otorinolaringologice în fiecare zonă ce ne înteresează pentru a cunoaşte situaţia reală. Efectuarea unui studiu statistic amplu, cunoaşterea prevalenţei amigdalitei cronice în diferite localităţi a R. Moldova, minimalizarea factorilor ce favorizează dezvoltarea proceselor inflamatorii în amigdalele palatine v-a favoriza îmbunătăţirea calităţii evidenţei acestei categorii de pacienţi cu depistarea cauzelor etiopatogenetice, ereditare, sociale. Efectuarea măsurilor de profilaxie şi tratament v-a micşorarea numărului de complicaţii a acestei patologii.

Bibliografie1. Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В., Экологический портрет человека на Севере.

М.,1997.2. Капустина Т.А. Распространенность хронических оториноларингологических

заболеваний у взрослых жителей Восточной Сибири. Бюллетень СО РАМН, N.4 (110), 2003, c.70-73.

3. Попа В.А. Хронический тонзиллит. Кишинев, 1984.4. Горашенко Т.И., Богомильский М.Р.,Шишмарева Е.В. Новые подходы к

лечению обострений хронического тонзиллита у детей. Детские инфекции 1. -- 20045. Антипенко В.В. Консервативное и хирургическое лечение хронического

неспецифического тонзиллита. Автореф.диссер.на соиск. ученной степени канд.мед.наук, Санкт-Петербург 2009.

6. Warren J. Practical Experience with Clinical Algorithms for Reducing Unnecessary Antibiotic Use in the Management of Streptococcal Pharyngitis. Issues Infect Dis. Basel, Karger, 2004, vol 3. pp 36 – 48.

7. Ситников В.П., Куницкий В.С. Наука и медицина – Чернобылю Международная конференция, Тезисы. Гродно 1993, 214-215.

8. Хасанов С.А. Актуальные вопросы оториноларингологию Ташкент 1992, 36-37.9. Быкова В.П. Вестник оториноларингологии 1998,1,43-45.10. Балашко И.С. Здравоохранение Белоруссии 1975,7, 68-70

VALOAREA FIŞEI MEDICALE A BOLNAVULUI DE STAŢIONAR ÎNDEMONSTRAREA CALITĂŢII INTERVENŢIEI CHIRURGICALE

Andrei PădureŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryValue of the in-patient records in demonstration of surgical intervention qualityObjective of this work was to analyze compartment “Surgical intervention” from in-

patient records for valuation of documentary deficiencies admitted in this section and to demonstrate their impact on quality of operations. 439 in-patient records completed during 2003-2008 in various hospitals of the Republic of Moldova were studied. Documentary deficiencies were established, the most common of them were omission of the postoperative diagnosis.

308

RezumatPrin prezenta lucrare ştiinţifică s-a urmărit scopul analizării compartimentului „Intervenţii

chirurgicale” a fişei medicale a bolnavului de staţionar pentru evaluarea neajunsurilor documentare admise în acest compartiment şi stabilirii impactului lor asupra demonstrării calităţii intervenţiei chirurgicale. Au fost analizate 439 de fişe medicale ale bolnavului de staţionar. Au fost stabilite deficienţele în completarea compartimentului, cel mai frecvent neajuns fiind omiterea diagnosticului postoperatoriu.

Actualitatea temeiÎn procesul efectuării expertizelor medico-legale şi analizării calităţii serviciilor medicale

un rol deosebit îl are documentaţia medicală, care este sursa principală de informaţii cu caracter probatoriu utilizată de către expert, iar mai târziu şi în instanţă [13, 14]. Dintre toate documentele medicale la baza efectuării expertizei medico-legale mult mai frecvent stau fişele medicale ale bolnavului de staţionar. De calitatea informaţiilor conţinute în fişa medicală va depinde în mare măsură capacitatea medicului de a justifica acţiunile sale [3].

Documentaţia medicală este unica sursă de informaţii obiective cu privire la pacient, cursul procesului diagnostico-curativ, particularităţile manifestării şi evoluţiei procesului patologic sau traumatic [8, 10]. Din această cauză, documentele medicale sunt considerate a fi unica „unitate de măsură” a nivelului serviciilor medicale acordate pacientului [6]. În acest context, savanţii previn că volumul informaţional redus, scrisul indescifrabil şi altele neajunsuri din documentele medicale nu permit evaluarea calităţii asistenţei medicale acordate pacientului şi demonstrarea corectitudinii tratamentului [5, 9].

Compartimentul intervenţii chirurgicale a fişei medicale a bolnavului de staţionar merită o atenţie deosebită, deoarece potrivit părerii mai multor cercetători [1, 7], tocmai metodele invazive de diagnosticare şi tratament folosite în specialităţile de profil chirurgical sunt cauza prevalării acestora în structura specialităţilor cu risc sporit de apariţie a complicaţiilor nedorite. Suntem de părerea că volumul şi calitatea informaţiilor clinice fixate în acest compartiment al fişei determină capacitatea de a justifica necesitatea şi volumul intervenţiei chirurgicale, după cum şi a demonstra nivelul corespunzător de efectuare a acesteia.

Obiectivele lucrăriiPrezenta lucrare şi-a trasat drept obiectiv a evalua neajunsurile documentare admise în

compartimentul „intervenţii chirurgicale” a fişei medicale a bolnavului de staţionar şi a stabili impactul lor asupra demonstrării calităţii intervenţiei chirurgicale.

Material şi metode de cercetareAnalizei au fost supuse 439 de fişe medicale ale bolnavilor de staţionar, elaborate în

instituţiile medico-sanitare publice republicane, municipale şi raionale ale Republicii Moldova între anii 2003-2008. În studiu au fost incluse doar fişele pacienţilor internaţi în secţii de profil chirurgical în urma traumelor. Calcularea volumului eşantionului s-a efectuat după formula pentru sondajul aleatoriu fără repetare [2]. Drept totalitate statistică (N) a fost considerată prevalenţa prin leziuni traumatice, otrăviri şi alte consecinţe ale cauzelor externe înregistrată în Republica Moldova în anul 2008, care conform Anuarului Statistic „Sănătatea Publică în Moldova. Anul 2007” [4] a constituit 163935 de cazuri. Informaţiile extrase din fişele medicale ale bolnavului de staţionar au fost colectate prin intermediul chestionarului de introducere a datelor elaborat în acest scop. Lotul obţinut a fost cercetat prin metodele matematică, comparativă, statistică, analitică şi de expertiză.

Rezultatele cercetărilorAnaliza fişelor medicale a arătat că 70,39+2,60% de pacienţi (309) au fost trataţi prin

metode chirurgicale, beneficiind de intervenţii de diferit volum. Marea majoritate (49,19%) a intervenţiilor chirurgicale a fost efectuată sub protecţia anesteziei locale. Sub anestezie generală

309

au fost realizate 19,09% de intervenţii, iar sub anestezie tronculară – 12,62%. În 19,10% de observaţii, tactica de tratament a prevăzut mai multe intervenţii chirurgicale, efectuate preponderent (10,68%) sub protecţia anesteziei generale şi locale.

În scopul evaluării incidenţei reale a neajunsurilor ce ţin de intervenţiile chirurgicale, aceasta (incidenţa) a fost estimată din numărul fişelor pacienţilor ce au fost supuşi tratamentului operator.

După elaborarea planului de diagnosticare şi tratament, în cazul necesităţii de intervenire în mod chirurgical, medicul argumentează această necesitate prin intermediul epicrizei preoperatorii. În literatura de specialitate [11] sunt descrise cazuri de omitere a epicrizei, care a fost tratată în şedinţa de judecată în defavoarea medicului chirurg, acesta fiind obligat de instanţă să-i compenseze pacientului prejudiciul adus pentru înlăturarea falangelor digitale. Aşadar, în lipsa epicrizei preoperatorii nu poate fi justificată atât necesitatea, cât şi volumul intervenţiei chirurgicale. Analiza compartimentului intervenţii chirurgicale a scos în evidenţă 11,97+5,34% de fişe în care epicriza preoperatorie a lipsit. S-a observat că în fişele în care epicrizele preoperatorii au lipsit, majoritatea intervenţiilor (64,86%) a fost efectuată sub anestezie locală, fiind executate operaţii de volum redus. Odată cu creşterea volumului şi gravităţii intervenţiei a scăzut semnificativ şi numărul fişelor în care epicriza preoperatorie a fost lipsă. Cu toate acestea, în 5,41% din fişe epicriza preoperatorie a lipsit chiar şi în cazul efectuării intervenţiilor laborioase sub protecţia anesteziei generale.

Intervenţiile chirurgicale laborioase şi dificile solicită aplicarea unor metode mai eficiente şi sigure de anestezie, fiind necesară antrenarea medicului anestezist. Acesta, la rândul său, până la aplicarea anesteziei, trebuie să examineze minuţios pacientul în vederea stabilirii stării generale a lui, existenţei indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru anumite medicamente şi întocmirii examenului preoperatoriu. Analiza acestui compartiment a scos în evidenţă 18,77+5,13% de fişe cu neajunsuri admise de către anestezişti. În 67,24% din aceste observaţii medicii anestezişti au omis calcularea riscului anestezic şi indicarea lui în examenul preoperatoriu. Mai grav este însă că în 32,76% din cazurile date examenul preoperatoriu al anestezistului a lipsit. În această ordine de idei este de atenţionat că în lipsa acestor înscrieri anestezistul nu poate confirma faptul examinării pacientului, iar absenţa acestui examen nu-i va permite să aprecieze corect starea pacientului până la operaţie şi astfel să aplice o anestezie eficientă şi să prevină eventualele complicaţii de ordin anesteziologic ce pot surveni în perioada intraoperatorie. Totodată, în unele fişe au fost observate comasări nejustificate ale examenului preoperatoriu cu protocolul anesteziei propriu-zise. Este de remarcat faptul că nu au fost identificate fişe medicale care să nu conţină procesul-verbal al anesteziei.

În literatura de specialitate [12] sunt desfăşurate pe larg complicaţiile alergice generale (şoc anafilactic) şi locale (necroză) ce pot fi determinate de aplicarea novocainei în calitate de anestezic. Aceste complicaţii sunt generate de reacţiile individuale hiperergice ale pacienţilor. Ţinându-se cont de incidenţa înaltă a complicaţiilor alergice ale novocainei, administrarea acesteia drept substanţă anestezică se efectuează numai după executarea probei individuale de sensibilitate rezultatele căreia se fixează în mod obligator în fişa medicală. Neefectuarea probei de sensibilitate la novocaină este o încălcare ce poate duce la complicaţii nedorite în procesul acordării asistenţei medicale. Spre regret, în 33,33+4,64% din fişele pacienţilor care au suportat diverse manipulaţii invazive (intervenţii chirurgicale, instalarea drenurilor, cateterizarea venei subclaviculare ş.a.) sub protecţia anesteziei locale cu novocaină nu au fost indicate rezultatele probei individuale de sensibilitate. Totodată, în 11,0+5,37% din cazurile de cură chirurgicală cu anestezie locală, atât tipul anestezicului folosit pentru anestezie, cât şi rezultatele probei de sensibilitate la anestezic nu au fost specificate în nici unul dintre compartimentele fişei medicale. Prin urmare, absenţa probei de sensibilitate individuală la novocaină capătă proporţii alarmante.

Intervenţia chirurgicală are menire curativă, însă totodată serveşte drept sursă importantă de informaţii ce urmează să completeze diagnosticul clinic. Astfel, intervenţiile chirurgicale permit a se confirma caracterul penetrant al plăgilor, stabili existenţa leziunilor interne, depista complicaţiile (hemotorace, hemoperitoneum, peritonită etc.), concretiza tactica curativă

310

ulterioară, argumenta necesitatea înlăturării unor organe etc. Este de menţionat că, după prelucrarea chirurgicală se pierd caracterele primare ale leziunilor, fiind imposibilă soluţionarea unor probleme cum ar fi tipul plăgii (contuză, tăiată, înţepată), mecanismul de producere, particularităţile agentului traumatic ş.a. în lipsa documentaţiei medicale. Deci, datele cuprinse în protocolul operaţiei vor oferi clinicianului informaţii pentru argumentarea şi completarea diagnosticului clinic, iar medicului legist – pentru soluţionarea întrebărilor ridicate de către organul de urmărire penală. Prin studierea protocoalelor intervenţiilor chirurgicale 20,71+5,07% din ele au fost calificate de către noi drept defectuoase. Din aceste procese-verbale, 82,81% au fost considerate incomplete. În compartimentele date au fost omise de regulă caracterul leziunilor interne, cantitatea şi caracterul sângelui revărsat în cavităţi ş.a. Adeseori, descrierile erau înlocuite prin concluzii (ex.: „sânge modificat/vechi”, „hematom subacut/cronic”, „testiculul devitalizat”), fapt ce influenţa semnificativ informativitatea protocolului. Au fost înregistrate procese-verbale în care revărsatele sanguine (hematoamele) au fost apreciate în unităţi de suprafaţă („6x6cm”) şi nu de volum (ml).

În 17,19% din fişele cu deficienţe de protocoale ale intervenţiilor chirurgicale, acestea (protocoalele) nu au fost constatate în genere. Lipsa proceselor-verbale ale operaţiilor s-a constatat doar în cazurile intervenţiilor chirurgicale simple, realizate sub protecţia anesteziei locale. Cazuistic au fost examinate şi fişe medicale în care efectuarea intervenţiei chirurgicale a rezultat doar de pe antetul fişei, în documentul medical fiind lipsă orice alte înregistrări despre intervenţie (epicriza preoperatorie, protocolul operaţiei, diagnosticul postoperator). Asemenea neajunsuri nu vor permite expertizei medico-legale să aprecieze volumul şi calitatea intervenţiei chirurgicale şi astfel a asistenţei medicale legate de această manoperă.

Protocolul operaţiei finalizează cu diagnosticul postoperatoriu, ce rezultă din modificările şi patologiile stabilite în cadrul intervenţiei chirurgicale şi care completează diagnosticul clinic. Uneori, diagnosticul postoperatoriu poate fi esenţial diferit de cel de la internare. Spre exemplu, în una dintre observaţiile noastre, la internare s-a stabilit diagnosticul „plagă nepenetrantă în cavitatea peritoneală”, la revizia plăgii – „plaga se termină în muşchiul rect abdominal”; la laparoscopie – „sânge proaspăt în cavitatea abdominală, în proiecţia plăgii externe, pe suprafaţa internă a peretelui abdominal se determină o plagă”; intraoperator – „sânge proaspăt în cavitatea peritoneală, leziune a omentului”; diagnosticul postoperatoriu – „plagă penetrantă în cavitatea abdominală cu lezarea omentului, hemoperitoneum”.

În 35,28+4,58% de fişe ale pacienţilor trataţi operator diagnosticul postoperatoriu nu a fost înregistrat, neajuns ce se răsfrânge în mod evident asupra argumentării diagnosticului clinic. S-a observat, că în peste o jumătate (51,38%) din aceste cazuri diagnosticele postoperatorii nu au fost indicate după intervenţiile de prelucrare prim-chirurgicală a plăgilor necomplicate. Este, însă, inexplicabilă lipsa diagnosticului postoperatoriu după intervenţii voluminoase, efectuate asupra organelor interne sub protecţia anesteziei generale, situaţie constatată în 15,59% din aceste observaţii.

O problemă nu mai puţin importantă în practica chirurgicală este justificarea necesităţii de înlăturare a organelor interne. Este cunoscut că la înlăturarea organului se recurge doar atunci când acesta este într-atât de traumatizat, încât integritatea sa nu poate fi restabilită şi menţinută fără a pune în pericol viaţa pacientului. Suntem de părerea, că justificarea juridică a înlăturării organului poate avea loc doar prin detalierea în protocolul operaţiei a leziunilor constatate la nivelul acestuia şi confirmarea aspectului lezional prin intermediul examenului morfo-histologic. În cazul descrierii incomplete şi insuficiente a caracterului leziunilor constatate la nivelul viscerelor (ex.: splină, rinichi) şi în lipsa rezultatelor examenului morfo-histologic necesitatea înlăturării organului poate fi pusă la îndoială. În lotul cercetat s-au constatat 2 cazuri de lipsă în fişă a rezultatelor examenului morfopatologic, constituind 9,52% din numărul pacienţilor operaţi pe viscere în secţiile de chirurgie generală. În ambele cazuri diagnosticul clinic a fost argumentat, iar protocolul intervenţiei chirurgicale a fost apreciat drept complet.

311

Concluzii1. Volumul şi calitatea informaţiilor clinice fixate în compartimentul „intervenţii chirurgicale”

al fişei determină în modul cel mai direct capacitatea de a justifica necesitatea şi volumul intervenţiei chirurgicale, după cum şi a demonstra nivelul corespunzător de efectuare a acesteia.

2. În lipsa epicrizei preoperatorii nu poate fi justificată atât necesitatea, cât şi volumul intervenţiei chirurgicale.

3. Compartimentul „Examenul preoperatoriu al anestezistului” confirmă faptul examinării pacientului, iar absenţa acestui examen nu-i va permite specialistului să aprecieze corect starea pacientului până la operaţie şi astfel să aplice o anestezie eficientă şi să prevină eventualele complicaţii de ordin anesteziologic ce pot surveni în perioada intraoperatorie.

4. Absenţa probei de sensibilitate individuală la novocaină capătă proporţii alarmante (33,33+4,64%).

5. Descrierea incompletă a modificărilor constatate intraoperator şi mai ales lipsa procesului-verbal al intervenţiei chirurgicale nu vor permite aprecierea volumului şi calităţii operaţiei, a necesităţii înlăturării organelor interne şi astfel a – asistenţei medicale legate de această manoperă.

6. Diagnosticul postoperatoriu are menirea de a-l completa pe cel clinic.

Bibliografie1. Carter D. The surgeon as a risk factor. In: British Medical Journal, 2003, vol.326, p.

832-8332. Mureşanu P. Manual de statistică sanitară. Bucureşti: Editura Medicală, 1989, 360 p.3. Manaouil C., Jardé O. Information du patient en médecine: bilan de 4 années de

jurisprudence. In: Journal de Médecine légale, droit médical, victimologie, dommage corporel, 2001, nr. 7-8, vol.44, p. 533-541

4. Sănătatea Publică în Moldova, anul 2008. Centrul Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii. Chişinău, 2009. 333 p.

5. Головин В.С. и др. Материалы к вопросу судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе. Москва, 2006, с. 294-296

6. Дмитриева О.А. и др. Судебно-медицинские акушерско-гинекологические экспертизы по делам связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников. В: Судебно-медицинская экспертиза, 2007, №4, с. 24-27

7. Ерофеев С.В. Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики. В: Медицинское право, 2006, № 1 (13), с. 39-43

8. Лялина Е.А. Анализ дефектов медицинской документации, предоставленной на судебно-медицинскую экспертизу из лечебно-профилактических учреждений г.Новосибирска. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 12, часть 1. Новосибирск-Красноярск, 2007, с.35-38

9. Низий А.В., Юртаева Е.А. Дефекты диагностики и лечения, выявленные в ЛПУ г. Находка за 2003.2005 гг. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 12, часть 1. Новосибирск-Красноярск, 2007, с. 41-44

10. Новосёлов В.П., Лялина Е.А. К вопросу повышения качества оформления и ведения медицинских документов в аспекте их юридической значимости. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 12, часть 1. Новосибирск-Красноярск, 2007, с. 44-46

11. Розман М.С. Дефекты медицинской документации: значение для наступления гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений (из практики Ханты-Мансийского городского суда). В: Медицинское Право, 2003, № 4(4), с. 47  - 50

312

12. Северова Е.Я., Велишева Л.С. Вопросы приобретённой аллергии в судебно-медицинской практике. Москва: Медицина, 1972. 160 с.

13. Смирнов В.В., Смирнов Вл.Вл., Костяков А.И. Значение медицинской документации при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе. Москва, 2006, с. 288-290

14. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Значение медицинских документов при проведении комиссионных экспертиз по материалам дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи новорожденным. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 12, часть 1. Новосибирск-Красноярск, 2007, с. 74-77

PROMOVAREA DONATORILOR DE SÂNGE DIN REBUBLICA MOLDOVANatalia Popuşoi

Şcoala de Management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryPromoting blood donors in Rebublic of Moldova

Blood is a product that can not be bought, can not be produced and can be achieved only through the goodwill of us.In European countries, the percentage of voluntary donors are the following: Moldova - 22%, Denmark - 10%, UK - 9%, Netherlands - 8%, Germany, France - 6%, Italy, Hungary - 4%, Romania - 1%.

According to World Health Organization statistics, in contemporary society of blood transfusion or blood components is indicated during the life of every three people. Saving the lives of millions of people are due to those, which they did not even know - the blood donors who have given blood without any reward claim.

RezumatSângele este un produs care nu poate fi cumpărat, nu poate fi produs şi nu poate fi obţinut

decît prin bunăvoinţa celui de lângă noi. În ţările europene, procentele de donatori voluntari sunt urmatoarele: Moldova - 22%, Danemarca - 10%, Marea Britania - 9%, Olanda - 8 %, Germania, Franţa - 6%, Italia, Ungaria - 4%, România - 1%.

Conform statisticii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în societatea contemporană transfuzia de sânge sau de componente sanguine este indicată pe parcursul vieţii fiecarei a treia persoane. Salvarea vieţilor a milioane de oameni se datorează celor, pe care ei nici nu-i cunosc - donatorilor de sânge, care i-au oferit sângele fără a pretinde la vreo recompensă.

Introducere Conform calendarului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, pe data de 14 iunie în lume este

marcată Ziua mondială a donatorului de sânge, ce are drept scop sensibilizarea populaţiei privind necesitatea donării benevole de sânge, în vederea asigurării rezervelor necesare de componente sanguine - patrimoniul de bază al sistemului naţional de sănătate[1].

Scopul Zilei Mondiale a Donatorului de Sânge – 14 iunie este crearea angajamentului:1. A celor sănătoşi, de a deveni donatori benevoli constanţi;2. A donatorilor existenţi, de a continua să doneze regulat;3. A guvernului, comunităţii şi a instituţiilor medico-sanitare, de a promova donarea

voluntară neremunerată şi de a micşora numărul de donări-rude, de a elimina donarea plătită prin fortificarea programelor de promovare şi educare a donatorilor;

313

4. A centrelor de transfuzie a sângelui, de a asigura cele mai înalte standarde la fiecare etapă a transfuziei;

5. A clinicienilor, de a indica transfuzie de componente sanguine cînd nu există tratamente alternative şi de a asigura securitatea procesului de transfuzie.Republica Moldova face parte din ţările care promovează şi dezvoltă donarea voluntară

de sânge. Donarea voluntară de sânge este apreciată în politica transfuzională drept condiţia de bază pentru o securitate transfuzională inofensivă[2]. În scopul promovării continue a donărilor, pe parcursul anului 2006 au fost antrenate pe larg posibilităţile mass-media, fiind petrecute emisiuni radio şi televizate cu participarea colaboratorilor serviciului de sânge, plasate articole etc. Aceste acţiuni au majorat esenţial gradul de familiarizare a populaţiei şi, respectiv, receptivitatea donatorilor pentru donaţiile benevole, neremunerate. Ca urmare, numărul total de donatori efectivi în anul 2006 s-a majorat cu 5 la sută. Întroducerea Lunarelor de donare de sânge în cadrul teritoriilor administrative, a permis promovarea donărilor de sânge pe bază de voluntariat, neremunerat, astfel majorînd cu 4690 numărul de donatori, ceea ce constituie 63 la sută faţă de donatorii voluntari recrutaţi în anul 2005. Cantitatea de sânge şi plasmă colectată s-a majorat respectiv cu 22% şi 19% faţă de anul 2005, fiind o capacitate cea mai înaltă în ultimii 5 ani[3]. Promovarea donării voluntare şi sistematice de sânge este unul din obiectivele Programului Naţional „Securitatea transfuzională - autoasigurarea ţării cu produse sanguine" (a. 2007 - 2011). Acest obiectiv, însă, poate fi atins doar în parteneriat cu alte instituţii - statale, neguvernamentale, comunitare, administraţiile publice locale, ce se pot împlica în activităţile de promovare a donării benevole şi neremunerate de sânge.

Material şi metode Pe parcursul ultimilor ani a fost împlementată practica Lunarelor de donare a sângelui,

care s-a dovedit a fi o modalitate eficienţa de promovare a donării voluntare de sânge[4]. Cota donaţiilor benevole de sânge înregistrată în prezent a fost obţinută, în mare parte, gratie împlicării majore în activităţi a autorităţilor publice locale, ce au organizat în teritorii zile, sau actiuni de donare a sângelui. Activităţile desfăşurate în cadrul decadei de promovare a donării voluntare şi neremunerate de sânge au drept scop nu doar recrutarea unui numar mare de donatori de sânge, ci şi omagierea persoanelor care au donat sânge voluntar, de multiple ori, în schimbul satisfacţiei morale de a contribui la salvarea unor vieţi omeneşti. Donatorii benevoli şi neremuneraţi sunt persoanele care donează sânge din proprie voinţă, fără să primească bani sau alte stimulente. Cercetări din întreaga lume arată că prevalenţa oricăror maladii ce se transmit prin sânge este cea mai mică la acei donatori care donează voluntar din motive pur altruiste. În comparaţie, prevalenţa unor maladii printre donatorii – rude şi cei remuneraţi este mai înaltă şi e similară cu cea din populaţia generală. În Republica Moldova este necesară o furnizare continuă şi suficientă de componente sanguine pe parcursul întregului an. De aceea, este esenţial ca donatorii sănătoşi, benevoli să se angajeze la o donare regulată de sânge. În ţară această sarcină este una prioritară în faţa Programului naţional de securitate transfuzională şi există deja rezultate optimiste: circa 18% din donările din anul 2006 au fost voluntare şi neremunerate, faţă de 2004, cînd nu exista nici un donator voluntar neremunerat[5]. Donatorii-rude sănătoşi trebuie să fie încurajaţi să devină donatori voluntari neremuneraţi. Prin reamintirea momentului cînd şi-au ajutat pe cei dragi lor prin donare de sânge, ei pot să recunoască că donarea de sânge benevolă va ajuta şi pe cei dragi ai altor oameni care nu sunt în stare să doneze. Un domeniu prioritar pentru următorii ani pentru republică constituie asigurarea cu un număr suficient de donatori sănătoşi şi voluntari. Acest lucru poate fi făcut însă numai în parteneriat cu alte organizaţii statale şi comunitare. Un program efectiv de donare de sânge include mobilizare la nivel comunitar şi naţional, iar susţinerea din partea liderilor comunitari este vitală în atragerea donatorilor benevoli. În fiecare an tindem să creăm un simţ de solidaritate în rîndurile donatorilor şi de asemenea să reamintim statului că donatorii voluntari sunt o resursă crucială a factorilor de sănătate a ţării.

314

Rezultatele obţinute Cu fiecare an acţiunile consacrate Zilei Mondiale a donatorului de sânge devin tot mai

variate şi creative. În anul 2006 acest eveniment s-au desfăşurat sub genericul „Sărbătoriţi dăruirea de sânge” în peste 20 de ţări, în multe din ele au avut loc sub egida membrilor familiilor regale, preşedinţilor de state, miniştrilor sănătăţii, politicienilor, sportivilor cu renume şi a altor personalităţi de vază.

În Germania 70 donatori au fost invitaţi în Reihstag, clădirea parlamentului din Berlin, unde după întîlnirea cu cancelarul li s-a oferit o excursie prin capital[6].

În Danemarca a fost scos de sub tipar numărul ordinar al revistei „Donor Nut”, cu genericul „Eu sînt donator de sânge şi eu salvez vieţi”, în care au fost publicate o multitudine de poze ale persoanelor, pe care îi uneşte o cauză comună – ei salvează vieţi umane, indiferent de statutul social şi rasă. Trecătorilor li s-au înmînat foi volante cu inscripţia „Arătaţi foarte bine” şi cu invitaţia de a dona sânge. Consiliul Executiv al Asociaţiei Naţionale a Donatorilor a desemnat „Donatorul Anului”, anunţarea căruia a fost efectuată prin mijloacele mass-media.

În Slovacia s-a organizat donarea deservită de brigăzi mobile, pentru ca populaţia să poată lua cunoştinţă cu modul cum decurge actul de donare de sânge. Garda prezidenţială (30 ostaşi), care sînt donatori regulaţi, au donat sânge şi de Ziua Mondială a Donatorului de Sânge. În „Ungheraşul de consultaţii” s-au oferit materiale informative referitor la practicarea unui mod sănătos de viaţă.

În Republica Moldova s-a desfăşurat Decada de promovare a donării de sânge benevole şi neremunerate, care a inclus şi celebrarea  Zilei Mondiale a Donatorului de Sânge.  În toate teritoriile administrative au fost  organizate manifestaţii culturale, întruniri, unde au fost comemoraţi donatorii, care au la activ un număr mare de donaţii benevole, neremunerate. Au fost difuzate prin intermediul mijloacelor de informare în masă republicane şi locale materiale cu tematica decadei. Au fost premiaţi donatorii emeriţi cu un premiu bănesc.

Pentru anul 2007 Ziua Mondială a Donatorului de Sânge s-au desfăşurat sub genericul „Sânge inofensiv pentru o maternitate fără riscuri”[7], pentru a sublinia importanţa donării de sânge benevole şi neremunerate în salvarea vieţilor nou-născuţilor şi a mamelor lor. Anual în cursul sarcinii şi naşterii în lume mor peste 500 000 mii de femei, majoritatea din ţările în curs de dezvoltare, viaţa cărora ar fi putut salvată prin accesul la transfuzia de sânge inofensiv. Se estimează, că circa 150 000 de cazuri de sarcina cu sfîrşit letal pe glob se pot preveni anual prin utilizarea unei terapii hemotransfuzionale adecvate. O hemoragie profuză provoacă moartea chiar a unei femei sănătoase în decurs de 2 ore, dacă  nu i se acordă asistenţa medicală corespunzătoare şi duce la decesul a circa 44% de mame în ţările africane, unde riscul mortalităţii materne constituie 1 la 16 verso de 1 la 65 în Asia şi 1 la 2700 în Europa. Ca ţară gazdă pentru petrecerea Zilei Mondiale a Donatorului de Sânge  - 2007 a fost desemnată Canada. Festivităţile au fost organizate în Ottava sub patronatul Ministerului Sănătăţii, în colaborare cu Serviciul de Transfuzie a Sîngelui şi organizaţia „Hema – Quebec”, creată în 1998 în scopul asigurării eficiente cu componente sanguine, substituienţi, ţesuturi umane şi sânge ombilical de cea mai înaltă calitate şi inofensive. În Canada Ziua Mondială a Donatorului de Sânge  coincide cu săptămâna  Zilei Naţionale a Donatorului de Sînge şi se comemorează prin evenimente festive în întreaga ţară, unde pentru a evidenţia importanţa donării de sânge pentru întreaga lume, se vor rosti cuvinte de recunoştinţă, vor evolua colective artistice şi se vor audia relatările persoanelor, cărora li s-a transfuzat sânge.

În anul 2009 în Republica Moldova au fost efectuate 80 mii donaţii, ceea ce acoperă necesităţile sistemului de sănătate în produse sanguine. Din numărul total de donaţii cca 22% au fost donaţii voluntare, a treia parte dintre care au fost făcute de persoane care s-au adresat de sine stătător la punctele de colectare a sângelui. Asigurarea cu un număr suficient de donatori voluntari şi sistematici rămîne un domeniu prioritar pentru următorii ani pentru republica.

14 iunie 2010 Ziua Mondială a donatorului de sânge se desfăşorat sub genericul „Sânge nou pentru omenire" şi are drept scop promovarea donării de sânge în rîndul tinerilor, care pot aduce o contribuţie importantă la acţiunea de donare a sângelui. Pe data de 13 iunie 2010 în

315

municipiul Chişinău au fost deschise 5 puncte de colectare a sângelui[8]:Sectorul Centru: Scuarul magazinului UNIC, bd. Ştefan cel Mare 8Sectorul Buiucani: Cinematograful Flacăra, str. I.Creangă 49Sectorul Rîşcani: Palatul de Cultură Republican al Sindicatelor, str. Kiev 7 Sectorul Botanica: Scuarul Independenţei, str. Independenţei  18/1 Sectorul Ciocana: Pretura Ciocana, str. Mircea cel Bătrîn 4/3.Pe data de 13 iunie 2010 Centrul Naţional de Transfuzie a Sângelui a primit şi a examinat 463 de donatori voluntari. Din ei 270 bărbaţi şi 193 femei (Fig. 1)

Fig. 1 Structura donatorilor de sânge în funcţie de gen (%).

În anul 2010 Ziua Mondială a donatorului de sânge se desfăşorat sub genericul „Sânge nou pentru omenire" și are drept scop promovarea donării de sânge în rîndul tinerilor, care pot aduce o contribuţie importantă la acţiunea de donare a sângelui. 62% dintre donatori aveau vârsta cuprinsă între 26-40 de ani (Fig. 2).

Fig. 2 Structura donatorilor de sânge pe grupele de vârsta (%).

32% donatori aveau grupa sanguina II(A) Rh pozitiv, 26% donatori aveau grupa sanguina I(O) Rh pozitiv. Cea mai rară grupa sanguina la donatori este grupa III(B) Rh negativ, numai 2% (Fig. 3).

Fig. 3 Structura donatorilor de sânge pe grupele sanguine și Rh factor.

316

Concluzii1. Pe data de 13 iunie 2010 Centrul Naţional de Transfuzie a Sângelui a primit şi a examinat

463 de donatori voluntari. Din ei 270 bărbaţi şi 193 femei.2. 62% dintre donatori aveau vârsta cuprinsă între 26-40 de ani.3. 32% donatori aveau grupa sanguina II(A) Rh pozitiv, 26% donatori aveau grupa

sanguina I(O) Rh pozitiv. Cea mai rară grupa sanguina la donatori este grupa III(B) Rh negativ, numai 2%.

Bibliografie1. [1] http://www.ms.gov.md/ministry/press_service/100962. [2] http://kp.md/online/news/6839003. [3] «Darea de seamă anuală 2005-2006» Centrul Național de Transfuzie a Sângelui.4. [4] Radio Sanatatea «Ziua-mondiala-a-donatorului-de-singe» 14.06.20105. [5] «Darea de seamă anuală 2004-2006» Centrul Național de Transfuzie a Sângelui.6. [6] http://www.redasperanta.ro/situatia-actuala 7. [7] „THE UN IN MOLDOVA” MAGAZINE / REVISTA „ONU ÎN MOLDOVA”, NR.

3 (31), APRILIE-IUNIE 20078. [8] http://www.info-prim.md/?x=24&y=31383

GRUPA SANGUINA ŞI TEMPERAMENTULNatalia Popuşoi

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryBlood type and temperament

During the first half of the twentieth century were effectuated works by Landsteiner, after which four of human blood groups were discovered. Independent of the skin color, gender and age groups are these: 0, A, B and AB:Group 0, called "universal donor"- blood is the only one who can donate blood to all other groups, but can not receive blood than 0.Group AB, called "universal recipient"- can receive blood from the four groups, but can not donate.Groups A and B are entirely incompatible.Bourdelle Leone in his scientific manner allowed to highlight four temperaments-type corresponding to each one of the four blood groups.

RezumatÎn cursul primei jumatăţi a secolului al XX-lea au fost efectuate lucrări de către

Landşteiner, în urma cărora sau descoperit 4 grupe sanguine umane. Independente de culoarea pielii, gen şi vîrsta aceste grupe sunt: 0, A, B si AB: Grupa 0, denumită "donator universal"- este singură care poate dona sânge tuturor celorlalte grupe sanguine, dar nu poate primi decît sânge 0.Grupa AB, zisă "primitor universal"- poate primi sânge de la cele 4 grupe, dar nu le poate dona.Grupele A şi B sunt total incompatibile.Leone Bourdel condus în maniera ştiinţifică şi a permis să se pună în evidenţa 4 temperamente-tip corespunzând fiecare uneia dintre cele 4 grupe sanguine.

IntroducereDescoperirea biologică a celor 4 grupe sanguine umane de către Landsteiner Karl este

foarte recentă, pentru că el şi-a efectuat lucrările pe aceasta tema în cursul primei jumatăţi a

317

secolului al XX-lea[1]. Cu toate acestea, înca din epoca Chinei Antice, a existat dubla intuiţie, pe de o parte a existentei particularităţilor sanguine proprii fiecărui individ, iar pe de altă parte a unei corelaţii între caracteristicile biologice şi temperament şi prin urmare comportamentul caracterologic. Acesta este motivul pentru care, în acea epoca, se amestecă sângele viitorilor soţi pentru a se observa reacţia. Dacă amestecul obţinut precipita (altfel spus, dacă se forma rapid un fel de cheag), se concluziona că există o incompatibilitate între "umori", nu numai în primul sens al termenului (substante lichide sau semilichide care se găsesc în organismul uman), dar şi în al doilea sens al termenului (dispoziţie obişnuită de temperament şi deci de comportament). În aceste condiţii, căsătoria nu avea loc[2]. Să amintim pe scurt observaţiile lui Landsteiner, esenţiale pentru dezvoltarea ulterioara a medicinei, a biologiei şi a chirurgiei: umanitatea se imparte în 4 grupe sanguine, independente de culoarea pielii, gen şi vîrsta: 0, A, B si AB. Doi indivizi din aceeaşi grupa sanguina pot dona şi primi sânge unul de la altul.

Material şi metodeAceste grupe sanguine respectă legile mendeliene ale eredităţii prin intermediul genelor.

Pe lângă cunoaşterea grupelor sanguine, trebuie ţinut cont, în transfuziile sanguine, de 3 subgrupe si factorii M şi N şi factorul Rhesus pozitiv sau negativ (Rh+ si Rh-). De exemplu, factorii Rh+ şi Rh- sunt incompatibili[3]. Curios, remarcabilă concepţie chineza s-a pierdut de-a lungul secolelor. Cel puţin în Franţa, abia la începutul secolului al XX-lea doctorul Paul Carton (1875-1947) s-a interesat din nou de aceasta pasionanta problema[4]. El a căutat să stabilească o corespondenţa între grupele sanguine şi faimoasă clasificare hipocratica pe care el însuşi o aprofundase şi o dezvoltase. Mai târziu, în lume, alţi cercetători s-au străduit să identifice relaţii stabile între grupa sanguina şi comportament dar Leone Bourdel (1907-1966) este cel care a reuşit cu adevărat să stabilească o corelaţie riguroasă, dupa ce a lucrat pe mai multe sute de cazuri şi băzându-se pe rezultatele obiective ale testelor de personalitate. Demersul său a fost deci condus în maniera ştiinţifică şi a permis să se puna în evidenţa 4 temperamente-tip corespunzând fiecare uneia dintre cele 4 grupe sanguine. Leone Bourdel a utilizat termenul de temperament (şi nu pe cel de caracter). Se ştie că noţiunea de "temperament" este mai largă decât cea de "caracter" pentru că ea face referire la totalitatea psihosomatică a persoanei (psihic + psihism + viaţa organică) în relaţie cu lumea exterioară. În aceasta ea se înspiră dintr-o concepţie globală şi deci foarte modernă asupra individului ("holistica", dupa calificativul utilizat actualmente). Iniţial, prin observarea reacţiilor subiectilor experimentărilor sale, utilizând teste muzicale, Leone Bourdel a clasificat detinatorii fiecarei grupe sanguine:- subiecţii cu sânge A sunt numiţi "Armonici"- subiecţii cu sânge 0 sunt numiţi "Melodici"- subiecţii cu sânge B sunt numiţi "Ritmici"- subiecţii cu sânge AB sunt numiţi "Complexi"[5].

Rezultatele obţinuteÎn mod general, Leone Bourdel a constatat că în comportamentul lor cotidian:

- subiecţii din grupa A manifestă o căutare permanentă a armoniei cu anturajul lor şi nu se dezvoltă decât în aceasta condiţie. Dintre persoanele apartinând celor 4 grupe sanguine, sunt fiinţele cele mai sensibile la mediul exterior, cele mai influentabile- subiecţii din grupa 0 sunt în mod natural "în faza" cu mediul exterior, ei se adaptează fără dificultate- subiecţii din grupa B, din contra, sunt puţin sensibili la mediu. Ei trăiesc şi se exprima urmănd ritmul lor propriu, destul de indiferenţi la variaţiile mediului înconjurător- subiecţii din grupa AB reunesc trăsăturile contradictorii ale celorlalte 3 temperamente; ei au deci dificultăţi în gasirea unui echilibru satisfăcător.Bineinţeles, cele 3 funcţii temperamentale de bază (cea Armonica, cea Melodica si cea Ritmica) există simultan în fiecare persoana, dar în proporţii diferite; în mod similar, cele 4 grupe

318

sanguine sunt mai mult complementare decât opuse. Astfel, scurtele descrieri ale celor 4 grupe psihobiologice, care vor urma, corespund unor tipuri "pure" care se observă rar în realitate. Totuşi, ele permit să se atragă atenţia asupra unor constante de bază în comportamentul fiecareia dintre aceste grupe. Ele ajută deci la decriptarea catorva tendinte de fond în general mascate sau care abia se zăresc sub reflexele comportamentelor[6].1. ARMONICUL (Grupa sanguina A)[7].Armonicul este întrovertit, o fiinţa a carei energie afectivă şi psihica este orientată mai mult spre interior decât spre exterior. Comportamentul său va fi deci în general mărcat de rezervă. Dar aceasta nu îl va impiedica să "explodeze" atunci când "paharul e plin". Va fi mai mult inhibat decât stimulat de concurenţa şi sfidari. Are deci nevoie să i se arate încredere.Activitatea sa este mai curând discontinua şi nu munceşte în mod eficient decât intr-un mediu care îi este favorabil, în care va manifesta o seriozitate exemplară şi vă da dovadă de o foarte mare eficacitate, ajutat de un foarte bun spirit de sinteza. Armonicul este mănat de scrupule de conştiinţa, are un simt ascuţit al responsabilităţilor. Paradoxal, în momentele critice, vă găsi mijloacele de a face fata fără a se lăsa coplesit de fatalism. Pe plan şcolar, copilul Armonic va fi în fruntea sau în coada clasei, după cum ambianţa îi este favorabilă sau nu, şi mai ales în funcţie de relaţia afectivă mai buna sau mai puţin bună pe care o va întreţine cu dascalii lui.Elevii din grupa A se vor orienta de preferinţa spre un bacalaureat literar mai curănd decât spre unul ştiinţific, apoi se vor îndrepta mai curând spre universitate decât spre politehnica. În ce priveşte viaţa profesională, Armonicul este atras de activităţile de creaţie şi de cercetare în toate domeniile (artistic, literar, ştiinţific sau tehnologic). Şi aici, relaţia cu superiorul ierarhic va fi determinantă. Adaptarea sa la o sarcina noua este în general lungă dar, o dată acest obstacol trecut, va fi perfect operaţional. Armonicul este cel care întâmpina cele mai multe dificultăţi la începutul carierei.2. MELODICUL (Grupa sanguina 0)[8].Melodicul posedă excelente facultăţi de adaptare şi multă uşurinţa în relaţiile umane. Este un extravertit-tip: centrii săi de interes sunt orientaţi esenţial spre exterior şi spre ceilalţi. Este stimulat de emulaţie, îi place competiţia şi luptă, dar în afară oricarei brutalităţi. Dotat cu o foarte mare curiozitate în toate domeniile, se dovedeste a fi un excelent observator. În acelaşi timp, activităţile sale se vor desfăşura mai mult în largime decât în profunzime, deci cu un risc de dispersie, chiar de superficialitate. Este de asemenea de o mare inteligenţa practică, îi plac călătoriile, are nevoie să se cheltuie fizic. În ansamblu, manifestă o hiperadaptabilitate generală. Copilului Melodic îi plac lucrările colective şi se adaptează uşor la schimbările de ritm şi de stil ale învăţământului. Viaţa în internat, camin, nu il perturba şi va deveni deseori liderul "bandei" de tineri din care face parte. Pe plan profesional, Melodicul caută meseriile de comunicare şi de indemănare: i se potrivesc foarte bine activităţile comerciale, gestionarea resurselor umane, profesiunile medicale şi paramedicale.3. RITMICUL (Grupa sanguina B)[9].În multe puncte, Ritmicul este opusul Armonicului. Comportamentul său pare dur şi inflexibil, ceea ce nu-l împiedică să cadă deseori în ipohondrie, dând atenţie excesivă micilor necazuri de sănătate dar, pe un alt plan, să fie un prieten foarte sigur. Ritmicul nu este deloc adaptabil, pentru că evoluează în propriul său ritm, fără să-i pese prea mult de lumea exterioară. Astfel, are multe dificultăţi în a se pune în locul altora. Abordează problemele mai curând într-o maniera analitică şi se va îndrepta deci bucuros câtre specializare sau expertiza. De asemenea, va fi dotat deseori pentru matematici. În acest spirit, are sensul determinismului şi al fatalităţii şi caută cu pasiune adevărul (contrar Armonicului, care este în căutarea frumuseţii). Copilul Ritmic este cel mai precoce dintre cele 4 grupe sanguine, atât pe plan psihologic, cât şi pe plan fiziologic. La şcoala, se împlică alături de profesorii care predau în mod foarte metodic, sprijinindu-se pe demonstraţie. Ca adolescent, se va orienta spre un bacalaureat ştiinţific. În viaţa profesională, Ritmicii apreciază ordinea şi autoritatea. Ei au gustul organizării şi abordează problemele în maniera foarte metodica. În afară de aceasta, sunt foarte puţin sensibili la monotonia sarcinilor. Meseriile din îndustrie li se potrivesc deci foarte bine.

319

3.COMPLEXUL (Grupa sanguina AB)[10].Având diferitele caracteristici ale celorlalte 3 grupe, Complexul este foarte bogat în potenţialităţi, dar în acelaşi timp sfasiat de tendinte contradictorii. Vrea totul deodata, el este capabil să facă totul, dar pe rând. Gusturile contradictorii fac din el o fiinţa agitată. Pentru a scapa de acest inconfort permanent, Complexul da dovadă de o activitate debordanta, ajungând până la surmenaj. Dar cum este neobosit, ritmul său de activitate nu are în general consecinţe nefaste. Bineinţeles, schimbările continue de planuri, rupturile bruste de ritm il fac deseori dificil de suportat de cei din jur. Copilul Complex, este de aşteptat, este turbulent, foarte dotat dar şi neliniştit. Trebuie să i se propună numeroase activităţi, atât fizice cât şi intelectuale. În domeniul profesional, Complexul este capabil să se adapteze la orice fel de activitate. În general, va evita meseriile monotone. Tinând cont de instabilitatea sa înascută, echipa de lucru căreia îi va aparţine trebuie constituită în mod judicios. De exemplu, asocierea cu Ritmicul este în general benefica.CUPLUL ÎN LUMINA PSIHOBIOLOGIEISe ştie, mai ales după Freud, că alegerea partenerului de viaţa este foarte mult înfluenţată de mecanismul "proiecţiei" (partenerul proiectează asupra celuilalt imaginea parintelui de sex opus cu care actul sexual i-a fost interzis)[11]. În acest stadiu, istoria pesonală a subiectului determină în parte aceasta alegere: este rolul a ceea ce s-a "dobândit". Dar fenomenul proiecţiei nu se poate produce decât dacă exista o anumită afinitate între cei 2 parteneri. Astfel, acordul său dezacordul între 2 grupe sanguine poate înfluenţa în mod remarcabil atracţiile sau respingerile spontane. În acest caz, este componenta "înascută" care întră în joc.ASTFEL:- Armonicul se va potrivi în general cel mai bine cu Melodicul- 2 Armonici vor avea dificultăţi în a se alătura, ţinând cont de hipersensibilitatea şi introversiunea lor- Armonicul şi Ritmicul sunt prea deosebiţi pentru a trăi împreuna; la fel Armonicul şi Complexul- Ritmicul şi Melodicul vor coabita bine, la fel Melodicul şi Complexul, ca şi Melodicul cu un alt Melodic.Se constata foarte logic faptul că Melodicul care, pe plan biologic, aparţine grupei sanguine 0, donator universal, este cel care se acordează bine cu toţi ceilalţi.GRUPELE SANGUINE ŞI VIAŢA PROFESIONALĂSânge A (Armonic) Mai în largul lui intr-o meserie în care trebuie să ofere mult decât în cele care necesită o adaptare la altcineva. Meseriile în artă, creaţie literară sau ştiinţifică. Artizanat. Meserii relativ statice şi autonome în atelier liniştit. Deseori: pionier solitar sau în grup mic, care nu mai este interesat apoi de ceea ce se degradează devenind banal în ochii lui. Meseriile prea ritmate il obosesc rapid. Nu trebuie pus într-un lant colectiv. Nu se poate realiza decât în măsura în care se simte în armonie cu mediul. Altfel, se ofileşte şi se închide în sine, se revolta sau pleaca. Lent. Vulnerabil la mediu. Mai mult autonom decât independent. Mai multa profunzime decât deschidere. Mai mult sensibil decât sentimental. Are simtul duratei. Poate fi un şef care se face iubit.Sânge 0 (Melodicul) Activităţi în aer liber, meserii dinamice, colective, în atelier, profesiuni comerciale de relaţie şi de intindere, publicitate, vânzare, secretariat, de îndemănare, învăţământ, diplomatie. Medicina a muncii sau şcolară. Meserii mixte de mişcare şi tehnice. Se adaptează rapid şi uşor diferitelor medii şi diferitelor persoane şi trece fără dificultate de la concret la abstract şi viceversa. Practica deseori mai multe meserii în viaţa. Schimbă bucuros întreprinderea. Îi place varietatea. Mereu în mişcare, radiind, util, oportunist , influentabil. Rapid, în funcţie de influenţa mediului. Realist şi realizator. Mai multă deschidere decât profunzime. Mai mult sentimental decât sensibil. Are sensul trecerii timpului, al relativului. Poate fi un şef diplomat şi abil.Sânge B (Ritmic) Activităţi care necesită continuitate, perseverenţa şi metoda. Cercetări de laborator, control, clasare. Meserii militare şi în poliţie. Meserii cu activitate neintreruptă şi

320

reglată. Specializare şi expertiza. Meseriile prea ritmate pe termen lung îi displac. Îşi urmează ritmul propriu şi nu poate executa decât ceea ce înţelege, accepta sau hotărăşte el. Foarte activ, hotărât, rigid, sectar, continuator, perseverent, calculat, punctual, meticulos. Neinfluentabil. Mai mult independent decât autonom. Sânge rece. Simţul timpului. Poate fi un şef care să se facă temut.Sânge AB (Complex) Activităţi ştiinţifice şi tehnice în variate domenii, exploatari agricole multivalente, profesiuni de îngrijire şi devotare, servicii comerciale şi de achiziţii etc[12]. Are oroare de meserii statice, sedentare şi monotone. Victima a complexităţii triplelor sale posibilităţi. Îşi găseşte maximul de eficienţa aliindu-se cu cel care ştie să il facă sa se exprime. Hipersensibil, receptiv, insesizabil, neliniştit, instabil, discontinuu, veleitar, plin de posibilităţi multiple şi contradictorii. Şef uneori derutant sau foarte uman.

Concluzii1. Pentru final, să semnălam că acest tip de caracterologie a facut obiectul unui articol în foarte serioasă revista engleza International Management din iulie 1985 sub titlul atragător de "Venit din Japonia, managementul intravenous."2. Se ştie că industria japoneza nu ezita să experimenteze tehnicile cele mai îndrăznete. Astfel, Yamanda Dobi, un producător de material informatic, a decis să atingă un echilibru între cele 4 grupe sanguine ale membrilor personalului său, cautând proporţia ideală următoare: 30% de tip A, 25% de tip 0, 30% de tip B şi 15% de tip AB. El acordă o mare importanţa grupei sanguine a candidaţilor examinaţi de serviciul de recrutare. Dupa el, grupa 0 produce buni vânzători, dar şi cei din grupa A pot fi avuţi în vedere.3. Alte intreprinderi au decis să utilizeze aceasta tehnică pentru studiile de piaţa. De exemplu, berariile Asashi au făcut o ancheta pe 2500 de băutori de bere şi au descoperit că tipul A reprezintă amatorii de bere cei mai exigenţi, în timp ce tipul B corespunde oamenilor care au tendinţa de a bea orice.4. Cercetări asupra legăturii între personalitate şi grupa sanguina s-au desfăşurat în Japonia la începutul anilor 80, pornind de la lucrările celebrului biolog austriac Johann Gregor Mendel (1822-1884) care, dupa cum se ştie, a formulat legile eredităţii.5. În particular, un studiu ar fi permis să se constate ca persoanele de tip 0 iubesc şi ştiu să atingă obiectivele fixate, cele de tip B sunt creative, cele de tip A - chibzuite iar cele de tip AB descurcarete, care ştiu să rezolve problemele cu imaginaţi.

