P ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FÖR - sfog.se · Placentafaktor "X"är benämningen på en eller flera hittills okända placentärt generera-de faktorer som hypotetiskt skulle kunna

SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGIARBETS- OCH REFERENSGRUPP

FÖR

PERINATOLOGI

Rapport nr 722014

Preeklam

psi

Preeklampsi

1

Deltagare i arbetsgruppen

Ellika Andolf KK, Danderyds SjukhusKatarina Bremme KK, Karolinska Universitetssjukhuset SolnaClaudia Bruss KK, HalmstadUlrik Dolberg-Anderson KK, Skånes Universitetssjukhus (SUS)Stefan R. Hansson KK, Skånes Universitetssjukhus (SUS)Anette Hein Anestesikliniken, DanderydMargareta Hellgren KK, Sahlgrenska UniversitetssjukhusetRagnhild Hjertberg Ultragyn, StockholmNina Kjellqvist Anestesikliniken, SödersjukhusetPihla Kuusela KK, Sahlgrenska UniversitetssjukhusetSusanne Ledin-Eriksson Anestesikliniken, Gävle sjukhusPelle G Lindqvist KK, Karolinska Universitetssjukhuset HuddingeJosefine Nasiell KK, Karolinska Universitetssjukhuset HuddingeHenry Nisell KK, Karolinska Universitetssjukhuset HuddingeSolveig Nordén-Lindeberg KK, Akademiska Sjukhuset, UppsalaKarl Sallin Astrid Lindgrens BarnsjukhusMaria Sennström KK, Karolinska Universitetssjukhuset SolnaUlla-Britt Wennerholm KK, Sahlgrenska UniversitetssjukhusetAnna-Karin Wikström KK, Akademiska Sjukhuset, UppsalaHelena Åkerud KK, Akademiska Sjukhuset, UppsalaEva Östlund KK, Södersjukhuset

Redaktör: ARGUS Matts Olovsson, KK, Akademiska sjukhuset, UppsalaLayout: Moniqa FrisellTryck: Elanders AB

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och Referensgruppen för Perinatologi

Nr 722014

Preeklampsi

ARG 72 Preeklmpsi 14-01-20 10.10 Sidan 1


3

Innehåll

Förord..............................................................................................................5

Preeklampsi – etiologi och patofysiologi ...........................................................7

Definition och klassifikation av graviditetstrelaterad hypertoni ......................13

Prediktion av preeklampsi ..............................................................................17

Prevention av preeklampsi..............................................................................21

Övervakning och behandling under graviditet, förlossning och postpartum ...25

Eklampsi och HELLP ....................................................................................43

Anestesi och intensivvård vid preeklampsi ......................................................53

Maternella hälsorisker, långtidsuppföljning, framtida risker vid graviditet och uppföljning postpartum .....................................................59

Etiska dilemman vid preeklampsi ...................................................................65

Min preeklampsi. En patients berättelse .........................................................71

Appendix med tabeller ...................................................................................75

Förkortningar.................................................................................................84

Patientinformationer ......................................................................................87

Sammanfattning av rekommendationer för prevention och behandling..........91

Referenslista ...................................................................................................93



5

Preeklampsi drabbar 3 – 7 procent av samtligagravida kvinnor och är en av de v anligaste orsakerna till perinatal och maternell morbi-ditet/mortalitet. Sjukdomen är på grund avdiffus symptomatologi, svårdiagnosticerad ochbehandling saknas. Den enda boten är att för-lösa kvinnan. Beslutet att förlösa är ett svårtavvägande där både moderns och barnets hälsamåste beaktas. Det är ett stort globalt problemmed enorma kostnader för samhället i det attfemton procent av alla prematura förlossning-ar samt 1/3 av alla barn som föds tillväxthäm-made orsakas av preeklampsi. Patogenesen tillpreeklampsi är endast delvis klarlagd men före-faller klart relaterad till en störd implantationoch placentation följt av en generell inflam-mation och progredierande endotelskada.

Förutom patogenes är diagnos, screeningoch behandling av preeklampsi ännu föremålför debatt. Internationellt har riktlinjer tagitsfram för handläggning av pr eeklampsi ochhypertoni under graviditet baserat på de stu-dier och den konsensus som finns idag.

En grupp inom Perinatal-ARG fick 2010 iuppdrag att skriva en rapport om och ta framrekommendationer för behandling av hyper-tensiv sjukdom under graviditet. Rapportenskulle om möjligt basera sina rekommenda-tioner på en graderad bedömning av evidens-styrkan i det vetenskapliga underlaget (1,2).Till gruppen knöts även representant från SFAI(Svensk Förening för Anestesi och Intensiv-vård). Vi ansåg även att det var viktigt att i ettkapitel försöka redogöra för de etiska ställ-ningstaganden som ofta blir aktuella i dessafall. Vi har även arbetat fram ett förslag tillpatientinformation. Varje kapitel är framtagetav respektive författargrupp. Hela arbets-gruppen har därefter gemensamt reviderat allakapitel vid möten samt arbetsinternat ochansvarar gemensamt för innehållet i rappor-ten. Den slutliga redigeringen står redaktions-gruppen för.

Vi hoppas att dokumentet ska leda till ökadkunskap, ge möjlighet till likvärdig vård i helaSverige samt vara till hjälp i det dagliga klinis-ka arbetet inom både sluten och öppen vård.

Förord

RedaktionsgruppenStefan Hansson, Ragnhild Hjertberg, Ulla-Britt Wennerholm, Eva Östlund



Bakgrund Preeklampsi drabbar varje år 3-7 procent avsamtliga gravida kvinnor och är en av de van-ligaste orsakerna till perinatal och maternellmorbiditet/mortalitet. Globalt uppskattas 8500 000 blivande mödrar i världen drabbasper år, varav ungefär 5000 kvinnor i Sverige.Idag finns inga undersökningar eller laborato-rieprover, som på ett tidigt stadium kan iden-tifiera de kvinnor som löper en ökad risk föratt utveckla preeklampsi. Sjukdomen manifes-terar sig kliniskt efter 20:e graviditetsveckanmen är, på grund av diffus symtomatologi,svårdiagnosticerad och behandling saknas (3).Det enda bot som idag finns tillgängligt är attförlösa modern, avbryta graviditeten, ett svårtavvägande där både barnets och moderns väl-mående måste beaktas (4). Femton procent avalla prematura förlossningar samt 1/3 av allintrauterin tillväxthämning (IUGR) orsakasav preeklampsi. De årliga vår dkostnaderna för preeklampsi har globalt uppskattats tillmellan 18-22 miljarder dollar (5).

Preeklampsi kallas teoriernas sjukdom dåett flertal olika hypoteser och teorier har förtsfram genom åren. Det faktum att frånvaro avmoderkakan-placenta är nödvändigt för attsymtomen skall gå i r egress, har lett till, attplacenta anses vara orsak till uppkomsten avpreeklampsi (4).

Tvåstegsmodellen (Figur 1) är den för kla-ringsmodell som idag är generellt accepterad(6). Steg 1 kännetecknas av en defekt placenta-

bildning med ytlig inväxt av trofoblasterna ideciduan samt ofullständig omvandling av spi-ralartärerna i uterusväggen (7). En immuno-logisk maladaptation har föreslagits vara enorsak till inadekvat invasion av trofoblaster vil-ket leder till en försämrad perfusion av placen-ta. Ett försämrat utero-placentärt blodflödeger ojämn syrgastransport vilket i sin tur bidrartill ischemi, reperfusionsskador och bildningav fria syrgasradikaler. Höga nivåer av fria syr-gasradikaler ger en oxidativ stress, något sominverkar negativt på placentas funktion och påsikt leder till irr eversibla vävnadsskador.Placentas och blodkärlens celler utgör blod-placenta-barriären, som effektivt skiljer denfetala cirkulationen från den maternella.Transport av gaser och näringsämnen över bar-riären är normalt sett mycket välreglerad, menvid barriärskador uppstår ett ospecifikt läcka-ge till den maternella cirkulationen. Den oxi-dativa stressen och vävnadsskadan leder till atten eller flera faktorer frigörs från placenta ochläcker över till den maternella cirkulationen. Isteg 2, ger läckage av partiklar och celler frånfoster och placenta uppho v till en gener ellendotelskada och systemisk inflammation(8,9). Placentär och maternell endotelskada ärkännetecknande för pr eeklampsi (8,10).Cirkulerande endotelceller har påvisats somtecken på vaskulär skada (11). Ett dysfunktio-nellt endotel resulterar i ökad vasokonstrik-tion, försämrad homeostas som kliniskt mani-festerar sig som ödem, pr oteinuri och högtblodtryck.