Bibliografie1. [1] http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1930/landsteiner-bio.html2. [2] http://ro.wikipedia.org/wiki/China_antic%C4%833. [3] http://www.referatele.com/referate/psihologie/online3/Temperamentul-dupa-grupa-

sanguina-referatele-com.php4. [4] http://shm.oxfordjournals.org/cgi/content/short/14/2/2235. [5] http://www.denistouret.net/textes/Bourdel.html6. [6] Zimmerman V. S., Fourteen dimensions of temperament, [Wash. ... and

temperament, N. Y., 1967; Bourdel L., Les temperaments psychobiologiques, P., 1961].7. [7] Landsteiner K, Wiener AS. An agglutinable factor in human blood recognized by

immune sera for rhesus blood. Proc Soc Exp Biol Med 1940; 43:223-224.8. [8] Landsteiner K. Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden

Wirkungen des Blutserums und der Lymphe. Zentralblatt Bakteriologie 1900; 27:357-62.9. [9] Petru P. Groza, "Fiziologie", Ed. Medicală, Bucureşti, 199110. [10] http://www.info-portal.ro/articole/grupele--de-sange/grupele-sanguine/grupa-

sangvina-ab/79/111. [11] Ricoeur, Paul. Freud and Psychology. New Haven: Yale University Press, 1970.12. [12] http://www.scritube.com/medicina/111822216.php

321

IMPACTUL VIOLENŢEI DOMESTICE ASUPRA INTEGRITĂŢII FAMILIEI

Diana VizitiuCatedra Sănătate Publică şi Management “Nicolae Testemiţanu”,

USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary The impact of domestic violence on family integrity

The article ”The Impact of domestic violence on family’s integrity” includes the outcomes of several studies highlighting the impact that violence can have upon the integrity of every family. It reflects most of the causes and consequences that victims are passing through.Women and children are the most vulnerable parts in a family, the effects of the maltreating inside the house have often an impact on body and mental integrity of  women and children.

RezumatArticolul “Impactul violenţei domestice asupra integrităţii familiei” include rezultatele

unor studii care denotă, în mod evident, impactul violenţei în famile asupra integrităţii familiei. Sînt elucidate cauzele şi consecinţele , de suprafaţă, şi de profunzime asupra victimelor.Femeile şi copii sunt, în mod evident părţile vulnerabile din cadrul familiei, iar efectele abuzurilor casnice se răsfrâng de cele mai multe ori asupra integrităţii corporale şi psihice a acestora.

Violenţa în familie a crescut alarmant în contextul unei societăţi generatoare de nemulţumiri şi frustrări, ce oferă premisele unui comportament violent în familie. Femeile sunt, în mod evident, parte vulnerabilă din cadrul familiei, un fapt bine demonstrat de mass-media şi de statisticile existente.

Comunitatea internaţională a recunoscut că violenţa în familie reprezintă un fenomen grav, care afectează drepturile fundamentale ale omului la viaţă, siguranţă, libertate, demnitate, integritate fizică şi psihică, adoptând o serie de documente internaţionale care recomandă statelor să ia toate măsurile de ordin politic, administrativ şi financiar ce se impun pentru a preveni şi combate fenomenul violenţei împotriva femeii.

Abuzul în interiorul unei familii poate lua multe forme: abuzul verbal, refuzul accesului la resurse financiare, izolarea de prieteni şi familie, ameninţări şi atacuri care în unele cazuri pot duce la moartea unuia dintre parteneri. Experţii care cercetează această problemă sunt de acord că violenţa este un fenomen larg răspândit, mult mai răspândit decât arată sondajele, pentru simplu fapt că unele agresiuni nu sunt raportate poliţiei sau spitalelor.

Violenţa domestică are un registru larg de manifestări: psihice, fizice, sexuale şi sociale. Ele se pot combina într-un amalgam infernal şi cu anumite consecinţe evidente, de suprafaţă, dar şi de profunzime asupra victimelor. Femei care îşi pierd încrederea şi bucuria vieţii, copii care cresc învăţînd violenţa ca pe o metodă de schimb în relaţiile cu ceilalţi sunt dramaticele dovezi ale modificărilor profunde ce apar în cazul victimelor violenţei domestice. Principala funcţie în familie, aceea de a creşte tinerele generaţii, făcîndu-le capabile de o viaţă autonomă şi de a-şi asuma responsabilitatea cresterii generaţiei următoare, este profund alterată de violenţă.

Familia care constituie un teren de manifestare a violenţei devine mai puţin transparentă şi deschisă mediului social imediat: familia lărgită, vecinii, prietenii, colegii. Este evidentă izolarea socială a acestor familii. Ele capătă o stigmă în ochii celorlalţi şi în acelaşi timp un sentiment de culpă care le face să se izoleze. Soţul violent nu doreşte ca soţia lui să întreţină relaţii sociale în cadrul cărora să-şi poată mărturisi suferinţa şi eventual să poată primi un sprijin. Bărbaţii violenţi au ca şi caracteristici de personalitate lipsa abilităţilor şi a bucuriei de a comunica. Pentru partenerii violenţi, a comunica, în mediul intim al căminului, devine mai mult un prilej de a-l ataca verbal pe celălalt, în vreme ce, la locul de muncă rămâne o rutină de relaţionare superficială cu ceilalţi, un rol jucat în limitele orelor de serviciu.

322

Studii recente au arătat că violenţa domestică se manifestă peste tot în America şi în întreaga lume (Heise, Pitanguy & Germain, 1994; MacFarquhar, 1994; Robinson & Epstein, 1994) [1]. În Germania şi în SUA, o femeie din trei au fost victimele violenţei domestice, vinovat pentru aceasta fiind un bărbat din familie, soţul sau partenerul de viaţă. în Rusia, 80% din toate faptele penale sunt comise în cadrul domestic. În 1992, în Cuba, 26,2% din femeile cuprinse într-un studiu au fost victimele violenţelor fizice, iar 33,5% ale violenţelor de ordin psihologic, făptaşii fiind soţii sau partenerii lor de viaţă. Conform rezultatelor unui proiect de cercetare efectuat la Beijing, una din cinci femei incluse în acest proiect au fost victimele abuzurilor soţilor lor, în Egipt, una din trei soţii au fost lovite cel puţin o dată de partenerii lor, în Kuweit, cca. 15% din soţii sunt afectate de violenţa domestică, în Pakistan, 80% din femei cad victime violenţei domestice, în Papua-Noua Guinee, două treimi din femeile măritate sunt bătute de soţii lor, în Lituania, 34,5% din totalul persoanelor ucise sunt femei, criminalii fiind proprii soţi, în Africa de Sud, la fiecare şase zile o femeie este ucisă de soţul sau prietenul ei.[6] .Un studiu realizat de Centrul Parteneriat pentru Egalitate în anul 2003 arată faptul că în România rata globală a incidenţei violenţei în familie este de 14,3% la nivel naţional, reprezentând o valoare medie care arată că între 12,4% şi 16,2% din populaţia adultă a României a avut experienţe de violenţă în familie de-a lungul vieţii, sub una sau mai multe forme. Violenţa în familie din România are drept factori determinanţi semnificativi alcoolismul, sărăcia, socializarea într-un mediu marcat de violenţă şi modelul patriarhal de organizare a familiei [4]. Are loc în toate grupurile etnice, rasiale, economice, religioase, de gen, vârstă şi clasă (Masaachussets Coalition of Battered Women Service Groups, 1990) [1]. Agresorii şi victimele lor pot fi tineri sau bătrâni, integri fizic sau handicapaţi, bogaţi sau săraci, cultivaţi sau analfabeţi, muncitori de rând, oameni cu studii superioare (Adams 1989), celebrităţi sau chiar şomeri. Violenţa în familie poate coincide cu folosirea şi abuzul de alcool sau droguri. Poate fi asociată cu problemele mintale, suportarea în copilărie a violenţei în familie şi a abuzurilor, sau cu nici unul din aceşti factori [1].

Conform art. 1 alin. (11) din Legea nr. 217/2003 pentru prevenirea şi combaterea violenţei în familie, „prevenirea şi combaterea violenţei în familie fac parte din politica integrată de ocrotire şi sprijinire a familiei şi reprezintă o importantă problemă de sănătate publică”[7]. A fi victimă a violenţei în familie reprezintă un risc major pentru sănătatea persoanei în cauză. Pe lângă efectele imediate asupra sănătăţii fizice şi mintale, violenţa creşte riscul de îmbolnăviri în viitor. Studiile arată că femeile care au fost victime ale violenţei fizice sau sexuale, în copilărie sau mai târziu, prezintă risc crescut pentru probleme de sănătate ulterioare.

Ca orice fenomen de ordin social – efectele violenţei implică “costuri” morale şi economice enorme. Se estimează că în fiecare an 2-4 milioane de femei suferă abuzuri fizice grave din partea partenerilor (Asociaţia Medicală Americană, 1992a; Departamentul de Justiţie al SUA, 1986) şi că un milion de femei solicită îngrijire medicală în fiecare an pentru asemenea leziuni (Congresul pentru Problemele Femeilor, 1992). Nu există studii care să stabilească numărul de victime ale violenţei în familie care solicită în fiecare an îngrijire psihică drept rezultat al maltratării cronice. De aceea, practic costurile asociate nu pot fi măsurate[5].

Dr. Robert McAfee, fost preşedinte al AMA considera violenţa în familie drept “o problemă majoră de sănătate publică, în aceiaşi măsură ca şi fumatul, SIDA, narcomania sau alcoolismul”. În privinţa comportamentului violent al ambelor sexe, bărbaţii sunt cei care folosesc formele de violenţă cele mai periculoase şi mai vătămătoare, produc mai multe pagube prin forţă fizică, folosesc violenţa în mod repetat (Straus ş.a., 1980) şi, chiar atunci cînd sunt neînarmaţi, sunt o ameninţare fizică pentru femei mai degrabă decît viceversa (Browne, 1993). După estimările lui Browne (1993), pretenţia că femeile şi bărbaţii ar fi la fel de violenţi nu ia în considerare faptul că bărbaţii sunt aproape întodeauna autorii agresiunilor familiale. Este de asemenea important să recunoaştem că motivaţia actelor violente diferă adesea între partenerii bărbaţi şi femei (Browne, 1987), ca şi consecinţele fizice (Saunders, 1988). Bărbatul poate să-şi atace partenera pentru că nu-i place ceva ce a făcut aceasta; nu şi-a impus punctul de vedere sau nu i-a plăcut felul cum aceasta i-a răspuns. Folosirea violenţei de către femei poate avea loc mai

323

frecvent în autoapărare (Browne, 1987), pentru a opri un atac în curs sau o ameninţare cu atacul din partea partenerului[5]. Fostul chirurg-şef C. Everett Koop identifică violenţa împotriva femeilor exercitată de soţii lor ca fiind cel mai grav risc pentru sănătate în Statele Unite. El a remarcat că violenţa familiară produce mai multe leziuni în rândul femeilor decât accidentele de maşină, tâlhăriile şi violurile laolaltă (Stark & Flitcraft, 1985).

Studiile arată că femeile abuzate îşi restricţionează în mod constant accesul la informaţii şi la servicii, îşi limitează participarea la viaţa publică şi accesul la sprijin emoţional de la prieteni şi rude. O mare parte din aceste femei nu au capacitatea să-şi poarte singure de grijă sau să-şi construiască o carieră. Femeile abuzate de soţii lor suferă, într-o proporţie mare de depresie, anxietate, fobii, şi un înalt risc de suicid. Situaţia este gravă când violenţa are loc în cursul perioadei de sarcină, deoarece traumele apar atât la mamă, cît şi la făt. În aşa cazuri efectele sunt devastatoare: întrerupere spontană de sarcină, naşterea unui copil mort, naşterea prematură, leziuni ale fetusului, greutate scăzută a copilului la naştere, o importantă cauză a mortalităţii infantile şi chiar moarte maternă. Violenţa domestică are un registru larg de manifestări : fizice, psihice, sexuale şi sociale. Ele se pot combina într-un amalgam infernal şi cu anumite consecinţe evidente, de suprafaţă, dar şi de profunzime asupra victimelor.

Femei care îşi pierd încrederea şi bucuria vieţii, copii care cresc învăţând violenţa ca pe o metodă de schimb în relaţiile cu ceilalţi sunt dramaticele dovezi ale modificărilor profunde ce apar în cazul victimelor violenţei domestice.

Principala funcţie în familie, aceea de a creşte tinerele generaţii, făcându-le capabile de o viaţă autonomă şi de a-şi asuma responsabilitatea creşterii generaţiei următoare, este profund alterată de violenţă.

Brazelton şi Greenspan (2001), identifica nevoile copilului pentru o dezvoltare normală ca fiind:

1. Nevoia de a avea relaţii emoţionale calde, apropiate, stabile ;2. Nevoia de a fi protejat fizic, de a avea siguranţă şi o viaţă regulată ;3. Nevoia de a avea experienţe adaptate nivelului de dezvoltare a copilului ;4. Nevoia de a avea limite, de viaţă cotidiană structurată şi de responsabilităţi adecvate nivelului de dezvoltare ;5. Nevoia de experienţe adecvate diferenţelor individuale ale copilului, intereselor lui particulare ;6. Nevoia de a trăi într-o comunitate stabilă, de a beneficia de sprijinul şi cultura acesteia ;7. Nevoia de a avea un viitor protejat.Părinţii violenţi vor expune copiii la riscuri fizice, fie prin ţintirea lor în timpul

incidentelor de violenţă, fie prin neglijarea lor.În familiile violente stabilitatea şi regularitatea vieţii e întreruptă de evenimente violente

şi nu există o preocupare specială pentru a procura copilului experienţele de care are nevoie, în acord cu varsta şi particularităţile ei. Responsabilităţile acordate copiilor depăşesc de regulă capacităţile lor, devenind abuzuri.Regula existenţei familiilor violente este marginalizarea lor în comunitate. Ca o consecinţă a acestei marginalizări, din rândurile familiilor violente provin cei mai mulţi copii analfabeţi sau cu abandon şcolar.

Într-o familie bântuită de violenţă copiii cresc într-o atmosferă în care nevoile lor de bază sunt profund neglijate. Funcţiile parentale nu mai pot fi împlinite. O mamă victimă a violenţei soţului este mai puţin capabilă să asigure îngrijirile de bază necesare copilului (hrană, casă, igienă, sănătate fizică) sau să-l protejeze pe acesta de răniri, accidente, pericole fizice sau sociale. Copleşită de ruşine pentru ceea ce i se întîmplă, de sentimentul eşecului în cea mai importantă relaţie interpersonală, de teroare, de autoacuzaţii (Polman, 1994) femeia nu mai este capabilă de a juca nici unul din rolurile impuse de viaţa familiei [5]. Cercetările demonstrează, că în asemenea familii, în care domneşte atmosfera de violenţă, chiar dacă copiii nu sunt victime directe, traumatizarea lor, de regulă, este cu mult mai intensă şi cu consecinţe mult mai grave decât a maturilor. Ele pot afecta buna dezvoltare psihomotorie a viitorilor adulţi, având greutăţi

324

de limbaj şi motrice, stări de autoculpabilizare, rezultate slabe în procesul de studii, timiditate excesivă, sau din contra, agresivitate, probleme în propria căsnicie prin repetarea violenţelor cunoscute în copilărie, scăderea autocontrolului, depresii, care pot genera în crimă sau suicid. 49,78% dintre toţi factorii motivaţionali ai actelor suicidale printre copiii şi adolescenţii din Republica Moldova reprezintă conflictele familiale [3]. Fuga de acasă, vagabondajul, absenteismul şcolar exagerat şi alte comportamente au, uneori, drept cauză violenţa din familia din care provin.

De exemplu, o cercetare finanţată de către Institutul Naţional de Justiţie din SUA a descoperit că abuzul în copilărie sporeşte în general cu peste 40% şansele delicvenţei viitoare şi ale criminalităţii adulte (Departamentul de Justiţie al SUA, 1992b). Conform Asociaţiei Psihologice Americane (1996), băieţii care asistă sau suportă violenţa acasă au şanse majore de a deveni agresori la rîndul lor. Pe măsură ce aceşti copii cresc, concepţiile lor despre cum să rezolve conflictele şi cum să se controleze pot fi deviate. În aşa fel, violenţa poate deveni un comportament învăţat. Acceptînd astfel, ca un bărbat să agreseze o femeie. Cresc crezînd că violenţa este norma şi că este un mod firesc de a rezolva problemele personale sau de a obţine ceea ce doresc (Dutton & Painter, 1981). Astfel, violenţa în familie, perpetuîndu-se din generaţie în generaţie. Chiar şi la copiii foarte mici , martori la violenţă, pot apărea simptome de genul: anxietate, coşmaruri, regresie în limbaj sau în dezvoltarea motorie şi stres posttraumatic. Ei absorb tot ce se întâmplă în jurul lor de la cele mai fragede vârste. Copiii percep violenţa şi furia care-i înconjoară aşa cum percep dragostea şi atenţia din partea celor care-i îngrijesc. Din aceste considerente calitatea relaţiilor cu un copil foarte mic şi natura acestor relaţii contează destul de mult pentru dezvoltarea lui în viitor.

Furnizorii de servicii de sănătate au posibilitatea de a detecta şi interveni în cazurile de violenţă în familie. Multe victime se simt confortabil să vorbească despre ceea ce li se întâmplă cu medicul lor de familie sau cu alt specialist. Persoanele care suferă abuzuri în familie reprezintă un procent substanţial al celor care se adresează serviciilor medicale. Problemele de sănătate cronică pot fi rezultatul violenţei în familie, ceea ce se asociază cu prezenţa mai frecventă a acestor persoane în serviciile medicale. Victimile trebuie să beneficieze de informaţii de bază despre violenţa în familie.De faptul că violenţa în familie este un fenomen prezent în societatea noastră, că are caracter continuu, ciclic şi creşte în timp ca frecvenţă şi severitate, că are efecte devastatoare pe termen lung asupra copiilor care sunt victime sau martori ai violenţei în familie, că violenţa este o infracţiune şi că există resurse unde poate primi ajutor. Înainte ca victima să părăsească unitatea medicală trebuie evaluată siguranţa pacientei victimă a violenţei şi întocmirea unui plan de siguranţă. Deşi puţini medici şi asistente medicale au fost instruiţi în domeniul violenţei în familie, s-a demonstrat că medicii, ca orice alt personal medical specializat, pot avea un impact pozitiv substanţial asupra victimelor.[8]

Concluzionând toate aceste afirmaţii - violenţa în familie se află la originea celor mai dificile probleme sociale ale sănătăţii publice a comunităţilor.

Principiul egalităţii şi deplina respectare a drepturilor fundamentale trebuie să reprezinte o problemă de maximă importanţă pentru comunitate, ţinând cont de faptul că egalitatea de şanse este o parte inseparabilă a procesului de dezvoltare şi evoluţie a societăţii. Acest fapt, recunoscut de majoritatea ţărilor, întâmpină, în practică, obstacole create şi reproduse de sistemul de valori şi de conceptele sociale.

Violenţa în familie este un fenomen omniprezent, iar prin caracteristica sa de vizibilitate socială redusă este periculos şi greu de controlat, de asemenea, dificil de surprins în statisticile oficiale. Amplu prin proporţii, răspîndire geografică şi cuprindere socială acest fenomen este simptomatic pentru discriminarea femeii şi perpetuarea inegalităţii între sexe. El reflectă o încălcare flagrantă a dreptului la viaţă şi integritate fizică şi psihică, consacrat în Declaraţia Universală a Drepturilor Omului (art.3) şi în alte acte internaţionale şi legi interne. Violenţa intrafamilială se datorează în mare măsură unor cauze obiective, fiind şi consecinţa recensiunii, a crizei pe care o traversează societatea noastră, a şomajului şi inflaţiei, care determină, toate la un loc, inegalităţi economice frapante, sentimente de nesiguranţă şi frustrare. În ultima instanţă,

325

existenţa unor medii de subcultură şi de viaţă necorespunzătoare, completează tabloul determinărilor violenţei în familie.

În amendarea violenţei intrafamiliare sunt implicate într-o măsură mai mare sau mai mică diverse instituţii ale statului, fiecare dintre ele avînd obiective specifice, metode proprii şi acţionând în cadrul legal existent la un moment dat. Diversificarea şi accentuarea formelor de manifestare a agresivităţii în familie reprezintă un domeniu de interes şi de acţiune pentru diferite structuri ale statului, mandatate să gestioneze şi nu în ultimul rînd să mediatizeze anumite activităţi de prevenire şi de combatere a acestui fenomen.

Bibliografie1. Faţă în faţă. Centrul de asistenţă şi protecţie a victimelor violenţei, Chişinău, 2001 2. Femei aflate în situaţii de risc în RM, Sondaj de opinie reprezentativ naţional realizat

de IMASinc, Chişinău, 2005;3. Rolul familiei în determinismul suicidal //Analele ştiinţifice ale USMF “Nicolae

Testemitanu”..-Chişinău.-V.1.-ed.V.-P.114-117; 4. Strategia naţională în domenul prevenirii şi combateii fenomenului violenţei în

familie, România, Monitorul Oficial nr678 din 28.06.2005;5. Violenţa domestică şi asistenţa medicală. Traducere din engleză de Vivia Dolores

Săndulescu, Chişinău, 2003;6. United Nations: The World’s Women 1995. Trends and Statistics. New York 1995

Dorette Wesemann, Redactare: Ragnar Müller;7. Legea nr. 217/2003 pentru prevenirea şi combaterea violenţei în familie, România,

2003;8. ,,Ghidul de intervenţie în cazurile de violenţă în familie, realizat Agenţia Naţională

pentru Protecţia Familiei, România, 2007;

IMPORTANŢA ARGUMENTĂRII DIAGNOSTICULUI CLINIC PENTRU APRECIEREA MEDICO-LEGALĂ A GRAVITĂŢII VĂTĂMĂRII CORPORALE

Andrei PădureŞcoala de Management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryImportance of the argued clinical diagnosis formedico-legal estimation of gravity of damage

Objective of the present study was to analyze quality of the clinical diagnosis and to establish the causes of non-argued diagnosis. 439 in-patient records completed during 2003-2008 in various hospitals of the Republic of Moldova were studied. In 16,40+4,36% of cases the clinical diagnosis was considered insufficiently argued. In structure of the causes of non-argued diagnosis prevails absence or insufficient description of injuries.

RezumatObiectivul prezentului studiu a constat în analiza calităţii diagnosticului clinic şi stabilirea

cauzelor diagnosticelor neargumentate. În acest scop au fost cercetate 439 de fişe ale bolnavului de staţionar, întocmite în perioada anilor 2003-2008 în diferite spitale ale Republicii Moldova. Analiza acestor fişe a relevat o incidenţă a diagnosticelor clinice insuficient argumentate în 16,40+4,36% de observaţii. În structura cauzelor argumentării insuficiente a diagnosticului clinic au prevalat descrierea incompletă sau chiar absenţa descrierii leziunilor corporale.

Actualitatea problemeiAprecierea medico-legală a gravităţii vătămării corporale la persoanele internate în spital

se efectuează atât în baza examenului clinic al victimei, cât şi în baza rezultatelor investigaţiilor

326

paraclinice incluse în fişa medicală a bolnavului de staţionar [3]. Pentru realizarea expertizei medico-legale, organul de urmărire penală prezintă expertului medic legist documentele medicale în original, în care se conţin informaţii cu privire la traumele diagnosticate, evoluţia lor în timp şi tratamentul aplicat.

În acest context, în literatura medico-legală ştiinţifică [1, 5, 7, 8, 10] este pe larg abordată valoarea documentelor medicale în realizarea expertizei medico-legale şi soluţionarea problemelor ridicate de către organele de urmărire penală. Cercetările ştiinţifice efectuate de savanţii medici legişti au demonstrat că la victimele ce au beneficiat de asistenţă medicală, veridicitatea concluziilor expertizei medico-legale depinde în cea mai mare măsură de calitatea perfectării documentaţiei medicale, plenitudinea descrierii leziunilor, dar nu în ultimul rând de corectitudinea şi scrupulozitatea diagnosticului clinic. Greşelile de diagnosticare şi insuficienta examinare (clinică şi paraclinică) a pacientului pot duce în eroare medicul legist, ceea ce determină în aşa mod o eroare medico-legală [6]. Greşeala medico-legală este nu mai puţin periculoasă decât cea clinică, antrenând la rândul său una juridică, care va avea repercusiuni sociale grave. Tocmai din aceste considerente punctul 17 al Regulamentului de apreciere medico-legală a gravităţii vătămării corporale [3] interzice aprecierea gravităţii atunci când „...diagnosticul leziunii sau bolii (stării patologice) la persoana agresată nu este stabilit cu certitudine (tabloul clinic are un caracter neclar, investigaţiile clinice şi de laborator au fost insuficiente ş.a.)...”.

Iu.N. Stempurski şi coaut. [11] este de părere că procesul de diagnosticare şi prognozare clinică reprezintă aspectul cognitiv al activităţii medicale. Scopul principal al acestui proces constă în asigurarea unui tratament argumentat, chibzuit şi eficient al maladiei pacientului. În contextul expus se cer de remarcat dificultăţile ce apar în faţa medicului care, din întreg spectrul proceselor patologice şi traumatice, trebuie să poată identifica tocmai acea unitate nosologică de care suferă pacientul. De aceea, întru identificarea maladiei concrete şi excluderea altor procese patologice la pacient, medicul trebuie să analizeze şi să diferenţieze toate informaţiile cu caracter subiectiv (acuzele, anamneza bolii) şi obiectiv (rezultatele examenelor clinice şi paraclinice). Este evident că diagnosticul se va baza în mare măsură pe datele obiective, în lipsa cărora acesta nu poate fi considerat argumentat şi, respectiv, supus calificării medico-legale [3].

Este de menţionat că neajunsurile în acordarea asistenţei medicale, documentarea insuficientă a traumelor şi evoluţiei procesului traumatic periclitează argumentarea diagnosticului clinic şi astfel – posibilitatea calificării medico-legale corecte a gravităţii vătămării corporale.

Prezenta lucrare şi-a trasat drept obiectiv analizarea calităţii diagnosticului clinic din fişele medicale ale bolnavilor de staţionar şi identificării cauzelor apariţiei diagnosticelor neargumentate.

Material şi metode de cercetareAu fost studiate 439 fişe medicale ale bolnavilor de staţionar, elaborate în instituţii

medico-sanitare publice raionale, municipale şi republicane în perioada anilor 2003-2008. În studiu au fost incluse doar fişele pacienţilor internaţi în secţii de profil chirurgical în urma traumelor.

Calcularea numărului necesar de fişe pentru un eşantion reprezentativ s-a efectuat în baza formulei pentru sondajul aleatoriu fără repetare [2]. În acest sens, drept totalitate statistică (N) a fost considerată prevalenţa prin leziuni traumatice, otrăviri şi alte consecinţe ale cauzelor externe înregistrată în Republica Moldova în anul 2007, care conform Anuarului Statistic „Sănătatea Publică în Moldova. Anul 2007” [4] a constituit 137879 de cazuri.

Informaţiile extrase din fişele medicale ale bolnavului de staţionar au fost colectate prin intermediul chestionarului de introducere a datelor elaborat în acest scop. Eşantionul obţinut a fost cercetat prin metodele matematică, comparativă şi de expertiză.

Rezultatele cercetărilor

327

Analiza fişelor medicale ale bolnavului de staţionar a descoperit că în 83,60+1,93% de cazuri diagnosticele clinice sunt deplin argumentate. Totuşi, în 16,40+4,36% din fişele de staţionar diagnosticul clinic a fost total sau parţial neargumentat. Din aceste observaţii, în 59,72% din fişe nu s-a argumentat diagnosticul traumei ce ţine de profilul secţiei (neurochirurgie, chirurgie maxilo-facială, traumatologie etc.) în care a fost internat pacientul, iar în 27,78% – diagnosticul traumelor de alt profil chirurgical (în cazul traumelor asociate). Totodată, în 12,50% de observaţii cu traume asociate nu a fost argumentat întreg diagnosticul. S-a observat că în cazurile de intervenire chirurgicală, ponderea diagnosticelor neargumentate a fost mai mică (7,44%), confirmându-se o dată în plus valoarea operaţiei în calitate de sursă importantă de informaţii veridice şi obiective.

Prezentul studiu ar fi fost incomplet dacă nu s-ar încerca a se stabili cauzele ce au determinat argumentarea insuficientă a diagnosticelor clinice. Pornind de la aceste premise s-a întreprins o cercetare meticuloasă a fişelor cu diagnostic neargumentat (72), în care s-au constatat: leziuni descrise insuficient sau de loc (87,50+4,17%*), prescurtarea datelor cu privire la evoluţia în dinamică a procesului traumatic (47,22+8,56%*), inscripţii indescifrabile (40,28+9,11%*), consultaţii în lipsa rezultatelor examenului obiectiv al pacientului (36,11+9,42%*), lipsa evoluţiei stării neurologice (31,94+9,72%*), descrieri sau simptoame înlocuite prin concluzii sau sindroame (20,83+10,49%*), (* – p<0,001).

În cadrul acestei analize s-a observat că diagnosticele clinice au fost insuficient argumentate din cauza combinării mai multor neajunsuri într-o singură fişă.

Principalele cerinţe înaintate faţă de diagnosticul clinic sunt corectitudinea şi oportunitatea stabilirii lui [12]. Diagnosticul clinic se stabileşte în primele 72 ore, iar cel definitiv la externarea pacientului din staţionar [9]. Totodată, medicul trebuie să indice în fişă data stabilirii diagnosticului clinic [13].

În acest sens, analiza fişelor de staţionar a arătat o incidenţă maximă a diagnosticelor stabilite în primele 24 ore (55,13%). Odată cu mărirea duratei de aflare a pacienţilor în staţionar, scade şi frecvenţa diagnosticelor stabilite după 24 ore. Astfel, în 12,53% cazuri diagnosticul clinic a fost stabilit în termen de 48 ore, iar în 9,57% – în 72 ore şi mai mult de la internare. În acest context s-a observat că, în unele cazuri, diagnosticul clinic nu se deosebea esenţial de cel de la internare, însă era datat cu 48, 72 şi chiar mai multe ore de la internare. Au fost examinate fişe în care era fixată data stabilirii diagnosticului la internare (şi nu a celui clinic), care evident coincidea cu data internării.

De menţionat că în 22,78% de fişe nu s-a înregistrat data stabilirii diagnosticului clinic. În asemenea cazuri este evidentă imposibilitatea confirmării oportunităţii de stabilire a diagnosticului clinic (mai ales atunci când diagnosticul clinic diferă semnificativ de cel la internare) şi începerii măsurilor curative în timp util în conformitate cu diagnosticul stabilit şi prin urmare – a calităţii asistenţei medicale acordate pacientului.

Concluzii1. Rezultatele obţinute ne permit să afirmăm că argumentarea insuficientă a diagnosticului

clinic are la originea sa mai multe cauze, fiecare din ele aducându-şi contribuţia într-o măsură mai mare sau mai mică.

2. Putem afirma că argumentarea insuficientă a diagnosticului clinic are substrat pluricauzal combinat. Este însă de subliniat că diagnosticul neargumentat pune în mod evident sub semnul întrebării tactica curativă întreprinsă de medic.

3. Calitatea concluziilor medico-legale este direct dependentă de calitatea documentaţiei medicale şi în special de argumentarea diagnosticului clinic.

328

Bibliografie1. Baciu Gh. şi.al. Devieri de la cerinţele perfectării corecte a documentelor medicale. In:

Materialele Conferinţei a II-a a Medicilor Legişti din Republica Moldova. Chişinău, 2006, p.23-26

2. Mureşanu P. Manual de statistică sanitară. Bucureşti: Editura Medicală, 1989, 360 p.3. Regulamentul de apreciere medico-legală a gravităţii vătămării corporale. In:

Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr.170-172, 2003 4. Sănătatea Publică în Moldova, anul 2007. Centrul Naţional de Management în

Sănătate al Ministerului Sănătăţii. Chişinău, 2008, 322 p.5. Tetercev V., Ungurean S., Bluvştein Gr. Problemele expertizei medico-legale în

dosarele despre infracţiunile profesionale medicale In: Materialele I-lui Congres al medicilor legişti din R.M. (27-28 septembrie 2001). Chişinău, 2001, p.98-99

6. Васильева З.И. Ошибка лечащих врачей – причина ошибки эксперта. В: Судебно-медицинские записки. Кишинёв, 1971, вып.5, с.123-124

7. Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Понятие и причины экспертных ошибок. В: Теория и практика судебной медицины. Санкт-Петербург, 2006, с. 93-95

8. Розман М.С. Дефекты медицинской документации: значение для наступления гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений (из практики Ханты-Мансийского городского суда). В: Медицинское Право, № 4(4), 2003, с. 47  - 50

9. Семенова И. А., Асадуллаев М. Р. Стандарты учреждения по ведению медицинской документации. В: Качество медицинской помощи, № 3, 2003, с. 3 - 11

10. Смирнов В.В., Смирнов Вл.Вл., Костяков А.И. Значение медицинской документации при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи. В: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе, Москва, 2006, с. 288-290

11. Стемпурский Ю.Н., Морозов М.Н., Губергриц А.Я. Методология врачебного диагноза и прогноза. Киев: Здоров’я, 1986, 88 с.

12. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. Москва: Медицина, 1976, 206 с.

13. Шмурун Р.И. Диагноз и его структура на современном этапе. В: Терра Медика Нова, 1999, № 3, с. 4-7

ASPECTE MEDICO-SOCIALE A INVALIDITĂŢII PRIMARE (revista literaturii)

Galina BodrugŞcoala de management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Some medico-social aspects of primary disability

The article presents the main pro arguments for serious studying on primary disability. The paper tries to analyze the principal risk factors which influence the general health level of population and increase the level of morbidity and disability. The study mentions the negative influences of the primary disability on public health and economy.

Actualitatea temeiOmul este bogăţia cea mai valoroasă a societăţii, de aceea investiţiile cotidiene în

domeniul sănătăţii publice sunt îndreptate spre a garanta existenţa durabilă a societăţii Republicii Moldova. În Politica Naţională de Sănătate a RM se menţionează faptul că „asigurarea unui mod sănătos de viaţă va fi considerat o prioritate a statului şi asigurare a serviciilor de asistenţă

329

medicală şi socială calitative atât pentru mamă şi copil cat şi pentru maturi, în vederea respectării prevederilor stipulate în ODM (Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului)” 1.

Actualitatea în domeniul expertizei medicale a vitalităţii este puţin studiată atît în aspect teoretic cît şi în aspect practic. Pînă în prezent în Republica Moldova nu a fost editată nici o lucrare, care ar fi reflectat diapazonul multilateral al acestei activităţi. În plan internaţional, lucrările accesibile reflectă în majoritatea cazurilor modul şi criteriile de studiere a obiectivelor în cadrul organelor de expertiză medicală a vitalităţii, fiind puţin expus modul activităţii expertizei medicale a vitalităţii ca ştiinţă aplicativă.

În ultimii 30 de ani, grupul de experţi – specialişti în cadrul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) în colaborare cu numeroşi savanţi din mai multe ţări ale lumii, observînd inconsecvenţa şi lipsa unor concepţii unice în domeniul dat, au întreprins eforturi pentru a efectua reformarea şi unificarea cunoştinţelor.

Obiectivele lucrării

Studierea invalidităţii primare în Republica Moldava şi în raionul Călăraşi pe perioada anilor 2005-2009;

Evaluarea aspectelor medico-sociale ale invalidităţii primare; Elaborarea unui set de măsuri de diminuare a invalidităţii primare şi reabilitarea acestora.

Materialele şi metodele de cercetareCercetările vor fi bazate pe materialele statistice, epidemiologice, economice şi

matematice. Drept suport teoretico-ştiinţific au servit materialele informaţionale ce ţin de reformarea sistemului de sanătate, legislaţia în politica sănătăţii din Moldova, Europa şi experienţa internaţională după cum urmează:

Rapoarte anuale statistice privind Activitatea Consiliului Republican de Expertiză Medicală a Vitalităţii pe anii 2005, 2006, 2007, 2008, 2009;

Anuarele Statistice ale Republicii Moldova de la Departamentul Statistică şi Sociologie al Republicii Moldova;

Hotărîri de Guvern a Republicii Moldova; Rapoarte internaţionale.

Rezultate şi constatări în baza literaturii studiateStudiile demografice şi medico-sociale efectuate în ultimii zece ani de savanţii autohtoni

evidenţiază schimbări esenţiale în managementul îngrijirii maturilor vizând condiţiile, modul de trai din localităţile rurale [1, 7], aspectele medico-sociale şi organizatorice ale invalidităţii [3, 9], evaluarea statutului alimentar din spaţiul rural, evaluarea medico-socială a sarcinii şi naşterii la adolescente, evaluarea medico-socială şi psihologică a familiilor monoparentale din mediul rural, analiza problemelor protecţiei sociale a familiei în dificultate [2, 3, 5, 7].

O importanţă deosebită în menţinerea sănătaţii populaţiei se acordă factorilor corelării socio-igienici, economici şi medicali. Statutul socio-economic nu este, prin el însuşi, o caracteristică mensurabilă ci un concept teoretic. De obicei, el este evaluat indirect prin ocupaţie, nivel de educaţie, venit şi alţi factori. Încă în anii 20-30 ai secolului al XX-lea drept surse ale cercetărilor complexe, serveau materialele examinărilor sanitare ale localităţoilor, descrierile medico-topografice, controlul sanitar al locuinţelor, harţile de examinare a regimului de lucru şi în afara orelor de lucru, analiza regimului alimentar etc. [10].

În literatura ştiinţifică medicală tot mai frecvent apar lucrări în care se studiază atît sănătatea şi metodele de organizare a asistenţei medicale, cît şi condiţiile social-igienice şi economice în care se formează sănătatea şi se organizează asistenţa medicală. De exemplu, în cadrul studiului WFS (Singh şi Casterline, 1985) variabilele socio-economice standard au fost nivelul de educaţie a respondentului, mediul actual de reşedinţă, ocupaţia şi angajarea în cîmpul muncii, caracteristici care au permis clasificarea persoanelor în grupuri în funcţie de statutul

1 HG RM nr. 886 din 6.08.2007

330

social-economic şi efectuarea unei planificări de alocări a resurselor de asistenţă medicală. Pentru a aprecia statutul socio-economic pot fi folosite şi alte informaţii, ca posesia diferitor obiecte de uz îndelungat (de ex., frigider, televizor) şi tipul de reşedinţă (de ex., numărul de camere, sursa de apă potabilă, canalizare etc.) [4,10].

Menţinerea şi întărirea sănătăţii este o sarcină socială primordială a statului ce poate fi soluţionată numai prin eforturile comune ale organizaţiilor de stat şi publice, organelor şi instituţiilor medicale, prin colaborarea reciprocă, sporirea responsabilităţii fiecărei părţi şi cointeresarea reală a fiecărui cetăţean în păstrarea proprii sănătăţi şi a sănătăţii publice.

În ultimul deceniu în ţară s-a creat o situaţie medico-demografică nefavorabilă. Studiile demografice evidenţiază schimbări esenţiale în indicatorii privind densitatea populaţiei, ritmul de creştere, structura şi mobilitatea ei. Una dintre acestea, care se observă evident în ultima perioadă, o constituie creşterea continuă, absolută şi procentuală, a persoanelor vârstnice (peste 60 de ani) în componenţa populaţiei, ceea ce proporţional contribuie la creşterea persoanelor cu invaliditate primară [7, 8, 9].

Starea sănătăţii populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a bunăstării social-economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic, cultural şi forţei de muncă a societăţii.

Invaliditatea primară reprezintă una dintre problemele cele mai importante în cadrul problemelor generale a sănătăţii publice. Problema invalidităţii în prezent devine destul de actuală, deoarece este influinţată de: factorii sociali, economici, demografici; urbanizare; industrializare; starea mediului ambiant.

Cei mai importaţi factori de risc care condiţionează morbiditatea, invaliditatea şi mortalitatea în Republica Moldova sunt abuzul de alcool, hipertensiunea arterială, colesterolul şi tutunul, urmate de supraponderabilitate, activitate fizică redusă, în mare parte fiind prevenibili prin reglementarea unor activităţi şi instruirea unui comportament sănătos [7, 9].

Studierea aspectelor medico-sociale ale maladiilor este determinată şi de faptul, că factorii etiologici de dezvoltare ai acestor maladii depind nu atît de agenţii patogeni microbieni, cît de aşa elemente semnificative ca alimentaţia, apa, starea mediului ambiant, condiţiile de trai, nivelul de educaţie sanitară, prezenţa deprinderilor dăunătoare, influenţa noxelor profesionale asupra individului, toate acestea la rândul său aducând daune întregii societăţi [1, 5, 6, 7].

O actualitate deosebită o au problemele acţiunii substanţelor chimice asupra sănătăţii populaţiei în Republica Moldova – ţară agrară, dens populată – care sunt puţin studiate la ora actuală. O serie de cercetări experimentale au demonstrat că pesticidele, cel mai frcvent întîlnite în produsele alimentare ale populaţiei republicii, provoacă o serie de tulburări biochimice, emunologice şi chiar genetice. Studiile respective au devenit drept premize teoretice pentru planificarea anumitor cercetări privitor la statea de sănătate a populaţiei în condiţiile chimizării intensive a sectorului agrar ăn Republica Moldova [5].

În dezvoltarea sa, societatea modernă se confruntă cu un şir de factori noi cu impact nefavorabil asupra sănătăţii:

migraţia internă şi externă; globalizarea comerţului şi a circuitului alimentar; crearea substanţelor şi a

tehnologiilor noi; intensificarea schimbărilor climaterice, frecvenţei dezastrelor naturale şi

antropogene; apariţia agenţilor patogeni noi, cu potenţial de răspîndire rapidă; adaptarea microbilor şi creşterea rezistenţei lor la mijloacele existente de tratament

şi de profilaxie; creşterea pericolului terorismului internaţional, inclusiv cu utilizarea agenţilor

biologici, chimici şi radiologici. Factorii nominalizaţi influenţează nivelul înalt de morbiditate şi de mortalitate, ceea ce dictează necesitatea unor noi abordări şi antrenarea tuturor sectoarelor sociale în soluţionarea problemelor de sănătate publică.

331

Confor datelor statistice şi Rapoartelor de activitate a Ministerului Sănătăţii, în Republica Moldova invaliditatea populaţiei încadrate în cîmpul muncii cuprinde: femei de la 18-57 ani şi bărbaţi – de la 18 pănă la 62 ani(invaliditatea primară). Invaliditatea la copii include vîrsta de la 0-18 ani, care după vîrsta de 18 ani sînt numiţi invalizi din copilărie. În ultimii ani se observă o creştere a cazurilor de invaliditate primară, ceea ce reprezintăm prin tabelul de mai jos.

Invaliditatea primară a populaţiei Republica Moldovaîn perioada aa.2001-2009(abs/100 mii)

Anii 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Invalizi total (cazuri noi)

14131 11042 10802 11524 13377 13700 13779 14021 14127

Rata invalidităţii

389,2 304,8 299,0 319,8 372,1 381,1 384 392 395

Odată cu introducerea asigurărilor obligatorii de sănătate în anul 2004, s-a mărit accesul populaţiei la servicii medicale, atît în spaţiul rural cît şi cel urban. Cu toate acestea, factorii sus menţionaţi duc la creşterea permanentă a morbidităţii şi invalidităţii populaţiei, ceea ce are un impact negativ asupra sănătăţii publice şi a economiei ţării.

Concluzii1. Invaliditatea primară are tendinţă de creştere continuă.2. Invaliditatea primară influenţează situaţia demografică în republică.3. Nivelul invalidităţii primare este o problemă medico-socială şi economică.

Bibliografie1. EŢCO C. Management în sistemul de sănătate. – Chişinău, 2006.2. EŢCO C., GOMA L., RIABOV E., MARIN S., GLOBA N. Economia ocrotirii

sănătăţii. – Chişinău, 2000.3. MEREUŢĂ I. Spre mileniul III. Dezvoltarea umană durabilă şi problemele medico-

sociale în Republica Moldova. – Chişinău, 1999.4. OPOPOL N., RUSU R. Sănătatea mediului. – Chişinău, 2006.5. OPOPOL N., URSUL S., BRADU ST. Factorul ecologic în spaţiul rural al Republicii

Moldova. Poluarea mediului şi sănătatea. – Chişinău, 1995.6. POPUŞOI E. Opinia publică privitor la reforma serviciilor de sănătate. Materialele

Congresului II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar. – Chişinău, 2000.

7. Sănătate Publică şi Menagement / Univ. de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testimiţanu”. Catedra Sănătate Publică şi Management „Nicolae Testimiţanu”:, aut.: D.Tintiuc, Iu.Grosu, ..., red. resp.: Dumitru Tintiuc; coord. şt.: Iulian Grosu. – Ch.: C.E.P. „Medicina”, 2007 (ÎS FIP „Tipogr. Centrală”).

8. SERBIN V., GREJDEANU T. Expertiza medicală a vitalităţii. – Chişinău, 2006.9. SPINEI L. Caracteristica invalidităţii populaţiei din Republica Moldova. Sănătate

Publică, Economie şi Management în Medicină. – Chişinău, 2007.10. World Health Report. Life in the 21th century: a vision for all (World Health

Report), Geneva, 2003.

332

FACTORII DE RISC ÎN INVALIDITATEA LA COPIISvetlana Rusu

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Risk factors in disabled children

This article highlights and argues the risk factors of the disabling diseases in children. A great attention increasingly paid to ecological problems.They are reflected within the programs of environmental protection promoted by UNO, UNICEF and WHO. There have been established the risk factors for the delivery of children with disabling pathology:alcohol abuse, health condition and woman s age at the moment of delivery, underlying diseases during pregnancy, complications associated with pregnancy, harmful conditions of work and others.

RezumatÎn acest articol sunt prezentaţi şi argumentaţi factorii de risc a maladiilor invalidizante la

copii. Problemelor ecologice se acordă o atenţie din ce în ce mai mare ; ele se reflectă în cadrul programelor de protecţie a mediului înconjurător promovate de ONU, UNICEF şi OMS. Sunt stabiliţi factorii de risc pentru naşterea copiilor cu patologia invalidizantă: abuzul de alcool, starea de sănătate şi vîrsta femeii la momentul naşterii , bolile suportate în timpul sarcinii, complicaţii în timpul sarcinii,condiţii nocive de lucru şi altele.

Actualitatea temei Nivelul invalidităţii la copii este unul din criteriile de bază în activitatea sistemului de

sănătate.Problema maladiilor invalidizante la copii este un semnal de alarmă nu numai pentru sistemul de sănătate, ci şi pentru societate şi organele puterii de stat.Analiza cauzelor şi factorilor de risc ale acestui fenomen este o problemă actuală şi stringentă. Fenomenul de invaliditate la copii influenţează negativ indicatorii sociali, economici şi culturali ai ţării.

În Republica Moldova în ultimii ani(2000-2008) nivelul invalidităţii la copii are o tendinţă de creştere continuă, fiind influenţată de un şir de factori : sociali, economici, demografici, evoluţia serviciilor de sănătate, urbanizarea, industrializarea, starea mediului ambiant.

Materiale şi metodeEste îndeplinit studiul secundar-reviu narativ a literaturii ştiinţifice dedicate factorilor de

risc ce duc la invalidizarea copiilor. Analizei au fost supuse 37 surse ştiinţifice.

Rezultate obţinuteEvaluarea impactului factorilor de risc evidenţiaţi asupra patologiei invalidizante la copii

în Republica Moldova.Este recunoscut faptul, că pînă nu vor fi obţinute succese remarcabile în profilaxia invalidităţii, coraportul dintre copii sănătoşi şi invalizi va rămîne acelaşi. Starea mediului ambiant este un factor important care influenţează nivelul invalidităţii la copii. Problemelor ecologice se acordă o atenţie din ce în ce mai mare ; ele se reflectă în cadrul programelor de protecţie a mediului înconjurător promovate de ONU, UNICEF şi OMS.

Conform datelor OMS privitor la protecţia mediului, în majoritatea statelor-membri partea majoră a resurselor băneşti este destinată controlului ecologic (OMS, Ediţia Europeană,Nr.56). La ora actuală creşte pericolul pentru funcţia reproductivă a femeii şi starea de sănătate a copiilor; se măreşte ponderea anomaliilor congenitale de dezvoltare, numărul de afecţiuni alergice (H.Kalter, I.Warkany, 1983;B.Brambaty, A.Oldriti, E.Ferrary, A.Lanzuni, 1985; A.M.Kuliev, 1987,1990; S.V.Şarmanov, 1996)[9 ]apar o serie de patologii de etiologie necunoscută; pediatrii tot mai frecvent întîmpină greutăţi în stabilirea diagnosticului (M.V.Nejdanova, 1996)[10].Toate acestea pot fi explicate prin modificarea importantă a

333

mediului înconjurător şi imposibilitatea organismului uman de a se adapta la aceste schimbări.Organismul copiilor, datorită imaturităţii funcţionale a ţesuturilor şi sistemelor,

insuficienţei imunologice şi mecanismelor de detoxicare a substanţelor chimice heterogene, este mult mai sensibil la acţiunea complexă a factorilor mediului (L.Spinei,E.Popuşoi,Handicapul infantil ca problemă medico-socială,2000)[2].

La ora actuală, în pediatrie sunt bine studiate şi cunoscute efectele unor intoxicaţii acute şi masive cu substanţe chimice.Cu toate acestea, sunt foarte puţine studiate consecinţele, în special cele genetice, a unei acţiuni permanente a dozelor mici de substanţe chimice şi radiaţii ionizante.Datele existente la ora actuală sunt insuficiente pentru evaluarea factorilor ecologici de risc pentru sănătatea mamelor şi copiilor, lipseşte mecanismul de elaborare a deciziilor strategice şi tactice în cazul catastrofelor ecologice.

Printre xenobiotici, ce poluează biosfera, pesticidele deţin un loc deosebit.Pe plan mondial, aceste substanţe chimice s-au plasat pe locul 8-9, însă în unule ţări şi regiuni ele au ieşit pe locul de frunte (B.Barta, 1989; A.Kurjak, B.Funduk,1989).

Chimizarea intensivă în agricultură , circularea pesticidelor în biosferă creează pericolul contaminării populaţiei, care nu se află în contactul profesional cu substanţe chimice (A.N.Mihalas, T.A.Voina, T.A.Dubrovina, V.Calin,1994)[8].

Este bine cunoscut faptul , că o serie de pesticide au capacitatea de a penetra placenta şi influenţa în mod negativ produsul de concepţie.

Acţiunea lor nefavorabilă se manifestă prin naşterea unor copii bolnavi , prematuritate , mortinatalitate, decese antenatale ale fătului (A.Baranov,L.Ţîmleakova,1991;B.Reznik,)[11].

În urma acţiunii pesticidilor asupra structurilor genetice ale organismului se dezvoltă diferite malformaţii congenitale.Faptele menţionate au fost dovedite de multiple cercetări experimentale şi epidemiologice privitor la patologia înnăscută a copiilor, proveniţi de la femeile ce locuiesc în zonele intens chimizate; prin riscul sporit de naştere a copiilor cu” buză de iepure ”şi „gură de lup” de la gravide, primul trimestru de sarcină al cărora a coincins cu sezonul chimizării maximale în agricultură (IU.Altuhov,1981; M.L.M artinez-Frias, J.L.Frias, J.Salvador, 1990).

În prezent este dovedit că modificările statutului imun sunt indicatorii cei mai sensibili şi cei mai precoce ai acţiunii nefavorabile a factorilor de mediu de o intensitate mică (L.Vasilos,1995)[12].

O actualitate deosebită o au problemele acţiunii substanţelor chimice asupra sănătăţii populaţiei în Republica Moldova – ţară agrară, dens populată –care sunt puţin studiate la ora actuală. Totadată, o serie de cercetări experimentale au demonstrat că pesticidele, cel mai frecvent întîlnite în produsele alimentare ale populaţiei republicii, provoacă o serie de tulburări biochimice, imunologice şi chiar genetice[6] . Studiile respective au devenit drept premise teoretice pentru planificarea unor cercetări privitor la starea de sănătate a populaţiei în condiţiile chimizării intensive a sectorului agrar în Republica Moldova (N.Opopol, S.Ursul, S.T.Badu, 1995)[13].

Datele literaturii de specialitate indică că pesticidele şi alte substanţe chimice din mediul extern, la pătrunderea în organism , chiar şi în cantităţi minimale, au o acţiune patogenă. Acţiunea lor nefavorabilă se manifestă prin stări patologice de gravitate diferită: de la tulburări funcţionale neînsemnate pînă la dereglări organice grave. Creşterea numărului de afecţiuni nespecifice se datorează proprietăţilor xenobioticilor de a slăbi mecanismele compensatorii şi adaptive, reactivitatea imunologică a organismului; de a deregla procesele biochimice intracelulare, ceea ce formează “receptivitatea sporită” a organismului faţă de anumite afecţiuni. În condiţiile unui contact extins cu substanţele biologice active, creşte rolul mutagen, teratogen şi cancerogen al mediului ambiant.