7

1. Preeklampsi-etiologi och patofysiologi

Stefan R. Hansson, Katarina Bremme, Margareta Hellgren, Henry Nisell och Helena Åkerud


Placentafaktor "X" är benämningen på eneller flera hittills okända placentärt generera-de faktorer som hypotetiskt skulle kunna antasutgöra länken mellan steg 1 och steg 2.Moderna forskningsmetoder har med hjälp avgen- och proteinprofilerings- samt metabolit-studier, de senaste tio åren kunnat isolera ettflertal faktorer som idag studeras ur såväl enetiologisk synvinkel, men även som prognos-tiska och diagnostiska biomarkörer för pre-eklampsi. Debris från den skadade placenta (12-14),fragment av syncytiotr ofoblasternas basal-membran (15), mikropartiklar (16) och mikroRNA (17,18) liksom fetala celler, fetalt DNAoch fritt fetalt hemoglobin har påvisats i denmaternella cirkulationen vid preeklampsi (13,19). Dessa fragment och molekyler inducerarinflammation och bidrar till en generell endo-telskada.

Organspecifik patofysiologi Njurar Utöver placenta är njur en det organ v arsmorfologi och funktion förändras i störstutsträckning vid preeklampsi. Den så kalladeglomerulära endoteliosen, karaktäriserad avreducerat kapillärlumen i glomeruli, svullnaglomerulära endotelceller samt en minskadfenestrering mellan dessa celler , har längeansetts patognomont för preeklampsi. Dockhar dessa förändringar även påvisats, om än imindre utsträckning, vid graviditetsinduceradhypertoni (avsaknad av proteinuri) samt vidnormal graviditet (20). D en glomerulära endoteliosen har ansetts vara en väsentlig orsaktill proteinläckaget vid preeklampsi. Dessutombidrar sannolikt en förändrad laddning av denglomerulära basalmembranen, som normalt är negativt laddad, till den ökade genom-

8

STEFAN R. HANSSON, KATARINA BREMME, MARGARETA HELLGREN, HENRY NISELL OCH HELENA ÅKERUD

Maternellt/fetalt endotel

Graviditetsspecifikaförändringar (ökadinflammation)

Fetalt utfalllång-kort sikt

Akut maternellsjukdom

Maternellalångtidskonsekvenser

Maternellakonstitutionella

faktorer

Steg 2

Steg 1

Reducerad fetal/placentär perfusion

Figur 1


släppligheten av negativt laddat albumin vidpreeklampsi.

På senare år har den eventuella betydelsenav podocyter (epitelceller som omger och är idirektkontakt med glomeruli) för barriärfunk-tionen mot proteinläckage lyfts fram. Vid pre-eklampsi har förändringar i denna celltyp samti dess interaktion med det glomerulära endo-telet påvisats. En nedreglering av bildningenav vissa proteiner från podocyten, av betydel-se för den glomerulära filtrationsbarriären, harnoterats och skulle kunna förmodas bidra tillproteinläckaget vid preeklampsi. Faktum äratt förekomsten av podocyter i urinen och dessrelation till graden av proteinuri har visats vidpreeklampsi (21).

Patienter med pr eeklampsi uppvisar enreducerad glomerulusfiltration. Orsaken ärdels ett minskat renalt blodflöde och dels enreducerad filtrationsarea (minskad fenestre-ring i det glomerulära endotelet samt suben-dotelial fibrinoidinlagring). E ndast vid enavancerad njurpåverkan (mer än 50 procentreduktion av glomerulära filtrationen) ses ettförhöjt plasmakreatinin. Cystatin C rapporte-ras i svenska studier från början av 2000-taletvara en bättre markör för påverkan av njur-funktionen än plasmakreatinin; bland annathar en god korr elation mellan graden av glomerulär endotelios och koncentrationen av cystatin C påvisats hos patienter med pre-eklampsi (22). E ftersom cystatin C även bildas i placenta och i ökade mängder vid pre-eklampsi är dess roll som markör för glome-rulusfiltration ofullständigt klarlagd (23).

Hjärta-kärl En av hörnpelarna i patofysiologin vid pr e-eklampsi är en gener ell vasokonstriktion(Tabell 1). De områden som framför allt drab-bas är kärlen i uter us-placentacirkulationenoch njurarna. Orsaken till denna vasokons-triktion anses hänga samman med minskadbildning eller aktivitet av endogena vasodila-terande substanser såsom kväveoxid och pro-stacyklin. En ökad vaskulär reaktivitet gente-mot endogena vasokonstriktorsubstansersåsom angiotensin II och noradr enalin har

också påvisats. Denna hyperreaktivitet utveck-lar sig före de kliniska symtomen manifesteras.

I den normala graviditeten sjunker den peri-fera vaskulära resistensen 40 procent jämförtmed ickegravida. Förändringen är tydlig redanvid 5 veckors graviditet och avslutad vid 16veckor. Vid 24 v eckors graviditet är hjär t-minutvolym ökad med 45 pr ocent jämförtmed icke-gravida medan blodvolymen ökarsuccessivt till 140 procent vid förlossningen.Blodtrycket sjunker och är som lägst omkringgraviditetsvecka 20 och stiger därefter. Undergraviditeten genomgår hjär tat förändringarliknande de man ser hos atleter, både en ökningav hjärtrummens storlek och väggtjockleken ivänster kammare. Denna fysiologiska hyper-trofi anses ej förenad med ökad morbiditet. Pågrund av den bristfälliga ökningen av plasma-volymen utvecklar patienter med preeklampsiofta en hemokoncentration med ett för nor-mala graviditeter högt hemoglobinvär de.Denna hemokoncentration syns ofta innansjukdomen debuterar kliniskt.

Tabell 1.Hemodynamiska Normal graviditet Preeklampsi förändringar Hjärtminutvolym ↑ ↓Perifer vaskulär resistens ↓ ↑Medelartärtryck ↔ ↑↑Blodvolym ↑ ↓Vänsterkammartjocklek ↑ ↑↑

Likaså är den systoliska vänsterkammarfunk-tionen ökad och den perifera resistensen min-skad redan innan kliniska symptom. Vid debutav kliniska pr eeklampsisymptom däremotsjunker hjärtminutvolym och perifera resis-tensen ökar. Både den systoliska och den dia-stoliska funktionen i vänster kammare försäm-ras vilket leder till ökning av kammarens stor-lek och väggtjocklek. Försämringen i diasto-lisk funktion är tydlig genom en långsam relax-ation i tidigt diastole som leder till ökat fyll-nadstryck och en påverkan på vänster förmak.Samtidigt noteras en ökning i plasma av pro-brain natriuretic peptide (BNP). Både BNPoch den inaktiv a N-terminal fragment av

9

1. PREEKLAMPSI-ETIOLOGI OCH PATOFYSIOLOGI


proBNP (NT-proBNP) är associerade medhjärtinsufficiens. BNP syntetiseras i hjärtrum-men vid volymexpansion. Vid preeklampsi ärNT-proBNP förhöjd och ytterligare förhöjdvid tidig och svår preeklampsi (24).

Förändringen i hjär tat kan kv arstå fleramånader och man har också noterat kvarstå-ende tjocklek i vänsterkammaren efter ett år,och kan då möjligen bli bestående. Vid svårpreeklampsi, med uttalad förhöjning av blod-trycket och därmed ett ökat pumpmotståndför hjärtat, kan klinisk hjärtsvikt utvecklas.Den ökade risken för lungödem beror inteenbart på ett högt pumpmotstånd utan på enendotelskada i lungkapillärerna i kombinationmed ett sänkt kolloidosmotiskt tr yck p.g.a.proteinläckage via urinen. D essa faktorerbidrar till vätskeutträdet från kapillärer ut ilungvävnad.

Risken att utveckla peripartumkardiomyo-pati (PPCM) är ökad vid pr eeklampsi.Begreppet PPCM myntades 1971 men fickförst 1997 tillägget systolisk vänsterkammar-dysfunktion med en ejektionsfraktion (EF)<45 procent som en del av diagnoskriterierna.Även om flertalet diagnostiseras i peripartumperioden förekommer PPCM även tidigareunder graviditeten. I Afrika är PPCM vanligtmedan man i USA diagnosticerar PPCM hosungefär 1/2500-4000 graviditeter. Data frånEuropa saknas. Att avsluta graviditeten kanresultera i förbättring av hjär tfunktion ochskall övervägas hos patienter med försämringtrots insatt terapi. Att fortsätta graviditetenkan vara aktuell om förbättring sker och storavinster kan ses. S edvanlig terapi ges enligt riktlinjer vid hjärtsvikt såsom diuretika, vaso-dilatation, inotroper, ACE hämmare (efter förlossning), betablockerare och digo xin.Antikoagulation ges genast vid diagnos bero-ende på ökad risk för tromboemboliska kom-plikationer. Nyare behandlingsalternativ somimmunoglobuliner och bromokriptin har visatlovande resultat men kan ännu ej inkluderas irutinbehandling. PPCM är förenad med all-varliga komplikationer såsom hjärtsvikt, kar-diogen chock, hjärtstillestånd sekundärt tillarytmi, tromboemboliska komplikationer och

död. Goland redovisar allvarliga komplikatio-ner i 25 procent av vilka 80 procent inom 6månader efter diagnos. Ytterligare graviditetär förenad med kronisk hjärtsvikt (25).

HemostasVid preeklampsi är fibrinogennivån ofta för-höjd på grund av akutfasreaktion och därmedstartar en konsumtion vid högre fibrinogen-nivåer. Ökad omsättning av trombocyter ochfibrinogen samt antitr ombin har påvisats(26,27). Koagulationen är initialt balanseradoch störningar kan inte påvisas vid rutinmäs-siga laboratorieanalyser såsom aktiverad parti-ell tromboplastin tid (APTT), protrombin-komplex (PK-INR), trombocyttal, D-dimereller antitrombin. Den ökade konsumtionenav trombocyter, koagulationsfaktorer ochhämmare till koagulations-systemet balanse-ras initialt av en ökad syntes. Vid svåra formerav preeklampsi/eklampsi övergår en låggradigdisseminerad intravasal koagulation (DIC) ien subakut/akut DIC med sjunkande trom-bocytantal och fibrinogennivåer samt kon-sumtion av antitrombin. Det sker en succes-siv fibrinbildning, i framför allt njurar och ilevern. Nedsatt trombocytfunktion eller otill-räckligt antal trombocyter kan också ge blöd-ning. Genom ökad frisättning av plasminogenaktivator hämmare -1 (PAI-1) från endotel-celler dämpas fibrinolysen. Så småningomstiger dock D-dimer till onormalt hög nivå pågrund av både ökad fibrinbildning och fibrino-lys. Fibrinolysen tar bort fibrin och motver-kar försämrad funktion hos njurar, placentaoch lever. Vid preeklampsi minskar produk-tionen av plasminogen aktivator hämmare-2(PAI-2) från trofoblaster och det lokala pla-centära försvaret mot blödningar minskar, vil-ket skulle kunna bidra till den ökade riskenför ablatio (28).

LeverHELLP-syndromet förekommer i ca 0,5-0,9procent av samtliga graviditeter och i cirka 10-20 procent av fall med svår preeklampsi (29)(se Kapitel 2, 6). Det kännetecknas av spon-tan Hemolys, generell leversvullnad som ger

10



upphov till förhöjda transaminaser (ElevatedLiver enzymes) och sjunkande antal trombo-cyter (Low Platelets). Kliniskt är det ofta ettsnabbt förlopp med snabb försämring av pati-entens tillstånd. Högt blodtryck förekommeri 80 pr ocent av fallen men är ej obligat.Syndromet innefattar både leverpåverkan ochhematologisk påverkan såsom vid DIC, mikro-angiopatisk hemolytisk anemi med låga trom-bocyter och abnorma röda blodkroppar.

Etiologin till HELLP är oklar. Skador påvaskulärt endotelium leder till deposition avfibrin och "end organ" skador vilket är typiskför preeklampsi generellt. Genom aktiveringav vaskulärt endotel och trombocyter sker enperiportal mikrotrombotisering, infarktut-veckling och blödningar i levern. Man disku-terar idag om HELLP, och lever ruptur/infarktingår i samma sjukdomsbild som preeklampsimed mikrotrombotisering och DIC, där diag-nos är beroende på vilket organ som drabbasmest. Däremot råder osäkerhet angående demycket ovanliga tillstånden TTP (thromboticthrombocytopenic purpura) och HUS (haemo-lytic uremic syndrome) och deras samhörighetmed preeklampsi. Här finns likheter med dengängse mikrotrombotiseringen, dock enga-geras bara trombocyterna. Diagnos av TTPunderlättas idag genom att man kan mätaenzymet ADAMTS13, ett enzym som regle-rar storleken av von Willebrand faktor (vWF)i plasma. Brist på ADAMTS13 leder till ökadhalt av högmolekylära former av vWF medökad trombocytaggregerande förmåga och riskför TTP.

CNS Eklampsi, är den allvarligaste komplikationentill preeklampsi och drabbar ungefär 1 procentav patienter med svår preeklampsi (se Kapitel6). Eklampsi kännetecknas av gener ella kramper med tonisk-kloniska konvulsioner. ISkandinavien och övriga västvärlden för e-kommer eklampsi i cirka 5 fall per 10 000 för-lossningar (30-32). En lägre frekvens, 2,9 fallper 10 000 förlossningar, har rapporterats frånEngland (33).

De underliggande mekanismerna är ännuinte helt klarlagda men en generell svullnad avcentrala nervsystemet och en skada på blod-hjärn-barriären tros ligga bakom störningar ihjärnans autoreglering av dess blodflöde (34).Majoriteten uppvisar tecken och symptom påsvår preeklampsi men 10-15 pr ocent visarendast sparsamma eller inga symptom innanförsta krampen. Ett flertal studier har visat atthjärnödemet främst är lokaliserat till de pos-teriora delarna av hjärnan vilket givit namn åtsyndromet, "posterior reversible encephalopathysyndrome" (PRES), vilket beskriver de radio-logiska fynden i kombination med symptomfrån mindre synstörningar till kortikal blind-het, illamående och huvudvärk (35-37). Manhar nyligen visat att 25 procent av kvinnor somhar haft en svår eklampsi och/eller PRES, harbestående vita substansskador (38,39). Denkliniska betydelsen av dessa skador är ännuoklar. Intrakraniella blödningar är den vanli-gaste letala komplikation av svår preeklampsioch eklampsi. Blödningarna orsakas främst närdet systoliska blodtrycket överstiger den övregränsen för autor egulationen, det vill säga>150 mm Hg, v arvid spontana rupturer avCharcot-Bouchard microaneurysm sker (pene-trerande grenar av arteria cerebri media).

11

1. PREEKLAMPSI-ETIOLOGI OCH PATOFYSIOLOGI


12


FAKTARUTA

Globalt uppskattas 8 500 000 blivande mödrar i världen drabbas av preeklampsi årligen,varav 5000 i Sverige (ca 5 procent av den gravida populationen).

Orsaken till preeklampsi är okänd men placenta är central för uppkomsten. I nadekvat placentation är central i etiologin och motsvaras av steg ett i tvåstegsmodellen. De kliniskasymtomen motsvaras av steg två i tvåstegsmodellen.

Generell endotelskada och inflammation ses vid preeklampsi vilket leder till symtom frånmånga organsystem. Njurar: Glomerulär endotelios förekommer ofta vid den njurskada som ses vid preeklampsi. Hjärta: Vid symtom på preeklampsi sjunker ofta hjärtminutvolymen och det perifera vasku-lära motståndet ökar. Den systoliska och den diastoliska funktionen i vänster kammare för-sämras och leder till ökning av kammarens storlek och väggtjocklek. Lever: HELLP-syndromet drabbar cirka 10-20 procent av alla kvinnor med svår preeklampsi.Det kännetecknas av spontan Hemolys, generell leversvullnad som ger upphov till förhöjdatransaminaser (Elevated Liver enzymes) och sjunkande antal trombocyter (Low Platelets). CNS: Eklampsi kännetecknas av gener ella kramper med tonisk-kloniska konvulsioner och drabbar ungefär 1 pr ocent av preeklampsifallen. "Posterior reversible encephalopathy syndrome" (PRES) är ett radiologiskt fynd som visar ödem i hjärnans bakre regioner vid pre-eklampsi/eklampsi. Intrakraniella blödningar är den vanligaste letala komplikation av svårpreeklampsi och eklampsi.


6-8 procent av gravida kvinnor kommer attuppvisa någon form av blodtr ycksstegring.Enhetliga definitioner av olika hypertensivatillstånd under graviditet är av stor betydelseav flera skäl. Dels är sådana väsentliga för attfölja utvecklingen vad gäller prevalenssiffrorsamt perinatalt och maternellt utfall, dels ären exakt och enhetlig diagnossättning en för-utsättning för adekvata studier för att definie-ra och utveckla tester för prediktion samt föratt utvärdera profylaktiska åtgärder mot hyper-toni under graviditet.

I vårt land liksom i stora delar av Europaöverensstämmer diagnossättningen av pr e-eklampsi med brittiska NICE´s (N ationalInstitute for Health and Clinical Excellence)rekommendationer från 2000. I vissa länder,bland annat USA, Kanada och A ustralienanvänds definitioner med smärr e avvikelserfrån NICE´s rekommendationer. För detaljeravseende de olika definitionerna hänvisas tillAppendix, Tabell 1. Hypertoni som debuterarefter 20 graviditetsveckor hos dessförinnannormotensiv kvinna utan anamnestiska håll-punkter för hypertoni att betrakta som gravi-ditetsinducerad. Blodtryck ≥ 140/90 mm Hguppmätt vid två tillfällen med minst 4 tim-mars intervall krävs för diagnosen. Blodtrycketmäts sittande i vila med armen i hjär thöjd.Diastoliskt blodtryck registreras vid Korotkofffas 5 (det blodtryck när ljudet försvinner).