Conceptul de profilaxie a invalidităţii se află într-o stare diferită în ţările economic dezvoltate şi cele în curs de dezvoltare.

Cauzele de bază ale patologiei invalidizante în ţările în curs de dezvoltare sunt în general prezentate de subalimentaţie, boli contagioase, nivelul scăzut de asistenţă pre-şi postnatală,

334

accidente.Cauzele citate sunt implicate în 70% de cazuri de invalidizare. Deoarece infirmitatea în urma acestor cauze deseori apare la sugari şi copii de vîrstă fragidă, ele sunt cauzele de bază şi pentru invaliditatea pe viaţă (A.Ornoy, Kaya V.Michailes, V.Lukashov etc., 1996 ). De aici reiese importanţa măsurilor profilactice la copii. Deoarece mortalitatea copiilor invalizi este mult mai mare decît la copii sănătoşi, rezultatele profilaxiei pot fi uşor estimate după modificarea nivelului lor de mortalitate (N.K.Blackbourn, 1993; M.Castane, E.Peris, 1993;F.Devesa, P.Martinez, M.I.Moreno,L.V.Lave, T.I.S onger, R.E.LaPorte, 1993; B.D.Schoub,S.Johnson, I.M.McAnerney, 1994; A.Wilcox, R.Skjaerven, P.Buekenes, J.Kiely,1995)[18].

Creşterea numărului de vechicole, răspîndirea criminalităţii, industrializarea rapidă favorizează creşterea traumatismului. Încercările de a soluţiona această problemă nu au adus decît la eşec. J.J.Lee, E.D.Lyne(1990), S.Lipitz,V.Frenkel, C.Matts etc[19]. (1990); F.Santoro, C.Maiorama, A.Colleta, S.Novi(1991); M.C.Allen(1993); I.Cpen, R.I.Simeonsson (1991); C.M.Nock, D.Denno, E.S.Adzotor(1993) afirmă că asistenţa medicală nesatisfăcătoare poate aduce la invaliditate. Nu toate serviciile medicale sunt accesibile la nivelul local. În aceste cazuri este necesar un sistem efectiv de asistenţă medicală consultativă, care ar fi asigurată de instituţiile medicale respective la nivelul raional sau regional (G.R.Alexander, C.C.Korenbrot, 1995). Conform unor calcule profilaxia secundară ar permite reducerea invalidităţii în ţările în curs de dezvoltare cu 10-20% de la nivelul existent (A.Zanfranchi, D.Molinari, 1995).

O serie de autori (H.Manrke, 1992; H.Rydhstrom, I.Indemarsson, 1993) accentuează rolul asistenţei medicale nesatisfăcătoare în perioada prenatală şi în timpul naşterii pentru dezvoltarea invalidităţii la copii. Importanţa perioadei perinatale este semnalată şi de H.Muller, V.Briese(1992); F.I.Stanlei, L.Matson(1992); N.Okumura, H.Mivata, V.Uetani, N.Nakamura (1993); P.A.Bluestein(1995)[14].

Abuzul de alcool, fumatul şi prostituţia ca factorii ce influenţează negativ sănătatea femeilor şi a copilului sunt citaţi de N.Roeleveded, E.Vingerhoets, C.A.Zielnuic, F.Gabreels (1992); N.Heather, I.S.Tebbut, R.D.Mattick,R.Zamir (1993); I.Crishnaswany (1993); K.S.Kendler, M.S.Neale, C.A.Prescott, R.C.Kessler, A.C.Heath,L.A.Corey,L.J.Eaves (1996); J.Kalinka,W.Hanke (1996). Un rol important în reducerea invalidităţii va juca scăderea numărului de nou născuţi cu patologii ereditare şi malformaţii congenitale (Ş.Samsiuc, I.Fuior, 1996), cu afecţiuni psihice şi neurologice (K.B.Nelson, I.K.Grether, 1995; M.Menshiny, G.Lamberti, F.Petermann, 1996). Factorii citaţi sunt influenţaţi într-o mare măsură de calitatea serviciilor medicale şi starea de sănătate a părinţilor (J.Guzder,I.Paris, P.Zelkowitz, K.Marchessault, 1996; K.Sommer-Jelt, B.Elbertsen, T.Markestad, 1995; H.Wessel, S.Chattingins, S.Bergstrom etc. 1996)[15,16,17].

Cercetătorii din Republica Moldova au stabilit cauzele naşterii copiilor cu patologia invalidizantă din partea mamei: : abuzul de alcool, starea de sănătate(prezenţa patologiei cronice), vîrsta mamei la momentul naşterii , bolile suportate în timpul sarcinii, decurgerea naşterii, complicaţii în timpul sarcinii,condiţii nocive de lucru şi altele [2,20].

Concluzii1.Invaliditatea copiilor este o problemă pentru sistemul de sănătate, societate, organele puterii de stat.Nivelul invalidităţii infantile constituie o problemă medico-socială.Invaliditatea la copii influenţează situaţia demografică în republică.2.Evidenţierea factorilor de risc în invaliditatea la copii permite prioritizarea în Republica Moldova acţiunilor la orice nivel în scopul micşorării acestui indicator nefavorabil.

Bibliografie1.Sănătatea Publică în Moldova . Anuar Statistic a.2005-2008. Centrul Ştiinţifico-practic

Sănătate Publică şi Management Sanitar al Ministerului Sănătăţii; Chişinău 2009.2.Spinei L., Popuşoi E., Handicapul infantil ca problemă medico-socială, Chişinău 2000.3.Tulchinschi Th.H., Varvicova E.A., Noua Sănătate Publică, Izrael, 2003.4.Sănătate Publică, economie şi management; revista ştiinţifico-practică. Chişinău, 2009.

335

5.Anale Ştiinţifice , vol.2; Probleme actuale de Sănătate Publică şi Management. Chişinău, 2009.6.Spinei L., Andronache V.; Unele aspecte ale invalidităţii copiilor în vîrsta primei

copilării.7.Buletin de perinatologie, 2007.8.Mihalas A.N., Voina T.A., Dubrovina T. A., Calin V. Mediul ambient şi sănătatea

psihică a copiior de vîrsta preşcolară (3-5 ani) din localităţile rurale,1994.9.Kalter H., Warkany J. Causes of congenital malformation at birth(N.Engl.I.Med.1983).10.Нежданова М.В. Распростронение и структура заболеваний почек у детей

г.Сранаска в зависимости от степени загрязнения окружающей среды свинцом (1996, Педпатриа).

11.Баранов А.А, Цымлякова Л.М. Медико-экологические проблемы охраны здаровъя матери и ребенка,1991.

12.Василос Л.В. Имунный статус у детей под влиянием различных территориальных нагрузок агрохимикатов,используемых в сельском хозяйстве,1995.

13.Opopol N., Ursul S., Brodu St. Factorul ecologic în spaţiul rural al Republicii Moldova/Poluarea mediului şi sănătatea.Chişinău,1995

14.Muller H., Breise V. New methods for diagnosing infection in pregnancy,1992.15.Guzder I., Paris I., Zelokowitz P., Marchessault K. Risk factors for borderline

pathology in children,1996.16. Sommerflet K., Ellertsen B., Markestad T. Parenteral factors in cognitive autcome of

non-handicapped low brithwlight infants.1995.17.Wessel H., Cnattingius S., Bergstrom S., Dupret A.,Reitmaier P., Maternal risk factors

for birth and low birthweight in Cape Verde,1996.18.Wilcox A., Skjaerven R., Buekens P., Kiely J, Bith weight and perinatal

mortality,1995.19.Lee I.I., Lyne E.D. Pathologic fractures in severely handicapped children and young

adults.1990.20.Spinei L.V. Compeudiu de studiere şi analiză a invalidităţii copiilor.Chişinău,1996.

ROLUL SERVICIULUI RESURSE UMANEAndrei Romancenco

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe role of the professional human resource unit

The role of a professional Human Resource (HR) Unit is to provide assistance of the organization in its development, in solving disputes and arguments, to indicate the existing problems and contribute to their liquidation. HR Unit is a strategic partner of the organization leadership. Through the elaboration of strategies it can contribute to changing the organization in a way to adapt it to the working environment. It is the time for HR Unit to become more than a staff database, getting the role of facilitating the development of the organization.

RezumatRolul unui serviciu Resurse Umane (RU) profesionist este de a ajuta organizaţia să evolueze,

să-şi rezolve conflictele, să arate când există derapaje şi să contribuie la eliminarea acestora. Serviciul RU este un partener strategic al conducerii organizaţiei. Prin dezvoltarea de strategii el poate contribui la schimbarea organizaţiei astfel încât aceasta să se adapteze mai bine mediului in care funcţionează. Este timpul ca serviciul RU să fie mai mult decât o arhivă de dosare de personal, şi mai mult un facilitator al dezvoltării organizaţiei.

336

Introducere Managementul Resurselor Umane (MRU) este un termen relativ nou pentru activitatea

organizaţională din Republica Moldova. Apărut după anii 90 acest lucru părea mai mult a modă, decât ceva util şi necesar, timpul însă a arătat contrariul: tot ceea ce înseamnă MRU are o legătură directă cu productivitatea, cu performanţa şi cu succesul.

Pentru orice organizaţie, cea mai importantă resursă o reprezintă oamenii şi deci rolul acesteia este să le faciliteze dezvoltarea profesională şi să-i conducă pe angajaţi spre atingerea obiectivelor organizaţiei, într-un mediu motivator pentru grup şi pentru fiecare individ.

Managementul modern pune în centrul preocupărilor sale omul, ca principal factor al succesului organizaţiei. Din acest motiv, calitatea şi dezvoltarea resurselor umane este preocuparea prioritară a conducerii organizaţiilor, indiferent de tipul şi dimensiunile lor. Resursele umane sunt primele resurse strategice ale unei organizaţii, în noua societate informaţională capitalul uman înlocuind capitalul financiar ca resursă strategică.

Resursele umane sunt unice în ceea ce priveşte potenţialul lor de creştere şi dezvoltare, capacitatea lor de a-şi învinge propriile limite. Succesul unei organizaţii şi gradul de competitivitate al acesteia pornesc de la premisa că oamenii sunt bunul cel mai de preţ al organizaţiei. Resursele umane constituie un potenţial uman deosebit, care trebuie înţeles, motivat şi implicat cât mai deplin în realizarea obiectivelor organizaţiei.[6]

În accepţiunea modernă, din perspectiva resurselor umane, oamenii nu sunt angajaţi doar pentru a ocupa anumite posturi vacante, ci, fiecare în parte, pentru rolul important pe care îl poate avea în cadrul organizaţiei. Acest lucru este cu atât mai evident cu cât, în mediul socioeconomic actual caracterizat prin concurenţă, dinamism şi interdependenţă, multe dintre dificultăţile sau succesele organizaţiilor au la bază resursele umane şi managementul acestora.

Desprinzându-se din managementul general, MRU este un concept relativ recent pentru cea ce s-a numit „secţia de cadre” şi presupune o abordare interdisciplinară şi profesională a problematicii personalului din cadrul unei organizaţii.

Dacă departamentele de personal din vechea organizare aveau un rol mai mult birocratic, departamentele RU actuale sunt un element-cheie al managementului organizaţiei, funcţiile fiind mult mai diversificate şi mai complexe: planificarea resurselor umane, retribuirea resurselor umane, instruirea şi dezvoltarea resurselor umane, îmbunătăţirea abilităţilor profesionale, stabilitatea şi menţinerea resurselor umane, evaluarea resurselor umane, comunicarea şi negocierea etc.

Reieşind din rolurile MRU o definiţie mai exhaustivă a acestuia ar fi următoarea: MRU reprezintă managementul strategic şi operaţional al instituţiei, care se concentrează asupra activităţilor de asigurare, menţinere şi folosire eficientă a cadrelor în concordanţă cu necesităţile instituţiei şi condiţiile mediului social în care aceasta funcţionează. [3]

La începutul dezvoltării managementului ştiinţific, locul central îl ocupa factorul material. Din fericire, astăzi se acordă o mare importanţă factorului uman, deoarece omul nu este o fiinţă solitară, care trăieşte izolat, ci o fiinţă socială. Datorită acestei viziuni, factorul uman este privit de către instituţii ca unul din cele mai importante investiţii ale sale, capitalul uman devenind astfel o resursă strategică.

Astfel, MRU contribuie la creşterea eficienţei sociale a fiecărei instituţii, prin integrarea la un nivel superior al activităţilor instituţiei. Dintre elementele de eficienţă socială pot fi evidenţiate următoarele: calitatea climatului intern, fluiditatea relaţiilor ierarhice, care ţin de comunicarea la nivelul instituţiei, intensitatea şi conţinutul motivării cadrelor didactice, intensitatea sentimentului de apartenenţă la instituţie, etc.

Materiale şi metode Lucrarea dată reflectă rolul serviciului RU în cadrul unei organizaţii. Pentru realizarea

lucrării am consultat diverse manuale, studii, articole, astfel conturându-mi ideile, poziţia faţă de subiectul abordat.

În prezent are loc un proces complex de restructurare a MRU din organizaţii. Conform

337

studiului ,,Relaţiile de muncă din Republica Moldova din perspectiva companiilor”, realizat de Centrul analitic ,,EXPERT-GRUP” în perioada mai-iunie 2007, rolul serviciului RU derivă din activităţile cele mai importante din domeniul MRU. Companiile participante la sondaj au avut posibilitatea să evidenţieze, din multitudinea de activităţi din domeniul MRU, maximum trei acţiuni pe care acestea le consideră a fi cele mai însemnate pentru organizaţie. Tabelul 1 prezintă activităţile din domeniul MRU considerate ca fiind cele mai importante pentru companiile implicate în această cercetare.

Tabelul 1. Activităţile din domeniul MRU şi ordinea importanţei acestora

Activităţi%

În primul rând

În al doilea rând

În al treilea rând

Răspuns multiplu

Organizarea personalului (structura organizatorică, descrierea şi specificaţia posturilor)

29,6 14,8 1,9 46,3

Asigurarea cu personal (planificarea, recrutarea şi selecţia personalului)

22,2 29,6 5,8% 57,6%

Dezvoltarea profesională a personalului 22,2 22,2 17,3 61,7Evaluarea performanţelor profesionale 1,9 1,9Recompensarea personalului 5,6 5,6 9,6 20,8Securitatea şi sănătatea în muncă 1,9 9,3 28,8 40,0Relaţiile cu angajaţii (comunicare, implicare şi participare, relaţiile cu sindicatele)

9,3 7,4 17,3 34,0

Asigurarea şanselor egale 3,7 5,6 13,5 22,8Elaborarea şi reajustarea politicilor de personal 1,9 - 1,9 3,8

Deci, fiecare organizaţie, instituţie îşi alege propriile activităţi, prioritare pentru realizarea scopurilor organizaţionale.

Compania americană de cercetări ,,Bersin & Associates” a analizat evoluţia creşterii rolului serviciului de Resurse Umane în organizaţii. Astfel, dacă la început rolul serviciul dat era legat doar de activităţi ce ţin de contractele de muncă, salarii şi beneficii, treptat apar activităţi cu rol de maximizare a eficienţei şi eficacităţii lucrărilor realizate, legate de atragerea, menţinerea şi dezvoltarea personalului. Toate acestea evoluează ca în final serviciul de Resurse Umane să fie ca un impuls al dezvoltării şi schimbării fiecărui departament al organizaţiei în particular şi dezvoltarea întregii organizaţii în general. ( Fig. 1.).

Astfel, departamentele de RU actuale sunt un element-cheie al managementului organizaţiei, sarcinile fiind mult mai diversificate şi mai complexe: determinarea numărului şi calităţii personalului în funcţie de obiectivele organizaţiei, atragerea şi selectarea acelor persoane ce dovedesc competenţele necesare ocupării postului (competenţe ce includ, pe lângă competenţele profesionale, competenţe de comunicare, lucru în echipă etc.), motivarea şi recompensarea, formarea personalului în condiţiile concurenţei şi schimbărilor sociale accelerate, organizarea dialogului sindicat-patronat etc. [9].

De aici decurg o serie de principii esenţiale ale MRU:- aprecierea factorului uman ca o resursă vitală;- corelarea, într-o manieră integrată, a politicilor şi sistemelor privind resursele umane cu

misiunea şi strategia organizaţiei;- preocuparea susţinută de concentrare şi direcţionare a capacităţilor şi eforturilor

individuale în vederea realizării eficiente a misiunii şi obiectivelor stabilite;- dezvoltarea unei culturi organizaţionale sănătoase.[3]

338

Fig. 1. Evoluţia funcţiei MRU

Serviciul RU nu reprezintă doar un sistem metodic, informaţional, de coordonare în organizaţie, ci reprezintă veriga principală de activitate a oricărei organizaţii [19]. Cu timpul, fiecare conducător al unei organizaţii va realiza importanţa, rolul semnificativ al serviciului RU şi astfel i se va acorda atenţia cuvenită şi mai ales locul cuvenit în structura organizatorică a acesteia.

MRU are un rol strategic, presupunând realizarea politicilor de personal la scara întregii instituţii şi având un caracter prescriptiv, iniţiind noi activităţi şi preocupându-se de schimbările ce au loc în mediul extern. Trebuie să încurajeze atitudini flexibile şi să găsească căi de acceptare a schimbării, având un rol major în dezvoltarea organizaţiei [7].

Nu putem vorbi despre un singur rol atunci când subiect de discuţie este serviciul RU. Acest sector având o importanta foarte mare pentru companie, trebuie aşezat acolo unde îi este locul. Iată câteva dintre rolurile pe care serviciul RU le joacă într-o companie:

- Administrarea de personal. Este o activitate sa-i spunem clasică, pe care specialiştii din acest serviciu o desfăşoară zi de zi. Astfel, tot ce ţine de problemele angajaţilor este filtrat aici. În primul rând, sunt administrate problemele legale: codul muncii, salarii, plata impozitelor, concedii, cărţi de muncă, adeverinţe etc. Pentru a putea face o astfel de muncă, este necesară încadrarea unor inspectori de personal recunoscuţi de instituţiile statului.

- Recrutarea. Specialiştii spun că acesta este cel mai important dintre rolurile serviciului RU. Chiar dacă, de cele mai multe ori, se apelează la societăţi care au ca obiect de activitate recrutarea de personal, cel care are ultimul cuvânt atunci când se pune problema încadrării pe un post a unui nou angajat este serviciul RU. Fiecare companie are propriile reguli după care îşi face recrutarea de salariaţi.

- Integrarea angajaţilor noi. După recrutare, automat este necesară integrarea în cadrul echipei a nou-veniţilor. Salariaţii proaspăt angajaţi trebuie să se familiarizeze cu regulile din companie, cu activitatea pe care o vor desfăşura. În plus, specialiştii în resurse umane au obligaţia de a se interesa periodic despre felul în care salariaţii s-au acomodat, despre problemele sau dificultăţile pe care le întâmpină.

- Evaluarea personalului. Nu toate companiile fac o evaluare „ca la carte", bazată pe metode specifice. De cele mai multe ori, personalul „este cântărit din ochi". Evaluarea salariaţilor este importantă atunci când sunt vizate avansări în post, disponibilizări, majorări sau micşorări

339

Evoluţia Funcţiei MRU

Departamentulde personal

Beneficii ale salarizării

Funcţia salarizării

Sisteme de salarizare

MRU Strategic

RecrutareCompensaţia totalăComunicări

Partener de afaceri

RecrutarePortaluri ale MRU

CompensaţieManagementul

învăţării

Managementultalentelor

Managementul competiţieiManagementul performanţei

Planificarea succesivă

Integrarea în afaceri

Managementul performanţeiPlanificarea succesivă

Managementul competiţieiSisteme de integrare

Dezvoltarea conducerii

salariale, reorganizări ale departamentelor etc.- Consultanţa. Pentru o bună organizare a companiei este nevoie ca, din când în când,

specialiştii în resurse umane să stabilească şedinţe de consultanţă cu fiecare angajat în parte. Astfel pot fi identificate din timp problemele care pot afecta activitatea companiei. Munca în echipă este foarte importantă în orice companie, motiv pentru care colaborarea între angajaţi este primordială.

- Dezvoltarea profesională. Pentru a putea fructifica foarte bine activităţile profesionale ale fiecărui angajat în parte, este nevoie de un program de dezvoltare foarte bine structurat. Serviciul RU trebuie să identifice programele de training sau cursurile care pot duce la dezvoltarea profesională optimă a personalului.

- Medierea. Conflictele între salariaţi sunt de multe ori inevitabile. Apar probleme nu doar între oameni, ci şi între departamente sau chiar la nivel managerial. Din această cauză, serviciul RU are şi un rol de mediere, mai ales că se ocupă de evaluarea personalului, dar şi de consultanţa oamenilor.

- Negocierea contractelor. De obicei, nou-veniţii îşi negociază contractele cu cineva din conducerea companiei, dar clauzele sunt cunoscute şi de serviciul RU. Acesta ar trebui să identifice care sunt cele mai bune pachete motivaţionale pentru salariaţi. Specialiştii încadraţi aici pot negocia însă şi cu persoane din afara companiei atunci când vine vorba despre contracte cu agenţii de recrutare sau chiar despre contracte cu firme care oferă traininguri pentru angajaţi.

O confirmare a rolului serviciului RU serveşte şi sondajul realizat in Statele Unite in anul 1998 (Sursa: Brian E. Becker, Mark A. Huselid, Dave Ulrich – The HR Scorecard). Acest sondaj a fost repetat în anii 1992, 1994 si 1996 şi a cuprins un număr de 429 de companii. Rezultatele au pus în evidenţă politicile şi practicile specifice de resurse umane care conduc la o performanţă ridicată. În felul acesta s-a demonstrat că companiile cu performanţe ridicate adoptă practici de resurse umane complet diferite de companiile cu performanţe scăzute. Ele alocă mai multe resurse procesului de recrutare şi selecţie a personalului, numărul de zile de training per angajat este mai ridicat, au un sistem eficient de apreciere a performanţelor, iar sistemul de remunerare este mult mai strâns legat de acesta, au un număr dublu de profesionişti in resurse umane şi sunt mai puţin sindicalizate.

Un alt studiu realizat în România de Business Edu şi Corporate Dynamics Internaţional în perioada mai-august 2007, spune că rolul serviciului RU rămâne în continuare unul administrativ. În plus, reiese că serviciului RU are un rol mai mult de execuţie a deciziilor venite de la top management care deţine "pâinea si cuţitul" în companii. Încă predomină faptul că managerii HR pun preţ mai mare pe partea administrativă şi mai puţin pe definirea strategiilor. Potrivit studiului, serviciul RU încă mai are drept atribuţii gestionarea cărţilor de muncă, a adeverinţelor, împărţirea bonurilor de masă, dar şi alte activităţi de acest gen. La nivelul întregii ţări se observă ca 80% dintre persoanele intervievate percep rolul serviciului RU ca fiind unul administrativ.

Referitor la Republica Moldova studiului ,,Relaţiile de muncă din Republica Moldova din perspectiva companiilor”, realizat de Centrul analitic ,,EXPERT-GRUP’’, menţionat mai anterior, arată că activitatea serviciilor RU deseori se reduce la înregistrarea angajaţilor şi mobilităţii lor în cadrul întreprinderilor. Ca urmare, sunt realizate superficial, iar uneori sunt ignorate analiza resurselor umane şi valorificarea lor optimală, evidenţa cu privire la nivelul de studii şi calificare, stagiul de muncă, structura personalului după vârstă (aceste date pot fi găsite doar în fişa personală a fiecărui angajat) şi, implicit, previziunea necesarului de personal.

Companiile din ţară se află deocamdată în proces de reajustare structurală a organizaţiei în general şi a subdiviziunii de resurse umane, în special. Or, atunci când în cadrul întreprinderii are loc o schimbare, aceasta trebuie să înceapă cu organizarea personalului, analiza posturilor existente şi comasarea lor în subdiviziuni separate pe criteriul similitudinii, elaborarea descrierilor şi specificaţiilor pentru posturile respective. Anume aceasta este activitatea de bază în MRU, iar celelalte activităţi depind de modul în care este realizat demersul respectiv.

Dacă analizăm organigramele mai multor întreprinderi, observăm că statutul serviciului RU

340

în majoritatea cazurilor este mai jos decât la celelalte funcţii ale întreprinderii. Aceasta ne vorbeşte despre faptul că MRU nu se acordă o atenţie deosebită în cadrul întreprinderilor noastre. Tocmai din cauza faptului că nu le este recunoscută importanţa, serviciile RU din firmele din ţara noastră se dovedesc a fi mai puţin eficiente decât suratele lor din companii străine.

Alt neajuns al secţiilor de personal din Republica Moldova se consideră faptul că aceasta este separată de celelalte secţii legate de activităţile în domeniul dirijării cadrelor (secţia de salarizare, protecţie a muncii, juridică, etc.).

În ultimul timp în Moldova au apărut companii, în marea majoritate cu investiţii străine, care au creat în cadrul lor departamente de Resurse Umane de tip occidental (Voxtel, Union Fenosa, Orange etc.).

Specialiştii spun că o companie nu se poate dezvolta dacă nu există o componentă umană bine structurată. Serviciul RU este sectorul care colaborează cu toate celelalte zone ale firmei şi din acest motiv trebuie foarte bine pus la punct. Psihologii sunt de părere că serviciul RU umanizează o organizaţie şi aduce salariatul acolo unde îi este locul, în linia întâi. Având în vedere importanţa acestui departament în dezvoltarea unei firme, nu este greu de înţeles de ce mulţi dintre cei care activează acolo privesc către serviciul RU ca la „vrăjitoarea cea rea". Percepţia de „vinovat în toate” este adoptată chiar de conducerea unei companii, care atunci când eşuează în activitatea sa arată cu degetul către serviciul RU, pe care îl acuza de faptul că nu s-a implicat suficient în dezvoltarea competenţelor în rândul salariaţilor.

De acea un serviciu RU trebuie să fie profesionist şi să demonstreze că este capabil să aducă un plus-valoare organizaţiei prin contribuţia la atingerea obiectivelor, să recunoască şi să trateze toţi membrii acesteia ca fiind clienţi ai organizaţiei şi de aici satisfacerea nevoilor lor, să recunoască nevoia de schimbare şi să ofere soluţii, să fie capabil să analizeze organizaţia şi să contribuie la însănătoşirea ei, deoarece analiza climatului organizaţional este un instrument care oferă răspunsuri, să identifice nevoile de training ale angajaţilor astfel încât aceştia să reuşească să crească nivelul de performanţă în realizarea sarcinilor, deoarece ulterior reţinerea în companie a angajaţilor instruiţi este un proces care implică recunoaşterea valorii lor, stimularea şi creşterea apartenenţei la companie.

Serviciul RU trebuie să menţină echilibrul între diferitele sale roluri: partener de business, consultant intern, expert operaţional şi administrativ şi chiar avocat atât pentru angajaţi cât şi pentru angajator.

Acestea ar putea suna a afacere, dar rolul oamenilor de resurse umane este de a crea un sprijin pentru organizaţie în viitor. Pentru toate acestea menirea unui serviciu RU trebuie percepută şi realizată.

Concluzii1. Importanţa unui serviciu RU este incontestabilă pentru acea companie care are drept

obiectiv dezvoltarea şi prosperarea sa, deoarece acest departament gestionează cea mai importantă sursă a companiei, si anume oamenii.

2. În arealul organizaţional din Republica Moldova evoluţia funcţiei MRU prinde a fi sesizată, dar mai rămâne a obţine voinţă, curaj şi experienţă de a aplica un MRU contemporan şi performant.

3. Rolul unui serviciu RU rămâne acela de a atrage forţa de munca valoroasa, de a o pregăti si de a o păstra, exercitând în complex toate funcţiile strategice atribuite pentru realizarea politicilor de personal la scara întregii companii.

Bibliografie1. Bell, H. A., 2007, ,,Gestionarea conflictelor în organizaţie”, Editura Polirom,

Bucureşti;2. Constantin, T., 2004, ,,Evaluarea psihologică a personalului”, Editura Polirom,

Bucureşti;

341

3. Cornescu, V.; Mihăilescu, I.; Stanciu, S., 2003, Managementul organizaţiei, Editura ALL Beck, Bucureşti;

4. Cocs, C.; Makim, P., 2006, ,,Schimbarea în organizaţie”, Editura Polirom, Bucureşti;5. Dygert, B. C.; Jacobs, A. R., 2006, ,,Managementul culturii organizaţionale” Editura

Polirom, Bucureşti;6. Daniels, C. A., 2007, ,,Managementul performanţei”, Editura Polirom, Bucureşti;7. Eţco, C., 2006, „Management în sistemul de sănătate”, Epigraf, Chişinău; 8. Janson, J., 2007, ,,Managementul carierei”, Editura Polirom, Bucureşti;9. Păuş, V. A., 2006, ,,Comunicarea şi resursele umane”, Editura Polirom, Bucureşti;10. Pânişoară, G., 2006, ,,Integrare în organizaţie”, Editura Polirom, Bucureşti;11. Pânişoară, G.; Pânişoară, I.-O., 2007, “Managementul resurselor umane”, Editura

Polirom, Bucureşti; 12. Owen, J., 2008, ,,Cum să fiu un bun manager’’, Editura Polirom, Bucureşti;13. Zlate, M., 2004, ,,Tratat de psihologie organizaţional-managerială’’, Editura

Polirom, Bucureşti;14. Дуракова, И. Б.; Кубанов, А. Я., 2007, ,, Управление персоналом организации”,

ИНФРА-М, Москва;15. Егоршин, А. П., 2006, ,,Основы управления персоналом”, ИНФРА-М, Москва;16. Кибанов, А. Я. , 2007, ,,Основы управления персоналом”, ИНФРА-М, Москва;17. Магура, М. И.; Курбатова, М. Б., 2002, ,,Организация обугения персонала

компании”, ЗАО Бизнес-школа ,,ИНТЕЛ СИНТЕЗ”, Москва;18. Роббинз, С.; Хансейкер, Ф., 2007, ,,Тренинг делового общения для менеджеров”,

ИНФРА-М, Москва;19. Самыгин, С. И.; Кошкин, П. П.; Ратиев, В. В.; Швец, Л. Г., 2006, ,,Управление

персоналом”, ФЕНИКС, Ростов-на-Дону.

UNELE ASPECTE DE ORGANIZARE SERVICIULUI DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENTĂ ÎN DIFERITE ŢARI

Diana CaraştefanŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySome aspects of organization of emergency medical

assistance service in different countriesThis article presents a descriptive analysis on foundation and regulations of emergency

medical assistance service in different countries. For the first time in France, Dominique Jean Larray proposed to transport the wounded from the battlefield promptly to a hospital for providing medical assistance. The first emergency medical assistance service in Germany was organized in 1769. In the USA the emergency medical assistance service has been known since 1862 when the military surgeon Jonathan Letterman organized the first service transporting wounded persons. During the second half of the XIXth century our compatriot N.V. Sklifosovsky founded the emergency medical assistance service in the city of Moscow. We presented the structure of the emergency medical assistance service in different countries and some activity indicators.

RezumatÎn acest articol este prezentată o analiză descriptivă despre fondarea şi regulele de

activitate a asistenţei medicale de urgenţă în diferite ţări. Pentru prima dată în Franţa de D.Larrei a fost propusă transportarea răniţilor de pe câmpul de luptă cât mai rapid într-un spital pentru acordarea asistenţei medicale. Primul serviciu de AMU în Germania a fost organizat în anul

342

1769. În SUA istoricul serviciul de AMU este cunoscut dîn anul 1862, când chirurgul militar Jonotan Letterman a organizat primul serviciul pentru transportarea răniţilor. În a doua jumătate a secolului XIX de pămâmteanul nostru N.Sclifosovsci în Moscova a fost fondat serviciul de AMU Este prezentată structura serviciul de AMU în diferite ţări, unii indicatori de activitate.

ÎntroducereMedicina de urgenţă este specialitatea, care are ca scop diagnosticarea, tratarea şi

stabilizarea funcţiilor vitale ale bolnavului sau accidentatului la locul solicitării, în timpul transportării şi în departamentele de medicină de urgenţă.

Sub raportul principiilor de bază medicina de urgenţă este unică, dar cu particularităţi după cum se practică în afara sau în interiorul spitalului [13-18].

Sistemele de asistenţă medicală de urgentă, ca parte componentă a sistemelor de sănătate publică, sunt deja bine conturate, din punct de vedere organizatoric, activează în conformitate cu standarde profesionale de educaţie şi cercetare.

Material şi metode Este îndeplinit un studiu secundar – reviu descriptiv, care a permis în urma analizei a 64

de surse ştiinţifice publicate de selectat cele mai importante rezultate de activitatea serviciului de AMU în diferite ţări.

Rezultatele obţinute Din istoria Universală este cunoscut, că începutul asistenţei medicale de urgenţa a fost

pus de baronul Dominic Larrei – chirurgul lui Napoleon, care a demonstrat că neacordarea asistenţei medicale la timp ostaşelor răniţi duce la majorarea mortalităţii în rândurile lor. De către D.Larrei a fost propusă transportarea acestor răniţi de pe câmpul de luptă cât mai rapid într-nn spital pentru acordarea asistenţei medicale.

De atunci a trecut mult timp şi deja în Franţa în anul 1955 au început activitatea echipe medicale mobile, care acordau AMU accidentaţilor în accidentele rutiere şi efectuau transportarea pacienţilor de la un staţionar la altul. Eficacitatea activităţii a acestui serviciu a dus la majorarea lor dublă către anul 1965. La moment serviciul de AMU dezvoltat (SAMU) activează în 105 regiuni ale Franţei.

Serviciul de AMU are dispecerat central, care primeşte apelurile în regim nonstop pe numărul naţional „15” sau universal „112”. Dispecerul transmite solicitările medicului, care le împarte în dependenţa de urgenta acordării asistenţei medicale. În componenţa echipelor mobile sunt tehnicieni medicali, sau pompieri. În unele cazuri medicii pot veni la locul solicitării cu transportul propriu.În dpendenţa de profil echipele mobile sunt de terapie intensivă (MICU) şi de reanimare (SMUR). În brigăzi SMUR activează reanimatologul cu asistenta medicală; unele MICU sunt specializate în acordare AMU în perinatologie, unde activează medic-pediatru şi asistenta medicală. Timpul de sosire a echipelor este sub 15 de minute. Dacă este necesară transportarea pacientului în staţionar, medicul-dispecer determină profilul spitalului [18]

Pe lângă staţionarele sunt organizate secţiile de Asistenţa Medicală Urgentă care sunt împărţite în două niveluri. La nivelul 1 (SAU) activează chirurgii (se efectuează investigaţii radiologice şi de la laborator). La nivelul II (URAOU) specialiştii sunt invitaţi după necesitate. Instruirea profesională are o durată de la 8 până la 15 ani.

În centrele industriale mari (Leon, Marseli) în urma creşterii a traumatismelor sunt organizate secţii de AMU în componenţa spitalelor, unde sunt transportaţi pacienţii în urma accidentelor rutiere. In unele oraşe (Parisul ,Tulusa) sunt organizate centre de reanimare pentru acordarea AMU accidentaţilor şi pacienţilor cu maladii cardio-vasculare grave[30].

Germania se consideră a doua ţară în lume unde a fost organizat serviciul de urgenţa. Primul serviciu a fost organizat în anul 1769. Acordarea primului ajutor medical la locul accidentului s-a efectuat de către pompierii şi echipele Crucii Roşii. La mijlocul secolul XIX a fost organizat serviciul de transportare a bolnavilor şi accidentaţilor. În anul 1957 Carl-Heintz

343

Bauer a organizat primele echipe de medici pentru acordarea AMU la locul accidentării, iar în anul 1960 Rudolf Frei şi Fridrih Vilhelm Aufild au argumentat necesitatea implementării echipelor de reanimare, iar în anul 1970 a început activitatea primul helicopter de reanimare.

Asistenţa Medicală Urgentă în Germania se acordă în cadrul asistenţei medicale primare de medicii de gardă, asistenţei medicală spitaliceşti şi AMU la etapă de prespital.

Asistenţa Medicală Urgentă este unificată: structura serviciului, instruirea, atestarea personalului, finanţarea. În acordarea AMU sunt implicaţi pompierii, Crucea Roşie , Asociaţii de transport , companiile private de AMU. In fiecare regiune este un dispecerat central, care coordonează întreaga activitate a AMU. Un telefon unic pentru preluarea apelurilor nu există. In majoritatea regiunilor sunt două numere: 112 sau 19222.

Asistenţa Medicală Urgentă are două sisteme: la etapă de prespital: BLS – pentru transportarea bolnavilor negravi şi ALS – pentru pacienţii cu stări extrem de urgente. În echipele ALS activează medici şi tehnicieni, mai mul de 50 % din solicitările acestor echipe revin îmbolnăvirilor acute. Pregătire specială pentru ALS nu este necesară. Majoritatea medicilor din AMU activează în staţionare în calitate de anesteziologi, chirurgi sau terapeuţi. În localităţile rurale activează medici de diferite specialităţi.

Timpul mediu pentru sosirea echipelor este de la 5 până la 15 minute. Serviciul AVIA de Asistenţa Medicală Urgentă de asemenea activează după această

sistemă. În helicopter activează medic, paramedic şi unul sau doi piloţi. Raza de deservire este în jurul la 50 km de la staţionar.

Unii specialişti socot iraţională antrenarea medicilor calificaţi pentru acordarea AMU la etapă de prespital. După părerea lor este mai raţional de reorganizat şi fortificat echipele de reanimare, ce va duce la îmbunătăţirea considerabilă a calităţii acordării AMU şi micşorarea cheltuielilor. Ei de asemenea argumentează lipsă necesităţii declarării unui statut special AMU. În acelaşi timp, odată cu micşorară numărului de paturi în staţionare, micşorarea numărului de spitale , această sistema poate duce la separarea AMU ca specialitatea medicală, crearea secţiilor de AMU pe lângă staţionare [21,35]

În SUA istoricul serviciul de asistenţa medicală de urgenţă este cunoscut dîn anul 1862, când chirurgul militar Jonotan Letterman, preluând conceptul lui Dominic Larrei, a organizat primul în ţara serviciul pentru transportarea răniţilor. În 1865 în spitalul din Ţinţinate a fost organizat primul serviciu civil de asistenţă medicală de urgenţă. Doctorul Edvard Dalton în New-York, în 1869 în spitalul Belleview a organizat primul serviciul de transportare a pacienţilor şi traumatizaţilor. În anul 1928 în statul Virginia de către medicul Julien Vaison a fost organizată prima echipă de acordare a asistenţei medicale de urgenţă la locul accidentării.

În anul 1966 Academia Naţională de Ştiinţă a publicat „Raport Alb" cu denumirea „Morbiditatea şi invalidizarea în urma cazurilor nefaste: atârnarea neserioasă faţa de morbiditatea în societatea contemporană". Ca rezultatul acestui raport au fost aprobate în anul 1966 actului de securitate pe autostrăzi, a apărut transportului sanitar echipat, programelor de instruire. In anul 1973 a fost aprobată o lege specială îndreptată la îmbunătăţirea acordării asistenţei medicale urgente la nivel naţional. Au fost separată Asistenţa Medicală de Urgenţa şi Societăţile Obşteşti de Securitate, a început pregătirea în masa a populaţiei şi a voluntarilor. În anul 1994 a fost organizat Sistemul Naţional Medicina şi Catastrofe, pentru acordarea asistenţei medicale de urgenţa pacienţilor în masă.

Telefonul pentru toate serviciile (pompieri, poliţie, AMU ) este 911, apelurile sunt preluate de către dispeceri, care au o pregătire teoretica de 12 săptămâni şi practică de 300 ore în domeniu. Programele de pregătire a dispecerilor se bazează pe standardele elaborate de către American Society for Testing and Materials în anul 1990. Dispecerii instructează sinistraţii despre măsurile care necesită a fi efectuate până la sosirea echipei de AMU. Baza de Suportul Vital (Basic Live Support – BLS) se efectuează de colaboratorii care au o pregătire de 40-60 de ore ,dar Suportul Vital Avansat (Advanced Live Support – ALS) de către colaboratori cu pregătire de 110 de ore. Paramedicii se instruiesc 1000 de ore, dintre care 250-500 ore sunt de pregătire teoretică şi 500 de ore activitatea în departamente de urgenţă. Toţi colaboratorii posedă

344

efectuarea defibrilărrii automate. Programul de instruire în diferite state este diferit [29,32.37].Strategia acordării AMU „Scoop and run" se bazează pe regula „orei de aur" care în

AMU înseamnă 30 de minute de la accidentare. Asistenţa prespitalicească minimală include – restabilirea permeabilităţii cailor respiratorii cu intubarea endotracheală şi ventilarea pulmonara, restabilirea sistemului cardio-vascular, măsuri de hemostază provizorie, imobilizarea şi transportarea în centrele traumatologice. Scopul principal „Scoop and run" – este transportarea pacientului în staţionar timp de 10 minute după sosirea echipei la locul accidentării „the platinum ten minutes".

Altă strategie a asistenţei medicale de urgenţa – „The stay and run" este preluată din modelul francez de AMU, care prevede volum maximal de acordarea asistenţei medicale de urgenţă pîna la transportare. Asistenţa Medicală Urgentă la etapă de prespital este acordată de către medici şi asistente medicale sau tehnicieni de AMU, care sunt echipaţi cu aparatajul şi medicamente necesare. Scopul de bază fiind – stabilizarea stării pacientului până la transportare.

In ultimii ani a apărut o nouă concepţie „Play and run" – timpul care nu poate fi micşorat (degajarea pacienţilor blocaţi în autovehicul) se foloseşte la locul accidentării pentru abord venos periferic şi alte manipulaţii medicale (pantalonii antişoc). În sistemul de acordare de AMU în SUA pe larg sunt implicaţi voluntarii [34,36].

Secţiile pentru acordarea AMU sunt organizate pe lângă staţionare şi acordă AMU pacienţilor cu IMA, accidentaţilor în urma accidentelor rutiere şi altor pacienţi cu urgenţe ce pun viaţa în pericol. Aceste secţii conlucrează cu secţiile chirurgicale şi de terapie intensivă. In unele state secţiile de AMU sunt dislocate în afară spitalelor şi atunci ele îndeplinesc funcţia centrelor de Asistenţa Medicală Urgentă. In aceste secţii activează medici cu pregătirea specială. Pacienţi iniţial sunt examinaţi de asistente medicale, care efectuează triajul primar. In spitalele medii, secţiile de AMU sunt dislocate direct lângă pista de aterizare a helicopterului. In aceste secţii pacienţii se stabilizează pentru a fi ulterior transportaţi cu helicopterul în centrele de profil [28]

Din anul 1969 şi-a început activitatea transportul avia sanitar. Serviciul de AMU de stat este finanţat prin sistemul fiscal al ţării şi al companiilor de asigurare. Serviciul privat de AMU primeşte sumele prin conturi de decontări şi cecuri bancare.

În secolul XX în Mare Britania staţiile de AMU pentru prima dată au fost organizate de chirurgul Robert Jonson, în spitalele din Manchester. Unul din momentele principale pentru îmbunătăţirea acordării de AMU la traumatisme a fost crearea în anul 1918 a Asociaţiei Britanice Ortopedice, (British Orthopedic Association). Secţiile în care se acorda asistenţa de urgenţa bolnavilor traumaţi se numeau – secţia de urgenţa. (Causalty Departaments). În 1962 Harry Platt a ţinut o prelegere care a pus începutul organizării Asistenţei Medicale de Urgenţă – (Accident and Emergency A&E).

Programele naţionale de instruire snt introduse în anul 1993. Actual, Accident and Emergency este transformată în Emergency Medicine, în urma majorării numărului de pacienţi cu maladii acute.

Telefoanele de solicitare a serviciului de AMU sunt 999 sau 112. Apelurile sunt clasificate în trei categorii: A – urgenţele majore, B – urgenţele de gradul doi , C – toate cele altele.După standardele Serviciului Naţional de Sănătate (National Health Service Direct – NHS Direct), în 75% cazuri de categoria A ambulanţa trebuie să fie la locul solicitării nu mai târziu de 8 minute, în 95% cazuri de categoria B, C nu mai târziu de 14 minute în localităţile urbane şi nu mai târziu de 19 minute în localităţile rurale. Acest interval de timp este un indicator foarte important în activitatea asistenţei medicale de urgenţă. Timpul sosirii la locul solicitării, a activităţii echipei şi a transportării pacienţilor este fixat strict.

În echipele de AMU activează paramedici şi tehnicieni. Cu organizarea activităţii echipelor şi utilizării mijloacelor tehnice se ocupă managerul de gardă.

Majoritatea SAMU sunt echipate cu sisteme de navigare satelitică, care permit micşorarea timpului de sosire la locul de solicitare. Cu acest scop în localităţile rurale pentru acordarea AMU activează voluntari. În cazuri de urgenţa sunt folosite helicoptere sanitare cu echipe de tehnicieni şi paramedici, iar în Londra sunt echipe cu medici de urgenţă. În caz de

345

urgenţa în masa în ajutorul paramedicilor vin echipe de medici din departamentul de urgenţă. Pentru viitor se planifică organizarea echipelor medicale mobile din centrele medicale din care vor face parte medici anesteziologi, chirurgi şi asistente medicale [1,23]

Primul ajutor medical se acordă de către medicul de practică generală după înscriire prealabilă, în legătură cu această mulţi pacienţi se adresează direct în departamentele de urgenţă a spitalelor.

În ultimii ani creşte numărul de centre traumatologice, unde asistenţa de urgenţa este acordată de asistente medicale cu practica generală, care conlucrează cu chirurgii din departamente de urgenţă şi în caz de necesitate au posibilitatea se spitalizeze pacienţii. Aceste centre au devinit actuale şi populare pentru populaţie, deoarece că acces este mai răpid. Centrele de asistenţă de urgenţă sunt organizate în străzi, supermarkete, staţiile feroviare în care activează asistentele medicale. Se planifică fortificarea acestor centre şi consolidarea lor cu departamentele de urgenţă, unde activează medici, asistente medicale şi paramedici, care în caz de necesitate pot acorda asistenţa medicală de urgenţă. Pentru efectuarea defibrilării urgente sunt instruiţi colaboratorii în supermarkete, cluburi sportive, întreprinderi mari. În localităţile rurale în acest scop sunt instruiţi pompierii [22,28]

Instruirea clinică a tehnicienilor şi paramedicilor se efectuează după standarde speciale şi Protocoale Clinice Naţionale. După pregătirea de bază şi susţinerea examenelor, tehnicieni activează timp de 1 an sub supravegherea paramedicului sau altui tehnician calificat, şi numai după această are voie se activeze de sine stătător. Susţinerea examenelor de calificare are loc la fiecare 3 ani. Paramedicii timp de 2 luni fac studii adăugătoare în domeniul anatomiei şi psihologiei, maladiilor grave şi a traumelor, obstetricii, pediatriei şi psihiatriei. în afară de această ei activează în departamentele de urgenţă, blocurile operatorii. în acest timp ei sunt obligaţi se efectueze minim 25 de venepuncţii, 25 intubaţii endotrachiale şi 25 de concluzii ECG. Pentru medicii instruire este timp de 5 ani, dintre care 3 ani studiază discipline clinice, după care primesc grad de bacalaureat în medicina. Studiile postuniversitare – 1 an, pregătirea profesională în AMU – 3-4 ani. Specialişti calificaţi în AMU se instruiesc suplimentar timp de 5 ani cu angajarea lor obligatorie în departamentele de urgenţa şi instruirea la cursuri de 3 luni la diferite discipline medicale (Burdick W., Goung G.). [9,32]

Pentru prima data in România este reglementată unitar introducerea numărului european pentru apeluri de urgenţă, 112.

Serviciul de Ambulanţă al mun.Bucureşti (S.A.M.B.) este o unitate sanitara cu un caracter de unicitate nu numai la nivelul municipiului Bucureşti dar chiar si la nivelul întregii ţări. Este o unitate medicală strategică, având ca specific lucrul in regim de aşteptare 24 de ore din 24, 365 de zile pe an. S.A.M.B. este in subordinea Direcţiei de Sănătate Publica a mun.Bucureşti. Acest serviciu asigură asistenţă medicală de urgenţă la nivelul prespitalicesc, atât la locul solicitării, cât şi pe parcursul transportării pacienţilor (bolnavilor, accidentaţilor, gravidelor) către spital. Transportul medicamentelor, produselor biologice (sânge şi organe) şi al personalului medico-sanitar se face in program continuu, asigurându-se necesarul de asistenţă medicală de urgenţă pe întreg teritoriul mun. Bucureşti, iar daca este cazul şi in afara acestuia, 24 de ore din 24.

SAMB răspunde solicitărilor telefonice venite atât din partea populaţiei cât şi a altor unităţi medicale, in mediu - 950 de solicitări in 24 de ore.

Fiind principalul segment al asistenţei medicale si transportului pentru urgenţele majore in etapa prespital, SAMB este implicata şi in asistenţa medicală preventivă a marilor aglomerări umane cum ar fi activităţile sportive, culturale, social politice, greva foamei, asigurând asistenţă medicală si transportul pentru urgenţele individuale, colective si de masă in cazul catastrofelor.Pe lângă asistenţa medicala de urgenţă si asistenţa medicală de urgenţă in caz de dezastre, S.A.M.B. efectuează şi alte activităţi cum ar fi asistenţa medicală la domiciliu pentru urgenţele de gradul doi, eliberarea de certificate constatatoare de deces in zilele de sâmbătă, duminică şi sărbători legale, acordând de asemenea asistenţă medicală si transportul la spital pentru cazurile sociale, în lipsa unui sistem de asistenţă socială.

346

Serviciul de Ambulanţă al mun.Bucureşti funcţionează in colaborare cu Pompierii, Poliţia sau Unităţi ale MAPN pe baza unor protocoale încheiate intre Ministerul Sănătăţii si aceştia.

Pentru a asigura o mai buna rezolvare a solicitărilor, Serviciul de Ambulanţă al mun.Bucureşti are organizate substaţii de ambulanţă in sectoare 1, 3, 4, 5 şi 6 sediul central fiind şi substaţie de sector pentru sectorul 2. Dispecerizarea şi coordonarea întregului personal operativ in teren se face din Staţia Centrala, SAMB rezolvând toate solicitările adresate de populaţia din Bucureşti la numărul naţional unic 961, si mai nou numărul unic de urgenţă 112, asistata de calculator prin intermediul aplicaţiei computerizate DISPEC, perfecţionată si adaptată continuu pe parcursul a 9 ani, pentru a face faţă specificului de funcţionare al SAMB, pornind de la planificarea anticipata a personalului, optimizarea rezolvării cazurilor cu echipajele corespunzătoare, până la obţinerea diverselor situaţii statistice cerute de Ministerul Sănătăţii sau de modul de funcţionare al decontării activităţii SAMB cu Casa de Asigurări de Sănătate a mun.Bucureşti.

Aproximativ 150 de ambulanţe din care 24 sunt Ambulanţe de Resuscitare si Terapie Intensiva (ARTI) si 21 sunt Ambulanţe Urgenţă si Resuscitare (AUR), având echipajul format in funcţie de specificul activităţii de asistenţă medicală, din 1, 2 sau 3 persoane cuprinzând: doctori, asistenţi medicali şi ambulanţieri.

Personalul medical operativ este format din 95 medici, 190 personal mediu sanitar (110 asistenţi, 81 operatori registratori de urgenţă – pregătiţi pentru identificare cât mai corecta a diagnosticului prezumtiv) şi 240 ambulanţieri (şoferi instruiţi pentru a fi la nevoie a treia persoană ce completează echipajul specializat in intervenţiile de urgenţă ale ambulanţei). Programul de lucru al personalului este in ture (zi si noapte).

Dispecerizarea apelurilor la numărul telefonic unic naţional 112 cuprinde 3 segmente principale: predispecerat - preluare a apelurilor de la populaţie, dispecerat 112 şi - post dispecerat 112 (repartizare a apelurilor către dispeceratele ambulanţei, poliţiei şi pompierilor).

S.A.M.B este acreditat de Centrul de Perfecţionare al Ministerului Sănătăţii pentru cursuri de Advanced Life Support, Basic Life Support, Şcoala de Ambulanţieri si Operatori Registratori de Urgenţă. Pentru şcoala de ambulanţieri si operatoare de urgenţă se organizează cursuri in 2 sesiuni iar pentru celelalte categorii in funcţie de solicitări. De exemplu acum se desfăşoară cursuri de urgenţe medico-chirurgicale pentru asistenţi medicali in cadrul programului REMSSy 3. De asemenea S.A.M.B. organizează cursuri de Basic Life Support pentru persoane fizice fără profesie medicala.