För diagnosen preeklampsi krävs graviditets-inducerad hypertoni i kombination med nyde-buterad proteinuri ≥ 300 mg/24 timmar efter20 graviditetsveckor. I avsaknad av laborato-

rieresurser för att kvantifiera proteinurin krävs≥ 1+ på urinsticka vid två tillfällen med minst4 timmars intervall. Det bör dock påpekas atturinstickan har en låg specificitet för upptäcktav signifikant proteinuri; det vill säga ger oftapositivt utslag i avsaknad av proteinutsöndring≥ 300 mg/dygn. Av denna anledning kräverman på vissa centra ≥ 2+ för att ställa diagno-sen preeklampsi. Risken med detta är dock attsensitiviteten minskar; det vill säga flera pati-enter med preeklampsi kommer att förblioupptäckta och i stället klassificeras som gra-viditetsinducerad hypertoni. För att undvikaurinsamling under 24 timmar, vilket ofta upp-levs som omständligt och besvärligt av såvälpersonal som patient, har man på en del stäl-len infört analys av kv oten mellan protein-koncentrationen (mg/l) och kreatininkoncen-trationen (mmol/l) i stickpr ov från urinen.Normalvärden varierar mellan olika laborato-rier. Där metoden har utvärderats motsvararen kvot kring 30 mg/mmol en proteinut-söndring av 300 mg/dygn. Eftersom protein-utsöndringen kan variera något över dygnet,med högre nivåer vid uppegående jämfört medliggande ställning bör om möjligt den förstamorgonurinen analyseras.

Lätt/måttlig preeklampsi föreligger när blod-trycket är ≥140/90 och <160/110 mm Hgsamt signifikant proteinuri föreligger och teck-en på organengagemang (förutom proteinuri)saknas. Svår preeklampsi anses föreligga i när-varo av minst ett av följande fynd/symtom:systoliskt blodtryck ≥160 mm Hg (vid två till-fällen med minst 4 timmars inter vall såvida

13

2. Definitioner och klassifikation avgraviditetsrelaterad hypertoni

Henry Nisell och Katarina Bremme


inte antihypertensiv behandling påbörjats),diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg (vid tvåtillfällen med minst 4 timmars intervall såvidainte antihypertensiv behandling påbörjats),oliguri (< 500 ml/dygn), nytillkomna cerebra-la symtom eller synförändringar, lungödemeller cyanos, svåra smärtor i epigastriet ellerunder höger arcus utan annan etiologi, trom-bocytopeni <100 x10 9/L, påverkade lever-enzymer (2 gånger övr e normalvärdet).Mängden proteinuri korrelerar inte med sjuk-domens svårighetsgrad, varför vi i enlighet medinternationell konsensus valt att ta bort det.Enbart signikant proteinuri krävs för diag-nosen preeklampsi. (Appendix, Tabell 2).(ACOG Task force 2014 unpublished).

Kvinnor med en känd kronisk hypertonilöper enligt olika rapporter en risk av 10-50procent för aggravering under graviditet i formav tillkomst av proteinuri och ytterligare blod-trycksstegring, så kallad pålagring med pre-eklampsi ("superimposed preeclampsia"). Vissoenighet råder kring definitionen av detta till-stånd, men den vanligaste är tillkomst av någotav följande fynd: proteinuri efter 20 veckorhos kvinnor utan proteinuri i tidig graviditet,snabb aggravering av befintlig proteinuri efter20 veckor, blodtrycksstegring ≥30/15 mm Hgefter 20 veckor jämfört med blodtrycket i för-sta trimestern vid samtidig förekomst av pro-teinuri eller HELLP syndromet (se nedan).

Under senare år har det föreslagits ytterli-gare en indelningsgrund utifrån tidpunkt förförlossning på grund av preeklampsi föresla-gits (40). Man skiljer oftast mellan förlossningföre 34 veckor (tidigt debuterande) och för-lossning efter 34 veckor (sent debuterande).Det har diskuterats huruvida dessa båda till-stånd är en och samma sjukdom med olika svå-righetsgrader eller två tillstånd med separatapatofysiologiska mekanismer. Den förra for-men har ansetts ha en placentär orsak medökad risk för placentainsufficiens och intrau-terin tillväxthämning samt även en ökad riskför allvarlig maternell morbiditet. Den senareformen har mildar e förlopp med bety dligtmindre påverkan på fostr et och anses berohuvudsakligen på maternella faktorer.

Eftersom systemmanifestationer (koagula-tions-, lever- och CNS manifestationer) iblandkan uppträda trots blodtryck < 140/90 mmHg, har en blodtrycksstegring på ≥ 30/15 mmHg jämfört med första trimestern föreslagitssom ett alternativt diagnostiskt kriterium.Flera studier har dock visat att den perinatalaoch maternella morbiditeten inte är ökadbland kvinnor med en sådan tryckstegring sålänge blodtrycket inte överstiger 140/90 mmHg (41).

HELLP (Hemolys, Elevated Liver, LowPlatelets) syndromet, bör betraktas som enform av svår preeklampsi med generell organ-påverkan. Vissa har dock velat betrakta dettatillstånd som en separat sjukdomsentitet.Syndromet förekommer i cirka 10-20 procentav fall med svår preeklampsi (29). Ibland sespatienter med leverpåverkan, trombocytopenisamt tecken på hemolys men utan de klassis-ka preeklampsitecknen (42). I dessa fall bru-kar dock hypertoni och proteinuri utvecklassenare i förloppet. Den så kallade Mississippiklassifikationen (43) innebär: tr ombocyter < 150 x10 9/L, ALAT eller ASAT > 40 U/L (> 0,67 µkat) samt LDH > 600 U/L (> 10,0µkat). För gradering av tillståndets svårighets-grad hänvisas till Appendix, Tabell 3. I dettasammanhang bör nämnas att den lindrigasteformen med tr ombocyttal 100-150 x10 9/Lenligt många experter saknar större klinisk rele-vans eftersom en måttlig trombocytopeni inteär ovanligt vid en i övrigt normal graviditet.På vissa kliniker i vår t land används hapto-globinkoncentrationen som en mar kör förhemolys. Koncentrationer < 0,25 g/L talar förhemolys.

Arbetsgruppens förslag till definition är:1. Hemolys bestämt med haptoglobin

(<0,25 g/L) eller LD (>600U/L, >10,0 µkat)

2. Trombocyter <100 x109/L 3. ASAT eller ALAT ≥1,2 ukat/L

Eklampsi definieras som generella kramperunder graviditet, förlossning eller de förstaveckorna efter förlossning hos patienter med

14

HENRY NISELL OCH KATARINA BREMME


preeklampsi och som inte kan förklaras avandra orsaker, exempelvis epilepsi. Det före-kommer i en ungefärlig fr ekvens av 1:2000förlossningar i E uropa. Detta innebär attendast 1-2 procent av patienterna med pre-eklampsi kommer att utveckla eklampsi. I vissautvecklingsländer ses dock pr evalenser somkan vara mer än tiofaldigt högre. Uppträdandeav eklampsianfallen är relativt jämnt fördelatmellan antepartal, intrapartal och postpartal-perioderna. Cirka 70 procent av krampernasom uppträder efter förlossningen kommerinom 12 timmar (44). I fall av kramper somdebuterar mer än 2-3 dygn efter förlossning-en bör annan orsak, framför allt neurologisk,uteslutas. Det bör noteras att i vissa fall kan preeklampsi debutera med kramper , det vill säga innan blodtr yckstegringen ochproteinuri utvecklats.

15

2. DEFINITIONER OCH KLASSIFIKATION AV GRAVIDITETSRELATERAD HYPERTONI

FAKTARUTA

DefinitionerGraviditetsinducerad hypertoni: Blodtryck ≥140 mm Hg systoliskt och 90 mm Hg diasto-liskt uppmätt vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall med debut efter 20 graviditets-veckor.

Preeklampsi: Graviditetsinducerad hypertoni i kombination med nydebuterad proteinuri≥300 mg/24 timmar efter 20 graviditetsveckor.Lätt/måttlig preeklampsi: Blodtryck ≥140/90 och <160/110 mm Hg samt signifikant pro-teinuri och tecken på organengagemang saknas.

Svår preeklampsi: Något av följande symtom: systoliskt blodtryck ≥160 mm Hg (vid tvåtillfällen med minst 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats),diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg (vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall såvidainte antihypertensiv behandling påbörjats), oliguri (< 500 ml/dygn), nytillkomna cerebralasymtom eller synförändringar, lungödem eller cyanos, svåra smärtor i epigastriet eller underhöger arcus utan annan etiologi, trombocytopeni (<100 x109/L), påverkade leverenzymer(2 gånger övre normalvärdet).

Tidig (early-onset) preeklampsi: Förlossning före 34 graviditetsveckor.

HELLP: Hemolys bestämt med haptoglobin eller LD, tr ombocyter < 100 x109/L, samtASAT eller ALAT ≥1,2 ukat/L.

Eklampsi: definieras som generella kramper under graviditet, förlossning eller de första veck-orna efter förlossning hos patienter med preeklampsi och som inte kan förklaras av andraorsaker, exempelvis epilepsi.



Kliniska riskfaktorer Felaktig immunadaptation i samband medimplantation, det vill säga moderns immun-försvarsreaktion mot paternella antigen, kanförklara varför framförallt förstagångsgravidadrabbas av preeklampsi. Man har visat att kvin-nor som exponerats för sperma från mångapartners, och/eller har levt ihop med sin part-ner en längre tid innan befruktning, har enlägre risk att utv eckla preeklampsi (45,46).Högre risk att utveckla preeklampsi ses däre-mot om kondom har använts, graviditet skettmed ny partner samt vid långa intervall mel-lan graviditeterna (47,48). Flera andra mater-nella riskfaktorer har identifierats. De vikti-gaste är etnicitet, svarta kvinnor har en ökadrisk, låg och hög ålder , flerbörd, assisteradbefruktning (IVF och äggdonation) och enhistoria av preeklampsi i tidigare graviditetersamt hereditet. Dessutom medför vissa sys-temsjukdomar en ökad risk: fetma, diabetesmellitus, essentiell hypertoni, njursjukdom,antifosfolipidsyndrom och vissa autoimmunasjukdomar såsom SLE. Ingen av ovanståenderiskfaktorer, ensamma eller i kombination, ärtillräckliga för att förutsäga risken för pre-eklampsi i det enskilda fallet. I kombinationhar de visats predicera rätt i ungefär 30 pro-cent, framförallt vid tidigt debuterande pre-eklampsi (49).

Hereditet Det finns en dokumenterad riskökning (x8)att utveckla preeklampsi om det finns en pater-nell men framför allt en maternell familje-historia (50). Diskrepans mellan monozygotatvillingar talar för att nedärvningen inte följer

klassiska Mendelska lagar (51,52). Flera stu-dier talar för att många olika gener är involve-rade i uppkomsten av preeklampsi (4,53,54).

Systemsjukdomar Ett flertal systemsjukdomar kan bidra till upp-komsten av preeklampsi, nedan listas några avde viktiga. Oxidativ stress, inflammation ochaktivering av koagulationssystemet, är centra-la mekanismer för uppkomsten av den gene-rella endotelskadan som ses vid preeklampsi.Vidare är njur förändringarna, glomerulärendotelios, typiska (55). Således är sjukdomarsom har komponenter av dessa mekanismereller skador, predisponerande för preeklampsi,exempelvis kardiovaskulär sjukdom, koagulo-patier och njursjukdom (56-59).

Obesitas Obesitas är förenat med många mekanismersom bidrar till den ökade risken för pr e-eklampsi; insulinresistens, ökad systeminflam-mation och hyperlipidemi (60).

Diabetes Kvinnor med Typ 1 diabetes mellitus (DM)har högre risk att utveckla preeklampsi jäm-fört med de med DM typ 2 och gestations-diabetes (61). Dålig glukosreglering ökar ris-ken ytterligare varför man strävar efter HbA1cnivåer < 6,1 procent (62). Vid etablerad mikro-angiopati, en endotelskada i de små kärlen,ökar risken betydligt (63).

Moderns riskfaktorer är av klinisk betydel-se, men de måste användas i kombination medbiokemiska markörer och kliniska mätningarför att kunna prediktera preeklampsi.

17

3. Prediktion av preeklampsi Stefan R. Hansson, Ulrik Dolberg-Anderson och Helena Åkerud


Doppler-ultraljud: utero-placentärt blodflöde Som en konsekvens av ofullständig placenta-tion och försämrad kärlfunktion i placenta, ärblodflödet i den utero-placentära cirkulatio-nen reducerad och ojämn (64). Den oxidativastress som uppstår på grund av detta försäm-rar placentaperfusionen ytterligare. Klinisktkan flödesmotståndet i placenta mätas medhjälp av Doppler-ultraljud. Genom att under-söka så kallat "pulsatility index" (PI), i arteriauterinae och "notch" i början på diastole kanmotståndet i placentabädden uppskattas (65).Kvinnor med tecken till ökat kärlmotstånd iuterinakärlen med förhöjt PI och/eller "notch"har en ökad risk att utveckla preeklampsi ellerfetal tillväxthämning senare i graviditeten (66).I en nyligen publicerad stor metaanalys visa-de man att ett ökat P I i kombination med"notch" i andra trimestern (efter graviditets-vecka 16) ger bäst pr ediktivt värde för pre-eklampsi (positivt likelihood ratio, LR+ 21.0för högriskgraviditeter och LR+ 7.5 för låg-riskgraviditeter) (67). I syfte att förbättra pre-diktionsvärdet har Dopplerultraljud använts ikliniska studier i kombination med ett flertalbeskrivna markörer. Dopplerultraljud kombi-nerat med någon av angiogenesmarkör erna"placental growth factor" (PIGF), lösligt fms("friendmurineleukemia virus integration site")-liknande tyrosinkinas, s-Flt eller s-endoglin (s-eng) har visat hög prediktionsnivå för tidigtdebuterad preeklampsi (early onset) (68,69).

Dopplerultraljud (flöde i arteria uterina) ären metod som inte lämpar sig för generell scree-ning, speciellt inte i r esurssvaga miljöer därman saknar tillgång till avancerad teknologi.Vidare kan inte Doppler ultraljud (flöde i arte-ria uterina) särskilja preeklampsi från intra-uterina tillväxthämningar (IUGR). Hälften avalla kvinnor med avvikelser vid D oppler-undersökning utvecklar IUGR, preeklampsieller föder för tidigt (70). Detsamma gäller förmånga biomarkörer. Bland annat har höganivåer av s-Flt-1 påvisats vid IUGR utan preeklampsi (71).

Då inte alla fall med dysfunktionell placen-

ta utvecklar preeklampsi, har tvåstegsmodel-len,beskriven iKapitel1,modifierats med avse-ende på steg två, det vill säga utvecklingen avde kliniska symptomen (72). Konstitutionellafaktorer hos modern gör henne mer eller min-dre benägen att reagera på de utsöndrade pro-dukterna från den feto-placentära enheten.

Biomarkörer för prediktion ochdiagnostik av preeklampsiUnder det senaste decenniet har så kalladeomic-metoder såsom genomik, proteomik ochmetabolomik blivit mer allmänt tillgängligaför klinisk forskning. I sökandet efter de etio-logiska mekanismerna bakom pr eeklampsietiologin har flera nya potentiella biomarkö-rer identifierats. Många av dessa är mätbara imoderns blod och har därför utvärderats sombiokemiska markörer för prediktion och diag-nostik av preeklampsi. En rad olika markörerhar studerats, bland annat markörer för ned-satt njurfunktion, endoteldysfunktion, meta-bolt status, oxidativ stress, faktorer som fri-sätts från placenta, hemolys och inflammato-riska markörer (73).

Få biokemiska markörer har visats vara spe-cifika och känsliga som individuella markörerför prediktion och diagnostik av preeklampsi.För att öka sensitivitet och specificiteten harolika algoritmer utarbetats. Dessa kan inklu-dera Doppler-ultraljud och olika kliniska risk-faktorer (49,74-76).

Avsaknaden av en specifik och känslig bio-kemisk markör för pr eklampsi har lett tillutvecklingen av matematiska modeller somkombinerar flera olika faktorer för att förut-säga preeklampsi. I en storstudie (n =33602)kombinerades moderns riskfaktorer, Doppler-flöden och genomsnittligt blodtryck (MAP)med serumnivåer av PAPP-A, PlGF, PP13,inhibin-A, Activin-A, s-eng, pentraxin-3 ochp-selektin i första trimestern varvid det pre-diktiva värdet, med 5 procent falskt positiva,var 91 procent för tidig debuterande och 60,9procent för sent debuterad preeklampsi (5).Endotelderiverade faktorer såsom endothelin,angiotensin II och tromboxan har visats vara

18

STEFAN R. HANSSON, ULRIK DOLBERG-ANDERSON OCH HELENA ÅKERUD


förhöjda och prostacyklin och NO sänkta.Nettoeffekten av detta ger en ökad vaso-konstriktion och hyper tension (77-79).Endotelskadan triggar koagulationssystemetsom aktiveras. En ökad trombocytaktivitet sesvid preeklampsi vilket i svåra fall kan leda tilldisseminerad intravasal koagulation (DIC)(80). Trombos i placentas kärl försämrar per-fusionen ytterligare vilket leder till en negativsjukdomsspiral.

Markörer för endotelskada och angiogenesär flitigt studerade. "Vaskular endothelial growthfactor" (VEGF) och PIGF och deras recepto-rer är viktiga för normal tillväxt av placenta.De anses vara kopplade till svaret på hypoxioch involverade i etiologin ill preeklampsi (81).

Två anti-angiogena faktorer är särskilt välstuderade och anses även de vara av stor bety-delse för etiologin till preeklampsi: sFlt-1, enlöslig VEGF receptor och lösligt endoglin (s-Eng), en co-receptor för transforming growthfactor (TGF)-beta, båda förhöjda i maternellplasma vid pr eeklampsi (82-85). Förhöjdanivåer av sFlt-1 har påvisats innan de kliniskasymptomen uppträder. Förhöjda nivåer kor-relerar med tiden för kliniskt manifest sjuk-dom och svårighetsgrad, det vill säga tidigtdebuterande preeklampsi ("early onset") harhögre nivåer av s-Flt-1 (82,83,86,87). Höganivåer av sFlt och endoglin har i en djurmo-dell visat ge upphov till proteinuri och hyper-tension (88) och givna i kombination kanHELLP-liknande symtom induceras (89).