Serviciile de Ambulanţă Judeţene sunt unităţi sanitare publice de importanţă strategică, cu personalitate juridica, aflate in coordonarea departamentului de specialitate din Ministerul Sănătăţii Publice şi al autorităţilor de sănătate publica judeţene, având în structura lor – compartiment pentru asistenţa medicala de urgenţă prespitalicească, transport medical asistat, cu sau fără medic, transport sanitar neasistat [3,10,14].

În a doua jumătate a secolului XIX de pămâmteanul nostru N.Sclifosovsci în Moscova a fost fondat serviciul de asistenţa medicală d urgenţă.

În anul 1998 Rusia împreună cu alte ţări europene a semnat document „Unificarea legăturii telefonice", care prevede un număr unic pentru apelare în caz de urgenţă – „112", însă până la moment el nu este folosit pe tot teritoriul ţării. Se mai practică „Sistema de bază" , şi fiecare oraş foloseşte numărul său de apelare („005", „051", „059").

Dacă în SUA şi majoritatea ţărilor Comunităţii Europene cu unificarea numărului se ocupă companiile de telecomunicaţie, în Federaţia Rusă acest lucru este îndeplinit de Departamentul Situaţii Excepţionale şi Apărării Civile. Până la moment, telefonul pentru solicitarea AMU este „03".

În Federaţia Rusă sunt organizate şi funcţionează 3000 de Staţii de AMU, la care activează peste 20 000 de medici şi 70 000 lucrători medicali medii. În fiecare an de Serviciul de AMU sunt deservite de la 46 până la 48 milioane de solicitări, acordând asistenţa medicală de urgenţă la mai mult de 50.000.000 de pacienţi anual [38].

Staţiile de AMU ca instituţii medico-sanitare de sine stătătoare sunt amplasate în oraşele

347

cu populaţie mai mult de 50 000 de persoane, în localităţile cu populaţie până la 50.000 sunt organizate secţiile în componenţa spitalelor urbani şi raionali.

În urbe cu populaţie mai mult de 100.000 persoane sunt organizate Staţii de AMU şi Substaţii de AMU, cu calculul timpului de ajungere la locul solicitării până la 15 minute. În localităţile rurale sînt organizate secţii de urgenţă, unde activează numai echipe de felceri.Unitatea funcţională de baza a Staţiei, Sub staţiilor, Secţiilor, este echipa de Asistenţa Medicală Urgentă, care poate fi: echipă de felceri, echipă de medici (generală, cardiologică, neurologică, terapie intensiva maturi, copii, psihiatrică, pediatrică, obstetrical-ginecologică, toxicologică )[39,40].

În Portugalia primele echipe mobile de AMU au început se activeze din anul 1965. Serviciul de AMU de Stat a fost organizat în anul 1971. Din Anul 1989 în echipe activează medicii. A fost organizat Institutul Naţional de AMU (INEM). Pentru solicitarea urgenţei este un număr unic 112. Toate apelurile la acest număr se înregistrează în centrul de poliţie. Dacă sunt legate de AMU, sunt transmise dispeceratului centrului medical (CODU). Este un dispecerat separat pentru catastrofele mari (CODU-MAR).

AMU în Danemarca este împărţită în două niveluri: AMP, care este acordată de medicii de practica general şi AMS, care se acordă în staţionare.Telefonul pentru recepţionarea apelurilor este 112. Sunt 9 centre de dispecerat.

La etapa de prespital activează paramedicii şi asistentele medicale. Medicii conduc activitatea echipelor de AMU. Paramedicii sunt instruiţi după un standard naţional din trei niveluri. Pentru pregătirea medicilor şi asistentelor medicale nu sunt prevăzute programe speciale. În Danemarca exista 55 de staţionare cu secţii de AMU, în aceste secţii lucrează medici chirurgi şi terapeuţi, anesteziologii sunt chemaţi în cazuri extrem de grave.

În secţiile de AMU pacienţii primar sunt examinaţi de asistente medicale. In cazul catastrofelor mari, pentru coordonarea activităţii, în fiecare regiune se organizează centre de dirijare (MICC). AMU în Danemarca nu este oficial o specialitate medicală. [26]

În Finlanda telefonul pentru apeluri este 112. In echipele mobile activează tehnicieni medicali şi paramedicii, ei acordă primul ajutor medical şi transportează pacienţii la staţionar. În unele cazuri primul ajutor medical este acordat de pompieri, care sunt pregătiţi în domeniul AMU timp de 1,5 ani. Asistentele medicale şi paramedicii fac studii timp de 4 ani. Medicii activează în echipele dislocate în Helsinki şi 4 helicoptere, dislocate în diferite regiuni ale ţării.

În localităţile urbane timpul de sosire a echipei constituie 5-7 minute, în localităţile rurale de la 10 la 15 minute.

Secţiile de AMU sunt prevăzute în 20 de spitale, unde lucrează medici chirurgi şi terapeuţi în regim nonstop şi în cazuri extrem de grave, sunt chemaţi de la domiciliu medicii anesteziologi. AMU în Finlanda nu este o specialitate medicală separată [8,29].

Concluzii1. În majoritatea ţărilor serviciului de AMU este partea componentă în acordarea

asistenţei medicale a populaţiei. În acordarea AMU sunt implicaţi pompierii, Crucea Roşie , Asociaţii de transport , companiile private de AMU, voluntari (în deosebi în mediul rural).

2. Un telefon unic (112) pentru preluarea apelurilor nu există. In majoritatea ţărilor sunt cel puţin două numere. Apelurile sunt clasificate în trei categorii: A – urgenţele majore, B – urgenţele de gradul doi , C – toate cele altele. Cu aceasta activitatea se ocupă colaboratorii dispeceratului central.

3. În Germania, de exemplu, sunt organizate centrele de asistenţă de urgenţă în străzi, supermarkete, staţiile feroviare în care activează asistentele medicale.

4. Pentru pregătirea medicilor, tehnicenilor, pompierelor, voluntarilor sunt elaborate programe speciale cu curricula individuală, care are ore teotetice şi practice. Aceasta pregătirea se desfăşoară conform Standardelor Internaţionale.

348

Bibliografie1. Alexander Kuehi – EMS Systems Development in the Unated States in Principles and

Practice of Emergency Medicine. Edited by George R., Schartz el al., Lea Febiger, 1992. VoLILTiedEd. Pp.3115-3120.

2. American Heart Association Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International consensus on science Supplement to Circulation, Voi. 102. Nr.8. August 22.2000. pp.1-21.

3. Andercou A. – Urgenţe chirurgicale traumatologice. Editura Dacia. Cluj-Napoca. 1993.

4. Bernstein E., Goldfrank L.R., Kellemann A.L. et al. – A public health approach to emergency medicine preparing for the twenty-first century. Acad.Emerg.Med. 1994. Vol.l. pp.277-286

5. Beveridge R.C. – Emergency Medicine: A Canadian Perspectiv. Ann.Emerg.Med. 1995. Vol.26. pp.504-507

6. Bicic T. Asigurarea accesibilităţii în asistenţa medicală de urgenţa populaţiei Republicii Moldova. Anale ştiinţifice „Probleme actuale de Sănătate Publică şi Management”. Chişinău, 2009,pp.271-278.

7. Bowles L.T. – Recomendations for emergency medicine. Ann.Emrg.Med. 1993. Vol.25. N° 2. pp.234-235.

8. Burdick W.P. – Emergency medicine's role in education of medical students. Directions for change. Ann.Emerg.Med. 1991. Vol.20 pp.688-691.

9. Calotă F., Ghelase F. – Urgenţe chirurgicale. Editura „Novus".Craiova. 1992.p.5.10. Cameron P., Jeinek Gh., Everit I. et. al. Textbook of Paediatric Emergency MedicineEd.Churchill Livingstone Elsevier, 2006. pp. 13-465-475.11. Chandra N.C., hazinski M.F., – Textbook of Basic Lafe support for Healthcare

Providers. American Heart Assotiation. 1994. pp. 1-14.12. Chiorean M. – Serviciul mobil de urgenţă şi reanimare (SMUA) In: Cardan E.,

Cristea I., ChioreanuM. (ed). Medicina intensivă. Editura Dacia. Cluj-Napoca. 1997. Vol.l. pp.31-33.

13. Ciobanu Gh. – Organizarea asistenţei medicale de urgenţă. In : E.Popuşoi. Sănătate Publică şi Management, pp. 272-288. Ed. C.E.P. Chişinău, 2002.

14. Ciobanu Gh. – Asistenţa medicală de urgenţă în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale 1 (10) 2007, Chişinău. 2007. pp.7-14.

15. Ciobanu Gh.– Evaluarea clinico-epidemiologică şi managementul strategiilor urgenţilor medico-chirurgicale în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale 1 (10) 2007, Chişinău, 2007, pp. 199-211.

16. Ciobanu Gh. – Fortificarea Serviciului Asistenţă Medicală Urgentă în Republica Moldova în anii 2006-2010. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale 1 (10) 2007, Chişinău, 2007, pp. 199-211.

17. Ciobanu Gh. – Managementul serviciului de urgenţa în sistemul sănătăţii publice al Republicii Moldova. Tipografia Centrală, Chişinău 2007. 320p

18. Ciobanu GH..Syndromes coronaries algus dansl..activite de medicin d,urgence.Archives af the Balkan Medical Union.Chişinău,2008,pp.5-13.

20. Clawson J.J. – Emergency Medical Dispathc. In: Roush W.R. (ed). Principles of EMS systems. Second ed.American College of Emergencz Physicians Dallas. Texas. 1994. pp.263-291.

21. Cone D.C. – Emergency medical services. In Plantz S.H., Adler J.N. (eds)Emergency Medicine. Williams Wilkins Co. 1998. pp. 685-700

22. Delbridge T.R., Paris P.M. – EMS Communications. In : Roush W.R. (ed) Principles of EMS systems. Second ed. American College of Emergency Physicians Dallas. Texas. 1994. pp. 245-263.

23. European Standard. – Medical vechicles and their equipment – Road ambulances

349

CEN Bruxseles. 1998 . pp.1-33.24. Ghidrai O. -Urgenţe geriatrice. Casa cărţii de Ştiinţă. 1997. pp.22-209.25. Goung G.P., Sklar D. – Health Care Reform and Emergency Medicine.

Ann.Emerg.Med. 1995. Vol.26.pp. 666-674.26. Growder V. – Defining emergency medicine are we generalists or specialists ?

Ann.Emerg.Med 1994. Voi. 23 pp. 869-872.27. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care

Recomendation of the 1992 National Conference American Heart Association. JAMA. 1992. Vol.268. pp.2135-2298.

28. Hauswald M. – The Emergency Departments's Role in EMS. In : Roush W.R. (ed) Principles of EMS systems. Second ed. American College of Emergency Physicians Dallas. Texas. 1994.pp.l55-165.

29. James O., Page J.D. – Historical Perspective on EMS Systems. In : Roush W.R. (ed). Principles of EMS systems. Second ed. American College of Emergency Physicians Dallas.Texas. 1994. pp.1-10.

30. Jenkins J.L., Braen G.R. – Manual of Emergency Medicine. Fourth Edition Lippincott Williams Wilkins. 2000. pp.3-615.

31. Josiah Macy. Jr. Foundation – The Role of Emergency Medicine in the Future of American Medical care. Ann.Emerg.Med. 1995. Vol.25.№2. pp.230-233.

32. Kelleman A.L. – Clinical Emergency Medicine Today and Tomorrow. Ann.Emerg. Med. 1995. Vol.25.№2. pp.235-238.

37. Kendall M.G., Stuart A. – Многомерный статистический анализ и временные ряды. Москва. 1976. 736С.

33. Parson P., Wiener-Kronish J.P. – Criticai Care Secrets . Third Ed. HANLEZ BELFUS. INC, Philadelphia. 2003. pp.588-605.

34. Petersdorf R.G: – The place of emergency medicine in the academic community. Ann.Emerg.Med. 1992, Vol.21, pp.193-200.

35. Regel G., Stâlp M., Zehvann U. – Prehospital care, importance of early intervantion on outcome. ALYSIS 1997. Vol.110. pp.71-76.

36. Schwartz G.R., Cazten C.G., Mandelsen M.A., et al. – Principles and Practice of Emergency Medicine, Third ed. Vol.II, Lea Febiger, 1992. pp.3115-3343.

37. Weigand J.V. – Prehospital Ground Transport : System Structure and Function. In : Roush W.R. (ed) Principles of EMS systems. Second ed. American College of Emergency Physicians Dallas.Texas. 1994. pp.165– 183.

38. Ашмарин И.Ю., Меркудинов И.В., Хахлов А.Ф. и др. – Служба дистанционной неотложной круглосуточной консультативной кардиологической помощи. Кардиология. 2000. №.1.с.25-33.

39. Волков И.Б., Ужегов Н.Н. – Временная структура обращаемости по станции скорой и неотложной медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения.. Алма-Aта 1999. стр.24-26.

40. Радушкевич В.М., Дежурный Л.И. – Перспективы совершенствования экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Скорая помощь. 2000 №1.с.34-37.

350

IMPACTUL SOCIAL, ECONOMIC ŞI MEDICAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA POPULAŢIA ÎN VĂRSTA APTĂ DE MUNCĂ

Ludmila LupuŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryNot with standing the major efforts in diagnosis and treatment of high blood pressure it

still remains to be the main cause of morbidity and mortality for people of working age worldwide. Due to the fact that the impact of this disease on human health is enormous, a range of measures is being taken to raise the effectiveness of high blood pressure treatment.

RezumatÎn pofida eforturilor majore care se fac pentru diagnosticarea si tratamentul Hipertensiunii

Arteriale, această maladie ramîne în întreaga lume o cauză principala de morbiditate şi mortalitate în populaţia aptă de muncă. Dat fiind faptul că impactul adus de această maladie în lume şi la noi in ţară este foarte mare, se impun măsuri de eficentiizare a tratamentului antihipertensiv.

Actualitatea temeiAfecţiunile cardiovasculare se impun categoric printre cauzele de îmbolnăvire şi deces a

populaţiei din toate ţările lumii. În faţa acestor mari pericole suntem toţi la fel de vulnerabili.În cazul Hipertensiunii Arteriale un număr din ce în ce mai mare de studii clinice permit

formularea unor ghiduri care să sprijine strategii mai eficiente.[1;8]Dat fiind faptul că impactul acestei maladii asupra sănătăţii este foarte mare şi în Republica

Moldova, se cer aplicate nişte măsuri de eficeentizare a tratamentelor antihipertensive.Evoluţia subiectiv liniştită a HipertensiuniiArteriale are de fapt o influenţă negativă în

perspectivă.Studiile efectuate în SUA în anii 1988-1991 au demonstrat că doar 27% de pacienţi îşi

controlează eficient valorile tensionale. Iar în Marea Britanie şi mai puţin – doar 6%. Nu face excepţie din această regulă nici pacienţii din Republica Moldova, unde maladiile de origine cardiovasculară au generat circa 56,7% din decesele înregistrate.

Traumele şi intoxicaţiile

15,6%

Alte cauze11,6%

Tumorile10,0%

Bolile aparatului digestiv16,1%

Bolile aparatului respirator

6,7%TBC

7,7%

Bolile aparatului circulator

33,3%

Principalele cauze de deces a persoanelor în vărstă aptă de muncă

r. Călăraşi în a. 2009

Figura 1

351

Analizînd literatura ştiinţifică pe problema dată ne convingem încă o dată în plus că acesta este o problemă globală.

Strategia de prevenire antihipertensivă cuprinde un spectru foarte larg de probleme: Organizarea şi asigurarea suportului politic şi financiar al programelor de prevenire din

partea diferitor sectoare interesate în consolidarea sănătăţii populaţiei,Activizarea populaţiei care să se antreneze activ în susţinerea acestor eforturi.,Monitorizarea şi evaluarea de efect a programelor profilactice în derulare.Importanţa epidemiologicăDeclinul tardiv al mortalităţii generale.Întîrzierea intrării în stadiul de declin al bolilor cronice.Persisitenţa creşterii mortalităţii cardiovasculare, speranţei de viaţă scăzute.Crizele economice şi sociale.

Obiectivele lucrariiIdentificarea cauzelor ce duc la morbiditate si mortalitate cardiovascularăCaracteristica barierelor întilnite în populaţia aptă de muncă, în tratamentul Hipertensiunii

ArterialePropunerea unor repere de înlăturare a barierelor,şi îmbunataţirea calitaţii asistenţei

medicale pacienţilor hipertensivi.

Materiale si metode de cercetareEste îndeplinit studiul secundar, review, nesistematic; în analiză au fost incluse 17 surse

bibliografice.

Rezultate obţinute si discuţiiImpactul negativ al Hipertensiunii Arteriale este descris în mai multe studii [6;1;4 ]Diminuarea sau reducerea unor factori de risc cum ar fi: fumatul; alcoolul; diabetul

zaharat; sedentarizmul, ar reduce esenţial morbiditatea prin maladii cardiovasculare.Scopul principal al tratamentului bolnavilor cu Hipertensiune Arterială este reducerea la

maxim a riscului total al morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare. Aceasta se realizează prin:Reducerea şi minimalizarea tuturor factorilor de risc reversibili, identificaţi la bolnavul

hipertensiv.Managementul corespunzător al afecţiunilor asociate.Tratamentul Hipertensiunii Arteriale,cu atingerea valorilor ţintă. [1;8]Impactul social şi economic îşi are efectul negativ în apariţia complicaţiilor

cardiovasculare: starea socio-economică; nivelul de educaţie; veniturile mici pe cap de locuitor. Existenţa locurilor de muncă este un puternic prezicător de risc în cele mai cunoscute

afecţiuni cardiovasculare.În anul 1980 în SUA cei cu venituri anuale de 18.500 USD aveau o rată a deceselor

cardiovasculare cu 40% mai mare decît cei ce aveau venitul anual de 32.000 USD [8;11]Prevenţia primară a bolilor cardiovasculare include un spectru larg de activităţi legate de

reducerea factorilor specifici de risc. Aceştea includ reducerea fumatului şi obezităţii, promovarea unei alimentări sănătoase şi a modului activ de viaţă.

Măsurile preventive primare sunt orientate asupra diminuării acţiunii factorilor care contribuie la dezvoltarea afecţiunilor cardiace, ictusurilor cerebrale.

Activităţile de preveniţie primară şi secundară includ reducerea a factorilor comunitari de risc, menţinerea ambianţei sănătoase la locul de muncă şi organizarea unui sistem informaţional pentru monitorizarea morbidităţii şi a factorilor de risc, precum şi pentru informarea adecvată a comunităţii medicale despre factorii de risc.[1;2;3;8]

Intervenţiile medicale includ identificarea şi tratamentul agresiv al Hipertensiunii Arteriale şi Diabetului Zaharat, consultaţii pentru promovarea alimentaţiei sănătoase, sistării fumatului, încurajarea activităţilor fizice regulate şi ajutorul psihologic. Furnizorii de asistenţă medico-

352

sanitară sunt implicaţi în sceening-ul, tratamentul şi consultarea pacienţilor referitor la importanţa reducerii factorilor de risc înainte şi după instalarea tabloului clinic. Pacientul trebuie sa-şi asume responsabilitatea personală pentru multe aspecte ale prevenţiei bolilor cardiovasculare, participînd activ la screening-ul şi managementul Hipertensiunii Arteriale, reducerea nivelului elevat de lipide serice, reducerea obezităţii, screening-ul şi managementul Diabetului, precum şi sistarea fumatului, practicarea sportului şi respectarea regimului dietetic sănătos.[3;4;6;16]

Paralel cu prevenţia primară un rol important o are şi prevenţia secundară a Hipertensiunii Arteriale.

Depistarea şi managementul adecvat al cazurilor de Hipertensiune Arterială contribuie semnificativ la reducerea mortalităţii prin boli cardiovasculare în special de pe urma Ictusului Cerebral şi Insuficienţei Cardiace. Micşorarea cu doar 2mm /colHg a tensiunii arteriale în populaţie duce la scăderea cu mai mult de 5% a riscului de dezvoltare a cardiopatiei ischemice.

Importantă este aprecierea regulată a valorilor tensiunii arterialea) pe parcursul gravidităţii,b) cel puţin o dată la fiecare 5 ani la adulţi de vîrsta 16-64 ani,c) cel puţin o dată la 2 ani la toate persoanele mai în vîrstă de 2 ani,

Managementul Hipertensiunii Arteriale cuprinde un regim alimentar fără grăsimi şi zahăr, sistarea fumatului, evitarea stresului, restricţii în consumul de sare şi administrare de remedii antihipertensive. [4;5;6;16]

Îmbunătăţirea standartelor vieţii posibilitatea recreării active, creşterea informaţiei populaţiei despre importanţa nutriţiei şi disponibilitatea alimentelor corespunzătoare la preţuri acceptabile cît şi despreimportanţa factorilor de risc şi metodele de reducere ale acestora au adus contribuţii importante la diminuarea mortalităţii de pe urma maladiilor cardiovasculare.[6]

Îmbunătăţirea accesibilităţii şi calităţii serviciilor medico-sanitare au contribuit de asemenea la reducerea cazurilor letale.

Complexul de măsuri de prevenţie a bolilor cardiovasculare este actuală şi azi şi include:Măsuri educative: educaţia publicului, a furnizorilor de asistenţă medico-sanitară,

grupurilor comunitare, guvernelor referitor la reducerea factorilor de riscPolitica alimentară: reducerea conţinutului de grăsimi în alimente, reducerea conţinutului

de sare de bucătărie, colaborînd cu Ministerele agriculturii, industriei şi comerţului precum şi cu producătorii de lapte, şi alte alimente.

Reducerea fumatului: creşterea preţurilor la ţigări; interzicerea publicităţii ş.a.Promovarea exerciţiilor fizice; promovarea atitudinelor şi participării comunitare şi

persoanele în activităţile fizice regulate.Reducerea obezităţii; promovarea comunitară şi individual orientată a societăţii.Iniţiative comunitare; promovarea modului sănătos de viaţă, creşterea responsabilităţii

populaţiei faţă de propria sănătate.Asistenţă medicală; managementul Hipertensiunii Arteriale şi consultarea pacienţilorScreeningul; screeningul pentru depistarea factorilor de risc cum ar fi Diabetul zaharat,

creşterea colesterolului, ş.a.Asistenţa de urgenţă şi cea spitalicească: reducerea ratei cazurilor letale, transportul rapid

la centrele medicale cu administrarea medicaţiei antihipertensive.Reabilitarea; recuperarea funcţionară maximală.[11]De menţionat, că programul de prevenire nu exclude, nici nu diminuează şi nu înlocuieşte

programul de activitate curativă. El întregeşte doar programul de ocrotire a sănătăţii şi permite încetinirea apariţiei complicatiilor cardiovasculare.

În acelaşi timp o mare parte din unele acţiuni curative, de exemplu, tratamentul infarctului miocardic în faza acută sau tratamentul hipertensiunii arteriale în etapele uşoare sau moderate, reprezintă măsuri de prevenire pentru apariţia, morţii subite în infarct miocardic sau a complicaţiilor severe (la inimă, creier, rinichi etc.) în hipertensiunea arterială.

În al doilea rînd, trebuie subliniat, de asemenea, faptul că programul de prevenire trebuie

353

să fie implementat în sistemul organizaţional existent şi că nu trebuie creată pentru el o nouă structură organizatorică, respectiv,cu cheltuieli sau investiţii bugetare deosebite. Esenţial este să se modifice baza conceptuală a politicii sanitare şi a activităţii medicale de ocrotire a sănătăţii, plasînd accentul pe prevenirea bolii.[6;16]

Devine evident că pentru ameliorarea indicilor sănătăţii populaţiei din Republica Moldova este absolut indispensabil să acţionăm cît mai promt şi neamănat, luînd aminte că efectele, adică rezultatele prevenite se vor manifesta abia după un timp. Dar toate, chiar şi cele mai valoroase elaborări şi intenţii în acest domeniu vor rămîne în penumbră, vor rămîne doar o frumoasă aspiraţie, dacă ideea nu va fi materializată în decizii de nivel politic, care să asigure suportul economic al acestor nobile prevederi de salvgardare a sănătăţii pentru generaţiile actuale, dar mai ales pentru cele viitoare, care pot şi trebuie să fie fericite, dar şi mai sănătoase decît noi.[1;8;10]

ConcluziiCei peste15 ani de tranziţie trenantă spre democraţie şi economia de piaţă pe care i-a

parcurs Republica Moldova ,apoi criza economică care s-a declanşat şi se resimte şi în continuare, au lovit din greu toate serviciile şi sferele sociale care se alimentează din sursele bugetului de stat. Declinul economic a saracit mase mari de populaţie, care sînt lipsite de mijloace minime de existenţă, nu pot accede spre servicii plenare de asistenţă medicală, spre instruire,alimentaţie suficientă care să asigure parametrii de sănătate. [12,13]

Astfel s-a ajuns la situaţia că Republica Moldova a devenit cea mai săracă ţară din Europa, iar prin aceste vicisititudini sociale s-au impus o serie de grave probleme medico-sociale printre care şi majorarea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare.

Am punctat aceste circumstanţe,deoarece ele desemnează o serie de mari dezavantaje sociale şi mai ales economico-politice care specifică situaţia ţării noastre, în care se resimte stringenta nevoie de reconsiderare a principiilor de abordare a problemelor sănătaţii publice, de promovare şi susţinere a motivaţiilor pentru menajarea propriei sănătăţi în contingente cît mai largi de populaţie.[2,12,17]

Deoarece problema combaterii Hipertensiunii arteriale necesită o abordare complexă,soluţionarea ei necesită acţiuni coordonate şi dirijate ce trebuie să implice forurile puterii executive supreme, serviciile departamentale de sănătate publică, organele administrative locale, instituţiile ştiinţifice şi cele sociale în realizarea unor programe profilactice speciale de nivel naţional şi local.[5,13]

Bibliografie1. Apetrei E,”Noul Ghid European al Hipertensiunii Arteriale.”2. Braunwald E 1997” Cardiovascular medicine atthe turn of the milenium: Triumphs,

concerns, and oportunities”,19973. Botnaru V „Hipertensiunea arterială aspecte clinice” Chişinău 19964. Carauş A „ Hipertensiunea arterială: generalităţi, factori de risc, tratament” Chişinău

20055. Carauş A. –„ Hipertensiunea arterială: factori de risc şi combaterea lor, tratament

farmacologic” (Chişinău 2003)6. Collins R, Petok, MacMahon S ”Blood pressure,stroke and Coronary Heart Desease.”7. ”Impending global pandemic of cardiovascular diseases”. Geneva , Switzerland, 1999,

163p.8. ”Ghidul în Managementul Hipertensiunii arteriale,” OMS ,19999. Hîncu H., Vereşin Ya., Coţa A. „ Factori de risc cardiovascular”10. Laatikaienen T., Puska P., Moltchanov V. et al.” European non-communicable risk

factor profile: the CINDI data base”, 2001.11. www. who. int „ Regulamentul sanitar.” Conferenţa de la Victoria – Columbia ,

1992.12. Popovici M., Jalba U., Ivanov V. „ Ghidul alimentaţiei sănătoase.”

354

13. PopoviciM; IvanovV” Politica şi principiile strategice de combatere a Hiprtensiunii Arteriale în Republica Moldova”,Chişinău ,2003.

14. Progress of CINDI in 2000. Summary of the Country Reports, 2001.15. Săruţă T. Weber M. Ferrari A. „Manual of Hypertenson” London, 2002.16. Свищенко Е., Коваленко В. „ Артериальная гипертензия практическое

руководство „Киев, Морюп 2001.17. Tulchinsky T., Varavicov E. „Noua sănătate publică” Ulysse, Chişinău ,2003.

CONSUMUL ILLICIT DE DROGURI ÎN REPUBLICA MOLDOVA.MĂSURI DE REDRESARE A SITUAŢIEI

Tudor VasilievŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe illegal drug consumption in Republic of Moldova.

Measures of improving the situation Harm reduction policies and programs are part of a multi-dimensional response to substance use problems that also includes addiction information, prevention and treatment, enforcement, supportive public health and social policies, research and evaluation. Harm reduction has been recognized as one approach along a continuum of interventions to prevent HIV and Hepatices among injecting drug users. The effectiveness of Harm Reduction consist in the reduction of illegal opioid use and injecting risky behavior, the increase of the quality of life, the improvement of health and the reduction of criminality. The Republic of Moldova was having initiated a pilot project Opioid Substitution Therapy (OST) in 2004. The evaluation of the OST program (2007) indicated that OST is effective in the reduction of illegal drug use and increased social adaptation of OST patients. Numbers of patients in OST continually increased and achieved actually 589 persons, more than a quarter of them were included in social rehabilitation programs. Harm reduction is integrated across the service continuum, offering clients and communities an active role in making decisions about substance use that affect their well-being.

RezumatPolitica şi programele harm reduction sunt o parte componentă importantă a unei

abordări multisectoriale în ceea ce priveşte micşorarea consecinţelor negative cauzate de consumul drogurilor, incluzînd informarea, prevenirea şi tratamentul, asistenţa psihologică şi socială, evaluarea şi monitorizarea. Programele harm reduction poartă un rol important în profilaxia HIV-infecţiei, hepatitelor virale printre utilizatorii de droguri intravenos. Metadona este eficace în profilaxia şi tratamentul HIV-infecţiei. Eficacitatea terapiei substituitive condiţionează micşorarea consumului drogurilor ilicite, comportamentul deviant, îmbunătăţeşte calitatea vieţii şi micşorează criminalitatea. În anul 2004, Republica Moldova a iniţiat un proiect pilot a terapiei substituitive. Evaluarea acestui proiect, în 2007, a demonstrat eficacitatea terapiei substituitive prin micşorarea consecinţelor negative cauzate de consumul de droguri, contribuind la readaptarea socială a persoanelor încadrate în acest program. Numărul pacienţilor încadraţi în terapia substituitivă constituie 589 persoane, mai mult de o pătrime fiind incluşi în programele de reabilitare socială. Programele harm reduction sunt o parte componentă a strategiilor de lungă durată ce le oferă clienţilor posibilitatea de a-şi schimba atitudinea faţă de droguri influenţînd direct asupra propriei bunăstări. Flagelul drogurilor prezintă un fenomen din cele mai complexe, profunde şi tragice ale lumii contemporane. Circa 200 mln. populaţie a globului pământesc consumă ilicit droguri (4.8 %), dintre care anual circa 25 mln (0.6%) au probleme de ordin medical, juridic, social legate de

355

acest consum. Mortalitatea legată de consumul drogurilor (OMS a.2000) constituie 194 mii persoane, dintre care bărbaţi 149 425 (77%), femei - 44 463 (23%). Cauze a mortalităţii sunt supradozarea, SIDA, suicidele, hepatitele şi traumele. Răspîndirea acestui fenomen ia amploare în Republica Moldova după anii 90, atunci cînd situaţia s-a modificat şi ţara noastră a devenit nu numai o ţară de tranzit şi depozitare, ci una de producere şi consum al drogurilor. Condiţiile climaterice favorizează creşterea macului opiaceu, care se cultivă pe întreg teritorul ţării. Din el, în condiţii casnice sau „laboratoare” se extrage opiumul.

Traficanţii şi consumul de droguri constituie un pericol grav la adresa umanităţii, cu repercusiuni dramatice în plan economic şi social. Mii de oameni se adaugă anual celor căzuţi în prada „morţii albe”, mulţi din ei fiind pentru societate pierduţi, pentru totdeauna. În instituţiile medicale subordonate Ministerului Sănătăţii Republicii Moldova sunt oficial înregistrate circa 9000 persoane. Cifra reală fiind cu mult mai mare.

Tabelul 1. Distribuţia cazurilor noi înregistrate de consum de droguri, Republica Moldova (malul drept al rîului Nistru), 2001-2009 (abs.)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Consum de droguri cu dependenţă

430 317 154 76 119 135 191 210 198

Consum de droguri fără dependenţă

511 794 994 644 902 895 726 928 935

Tendinţele răspîndirii narcomaniei sunt stabile.

Tabelul 2. Structura cazurilor noi înregistrate de consum de droguri cu dependenţă după drogul utilizat la momentul înregistrării, Republica Moldova

(malul drept al rîului Nistru), 2001-2009 (%)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Opiacee 90,0 86,1 72,1 78,9 84,0 83,8 87,4 68,1 67,2

Opiacee farmaceutice

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0 0

Cannabis 7,4 9,5 21,4 14,5 8,4 8,5 9,9 30,0 30,9

Barbiturate+benzodiazepine

0,0 0,6 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,6

Stimulente 1,6 1,6 2,6 2,6 5,0 5,1 1,5 0 0

Altele 0,9 2,2 2,6 3,9 2,5 2,6 2,1 1,4 1,3

Se atestă o transformare a procesului de narcotizare, de la opium injectat (descreştere), la fumatul cînepei, care este în creştere.

356

Tabelul 3. Distribuţia cazurilor noi înregistrate de consum de droguri cu dependenţă după calea de administrare a drogurilor la momentul înregistrării, Republica Moldova (malul drept al rîului Nistru), 2001-2009 (%)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fumat 7,9 9,5 25,3 15,8 15,1 12,2 12,0 30,9 31,2

Inspirat 0,9 0,6 1,3 3,9 0,0 4,4 1,0 1,0 1,1

Injectare 91,2 88,6 70,8 78,9 83,2 80,0 84,8 67,6 67,2

Per os 0,0 1,3 2,6 1,3 1,7 3,0 2,1 0,5 0,6

Tabelul 4. Numărul de cazuri de HIV înregistrate printre Utilizatorii de Droguri Injectabili, Republica Moldova, 2001-2009 (abs. %)

Depistaţi cu HIV Din ei narcomani %2001 232 178 76,72002 199 139 69,82003 253 138 54,52004 329 156 47,42005 485 197 40,62006 542 196 36,1 2007 731 222 30,42008 795 80 11,32009 704 86 12,2

Notă: cazuri confirmate ca purtători ai infecţiei HIV pe Republica Moldova în anul 2009: total – 704, malul drept –445, malul stîng—259. Din ei utilizatori dedroguri: total – 86, malul drept –35, malul stîng—51.

Informarea, schimbul de seringi getabile şi terapia substituitivă cu metadonă îmbunătăţesc acest indice.

Tabelul 5. Unii indici de activitate al IMSP DRN. Bolnavi trataţi de narcomanie, 2002-2009 (abs.)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Narcomani detoxicaţi

360 252 283 295 313 425 325 256

Centre de reabilitare - - - - - - 210 183

Terapia substituitivă - - 5 27 46 210 313 384

Se atestă o creştere a numărului persoanelor care se adresează pentru un tratament antidrog, cu reorientarea de la metode costisitoare din punct de vedere financiar la cele de reabilitare şi resocializare cost eficiente.

Ca rezultat al programelor de preîntîmpinare a supradozării, se atestă o scădere a mortalităţii, în anii 2002-2009 de circa 10 ori, de la 131 cazuri în 2002 pînă la 12 cazuri în 2009.

Amploarea fenomenului depăşeşte sfera cadrului medical şi a ordinei de drept,

357

constituind o ameninţare pentru economie şi sfera socială.Principalii factori care îi determină pe adolscenţi să consume droguri :

- predispoziţia genetică; - tipul de personalitate; - atitudini şi credinţe determinate de cultură, religie, vîrstă, sex etc.; - nivelul de educaţie, clasă socială, experienţă personală; - gradul de expunere la oferta unei substanţe psihoactive şi la condiţionarea pozitivă pentru consumul acesteia; - accesibilitatea drogurilor şi a altor substanţe psihotrope pe piaţa internă. Adolescenţii sunt în căutarea identităţii emoţionale şi psihologice, învaţă să aplice valorile acumulate în copilărie, să-şi analizeze rolul lor în societate etc. Acest proces emoţional, uneori tulburător, coincide cu timpul posibilităţii de afirmare, dar şi a vulnerabilităţii individului.

Deprinderea de droguri nu trebuie privită ca o problemă de voinţă sau putere de caracter, dar ca o dereglare psihică şi somatică, de caracter medico-social. Dependenţa de droguri este o maladie cronică cu multiple recăderi, combinată cu maladii concomitente (OMS a.2004). Indiferent de faptul dacă consumă droguri, individul are aceleaşi drepturi la asistenţă medicală, socială, învăţământ, muncă, reintegrare în societate, ca şi alte persoane (OMS a.2004).

În lupta împotriva acestui flagel este foarte importantă elaborarea unei strategii naţionale coerente privind problemele drogurilor, unde s-ar avea în vedere coordonarea tuturor factorilor implicaţi în contracararea multiplelor aspecte ale fenomenului narcomaniei: abuz, producere, aprovizionare, trafic, prevenire şi tratament.

Prin aceste strategii, pe termen scurt se preconizează crearea instituţiilor adiacente, dezvoltarea capacităţii pentru abordarea multisectorală a problematicii drogurilor, unirea tuturor eforturilor organizaţiilor cum statale aşa şi neguvernamentale menite să combată narcomania şi complicaţiile ei, iar pe termen lung strategiile vor reduce numărul de persoane care se angajează în consum de droguri. După creşterea capacităţii structurilor existente şi celor create şi dezvoltarea serviciilor de educaţie, informare, prevenire, tratament, reabilitare, activitatea şi eficienţa structurilor şi programelor de combatere a narcomaniei va creşte atingînd rezultatele scondate.

Dependenţa de droguri este fenomen de mare auvergură prin caracterul său multifactorial, dinamic şi schimbător, care efectuează predominant grupul cuprins între 14-35 de ani. Constituie o problemă majoră pentru sănătatea publică, favorizînd mortalitatea în urma supradozării, suicidelor, transmiterea HIV/SIDA, hepatitei virale, tuberculozei, marginalizînd persoana şi contribuind la săvîrşirea unor infracţiuni. Procesele care stau la baza dependenţei de droguri trebuie considerate ca manifestările unei boli cronice, cu atitudini corecte faţă de aceste persoane, respectîndu-se drepturile fundamentale ale omului.

Măsurile de prevenire şi combatere a traficului, consumul şi abuzul de droguri trebuie să se bazeze pe viziunea globală şi unitară a problemei. Este foarte important ca persoanele încadrate în activităţi antidrog să aibă pregătirea profesională corespunzătoare, iar activităţile desfăşurate de ei să aibă un caracter permanent.

Respectarea acestor principii şi realizarea obiectivelor trasate în perspectivă, pînă la sfîrşitul anului 2010 în Republica Moldova se vor crea şi vor fi puse în practică un sistem coordonat de servicii de prevenire şi tratament în care vor fi încadrate organizaţii statale, non-guvernamentale, private care vor implementa strategiile propuse. Aceasta va contribui la eficientizarea programelor de combatere a narcomaniei.

Caracteristicile consumului de droguri în Republica Moldova: Răspîndirea fenomenului pe întreg teritoriul ţării, extinderea traficului ilicit la nivel

naţional, dar preponderent în municipiile şi raioanele de la hotarele republicii. Creşterea numărului consumatorilor a macului opiaceu, utilizat intravenos. Creşterea numărului de persoane consumatoare de droguri în rîndurile elevilor.

358

Răspîndirea consumului de droguri în baruri, discoteci, locuri de distracţie, instituţiile superioare de învăţămînt.

Din lipsa surselor financiare consumatorii de droguri s-au prefăcut în distribuitori şi invers distribuitorii sunt şi consumatori de droguri.

Creşterea numărului de puncte (laboratoare) unde se pregătesc şi se distribue a drogurilor.

Factorii care determină sau contribuie consumului de droguri Lipsa de informare amplă şi educare antidrog. Acceptarea la nivel de societate a consumului de tutun, alcool şi alte droguri. Diminuarea supravegherii copiilor de către părinţi, precum şi lipsa responsabilităţii şi

implicării a unora dintre ei. Presiunea anturajului şi influenţa la nivel de grupuri de elevi şi tineret, „fenomenul

străzii”. Accesibilitatea primei doze din curiozitate, fapt care determină utilizarea de mai departe a

acestora pentru consum. Exstinderea reţelelor de trafic ilicit la nivel naţional. Îmbunătăţirea situaţiei financiare a unor grupuri sociale „generaţia pepsi”. Situaţia economico-financiară grea a unor din consumatori care îi face să între în reţele de

trafic ilicit. Existenţa unor situaţii de criză care nu pot fi rezolvate de adolescenţi. Experienţa minimă a autorităţilor publice locale şi societăţii civile în confruntarea cu o

problemă nouă cum este narcomania.

Programele în domeniul prevenirii consumului de droguriLa nivel de stat practic lipsesc programe antidrog care ar fi finanţate din bugetul statului.

Chiar şi măsurile de combatere a narcomaniei şi narcobusinessului în anii 2007-2009 aprobate prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr.314 din 17.03.2007 nu au avut acoperire financiară. Activităţile preconizate din acest program au fost acoperite financiar din contul alocaţiilor bugetare pentru Ministerele şi Departamentele cointeresate în realizarea programului sau din sursele acumulate de la prestările cu plată.

Se implementează programe antidrog numai de către organizaţiile guvernamentale şi non-guvernamentale care sînt finanţate de organisme internaţionale.

Măsurile propuse, ca scop principal au reducerea cererii şi ofertei de droguri, diminuarea consumului de produse ilicite, scăderea incidenţei bolilor infecţioase şi minimizarea consecinţelor negative ale narcomaniei, ca mortalitatea în urma supradozării, transmiterea HIV/SIDA, scăderea continuă a ponderii narcomanilor printre HIV infectaţi, creşterea calităţii vieţii. Precum şi cooperarea internaţională în transpunerea recomendaţiilor şi metodelor practicate în ţările cu o experienţă bogată în prevenirea consumului de droguri, tratamentul şi reabilitarea narcomanilor.

Obiectivele generale ale programuluio Iniţierea şi susţinerea unor dezbateri publice la nivel naţional pentru elaborarea unei

viziuni comune în domeniul luptei împotriva drogurilor.o Încurajarea şi stimularea tuturor instituţiilor statale şi nestatale, asociaţiilor şi persoanelor

fizice care doresc să activeze în domeniul combaterii drogurilor. o Elaborarea unor criterii al eficacităţii activităţilor antidrog în special a celor care au

legătură cu începutul consumului şi realizarea unor studii privind consumul de droguri. Şi anume cazurile noi depistate pe parcursul anului, mortalitatea în urma supradozării sau întrebuinţării substanţelor ne pure, ponderea narcomanilor în rîndurile HIV-infectaţilor precum şi procentul HIV-infectaţilor în rîndurile narcomanilor ce se droghează pe cale intravenoasă.

359

o Conştientizarea necesităţii implementării în ţara noastră a metodelor care sînt pe larg răspîndite în întreaga lume, recomendate de ONU şi OMS în prevenţia, tratamentul, minimizarea riscului persoanelor care consumă droguri.

o Îmbunătăţirea relaţiilor de interacţiune întregului sistem de sănătate publică, servicii sociale, organizaţii non-guvernamentale într-o reţea integrată, astfel încît să se asigure utilizarea eficientă a tuturor resurselor existente şi să se ofere liberul acces la tratament, unde ar fi inclusă ca etapă şi reabilitarea socială a consumatorilor de droguri.

o Îmbunătăţirea cadrului legislativ în prevenirea consumului de droguri, armonizîndu-l la tratatele internaţionale la care Republica Moldova este parte.

o Asigurarea asistenţei medicale calificate persoanelor dependente de droguri în cadrul instituţiilor specializate subordonate Ministerului Sănătăţii precum şi celor private, narcomanilor care se află în penitenciare cu caracter universal, gratuit, profesional.

o Crearea şi dezvoltarea unui sistem informaţional care ar permite monitorizarea situaţiei legate de consumul de droguri.

o Coordonarea şi colaborarea cu alte centre sau servicii medicale pentru tratamentul patologiilor combinate.

o Etapizarea şi determinarea nivelului de intervenţii în sistemul de asistenţă medicală şi de reabilitare socială a narcomanilor, susţinerea reintegrării sociale şi în muncă a narcomanilor, inclusiv a celor din penitenciare prin programe speciale de readucere la viaţă.

o Dezvoltarea continuie a sistemelor informaţionale şi de educaţie continuă în domeniul adicţiilor.

o Stimularea accesului dependenţelor de droguri la programele de diminuare a consecinţelor negative a reconsumului de droguri („harm reduction”).

o Transpunerea în practică a programelor de tratament ambulatoriu cu agonişti ai opiaceelor (metadonă), inclusiv şi în cadrul penitenciarelor.

Propuneri şi recomandări În vederea diminuării consecinţelor negative cauzate de consumul de droguri este

necesară întreprinderea următoarelor măsuri :1. audierea trimestrială a activităţilor efectuate şi problemelor apărute în cadrul şedinţelor

Comisiei Interdepartamentale de Combatere a Narcomaniei şi Narcobusinessului. 2. definitivarea de structuri şi servicii încadrate în combaterea narcomaniei pe baza unor

criterii de etapizare şi nivel de intervenţii determinate de Ministerul Sănătăţii.3. înfiinţarea unor Centre antidrog şi de reabilitare a narcomanilor, acordarea de sprigin

financiar în activitatea lor.4. susţinerea programelor de perfecţionare şi recalificare profesională pentru medici,

profesori şi reprezentanţi al ONG-urilor. 5. promovarea programelor de tip „harm redaction”-schimb de seringi şi truse anti-SIDA.6. pregătirea profesională a specialiştilor (psihiatri-narcologi, medici de familie,

farmacişti) în tratamentul narcomaniei.7. editarea broşurilor şi bucletelor destinate elevilor şi tineretului, consumatorilor de

droguri de tipul „Să spunem-nu drogurilor”, „Risc minim”.8. transpunerea în practică a programelor de prevenire a recăderilor în condiţii de

ambulator al instituţiilor specializate în profilaxia şi tratamentul narcomaniei.9. eficientizarea tratamentului cu metadonă, majorarea accesului persoanelor

consumatoare de droguri la terapia substituitivă cu monitorizarea bineficiilor pentru sănătatea publică şi scăderea criminalităţii în instituţiile specializate subordonate Ministerului Sănătăţii şi penitenciarele din republică.

10. elaborarea ghidului metodologic pentru medici, profesori, părinţi legate de prevenirea consumului de droguri.

360

11. realizarea de materiale de prevenire a abuzului de droguri adresate la direct consumatorilor de droguri.

Bibliografie1. Aceijas, C., Stimson, G. V., Hickman, M. and Rhodes, T., United Nations Reference

Group on HIV/AIDS Prevention and Care among IDU in Developing and Transitional Countries (2004), ‘Global overview of injectingdrug use and HIV infection among injecting drug users’, AIDS 18 (17), Nov. 19, pp. 2295–303.

2. Buning, E. C., Van Brussel, G. H. and Van Santen, G. (1990), ‘The “methadone by bus” project in Amsterdam’, British Journal of Addiction 85, pp. 1247–50.

3. Canadian AIDS Society (2000), Position statement: harm reduction and substance use. Available at www.cdnaids.

4. Cook, C. (2009), Harm reduction policies and practices worldwide: an overview of national support for harm reduction in policy and practice, International Harm Reduction Association, London.

5. EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) (2000), Reviewing current practice in substitution treatment, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg.

6. EMCDDA (2006), Table NSP-1: Number of syringe provision outlets and number of syringes (in thousands) exchanged, distributed or sold 2003, Statistical bulletin 2006. Available at http://stats06.emcdda.europa.eu/en/ elements/nsptab02-en.html.

7. UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) (2005a), Intensifying HIV prevention: UNAIDS Policy Position Paper, UNAIDS, Geneva. Available at http://data.unaids.org/publications/irc-pub06/jc1165-intensif_hivnewstyle_en.pdf.

8. United Nations Commission on Narcotic Drugs (2009), Report on the fifty-second session (14 March 2008 and11–20 March 2009) Economic and Social Council Official Records, 2009: supplement no. 8 — political declaration and plan of action on international cooperation towards an integrated and balanced strategy to counter the worlddrug problem, United Nations Commission on Narcotic Drugs, Vienna.

ÎNĂSPRIREA LEGISLAŢIEI LEGATĂ DE PREÎNTÂMPINAREA CONDUCERII UNITĂŢILOR DE TRANSPORT ÎN STARE DE EBRIETATE – SALVEAZĂ

VIEŢI OMENEŞTITudor Vasiliev

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe strengthening of the drinking-driving legislation – saves lives

Responses to drinking-driving are in many countries viewed today as constituting at least a partial success story. Far too many people are still killed on the roads, but the material reviewed in this work provides persuasive evidence to show that drinking-driving legislation, when energetically enforced, is a highly effective public policy in terms of injuries averted and lives saved. However, these advances in public policy and the public acceptance of their enforcement have not come in a day; they have been made stepwise, and have been guided and supported by a sustained research effort.

RezumatActualmente, politica de preîntîmpinare a conducerii unităţilor de transport în stare de

ebrietate în multe state poate fi considerată parţial efectivă. Prea multe persoane încă mai decedează în urma accidentelor rutiere, dar materialele examinate în această lucrare ne prezintă

361

dovezi elocvente ce arată că legislaţia împotriva conducerii unităţilor de transport în stare de ebrietate, cînd este energic transpusă în viaţă, este o politică statală de înaltă eficienţă în planul prevenirii traumelor şi salvării vieţilor omeneşti. Totuşi, aceste succese a politicii statale şi conştientizarea de către societate a necesităţii executării ei n-au fost imediate; ele au fost petrecute treptat prin stimulări permanente şi suport ştiinţific.

1. Stabilirea limitelor legale. Alcoolul influenţează asupra funcţiilor psiho-motorice ale organismului uman, vizibilităţii, logica gândirii. Consecinţele negative ale acestui efect se observă chiar şi la o concetraţie mică a conţinutului de alcool în sînge (alcoolemie). Odată cu creşterea alcoolemiei, dereglările psiho-neurologice, somatice, vegetative devin mai pronunţate, examinatul îndeplinind anumite sarcini şi deprinderi tot mai greu. Cîteodatâ chiar şi un echivalent foarte mic de consum de alcool şi respectiv cu o concentraţie mică de alcoolemie poate avea un efect negativ (Kennedy, et. al., 1990; Pauwels and Helsen, 1993).

Ca rezultat a consumului alcoolului la volan, cresc riscurile producerii unor accidente sau traume celor din jur ca rezultat al dereglării îndeplinirii funcţiilor de ghidonare a unităţilor de transport. Un asemenea risc poate surveni fulgerător pentru orice participant al traficului rutier, indiferent de faptul este el pieton sau conducător auto.

O limită admisibilă a prezenţei de alcool în sînge este reglementată în marea majoritate a statelor lumii. În fiecare ţări există diferite standarte pentru determinarea alcoolemiei admisibile care nu se pedepseşte administrativ sau penal, această limită fiind un compromis între consumul de alcool raţional pe de o parte şi securitatea traficului rutier pe altă. Această limită poate fi mai mică, în unele ţări egală cu zero sau înaltă, pînă la 200 mg %. În Suedia alcoolemia admisibilă constituie 200 mg %, iar în multe state ale S.U.A - 100 mg %. Analiza situaţiei demonstrează faptul creşterii conştientizării societăţii unde există o corelaţie între consumul de alcool şi accidentele rutiere, fiind stabilite limite legale în ţările unde mai înainte nu erau sau fiind în micşorare continuă acolo unde ele existau. În realitate aptitudinile persoanei în timpul conducerii unităţii de transport se pot înrăutăţi chiar şi la un nivel mai scăzut decît limita admisibilă (Aberg, 1992).