Prediktiva biomarkörer En optimal biomarkör för preeklampsi måsteuppfylla flera krav; den skall vara enkel att ana-lysera, den bör vara mätbar i första trimesternoch/eller tidigt i andra trimestern, det vill sägaföre debut av symtom. Vidare skall den upp-visa en hög sensitivitet och specificitet, ochdärmed ha ett högt positivt prediktivt värde,korrelera med sjukdomens svårighetsgrad samti bästa fall inte vara mätbar i normaltillstån-det (90,91). Idag finns ingen enskild markörsom uppfyller samtliga dessa krav.

I västvärlden, går utvecklingen mot gene-rell och tidig screening för defekter och sjuk-

domar i tidig graviditet. Screening i första tri-mestern för prediktion av Downs syndrom ärett bra exempel med en kombination av ultra-ljudsundersökning (nackuppklarningstest -NUPP) och biokemiska markörer i plasma. Attkomplettera denna undersökning i första tri-mestern med biokemiska markörer för pree-klampsi vore idealt (92). WHO:s kriterier fören prediktiv markör accepterar en nivå med 5 procent falskt positiva. Potentiella biomar-körer i första trimestern är placenta associeratprotein A (PAPP-A) (93), fritt fetalt hemoglo-bin (HbF) och alpha-1-microglobulin (A1M)(94) och humant choriongonadotropin (hCG)(95).

PAPP-A är ett glykoprotein som bildas i pla-centa. Den maternella plasmakoncentrationenökar under hela graviditeten och PAPP-A haranvänts i kombination med β-humant koriongonadotropin (β-hCG) vid nackupp-klarningstest (NUPP), för att screena för tri-somi 21, 13 och 18 i första trimestern (94). Hosfoster med normala kromosomer, har minska-de nivåerna av PAPP-A i första trimestern, för-knippats med ökad risk för pr eeklampsi,intrauterin tillväxthämning (IUGR)/(SGA)samt för tidig förlossning (76,96).

PAPP-A har utvärderats som en prediktivoch diagnostisk biokemisk markör för pr e-eklampsi. Det prediktiva värdet är dock endast10-20 procent om det används ensamt.Kombinerat med D opplerultraljud (arteriauterina), når man 70 procent prediktivt värdeom man tillåter 5 procent falskt positiva.

Både HbF och A1M spelar en roll i pato-fysiologin vid preeklampsi genom att induce-ra en massiv oxidativ stress respektive motver-ka det samma (97-100). Dessa biomarkörer ärförhöjda redan i första trimestern hos kvinnorsom senare utvecklar preeklamspi (94) och kor-relerar dessutom väl med sjukdomens svårig-hetsgrad (blodtrycket) i fullgången graviditet(98).

Förhållandet mellan P lGF/sFlt-1 är väl-beskrivet och kan vara av stort värde för pre-diktion av preeklampsi. Automatiserade snab-ba analysmetoder har utvecklats för dessa pro-teiner, men deras roll som markör er i första

19

3. PREDIKTION AV PREEKLAMPSI


trimestern är tveksam (101). Flera studier harvisat att PlGF/sFlt-1-kvoten ger en god pre-diktiv indikation först i andra trimestern(102,103). Övriga markörer Många nya mar körer dyker upp och listasnedan i alfabetisk ordning. Ett flertal av plas-mamarkörerna har antingen inte utvärderatstillräckligt eller har för dåligt prediktivt värdeför att användas som klinisk screeningmetod.Även om inte markörerna fungerar för scree-ning, kan de tillsammans bidra till att sjuk-domsmekanismerna kan förklaras och kanskekan de användas för att följa eventuell kliniskprogress av sjukdomen.

Antitrombin, nivåerna sjunker vid pr e-eklampsi (60,104).

Aktivin A och inhibin A, två placentaderi-verade faktorer som båda är förhöjda i mater-nellt serum innan symtom på pr eeklampsiuppträder (61, 62, 105, 106).

Pentraxin, ett protein besläktat med c-reak-tivt protein (CRP), stiger vid preeklampsi ochIUGR (63,107).

PP13, placentaprotein 13, låga nivåer tidigti graviditeten och höga nivåer i andra och tre-dje trimestern hos dem som senare utvecklarPE, IUGR och för tidig förlossning (64,108).

Urat, stiger cirka en v ecka före kliniskamanifestationer av preeklampsi (65,109).

Cystatin C, är en pr oteashämmare somanvänds som en känslig markör för njurfunk-tion och för beräkning av glomer ulär filtra-tionshastighet. Plasmanivåerna av cystatin Cökar hos kvinnor med preeklampsi (22,66).Ökade nivåer av cystatin C för eslås vara orsakade av antingen nedsatt njur funktionoch/eller genom ökad syntes i placenta(23,67).

20

STEFAN R. HANSSON, ULRIK DOLBERG-ANDERSON OCH HELENA ÅKERUD

FAKTARUTA

Kliniska riskfaktorer är hereditet, låg ochhög ålder, svart etnicitet, obesitas, att varaförstföderska, flerbörd, tidigare gravidi-tet komplicerad av preeklampsi samt sys-temsjukdomar såsom kronisk hyperto-ni, diabetes, övervikt, njursjukdom ochantifosfolipidsyndrom.

Högriskpatienter definieras som kvinnormed tidigare svår preeklampsi, nedsattnjurfunktion, diabetes med kärlkompli-kation, antifosfolipidsyndrom. Vid fleraövriga riskfaktorer, se Kapitel 4.

Generell screening i första trimestern avkvinnor med kliniska riskfaktor er ärmotiverat i syfte att identifiera högrisk-graviditeter för tidig profylaxbehandlingmed lågdos acetylsalicylsyra (ASA).

Dopplerundersökningar som visar ökatpulsatilt index i arteria uterina i kombi-nation med bilateral notch efter 24:e gra-viditetsveckan indikerar risk för pr e-eklampsi, tillväxthämning och placenta-avlossning.

Potentiella biomarkörer i första trimes-tern är PAPP-A, HbF, A1M och hCG. Potentiella biomarkörer i andra trimes-tern är PIGF, sFlt-1 och endoglin.

Rekommendationer • Anamnes för att identifiera kliniska

riskfaktorer skall göras tidigt undergraviditeten i syfte att identifiera hög-riskgraviditeter, för att påbörja profy-laktisk behandling med lågdos ASAsamt för planering av fortsatt gravidi-tetsövervakning och förlossning.


Det är viktigt att identifiera högriskgravidite-ter för att optimera antenatal övervakning ochminska risken för komplikationer. Den endaeffektiva behandlingen av preeklampsi är attförlösa mamman. Hon tillfrisknar då vanligeninom ett par dagar. Prevention brukar delas ini primär, sekundär och tertiär prevention. Medprimär prevention menas att undvika att sjuk-dom uppträder, vilket är svårt då orsakerna tilluppkomsten av preeklampsi delvis fortfaran-de är okända och multifaktoriella. Syftet medsekundär prevention är att förhindra utveck-ling av sjukdom hos kvinnor som tidigare haftpreeklampsi eller har hög risk. Tertiär preven-tion innebär att förhindra komplikationer tillpreeklampsi (110).

Sekundär prevention Lågdos acetylsalicylsyra (ASA) Alltsedan Crandon 1979 rapporterade en min-skad risk för preeklampsi hos kvinnor som spo-radiskt använde ASA har denna teori hållitsvid liv (111). Låg dos ASA (Trombyl® 75 mgx1) till kvinnor med ökad risk för preeklamp-si, minskar risken för preeklampsi med cirka 10-20 procent, för prematurbörd med cirka10 procent, neonatal död med cirka 10 pro-cent och tillväxthämning med 10 pr ocent(112). Vid patologiskt flöde i arteria uterinadär lågdos ASA initieras före vecka 16 halve-ras risken för insjuknande i preeklampsi (113).Även för kvinnor med autoimmun sjukdomsamt kvinnor med diabetes och kärlkomplika-tioner finns indikation för lågdos ASA (114).

Det finns inte rapporterat någon generell

ökad risk för missbildningar efter lågdos ASAi tidig graviditet, men i de studier som är gjor-da har lågdos ASA satts in från graviditetsvecka12. I enstaka fall och då till kvinnor med myck-et hög risk för pr eeklampsi bör lågdos ASA sättas in så tidigt som möjligt, i vissa fall redanföre graviditeten.

Folsyra Folsyra ingår tillsammans med vitamin B12och vitamin B6 i purinnedbrytningen, samt imetyleringsprocesser. Brist på något av de treämnena ökar homocysteinnivån och därmedrisken för hyperhomocysteinemi, vilket i sintur kan orsaka endotelcellsdysfunktion genomdirekt toxisk effekt och via o xidativ stress(115). Förekomsten av hyperhomocysteinemiär högre hos kvinnor med preeklampsi, fram-för allt de med svår preeklampsi (116), menäven hos kvinnor med preeklampsi i anamne-sen (117). Tillskott av multivitamin med fol-syra (oftast 1mg eller mer) gav 40 pr ocentökade folsyrevärden i blodet och 8 pr ocentlägre homocysteinnivåer, samt mer än halve-rad risk att utveckla preeklampsi (118,119).Det finns epidemiologiskt stöd för att folsyre-tillägg även minskar risken för ablatio (120).

Folsyretillägg kan rekommenderas undergraviditet, inte bara för att minska risken förneuralrörsdefekter utan även för prevention avpreeklampsi och ablatio.

Kalcium Kalciumbrist kan orsaka högt blodtr yckgenom att påverka intracellulärt kalcium ochpåverka kontraktiliteten av glatt muskulatur.

21

4. Prevention av preeklampsi Eva Östlund och Pelle G Lindqvist


Kalciumtillägg har visats halvera preeklampsi-risken i populationer med lågt kalciumintag(121). Kalcium och vitamin D i kombinationhar också minskat risken för pr eeklampsi(122,123). Stora randomiserade studier med kalciumtillskott har dock inte kunnat visa enminskad incidens i populationer med högt kalciumintag (124-126), men minskade ris-ken för komplikationer vid preeklampsi ochgav en minskad neonatal mortalitet (125).

Vitamin D Kvinnor som utvecklar preeklampsi har lägrenivåer av D-vitamin i tidig och sen graviditetjämfört med kontroller (118,127). D-vitamin-brist är vanligare hos svarta än hos vita, ochsvarta har en tendens till svårare preeklampsi(128-130). I en okontrollerad studie med mul-tivitaminer och fiskleverolja minskade riskenför preeklampsi med 32 procent (131). Vid enuppföljning med fiskoljebehandling kundeinte några skillnader påvisas (132). P re-eklampsirisken minskade med 33 procent vidbehandling med 1200E D-vitamin + 375 mgKalcium (133), men inte vid högre kostintagav D-vitamin (134). Preeklampsi har den läg-sta incidensen på sommaren när D-vitaminnivåerna är som högst (127) och risken föreklampsi är dubbelt så hög under vintermåna-derna (december, januari, februari) jämförtmed övriga årstider (135). Individers solvanorrelateras till D-vitamin status och under vin-tersäsongen har en hög andel av befolkningenD-vitaminbrist enligt en dansk studie (136).Mekanismen bakom ett samband mellan D-vitamin och preeklampsi är att D-vitaminbristger en endotelcellsdysfunktion.

Vi konkluderar att D-vitaminbrist kan ökarisken för preeklampsi, men det saknas för när-varande evidens för profylax.

Antioxidantia; vitamin C och vitamin E En placebokontrollerad randomiserad studiemed vitamin C och vitamin E till kvinnor medökad risk för preeklampsi visade en minskning

i markörer för endotelcellsaktivering och pla-centainsufficiens (137). En stor randomiseradstudie har visat att supplementering med vita-min C och vitamin E inte sänker risken förpreeklampsi (138). Andra antioxidantia somstuderats för prevention av preeklampsi ärexempelvis lycopene, selen, zink, magnesiumoch melatonin. Data är emellertid ofullstän-diga (139). Det finns i dagsläget ingen evidensför att ovanstående antioxidanter minskar ris-ken för preeklampsi.

Fiskolja Omega-3-fettsyror är viktiga byggstenar i cell-membraner i kroppen och viktiga för preven-tion av kardiovaskulär sjukdom och andrasjukdomar. Intag av omega-3 under graviditetoch amning har för eslagits påverka fostretshjärnutveckling positivt (140,141). Det finnsdivergerande observationsstudier angående enassociation mellan tillägg av omega-3 och min-skad risk för preeklampsi och intrauterin till-växthämning (140-142). Observera att omega-3 ger en ökad blödningsbenägenhet (143).

Det finns i dagsläget ingen evidens för fis-kolja eller omega-3 som prevention för att min-ska risken för preeklampsi.

Fysisk aktivitet Blodtrycket minskar signifikant med ökadfysisk aktivitet. Fysisk aktivitet har rapporte-rats minska risken för preeklampsi med 20 pro-cent (144,145), men det finns också studiersom inte visar någon effekt av fysisk aktivitet(146). Fysisk aktivitet höjer PIGF och sänkers-Flt (147).

Kvinnor med ökad risk för pr eeklampsirekommenderas att motionera som övriga fris-ka gravida cirka 30 minuter per dag.

Diet Studier visar att diet med högt intag av grön-saker och vegetabiliska oljor minskar riskenför preeklampsi medan hög konsumtion avexempelvis kött och söta drycker ökar risken(148). Andra dietråd som protein- och energi-

22

EVA ÖSTLUND OCH PELLE G LINDQVIST


restriktion till överviktiga, högt fiberinnehålli kosten har inte visats minska risken för pree-klampsi (140,149).

Kakao innehåller flav onider som har enantiinflamatorisk, antitrombotisk och antihy-pertensiv, effekt som sänker systoliskt blod-trycket cirka 5 mmHg (150). E n studie avTriche och medarbetare visade att ökad cho-kladkonsumtion under graviditet minskaderisken för pr eeklampsi. Självuppskattad chokladkonsumtion under första och tredjetrimestern och mätning av halten av theo-bromin i nav elsträngsblod, den viktigaste methylxanthinekomponenten hos chokladanalyserades (151). Vid jämförelse av de somåt mest och minst choklad hade de som åt mestunder första trimestern 20 procent lägre riskför preeklampsi och under tredje trimestern40 procent lägre risk. Dessutom var koncen-trationen av theobromin i navelsträngen nega-tivt korrelaterad med preeklampsi (OR 0,31;95 procent KI = 0,11- 0,87 högsta jämfört medlägsta kvartil) (151). Preeklampsi utveckladeshos 3,7 procent (n = 63) av 1681 kvinnor.

Det är intressanta resultat men innan någonkonklusion kan dras krävs upprepade studierfrån andra forskargrupper. Det finns ej beläggför specifika kostrekommendationer för attminska risken för preeklampsi.

Maternell vikt Det finns epidemiologisk evidens för att vikt-ökningen under graviditet inte skall överskrida10 kg, för att minimera riskerna för gravidi-tetskomplikationer inkluderande preeklampsioch tillväxthämning (152). Även låg viktupp-gång mellan graviditeter har visats minska risken för preeklampsi jämfört med kvinnorsom ökar mer i vikt (153).

Lågmolekylärt heparin (LMH) En sammanställning av prospektiva studier harvisat att det inte finns något signifikant sam-band mellan trombofili och preeklampsi (154).Det finns dock konsensus om att kvinnor medantifosfolipidsyndrom som har hög risk för

tidigt debuterande preeklampsi och trombosskall ha profylax med LMH samt lågdos ASA.

Framtida potentiell prevention Sildenafilcitrate (PDE5 inhibitor) förbättrarendotelfunktionen och skulle kunna användasför prevention (155). Studier pågår för när-varande.

Statiner har antiinflammatoriska egenska-per och påverkar faktorer inblandade i pato-genesen av preeklampsi som NO tillgänglig-het och hämning av frisättning av sFlt-1 (156).En observationsstudie med 288 kvinnorbehandlade med statiner i första trimestern harinte visat negativa effekter på fostret (157). Enstudie för att utröna samband mellan statineroch risken för preeklampsi finns registrerad(158).

Rökare har en lägr e risk för pr eeklampsi(159), tidigt debuterande preeklampsi (160),samt eklampsi (135). När man i framtiden kanidentifiera det ämne eller den mekanism somskapar detta skydd mot preeklampsi/eklampsiskulle det möjligen kunna användas i preven-tivt syfte.

Tertiär prevention Som exempel på tertiär prevention, se avsnittom magnesium, blodtr ycksbehandling ochförlossning i Kapitel 5.

23

4. PREVENTION AV PREEKLAMPSI


24

EVA ÖSTLUND OCH PELLE G LINDQVIST

FAKTARUTARekommendationer

Lågdos ASA 75 mg r ekommenderas till högriskgr upper från graviditetsv ecka 12 tillgraviditetsvecka 36.

Högriskgrupper: Kvinnor som tidigare haft svår eller tidig preeklampsi/IUGR Kronisk njursjukdom Diabetes med kärlkomplikationer Autoimmuna sjukdomar till exempel SLE med kardiolipinantikroppar Individuell bedömning vid förekomst av flera riskfaktorer (se Kapitel 3)

Kvinnor med antifosfolipidsyndrom (APS) rekommenderas lågmolekylärt heparin (LMH) ikombination med lågdos ASA så fort graviditeten blivit känd. Behålls graviditeten ut ochminst 12 veckor postpartum. Vid APS och tidigare tromboemboliska komplikationer på-börjas LMH och ASA före konception. (Se ARG-rapport nr 68, 2012)

Folsyretillägg (minst 1mg/dag) kan övervägas till högriskgraviditet, inte bara för att minskarisken för neuralrörsdefekter utan även för prevention av preeklampsi och ablatio.

Livsstilsråd avseende kost, vila, och motion för kvinnor med ökad risk att utveckla pre-eklampsi är samma som för övriga friska gravida kvinnor.