2. Reglementări : măsuri întru executarea legislaţiei. Principala măsură întru preîntîmpinarea consumului nociv de alcool cu respectivele situaţii de risc este abţinerea de la consumul alcoolului. Anume acest faptstă la baza profilaxiei şi preîntîmpinării conducerii unităţilor de transport în stare de ebrietate. Atunci cînd există o probabilitate înaltă că persoana va fi depistată, iar sancţiunile vor fi imediate şi aspre, va creşte respectiv şi probabilitatea că consumatorul de alcool nu se va urca la volan. Principiile fundamentale ale acestei teorii au fost demonstrate de Beyleveld (1979) : nivelul criminalităţii legat de conducerea unităţilor de transport în stare de ebrietate este în corelaţie directă cu depistarea acestor cazuri şi măsurile severe întreprinse. Cercetările petrecute referitor la respectarea legislaţiei atunci când este vorba de abţinearea faţă de consumul de alcool au demonstrat că din cei trei factori care stau la baza abţinerii (frica faţă de depistare; pedepsirea rapidă şi necondiţionarea; asprimea legii), cel mai eficace factor este frica faţă de a fi depistat (Ross, 1982; Homel, 1988). Practica avansată în acest domeniu a demonstrat că o dovadă elocventă de abţinere faţă de alcool întru repsctarea legislaţiei este demonstrată atunci când colaboratorii de poliţie organizează raiduri selective cu scopul examinării alcoolului în aerul expirat. În multe state, cum ar fi Franţa, Australia, testarea selectivă a şoferilor care se aflau la volan efectuată de poliţişti a devenit o normă obligatorie unde cel puţin o oră în fiecare zi poliţia examina conducătorii de transport. Într-un stat din Australia, de către poliţie au fost efectuate peste un milion de examinări unde erau 3 milioane de conducători auto. Aşa un control riguros şi minuţios a contribuit la limitarea alcoolemiei pînă la 50 mg %, mărind conştientizarea riscurilor printre şoferii care consumă alcool. Drept rezultat s-a micşorat nivelul mortalităţii în accidentele rutiere cu 22%, iar a accidentelor în stare de ebrietate – cu 36%, această tendinţă fiind constantă

362

pe parcursul a 4 ani (Arthurson, 1985).În Olanda, controlul selectiv al testării alcoolscopice întru depistarea alcoolului în aerul

expirat care depăşea 50 mg % ca normă admisibilă, a contribuit la micşorarea numărului de persoane depistate în stare de ebrietate la volan.

Informarea şi popularizarea acestor activităţi prin intermediul mass-media a adus la conştientizarea populaţiei în necesitatea respectării stricte a legislaţiei. În Statele Unite petrecerea raidurilor cu elucidarea rezultatelor de către mass-media a contribuit la micşorarea cu 25 % a accidentelor rutiere, acest lucru se datora în primul rând conştientizării de către şoferi a faptului că ei pot fi traşi la răspundere penală cu privaţiune de libertate.

În Republica Moldova în scopul realizării prevederilor art.17 din Legea nr. 713-XV din 6 decembrie 2001 privind controlul şi prevenirea consumului abuziv de alcool, consumului ilicit de droguri şi de alte substanţe psihotrope a fost aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.296 din 16 aprilie 2009 „Regulamentul privind modul de testare alcoolscopică şi examinare medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii ei”.

În sensul prezentului Regulament următoarele noţiuni şi termeni semnifică:stare de ebrietate – stare survenită în urma consumului de alcool, droguri şi/sau alte

substanţe ce provoacă ebrietate şi care are drept urmare dereglarea psihofuncţională a organismului;

alte substanţe ce provoacă ebrietate – produsele ori substanţele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora, precum şi substanţele ce provoacă turmentare;

instituţie medico-sanitară abilitată – instituţie medico-sanitară publică înzestrată corespunzător, în scopul efectuării examinării medicale a stării de ebrietate şi naturii ei şi recoltării probelor biologice;

testarea alcoolscopică – acţiunile lucrătorului de poliţie sau altei persoane abilitate, instruite în modul corespunzător, orientate spre stabilirea concentraţiei de alcool în aerul expirat la persoana testată, efectuate cu ajutorul mijloacelor tehnice omologate şi verificate metrologic;

examinarea medicală pentru stabilirea stării de ebrietate şi naturii ei (examinarea medicală) – complex de acţiuni şi procedee cu caracter medical, stabilite prin actele normative ale Ministerului Sănătăţii ce au drept scop determinarea şi evaluarea stării de ebrietate a persoanei examinate;

analiză de laborator – investigaţie de laborator ce are drept scop determinarea în probele biologice a concentraţiei alcoolului, prezenţei drogurilor şi/sau altor substanţe ce provoacă ebrietate.

Se stabilesc, pentru conducătorii de vehicule, următoarele concentraţii maxime admisibile de alcool:

a) în sînge – 0,3 g/l;b) în aerul expirat – 0,1 mg/l.Se atestă ca stare de ebrietate:a) cu grad minim de alcoolemie – în caz de stabilire a concentraţiei de alcool de >0,3–0,8

g/l în sînge sau de >0,1–0,4 mg/l în aerul expirat;b) cu grad avansat de alcoolemie – în caz de depăşire a concentraţiei de alcool de 0,8 g/l

în sînge sau 0,4 mg/l în aerul expirat.Testării alcoolscopice, la decizia poliţiei sau altei persoane abilitate de a efectua astfel de

testare, se supun următoarele categorii de persoane:a) conducătorii de vehicule bănuiţi de consum de alcool, consum de droguri şi/sau de alte

substanţe ce provoacă ebrietate;b) persoanele bănuite de consum de alcool, consum de droguri şi/sau de alte substanţe ce

provoacă ebrietate, care încalcă ordinea publică şi/sau care manifestă comportament agresiv şi violent;

c) persoanele implicate în accidente în traficul rutier, cu excepţia accidentelor grave soldate cu traumatizarea sau decesul persoanelor.

Examinării medicale se supun următoarele categorii de persoane:

363

a) persoanele la care în urma testării alcoolscopice s-a constatat o concentraţie de alcool în aerul expirat, corespunzătoare stării de ebrietate cu grad avansat de alcoolemie;

b) persoanele bănuite de comiterea infracţiunilor sub influenţa alcoolului, drogurilor şi altor substanţe ce provoacă ebrietate, la decizia lucrătorului organului de drept;

c) conducătorii de vehicule şi alţi participanţi la trafic, care au fost implicaţi într-un accident rutier soldat cu traumatizarea sau decesul persoanelor;

d) persoanele bănuite de consum de alcool, consum de droguri şi de alte substanţe ce provoacă ebrietate, care încalcă ordinea publică şi/sau care manifestă comportament agresiv şi violent, care refuză testarea alcoolscopică.

e) persoanele care nu sînt de acord cu rezultatul testării alcoolscopice sau contestă rezultatul acesteia;

f) persoanele ce se adresează de sine stătător.Primele rezultate ale analizei accidentelor rutiere ce au avut loc pe parcursul anului 2009

- 2729 la număr - au arătat că înăsprirea legislaţiei a contribuit la micşorarea lor cu 5 % faţă de anul 2008 (2869 accidente). În 2009 au fost depistate 426 persoane în stare de ebrietate, cu 16 % mai puţin decât în 2008 (493). De asemenea în 2009 au fost traumate ca rezultat al accidentelor rutiere 3288 persoane, cu 6% mai puţin faţă de anul 2008 (3494). Mortalitatea ca rezultat a accidentelor rutiere a scăzut şi ea cu 5%, constituind în anul 2009 - 476 decese (2008 – 500).

Astfel în perioada de 3 luni a anului 2010 au fost sesizate 588 cazuri de conducere a mijloacelor de transport în stare de ebrietate, inclusiv 303 cazuri calificate ca infracţiuni şi 178 – documentate ca contravenţii, alte 107 urmând a fi calificate în dependenţă de rezultatele expertizei. Au fost remise procuraturii 288 cauze penale şi 120 au fost transmise în instanţa de judecată.

În acelaşi timp conducerea mijloacelor de transport în stare de ebrietate în perioada de referinţă a fost cauza producerii a 25 impacte rutiere, soldate cu 8 persoane decedate şi 39 traumatizate, ceea ce constituie 6,5% sau fiecare al 15-lea accident comis din vina conducătorilor auto.

Ajustarea mecanismului de depistare şi probare a stării de ebrietate a persoanelor bănuite de consum de alcool a contribuit esenţial la sporirea eficienţei măsurilor de prevenire şi combatere a cazurilor de conducere a mijloacelor de transport în stare de ebrietate şi prin urmare, la sporirea nivelului de siguranţă pe drumurile ţării.

Bibliografie 1. Aberg L. (1992) Behaviors and opinions of Swedish drivers before and after 0.02 %

legal BAC limit of 1990.2. Beyleveld D. (1979a) Deterrence research as a basis for deterrence policies. Howard

Journal of Penology and Crime Prevention, 18, 135-1493. Beyleveld D. (1979b) Identifying, explaining, and predicting deterrence. The British

Journal of Criminology, 19, 205-224.4. Homel R. (1988) Policing and Punishing the Drinking Driver : A study of General and

Specific Deterrence. New York : Springer-Verlag.5. Kennedy R.S. (1990) Cognitive performance deficit regressed on alcohol dosage.6. Pauwels J. and Helsen W. (1993) The influence of alcohol consumption on driving

behavior in simulated conditions.7. Ross H.L. (1982) Deterring the Drinking Driver – Legal Policy and Social Control.

Lexington, MA: Lexington Books, Heath.

364

PREGĂTIREA PSIHO-EMOŢIONALĂ A GRAVIDELORLA NAŞTERE Silvia Bobescu

Şcoala Management în Sănătate Publică USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe psyho-emotional preparation of the pregnant

women for the delivery processThe article focuses on the problem of psychological and emotional preparation of

pregnant women for labour and assumption of the role of a parent. The complexity of the problem of psychological and emotional preparation of pregnant women is determined by complications that can arise during this period and difficulties caused by ignorance. Prenatal education is a new branch demanding outstanding skills and a need to be addressed on a large-scale, which makes the role of those who guide pregnant women much more complex and difficult. Psychological and emotional preparation offers women a possibility to gain self-confidence and be able to cope with the joy and stress caused by pregnancy, labour and birth.

Rezumat În articol se elucidează problema pregătirii psiho-emoţională a gravidelor, educaţia în vederea naşterii şi a asumării rolului de părinte . Actualitatea problemei privind pregătirea psiho-emoţionale a gravidelor la naştere este determinată şi de complicaţii care pot să apară în această perioadă , de dificultăţile apărute din neştiinţă pentru a preveni un eşec Educaţia prenatală este o ramură nouă , care necesită aptitudini performante, o abordare mai largă ce face rolul celor ce ghidează femeile gravide mult mai complex şi dificil. Pregătirea psihoemoţională îi oferă femeii posibilitatea de a căpăta încredere în sine şi de a fi capabilă să facă faţă bucuriei şi stresului provocate de sarcină, travaliu şi naştere.

Introducere În procesul devenirii şi desăvârşirii de sine, cuplul şi familia sunt calea, mijlocul şi şansa

ca matrice fundamentală a vieţii. În şi prin familie, omul accede şi apoi încorporeză, asimilează şi participă la valorile spirituale, religioase, culturale, materiale. Cuplul conjugal exprimă structural şi funcţional modul în care două persoane de sex opus se intermodelează creator, dezvoltându-se şi completându-se mutual, prin interacomodare şi fuziune, simultan în plan biologic, psihologic şi social. Sarcina a prezentat în toate timpurile şi în toate culturile împlinirea celei mai puternice tendinţe instructive-afective a femeii, constituind expresia supremă a autorealizării sale, atât în plan psihosomatic individual, cît şi în plan social(micro şi macrosocial), în plan cultural, etnic şi chiar religios.

Sarcina şi naşterea reprezintă evenimentele centrale, de importanţă majoră, în existenţa oricărei femei, ele fiind evenimente de naştere din memoria ei. Este, în general, cunoscut faptul că majoritatea femeilor chiar la o vârstă înaintată, păstrează amintiri vii şi amănunţite asupra tuturor evenimentelor legate de sarcinile lor, precum şi de naşterea propriilor copii. Autorul doreşte să accentueze impactul extrem de puternic pe care aceste evenimente îl au asupra psihicului feminin

Ultimul secol a reprezentat în medicină un salt uriaşi a cunoştinţelor umane dezvoltându-se o medicină ştiinţifică şi obiectivă .În pofida acestor succese obstetrica actuală sa lovit de o serie de probleme, pentru a căror depăşire nu au fost suficiente mijloacele tehnologice sofisticate, în acest context , a apărut necesară redescoperirea medicinii holistice şi psihosomatice.Instruirea antinatală are un şir de beneficii:- contribuie la o reducere semnificativă a administrării preparatelor analgetice în timpul

naşterii;

365

- contribuie la crearea unei dispoziţii şi a sentimentelor pozitive ale membrelor familiei după naştere.

- contribuie la ajutor şi susţinerea părinţilor pentru a primi un nou membru în familie.

ScopulEvidenţierea problemelor prioritare de sănătate publică în managementul pregătirii psiho-

emoţională a gravidelor la naştere.

Metode S-a făcut analiza literaturii de specialitate, care a inclus 24 referinţe literare autohtone şi

internaţionale, cu evaluarea problemelor apărute după naştere la femeile care au trecut cursul deplin de lecţii la diferit nivel de asistenţă medicală şi complicaţiile apărute după naştere la acel grup de femei gravide ce nu au trecut instruirea psiho-emoţională, precum şi calitatea îngrijirii şi alimentaţiei nou-născutului.

Rezultate Cu toate că în asistenţa medicală a mamei şi copilului au fost obţinute multe succese, mai

rămân încă multe femei care suferă anumite riscuri în perioada sarcinii şi naşterii cauzele cărora au rămas practic neschimbate pe parcursul ultimilor decenii. Complicaţiile materne rămân încă o problemă serioasă în asistenţa obstetricală, iar milioane de cazuri de mortinatalitate şi de deces neonatal precoce se mai întâmplă din urma cauzelor evitabile.

În ultimii 35 de ani în sănătatea populaţiei de pe glob au fost obţinute unele ameliorări.Mortalitatea copiilor de vârsta până la 5 ani în perioada anilor 1960 – 1990 a fost redusă în lumecu o jumătate: de la 216/1000 la 107/1000. Durata vieţii a crescut în această perioadă de timp dela 46 până la 62 de ani. Cu toate acestea rata de fertilitate a scăzut de la 4,9 la 2,9 şi continuă să scadă.

Mortalitatea maternă în aceeaşi perioadă de timp nu a scăzut substanţial. Fiecare an 4 mln. de copii sunt mortnăscuţi, alte 4 mln. decedează în prima lună de viaţă, 98% din aceste decese au loc în ţările în curs de dezvoltare. Cu toate că pe parcursul ultimilor ani s-a remarcat un declin important în mortalitatea infantilă şi cea a copiilor până la 5 ani, trebuie de menţionat că el are loc după prima lună de viaţă. Ca rezultat decesele neonatale reprezintă 40% din toate decesele printre copiii până la 5 ani de viaţă. Riscul de deces în prima lună de viaţă este de 15 ori mai înalt decît în orice altă lună pe parcursul primului an de viaţă. Atenţia şi asistenţa medicală acordată femeilor în perioada până la sarcină, în sarcină, naştere, perioada postnatală precum şi cea acordată nou-născuţilor în cadrul sau în afara sistemului de sănătate reflectă aportul societăţii acordat femeilor şi copiilor.

Şansa naşterii unui copil sănătos precum şi şansa de a supravieţui în primul an de viaţă în Republica Moldova este diferită celei din majoritatea statelor Europei. Mortalitatea infantilă în Republica Moldova în ultimii 10 ani a scăzut practic de 2 ori atingînd în anul 2008 nivelul de 12,2 la 1000 născuţi vii(anul 1996 -26,7 0/00, din care 5,6 0/00 îi revine mortalităţii neonatale precoce.

Educaţia psiho-emoţională a femeilor gravide reprezintă una din cele probleme medicale şi sociale importante ale societăţii. Odată cu trecerea supravegherii sarcinii în sfera de preocupări a medicului de familie au ieşit în vileag un şir de goluri legate de experienţă şi informare insuficiente ale acestui specialist privind sarcina, perioada post-partum, perioada de nou-născut şi eventualele complicaţii care pot apărea în aceste perioade. cu care sau întâlnit medicii de familie La cererea specialiştilor principali şi recomandaţiile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii în republică au fost introduse un şir de tehnologii noi în asistenţa femeilor gravide, una din care este şi pregătirea psiho-emoţională şi socială în sarcină.

Este inevitabil, ca aceasta să se reflecte asupra creşterii încrederii femeilor gravide în lucrătorii medicali, ceia ce va duce la sporirea încrederii lor în capacităţile proprii de a da naştere şi a educa un copil sănătos, de a micşora stresul provocat de sarcină, travaliu şi naştere.

366

În Republica Moldova pregătirea psiho-emoţională a femeilor gravide a fost propagată şi în trecut la diferite şcoli şi la diferite nivele.Începînd cu anul 2001 cursurile de educaţie antinatală care cuprindeau 4 şedinţe acoperea 12,6% din toate femeile gravide, erau insuficientte materiale audio-vizuale şi şedinţele se efectuau în cadrul discuţilor individuale sau în grup. La finele anului 2008

În Franţa profesorul Michel Delcroix nu numai că vorbeşte despre entităţi explicate în concepţia psihică, dar şi ajunge la o concluzie practică, tratând cu succes prin psihanaliză şi psihoterapie aceste cazuri.

Dacă în mod normal sarcina şi naşterea se constituie ca un succes, există situaţii când ele se termină cu un eşec.

În acest context trebuie să subliniem, în primul rând, o mare ambivalenţă : pe de o parte, sarcina este influenţată psihosomatic, în sensul efectelor patofiziologice ale evenimentelor psiho-emoţionale negative, extrem de complexe, unele anterioare , altele concomitente cu sarcina; pe de altă parte de riscurile complicaţiilor apărute în timpul naşterii şi după naştere.

Astfel, din cauză necunoscută, un mare procent este reprezentat de avortul psihogen, s-a putut pune în evidenţă „profilul” psiho-emoţional al gravidei care are tendinţă de a eşua în ducerea la bun sfîrşit a sarcinii.

Aceste gravide se caracterizează, de multe ori şi prin tendinţa de a avorta şi în relaţiile interumane şi socio-profisionale. Ele prezintă o mare nesiguranţă şi imbivalenţă a identităţilor feminine, precum şi un sentiment de culpabilitate de rejet psihologic inconştient al sarcinii. Această stare este generată de o serie de fenomene psiho-afective, de atitudine negativă faţă de sexualitate, partener, de scădere a autostimei.

Orice agresiune a universului psihic al gravidei, orice contrariere a tendinţei naturale de experienţă pozitivă a copilului poate avea consecinţe psihosomatice evidente, însă, pe de altă parte, greu de bănuit.

Din punct de vedere al relaţiei medic-pacient obstetricianul care se ocupă de monitorizarea sarcinii, precum şi întreaga echipă complexă(formată din medicul de familie, psiholog, kineziterapeut), colaborează într-o perioadă extrem de fertilă în ceia ce priveşte psihoprofilaxia naşterii distotice. Conştientizarea rolului pe care îl joacă femeia gravidă , de purtătoare a vieţii, de împlinire a idealului de imortalitate biologică, reprezintă o direcţie privilegiată în care acţionează această echipă. Dacă acest lucru se realizează, toată perioada sarcinii devine un eveniment extrem de important şi pozitiv al ontogenezei individuale, imprimându-se în conştiinţa acesteia, devenind unul din pilonii cei mai importanţi ai identităţii sale feminine, de astfel, orice politică demografică pozitivă trebuie, în mod necesar, să se bazeze pe această accentuare explicită (prin măsuri stimulative, materiale şi psiho-profesionale) a importanţei rolului de mamă jucat de femei într-o societate dată.

Activităţi de consiliere psihologică prenatală identificarea nevoilor tinerilor în ceea ce priveşte sănătatea reproducerii, evaluarea stării sănătăţii reproducerii, consilierea preconcepţională, sfatul genetic consilierea tinerilor referitor la prevenirea unei sarcini nedorite sau cu risc înalt pentru

sănătatea mamei şi a viitorului copil educaţia pentru sănătatea sexuală şi prevenirea bolilor cu transmitere sexuală

Factorii intrapsihici au o pondere importantă în geneza depresiei post-natale. Şi în acest caz, ei sunt legaţi de maturitatea afectivă a pacientei, şi în special de restructurarea personalităţii pe care o presupune faptul de a deveni mamă. Ea este la fel de importantă ca amploare ca şi trecerea în adolescenţă şi tinereţe de la stadiul de fată la cel de femeie. În cazul în care sarcina nu este dorită, femeia fiind nepregătită, naşterea şi solicitările nou-născutului la hrănire nu pot decât să-i inducă sentimentul de autodepreciere şi de incompetenţă ce se află la baza simptomatologiei. Există şi alte elemente care pot juca un rol nefast asupra stării psihice a tinerei mame : sarcina multiplă, malformaţia fătului sau toxicomania, vârsta prea tânără sau prea înaintată a gravidei, o altă sarcină dificilă, încheiată cu o naştere prin cezariană

367

Contextul naşterii este foarte important: travaliul prelungit, expulzia dificilă, utilizarea ventuzelor, a forcepsului, anestezia generală, cezariana sunt circumstanţe care favorizează depresia post-natală. La fel se întâmplă în caz de naştere prematură, de moarte la naştere, sau chiar de subponderabilitate a copilului. De aceea, acţiunea psihoprofilactică şi psihoterapeutică adecvată perioadei puerperale şi în special asupra travaliului şi momentului naşterii porneşte de la identificarea unor patternuri sau modele culturale referitoare la anxietatea sau teama parturientei. În lotul nostru, la nivelul eşantionului de gravide am identificat următoarele categorii de patternuri sau modele anxiogene:

teama de durere teama de o anomalie a fătului teama de ereditatea patologică teama de suferinţa fetală teama de riscul morţii la naştere teama de naştere şi de incapacitatea fizică a gravidei în timpul travaliului teama de anestezie teama de a nu i se schimba copilul teama pe care o implică dobândirea statutului de mamă

Concluzii1.O abordare holistică a psihologiei cuplului, plasează experienţele femeii gravide în

contextul forţelor sociale, economice şi politice care le determină viaţa, mergând astfel dincolo de abordările unilaterale, individualiste, de autoîngrijire şi autoajutor. Asigurarea şi păstrarea sănătăţii fizice şi psihice a femeii gravide şi a viitorului copil poate deveni o problemă a conştiinţei morale a societăţii.

2.Diagnosticarea corectă şi preventivă a unor tulburări psihice grave (tulburări de personalitate, schizofrenie, dependenţa de alcool şi droguri) şi tratamentul corespunzător sunt imperios necesare pentru a preveni abandonul sau pruncuciderea precum şi pervertirea mai atenuată a instinctului matern, prin deficitele de relaţionare sau îngrijirea viciată a copilului nou-născut sau sugar.

3.Cercetarea a relevat necesitatea de educaţie profamilială,în special procreativă, şi proparentală în cazul cuplurilor în general şi a celor disfuncţionale în special a căror evoluţie dizarmonică implică frecvent aceste aspecte, cu importante consecinţe pentru sănătatea fizică şi psihică a indivizilor, ca şi pentru comportamentul demografic şi problema natalităţii în general.

Bibliografie Cultura sereviciilor medicale perinatale din Republica Moldova .Chisinău , 2009

1. Carroll D, Tramer M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gyneacology, 1997, 104.

2. Chalmers J, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxrord University Press, 1985.

3. Common Questions Regarding Gails Labor Support Services.4. Comparative Study Midwifery Management of Expulsive Labor.5. Compendiu de pregătire psiho-emoţională a gravidei şi membrilor familiei ei.

ICŞOSMşiC, cu suportul UNICEF, Chişinău 2003.6. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled

trial. Kennel J, Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Jama. 1991 may 1; 265 (17):2197-201.

7. Dads and Doulas: Key Prayers on Mothe’rs Labor Support.8. Managing Complications in Pregnancz and Childbirth: A guide for midwives and

doctors. World Health Organization, 2000.

368

9. Music Therapy Asisted labor and delivery. „Journal of music Therapy, 28(2). 88-100.10. Ghid practic de conduită în sarcină şi lăuzie. Ediţia a II-a Murray Enkin, Marc

I.N.C. Keirse, Mary Renrew James Neilson. Tradusă şi publicată prin suportul UNICEF România-Moldova.

11. Hodnett ED. Continuity of carevivers during prtegnansy and childbirth. Cochrane database of systematic reviews. 1997. Issue 4.

12. Hodnett ED. Home based social support for socially disadvantaged mothers. Cochrane database of systematic reviews. Cochrane Library, 1997, Issue 4.

13. Positions in labour and delivery. Informed choice for professionals leaflet, No 5, MIDIRS, 2 ed, July. 1996.

14. Rowley MJ, Hensley MJ, Brinsmed MW, Wlodarczyk JH. Continuity of care by midwife team versus routine care during pregnancy and birth: a rondomised trial. Medical Journal of Australia. 1995, 163. Ii

15. Turnbull D, Holmes A, Shields N, Chields N, Cheyne H, Twaddle S. et al. Rondomised controlled trial of efficacy of midwife managed care. Lancet, 1996, 348.

IMPACTUL SOCIO-ECONOMIC LA CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOLValeriu Galemba

Şcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe social and economic impact of the excessive consumption of alcohol

The excessive consumption of alcohol has an economic and social impact. The alcohol is one of the major cause which has a great influence on public health. The abusive consumption of alcohol is also negative reflected on family members. The reduction of socio- economic impact of excessive consumption of alcoholic beverages can be achieved by introduction of restrictive regime of alcoholic products sale, the strict interdiction and the effective monitorization of alcoholic beverages commercialization by persons under the age of 18 years, the revision of alcoholic beverages price policies and the improvement of statistic evidence of aspects and phenomena which are bound to the alcohol consumption.

RezumatConsumul excesiv de alcool are şi impact economic, şi impact social. Alcoolul este unul

din cauzele majore care afectează sănătatea populaţiei. Consumul abuziv de alcool se răsfrînge negativ şi asupra membrilor familiei. Micşorarea impactului socio-economic de folosire excesivă al băuturilor alcoolice poate fi realizată prin introducerea unui regim restrictiv de realizare a produselor alcoolice, interzicerea strictă şi monitorizarea efectivă a comercializării băuturilor alcoolice de persoanele sub vîrsta de 18 ani, reviziunea politicilor de preţ al băuturilor alcoolice şi îmbunătăţirea evidenţei statistice a aspectelor şi fenomenelor legate de consumul de alcool.

Actualitatea Pe parcursul multor decenii pe teritoriul Republicii Moldova s-au format tradiţii

fundamentalizate de consumare şi abuzare de alcool. După datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii pe perioada anilor 1990-2003 Moldova a ajuns să ocupe locul II în Europa după nivelul de consum al produselor alcoolice, fără a ţine cont de cele 50% din volumul de produse alcoolice produse în condiţii de casă. Aşa dar, în anii 2006-2007 consumul anual pe cap de locuitor constituia 8,5 litri, din care 60% revene băuturilor tari.

Urmările consumului excesiv de alcool se răsfrîng pe mai multe sectoare, aducînd impact atît social, cît şi economic. Din motivul lipsei tehnologiilor informaţionale nu este posibil de a evalua datele statistice depline pentru a putea efectua toate costurile sociale şi economice

369

asociate consumului de alcool.Numărul total de cazuri mortale asociate cu consumul de alcool este permanent în creştere

(anul 1998 - 4436 cazuri, anul 2007 - 5717 cazuri). Un impact socio-economic deosebit de mare reprezintă accidentul rutier şi cazurile de omor şi vătămări fizice. În perioada anilo 2000 - 2007 în Moldova circa 440 de persoane au decedat, iar 3074 au fost traumatizate în urma accidentelor rutiere şi au fost înregistrate 1276 cazuri de omor şi vătămări fizice intenţionate, cauzate de consumul excesiv de alcool.

Consumul abuziv de alcool se răsfrînge negativ şi asupra membrilor ai familie. Statisticele arată, că 53% din cei care abuzează sunt căsătoriţi şi au copii sub vîrsta majoratului, răsfrîngîndu-se negativ asupra reuşitei şcolare al copiilor săi şi măreşte riscul ca şi aceştea să consume alcool.

În sumar, pentru a micşora impactul socio-economic a folosirii excesive al băuturilor alcoolice se cere în continuare, introducerea unui regim restrictiv de realizare a produselor alcoolice, interzicerea strictă şi monitorizarea efectivă a comercializării băuturilor alcoolice către persoane sub vîrsta de 18 ani, reviziunea politicilor de preţ al băuturilor alcoolice, dezrădăcinarea practicii consumului de alcool la volan, discurajarea culturii consumului de produse alcoolice, îmbunătăţirea evidenţei statistice a aspectelor şi fenomenelor legate de consumul de alcool.

Scopul cercetariiStudierea impactului socio-economic al consumului excesiv de alcool în Republica

Moldova.

Material şi metodeAu fost examinate cercetările internaţionale asupra consumului de alcool în perioada anilor

1990 – începutul anilor 2000, efectuate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Conform rezultatelor obţinute, Republica Moldova a fost plasată printre primele ţări cu cel mai înalt nivel de consum înregistrat de alcool în Europa.

Rezultate obţinuteConsumul de alcool în ţara noastră a crescut de la 10,1 litri echivalent de alcool pur în

medie pe o persoană de vârsta 15 ani şi mai mult în anul 1992 la 19,2 litri în 1999 (Fig. 1).

Surse: OMSFig. 1. Evoluţia consumului înregistrat de alcool conform

datelor OMS, litri pe an, 1992-2003

370

OMS nu a mai publicat rapoarte mai recente asupra consumului de alcool şi la moment nu dispunem de datele necesare pentru a repeta şi actualiza calculele bazate pe metodologia utilizată de OMS. Alte cercetări estimează tendinţele (şi mai puin volumul) consumului de alcool în Republica Moldova utilizând metodă alternativă bazată pe vânzările produselor alcoolice.

De menionat, că o metodă mult mai bună ar fi metoda bazată pe producţia industrială de băuturi alcoolice, la care ar trebui de adăugat importurile şi de scăzut exporturile (Tabelul 1).

Tabelul 1. Consum oficial de băuturi alcoolice procurate din unităile comerciale1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Vînzări în reţeaua cu amănuntul, mln. leiCognac 18,0 40,3 47,7 62,6 84,1 89,3 100,8 125,4 150,0Votcă 54,8 75,8 92,0 120,9 179,7 200,0 242,6 272,8 303,1Vin 22,8 34,0 34,6 43,7 55,6 49,3 58,4 79,9 101,4Vin spumant 18,9 23,6 27,0 36,1 51,3 55,2 62,5 81,1 99,8Bere 25,9 62,4 88,1 150,3 229,7 219,6 283,9 328,2 372,6Preţuri medii în reţeaua de vînzare cu amănuntulCognac 40,5 69,0 75,8 99,1 125,0 134,1 142,5 159,1 174,0Votcă 10,3 17,6 22,4 24,5 26,9 28,1 28,7 36,2 43,3Vin 4,91 12,0 15,2 20,2 23,9 31,5 33,7 38,7 42,2Vin spumant 10,7 15,7 19,5 22,7 23,5 25,4 29,2 31,5 34,0Bere 2,3 7,7 7,9 8,3 9,0 9,7 10,6 12,4 14,5Număr de sticle vîndute, mln.Cognac 0,44 0,58 0,63 0,63 0,67 0,67 0,71 0,79 0,86Votcă 53,25 4,31 4,11 4,93 6,67 7,11 8,44 7,55 7,00Vin 4,64 2,83 2,28 2,16 2,33 1,57 1,73 2,07 2,41Vin spumant 1,77 1,51 1,38 1,59 2,16 2,18 2,14 2,58 2,93Bere 11,53 8,09 11,1 18,12 25,56 22,74 26,71 26,43 25,76Volum total echivalent alcool pur, mii litri

2044,3 157,0 1569,3 1917,4 2528,5 2475,4 2861,3 2762,7 2717,1

Populaţie vîrsta 15 ani şi mai mult, Mii

2662,8 2778,2 2807,0 2840,0 2868,1 2894,1 2916,8 2932,0 2951,6

Volum mediu per capita echivalent acoolului pur, litri

0,77 0,57 0,56 0,68 0,88 0,86 0,98 0,94 0,92

Sursa: datele prezentate în cadrul studiului efectuat de către Serviciul de cercetare „OMNIMAS”, Chişinău, mai 2008

Fig. 2. Consumul de băuturi alcoolice divizat pe categorii de vârstă, nivel de educa ie şi nivel de venit pe gospodărie

371

Sondajul sociologic efectuat în cadrul acestui studiu a arătat că în 60% din gospodăriile din Moldova se consumă băuturi alcoolice în menajurile din mediul rural prevalează faţă de cele din urban, 66% faţă de 50%. Cel mai înalt nivel al consumului de băuturi alcoolice este înregistrat în categoria populaţiei cu vârste cuprinse între 20 – 44 ani, avînd studii medii de specialitate (şcoală generală sau profesională), al căror nivel de venituri pe gospodărie depăşeşte valoarea de 2500 lei lunar (Figura 2).

Conform frecvenţei consumului de băuturi alcoolice, s-a determinat că 25% din populaţie consumă 1 – 2 ori pe lună, 24% - o dată în săptămînă şi 23% - mai rar decât 1 – 2 ori pe lună. În fiecare zi consumă băuturi alcoolice 4% din totalul populaţiei, dintre care cel mai des consumă alcool bărbaţii (6%) din mediu rural (5%) cu vîrste de peste 60 ani (13%), avînd studii medii incomplete (8%) şi un nivel de venit pe gospodăriile din care fac parte cuprins între 601 – 1200 lei (7%). (Fig. 3).

Fig. 3. Structura consumului de băuturi alcoolice (%)

Industria produciei alcoolice şi ramurile conexe acesteia au un rol important în economia Moldovei. Deşi beneficiile pe care le-a adus industria alcoolului prin intrările importante în bugetele de stat şi crearea locurilor de muncă nu pot fi neglijate, costurile consumului de alcool s-ar putea ridica la cifre tot atât de impunătoare. Există şi opinia, că persoanele ocupate în industria băuturilor alcoolice, în lipsa acesteia ar putea fi încadrate în activităţi mai productive şi benefice societăţii. Aceasta este însă puţin probabil, deoarece nu există siguranţă că toată populaţia ocupată în industria alcoolului posedă abilităţi practice pentru a lucra în alte domenii sau ar putea cu uşurinţă să înveţe un domeniu nou.

În cadrul studiului nu a fost posibilă estimarea numerică a costurilor provocate de consumul de alcool din lipsa datelor. Sondajul efectuat nu a permis estimarea numerică a costurilor, ci doar identificarea unor tendinţe generale a aspectelor care pot fi considerate consturi ale consumului de alcool.

Impactul consumului de alcool ar deriva din compararea costurilor şi beneficiilor aduse de aceasta. Costurile şi beneficiile sociale ale consumului de alcool se compun din costuri/beneficii private şi costuri/beneficii externe. Costuri/beneficii private ar fi: înrăutăţirea nivelului de trai, cheltuieli pentr procurarea băuturilor alcoolice, durerea provocată de abuzul de alcool, cheltuieli medicale private, plăţile avocaţilor, poliţe de asigurare private. La costuri/beneficii externe putem atribui: suferinţa familiilor şi pacienţilor celor care abuzează, primele de asigurare pentru cei care nu abuzează, tratamente, productivitate redusă, măsuri de prevenire, rata de ocupare scăzută, victime ale crimelor şi accidentelor, absenteism, punerea în aplicare a legislaţiei.

În elaborarea politicilor sale, guvernul ar trebui să fie mai mult interesat de costurile externe ale consumului de alcool, iar costurile personale să fie lăsate la discreia consumatorului.

372

De asemenea, în Republica Moldova, printre costurile consumului de alcool se numără şi cele legate de consumul de alcool la volan care se soldează cu victime umane şi distrugerea proprietăii. Circa 13% din accidentele rutiere se produc din cauza consumului de alcool la volan (Tab. 2). În 2007 acestea s-au soldat cu moartea a 79 persoane şi traumatizarea a 424 persoanei. În ultimii 7 ani 441 de persoane au decedat în accidente rutiere cauzate de consumul de alcool, iar 3074 de persoane au fost traumatizate.

Tabelul 2. Accidente rutiere şi victime cauzate de consumul de alcool 2000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Accidente rutiere, total 2580 2764 2900 2672 2447 2289 2298 2437Cauzate de consumul de alcool

355 342 262 280 287 254 291 326

% din total 13,8% 12,4% 9,0% 10,5% 11,7% 11,1% 12,7% 13,4%Traumatizaţi 3147 3389 3505 3216 2887 2770 2807 2984În accidente cauzate de consumul de alcool

484 438 340 366 363 305 354 424

Decedaţi 406 420 413 425 406 391 382 434În accidente cauzate de consumul de alcool

55 55 53 60 51 36 52 79

Evaluând cercetările internaţionale asupra consumului de alcool efectuate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii anii 1990 - 2000, menţionăm ca Republica Moldova a fost plasată printre primele ţări cu cel mai înalt nivel de consum înregistrat de alcool în Europa. Studiul efectuat a demonstrat că consumul de alcool în ţara noastră a crescut de la 10,1 litri echivalent de alcool pur în medie pe o persoană de vârsta 15 ani şi mai mult în anul 1992 la 19,2 litri în 1999. Se constată că cel mai înalt nivel al consumului de băuturi alcoolice este înregistrat în categoria populaţiei cu vîrste cuprinse între 20 – 44 ani, avînd studii medii de specialitate (şcoală generală sau profesională. Datele obţinute denotă că conform frecvenţei consumului de băuturi alcoolice, s-a determinat că 25% din populaţie consumă 1 – 2 ori pe lună, 24% - o dată în săptămînă şi 23% - mai rar decât 1 – 2 ori pe lună. Menţionăm că impactul consumului de alcool ar deriva din compararea costurilor şi a beneficiilor aduse de aceasta. Evaluând datele statistice menţionăm că printre costurile consumului de alcool se numără şi cele legate de consumul de alcool la volan care se soldează cu victime umane şi distrugerea proprietăţii.

Concluzii1. Consumul excesiv de alcool are un impact considerabil asupra componentelor

economice şi sociale ale ţării.2. Micşorarea impactului socio-economic de folosire excesivă al băuturilor alcoolice

poate fi realizată prin introducerea unui regim restrictiv de realizare a produselor alcoolice, interzicerea strictă şi monitorizarea efectivă a comercializării băuturilor alcoolice de persoanele sub vîrsta de 18 ani, reviziunea politicilor de preţ al băuturilor alcoolice şi îmbunătăţirea evidenţei statistice a aspectelor şi fenomenelor legate de consumul de alcool.

Bibliografie1. www.expert-grup.org 2. www.cnaa.md 3. www.statistica.md 4. Centrul analitic independent Expert Group, Consumul şi abuzul de alcool în Republica

Moldova: evaluarea situaţiei şi impactului. Chişinău, 2008

373

5. Эпидемиологические исследования в наркологии. Лекции по клинической наркологии (под ред. Иванца Н.Н.). – М. Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркотикам». – 1995 г.

6. Cosman Doina, Sinuciderea. Studii în perspectivă biopsihosocială. Risoprint, Cluj-Napoca, 1999

7. Lupu Iustin, Zanc Ioan. Sociologie medicală. Teorie şi practică. Editura Polimorf, 19998. Materialele Conferinţei Naţionale de Psihiatrie şi Narcologie. Miercurea-Ciuc, 27-

30.06.20029. Materialele conggresului de psihiatrie cu participare internaţională. Chişinău, 27-28

mai 2004.10. Boeşteanu P., Nedelciuc Gh., Berlescu M., Tentative suicidare în alcoolism. Chişinău,

200211. ICD 10, Clasificarea tulburărilor mentale şi de compotrament (simptomatologie şi

diagnostic clinic). Editura ALL, OMS, 1998.12. Brown S.A., Schuckit M.A., Changes in depression alcoho dependence: charges in

prevalence with drinking status. Brit. J.Psychiat, 1995, vol. 166, No. 2.13. Иванец Н.Н., Пособие по наркологии. Медпрактика. М., 2002, том 2.14. Наджарин А.В., Возрастные особенности наркологических заболеваний (в

руководстве по наркологии под ред. чл. корреспондента РАН, МЕДПРАКТИКА, М., 2002, том 2.

UNELE ASPECTE MEDICO-SOCIALE ÎN PSIHOZELE ALCOOLICEValeriu Galemba

Şcoala de Management în Sănătate Publică USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySome medical-social aspects in alcoholis psychoses

Mental health represents a fundamental aspect of the individual health and constitutes a major objective of the policy of the public health. Alcohol is the main cause which affects the population’s health. Excessive consumption of alcohol has a medical and social impact. Abusive consumption of alcohol has a bigger incidence in the male gender, after a long time it has a negative impact over all the family members. Pshychiatrical disfunction caused by alcohol may persist and in this way generates a chronic content, influencing negatively over medical, social and psychological components of the individual.

RezumatSănătatea mintală reprezintă o componentă fundamentală a sănătăţii individuale şi

constituie un obiectiv major al politicii de sănătate publică. Alcoolul este unul din cauzele majore care afectează sănătatea populaţiei. Consumul excesiv de alcool are un impact medical şi social. Consumul abuziv de alcool are o incidenţă mai mare la sexul masculin, după uz abuziv timp îndelungat şi se răsfrînge negativ asupra membrilor familiei. Tulburarea psihotică indusă de alcool poate să persiste generînd un fond cronic, influenţînd negativ asupra componentelor medicale, sociale şi psihologice ale individului.

Actualitatea Consumul abuziv de alcool constituie primul factor de risc pentru populaţia din Republica

Moldova. Aceasta este o problemă destul de complicată din motivul, că ţara noastră este una agrară, unde viticultura şi vinificaţia sunt ramuri importante în economia ţării. Ca rezultat s-au

374

creat tradiţii şi obiceiuri, unde se consumă cantităţi mari de alcool care mai apoi pot duce la psihoze alcoolice si alte tulburări psihice. Familiile care s-au destrămat, deseori, nu mai au şanse la reîntregire, iar 27 % din cei care beau suferă de psihoze alcoolice, potrivit datelor statistice. În 2008 au fost spitalizaţi cu 800 de persoane mai mult decît în anul precedent. Psihozele alcoolice se detasează net atît prin frecventă, cît şi prin severitate, risc de evoluţie nefavorabilă. În pofida progreselor înregistrate în implementarea noilor scheme de tratament, pîn în prezent sunt o sursă majoră de mortalitate.

Scopul cercetariiEvaluarea aspectelor medico-sociale la bolnavii cu psihoze alcoolice pentru elaborarea

masurilor de prevenţie.

Material şi metodeÎn studiu descriptiv au fost incluse următoarele tipuri de studiu: Integral: analiza datelor statistice oficiale despre psihozele alcoolice pe perioada 2005 –

2009. Selectiv: determina aspectele medico-sociale a pacienţilor cu psihoze alcoolice, in 2005,

cînd au fost înregistrate - 710 cazuri.

Tipul de studiu:Volumul totalităţii selective pentru determinarea aspectelor medico - sociale ale bolnavilor

cu psihoze alcoolice aste de 249.În realizarea cercetării au fost utilizate:metode de cercetare: istorică, statistica descriptivă, comparaţie, matematice, reprezentare

grafică.metode de acumulare a datelor: extragerea datelor din statistica oficială, chestionar.

Din lotul de pacienţi încadraţi în studiu bărbaţii au constituit – 69%, femei – 31%. Vîrsta medie a pacienţilor cu psihoze alcoolice constituie 42,6 ± 1,6 ani. Din mediu urban – 38%, mediu rural – 62%. Pacienţii încadraţi în cîmpul muncii constituie - 35%, nu lucrează – 65%; fără locuinţă – 10,0%.

Nivel de studii a bolnavilor cu psihoză alcoolică este prezent în Fig. 1.

Fig. 1. Structura respondenţilor în funcţie de nivelul de şcolarizare (%).

Pe fondul abuzului de alcool, la aproximativ 10% dintre alcoolici pot apărea adevărate psihoze alcoolice, adică tulburări mintale şi comportamentale. Ele se nunta prin tulburai de memorie şi de concentrare, oscilaţii puternice pe plan emoţional, lentoarea mişcărilor si a raţionamentului, precum şi tulburări ale atenţiei.

Statutul social a bolnavilor cu psihoză alcoolică antrenaţi în studiu este următor: Devorţaţi – 29 %; Căsătorţi – 36 %;

375

Necăsătoriţi – 23 %; Văduvi – 12 %.Durata medie de utilizare a băuturilor spirtoase a constituit 18,6 ± 0,3 ani; dintre ei la

bărbaţi – 21,4 ± 0,6 ani; la femei – 8,6 ± 0,7 ani.Din maladii concomitente întîlnite la pacienţii cu psihoze alcoolice incluşi în studiu se

denotă următoarea incidenţă (Fig. 2.).

Fig. 2. Frecvenţa maladiilor concomitente în lotul de cercetare (abs.).

La alcătuirea trendului se constată o perspectivă a incidenţei prin alcoolism şi psihoze alcoolice către a. 2014 (Fig. 3.).

Fig. 3. Datele reale şi empirice despre incidenţa alcoolismului şi psihozelor alcoolice în Republica Moldova anii 2005-2014 (la 100 mii).

Pentru a. 2014 se aşteaptă o creştere neînsemnată a prevalenţei prin alcoolism şi psihoze alcoolice (Fig. 4.).

376

Fig. 4. Datele reale şi empirice despre prevalenţa alcoolismului şi psihozelor alcoolice în Republica Moldova anii 2005-2014 (la 100 mii).

Incidenţa pe raioane prin psihoze alcoolice în a. 2005 (la 100 mii locuitori) a constituit: (Tab. 1.).

Tabelul 1. Clasificarea raioanelor RM în funcţie de nivelul psihozelor alcoolice, a. 2005.

NIVEL RAIOANE NUMĂRUL

JOS4,4 – 25,5

ANENII-NOI, BASARABEASCA, BRICENI, CAHUL, CANTEMIR, CĂLĂRAŞI, CIMIŞLIA, DROCHIA, DONDUŞENI, EDINEŢ,

HÎNCEŞTI, FLOREŞTI, LEOVA, REZINA. RÎŞCANI, ŞOLDĂNEŞTI, SOROCA, TARACLIA, TELENEŞTI

19

MEDIU25,6 – 46,6

CĂUŞENI, CRIULENI, DUBĂSARI, FĂLEŞTI, GLODENI, NISPORENI, OCNIŢA, ORHEI, SÎNGEREI, STRĂŞENI 10

ÎNALT46,6 – 67,9 IALOVENI (67,7), UNGHENI (47,7) 2

Incidenţa prin alcoolism în Republica Moldova se menţine la un nivel mediu pentru a. 2005-2009 de 114,5 cazuri la 100 mii locuitori, valoarea cea mai mare – 129,2 în a. 2009 şi cea mai mică – 106,8 în a. 2006.

Incidenţa prin psihoze alcoolice pentru anii de cercetare are tendinţa de creştere: de la 19,3 cazuri în a. 2005 pînă la 22,8 (la 100 mii locuitori) în a. 2009.

Incidenţa prin psihoze alcoolice la nivel raional se menţine practic la acelaşi nivel de la 22,1 în a. 2005 pînă la 22,4 (la 100 mii locuitori) în a. 2009.

Prevalenţa prin alcoolism în a. 2009 comparativ cu a. 2005 este relativ stabilă în R.M. (1299,1 şi 1295,1 la 100 mii locuitori), iar la nivel municipal se observă o creştere cu 12,9% (1034,8 şi 916,5 la 100 mii locuitori).

Prevalenţa prin psihoze alcoolice în a. 2009 a crescut comparativ cu a. 2005 cu 3,2 cazuri la 100 mii locuitori (29,0 şi 25,8 la 100 mii locuitori, respectiv).

Nivelul înalt a psihozelor alcoolice la nivel raional s-a înregistrat: Ialoveni – 69,1; Ungheni – 68,2; Nisporeni – 61,1; Orhei – 58,0; Călăraşi – 45,5; Hînceşti – 42,3 la 100 mii locuitori (a. 2009).

În a. 2009 nivelul psihozelor alcoolice în mun. Bălţi este de 5,7 ori mai înalt de cît în mun. Chişinău (101,9 şi 17,8 la 100 mii locuitori).

Concluzii şi recomandăriReferinţele de valorizare a problemei anunţate în titlu, complexitatea ei teoretico-

practică, antrenarea unor repere adecvate de validare, furnizarea unor informaţii foarte importante pentru aspectele medico-sociale ale bolnavilor cu psihoze alcoolice, logica investigaţiilor ne-au condus spre următoarele concluzii şi recomandări:

1. Psihozele alcoolice au consecinţe majore asupra sănătăţii, securităţii sociale, individuale şi asupra economiei.

2. Impunerea funcţionării efective a Legii cu privire la controlul şi prevenirea consumului abuziv de alcool.

3. Profilaxia, informarea şi educarea tineretului despre daunele şi complicaţiile (psihozele alcoolice), cauzate de consumul excesiv de alcool în limbaj accesibil şi prietenos tinerilor.

4. Informarea publicitară în toate formele de suport (TV, radio, internet, panouri stradale) despre impactele medicale, sociale şi economice al consecinţelor psihozelor alcoolice suportate.

377

5. Îmbunătăţirea evidenţei statistice a aspectelor şi fenomenelor legate de consumul abuziv de alcool. Lipsesc date referitoare la absenteismul şi productivitatea scăzută a muncii provocate de psihozele alcoolice suportate.

6. Sondaje tematice periodice care ar permite urmărirea evoluţiilor în timp al fenomenului consumului de alcool.

Bibliografie1. www.expert-grup.org ;2. www.cnaa.md ;3. www.statistica.md ;4. Centrul analitic independent Expert Group, Consumul şi abuzul de alcool în

Republica Moldova: evaluarea situaţiei şi impactului. Chişinău, 2008 ;5. Эпидемиологические исследования в наркологии. Лекции по клинической

наркологии (под ред. Иванца Н.Н.). – М. Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркотикам». – 1995 г. ;

6. Cosman Doina, Sinuciderea. Studii în perspectivă biopsihosocială. Risoprint, Cluj-Napoca, 1999;

7. Lupu Iustin, Zanc Ioan. Sociologie medicală. Teorie şi practică. Editura Polimorf, 1999 ;

8. Materialele Conferinţei Naţionale de Psihiatrie şi Narcologie. Miercurea-Ciuc, 27-30.06.2002

9. Materialele congresului de psihiatrie cu participare internaţională. Chişinău, 27-28 mai 2004;

10. Boeşteanu P., Nedelciuc Gh., Berlescu M., Tentative suicidare în alcoolism. Chişinău, 2002 ;

11. ICD 10, Clasificarea tulburărilor mentale şi de compotrament (simptomatologie şi diagnostic clinic). Editura ALL, OMS, 1998;

12. Brown S.A., Schuckit M.A., Changes in depression alcoho dependence: charges in prevalence with drinking status. Brit. J.Psychiat, 1995, vol. 166, No. 2 ;

13. Иванец Н.Н., Пособие по наркологии. Медпрактика. М., 2002, том 2 ;14. Наджарин А.В., Возрастные особенности наркологических заболеваний (в

руководстве по наркологии под ред. чл. корреспондента РАН, МЕДПРАКТИКА, М., 2002, том 2 .

TERAPIA COMUNITAR AFIRMATIVĂ ÎN SERVICIILE DE SĂNĂTATE MINTALĂ(Reviu literaturii)

Jana ChihaiŞcoala de Management în Sănătate Publucă USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe affirmative CommunityTherapy in mental services

That article describes an important and mandatory component of mental health program recommended to be use for people with severe mental disorders - Affirmative Community Therapy (ACT). This method of intervention is one of the parts of those used in psychosocial rehabilitation of people with mental health problems. Article explains the purpose, basic principles and objectives of ACT. The major importance in providing services through the ACT has the multidisciplinary team and its continuity. The services offered by this team through the ACT are much diversified and the qualitative.

Rezumat

378

Articolul respectiv descrie o componentă importantă şi obligatorie a programului de sănătate mintală recomandat spre utilizare pentru persoanele cu tulburări psihice severe – Terapia Comunitar Afirmativă (TCA). Această metodă de intervenţie face parte din multitudinea utilizată în reabilitarea psihosocială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Articolul explică scopul, principiile şi obiectivele de bază a TCA. O importanţă primordială în acordarea serviciilor prin intermediul TCA o are echipa multidisciplinară şi continuitatea lor. Serviciile oferite de această echipă prin intermediul TCA sunt foarte diversificate şi practic cele mai calitative.

Actualitatea problemeiElementele esenţiale ale programul de sănătate mintală răspândit, mai ales, pe continentul

nord-american nu pot fi eficiente, dacă nu conţine următoarele elemente: managementul de caz/terapia comunitară afirmativă (asertivă), intervenţia în crize şi serviciile de urgenţă, programul de locuinţe pentru bolnavii psihic, îngrijirea spitalicească şi ambulatorie, programul de educaţie şi reintegrare profesională, sistemul de monitorizare şi evaluare continuă, grupurile de iniţiativă ale bolnavilor şi asociaţiile familiilor bolnavilor psihic.

Materiale şi metodeEste îndeplinit studiu secundar – reviu descriptiv. În analiză au fost incluse 27 de surse

ştiinţifice, publicate în ultimii ani, referitor la terapia comunitară afirmativă (TCA) în serviciile de sănătate mintală.

Rezultatele obţinuteTerapia mobilă, terapia comunitară afirmativă şi echipele de asistenţă continuă sunt

sinonime care se referă la un tip de asistenţă şi tratament furnizat bolnavilor psihic cu tulburări severe şi persistente. Aceasta implică mobilitate, încredere şi continuitate. Sistemul mobil de îngrijire şi cel de management de caz afirmativ (intensiv) folosesc metode similare şi au scopuri asemănătoare, dar terapia comunitară afirmativă diferă prin faptul că psihiatrul e parte integrantă a echipei, fără a fi solicitat – ca în cazul managementului de caz intensiv – din exterior.

Terapia Comunitară Afirmativă (TCA) răspunde la trei priorităţi ale serviciilor de sănătate mintală: a) menţinerea pacientului într-un cadru cât mai puţin restrictiv; b) prevenirea respitalizării şi c) continuitatea în asistenţă. Crearea terapiei mobile ca un concept ce porneşte de la faptul că pacienţii cu boli mintale persistente prezintă un risc mare de recădere şi beneficiază arareori de servicii terapeutice pasive, statice şi disjuncte. Echipele terapeutice mobile oferă asistenţă comunitară continuă, intensivă şi flexibilă pacienţilor cu boli mintale severe, la domiciliu sau oriunde în comunitate, dacă e cazul. Asistenţa e furnizată de echipe de clinicieni, inclusiv psihiatri, care îşi asumă responsabilitatea de a adresa acum unei diversităţi de nevoi ale pacienţilor. Ca membrii ai echipei mobile, psihiatrii vizează pacienţii la domiciliu sau în diverse locuri din comunitate. Fără o implicare activă a psihiatrului, pacientul care refuză să se prezinte la un centru ambulatoriu de sănătate mintală, riscă să nu mai beneficieze de terapia psihiatrică, pierzându-se continuitatea asistenţei. Astfel, prezenţa unui psihiatru în echipă este un element practic ce facilitează tratamentul şi continuarea.

După iniţierea dezinstituţionalizării, în America anilor ’60, s-a constatat că nevoile bolnavilor cu boli mintale cronice nu au fost luate în considerare în mod adecvat. Trimişi în comunitate, bolnavii se confruntau cu lipsa locuinţelor, cu şomajul, suport comunitar inadecvat, stigmatizare, marginalizare socială, etc. Aceşti factori interferau în mod brutal cu capacitatea deja redusă a acestor bolnavi de a se adapta la viaţa comunităţilor.

Dezinstituţionalizarea a fost promovată mai întâi în SUA, aceasta fiind grăbită de apariţia noilor medicamente psihotrope şi de constatarea că bolnavii ţinuţi mult timp în tratament rezindenţial regresau şi deveneau dependenţi de îngrijiri speciale. Toate acestea au condus la apariţia unei mişcări de dezinstituţionalizare care a avut şi momentele ei de exagerare, comunităţile şi opinia publica nefiind destul de pregătite pentru a accepta această provocare.

379

Îngrijirea ambulatorie, cu formele ei desuete apărea total depăşită în ciuda deciziei din 1963 (Community Mental Health Centers Act) de a descentraliza sistemul de îngrijire psihiatrică şi de a-l direcţiona spre comunitate. Schimbarea finanţării instituţiilor a creat destulă tensiune ca ea să fie făcută pe gradientul celei mai ieftine alternative şi astfel, apar o varietate de instituţii noi precum centrele comunitare de sănătate mintala, spitalele de zi şi de noapte, centrele de reabilitare şi modele diferite de abordare cum este managementul de caz, modelul de tratament afirmativ comunitar sau modelul intensiv de management de caz.

În anii ’70, Guvernul SUA sprijinea cu 30% cheltuielile pentru întreţinerea centrelor comunitare de sănătate mintală, destul de puţin, dar oricum destul de atractiv pentru ca comunităţile să le înfiinţeze. Ulterior, modelul TCA a fost conceput ca o abordare multidisciplinară, psihosocială, axată pe comunitate, a indivizilor cu tulburări mintale severe şi persistente.

Dr. Mary Anne Test povesteşte cum s-a născut ideea TCA. Istoria începe în 1970, în „Cladirea B-2” a Spitalului de Stat din Madison, Wisconsin, unde exista o secţie de psihiatrie şi un departament de cercetare, avînd misiunea de a dezvolta modele noi de abordare a „eşecurilor terapeutice” la persoanele cu schizofrenie cronică, astfel ca aceste cazuri să rămână în comunitate. Prima constatare, a fost demoralizator pentru personalul de îngrijire. S-a constat că, la scurt timp după externare, mulţi dintre pacienţii cu schizofrenie reveneau în spital. Unul dintre profesionişti declara: „angajaţii noştri se străduie foarte mult ca bolnavii să se facă bine, să fie gata să trăiască în comunităţi şi noi suntem alături de strădaniile lor, dar, la puţin timp după ce părăsesc spitalul, ei revin în aceeaşi condiţie foarte proastă de mai înainte şi munca lor, şi a noastră, pare să fie făcuta în van”. O a doua constatare a fost că pacienţii îngrijiţi de o asistentă socială cu o altă abordare nu se mai întorceau în spital. Ea îşi conducea pacienţii la locuinţa lor, le făcea rost de haine şi aşternuturi, se îngrijea de hrana lor, le făcea rost de altă locuinţă, dacă era cazul, de bilete pentru transportul în comun, le urmărea medicaţia şi efectele secundare, se arată disponibilă pentru ajutor zi şi noapte, şi furniza un continuu suport emoţional. Pacienţii de pe lista acestei asistente sociale nu s-au mai întors în spital. Astfel, a devenit evident că locul în care pacienţii au nevoie de ajutor nu este spitalul, ci comunitatea. Observaţiile de pe teren au fost încorporate în datele de pînă atunci privind îngrijirea şi nevoile persoanelor cu boli mintale severe. Din acel moment, personalul de toate disciplinele a fost trimis zi şi noapte în comunitate să susţină bolnavii proaspăt externaţi şi rata readmisiei a scăzut foarte mult. În 1972, secţia B-2 a fost închisă, iar personalul mutat în comunitate, devenind prima echipă de TCA.

Ipoteza a fost că dacă se furnizează un suport intensiv de şapte zile pe săptămînă, 24 ore pe zi pentru stabilizarea persoanelor care altfel ar trebui spitalizate, se reuşeşte ca acestea să rămână în comunitate, să funcţioneze adecvat şi să ducă o viaţă cît mai aproape de normal.

Echipa de TCA a adoptat următoarele principii:1. tratamentul să fie astfel orientat pentru ca pacientul să dobândească deprinderi de a trăi

independent în comunitate;2. să fie evitată respitalizarea; 3. să se implice familia şi alte persoane în vederea creşterii independenţei bolnavilor; 4. să fie creată o relaţie de lucru cu o varietate de instituţii comunitare pentru a facilita

accesul individului la resursele comunităţii;5. creşterea responsabilităţii individuale pentru inserţia comunitară;6. orientare asertivă cu scopul de a micşora probabilitatea non-complianţei la tratament.

Modelul presupune ca TCA să fie suficient de activ/asertiv în furnizarea acestui sprijin şi să aducă mai aproape de pacient acele resurse comunitare de care pacientul are nevoie. Acest model s-a dovedit semnificativ mai ieftin decît cel bazat pe tratamentul rezidenţial standard şi pentru a fi efectiv, acest sprijin trebuie furnizat pe termen lung. Aceasta presupune o noua abordare strategică a îngrijirii bolnavilor severi în vederea includerii lor în comunitate şi pentru generarea de răspunsuri comunitare adecvate necesităţilor acestora.

Există o oarecare varietate în ceea ce priveşte felul, scopul şi activitatea curentă în Tratamentul Comunitar Afirmativ (TCA) şi de aceea nu este un consens privitor la definiţia a

380

TCA. Totuşi, cea mai potrivită definiţie ar putea fi: Tratamentul Comunitar Afirmativ/Asertiv este o activitate de sănătate mintală comunitară desfăşurată de o echipa multidisciplinară focalizată pe bolnavii cu afecţiuni mintale severe, cu probleme de funcţionare şi cu nevoi complexe. TCA nu este o singură formă de terapie, ci mai curînd o combinaţie de servicii clinice, de suport social şi de reabilitare, organizate şi livrate în comunitate şi legate între ele în aşa fel încît să producă maximum de efect asupra sănătăţii şi funcţionării clienţilor. Echipa este asertivă comunitar în sensul că locul în care livrează serviciile este domiciliul clientului şi contextual în care vieţuieşte, înlocuind astfel instituţia de sănătate mintala din modelul tradiţional.

TCA este un sistem adaptat faţă de nevoile clientului şi faţă de ambianţa în care trăieşte, faţă de modelul „birocratic” al abordării terapeutice tradiţionale. TCA presupune o auto-organizare dinamica şi o reconstrucţie perpetuă a sensului terapiei ca rezultat al muncii în echipa. TCA este un program focalizat pe client şi orientat spre recuperare şi a demonstrat în toate studiile că este un program deosebit de eficient care reduce spitalizarea, reduce dizabilitatea psiho-socială, creşte stabilitatea rezidenţială, îmbunătăţeşte calitatea vieţii, şi conduce la reintegrare familiala şi socială.

Elementele esenţiale ale TAC sunt: - mutarea sediului tratamentului in vivo, în locul şi mediul în care trăieşte subiectul şi - învăţarea de noi abilităţi de coping pentru a putea duce o viata adecvată nevoilor şi

cerinţelor subiectului.După Test şi Stein (2000), TCA foloseşte trei metode principale pentru realizarea acestor

deziderate:- Abordare asertivă şi directivă pentru a menţine subiectul în contextul terapeutic. Aceasta

înseamnă „aducerea tratamentului la pacient”, în loc să se aştepte ca pacientul să fie motivat să participe la programul de tratament din instituţii medicale. Modelul presupune ca pacientul să fie încurajat şi ajutat să participe la activităţile terapeutice faţă de care ar putea avea reticenţe, începând de la luarea medicamentelor până la includerea în terapiile de grup.

- Folosirea tehnicilor de învăţare socială. În încercarea de a ajuta pacienţii să capete deprinderile necesare pentru a trăi în comunitate se folosesc tehnici de învăţare socială, precum şedinţe de antrenament social, vaucere comunitare, metode de premiere a comportamentelor adecvate, etc.

- Creşterea responsabilităţii pacientului. Ţinta tratamentului este orientat mai mult asupra dezvoltării comportamentelor adaptive din repertoriul pacientului decât spre eliminarea comportamentelor deviante. Pacientul este încurajat să-şi asume rezultatul comportamentelor proprii în vederea reorientării lor către normativitate socială şi morală.După Gold şi colab. (2003), aceste principii ar fi:

a. Activitate focusată pe client. Echipa TCA face contact cu clientul în timpul episodului acut de tulburare mintala, cînd este incapabil de a accesa asistenţă medicală sau este refractar în a o obţine. În acest moment, echipa TCA face toate eforturile de a stabili o alianţă terapeutică cu clientul. Fiecărui client i se întocmeşte propriul plan terapeutic, individualizat în funcţie de variabilele personale.

b. Disponibilitate. Programul este disponibil bolnavilor 7 zile pe săptămână, 24 din 24 de ore.

c. Accesibilitate. Programul este furnizat mai mult de 75% în afara instituţiei, respectiv, la nivelul domiciliului clientului şi în locurile în care clientul are nevoie de sprijin.

d. Comprehensivitate. Echipa are o alcătuire multidisciplinară integrând specialişti din toate domeniile în care un eventual client ar avea probleme.

e. Continuitate. Echipa în întregul ei este responsabilă faţă de client, în felul acesta nevoile diverse ale clientului sunt „acoperite” prin multidisciplinăritatea echipei.

f. Alianţa cu alte instituţii/agenţii comunitare. Cele mai frecvente legături pe care echipa TCA le are - sunt cele cu medicii de familie, instituţiile de muncă şi asistenţă socială, instituţii ce furnizează spaţii locative.

381

g. Responsabilitate. Performanta echipei se bazează clar pe seturi de proceduri şi pe coduri de bune practici care asigură o calitate înaltă a activităţii şi o responsabilitate specifică faţă de scopurile şi îndatoririle profesionale ce le cuprinde modelul de terapie asertivă comunitară.Activitatea colaborativă de echipă rămâne trăsătura dominantă a TCA. Dincolo de

multidisciplinaritatea echipei, membrii echipei TCA împart întregul lot de pacienţi luaţi în grijă şi, în acest fel, ei tind să funcţioneze într-un rol generic care transcede graniţele tradiţionale ale expertizei profesionale. Toţi echipierii cunosc în amănunte bolnavii aflaţi în grijă şi astfel nu există riscul ca un membru să fie supraimplicat într-un caz anume. La fel, se diluează stresul şi povara lucrului cu bolnavii psihic severi, iar beneficiarul are în faţă o echipă atât profesională, cât şi umană, şi se asigură continuitatea îngrijirii de tip 24 din 24 de ore/7 zile. Succesul echipei rezidă în modelul de relaţie dintre echipieri şi în dinamica în care un echipier poate devine terapeutul principal, într-un caz, şi secundar – într-altul.

Echipa TCA este multidisciplinară, incluzând soră de psihiatrie, asistent social, terapeutul ocupaţional, psihoterapeut/consilier, etc. O echipă este formată, în medie, de 8-10 persoane. Se recomandă ca numărul de pacienţi luaţi în grijă sa fie între 7 şi 10 pentru un echipier. Aceste cifre sunt flexibile şi depind în mare măsură de teritoriu şi de condiţiile locale acolo unde se implementează programul TCA.

Echipierul vine în programul TCA cu deprinderile specifice profesiei, dar trebuie să dezvolte noi abilităţi, mai ales un nou stil de muncă bazat pe capacitatea de a împărţi sarcinile, deciziile şi responsabilităţile în comun cu ceilalţi echipieri participînd la crearea unui pol comun de activităţi împărtăşite, precum monitorizarea medicaţiei şi aderenţa la medicaţie, evaluarea efectelor secundare, sprijinirea bolnavului în activitatea domestică, în păstrarea locuinţei, şi intervenţia în criză. Echipierii vor activa în roluri diverse, în funcţie de situaţia şi nevoile pacientului. De exemplu, va asista bolnavul ce se află în situaţii juridice, îi va facilita locuinţa, va furniza terapie individuală şi intervenţie în criză, va contribui la creşterea abilităţilor de îngrijire proprie, igienă, alimentaţie, îmbrăcăminte, va aduce mai aproape de subiect resursele comunităţii din care face parte, va face educaţie sanitară, îl va ajuta să recapete deprinderi profesionale şi să-şi găsească un drum profesional, va detecta şi monitoriza uzul de alcool şi alte substanţe, va face terapie familială şi va milita pentru creşterea aderenţei la formele de terapie medicală în care este inclus. Deşi cerinţele activităţii echipei presupune o activitate care depăşeşte graniţele unui profesionalism strict, echipierul îşi păstrează expertiza profesională şi ocupă rolul principal într-un caz care este potrivit cu pregătirea sa, iar ceilalţi echipieri se aranjează automat în spatele lui.

Conform ghidului de bune practici din British Columbia, Canada (2002), personalul TCA are următoarele atribuţii: managementul cazului, vizite la domiciliul clientului, evaluarea lui psihosocială, accesul şi coordonarea resurselor, brokeraj, mediere şi advocacy în căutarea suportului pentru client, învăţarea deprinderilor sociale şi domestice, managementul situaţiilor de criză şi furnizarea intervenţiilor în criză, administrarea şi monitorizarea medicaţiei, evaluarea simptomelor, furnizarea de suport vocaţional şi reabilitare vocaţională, furnizarea de informaţii, consultanţă pentru client şi familia lui.

Criteriile care stau la baza referirii pacienţilor la programul TCA sunt bazate pe evaluarea severităţii bolii mintale, stabilitatea evolutivă, gradul de dizabilitate pe care a produs-o boala şi prezenţa factorilor de risc pentru bolnav şi pentru cei din jur (Marshal şi Lockwood, 1998).

Criterii de includere în program:1. Clienţi cu boli mintale severe care afectează funcţionarea subiecţilor în comunitate,

precum schizophrenia, tulburarea bipolara sau alte psihoze;2. Clienţi cu probleme serioase de funcţionare, precum dificultăţi evidente în viaţa de zi

cu zi (procurarea şi prepararea hranei, întreţinerea vestimentaţiei, probleme de gestionare a finanţelor proprii, nerecunoaşterea şi asumarea de riscuri, probleme medicale, probleme legale, etc.);

3. Clienţi cu probleme serioase în procurarea, întreţinerea şi menţinerea unei locuinţe;4. Clienţi care au nevoie sau utilizează frecvent serviciile de sănătate mintală precum

382

spitalizări repetate la intervale scurte, simptome severe, evoluţie cronică, coexistenţa uzului de alcool şi/sau substanţe, istorie recentă de activităţi cu încadrare penală, comportament violent;

5. Clienţi cu tentative repetate de suicid în cadrul unei tulburări psihotice sau comportament riscant pentru sine şi alţii;

6. Clienţi fără suport, incapabili de a dezvolta relaţii interumane suportive, incapabili de a menţine relaţii de suport.

Criterii de externare din program: Externarea din program se face atunci când clientul şi echipa TCA ajung la concluzia că nu mai este nevoie de continuarea programului. Aceasta se întâmplă, de regulă, în următoarele eventualităţi:

1. Clientul demonstrează abilitatea de a funcţiona corect în toate ariile majore alevieţii (socială, auto-îngrijire, muncă, etc.);2. Clientul şi-a atins scopurile pentru care a acceptat să facă parte din program;3. Clientul s-a mutat în afara teritoriului acoperit de programul TCA;4. Clientul refuză categoric de a mai continua acest program în ciuda eforturilorechipei.S-a demonstrat pe baza unor meta-analize că TCA conduce la cel mai bun rezultat dacă se

ia în calcul rata respitalizărilor, aderenţa la tratament, severitatea simptomelor, calitatea vieţii şi participarea în comunitate.

Servicii oferite de programul TCA: Reabilitarea deprinderilor curente de viaţă domestică. Obţinerea şi întreţinerea unei locuinţe. Implicarea familiei: furnizarea de consiliere şi psihoeducaţie membrilor de familie. Promovarea sănătăţii: furnizarea de educaţie sanitară, măsuri profilactice, examinări

medicale periodice, respectarea programului vizitelor medicale, legătura cu serviciile medicale.

Suport în acceptarea şi luarea medicaţiei prescrise. Managementul financiar: construirea cu subiectul a unui buget şi plan financiar, suport în

rezolvarea dificultăţilor financiare. Reabilitare vocaţională: asigurarea legăturii cu agenţii de reciclare a forţei de muncă sau

de educaţie vocaţională, creşterea motivaţiei pentru găsirea unui loc de muncă; Consiliere: furnizarea de sprijin general şi consiliere orientate pe probleme şi pe

identificarea soluţiilor, promovarea deprinderilor de comunicare cu alţii, promovarea incluziunii familiale şi comunitare.

Furnizarea de asistenţă juridică. Relaţiile cu agenţiile şi instituţiile comunitare.

Programul TCA poate absorbi un număr limitat de clienţi, în funcţie de mărimea echipei, considerându-se optimă proporţia de opt pacienţi la un membru TCA. Respectiv, dacă echipa cuprinde şapte echipieri, mărimea adecvată a lotului va fi de 56 de pacienţi. Planul de tratament se construieşte de către şeful echipei şi de membrii desemnaţi ai acesteia împreună cu bolnavul şi cu familial lui şi/sau curator/tutore atunci când este cazul. Planul trebuie să identifice problemele subiectului, un set specific de măsuri pentru fiecare problemă în parte şi să stabilească o abordare sau o intervenţie individualizată pentru fiecare nevoie în parte, astfel ca subiectul să-şi îmbunătăţească capacitatea sa de funcţionare independentă şi să atingă nivelul optim de recuperare şi de calitate a vieţii.

De la apariţia lui şi pînă la forma de astăzi, programul TCA urmăreşte reabilitarea persoanelor cu dizabilităţi provocate de bolile mintale severe, iar principiul esenţial al reabilitării a fost de a restabili un nou sens al integrităţii personale şi de a împlini aspiraţia acestora pentru o viaţă activă şi cu sens în cadrul comunităţii în care individul convieţuieşte.

Concluzii

383

1. Tratamentul Comunitar Afirmativ/Asertiv este o activitate de sănătate mintală comunitară desfăşurată de o echipa multidisciplinară focalizată pe bolnavii cu afecţiuni mintale severe, cu probleme de funcţionare şi cu nevoi complexe.

2. TCA este un program focalizat pe client şi orientat spre recuperare şi a demonstrat în toate studiile că este un program deosebit de eficient care reduce spitalizarea, reduce dizabilitatea psiho-socială, creşte stabilitatea rezidenţială, îmbunătăţeşte calitatea vieţii, şi conduce la reintegrare familiala şi socială.

3. Criteriile care stau la baza referirii pacienţilor la programul TCA sunt bazate pe evaluarea severităţii bolii mintale, stabilitatea evolutivă, gradul de dizabilitate pe care a produs-o boala şi prezenţa factorilor de risc pentru bolnav şi pentru cei din jur.

Bibliografie1. Allness D, Knoedler West (2003): National Alliance on Mental Health , National

Program Standard for ACT Team, 2. Allred CA, Burns BJ, Phillips SD (2005): The assertive community treatment team as

a complex dynamic system of care, Administration and Policy in Mental Health, 32, 211-2203. Baronet AM, Gerber GJ (1998): Psychiatric rehabilitation: Efficacy of four models,

Clinical Psychology Review, 18:189-2284. Bond GR, Drake RE, Latimer E, Mueser KT (2001): Assertive community treatment

for people with severe mental illness: Critical ingredients and impact on clients. Disease Management and Health Outcomes, 9, 141–159.

5. Burns T, Firn M (2002): Assertive Outreach in Mental Health. A Manual for Practitioners, Oxford: Oxford University Press

6. Calsyn RJ, Morse GA, Klinkenberg W, Yonker RD,Trusty, ML (2002):7. Clark RE (1997): Financing assertive community treatment, Administration and Policy

in Mental Health, 25, 209-220.8. Gold PB, Meisler N, Santos AB et al. (2003): The program of Assertive Community

Treatment: Implementation and dissemination of an effective-based model of community-based care for persons with severe and persistent mental illness, Cognitive and Behavioral Practice, 10:290-303

9. Jones, A (2002): Assertive community treatment: development of the team, selection of clients, and impact on length of hospital stay, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2002,9:261-270

10. Kent A, Burns T (2005): Assertive community treatment in UK practice, Advances in Psychiatric Treatment, 11: 388-397

11. Marshall M, Lockwood A (1998): Assertive Community Treatment for Mental Disorder, Oxford: The Cochrane Library

12. Marx, A.J., Test, M.A., Stein, L.I., (1973), Extra-hospital management of severe mental illness, feasibility and effects of social functioning, Archives of General Psychiatry, 29, 505-511.

13. McGrew, JH, Bond, GR (1995) Critical Ingredients of Assertive Community Treatment: Judgements of the Experts, The Journal of Mental Health Administration, 22 (2), 113-125.

14. Phillips SD, Burns BJ, Edgar ER et al (2001): Moving assertive community treatment into standard practice, Psychiatric Services, 52:771-779

15. Prince PN, Garber GJ (2005): Subiective well-being and community integration among clients of assertive community treatment, Quality of Life Research, 14:161-169

16. Smith M, Coleman R, Allot P, Koberstein J (1999): Assertive outreach: a step backward, Nursing Times, 95:46-47

17. Teague, G, Bond GR, Drake RE. (1998) Program fidelity in assertive community treatment: Development and use of a measure. American Journal of Orthopsychiatry 68: 216-32.

18. Test MA: The Journal, Volume 9, Issue 1, 1998, Sacramento, California.

384

19. Test, M., Stein L.I. (2000), Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Community Mental Health Journal, 36(1): 47-60

20. Weisbrod, B.A., Test, M.A., Stein, L.I., (1980), Alternative to mental hospital treatment II: economic benefit cost-analysis, Archives of General Psychiatry, 37, 400-405

21. Winter JP, Clasyn RJ (2000): The Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS): A Generalizability Study, Evaluation Review, 24: 319-338.

22. Ministry of Health, British Columbia (2002): Assertive Community Treatment, Best Practices, B.C.’s Mental Health Reform,

23. United States Department of Health and Human Services – Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2003): Assertive Community Treatment, Implementation Resource Kit,

24. United States Department of Health and Human Services – Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2003): Assertive Community Treatment, Monitoring Client Outcome,

25. www.healthservices.gov.bc.ca/mhd26. http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/27. www.nami.org/.../ContentManagement/ContentDisplay.cfm&ContentID=36389

EVALUAREA PREGĂTIRII PSIHO-EMOŢIONALĂ A GRAVIDEILA NAŞTERE ÎN RAIONUL CĂLĂRAŞI

Silvia BobescuŞcoala Management în Sănătate Publică USMF « Nicolae Tetemiţanu »

SummaryThe psyho-emotional preparation of the pregnant women for the delivery processThe article focuses on the problem of psychological and emotional preparation of

pregnant women for labour and assumption of the role of a parent. The complexity of the problem relates to the situation created in public health sector concerning psychological and emotional preparation of pregnant women, and this determines the level of its complications that could appear and that could be avoided. It is important to convince pregnant women that pregnancy and labour are physiological processes with beneficial evolution, while pain and complications can be diminished.

RezumatÎn articol se elucidează problema pregătirii psiho-emoţională a gravidelor, educaţia în

vederea naşterii şi a asumării rolului de părinte . Actualitatea problemei‚ ţine de situaţia care s-a creat în domeniul sănătăţii publice privind pregătirea psiho-emoţională a gravidelor la naştere ce determină gradul de complicaţii apărute la naştere şi care pot fi evitate.

Important este de a crea convingerea femeilor gravide că sarcina şi naşterea sunt procese fiziologice , cu evoluţie benefică, iar durerea la naştere şi complicaţiile pot fi diminuate.

Actualitatea temeiActualitatea temei ‚ţine de situaţia care s-a creat în domeniul sănătăţii publice privind

pregătirea psiho-emoţională a gravidelor la naştere de către medicul de familie şi medicul specialist ce determină gradul de complicaţii şi din cauza emoţiilor apărute la naştere şi care pot fi deminuate .

Educaţia prenatală este o ramură nouă, care necesită aptitudini noi şi deosebit de importante, deoarece naşterea este cel mai fericit eveniment din viaţa femeii şi a întregii familii.

Autorul ne sugerează ideia că susţinerea psiho-emoţională permanentă a parturientei favorizează diminuarea durerii în timpul contracţiei uterine , o reducere a anomaliilor forţelor de

385

travaliu şi frecvenţei utilizării remediilor uterotonice şi analgetice, contribuie la diminuarea duratei de travaliu şi ratei intervenţiilor chirurgicale..

În procesul devenirii şi desăvârşirii de sine, cuplul şi familia sunt calea, mijlocul şi şansa ca matrice fundamentală a vieţii. În şi prin familie, omul accede şi apoi încorporeză, asimilează şi participă la valorile spirituale, religioase, culturale, materiale. Cuplul conjugal exprimă structural şi funcţional modul în care două persoane de sex opus se intermodelează creator, dezvoltându-se şi completându-se mutual, prin interacomodare şi fuziune, simultan în plan biologic, psihologic şi social.

Sarcina a prezentat în toate timpurile şi în toate culturile împlinirea celei mai puternice tendinţe instructive-afective a femeii, constituind expresia supremă a autorealizării sale, atât în plan psihosomatic individual, cît şi în plan social(micro şi macrosocial), în plan cultural, etnic şi chiar religios.

Sarcina şi naşterea reprezintă evenimentele centrale, de importanţă majoră, în existenţa oricărei femei, ele fiind evenimente de naştere din memoria ei. Este, în general, cunoscut faptul că majoritatea femeilor chiar la o vârstă înaintată, păstrează amintiri vii şi amănunţite asupra tuturor evenimentelor legate de sarcinile lor, precum şi de naşterea propriilor copii. Autorul doreşte să accentueze impactul extrem de puternic pe care aceste evenimente îl au asupra psihicului feminin

Deasemenea autorul urmăreşte schimbările petrecute în comportamentul tatălui care a participat ca persoană de susţinere la naştere. Soţul oferă un sentiment de securitate şi ameliorează dispoziţia mamei.

În timpul gravidităţii multe femei trăiesc sentimente ciudate: de la momente de linişte şi fericire fără seamăn , precum şi o teamă profundă. Principalii responsabili pentru aceste stări sufleteşti sunt hormonii din timpul sarcinii.- contribuie la o reducere semnificativă a administrării preparatelor analgetice în timpul

naşterii;- contribuie la crearea unei dispoziţii şi a sentimentelor pozitive ale membrelor familiei după

naştere.- contribuie la ajutor şi susţinerea părinţilor pentru a primi un nou membru în familie.

Ultimul secol a reprezentat în medicină un salt uriaşi a cunoştinţelor umane dezvoltându-se o medicină ştiinţifică şi obiectivă .În pofida acestor succese obstetrica actuală sa lovit de o serie de probleme, pentru a căror depăşire nu au fost suficiente mijloacele tehnologice sofisticate, în acest context , a apărut necesară redescoperirea medicinii holistice şi psihosomatice.

Scopul Evidenţierea problemelor prioritare de sănătate publică în managementul pregătirii psiho-

emoţională a gravidelor la naştere.

Obectivele: 1. Caracteristica medico-socială a femeilor gravide 2. Evaluarea calităţii pregătirii femeilor în procesul decurgerii naşterii la gravidele pregătite 3. Evaluarea calităţii pregătirii femeilor în procesul decurgerii naşterii la gravidele ce nu sunt instruite.

Materiale şi metodeCercetarea s-a desfăşurat în perioada noiembrie 2009 – mai 2010 în oraşul CălăraşiAu fost investigate 220 de femei gravide care au venit la naştere în maternitate:. Instrumente de cercetare:

Metoda observaţiei: observarea conduitei expresive a gravidelor structurată în funcţie de următoarele unităţi comportamentale : observarea posturii, gestica, privirea, mimica, exprimarea verbală, reacţii în situaţia de observare

Distribuţia gravidelor în funcţie de vârstă :-10% gravide la prima sarcină cu vârste sub 20 de ani, -63 %gravide la prima sarcină cu vârste între 21-27 de ani;

386

-25% gravide la prima sarcină cu vârste între 28-35 de ani; -2% gravide cu vârste peste 35 de ani.

10%

63%

25%

2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

1

2

3

4

Distribuţia gravidelor în funcţie de vârstă

Series1

Series1 10% 63% 25% 2%

1 2 3 4

Fig. nr. 1: Distribuţia eşantionului în funcţie de vârstă

Distribuţia gravidelor în funcţie de rangul viitorului copil :-56 % gravide la prima sarcină,-26 % gravide la a doua sarcină,-13 % gravide la a treia sarcină, -5 % gravide la a patra sarcină

56%

26%

13%

5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 4Primul copil Al doilea Al treilea Al patrulea

Distribuţia eşantionului în funcţie de rangul viitorului copil

Procent gravide

Fig. nr. 11: Distribuţia eşantionului în funcţie de rangul viitorului copil

Distribuţia gravidelor în funcţie de mediul de provenienţă :-62 %gravide din mediul rural,-38 %gravide din mediul urban

387

62%

38%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 2

Mediul urban Mediul rural

Distribuţia eşantionului în funcţie de mediul de provenienţă

Procent gravide

Fig. nr. 12: Distribuţia eşantionului în funcţie de mediul de provenienţăDistribuţia gravidelor în funcţie de nivelul de şcolarizare :-2% gravide neşcolarizate -16% gravide cu studii medii-71 % gravide cu studii liceale-11 % gravide cu studii superioare

2%

16%

71%

11%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4Neşcolarizate Std. medii Std. liceale Std. superioare

Distribuţia eşantionului în funcţie de nivelul de şcolarizare

Procent gravide

Fig. nr. 13: Distribuţia eşantionului în funcţie de nivelul de şcolarizare

Distribuţia gravidelor în funcţie de planificarea sarcinii 78%-procentul gravidelor cu sarcină planificată 22%-procentul gravidelor cu sarcină neplanificată

388

22%

78%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2

Distribuţia eşantionului în funcţie de planificarea sarcinii

Series1

Fig. nr.14: Distribuţia eşantionului în funcţie de planificarea sarcini

Distribuţia gravidelor în funcţie de numărul avorturilor anterioare sarcinii actuale 71%-procentul gravidelor fără avorturi în antecedent 22%-procentul gravidelor cu avorturi voluntare în antecedent 7%-procentul gravidelor cu avorturi involuntare în antecedent

71%

22%

7%

0% 20% 40% 60% 80%

1

Distribuţia eşantionului în funcţie de numărul avorturilor în antecedent

Gravide cu avorturi involuntare înantecedent

Gravide cu avorturi voluntare înantecedent

Gravide fără avorturi înantecedent"

Fig. nr. 15: Distribuţia eşantionului în funcţie de numărul avorturilor în antecedent

389

7%

93%

7%

93%

33%

60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2

Distribuţia eşantionului în funcţie de solicitarea controlului medical

Gravide care nu au solicitatcontrol medical

Gravide care au solicitat controlmedical

Gravide care au solicitat controlmedical la medicul ginecolog

Gravide care au solicitat controlmedical la medicul de familie

Fig. nr. 16: Distribuţia eşantionului în funcţie de solicitarea controlului medical

Distribuţia gravidelor în funcţie de solicitarea consilierii psihologice 88%-au solicitat consiliere psihologică 12%-nu au solicitat consiliere psihologică

12%

88%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 2

Distribuţia eşantionului în funcţie de solicitarea consilierii psihologice

Series1

Fig. nr. 17: Distribuţia eşantionului în funcţie de solicitarea consilierii psihologiceOpiniile privind apelul la serviciile de consiliere psihologică în perioada gravidităţii sau a

maternităţii pot fi distribuite astfel: -88% dintre gravide consideră că este necesară consilierea psihologică în perioada

gravidităţii sau a maternităţii, (în special femeile din mediul urban şi cu un nivel superior al studiilor),

-12% dintre gravide consideră că nu este necesară consilierea psihologică în perioada gravidităţii sau a maternităţii

Atitudinea unei femei faţă de sarcină depinde în mare măsură de mediul în care ea a crescut, de societatea şi cultura în care trăieşte ca adult precum şi de percepţiile sociale pe care femeia le are despre sarcină. Până recent, perspectiva predominantă asupra naşterii a considerat sarcina drept boală sau posibilă boală. Un mare accent pus asupra managementului medical din timpul sarcinii a transmis ideea considerării sarcinii în termeni de sănătate.

Pe plan afectiv, în afara irascibilităţii şi a labilităţii afective, pe parcursul perioadei de graviditate a femeii pot apărea momente de anxietate, al căror conţinut este legat de evenimentul puerperal.

390

De aceea, acţiunea psihoprofilactică şi psihoterapeutică adecvată perioadei puerperale şi în special asupra travaliului şi momentului naşterii porneşte de la identificarea unor patternuri sau modele culturale referitoare la anxietatea sau teama parturientei. În lotul nostru, la nivelul eşantionului de gravide am identificat următoarele categorii de patternuri sau modele anxiogene:

teama de durere (92%)teama de o anomalie a fătului (87%) teama de ereditatea patologică (28%) teama de suferinţa fetală (33%)teama de riscul morţii la naştere (4%),teama de naştere şi de incapacitatea fizică a gravidei în timpul travaliului (78%)teama de anestezie (36%) teama de a nu i se schimba copilul (97%). teama pe care o implică dobândirea statutului de mamă (54%)

Consilierea psihologică prenatală, perinatală şi post-natală îşi poate confirma utilitatea în următoarele situaţii din viaţa femeii:

prin tehnici de relaxare cu care sa inlaturi stresul, temerile angoasele si fricile din perioada sarcinii,prin sprijin emotional care are ca scop instalarea si mentinerea confortului emotional.prin sfatuire si informare, explicare, care au ca scop intelegerea schimbarilor fiziologice

si a starilor emotionale prin care trece orice gravida, cresterea increderii gravidei, instalarea unei stari de liniste interioara, reducerea starilor de stress, imbogatirea cunostintelor si a intelegeriiinlaturarea indoielilor cu privire la tatutul de parinte, de reluarea relatiei cu pratenerul de cuplu, de continuarea profesiei si evolutia carieirei dupa concediul de crestere a copilului.

Concluzii1. Asigurarea şi păstrarea sănătăţii fizice şi psihice a femeii gravide şi a viitorului copil poate deveni o problemă a conştiinţei morale a societăţii. Unele schimbări în viaţa cotidiană poate provoca stres, iar sarcina este una din ele.2. În urma cercetării au fost stabilite categorii de patternuri cu frecvenţa cea mai mare – teama de a nu i se schimba copilul (97,0 -+1,71%), teama de durere (92,0 +2,71%), teama de o anamalie a fătului (87,0 +3,36%), teama pe care o implică dobîndirea statutului de mamă (54,0 4,98%) ş.a.3. Diagnosticarea corectă şi preventivă a unor tulburări psihice grave (tulburări de personalitate, schizofrenie, dependenţa de alcool şi droguri) şi tratamentul corespunzător sunt imperios necesare pentru a preveni abandonul sau pruncuciderea.Pregătirea psiho-emoţională a gravidei pentru naştere oferă femeii posibilitatea de a căpăta încredere în sine şi de a fi capabilă să facă faţă bucuriei şi stresului provocate de sarcină, travaliu şi naştere.

Bibliografie Cultura sereviciilor medicale perinatale din Republica Moldova .Chisinău , 2009

1. Carroll D, Tramer M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gyneacology, 1997, 104.

2. Chalmers J, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxrord University Press, 1985.

3. Common Questions Regarding Gails Labor Support Services.4. Comparative Study Midwifery Management of Expulsive Labor.

391

5. Compendiu de pregătire psiho-emoţională a gravidei şi membrilor familiei ei. ICŞOSMşiC, cu suportul UNICEF, Chişinău 2003.

6. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial. Kennel J, Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Jama. 1991 may 1; 265 (17):2197-201.

7. Dads and Doulas: Key Prayers on Mothe’rs Labor Support.8. Managing Complications in Pregnancz and Childbirth: A guide for midwives and

doctors. World Health Organization, 2000.9. Music Therapy Asisted labor and delivery. „Journal of music Therapy, 28(2). 88-100.10. Ghid practic de conduită în sarcină şi lăuzie. Ediţia a II-a Murray Enkin, Marc

I.N.C. Keirse, Mary Renrew James Neilson. Tradusă şi publicată prin suportul UNICEF România-Moldova.

11. Hodnett ED. Continuity of carevivers during prtegnansy and childbirth. Cochrane database of systematic reviews. 1997. Issue 4.

12. Hodnett ED. Home based social support for socially disadvantaged mothers. Cochrane database of systematic reviews. Cochrane Library, 1997, Issue 4.

13. Positions in labour and delivery. Informed choice for professionals leaflet, No 5, MIDIRS, 2 ed, July. 1996.

14. Rowley MJ, Hensley MJ, Brinsmed MW, Wlodarczyk JH. Continuity of care by midwife team versus routine care during pregnancy and birth: a rondomised trial. Medical Journal of Australia. 1995, 163. Ii

15. Turnbull D, Holmes A, Shields N, Chields N, Cheyne H, Twaddle S. et al. Rondomised controlled trial of efficacy of midwife managed care. Lancet, 1996, 348.

PREVENIREA SECUNDARĂ ŞI TESTE DE SCREENINGA BOLILOR CARDIOVASCULARE

Maria Bolea (Conducător ştiinţific – Spinei Larisa, d.h.m.)

Catedra Sănătate Publică şi Management „Nicolae Testemiţanu”

SummarySecondary prevention and screening tests of cardiovascular diseases

Secondary prevention is early disease detection which includes medical examinations and screening tests. In this article is analyzed hypertension as cardiovascular risk factor and use of screening tests for early detection of cardiovascular disease. It was demonstrated the influence of obesity and age in increasing degree of hypertension and significant difference between genders.. The mass occurrence of cardiovascular diseases relates strongly to life styles and to modifiable physiological and biochemical factors. Risk factors modification had been shown to reduce cardiovascular diseases mortality and morbidity, particularly in high risk patients.

Rezumat Prevenirea secundară este depistarea precoce a bolii care include examinările medicale şi testele de screening. În acest articol este analizată hipertensiunea arterială ca factor de risc cardiovascular şi utilizarea testelor de screening pentru depistarea precoce a bolilor cardiovasculare. S-a demonstrat influenţa obezităţii si vârstei în majorarea gradului hipertensiunii arteriale si diferenţa semnificativă între genuri. Apariţia în masă a bolilor cardiovasculare se referă în mare măsură la stilul de viaţă, la factorii fiziologici şi biochimici modificabili. Modificarea factorilor de risc a fost demonstrat că reduce mortalitatea şi morbiditatea bolilor cardiovasculare, în special la bolnavii cu risc crescut.

392

Introducere Bolile cardiovasculare (BCV) constituie o problemă majoră de sănătate publică în majoritatea ţărilor lumii, fiind una din cauzele principale de invaliditate, morbiditate şi mortalitate. Conform prognosticului Federaţiei Mondiale a Inimii către anul 2015, aproximativ 20 de milioane de oameni vor muri din cauza bolilor cardiovasculare, adesea din cauza bolilor de inimă şi a atacurilor vasculare cerebrale, care se estimează că vor rămâne principalele cauze de deces. Bolile de inimă nu au o limită geografică sau socio-economică [6].

În Republica Moldova, în structura morbidităţii generale a populaţiei, adulte BCV ocupă locul II (12,3-15,2%), iar la persoanele mai învârstă de 60 de ani - locul I (28,5-37,6%) [5]. Mai mult de 50% din decesele şi handicapurile de la BCV şi accidentele vascular cerebrale, care, luate împreună ucid mai mult de 12 milioane de oameni în fiecare an, pot fi reduse printr-o combinaţie simplă, rentabilă datorită eforturilor naţionale şi a acţiunilor individuale pentru a reduce factorii de risc major, cum ar fi hipertensiunea arterială (HTA), nivelul ridicat al colesterolului, a obezităţii şi a fumatului. OMS estimează că în lume sunt 600 milioane de persoane cu HTA, care prezintă risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute şi insuficienţă cardiacă [8]. Obezitatea este recunoscută ca unul dintre cei mai importanţi factori de risc în dezvoltarea BCV. În mare măsură apare în rezultatul sedentarismului şi alimentaţiei incorecte care la rindul său cauzează hipercolesterolemia, diabetul zaharat şi agravarea hipertensiunii arteriale [6,7].

Utilizarea prevenţiei primare a fost de mult timp recunoscută, însă necesitatea măsurilor de prevenţie secundară a fost definitiv dovedită în ultimele decenii. Prevenirea secundară însumează totalitatea măsurilor capabile să prevină recurenţa evenimentelor bolilor cardiovasculare şi progresiunea acestora la bolnavii cu boala clinica constituită.

Marele avantaj al măsurilor preventive, primare sau secundare şi a celor de recuperare a bolnavilor cardiovasculari constă în aceea că, cu mijloace relative simple şi necostisitoare, reuşesc să reducă incidenţa BCV, să reducă numărul complicaţiilor în cazurile în care boala a apărut deja, să redea bolnavilor posibilitatea de a-şi exploata la maximum restantul funcţional cardiovascular, crescând semnificativ capacitatea de efort a acestora, capacitatea profesională şi, în ultima instanţă, calitatea vieţii. [2].

Actualitatea problemei este determinată de prezenţa multiplelor dovezi ce atestă importanţa prevenirii secundare prin aplicarea testelor de screening în depistarea bolilor cardiovasculare, evidenţierea şi combaterea factorilor de risc cardiovascular.

Scopul studiului a fost de-a evalua prevenirea secundară prin analiza testelor de screening aplicate bolnavilor hipertensivi pentru a evidenţia factorii de risc cardiovascular. Pentru atingerea scopului au fost propuse următoarele obiective: aprecierea repartizării bolnavilor cu hipertensiune arterială în funcţie de sex şi vârstă, evaluarea ratei utilizării testelor de screening în lotul de studiu, evaluarea IMC şi aprecierea greutăţii corporale în funcţie de vârstă şi sex, aprecierea valorilor unor indici biochimici şi reologici la bolnavii hipertensivi in funcţie de greutatea corporală, evaluarea şi analiza factorilor de risc cardiovascular in lotul de studiu.

Material şi metode de cercetareS-a efectuat un studiu clinic comparativ, pe baza următorului eşantion - 205 bolnavi cu

HTA (cazuri înregistrate în anul 2009 în CMF nr.3 a AMT Botanica, mun. Chişinău). Astfel, 205 de bolnavi au fost evaluaţi conform unor metode selective, datele privitor la antropometrie, monitorizarea parametrilor hemodinamici, hemograma, urograma, glicemia bazală (GB), spectrul lipidic (Co-total, HDL- Co, LDL- Co, TG), ECG, ECO CG, USG organelor interne au fost extrase din cartela medică a bolnavului şi au fost analizate în conformitate cu metodologia de studiu. Lotul general de studiu constituie 205 bolnavi cu HTA, dintre care 67 bolnavi au fost diagnosticaţi cu HTA gr. I, 122 bolnavi cu HTA gr. II şi 16 bolnavi cu HTA gr. III. Lotul general a fost divizat în două loturi de studiu în funcţie de greutatea corporală, nonobezi – lotul I

393

(96 hipertensivi) şi obezi – lotul II (109 hipertensivi). Antropometria a evidenţiat la 109 bolnavi obezitatea (IMC≥30 kg/m²) iar la 96 bolnavi s-a constatat obezitatea absentă (IMC<30 kg/m²). Din lotul I (nonobezi) 38 femei, iar 58 bărbaţi, din lotul II (obezi) 73 femei, iar 36 bărbaţi. Metodele de prelucrare statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii, indicatorilor de proporţie pentru analiza comparativă a lotului de studiu.

Rezultatele cercetăriiLotul general a fost divizat în două loturi de studiu în funcţie de greutatea corporală, lotul

I- nonobezi cu 96 (46,8%) bolnavi, iar lotul II obezi cu 109 (53,2%) bolnavi. Repartizarea bolnavilor hipertensivi după gradul HTA pe loturi de studiu e redată în figura 1.

42%

25%

54%64%

4%11%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

HTA gr.I HTA gr.II HTA gr.III

NonobeziObezi

Fig.1 Repartizarea bolnavilor hipertensivi după gradul HTA pe loturi de studiu (%)

Conform datelor din figura 1 observăm că în lotul I predomină HTA de gr. I cu 41,7±3,4% cazuri (p<0,001) şi HTA gr. II – 54,1±3,5% cazuri (p<0,05%) iar în lotul II predomină HTA gr. II cu 64,2±3,3% cazuri (p<0,05) şi HTA gr. III cu 11,0±2,1% cazuri (p<0,05), cu o deosebire statistic semnificativă. Deci rezultă că adăugarea în masa corporală este aproape invariabil asociată cu majorarea tensiunii arteriale şi constituie un factor de risc pentru o ulterioară dezvoltare a HTA.

Lotul general de studiu constituie 111 (54,2%) femei şi 94 (45,8%) – bărbaţi. Vârsta medie la femei este de 50±1,0 ani iar la bărbaţi este de 44,5±1,3 ani (p<0,001). Repartizarea bolnavilor hipertensivi după gradul HTA în funcţie de sex e redată în figura 2.

12%

21%

37%

22%

5%3%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

HTA gr.I HTA gr.II HTA gr.III

FemeiBărbaţi

Fig. 2. Repartizarea bolnavilor hipertensivi după gradul HTA în funcţie de sex (%)

Conform datelor studiului observăm că în lotul de femei predomină HTA gr. II - 76 (37,0%) bolnavi şi HTA gr. III - 11 (5,4%) bolnavi în comparaţie cu lotul de bărbaţi la care predomină HTA gr. I cu 43 (21,0%) bolnavi. Aşadar, s-au constatat unele particularităţi în funcţie de repartizarea pe sexe: la bărbaţi instalarea HTA la o vârstă mai tânără iar la femei gradul mai înalt al HTA în comparaţie cu cel al bărbaţilor.

Vârsta medie a bolnavilor este de 45,9±1,24 ani (diapazonul de vârstă cuprins între 20 -

394

73 ani). S-a constatat că ponderea cea mai înaltă de 42,4±3,4% o constituie bolnavii în vârstă de 50 – 59 ani şi cei în vârstă de 40 – 49 ani, cu 28,8±3,2% redate in figura 3.

6% 9%

29%42%

12% 2% 20 - 29 ani30 - 39 ani40 - 49 ani50 – 59 ani60 – 69 ani70 – >ani

Fig. 3. Structura bolnavilor hipertensivi din lotul general de studiu în funcţie de vârstă (%)

Antropometria a evidenţiat la 109 (53,2%) bolnavi obezitatea (IMC≥30 kg/m2). La rândul lor, bolnavii obezi au fost divizaţi în trei gradaţii: obezitate gr. I a fost constatată la 45 (22,0%) pacienţi, obezitate gr. II - la 39 (19,0%) pacienţi şi la 25 (12,2%) pacienţi s-a notat obezitate gr. III. La 96 (46,8%) bolnavi s-a constatat obezitatea absentă (IMC<30 kg/m2), inclusiv la 57 (27,8%) pacienţi a fost apreciată supraponderabilitatea (Fig. 4).

19%

22%

19%

12%

28%

normoponderesuprapondereobezitate gr.Iobezitate gr.IIobezitate gr.III

Fig. 4. Componenţa lotului general în funcţie de greutatea corporală apreciată prin IMC (%)Aplicarea testelor de screening bolnavilor cu hipertensiune arterială este efectuată anual

pentru a depista precoce maladiile cardiovasculare. Deci, hipertensiunea arterială este atît maladie cardiovasculară cît şi un factor de risc cardiovascular major iar bolnavii cardiovasculari sunt situaţi în grupul de populaţie cu risc crescut de dezvoltare a BCV. Rata testelor de screening aplicate lotului de studiu este redată în figura 5.

395

100%100%

97%28%

5%81%

45%96%

100%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Masa/talia Măsurarea TA

ECG Ecocardiografia

Tomografia RenghenografiaUSG org.interne

Analiza urineiHemograma

An.biochimică

Fig. 5. Rata testelor de screening aplicate bolnavilor din lotul de studiu (%)

Analizând datele studiului observăm că rata testelor de screening este diferită, au fost asiguraţi 100% cazuri cu următoarele teste de screening: măsurarea tensiunii arteriale (TA), hemograma, analiza biochimică a sângelui. Măsurarea tensiunii arteriale este un test de screening important în cadrul hipertensiunii arteriale, deoarece monitorizarea sistematică a TA permite depistarea cazurile de agravare a bolii hipertensive. Este un test de screening care poate fi folosit nu numai de către personal medical instruit dar cât şi de către însuşi bolnavul hipertensiv şi plus la toate poate fi folosit oriunde şi oricând.

Efectuarea hemogramei ne redă valoarea unor indici care sunt consideraţi ca factori predispozanţi pentru unele maladii cardiovasculare, cum ar fi valorile anormale a VSH, a trombocitelor, eritrocitelor. Analiza biochimică a sângelui ne redă valorile spectrului lipidic, glucidic, etc. Hipercolesterolemia se constată când nivelul colesterolului in sânge indica un nivel mai mare de 5,2 mmol/ l. Însă atunci când în sânge avem o cantitate mare de colesterol, poate apărea ateroscleroza şi maladia arterelor coronariene.

Electrocardiograma este aplicată în 97% cazuri, este un test de screening sensibil şi specific, aplicabil şi acceptat de un număr mare de indivizi. Ulterior analiza urinei este aplicată în 96% cazuri, renghenografia este utilizată în 81% cazuri, USG organelor interne în 45% cazuri, echocardiografia cardiacă în 28% cazuri. Tomografia computerizată este o metodă imagistică avansată de diagnosticare, rapidă şi cu un aport informaţional extrem de detaliat. Însă, ca test de screening nu este folosită în majoritatea cazurilor din cauza accesibilităţii reduse şi costului înalt iar în lotul general de studiu fiind aplicată în 5% cazuri.

Monitorizarea tensiunii arteriale a bolnavilor din lotul general de studiu, ca test de screening folosit, a permis o evaluare comparativă a valorilor medii ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) şi diastolice (TAD), între cele două loturi.

Deci, s-a constatat că la bolnavii cu hipertensiune arterială valorile TAS şi TAD nu au variat semnificativ în funcţie de greutatea corporală (tabelul 1).

Analizele de laborator ale sângelui, generală şi cea biochimică, în calitate de teste de screening ale BCV permit evidenţierea factorilor de risc cardiovascular, metabolici.

396

Tabelul 1. Valori medii ale indicilor hemodinamici la bolnavii obezi vs nonobezi

ParametruLot general Lot I (nonobezi) Lot II (obezi)

PAbs. M ±ESm Abs. M ±ESm Abs. M±ESmTAS medie mmHg 205 160,1±6,4 96 158,2±6,6 109 163,8±6,3 p>0,05

TAD medie mmHg 205 97,1±1,4 96 96,6±1,6 109 97,8±1,3 p>0,05

S-a constatat că obezii au prezentat modificări ale indicilor metabolici, la o rată mai mare de cazuri (hipercolesterolemie la 81,7% obezi vs 52,1% nonobezi , nivel crescut de TG – 51,4% obezi vs 42,7% nonobezi, valorilor glucozei bazale crescute la 33,0% obezi vs 16,7 % nonobezi (p<0,01), valori ale VSH crescut la 28,1% nonobezi vs 37,6% obezi).

37,6%28,1%

33,0%16,7%

15,6%12,5%

51,4%42,7% 52,3%

67,7%81,7%

52,1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

VSH: B >10;F>15 mm/oră

Glucoza >5,6 mmol/l

Creatinina >115 mkmol/l

TG >1,7 mmol/l

LDL-Co >2,5 mmol/l

Co-total >4,5 mmol/l

Obezi Nonobezi

Fig. 5. Rata hipertensivilor care au depăşit valorile normale ale unor indici sangvini (%)

Deci, concluzionăm că obezitatea, pe fonul unei alimentaţii neregulate şi a sedentarismului, influenţează în mare măsură modificarea indicilor metabolici. Managementul factorilor de risc cardiovascular la bolnavii lotului de studiu 1. Se indică ca tensiunea arterială să fie verificată cu regularitate; 2. Anual să fie efecuate testele de screening a bolilor cardiovasculare pentru depistarea precoce; 3. Se recomandă dieta săracă în sare şi grăsimi saturate şi bogată în fructe şi legume şi fibre; 4. Se recomandă scăderea greutăţii corporale pentru bolnavii cu un index de masă corporală

ridicat sau păstrarea greutăţii corporale în limitele normale. Deci, păstrarea greutăţii corporale în limite normale presupune adoptarea unui anumit stil de viaţă pe termen lung, ce include o alimentaţie sănătoasă şi un nivel înalt al activiţăţii fizice;

5. Micşorarea indicilor spectrului lipidic prin administrarea unei alimentaţii echilibrate, alimentaţia săracă în acizi graşi saturaţi şi excluderea alimentelor ce conţin carbohidranţi rafinaţi;

6. Se indică ca glicemia să fie verificată cu regularitate iar diabetul să fie controlat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică individualizată;

7. Se recomandă activitatea fizică regulată;8. Se recomandă descurajarea fumatului,consumului masiv de alcool;9. Se recomandă de găsi modalităţi sănătoase pentru depăşirea stresului.

397

Discuţii Relevanţa HTA în cadrul obezităţii este o importantă provocare în contextul sănătăţii publice. Majoritatea pacienţilor hipertensivi sunt supraponderali. HTA se întâlneşte aproape de 6 ori mai frecvent la obezi vs nonobezi [4].

Datele studiului NHANES au constatat că odată cu majorarea IMC creşte şi prevalenţa HTA, au indicat o remarcabilă relaţie liniară între majorarea IMC şi TAS, TAD, presiunea pulsului. Faptul că HTA creşte odată cu adăugarea în pondere a fost raportat şi de către studiul Framingham: majorarea cu 10% a ponderii la bărbaţi induce creşterea TAS cu 6,5 mmHg, excesul de masă corporală fiind asociat cu HTA la 78% bărbaţi şi 65% femei [3,7].

În majoritatea ţărilor industrializate HTA creşte odată cu vârsta şi afectează majoritatea populaţiei ce depăşeşte vârsta de 55 ani. Astfel, în SUA prevalenţa HTA creşte de la 10% la populaţia sub 30 ani, la 65% la populaţia cu vârsta cuprinsă între 65 şi 74 ani şi la 77% la subiecţii ce depăşesc vârsta de 75 ani [1].

Există un dismorfism sexual în relaţia dintre vârstă şi HTA. La adultul tânar şi mediu, bărbaţii suferă de HTA mai frecvent decât femeile. Pe masură ce îmbătrânesc, raportul se schimbă. După menopauză femeile dezvoltă mai frecvent HTA decât barbaţii la aceeaşi vârstă. Numărul bolnavilor de HTA creşte rapid atât la femei, cât şi la barbaţi pe măsura înaintării în vârstă. La femei prevalenţa este în strânsă legătură cu vârsta, cu o creştere substanţială apărută după 60 ani. Această creştere se înregistrează, probabil, în funcţie de modificările hormonale din menopauză. Studiul Framingham a demonstrat că 78% HTA la bărbaţi şi 65% HTA la femei poate fi rezultatul direct al obezităţii [4,9].

Aşadar, hipertensivii obezi din studiul nostru au avut unele particularităţi: instalarea HTA la o vârstă mai tânără şi un grad mai înalt de HTA în comparaţie cu hipertensivii nonobezi, aceste asocieri fiind raportate în datele literaturii.

În lotul nostru de studiu, au fost asiguraţi 100% cazuri cu următoarele teste de screening: măsurarea tensiunii arteriale, hemograma, analiza biochimică a sângelui. Rata testelor de screening este diferită, asupra acceasta influenţează anumite proprietăţi care trebuie să le posede: să nu fie nocive, să poată fi aplicate rapid, cost redus, simple, să fie acceptate de către populaţie, să aibă o validitate corespunzătoare, randament mare, etc.

Conform datelor de laborator s-a constatat că obezii au o pondere mai mare de cazuri ce prezentă modificări ale indicilor metabolici ca: Co-total mărit, nivel crescut al TG, glucoza bazală mărită,VSH mărit. Multiple dovezi indică asocierea obezităţii cu majorarea nivelului de TG şi diminuarea nivelului de HDL-Co [4].

Concluzii1. S-a constatat că la obezi predomină HTA gr.II şi HTA gr. III iar la nonobezi HTA gr.I. Deci,

o dată cu creşterea ponderală creşte şi gradul HTA.2. Gradul HTA este mai mare la femei, predominând HTA gr.II şi HTA gr. III în comparaţie cu

gr.I la bărbaţi. Deci, sexul feminin e supus unui risc mai mare de dezvoltare a BCV.3. O dată cu creşterea vârstei creşte şi gradul HTA. Aproape jumătate din bolnavii hipertensivi

sunt în grupa de vârstă 50 – 59 ani şi o treime în grupa de vîrstă 40 – 49 ani. La femei vârsta medie fiind mai mare decât la bărbaţi, deci bărbaţii se îmbolnăvesc la o vârstă mai timpurie.

4. S-a constatat, că majoritatea bolnavilor cu HTA sunt supraponderali, ponderea mai mare revenindu- le femeilor. Obezitatea de gradul I a fost constatată la 22,0% bolnavi, obezitatea de gradul II la 19,0% bolnavi, şi la 12,2% - obezitatea de gr. III. Bolnavi supraponderali constituie 27,8% şi doar la 19,0% bolnavi greutatea corporală e în limitele normale.

5. Rata testelor de screening este diferită, au fost asigurat 100% lotul de studiu cu urmatoarele teste de screening: măsurarea tensiunii arteriale, hemograma, analiza biochimică a sîngelui, 97% cazuri a fost aplicată. ECG fiind test de screening sensibil şi specific, aplicabil şi acceptat de un număr mare de indivizi. Ulterior, analiza urinei e aplicată în 96% cazuri, renghenografia este utilizată în 81% cazuri, USG organelor interne în 45% cazuri, ECO-CG în 28% cazuri. TC este o metodă imagistică avansată aplicată în lotul de studiu în 5% cazuri,

398

ca test de screening nu este folosită în majoritatea cazurilor din cauza accesibilităţii reduse şi costului înalt.

6. La bolnavii hipertensivi TAD şi TAS nu a variat semnificativ în funcţie de greutatea corporală.

7. S-a constatat că obezii au prezentat modificări ale indicilor metabolici, la o rată mai mare de cazuri (hipercolesterolemia, nivel crescut de TG, valorilor glucozei bazale crescute, valori ale VSH crescute).

Bibliografie1. Barter P. şi alţii. HDL Cholesterol, Very Low Levels of LDL Cholesterol, and

Cardiovascular Events. În: The New England Journal of Medicine. 2007, vol. 357, nr 13.2. Carp Costin, Bârsan M., Carp A., şi alţii.Tratat de cardiologie. Editura medicală

Naţională. Bucureşti, 2003, vol. 2, p. 1104 – 1161.3. De Simone G. şi alţii. Risk Factors for Arterial Hypertension in Adult With Initial

Optimal Blood Pressure: The Strong Heart Study. In: Hypertension. 2006, vol. 47, p. 162 – 167.4. Pi-Sunyer F. Obesity and hypertension. In: Obesity Management. 2009, vol. 5, p. 57-

61.5. Tintuc D., Grossu I.Sănătate Publică şi Management. CEP "Medicina". Chişinău,

2007, p. 762 – 771.6. World Health organization. Gaining Health, the European strategy for the prevention

and control of noncommunicable diseases. Geneva, 2006, p. 16-19.7. World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease. Geneva, 2007, p.

16-21.8. World Health Organization. Secondary prevention of noncommunicable diseases in

low - income and middle - income countries. Cambridge, 2001, p. 3- 6.9. World Health Organization. Guidelines for assessment and management of total

cardiovascular risk. Geneva, 2007, p. 27- 49.

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC ÎN APARIŢIA INFARCTULUI MIOCARDIC Elena Ursu

(Coordonator ştiinţific: d.h.m., prof.universitar Spinei Larisa)Catedra Sănătate Publică şi Management USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryAssessment of risk factors of myocardial infarction incidence

Considering the major actuality of risk factors in AMI (Acut Myocardial Infarction)occurrence, this study examines 146 patients with vices (smoking, alcoholism, irrational nutrition, salt and coffee abuse, psycho-social stress) and physiological parameters (BMI level, cholesterol, triglycerides). Our study shows the increased and decreased levels of these indexes, predominating in Moldova due to the socio-economical deficiencies, all these being essential features and circumstances influencing health indicators in population. The data obtained serve as an imperative to mobilize the society, relevant bodies and public opinion, so that the situation be overcome successfully. The AMI morbidity rate proved to depend on the particular area in Moldova the patient comes from, the mean annual length of hospitalization due to different diseases, this being 12.5 days. The morbidity rate predominates in males(54,1%). Our purpose was to assess the social-medical aspects in AMI patients and the risk factors causing it.

RezumatConsiderînd actualitatea factorilor de risc primordiali în apariţia IMA , în prezentul studiu

399

s-a analizat la 146 de pacienţi viciile (tabagismul, alcoolismul, alimentaţia iraţională şi necalitativă, abuzul de sare şi cafea, stresul psiho-social) şi anumiţi parametri fiziologici (nivelul IMC, colesterolului, trigliceridelor). S-a redat în acest studiu nivelurile crescute şi micşorate ale acestor indici, care predomină în RM, datorită deficienţelor de ordin socio-economic, estimînd faptul că toate acestea sunt circumstanţe ce determină esenţial particularităţile indicatorilor de sănătate a populaţiei. Cele constatate sunt un imperativ pentru mobilizarea societăţii, a organelor de resort şi a opiniei publice la desfăşurarea eficientă de depăşire a acestei situaţii. Astfel s-a apreciat că frecvenţa morbidităţii prin IMA depinde de regiunea din RM în care s-a aflat pacientul, durata medie anuală de spitalizare prin diverse maladii în RM s-a dovedit a fi cea mai mare prin IMA de 12,5 zile , frecvenţa morbidităţii în funcţie de sex predomină la cel masculin 54,1%.

IntroducereStrategia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii “Sănătate pentru toţi”, adoptată de toate ţările

europene confirmă concepţia despre sănătatea populaţiei ca o parte integrală a dezvoltării sociale a întregii societăţi. În ultimii ani dezvoltarea rapidă a societăţii industrializate a determinat o modificare radicală a stilului de viaţă şi,în particular,majorarea progresivă a maladiilor cardiovasculare. Pe scara mondială bolile cardiovasculare (BCV) pot fi considerate ca una din principalele cauze de morbiditate şi de deces şi în numeroase ţări ele ocupă încă primul loc. Conform tuturor statisticelor O.M.S., cca 85% din totalitatea deceselor în populaţia de toate vîrstele din toate ţările lumii sunt cauzate de maladiile cronice neinfecţioase,cu diferenţe doar pentru anumite categorii de afecţiuni, dar totuşi prevalează maladiile cardiovasculare, urmate de tumorile maligne, maladiile respiratorii, diabetul zaharat, traumatisme ş.a.

Această situaţie a maladiilor cardiovasculare în documentele recente ale O.M.S. a fost considerată ca ”Flagelul cel mai dezastruos pe care la cunoscut vreodată omenirea”. Holman a menţionat Infarctul Miocardic (IM) ca drept “Marele ucigaş al secolului al XX-lea”. Morbiditatea prin maladii cardiovasculare îmbracă în epoca noastră un caracter epidemic şi duce la consecinţă inevitabilă a îmbătrînirii, pentru multele dintre ele fiind demonstrată existenţa unui debut precoce, încă din copilărie şi a unei instalări rapide.

În urma diferitelor experimente, cercetări clinice şi epidemiologoce au fost depistaţi factorii ce determină sau favorizează declanşarea maladiilor, Conform definiţiei ce reiese din acest concept, un factor de risc (FR) defineşte o caracteristică prezentă la un individ sănătos dovedită în studiile epidemiologice a fi legată de apariţia subsecventă a bolii.

O atenţie deosebită în acest sens au avut factorii de risc cei mai importanţi: 1) nemodificabili: vîrsta, sexul, rasa, ereditatea; 2) modificabili ( dislipidemia, HTA, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, aloolismul, consumul de cafea şi sare în exces, stilul de viaţă sedentar, stresul psihosocial, nivelul crescut al homocisteinei, prezenţa bolii vasculare trombotice periferice. Gradul riscului nu depinde doar de severitatea unui factor, dar de prezenţa concomitentă a altor factori de risc, adică asocierea factorilor nu doar sumează riscul, ci şi îl sporesc considerabil. Acest concept “riscul cardiovascular global” redă importanţa de a considera toţi factorii de risc cunoscuţi pentru a caracteriza profilul riscului individual. La risc major sunt supuşi pacienţii, riscul cărora de a dezvolta un eveniment coronarian major (IMA) depăşeşte 10% pe parcursul a 10 ani. Asocierea frecventă a FR necesită şi tratamentul global al acestora.

Conceptul-de-factor-de-risc-–-clasificareAflată în centrul profilaxiei primare, noţiunea de factor de risc defineşte acel factor care,

prin natura lui, prin frecvenţa şi intensitatea cu care apare în viaţa individului, determină creşterea semnificativă a frecvenţei de apariţie a unei anumite patologii, în cazul nostru cea cardiovasculară. Factorii de risc acţionează în echilibru dinamic cu factorii de protecţie antiaterogeni (HDL colesterolul, acizii graşi polinesaturaţi, prostaciclina, substanţele antioxidante). Studii complexe au condus la clasificarea factorilor de risc în 4 categorii: 1) factori de risc cauzali; 2) factori de risc condiţionali; 3) factori de risc predispozanţi; 4) încărcarea

400

ateromatoasă parietală. 1.1.Factorii de risc cauzali. Factorii majori din această categorie sunt reprezentaţii de: fumatul, hipertensiunea arterială (TA peste 140/80 mmHg), nivelul crescut al colesterolemiei (sau creşterea nivelului seric al LDL peste 160 mg/dl), scăderea nivelului HDL (sub 35 mg/dl) şi hiperglicemia (peste-128-mg/dl).-Un-loc-aparte-îl ocupă-sindromul-metabolic. -----Rolul lor cauzal este susţinut de cantitatea enormă de date acumulate la nivel internaţional pe parcursul ultimelor decenii. Ei acţionează independent, dar evoluţia procesului aterogenetic este cu atît mai rapidă cu cît la aceeaşi persoană se asociază mai mulţi factori de risc cauzali. Se pare, totuşi, că nivelul crescut al LDL seric ar fi modificarea esenţială, în absenţa acestuia procesul de aterogeneză fiind foarte lent, chiar în prezenţa celorlalţi factori de risc. Asocierea a doi sau mai mulţi factori de risc are efect multiplicativ şi nu doar aditiv. Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) care aveau colesterolemia peste 240 mg/dl şi TA diastolică mai mare de 90 mmHg,-comparativ-cu-persoanele-libere-de-aceşti-factori-de-risc. 2. Factori de risc condiţionali. Sub această denumire sunt cuprinşi factorii care sunt asociaţi în mod semnificativ cu o anumită patologie cardiovasculară, dar al căror eventual rol cauzal nu este pe deplin dovedit, fie pentru că potenţialul aterogenetic al acestora este scăzut, fie pentru că frecvenţa apariţiei lor într-o anumită populaţie nu este suficient de înaltă, încît să permită definirea ca factori independenţi de risc în cadrul unor studii prospective largi. Dacă ne referim la BCV, această categorie, sunt incluse: hipertrigliceridemia, nivelul seric crescut al lipoproteinei şi a particulelor mici de LDL, hiperhomocisteinemia (importanţa acesteia ar fi echivalentă cu aceea a fumatului şi dislipidemiei – Chiang, 1996) şi concentraţia crescută a unor factori de coagulare (fibrinogenul,-inhibitorull-activatoruluiide-plasminogen--induc-o-stare protrombotică). Tot în această categorie, ar trebui inclus şi: tratamentul hormonal de substituţie. Astfel, în timp ce hormonii sexuali femenini secretaţi în mod natural exercită o anumită protecţie asupra endoteliului vascular, estrogenii administraţi ca tratament de substituţie la femeile ovarectomizate dublează riscul de BCV. Hipokaliemia (potasemie sub 3,5 mmol/L) poate creşte morbiditatea şi mortalitatea prin BCV dacă nu este corectat la timp. Ea contribuie la apariţia de tulburări de conducere, de aritmii şi poate determina creşterea TA. Ea se poate produce fie prin migrare intracelulară (hipertiroidie, delirium tremens, aport alimentar sub 1 g/zi), fie prin pierderi renale excessive-(diuretice,-corticoterapie),-sau-digestive-(fenolftaleina). 3. -Factori de risc predispozanţi. În această categorie sunt cuprinşi factori care sporesc-probabilitatea ca persoana să dezvolte în cursul vieţii o anumită patologie cardiovasculară. Probabilitatea creşte, iar intervalul de timp necesar apariţiei stării de boală scade, atunci cînd aceşti factori se asociază cu alţii din categoriile precedente. Dacă ne referim la BCV, factori predispozanţi sunt consideraţi: obezitatea, sedentarismul, antecedentele familiale, sexul masculin, alcoolismul, vîrsta peste 45 ani, stresul psihic prelungit, anumite caracteristici de personalitate, rezistenţa crescută la insulină (agravată, de altfel, de către obezitate şi sedentarism).-Statutul socio-economic poate fi şi el un factor predispozant pentru patologia cardiovasculară. Particularităţile etnice joacă uneori un rol semnificativ. S-a observat că la unele populaţii izolate, care trăiesc după ritmuri tradiţionale, necontaminate de civilizaţia de tip occidental şi care practică anumite diete (de ex., eschimoşii a căror dietă este bogată în peşte, ficat crud de focă etc.) BCV constituie rarităţi. Deplasarea acestor persoane în ţări dezvoltate este însă însoţită de creşterea frecvenţei acestora, chiar în decursul unei generaţii. De asemenea, în colectivităţile monastice europene se observă raritatea HTA şi creşterea nesemnificativă a TA-odată-cu-vîrsta. 4. Încărcatura ateromatoasă a peretelui vascular. Odată ce placa de aterom atinge un anumit stadiu de evoluţie, ea însăşi devine un factor de risc pentru respectivul teritoriu vascular (în cazul BCV, cel coronarian). Placa poate suferi secţionări, rupturi sau eroziuni, care pot conduce la ocluzie vasculară în aria subiacentă. Cu cît este mai mare încărcarea cu plăci ateromatoase, cu atît este mai mare probabilitatea de ruptură a acestora, fapt confirmat prin studii coronarografice extinse. Modalitatea obişnuită de a aprecia gradul de încărcare vasculară ateromatoasă este criteriul vîrstei (se-consideră-că-severitatea-aterosclerozei-coronariene-creşte-cu-vîrsta).

401

5. Factori de risc aleatori. Factori care acţionează accidental, pe o perioadă de timp limitată şi care pot spori semnificativ frecvenţa apariţiei unor manifestări clinice cardiovasculare de gravitate variabile. Aceştia pot acţiona independent sau pe riscul înalt pe termen lung ar putea fi definit ca riscul înalt de BCV pe o perioada de peste 10 vieţi.

Scopul cercetării Evaluarea aspectelor medico-sociale ale bolnavilor cu IMA şi evidenţierea factorilor de

risc ce determină această problemă.

Materiale si metode Au fost supuşi anchetării 146 bolnavi în perioada anilor 2007-2009 din totalul

internărilor din secţia nr. V de cardiopatie ischemică a Institului Cardiologic (45,5% femei , iar 54,1% bărbaţi). Datele au fost extrase din documentele statistice ale Centrului Naţional de Sănătate Publică şi Management Sanitar în Medicină pentru perioada anilor 2004 – 2008 şi supuse calculărilor, grupării şi sistematizării în tabele analitice. Principalele cercetări au fost: antropometria(determinarea masei corporale –IMC=kg/m²), măsurarea TA, înregistrări ECG în 12 derivaţii standard.

Rezultate şi discuţii Privind datele statistice ale Centrului Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management

Sanitar incidenţa generală a populaţiei cu IMA în RM a crescut considerabil mai ales în anul 2007 constituind 5,2‰ faţă de anul 2006- 3,6‰. Rata mortalităţii populaţiei prin IMA în perioada anilor 2004-2008 de asemenea are o tendinţă de creştere, în anul 2004 costituind 4,5‰ ( 29.5 cazuri la 100000 locuitori ) , iar anul 2008 manifestîndu-se cu 6,5‰ ( 42,4 cazuri la 100000 locuitori ), ceea ce demonstrează o creştere esenţială cu 5,9 cazuri comparativ cu anul 2007.

Prin durata medie anuală de spitalizare a populţiei cu IMA se manifestă cca de 12,5 zile ceea ce constituie cea mai mare durată de spitalizare în staţionar comparativ cu cardiopatia ischemică 9,2 zile , Angina pectoral 9,1 zile, Diabetul Zaharat cu o pondere de 9,9 zile , HTA- 8,8 zile şi Obezitatea cu cel mai scăzut număr de zile de spitalizare 7,7, ce estimează o problemă primordială din toate BCV.

Tabelul 1. Repartizarea bolnavilor cu IMA în funcţie de starea civilă

Stareacivilă

Bărbaţi Femei PAbs P±ES% Abs P±ES%

Celibatar 4 ±2,4 P<0.05Căsătorit 67 ±4,03 24 ±5,8 P<0.05Divorţat 2 ±1,7 17 ±5,3 P>0.001Văduv 6 ±2,9 26 ±5,9 P<0,05

Repartizarea bolnavilor celibatari pe lotul de studiu, bărbaţi şi femei a permis evidenţierea ponderii mai mari la bărbaţii celibatari 4±2,4% cazuri faţă de lotul de femei celibatare 0% cazuri (p<0,05). S-a constatat că bărbaţii căsătoriţi constitue 67±4,03% cazuri şi femei căsătorite 24±5,8% cazuri(p<0,05). Femeile divorţate au fost 17±5,3% cazuri faţă de bărbaţi divorţaţi 2±1,7% cazuri(p>0.001). Femeile văduve au constituit 26±5,9% cazuri în comparaţie cu bărbaţi văduvi de 6±2,9% cazuri(p<0,005), ceea ce determină că indicele de divorţ e şi el un factor de risc psiho-social(tab.1).Din întregul lot studiat de bolnavi cu IMA 45,5% sunt de sex femenin , iar cele 54,1% de sex masculin, ceea ce demonstrează predominarea bolii de IMA la sexul masculin din grupa de vîrstă de 50-59 de ani cu 54,4%, iar cel femenin cu 37,3%, apoi urmează grupul de vîrstă de 40-49 de ani unde domină sexul femenin cu 32,8% comparativ cu cel masculin 15,2%.

Frecvenţa bolnavilor cu IMA din lotul cercetat creşte în mediul rural mai cu seamă

402

sexul femenin cu 73,1% comparativ cu cel masculin de 59,5% ,iar în mediul urban dimpotrivă sexul masculin constituie 40,5% faţă de cel femenin 26,9%. Frecvenţa mortalităţii prin IMA dimpotrivă depinde de regiune, căci în orice regiune s-a manifestat printro creştere considerabilă de la an la an,în Chişinău anul 2004 cu 44% ajungînd la 68,3% în anul 2009, orăşelul Bălţi în 2004 cu 53,35 mortalitatewa atingînd 68,9% în anul 2009, în Cahul s-au înregistrat în anul 2004 55,6% faţă de anul 2009 cu 63,7%. Pe RM mortalitatea pri IMA în anul 2004 a fost 29,5% atingînd 42,1% în anul 2009.

Aprecierea ponderii factorilor de risc prin IMA Consumul şi abuzul de alcool. Cantităţi mari de alcool determină o serie de modificări

patologice la nivelul aparatului cardiovascular: creşterea TA, cardiomiopatiei alcoolice dilatativă, moarte subită, datorită consumarea cantităţilor mari de alcool creşte nivelul trigliceridelor serice, tulburări psihice ce duc la probleme psiho-sociale şi profesionale. Este totuşi recomandat celor care consumă alcool să o facă cu moderaţie, adică o unitate/zi (15 ml alcool pur) pentru femei, maxim două unitaţi/zi (30 ml alcool pur) pentru bărbaţi.Se consideră că cca 30 ml alcool pur pe zi nu-i nociv pentru populaţia generală ce denotă 2 pahare de vin sau 500 ml de bere sau 70 ml băuturi spirtoase. Efectul protector se păstrează şi dacă această cantitate este îngurgitată doar săptămînal, de aceea se recomandă bolnavului după IMA consumul ocazional (săptămînal) de băuturi alcoolice în cantităţile sus menţionate[9]. Din lotul de pacienţi examinaţi majoritatea preferă vinul cca 50,7%, apoi 25,4% preferă băuturile spirtoase, şi numai 10,9% berea. După cum contează cantitatea, tipul, aşa contează şi durata de întrebuinţare a alcoolului în abundenţă, ce se exprimă la bolnavii ce consumă o dată la 2-3 luni alcool 63% faţă de o dată în săptămînă cu 19% şi numai 8% consumă ocazional , fiind o apreciere de valoare în hipertensiunea arterială acestor pacienţi.

Fumatul. Fumatul este factorul de risc cel mai agresiv dintre toţi factorii, căci riscul de IMA este de cca 4 ori mai mare la marii fumători şi este direct proporţional cu numărul de ţigarete şi durata totală a perioadei de cînd individual fumează. Fumatul se plasează pe primul loc din deprinderile defavorabile ale sănătăţii. Consumul cronic de tutun este considerat astăzi principala cauză evitabilă de deces şi de incapacitate de muncă , este practic o pandemie ce ameninţă sănătatea fizică şi mentală a locuitorilor întregului mapamond. Din lotul de bărbaţi fumează 97,5%, iar femeile 25,4%, cele mai multe bucăţi de ţigarete le consumă bărbaţii 31 bucăţi 4,1% , iar 21-30 de bucăţi 8,2% însă cei mai mulţi bărbaţi consumă 11-20 de bucăţi de ţigarete faţă de femei 2,1%. Dar mai periculos e că ei condiţionează expunerea la fumul de ţigară celor din anturajul familial(copii,femei), profesional.

Alimentaţia iraţională. Constituie o problemă esenţială a stilului de viaţă a oricărei persoane mai ales în RM prin faptul nerespectării numărului de mese pe zi şi repartizarea-lor-pe-zi ( n-3-5 mese pe zi ), şi asocierea produselor într-un complex adică dozarea conform vîrstei, care prezintă o influienţă majoră asupra morbidităţii cardiovasculare, în dependenţă de regiunea şi tradiţiile respective ale populaţiei dominante. Cu toate că alimentaţia e principalul element de menţinerea sub control a valorilor presionale şi nivelurile de lipide serice, totuşi în prezent alimentaţia acestor pacienţi e iraţională deoarece din ei 51% sunt fără regim, iar trei mese pe zi iau numai 30% , două mese pe zi 19% şi conform tipului de alimentaţie 28,10% consumă dietetic, insuficient 15,8%, ce estimează o influenţă negativă asupra echilibrului biologic amplificînd apariţia diverselor maladii. Se consumă foarte puţin unele produse care influenţează nutritiv benefic şi chiar oportun sănătatea(peşte, fructe şi legume proaspete).

Un produs foarte des întrebuinţat în alimentaţie este consumul de sare ( NaCl – clorură de sodiu) care consumată în abundenţă provoacă HTA. În general, creşterea sodiului din sare în organism şi mai ales în pereţii arteriali duce la: îngroşarea pereţilor arterelor, creşterea volumului de plasmă, deoarece sarea reţine şi apa necesară pentru a menţine concentraţia de sodiu din sînge în limitele normale, ca urmare creşte TA, deoarece vasele sunt deja contractate, iar volumul de sînge conţinut de ele este mărit, reactivitatea crescută a arterelor (răspunsul exacerbat) la catecolaminele din sînge cu îngustarea lor şi creşterea presiunii sîngelui în artere[12]. Prin consumul de sare 66,4% din bonavi întrebuinţează cantităţi mari de sare 10,5% şi 24% de bonavi

403

adaugă 6,8% cantităţi medii de sare şi numai 9,65 de bolnavi consumă cantităţi mici de 0,7%.Cafeaua în exces la fel este un FR esenţial reieşind din rezultatele din întregul lot de

studiu că 60,3% de bolnavi consumă cafea, iar restul 39,7% nu consumă cafea şi conform numărului de ceşti de cafea consumate 70,5% bolnavi consumă 3-5 ceşti pe zi, iar 5-7 ceşti 10,2% din bolnavi , 1-2 ceşti sunt consumate de 14,8%. O cantitate de 500-1000 ml de apă este consumată de 58,9 % de bolnavi , dar 25,3 % consumă 1000-1500 ml de apă pe zi şi o cantitate mai mare de apă cca 2000-2500 ml este conumată numai de 5,5% de bolnavi, rezultînd un FR actual coştientizat de bolnavii respectivi.

Stresul şi tensiunile psiho-sociale. În prezent se evidenţiază rolul crescînd a stresurilor-psiho-sociale în instituirea BCV şi anume emoţiile ce duc la creşterea TA, inducînd IMA. Conform stării psihologice 48% din bolnavi suportă stres la locul de muncă, iar 16 % au pierdut persoane dragi , 18 % predomină în relaţii bune familiare şi viaţă liniştită, 13% cu relaţii tensionale în familie şi numai 5% frică de boală.

Sedentarismul. Efortul fizic mai redus din activităţile curente şi din cele ocupaţionale , precum şi mersul mai puţin pe jos însoţit de supraalimentaţie şi obezitate favorizează obişnuinţa sedentarismului şi majorarea nivelului incidenţei BCV. Creşterea deplasării cu autoturismele personale, autobuse, tren, chiar pentru distanţe foarte scurte au favorizat reducerea mersului pe jos[11, 21]. În dependenţă de criteriul la a cîta scară oboseşte: 38% de bolnavi obosesc la 30-40 scări , 27% la mai multe de 40 de scări , 12% la a 5-10 scări. Ponderea cea mai mare din bolnavii prin IMA se află în poziţia pe scaun 86(58,9%) în comparaţie cu bolnavii de 48(32,9%) aflaţi în picioare şi cei în poziţia pe pat 12(8,2%). Cu toate acestea majoritatea bolnavilor au efectuat 60,9% efort mediu şi 28,1% au efectuat efort uşor, dar efort greu au efectuat 6,9% şi foarte greu 4,1% din populaţia bolnavă cu IMA pe parcursul întregii vieţi, ce a determinat apariţia unor afecţiuni ale sănătăţii.

Obezitatea. Obezitatea este o consecinţă a supralimentaţiei, sedentarismului şi nepracticării curente a sportului, asociate sau nu cu tulburări metabolice. În funcţie de greutatea corporală determinată prin IMC unde pe primul loc se află11(34,9%) obezitatea de gr. II, apoi 51(28,8%) se manifestă obezitatea de gr. I, supraponderalii 23(15,8%) , numai în limitele normale 16(10,9%), iar 8(7,5%) bolnavi obezitatea de gr. III. În lotul bolnavilor obezi ponderea cea mai mare o reprezintă sexul femenin cu 52,9% faţă de sexul masculin de 47,1%. Obezitatea se corelează cu prevalenţa totală a vîrstei şi hipertensiunii arteriale. Reducerea surplusului de greutate necesită alimentaţie corectă şi un program de exerciţii fizice. Alimentaţia corectă constituie baza profilaxiei unui şir de factori de risc ca hipertensiunea, diabetul, hipercolesterolemia, obezitatea, cancerul[3,4,5].

Hiperosterolemia. Conform datelor Societăţii Europene de Cardiologie (2003) se recomandă diagnosticarea hipercoleterolemiei la persoanele cu nivelul de coresterol în serul sangvin >5,0 mmol (>190mg/dl ) [4,6]. Hipercolesterolemia se întîlneşte mai des în alimentaţia bogată în acizi graşi saturaţi şi în cea care conţine carbohidraţi rafinaţi ( ce nu sunt consumaţi prin eforturi fizice ), iar frecvenţa persoanelor cu niveluri ridicate ale acestora favorizează creşterea incidenţei prin BCV. Este dovedită relaţia directă între creşterea o dată cu vîrsta a incidenţei a aterosclorozei şi a cardiopatiei ischemice şi prezenţa factorilor de risc menţionaţi. Creşterea colesterolului cu 1 mmol/l majorează riscul de IMA cu 51%, iar creşterea trigliceridelor cu 1 mmol/l majorează riscul de IMA cu 49% [20]. Conform determinării spectrului lipidic al pacienţilor s-a determinat că din tot lotul cca 76,3% prezentau hipercolesterolemie (65,2% bărbaţi, 34,8% femei). Hipercoelsterolemia este unul din cei mai importanţi factori de risc încît pacienţii reprezintă o sarcină majoră pentru medicina preventivă şi reducerea aterosclerozei [18,19].

Diabetul zaharat. Constituie un factor major de risc pentru IMA, căci mortalitatea coronariană este de 2 ori mai mare la diabetici decît la populaţia generală [4,6]. BCV şi ateroscleroza coronariană sunt cauza principală de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu DZ care reprezintă o sarcină importantă pentru medicina preventivă şi reducerea aterosclerozei [23]. În rezultatul studiului din toţi pacienţii investigaţi prezentau 71,9 % cu hipertrigliceridemie

404

(68,6% bărbaţi şi 31,4% femei).Din toate cele expuse mai sus reiese că, din toate maladiile cardiovasculare totuşi cea mai

subită maladie este Infarctul Miocardic Acut. Factorii de risc menţionaţi sunt cei mai primordiali şi predominanţi la toate grupele de vîrstă, prin evoluţia lor rapidă asupra fiecărei persoane manifestă apariţia afecţiunilor cardiovasculare, care ocupă primul loc din toate maladiile ale teritoriul RM. Această situaţie este răspîndită pe întreaga Teră, ceea ce a dus la aprobarea unor strategii conceptual exacte cu scopul de a înlătura şi combate toţi factorii de risc , reglamentîndu-se programe speciale bine coordonate de la ţară la ţară. Şi că o problemă majoră trezeşte neglijenţa populaţiei faţă de sănătatea proprie 70% cazuri persoanele nu acordă atenţie sănătăţii, deci sănătatea nu a devenit o valoare.

Concluzii1. IMA este mereu în creştere conform incidenţei pe RM, datorită prevalenţei majore a factorilor de risc, ce deduce că o persoană decedează pe minut de maladii cardiovasculare;2. Frecvenţa morbidităţii prin IMA a arătat că depinde de regiunea din RM , deoarece persoanele sunt expuse la factorii de risc expuşi mai sus în diferite proporţii;3. Durata medie anuală de spitalizare prin diverse maladii în RM s-a dovedit a fi cea mai mare prin IMA de 12,5 zile faţă de CPI de 9,2 zile, Angina Pectorală de 9,1 zile, HTA de 8,8 zile şi DZ de 9,9 zile, Obezitatea 7,7 zile, ceea ce deduce că IMA e o problemă primordială din toate BCV;4. Frecvenţa morbidităţii în funcţie de sex predomină la cel masculin 54,1%, ceea ce este o mare strategie din punct de vedere demografic;5. Pentru a combate şi a înlătura mai rapid viciile populaţiei(tabagismul, alcoolismul, alimentaţia iraţională şi necalitativă), întreaga comunitate să facă eforturi mari de diminuare a lor înţelegînd costurile acestor vicii;6. Din punct de vedere medical pentru diminuarea complicaţiilor IMA este necesar de a institui”Şcoala pacientului cu maladii cardiovasculare, HTA”.

Bibliografie1. Andreev I. Profilactica Infarctului Miocardic. Curierul Medical. Nr.1.,2005, 54-57; 52-

54p.2. Apetrei E. Ecocardiografie. Editura Medicală. –Bucureşti, 1990, -286p.3. Hîncu M. Obezitatea şi dislipidemiile în practica medical.-Bucureşti. Editura

Infomedica, 1998, 23 -42.4. Blaga S. Infarctul Miocardic şi inhibitorii enzimii de converse. Infomedica , 12, 2000,

4-7p.5. Blaga S. Medicina cardiovasculară la începutul mileniului III. Infomedica,2001; 12: 4-

6p.6. Botnaru V. Bolile cardiovasculare: aspece de diagnostic. 1997. –Chişinău. 206 -222p.7. Botnaru V., Popovici M., Crauş A. Hipertensiunea arterial. Recomandări practice. –

Chişinău, 1999. -70p.8. Calmîc v., Chişlaru L., Prisăcari V. şi al. Informarea elevilor de vîrsta 10-18 ani despre

factorii de risc a bolilor netransmisibile // Materialele Conferinţei Spitalului Clinic Municipal “Sfîntul Arhanghel Mihail”. –Chişinău, 2002. -42-45p.

9. Carp C. Tratat de cardiologie. 2002, Vol. 1, -Bucureşti, 976 -988p.10. Chira C., Tudor C., Calomirescu N. Tendinţe actuale de diagnostic şi tratament în

practica medical. Factorii de risc cardiovascular. Statine. Prevenţie primară. Editura Min. Int. 2002, 124-135.

11. Cinteză M., Vinereanu D., Vintilă M. Infarctul Miocardic : diagnostic, tratamentul acut, recuperare. Infomedica. –Bucureşti, 1998. -246p.

12. Cismaş P.P. Sensibilitatea la sare. Medicina familiei. –Bucureşti, 1995. 30-31p.13. Crivceanschi Lev D. Urgenţtele cardiace şi vasculare. 2001. –Chişinău 8-89p.

405

14. Derevenco P.,Anghel I., Baban A. Stresul în sănătate şi boală. Editura Dacia. Cluj-Napoca, 1992, 45-53p.

15. Enăchescu D., Marcu M. Sănătate public şi management sanitary. –Bucureşti, Editura ALL, 1994. -154p.

16. Filimon Silvia. Disfuncţia endotelială şi glicometabolică la bolnavii cu IM vechi sub influenţa tratamentului hipolipemiat. Autoreferat al tezei de doctor in medicină, -Chişinău, 2008, - 141p.

17. Ganţă P. Cardiopatia ischemică: prevenire, tratament, reabilitare. Editura Militară. –Bucureşti 1987. -149 p.

18. Gherasim L., Bolile cardiovasculare şi metabolice. Medicina internă, vol 2. –Bucureşti, editura Medicală. -1996. -1368p.

19. Ginghină c., Marinescu M., Dragomir D. Îndreptar de diagnostic şi tratament în IMA. Editura Infomedica. –Bucureşti, 2002, -363p.

20. Gingină C, Marinescu M., Dragomir D. Infarctul Miocradic Acut. Editura InfoMedica, 2002.

21. Grosu A. Infarctul Miocardic Acut: managementul medicinii bazată pe dovezi. Curierul Medical, Nr.1., 2005, 52-57p.

22. Grosu A., David L. Protocolul Clinic Naţional. Infarctul Miocardic Acut. Chişinău, 2009, -36p.

23. Hampton J.R., Who not to refer for cardio vascular disease. Update, 9, 1992, 765-770p.

TIPURILE DE CONTROL APLICATE ÎN CADRUL INSTITUŢIILOR MEDICO-SANITARE PUBLICE ŞI INFLUENŢA ACESTORA ASUPRA IMAGINII

INSTITUŢIILOR MEDICALEOlga Cernelev

(Cond. şt. - Mihai Moroşanu, dr. în med., conf. univ.)Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină USMF „Niclae Testemiţanu”

SummaryTypes of control applied in the public health care institutions

and their influence on the institution’s image Success or failure of an organization in achieving its objectives depends to a great extent on quality control. The control achieved in the medical institutions is the key to success of these organizations and involves application and enforcement of organizational control types (preliminary control, steering control, SITA control and the after-action control). The implementation of these types of control contributes to enhancing key qualitative indicators of the institution and improve hospital image.

Rezumat Succesul sau eşecul unei organizaţii, în realizarea obiectivelor sale depinde în cea mai mare măsură de calitatea controlului efectuat. Controlul realizat în cadrul IMSP reprezintă cheia succesului acestor organizaţii şi presupune aplicarea şi respectarea tipurilor de control organizaţional (control preliminar, control de pilotaj, SITA de control şi controlul postacţiune). Implementarea acestora contribuie esenţial la sporirea indicilor calitativi ai instituţiei precum şi la ameliorarea imaginii spitalului.

Actualitatea temeiO ţară, o societate, o organizaţie, un sistem pentru a funcţiona bine trebuie să fie eficient

controlate. Succesul sau eşecul unei organizaţii, în realizarea obiectivelor sale depinde, în cea

406

mai mare măsură, de calitatea controlului. Procesul de control poate influenţa modul de formulare, conţinutul, direcţia sau intensitatea, atât a obiectivelor personale cât şi a celor organizaţionale. Controlul se realizează în cadrul unei structuri organizaţionale specifice al cărei scop este acela de integrare şi cooperare a tuturor resurselor necesare atingerii obiectivelor organizaţionale. Întrucât fiecare organizaţie este unică şi are propriile mecanisme de funcţionare, stabilirea strategiei de control a performanţelor într-o companie este cea mai dificilă latură a managementului [3].

Un control eficient permite organizaţiei să îşi maximizeze şansele şi să reducă pericolele cu care se confruntă  pentru a combate  crizele şi a reduce daunele provocate de crize. El încearcă să prevină sau să reducă efectele negative şi să protejeze organizaţia, publicul implicat şi domeniul respectiv de pagube posibile. În prezent când se pune problema creşterii independenţei şi libertăţii de acţiune, cuvântul "control" are o conotaţie rea datorită faptului că deseori duce la limitarea iniţiativei, ameninţând autonomia mai ales în activităţile manageriale. Dar, controlul este necesar pentru organizaţie, astfel încât pentru un conducător în orice domeniu, devin importante şi esenţiale acţiunile prin care se limitează, se atenuează potenţialul conflict dintre speranţele de autonomie ale personalului şi necesităţile de monitorizare a abaterilor de la previziuni. Extremele în control, în ambele sensuri, vor conduce la situaţii nefavorabile pentru organizaţii. În primul rând, pentru că controlul este urmat în mod firesc de un feed-back oferit evaluatului, iar feed-back-ul poate avea şi o componentă negativă, aceasta fiind greu de comunicat pentru majoritatea managerilor. Apoi, pentru că controlul înseamnă mai mult decât analiza comportamentului profesional. De multe ori, deşi angajatul nu greşeşte cu nimic în ceea ce priveşte responsabilităţile lui uzuale, are devieri de atitudine sau momente de demotivare care îi influenţează pe ceilalţi membri ai echipei. Aceste dificultăţi pot fi preîntâmpinate prin introducerea unor indici de performanţă reali exprimaţi şi prin altfel de comportamente decât cele profesionale [4; 5].

Un control excesiv şi restrictiv al personalului angajat poate scădea motivarea, inhiba creativitatea conducând la sisteme productive rigide a căror performanţe se diminuează continuu. În cazul controlului insuficient, acţiunile devin haotice, ineficiente şi incapabile de a-şi atinge obiectivele propuse. De asemenea, un sistem de control inadecvat poate conduce la rezultate nefavorabile în gestionarea resurselor, în dezvoltarea de viitor a organizaţiei şi din aceasta cauză odată cu schimbările structurale din întreprindere: produse, tehnologii, sau metode de organizare noi şi sistemul de control trebuie modificat şi readaptat corespunzător.

Controlul realizat în cadrul IMSP reprezintă cheia succesului acestor organizaţii şi presupune aplicarea şi respectarea tipurilor de control organizaţional (control preliminar, control de pilotaj, SITA de control şi controlul postacţiune). Implementarea acestora contribuie esenţial la sporirea indicilor calitativi ai instituţiei precum şi la ameliorarea imaginii spitalului. Controlul IMSP permite cunoaşterea, identificarea, înţelegerea, acceptarea şi parcurgerea unor etape si strategii în scopul soluţionării problemelor apărute. Astfel, este deosebit de important de a asimila tipurile de control viabile care ajută procesul productiv de a fi eficace şi eficient, de a cunoaşte tehnicile prin care procesul de control este proiectat şi exploatat fizic, de a înţelege rolul sistemului informaţional ca suport al deciziilor manageriale.

Obiectivele lucrării evaluarea necesităţii controlului în organizaţie ca funcţie managerială; aprecierea eficienţei tipurilor de control asupra activităţilor de bază a IMSP; aprecierea influenţei tipurilor de control asupra imaginii IMSP.

Materiale şi metode de cercetarePentru atingerea obiectivelor propuse în lucrare s-au aplicat diverse metode de cercetare

şi analiză. Studiile de cercetare descriptivă au permis înregistrarea exactă şi urmărirea sistematică a diferitor manifestări ale comportamentului angajaţilor si al pacienţilor în timpul efectuării controlului precum şi a contextului situaţional unde acestea au avut loc în scopul

407

sesizării unor aspecte esenţiale ale vieţii IMSP. La baza metodologiei de cercetare a stat analiza sistemică a activităţii instituţiei medicale: SCRC “Em. Coţaga”. Obţinerea informaţiei nu s-a redus numai la înregistrarea datelor privind fenomenele şi procesele care ţin de obiectul cunoaşterii, ci a cuprins şi totalitatea operaţiilor de sistematizare, prelucrare, analiză şi interpretare a informaţiilor.

 Rezultate şi discuţiiÎn contextul medicinii moderne, se acordă o importanţă relativ mare calităţii controlului şi

respectării tipurilor de control aplicate în instituţia medicală (control preliminar, control de pilotaj, SITA de control şi controlul postacţiune). A face faţă unei intervenţii chirurgicale poate fi o experienţă înspăimântătoare, plină de întrebări, îndoieli şi incertitudini. Totuşi, pacientul decide dacă intervenţia este cea mai bună opţiune şi poate alege să facă această operaţie. Acest proces al deciziei deseori oferă pacientului timpul necesar pentru pregătire, reprezentând un pas important.

Esenţial pentru menţinerea moralului şi asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical. Astfel, controlul preliminar efectuat în cadrul IMSP începe cu pregătirea psihologică şi stabilirea unei relaţii de încredere între medic şi pacient. Această pregătire psihologică grăbeşte vindecarea şi sporeşte încrederea pacientului în medic şi în tratamentul pe care acesta îl prescrie. Ea se realizează prin contactul direct cu medicul chirurg care trebuie să explice pacientului boala şi operaţia în cuvinte simple, fiind necesar un limbaj comun pentru comunicare. Câştigarea încrederii pacientului se obţine prin adoptarea unei atitudini amabile şi prin explicarea diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale vizate. Pacientului i se explică natura bolii sale, în ce constă intervenţia chirurgicală şi ce consecinţe ulterioare are aceasta. Pregătirea biologică reprezintă un moment important al pregătirii preoperatorii şi de aceea i se acordă toată atenţia cuvenită. Ea se face în funcţie de vârstă şi de factorii de risc, cum ar fi cei pulmonari, cardiaci, renali, diabetici şi presupune efectuarea unei serii de analize biochimice obligatorii, la care se adaugă analize şi investigaţii medicale pentru bolile asociate. Examinarea clinică este cea care sileşte sau orientează diagnosticul. Sunt notate, obligatoriu, toate rezultatele clinice ce pot conduce la o contraindicaţie a intervenţiei operatorii sau care necesită investigaţii şi consultaţii medicale suplimentare. Importante sunt şi antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, mai ales când acestea au fost urmate de complicaţii, ca şi antecedentele infecţioase (hepatite, HIV etc.). De asemenea, este obligatorie, redarea tratamentului medicamentos urmat până la internare pentru afecţiuni preexistente. Alergiile la anestezice, antibiotice, iod, antialgice etc. sunt investigate şi semnalate personalului medical şi anestezistului. La descoperirea factorilor cu risc sporit: pulmonari, cardiaci, renali, la diabetici, este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu, care în perioada postoperatorie se pot implica în tratamentul specific al acestor pacienţi cu „probleme”. Dintre analizele obligatorii, pentru toate tipurile de intervenţii fac parte: hemoleucograma, grupul şi Rh-ul sangvin, sumar urina, ECG, etc. În funcţie de complexitatea cazului şi descoperirile clinice, se pot executa investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un tratatament de protecţie în perioada operatorie [6].

Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea organului ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de anestezişti-reanimatori.

Măsurile de igienă uzuală ce includ spălarea generală se realizează, de obicei, în seara precedentă intervenţiei după care bolnavul îmbracă lenjerie curată. Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face, specific, pentru fiecare caz în parte. Ea vizează, mai ales, organele cavitare şi mai puţin pe cele parenchimatoase.Pregătirea medicamentoasă începe din momentul în care s-a stabilit indicaţia pentru intervenţia chirurgicală. Ea este complexă şi adecvată patologiei specifice, particularităţilor individuale şi intervenţiilor chirurgicale. Prin tradiţie, se obişnuieşte ca pregătirea medicamentoasă preoperatorie să fie considerată combinaţia de medicamente care combate starea de nelinişte,

408

agitaţie şi teamă [7].Este unanim acceptat faptul, ca o bună pregătire preoperatorie, cu optimizarea stării

sănătăţii pacientului şi planificarea celui mai potrivit control preliminar să îmbunătăţească pronosticul şi să reducă costurile. Consultaţia preoperatorie este esenţială din acest punct de vedere şi are următoarele scopuri:

- Informarea pacientului despre managementul preoperator, tratamentul durerii cu scopul de a reduce anxietatea şi de a facilita colaborarea în perioada postoperatorie;

- Anamneza şi examenul clinic atent;- Evaluarea testelor, explorărilor şi consulturilor de specialitate necesare;- Alegerea unui protocol anestezic, ţinând cont de datele consultaţiei şi opinia

pacientului;- Obţinerea în scris a acordului pacientului sau al membrilor familiei [7].

Alături de pregătirea pacientului pentru operaţie, trebuie avută în vedere şi informarea tuturor membrilor echipei medicale despre intervenţia preconizată. Medicul anestezist şi ajutoarele chirurgului trebuie informate de tipul intervenţiei programate, celor mai puţin experimentaţi fiindu-le utilă explicarea pe larg a tacticii şi tehnicii operatorii, cu scheme detaliate. Evident că tactica se poate schimba în perioada preoperatorie în funcţie de leziunile suplimentare decelate ori de răspunsul pacientului la agresiunea chirurgicală, eventualitate ce trebuie întotdeauna menţionată. Echipa de asistenţi medicali din sala de operaţie trebuie să fie la curent cu necesarul de echipament care trebuie sterilizat, verificat şi disponibilizat pentru operaţie. De asemenea, trebuie informate despre data şi ora intervenţiei chirurgicale echipele conexe de la radiologie, anatomie-patologică, laborator şi punctul de transfuzie. Indisponibilitatea uneia dintre aceste verigi poate conduce la amânarea unei operaţii programate [6]. Ultima parte a controlului preliminar se desfăşoară în sala de operaţie. O atenţie deosebită se acordă condiţiilor de microclimat din blocul operator. Pe lângă temperatura, care trebuie să fie constantă şi mai ridicată decât în alte compartimente în sezonul rece, se asigură şi o stare de igienă şi curăţenie prin dezinfecţie şi spălare după fiecare intervenţie chirurgicală şi printr-o circulaţie redusă în sălile de operaţie. Se ţine seama de faptul că aerisirea blocului operator trebuie făcută cu atenţie specială, pentru a evita pătrunderea unor particule de praf sau a insectelor. Când nu se operează se pune în funcţiune lampa de raze ultraviolete prin care se aseptizează atât aerul din sălile de operaţie, cât şi unele instrumente şi materiale care nu pot fi sterilizate prin căldură. În timpul activităţii operatorii întregul personal din sala de operaţie poartă obligatoriu mască.

De asemenea, se face o ultimă verificare a aparaturii ce va fi folosită: bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul, aparatele de sutură mecanică, inventarul instrumentarului necesar. Odată ce pacientul a ajuns în sală, două aspecte sunt fundamentale:

1. dacă a fost adus pacientul ce trebuie operat;2. verificarea părţii corecte de operat.

Controlul de pilotaj, cunoscut sub denumirea de control de revenire sau control cibernetic este destinat să detecteze devierile la anumite stadii ale derulării activităţilor generând acţiuni corective înainte ca secvenţa particulară din activităţi să fie complet realizată. Controlul prin monitorizare are loc în timpul procesului de transformare. Se bazează foarte mult pe feed - back.

Controlul de pilotaj efectuat în cadrul intervenţiilor chirurgicale din IMSP include informarea permanentă a medicului asupra evoluţiei constantelor biologice şi recepţionarea dispoziţiilor pe care acesta le dă asistentei medicale. Funcţia respiratorie este menţinută constant prin respiraţie mecanică cu intubaţie oro-traheală. Situaţiile ce necesită traheostomia de urgenţă pentru intubaţie sunt excepţionale. Funcţia cardio-circulatorie necesită pentru suport transfuzii şi perfuzii administrate pe mai multe căi venoase, dintre care cel puţin una trebuie să fie o cale venoasă centrală, alături de arsenalul substanţelor cardiotonice, anti-aritmice, vasoconstrictoare etc. Acest tip de control previne apariţia incidentelor legate de mersul intervenţiei (hemoragia intraoperatorie; manevre chirurgicale şocogene şi poziţii incomode; incidente anestezico-

409

chirurgicale legate de relaxarea sau analgezia insuficientă). Perturbările sesizate şi tratate în timp util nu sunt urmate de modificări patologice ulterioare şi în rezultat de decese. Astfel, se poate recurge la controlul SITA (Da/Nu) care prevede verificarea suplimentară a comportamentelor extreme [6].

Sita de control sau controlul Da/Nu prevede o filtrare a parametrilor procesului în etapele sale specifice, esenţiale, procedând la aprobarea sau respingerea anumitor activităţi pe baza comparării rezultatelor obţinute cu prescripţiile şi standardele stabilite iniţial. Deoarece pilotajul prevede luarea de măsuri corective în timp ce programul se derulează, este foarte important ca în mod curent să se efectueze şi alte tipuri de control, în acest sens sita de control devenind o verificare suplimentară, care permite a elimina comportamentele extreme [1].

Acest tip de control vizează şi monitorizează frecvenţa pulsului, tensiunea arterială, saturaţia cu oxigen a ţesuturilor precum şi nivelul de bioxid de carbon. Urmărirea atentă a acestor indici permite depistarea precoce a incidentelor care se pot solda cu apariţia posibilă a unor complicaţii severe. Acest tip de control impune din partea practicianului anesteziolog o cunoaştere exactă a patologiei individuale şi a funcţionalităţii aparatului de anestezie. Monitorizarea intraoperatorie a bolnavilor permite un diagnostic rapid şi precis precum şi stabilirea tratamentului adecvat. Folosirea în practică a termenului de control SITA s-a impus din nevoia de cuantificare preoperatorie a factorilor care pot să influenţeze desfăşurarea intervenţiei chirurgicale şi a perioadei postoperatorii cu implicaţii asupra pronosticului vital şi funcţional. Astfel, evaluarea riscului presupune o strânsă colaborare mai ales între chirurg şi anesteziolog, dar şi cu alte specialităţi medicale: cardiologie, neurologie, ORL, oftalmologie ş.a.

Controlul postacţiune monitorizează rezultatele finale ale activităţilor, ele fiind importante pentru a corecta evenimentele nefavorabile prezente în procesele ciclice, pe baza premizei că devierile din situaţiile similare în viitor sunt generate de aceleaşi cauze. Dintre toate tipurile de control, controlul cibernetic are o importanţă particulară prin faptul că ajută managerii de a adopta decizii oportune, deviaţiile de la standardele stabilite putând fi corectate "din mers" prin redistribuirea resurselor disponibile [2].

Controlul postacţiune a intervenţiei chirurgicale presupune reluarea respiraţiei spontane; reluarea vieţii de relaţie; continuarea monitorizării pacientului dependent şi supravegherea constantelor lui clinice. Astfel, se controlează poziţia pacientului la pat; se efectuează combaterea durerii postoperatorii şi combaterea vărsăturilor şi a parezei intestinale; terapia sedativă; urmărirea temperaturii bolnavului; supravegherea funcţiilor vitale şi îngrijirea regiunii operatorii [6]. În perioada postoperatorie sau de „trezire” pot interveni incidente, iar un incident nesesizat şi netratat la timp se transformă în accident care presupune apariţia unei disfuncţii majore a organismului, disfuncţie urmată de modificări patologice importante manifestate sub formă de complicaţii şi sechele. Accidentele mai greu previzibile analizate cu atenţie au la bază o deficienţă mai mică sau mai mare în investigarea pacientului sau în măsurile de profilaxie care impun o rigoare deosebită atunci când privesc actul anestezico-chirurgical. De aceea, frecvenţa incidentelor şi accidentelor este proporţională cu complexitatea tehnicii şi invers proporţională cu experienţa şi pregătirea echipei specialiştilor [7]. Activitatea medicală desfăşurată în cadrul IMSP prezintă o serie de particularităţi legate de caracterul unei urgenţe medicale, de faptul că se desfăşoară cu bolnavi deseori imobilizaţi, cu o patologie complexă care necesită o supraveghere permanentă. Aceste particularităţi impun aplicarea permanentă a tipurilor de control - preliminar, controlul de pilotaj, Sita de control şi controlul postacţiune în acordarea asistenţei medicale de calitate pacienţilor. Astfel, aceste tipuri de control prezintă nu doar aplicabilitate ştiinţifică, dar şi practică.

ConcluzieControlul realizat în cadrul IMSP influenţează în mod direct asupra performanţei

instituţiilor, respectiv asupra atingerii scopului de către organizaţie. El influenţeaza acţiunile managerului şi ale fiecărui membru al organizaţiei, precum şi percepţiile sau gîndirea acestora.

410

Asadar, respectarea si aplicarea tipurilor de control organizaţional ajută managerul să obţină rezultatele dorite şi asigură că instrumentele de planificare şi proiectare strategică sunt bazate pe realitate, iar măsurile pentru îndeplinirea obiectivelor chiar sunt puse în practică.

Bibliografie1. Eţco C., Management în sistemul de sănătate, Chişinău, 2006, p. 144 – 150; 634-674.2. Tintiuc D., Grossu I., Sănătate publică şi management, Chişinău, 2007, p. 470-474;

480-482.3. Enăchescu D., Marcu Gr., Sănătate Publică şi Management sanitar, Bucureşti, 1998.

p.152. 4. Armean P. Analiza sistemelor de sănătate din perspectiva calităţii, în revista

„Management în sănătate”, publicaţie a INCDS nr. 3, Bucureşti, 2002.5. Hrişcev E., Managementul firmei, Chişinău, 1998, p. 398.6. Acalovschi I., Anestezia clinică, Clusium, Cluj-Napoca, 2001, p. 329-345.7. Cristea I., Ciobanu M., Noul Ghid de anestezie terapie-intensivă, Bucureşti, 1992, p.

267-274.

APLICAREA METODELOR DE ANALIZĂ ECONOMICĂ ÎN EVALUAREA UNOR PREPARATE MEDICAMENTOASE PE BAZĂ DE OMEPRAZOL,

FAMOTIDINĂ ŞI CEFTRIAXONĂMihail Anton

(Cond. şt. – Ludmila Goma, dr. în econ., conf. univ.)Catedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină

SummaryApplication methods in evaluation of economic analysis based drugs

omeprazole, famotidine, and ceftriaxone„Farm economic study of some drugs based on omeprazole, famotidine and ceftriaxone”.Currently there is a real explosion in pharmacy. More medicines appear increasingly,

each pharmaceutical company strives to produce as much as possible, even if those medicines are already on the market. This creates situations, when the price for the same drug, or drugs based on the same active substance, varies essentially from manufacturer to manufacturer. In this case, to make an economically correct choice, a cost minimization analysis should be done at least, which is shown in the study below. 3 medicinal substances were analyzed, each with 3 pharmaceutical medicines imported on the national market.

RezumatActualmente se produce o adevărată explozie în domeniul farmaciei. Apar noi şi noi

preparate, fiecare companie farmaceutică se străduie să producă cît mai mult, chiar dacă medicamentele în cauză sunt deja prezente pe piaţă. Se crează situaţii cînd preţul pentru acelaşi medicament, sau pentru medicamente bazate pe aceeaşi substanţă activă, variază esenţial de la producător la producător. În acest caz, pentru a face o alegere corectă din punct de vedere economic, trebuie de efectuat cel puţin o analiză de minimizare a costului, fapt elucidat în studiul de mai jos. Au fost analizate 3 substanţe medicamentoase, fiecare cu cîte 3 preparate farmaceutice de import pe piaţă naţională.

Actualitatea temeiActualmente sunt cunoscute peste 3000 de substanţe medicamentoase, pe cînd

descoperirile şi sinteza preparatelor noi este abia în stadiul de avînt. În afară de aceasta, fiecare firmă producătoare de preparate farmaceutice eliberează substanţa medicamentoasă sub un nume

411

original propriu, astfel încît, aceeaşi substanţă medicamentoasă poate fi eliberată pe piaţă sub o multitudine de denumiri. În rezultat, la moment, farmaciştii operează cu peste 15000 de denumiri de medicamente, multe dintre care au acelaşi efect, dat find faptul că substanţa acitvă care conferă proprietăţi curative medicamentului este aceeaşi.

Din acest motiv, o amploare tot mai mare o iau studiile de farmacoeconomie. „Farmacoeconomia (pharmacoeconomics) - reprezintă aplicarea metodelor de evaluare economică a programelor de sănătate pentru intervenţii care includ produse farmaceutice. Este o subdisciplină a Economiei Sănătăţii” [1]. Un studiu farmacoeconomic evaluează costurile (în termeni monetari) şi efectele (exprimate în termeni monetari, în termeni ai eficacităţii sau a creşterii calităţii de viaţă) unui produs farmaceutic. Putem distinge cîteva tipuri de analiză farmacoeconomică: cost-minimizare, cost-beneficiu, cost-eficacitate şi cost-utilitate. Analizele farmacoeconomice servesc pentru a ghida raţional alocarea resurselor în serviciul medical.

În acest articol ne-am propus să efectuăm 3 analize de cost-minimizare, orientate spre cumpărător, a 9 preparate farmaceutice, derivate din 3 substanţe medicamentoase care servesc la tratarea unor maladii frecvent întîlnite. Aceste 3 substanţe medicamentoase şi, respectiv, 3 direcţii de cercetare, sunt:

1. Omeprazol - derivat de imidazol, fiind considerat capul de linie a unei generaţii de medicamente numite inhibitoare ale secreţiei gastrice. Datorită nucleului piridinic are caracter de bază slabă, care eliberează forma activă în mediu acid la nivelul celulelor parietale, unde se acumulează, inhibînd activitatea H+, K+ - ATP-azei, enzimă care transferă ionii de hidrogen din citoplasmă în mediul extracelular, având funcţie de pompă de protoni. Acţiunea ei este rapidă şi durabilă, atît în cazul ulcerului gastric, duodenal, cît şi în tratarea sindromului Zollinger-Ellison [3].

2. Famotidina – antagonist al receptorilor H2-histaminergici, care inhibă secreţia de suc gastric, de obicei utilizat în tratamentul ulcerului gastric şi reflux gastroesofagial. Are unele beneficii faţă de predecesorii săi, în special nu intracţionează cu alte medicamente [3].

3. Ceftriaxona - cefalosporină de generaţia a III-a, injectabilă, cu timp de înjumătăţire lung, ce se poate administra o dată pe zi. Se foloseşte în tratamentul unui spectru larg de infecţii urinare, gastrointestinale şi respiratorii [3].

Materiale şi metodeO analiză de cost-minimizare presupune demonstrarea faptului că preparatele

farmaceutice au aceeaşi acţiune, produc acelaşi efect şi posedă aceeaşi toleranţă. Tab. 1

Repartizarea preparatelor cercetate pe grupe

Grupul

Substanţa activă

Denumirea comercială

Compania producătoare Ţara de origine

Codul preparatului

I OmeprazolOmeprazol 20 mg Борисовский завод

медицинских препаратовBielorusi Ia

Ultop® KRKA Slovenia IbRomesec 20 mg Ranbaxy India Ic

II FamotidinăUlfamid KRKA Slovenia IIa

Quamatel Gedeon Richter Ungaria IIbFamotidinum 20 mg Hemofarm Serbia IIc

IIICeftriaxonă

Forsef Bilim Pharmaceuticals A.Ş. Turcia IIIa

Trikaxon Central Pharmaceutical Factory

Vietnam IIIb

Rotacef LDP-Laboratorios Torlan S.A.

Spania, Marea

Britanie

IIIc

412

În studiul de faţă putem trece peste acest compartiment, deoarece, în fiecare caz, este vorba despre aceeaşi substanţă medicamentoasă, însă produsă de diferite companii farmaceutice, existentă pe piaţă sub diferite denumiri comerciale. Respectiv, fiecare dintre preparatele unei grupe va avea aceleaşi proprietăţi ca şi ceilalţi reprezentanţi. Reprezentanţii au fost aleşi prin intermediul nomenclatorului de substanţe medicamentoase pe teritoriul Republicii Moldova şi clasificaţi pe grupe (Tab. 1).

În continuare, s-a determinat preţul de vînzare a acestor preparate în reţeaua de farmacii „Felicia”, „Orient” şi „Farmacia Familiei”. Au fost comparate aceste preţuri.

Rezultate şi discuţiiRezultatele investigaţiilor sunt demonstrate în tabelul 2 şi schemele 1, 2 şi 3.

Tab. 2Preţurile de comercializare a preparatelor studiate

Codul preparatului Preţul de comercializare per doză, MDLFelicia (1) Orient (2) Farmacia Familiei (3)

Ia 1,13 - -Ib 4,19 4,66 4,53Ic - 1,20 1,25IIa 1,10 - 1,11IIb 2,64 2,61 2,66IIc 0,74 1,19 0,74

IIIa (1g) 38,50 29,15 35,70IIIb (1g) 37,00 38,48 34,50IIIc (1g) 96,00 94,17 101,90

NB! – Pentru toate preparatele a fost efectuat recalcul pentru a obţine preţuri comparabile.

0

1

2

3

4

5

MD

L

1 2 3

Schema 1. Preparate pe bază de omeprazol

IaIbIc

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

MD

L

1 2 3

Schema 2. Preparate pe bază de famotidină

IIaIIbIIc

413

0

20

40

60

80

100

120

MD

L1 2 3

Schema 3. Preparate pe bază de ceftriaxonă

IIIaIIIbIIIc

Din tabele şi din grafice putem determina că există diferenţe esenţiale între preţurile propuse de diferite companii farmaceutice. Cea mai mare diferenţă o avem în cadrul grupului I, unde preţul medicamentului Ultop® al companiei KRKA întrece de aproximativ 4-5 ori preţurile analogilor săi (Omeprazol 20 mg, Борисовский завод медицинских препаратов, Bielorusi şi Romesec 20 mg, Ranbaxy, India).

În grupul II observăm că de asemenea există o diferenţă esenţială, mai ales între preţul medicamentului Quamatel (Gedeon Richter, Ungaria) şi analogii săi: Famotidinum 20 mg (Hemofarm, Serbia) şi Ulfamid (KRKA, Slovenia).

În grupul III nu stabilim diferenţe esenţiale între preţurile preparatelor Forsef al companiei Bilim Pharmaceuticals, Turcia şi Trikaxon (Central Pharmaceutical Factory, Vietnam). Însă preţul preparatului Rotacef al companiei Rotapharm, Marea Britanie (producător - LDP-Laboratorios Torlan S.A., Spania), îi întrece de aproximativ două ori

Se observă că un factor determinant al mărimii preţului produsului farmaceutic este factorul geografic, sau, mai bine spus, geografico-economic. Astfel, preparatele din India, Vietnam, Bielorusi, Turcia, Bosnia sunt de 2-6 ori mai ieftine decît cele fabricate în Ungaria, Slovenia, Spania. Diferenţa de preţuri nu e determinată de costul diferit a materiei prime sau a procesului de producţie (el fiind acelaşi), ci de cheltuielile companiilor pentru salariu, care sunt mult mai mari în ţările europeene dezvoltate (Ungaria, Spania, Slovenia) decît în cele asiatice (India, Vietnam) sau europeene în perioada de tranziţie (Bielorusi).

Un alt factor important este brand-ul. Se consideră că astfel de companii ca Gedeon Richter sau Rotapharm Limited nu pot produce medicamente „ieftine”, ceea ce ar afecta prestigiul companiei.

Totuşi, nu putem argumenta superioritatea farmacoeconomică a unui preparat doar pe baza analizei cost-minimizare. Sunt necesare şi celelalte metode de analiză economică:

Analiza cost-eficacitate (CEA) - tip de evaluare, în care beneficiul de sănătate poate fi definit şi măsurat în unităţi naturale (de exemplu ani de viaţă salvaţi, ulcere vindecate etc.), iar costurile sunt măsurate în bani. Prin urmare, compară terapii cu rezultate calitativ similare într-o anumită zonă terapeutică, astfel acordîndu-ne posibilitatea de a compara nu doar preparatele dintr-un singur grup, ci din grupuri diferite, care ating acelaşi rezultat. De exemplu, în esofagita de reflux severă, am putea lua în considerare costurile pe pacient exonerat de simptome folosind un inhibitor de pompă de protoni (grupul omeprazolului), comparativ cu cei care utilizează blocante H2 (grupul famotidinei). CEA este forma cea mai frecvent aplicată de analiză economică în literatura de specialitate, şi mai ales în terapia cu medicamente. Ea nu permite efectuarea de comparaţii între două domenii complet diferite de medicament cu rezultate diferite.

Analiza cost-utilitate (CUA) - este similară cu analiza cost-eficacitate în măsura în care costurile se măsoară în bani, iar rezultatul – în unităţi naturale. Însă, în acest caz, rezultatul trebuie să reflecte o unitate de utilitate (QALY). Deoarece acest obiectiv nu este direct dependent de starea bolii, CUA poate, în teorie, să se orienteze la mai mult de o zonă de medicină. În practică, acest lucru nu este atât de uşor, deoarece QALY nu este o unitate de bine definit fix, transferabil de la studiu la studiu.

414

Analiza cost-beneficiu (CBA) – în acest caz, beneficiul este măsurat în formă de beneficiu asociat-economic al unei intervenţii (de exemplu, valoarea monetară a unui lucrător întors la ocuparea forţei de muncă), şi, deci, atât costurile, cît şi beneficiile sunt exprimate în bani. CBA poate părea o discriminare faţă de cei la care o revenire la locuri de muncă productive este puţin probabilă ca, de exemplu, persoanele în vârstă sau şomerii. Cu toate acestea, virtutea acestei analize este că ea poate permite efectuarea de comparaţii între zone foarte diferite, şi nu doar medicale. Această abordare nu este utilizată pe scară largă în economia de sănătate, deşi multor economişti le place pe motive teoretice.În fine, e de menţionat că, reieşind din situaţia economică actuală, un preparat de pe piaţa

Republicii Moldova nu trebuie sa fie „atractiv” doar prin eficienţa şi calitatea sa, dar şi prin accesibilitatea populaţiei la acest preparat, deci şi prin preţ.

ConcluziiPe baza rezultatelor obţinute, putem formula următoarele concluzii:

Medicamentele bazate pe aceeaşi substanţă activă, avînd aceleaşi întrebuinţări terapeutie, aceleaşi efecte şi aceiaşi parametri, diferă esenţial prin preţul de comercializare în funcţie de compania producătoare;

Cele mai ieftine preparate farmaceutice din cele studiate sunt originare din ţările cu o economie mai slab dezvoltată;

Preparatele originare din ţările puternic dezvoltate sunt mai scumpe; Din punct de vedere al analizei cost-minimizare, cele mai raţionale preţuri posedă

următoarele medicamente:1. Din grupul I (grupul omeprazolului) – Romesec 20 mg, Ranbaxy, India;2. Din grupul II (grupul famotidinei) – Famotidinum 20 mg, Hemofarm, Serbia;3. Din grupul III (grupul ceftriaxonei) – Forsef, Bilim Pharmaceuticals, Turcia.

Bibliografie1. Glossary - National Information Center on Health Services Research and Health Care

Technology;2. Nomenclatorul de substanţe medicamentoase pe teritoriul Republicii Moldova, ediţia

21.12.2009;3. Sava N., Farmacologie, Chişinău 2004;4. Constantin Eţco, Ludmila Goma, Elizaveta Reabov, Ecomia Ocrotirii Sănătăţii, editura

Epigraf, Chişinău 2000;5. Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research - Peer-reviewed

journal published by Future Science Group;6. Health Economics and Pharmacoeconomics Glossary of Terms - maintained by the

University of Groningen, the Netherlands.

SALARIZAREA IN DOMENIUL FARMACEUTICAna Moiseev

(Cond. şt. - Constantin Eţco, dr. hab. în med, prof. univ.)Catedra Economie, Management si Psihopedagogie în Medicină

Summary Salary in pharmaceutical field

The paper includes time spent in the network survey of pharmacies "Felicia" and "Orient", where they were interviewed by pharmacists work placement (Group I) and students of the Medical University "N. Testemitanu”, Pharmacy Department (Group II). The purpose of the

415

survey is to reveal the reasoning ability of the salary study influences of various factors on wage size and the degree of satisfaction of employees pharmacists. Respondents expressed their opinion on the following topics: types of salaries, salary tax, the current wage, real wage satisfaction and its influence on decision making.

Rezumat Lucrarea data cuprinde rezultatele sondajului petrecut in reţelele de farmacii „Felicia ” si

„Orient”, unde au fost intervievaţi farmaciştii cu stagiul de munca (grupa I) şi studenţii din cadrul USMF ”N. Testemiţanu”, facultatea Farmacie (grupa II). Scopul sondajului este evidenţierea capacităţii de motivare a salariului, studiului influenţei diferitor factori asupra mărimii salariului si evidenţierea gradului de satisfacţie a salariaţilor farmacişti. Intervievaţii si-au exprimat opinia asupra următoarelor subiecte: formele de salarizare, impozitarea salariului, valoarea salariului actual, gradul de satisfacţie a salariului real şi influenţa lui asupra luării deciziilor.

Actualitatea temeiOrice activitate umana presupune un scop, o motivaţie de atinge acel scop si mijloacele

umane si materiale prin care se realizează. Factorul care determina motivaţia muncii este cel uman, nucleul in jurul căruia se determina nivelul de obţinere a eficientei in procesul de munca, acesta fiind in strânsa legătura cu nivelul de salarizare. Pentru a avea un sistem de lucru eficient, trebuie sa fie luate in considerare si alte aspecte, cum ar fi asigurarea unui mediu de lucru favorabil, facilitaţi de transport, asigurări sociale, dar si aspecte legate de încadrarea angajatului intr-un mediu profesional si social. Cu privire la acestea, George Mayo concepe o teorie „a relaţiilor umane”, care explica cum oamenii implicaţi in procesul de munca urmăresc, pe lângă recompensa materiala evidenta, o recompensa profesionala si sociala, care reprezintă un stimul important in munca.

Exista mai multe forme de motivaţie a muncii, ce reprezintă ansamblul modalităţilor de orice natura prin care sunt stabilite strategii, privind orientarea comportamentului uman în procesul muncii, in vederea satisfacerii necesităţilor umane. Astfel, prin studierea categoriilor de trebuinţe care determina anumite forme de motivaţie in scopul realizării lor, se pot observa 3 tipuri: economica, profesionala si morala.

Motivarea economica prin mijloacele clasice vizează satisfacerea aspiraţiilor si aşteptărilor de ordin economic a salariaţilor (hrana, locuinţă, servicii etc. decente). Astfel se explica de ce sistemele manageriale in domeniul resurselor umane din organizaţii se bazează pe folosirea preponderentă a motivaţiilor economice.

Salariul poate fi privit ca un element foarte important in menţinerea echilibrului pe piaţa muncii, prin reglarea raportului cerere/oferta de munca. Un rol semnificativ îl are relaţia dintre ofertantul de loc de munca (angajatorul) si cel care cere locul respectiv (angajat sau muncitor), relaţie care, in scopul satisfacerii nevoilor celor doua componente ale sale, se concentrează pe „obiectul de schimb” (munca) si valoarea sa (salariul).

In contextul acestor idei, prezenta lucrare se refera la motivarea economica a factorului uman ca unul din cele mai importante atribute ale conducerii.

Scopul lucrării Studierea motivării economice ca atribut managerial in procesul ameliorării

productivităţii muncii ; aprecierea valorii salariului, gradul de satisfacţie şi influenţa lui asupra luării deciziilor.

Materiale şi metode de studiuStudiul s-a petrecut in cadrul reţelei de farmacii „Felicia ” si „Orient” unde au fost

intervievaţi 10 farmaciştii cu stagiul de munca 5-10 ani (grupa I), precum si in cadrul USMF ”N.Testemiţanu”, facultatea Farmacie, anul III - 21 de studenţi (grupa II).

416

Metoda folosita pentru culegerea informaţiei a fost chestionarea prin intermediul unui sondaj cu tema:”Salarizarea in domeniul farmaceutic ” si analiza comparativa a răspunsurilor celor doua grupe .

Chestionarele aplicate pentru fiecare grupa prezintă un set din 7 întrebări, dintre care 5 întrebări sunt comune. Ele pun in evidenta aspectul motivării economice in luarea deciziilor si releva gradul de satisfacţie a salariatului pentru aceste categorii sociale distincte.

Rezultate şi discuţiiÎn condiţiile contemporane , salariul reprezintă cea mai frecventă formă de venit, nivelul

lui condiţionează situaţia economică a unui număr însemnat de persoane. Salariul apare nu pur si simplu ca preţ al muncii, ci ca preţ al închirierii forţei de muncă, a capacităţii de a munci, a unor oameni liberi juridic.

In farmaciile din cadrul instituţiilor curativo- profilactice salarizarea este realizata conform bugetului consolidat al Companiei Naţionale de Asigurare in Medicina (CNAM).

Pe parcursul perioadei anilor 2001-2008 mărimea salariului a avut diferite valori, fapt ilustrat de schema de mai jos.

Fig. 1. Evoluţia salariul mediu al farmacistului în perioada an. 2001-2008, lei MD

Observam ca in perioada studiata farmaciştii care lucrau in sectorul privat aveau un salariu mai mare decât colegii din sectorul public.

In continuare sunt expuse rezultatele obţinute la intervievarea farmaciştilor cu stagiu de munca. datele obţinute sunt expuse în fig.2.

Notă: Întrebările propuse la sondaj:

1. Salariul este o forma de motivare pentru d-stra?

2. A influentat salariul la alegerea farmaciei in care lucrati?

3. Salariul real actual satisface necesitatile d-stra?

4. Legislatia in vigoare reflecta drepturile d-stra ca salariat?

5. Ati fi de acord sa lucrati mai mult

decit acum pentru a avea un salariu mai mare

6. Forma de salarizare mixtă este optima pentru D-stră?

417

Fig. 2. Rata răspunsurilor afirmative al grupului de farmacişti cu stagiu de muncă.Observam ca salariul actual satisface necesităţile numai la 50% din intervievaţi

(întrebarea nr.3). Aproximativ 60% au ales locul de muncă in dependenţă de oferta salarială. Datele arata ca 80% din salariaţi considera ca legislaţia in vigoare reflecta drepturile lor, ceea ce demonstrează viabilitatea regulamentelor si actelor legislative in domeniul salarizării.

La analiza comparativa a rezultatelor obţinute de la ambele grupe care au răspuns la 5 întrebări comune ale sondajului, observam ca salariul este o motivare absoluta pentru farmacişti (100%), iar pentru studenţi ceva mai puţin (96,5%). In acelaşi timp studenţii sunt mai dispuşi sa lucreze suplimentar pentru o eventuala majorare a salariului(93,3%), decât farmaciştii (70%).

De asemenea studenţii sunt mai dispuşi de a accepta o majorare a impozitelor la salariu (73%), decât colegii săi care deja activează in farmacii (numai 60%).

Aceste date sunt expuse în diagrama de mai jos:

Notă: Întrebările comune.

1. Salariul este o formă de motivare?

2. Salariul actual real al farmacistului, ar putea să satisfaca necesităţile D-stră?

3. Aţi fi de acord sa lucraţi mai mult decît 8 ore în zi pentru a avea un salariu mai mare?

4. Aţi accepta o majorare a impozitelor la salariu pentru a imbuntăţi calitatea serviciilor fondului social şi asistenţei medicale?

5. Forma de salarizare mixta este optima pentru D-stră?

Fig. 3. Rata răspunsurilor afirmative pentru ambele grupe de intervievaţi.

Forma optima de salarizare pentru ambele categorii este cea mixta: farmacişti (100%) si studenţi (80%)Gradul de satisfacţie a salariatului farmacist este de 50%, valoarea aceasta fiind cea mai mica din schema dată.

Pentru satisfacerea necesitaţilor de ordin economic al angajaţilor organizaţia utilizează pe lîngă salariu şi alte tipuri de recompense, numite indirecte. Conform art. 137 al Codului Muncii Republicii Moldova angajatorul este în drept să stabilească diferite sisteme de premiere, de adaosuri şi sporuri la salariul de bază, alte plăţi de stimulare după consultarea reprezentanţilor salariaţilor. Sistemele indicate pot fi stabilite şi prin contractul colectiv de muncă.

Aplicarea acestei metode de stimulare economica suplimentara ar condiţiona mărirea gradului de satisfacţie a salariatului si la mărirea productivităţii muncii.

ConcluziiMotivaţia este catalizatorul realizării unei activităţi productive si durabile. Pentru fiecare

agent economic este indispensabil de a aplica masuri ce ar duce la apariţia, menţinerea si amplificarea motivaţiei angajaţilor săi.     Conform sondajului efectuat, gradul de satisfacţie a salariatului farmacist este de numai la 50% din intervievaţi. Aproximativ 60% din intervievaţi ar fi gata sa-si schimbe locul de munca daca ar avea o oferta cu un salariu mai bun. Aceste date arata ca farmaciştii - diriginţi au

418

o politica manageriala ineficienta care are nevoie de o conformare la situaţia economica curenta.Motivarea economica a angajaţilor este un atribut managerial indispensabil care participa

la formarea unui echilibru pe piaţa muncii. Ea se modifica si se ajustează continuu in funcţie de evoluţia necesitaţilor, aptitudinile si calităţile fiecărui angajat, rezultatele muncii etc.

Înţelegerea acestui fenomen da posibilitate de a efectua un management eficient al resurselor umane si de a crea si menţine o afacere de succes.

Bibliografie1. Codul Muncii Republicii Moldova, publicat : 29.07.2003 în Monitorul Oficial Nr.

159-162  art Nr : 648. 2. Cojuhari A., Umanet V. Bazele teoriei economice, Chişinău, Umanitas, a. 1998, p.

256-261.3. Done I. Salariul si motivaţia muncii. Editura Expert, 2000, p. 54-57.4. Nicolescu Ovidiu. Pregătirea si gestionarea afacerilor, Editura Polirom, a. 2005, p. 45-

48.5. Ocrotirea sanătăţii în Republica Moldova, Chişinău 2008, p. 162-168.6. Sindicatul “Sănătatea” Republica Moldova: Raportul anual 2008: realizări,

perspective, Chişinău 2009, p. 53-55.7. www.statistica.md

PIAŢA FARMACEUTICĂ RM: PROBLEME ŞI PERSPECTIVE DE DEZVOLTAREAlexandru Lisnic

(Cond. şt. – Ludmila Goma, dr. în economie, conf. univ.)Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină

SummaryPharmaceutical marketplace of Republic of Moldova:

Problems and Prospects of DevelopmentNow the number of operators of pharmaceutical marketplace is figured at number of 350,

the main activities being import/export, distribution and promotion of pharmaceutical and parapharmaceutical products. Evaluated at 242 mln. $ in 2008, Moldavian pharmaceutical marketplace is considered of a minim activity for multinational companies in Europe. An important increase is achieved concerming the problem of counterfeit drugs. The main factor of this was introdution of the automatised systems of book-keeping evindence in almost 74% of Pharmacies till the end of 2008.

RezumatPe piaţa farmaceutică din Republica Moldova activează circa 350 de operatori,

principalele activităţi fiind importul/exportul, distribuţia şi promovarea produselor farmaceutice şi parafarmaceutice. Estimată pe întreg parcursul anului 2008 la 242 mln. $, ea rămâne de minimă atracţie pentru companiile internaţionale. O importanta realizare a fost atinsă în ceea ce priveşte problema medicamentelor contrafăcute. Introducerea sistemului automatizat de evidenţă în aproximativ 74 % de farmacii în 2008, ceea ce a majorat cu circa 235 la sută achitările în buget.

Actualitatea temei  Pe piaţa produselor farmaceutice din Republica Moldova activează circa 350 de

operatori, dintre care 21 sunt producători locali.  Ritmurile de creştere sunt de cca. 20% anual. Piaţa internă este asigurată în proporţie de 90% cu produse importate.  În 2009 se pune miza pe extinderea cotei medicamentelor de producţie locală până la 20% din piaţă.In Republica

419

Moldova sunt 515 farmacii comunitare, dintre care 177 în Chişinău, iar farmacii spitaliceşti 64, dintre care 23 în capitală. Pe aceste două segmente, municipiului Chişinău îi revine o cotă de peste 34% şi, respectiv, 36%. Printre cele mai mari reţele de farmacii din capitală se numără Felicia, Orient şi Farmacia Familiei.În ceea ce priveşte evoluţia pe grupe de produse, se evidenţiază o revenire a vânzărilor pe segmentul medicamentelor inovatoare, în timp ce solicitările pentru produsele generice, în speţă copiile produselor inovatoare s-au majorat cu 15-20%. Cele mai solicitate medicamente pe piaţa locală sunt pentru maladiile cardiovascularele şi produsele pentru afecţiunile nervoase. Volumul pieţei este estimat la aproximativ 1,1 mlrd. lei, în anul 2009.

Volumele vînzărilor medicamentelor de import şi autohtone au constituit $51227.8 mii şi $3110.9 mii respective. Ceea ce este cu 37.9% şi respectiv 41.45% mai mult decît în aceeaşi perioadă a anului trecut(2007), în perioada cercetată procentul medicamentelor de import a constituit 94.3% iar a celor autohtone 5.7%.

În perioada analizată au fost vindute 28265.8 mii unităţi de medicamente de import şi doar 8338.4 mii unităţi de medicamente autohtone. Evoluţia unităţilor vîndute a constituit 8.7% şi 7.9% respectiv în comparaţie cu aceeaşi perioadî a anului trecut (2007).

Cota parte a medicamentelor autohtone din farmacii a constituit 22.8%.

Scopul lucrăriiEvaluarea pieţii farmaceutice autohtone. Necesitatea lichidării pieţei farmaceutice

tenebre.

420

Necesitatea asigurării din partea statului a farmacosecurităţii fiecărui cetăţean şi a întregii societăţii reiese din faptul că:

1. Consumatorul nu poate determina calitatea medicamentului.2. Existenţa pieţei medicamentelor falsificate şi contrafăcute (nivel mondial = 10%). 3. Prezenţa pe piaţa farmaceutică a Republicii Moldova a medicamentelor non – GMP

(42%).Plasarea pe piaţa farmaceutică a medicamentelor de calitate neconformă (2008 – rebutate

139 serii). Materiale şi metode de studiuChestionar privind calitatea / autencitatea medicamentelor după implementarea serviciilor

electronice în scopul protecţiei consumătorilor de medicamente (realizat în perioada 17.11.-19.12.2009).

Au fost intervievaţi 26 farmacişti din cadrul reţelelor de Farmacii Felicia(SRL Amofarm), Uno(Balkanfarma), Lazarus Farm, Orient(SRL Vinamex).

1. Din 26 farmacişti 24 femei, 2 bărbaţi. 2 . Farmacişti cu categoria superioară 7 persoane.3 . Stagiu de munca: < 5 ani - 10 persoane 5-10 ani - 8 persoane

10-15 ani - 4 persoane > 15 ani - 4 persoane

1.V-aţi întîlnit vreodată cu medicamente contrafăcute?A) Până 2007B) După 20072. Cât de des aţi avut reclamaţii privitor la calitatea medicamentelor eliberate?

3. Cum apreciaţi implementarea NSM4. Cât de des clienţii farmaciilor Dvs au folosit posibilitatea de a verifica

autencitatea etichetei cu fişa latentă?5. Cât de des vi s-a cerut eliberarea bonului de plată?

Rezultate şi discuţii

421

În urma sondajului realizat au fost evidenţiate atît punctele forte cît şi lacunele sistemului respectiv. Circa 28 % din cei intervievaţi au admis posibilitatea prezenţei medicamentelor contrafacute în vînzare înaintea implementarii NSM, 19 % au negat aceasta posibilitate, restul s-au abţinut de a răspunde. O situaţie cu totul altfel o vedem îndată dupa implementarea NSM, toţi cei intervievaţi au exclus prezenţa medicamentelor contrafăcute.

Referitor la reclamaţii privind calitatea medicamentelor 65 % din farmacişti au afirmat că au avut rar astfel de cazuri, 35% nu s-au întîlnit cu astfel de probleme. Implementarea NSM şi a serviciilor electronice de evidenţă a medicamentelor a stîrnit reacţii antagoniste in rîndul celor anchetaţi : 65 % au gasit mai multe lacune în acest sistem, 10 % au susţinut ideea şi n-au avut nici o pretenţie la NSM, pe cînd 25% nu au putut aprecia sistemul dat. Cu toate că clienţii farmaciilor au posibilitatea de a verifica autencitatea etichetei cu fîşie latentă, după spusele a 100% din farmacişti de această posibilitate clienţii se folosesc foarte rar. Doar la 23% din farmacişti clienţii cer bonul de plată rar, pe cînd la 77 % nici nu se interesează de bonul de plată.

Concluzii  În perioada anilor 2005-2009, graţie implementării respectivului sistem, au crescut esenţial înregistrările medicamentelor, iar farmaciile care l-au implementat au majorat cu circa 235 la sută achitările în buget.Aceste informatii au fost confirmate pe parcursul analizei chestionarului, dovedind eficienta sistemului implementat in scopul protectiei populatiei/consumatorului de medicamentele contrafacute.

Totusi medalia are doua laturi, dupa cum au raspuns majoritatea farmacistilor, sistemul implementat mai are multe goluri, cit din punct de vedere al softului (ONIX) care deseori pe parcursul lucrului are dereglari , atit si din punct de vedere al instruirii, cu parere de rau majoritatea farmacistilor de la prima masa stiu doar citeva comande in acest soft, si daca ceva nu merge asa cum trebuie nu pot gasi solutionarea problemelor.

Bibliografie1. Safta V., Constantinov V. “Acordarea serviciilor electronice in scopul protectiei

consumatorilor de medicamente” (Prezentare la Forul International “Servicii electronice : realizari si perspective” Vadul lui Voda 12.03.2009.).

2. Pharmaceutical Marketing Group “Розничныи фармацевтическии рынок Молдовы” Киев 2007.

3. AIPM - Remedium Market Bulletin, апрель 2009.4. Eţco C., Management în sistemul de sănătate, Chişinău, 2006.5. http://www.salut.md/news/43177.html 6. http://www.azi.md/ro/story/5018 7. http://www.eco.md/article/4796/ 8. http://www.amed.md/

PARTICULARITĂŢILE CULTURII ORGANIZAŢIONALE A CENTRULUI NAŢIONAL ŞTIINŢIFICO - PRACTIC DE MEDICINĂ PREVENTIVĂ

Tatiana Ursu (Cond. şt. - Nina Globa, magistru în Management Sanitar)

Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină

SummaryOrganizational cultural features of the National Centre of Preventive Medicine

This article reflects the results of a study aimed at assessing and identifying features of the organizational culture of the National Centre of Preventive Medicine. Organizational culture

422

is one of the important recent concepts influencing significantly the way of thinking and action of researchers, teachers, students, managers and entrepreneurs of various organizations worldwide.

RezumatLucrarea dată reflectă rezultatele unui studiu care a avut drept scop evaluarea şi

identificarea particularităţilor culturii organizaţionale a Centrului Naţional Ştiinţifico - Practic de Medicină Preventivă. Cultura organizaţională reprezintă unul din conceptele importante care s-au afirmat relativ recent şi au influenţat de o manieră semnificativă modul de gîndire şi acţiune al cercetătorilor, profesorilor, studenţilor, managerilor şi întreprinzatorilor din diverse organizaţii, din toate zonele lumii.

Actualitatea temei Noi trăim în prezent experienţa unor transformări complexe, turbulente şi adesea

paradoxale la toate nivelurile societăţii, incluzînd toate tipurile de organizaţii. Impactul resimţit atît la nivel de grup cît şi individual poate fi considerat şoc cultural. Nu sunt scutite de aceasta nici instituţiile din ramura ocrotirii sănătăţii [2] .

Cultura organizaţională constituie un domeniu nou al managementului, cu o istorie relativ recentă, care a început să cîştige o acceptare generală abia în anii 80 ai secolului XX [5].

Actualmente, companiile puternice nu se bazează exclusiv pe instrumentele raţionale ale managementului ştiinţific pentru a realiza o productivitate înaltă. Acestea folosesc cultura: convingerile profunde, valorile comune şi eroii care le întruchipează, variate ritualuri şi ceremonii pentru a-şi formula şi susţine majoritatea strategiilor şi politicilor [ 1].

Cultura organizaţională este considerată a fi „forţa” invizibilă din spatele lucrurilor uşor observabile şi tangibile dintr-o organizaţie, este energia socială ce determină oamenii să acţioneze. Putem compara cultura organizaţională cu personalitatea unui individ, ce întruneşte o serie de aspecte vizibile şi mai puţin vizibile, dar care furnizează viziunea, sensul, direcţia şi energia necesară pentru o evoluţie [3] .

În procesul transformărilor care au loc în societatea contemporană, un rol aparte îi revine culturii organizaţionale. Fiind ca factor ce determină succesul activităţii organizaţiei, cultura reprezintă un elemente esenţial, indispensabil pentru progresul social [4].

Astfel, cultura organizaţională prezintă un domeniu de interes major din mai multe considerente.

În primul rînd cultura organizaţională permite identificarea şi descrierea a numeroase elemente reale, de natură umană din viaţa organizaţiei.

În al doilea rînd cultura organizaţională implică prin natura sa o abordare uman-managerială foarte concretă, ce are în vedere toţi salariaţii organizaţiei.

În al treilea rînd abordarea organizaţiei şi a managementului bazată pe cultura organizaţională permite o mai bună legătură între analizele macro şi microeconomice.

Un ultim element de importanţă majoră a culturii organizaţionale, care de fapt le sintetizează pe precedentele, rezidă în impactul substanţial pe care poate să-l aibă asupra creşterii funcţionalităţii şi performanţelor organizaţiei, atît direct, cît şi prin intermediul managementului resurselor umane [4].

Cele menţionate mai sus, ne-au determinat să iniţiem cercetarea în cauză.

Scopul studiuluiEvaluarea şi identificarea particularităţilor culturii organizaţionale a Centrului Naţional

Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă (CNŞPMP) şi elaborarea recomandărilor practice privind consolidarea ei.

Obiectivele studiului1. Evidenţierea şi argumentarea rolului culturii organizaţionale în CNŞPMP;

423

2. Studierea opiniei angajaţilor CNŞPMP, privind problemele legate de cultura organizaţională;

3. Studierea şi evaluarea elementelor (vizibile şi invizibile) culturii organizaţionale din CNŞPMP;

4. Determinarea tipurilor de culturi existente în CNŞPMP;5. Elaborarea recomandărilor practice, privind fortificarea culturii organizaţionale a

CNŞPMP.

Materiale şi metode Studiu a purtat un caracter descriptiv, transversal şi s-a desfăşurat în perioada 2009-

2010, în cadrul Centrului Naţional Ştiinţifico- Practic de Medicină Preventivă, instituţie de importanţă naţională, ce practică activităţi manageriale şi ştiinţifico-practice în domeniul medicinii preventive. Pentru atingerea scopului s-au utilizat următoarele metode: intervievarea, chestionarea (aplicarea chestionarului pentru evaluarea culturii organizaţionale), testarea (aplicarea testului pentru determinarea tipului de cultură organizaţională şi a testului pentru determinarea intensităţii culturii organizaţionale), observarea directă. Au fost cuprinşi în studiu 40 angajaţi ai instituţiei (manageri, medici, asistenţi medicali), având vârsta între 21-60 ani. 65 % din respondenţi au fost femei şi 35 % bărbaţi.

Discuţii şi rezultateConceptul de cultură organizaţională a făcut o carieră foarte rapidă în SUA şi, mai

recent, în Europa Occidentală. El se bazează pe observaţia că organizaţiile din anumite ţări obţin o eficienţă economică mai mare decît în alte ţări. Spre exemplu, industria japoneză a arătat o rată ridicată de dezvoltare între anii 1950-1980, iar succesul a fost atribuit, în mare parte, politicilor sociale şi practicilor de management cu origine în cultura japoneză [6].

Specialiştii din aceste domenii au descris cultura ca fiind o componentă de bază a societăţii. Mulţi dintre ei văd cultura ca ” sistem ce transmite modele de comportament pentru a conecta comunităţile umane în cadrul ecologic înconjurător”.

Accentul pus tot mai mult pe factorul uman, ca resursă principală a organizaţiei, este reflectat şi de apariţia şi de dezvoltarea unor disciplini, precum “comportamentul organizaţional”, “managementul resurselor umane”, cu larg impact şi în practica economică.

Astfel, o serie de factori sociali, precum morala, etica, ataşamentul, gradul de satisfacţie, implicare etc., la locul de muncă, sînt tot mai mult luaţi în considerare.

Aşa se explică şi faptul că în organizaţiile competitive se crează echipe mixte formate din psihologi, sociologi, ecomonişti, tehnicieni pentru a analiza aspecte specifice, precum calitatea vieţii în organizaţie, satisfacţia oferită de postul obţinut, productivitatea muncii etc.

Există o multitudine de definiţii, ce au fost date culturii organizaţionale. În majoritatea din ele ea reprezintă totalitatea valorilor, simbolurilor, ritualurilor, ceremoniilor, miturilor, atitudinilor şi comportamentelor ce sînt dominante într-o organizaţie, sînt transmise generaţiilor următoare ca fiind modul normal de a gîndi, simţi şi acţiona şi care au o influenţă determinantă asupra rezultatelor şi evoluţiei acestora.

Deoarece, numeroşi autori înterpretează cultura organizaţională în mod diferit, ni s-a părut interesant să aflăm, cum interpretează cultura organizaţională angajaţii centrului (vezi Diagrama 1).

După cum se observă din diagramă cei mai mulţi dintre respondenţi (62,5%) interpretează cultura ca un set de valori, norme şi credinţe, promovate în organizaţie, mai puţini respondenţi - 27,5% interpretează cultura ca fiind atitudinile şi comportamentele managerilor şi angajaţilor, şi doar 3 % văd cultura ca însăşi organizaţia sau instituţia.

Cultura organizaţională, ca factor important al mediului intern al organizaţiei, se formează şi este determinată de influenţa altor factori importanţi din mediul intern dar şi extern al instituţiei. În acest aspect ni s-a părut important sa aflăm care sunt opiniile respondenţilor privind factorii ce influenţează cel mai mult cultura organizaţională (vezi Diagrama 2).

424

25%

62,50%

20%

27,50%

3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Modul de desfăşurare a activităţilor în instituţie

Un set de valori, norme şi credinţe, promovate înorganizaţie

Totalitatea simbolurilor, ceremoniilor şi ritualurilorce domina în instituţie

Atitudinile şi comportamentele managerilor şiangajaţilor

Inseşi instituţia

Inseşi instituţiaAtitudinile şi comportamentele managerilor şi angajaţilorTotalitatea simbolurilor, ceremoniilor şi ritualurilor ce domina în instituţie

Un set de valori, norme şi credinţe, promovate în organizaţieModul de desfăşurare a activităţilor în instituţie

Diagrama 1. Opiniile respondenţilor privind interpretarea culturii organizaţionale

Diagrama 2. Opiniile respondenţilor privind factorii ce influenţează cel mai mult cultura organizaţională

După cum se observă din diagramă cel mai important factor s-a dovedit a fi managerii instituţiei pentru 37,5% din respondenţi, pentru 17,5% cel mai important factor a fost cultura naţională, pentru 15% factorul principal ce influenţează cultura organizaţională este istoria şi tradiţiile instituţiei, pentru 12,5% factorul principal sînt pacienţii, în mod egal au fost aleşi ca cei mai importanţi factori sistemul de evaluare şi motivare şi legislaţia cîte 7,5% pentru fiecare, tot în mod egal sînt văzuţi angajaţii de rînd a instituţiei şi resursele organizaţiei acumulînd cîte 2,5% fiecare.

Un element esenţial al culturii organizaţionale, care constituie, de fapt, baza fiecărei culturi îl reprezintă valorile (vezi Diagrama 3).

90%

67,50%63% 60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Profesionalism Calitate Responsabilitate Politeţe

425

Diagrama 3. Valorile respectate şi promovate de respondenţiÎn această ordine de idei, menţionăm că 90 % din cei intervievaţi respectă

profesionalismul, în limitele 60-70% sînt respectate calitatea (67,5%), responsabilitatea (63%) şi politeţea (60%).

Unul alt obiectiv a lucrării a fost determinarea configuraţiei culturilor existente şi preferate. Handy descrie următoarele tipuri de culturi expuse mai jos şi identificate de noi în cadrul instituţiei (vezi Diagrama 4):

1. Cultura Puterii;2. Cultura Rolului;3. Cultura Sarcinii (reuşitei);4. Cultura Personală (sprijinului).

Diagrama 4. Tipurile de cultură (existentă şi preferată)

Rezultatele studiului denotă că: Cultura existentă în CNŞPMP are configuraţia Culturii Rolului Iar cultura preferată de angajaţi este Cultura Sarcinii (reuşitei)Dacă ne referim la caracterul culturii: pozitiv sau negativ, menţionăm că în urma

studiului efectuat angajaţii l-au apreciat cu un punctaj mediu de 3,83 pe o scară de la 1 la 7, ceea ce înseamnă că caracterul culturii este cu tendinţă spre negativ.

Privitor la intensitatea culturii (puternică sau slabă) putem spune că este o situaţia similară ca şi în cazul caracterului culturii. Pe o scară de la 1 la 7 ea a fost apreciată de către angajaţi cu un punctaj mediu de 3,93, ceea ce ne vorbeşte despre faptul că intensitatea culturii tinde spre slab.

Concluzii1. Cultura Organizaţională reprezintă un factor foarte important care influenţează şi

determină rezultatele de activitate ale CNŞPMP;2. Angajaţi CNŞPMP, inclusiv managerii, au opinii variate referitor la esenţa şi

determinanţi CO.3. Tipurile de culturi identificate în cadrul instituţiei sunt: după configuraţie - Cultura Rolului; după caracter - cu tendinţă spre negativ; după intensitate - cu tendinţă spre slab.4. Valorile promovate de angajaţii centrului sunt: profesionalismul, calitatea,

responsabilitatea, politeţea, etc.

426

010203040

R

P

S

Rolcultura existentă

cultura preferată

Bibliografie1. Androniceanu A., Managementul schimbărilor, editura ALL, 1998, p. 97.2. Carmen Aida-Huţu, 1999.3. Nastase Marian dr. lect. Univ., cursuri în format digital, “Cultura organizaţională

şi managerială”.4. Nicolescu O. şi Verboncu I. “Management”. Bucureşti: Editura Economică, 1995,

pag.17-18, pag. 440-442.5. Nicolescu O., Verboncu I., Management, Bucureşti, Editura Ecomonică, 1997, p.

380-401.6. Nina Globa. Unele aspecte ale culturii organizaţionale în instituţiile medicale din

Republica Moldova Revista Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină, Nr.2, Chişinău, 2005, pag. 4-7.

427