I dagsläget finns ej evidens för att rekommendera vitamin D, C eller E, magnesium, fisk-olja eller omega-3 som prevention mot preeklampsi.

Kalcium rekommenderas ej vid adekvat kostintag.


InnehållsförteckningUtredning och riskbedömning vid hypertoni

StatusBiokemiska analyser

Kronisk hypertoniGraviditetsinducerad hypertoniPreeklampsiFosterövervakning vid hypertoni/preeklampsiMetoder för fosterövervakning

BlodflödesmätningSamarbete med anestesiologTransport av den svårt sjuka patientenAntihypertensiv behandling,

Lätt till måttlig hypertoni vid kronisk hyper-toni, graviditetsinducerad hypertoni och lätttill måttlig preeklampsiSvår hypertoni vid kronisk hypertoni, gravi-ditetsinducerad hypertoni och preeklampsi

Stereoidbehandling för fetal lungmognad vid svår hypertoni och hotande förtidsbördÖvrig behandling vid svår preeklampsi

MagnesiumsulfatTrombosprofylaxDiuretikaPlasmavolymsexpansion

Komplikationer vid preeklampsi

Indikation för förlossning Kronisk hypertoniMild/måttlig graviditetsinducerad hypertonioch mild/måttlig preeklampsiSvår graviditetsinducerad hypertoni och svårpreeklampsi

Handläggning under förlossning vid kroniskhypertoni, graviditetsinducerad hypertoni ochpreeklampsi

FörlossningssättÖvervakningFarmakologisk behandling SmärtlindringInduktion/värkstimulerande behandlingUterotonikaTrombosprofylax vid partus

Behandling av blodförlustVätskeretentionBehandling av hemostasrubbningar vid pree-klampsi/eklampsiSpecifik behandling vid hemostasrubbningUppföljning och behandling efter förlossning

Kronisk hypertoniGraviditetsinducerad hypertoniPreeklampsi

Antihypertensiv behandling efter förlossningenSmärtlindring postpartumTrombosprofylax postpartumUppföljning MVCFaktarutor

25

5. Övervakning och behandling undergraviditet, förlossning

och postpartum

Ragnhild Hjertberg, Margareta Hellgren, Josefine Nasiell och Ulla-Britt Wennerholm


Utredning och riskbedömning vidhypertoniKvinnor med kronisk hypertoni, tidigare gra-viditetsinducerad hypertoni eller preeklampsibör redan innan graviditet ges möjlighet tillprekonceptionell rådgivning på specialMVCeller hos kunnig obstetriker (se Kapitel 8).Prevention med lågdos ASA (75 mg dagligen)från tidig graviditet bör ges till kvinnor medhög risk att utveckla preeklampsi (se Kapitel4). För kvinnor med pågående antihyperten-siv behandling är byte av antihypertensiva läke-medel såsom ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller tiazider aktuellt (senedan avsnitt om kronisk hypertoni). Vård-planering på MVC i tidig graviditet avseendemålblodtryck och tillväxtkontroller är nöd-vändig för att underlätta omhändertagandet.Kvinnor med ökad risk för preeklampsi behö-ver tätare kontroller avseende blodtryck (BT),proteinuri och fostertillväxt. Se även ARG-rap-port nr 59, 2008.

Vid bedömning av kvinnor med nyupptäckthypertoni i tidig graviditet utförs ett noggrantstatus enligt nedan. Svår nyupptäckt hyper-toni skall utredas.

StatusFör kvinnor med nyupptäckt hypertoni eftergraviditetsvecka 20 är det viktigt att bedömaom det föreligger en uppseglande preeklamp-si (Faktaruta 1).

Allmäntillstånd och ödem bedöms ochsnabbt progredierande ödem eller ansiktsödemär ett allvarligt tecken. Palpation av tyroideaupptäcker struma och kan inge misstanke omhypo/hypertyreos. Hjärta och lungor auskul-teras. Blodtryck och puls registreras. Blodtrycks-mätning hos den gravida kvinnan görs i högerarm sittande, se Kapitel 2. O m gränsvärdenoteras mäts blodtryck efter vila. För att stäl-la diagnosen hypertoni, ≥ 140/90 mm Hg,måste mätningen upprepas med minst 4 tim-mars intervall. Automatisk blodtrycksmätningunderskattar framförallt det systoliska blod-trycket. Reflexer är svårbedömda. En säkrarebedömning av signifikant cerebral påverkan är

fotklonus, definierat som >3 r yckningar vidtestning.

Biokemiska analyserPå MVC kontrolleras Hb och pr oteinuri.Urinstickor används för visuell avläsning avproteinuri. Morgonurin är att föredra. Vid spe-cialistmödravård är det mer kostnadseffektivtatt använda automatisk avläsning av urinstickaeller standardiserad mätning av albumin/kre-atinin ratio i mg/mmol.

Vid inskrivning på MVC provtas kvinnormed hypertoni avseende trombocytantal, kre-atinin, ALAT. Om kvinnan tidigare haft ensvår preeklampsi kompletteras med aktiveradpartiell tromboplastintid (APTT), lupus anti-koagulans och kardiolipin/beta-2 glykoprotein1 antikroppar om detta inte tidigare under-sökts. Vid förekomst av systemsjukdom somSLE, Sjögrens syndrom eller andra autoimmu-na sjukdomar bestäms också SS-A (Ro 52, Ro60) och SS-B antikroppar.

Kronisk hypertoni Kvinnor med kronisk hypertoni har en ökadrisk att utveckla preeklampsi och en ökad peri-natal mortalitet. Redan innan graviditet börmedicineringen optimeras och byte av läke-medel bör ske efter samråd mellan behandlan-de läkare och specialintresserad gynekolog iform av prekonceptionell rådgivning. Behand-ling med ACE-hämmare, angiotensin II-recep-torblockerare eller tiazider innebär en viss ökadrisk för fetala missbildningar (161,162). Senastvid konstaterad graviditet skall byte till annanantihypertensiv behandling ske. Användningav ACE-hämmare under en kort period i tidiggraviditet utgör ingen ökad risk för fosterska-da. Kalciumantagonister bör inte användasunder första trimestern då tillräcklig doku-mentation saknas avseende eventuell foster-skadande effekt. På grund av den fysiologiskasänkningen av blodtryck i tidig graviditet kanman vid utsättande av antihypertensiv behand-ling i tidig graviditet vid lindrig-måttlig hyper-toni överväga att avvakta med nyinsättande avannat läkemedel förutsatt att täta blodtrycks-

26

RAGNHILD HJERTBERG, MARGARETA HELLGREN, JOSEFINE NASIELL, ULLA-BRITT WENNERHOLM


kontroller är möjliga. Målblodtr yck är ettsystoliskt blodtryck <150 mm Hg och ett dia-stoliskt blodtryck på 80-100 mm Hg (2). Vidsamtidig hypertoni och njurskada, eftersträvasett blodtryck på 130/80 mm Hg. Kraftig blod-trycksänkning kan påv erka fostertillväxtennegativt varför diastoliskt blodtryck inte börvara lägre än 80 mm Hg.

Graviditetsinducerad hypertoni Graviditetsinducerad hypertoni är nytillkom-men hypertoni efter 20:e graviditetsveckan.Intervall mellan blodtryckskontroller och urin-prov avseende proteinuri är avhängig svårig-hetsgrad, graviditetslängd, tidigare obstetriskhistoria samt riskfaktor er. Kvinnor medmild/moderat hypertoni kontrolleras initialtmed blodtryck och urinsticka 2 gånger pervecka, därefter se Tabell 1. Kvinnor med hyper-toni ≥160/100 mm Hg, där blodtrycket efterbehandling stabiliserats på en acceptabel nivåefter insättande av antihyper tensiv behand-ling, kontrolleras polikliniskt minst 2 gångerper vecka med blodtryck och urinsticka.

Kvinnor med svår hypertoni remitteras tillsjukhus samma dag.

Sängläge utgör ej prevention för utvecklingtill preeklampsi (2), däremot är sjukskrivningmotiverat. Tabell 1 ger förslag på handlägg-ning av hypertoni.

Vid svår hypertoni utreds annan bakomlig-gande sjukdom exempelvis njursjukdom ellerfeokromocytom.

PreeklampsiKvinnor med blodtryck ≥ 140/90 mm Hg ochproteinuri med subjektiva besvär som huvud-värk, illamående, buksmärtor, snabbt progre-dierande ödem, ansiktsödem eller andra teck-en på svår preeklampsi kräver individualiseradoch snar handläggning med sjukhusvård. Vidlätt till måttlig preeklampsi utan subjektivasymtom kan över vakning ske i öppenvår d.Lokala förutsättningar bestämmer detta.Enligt definition för eligger preeklampsi om det för eligger en signifikant proteinuri≥300 mg/24 tim. (se Kapitel 2). D et finnsingen evidens för att fortsätta att följa protein-urin, när man har en verifierad signifikant proteinuri (163). I T abell 2 ges förslag tillhandläggning vid preeklampsi och i Tabell 3förslag till farmakologisk behandling.

27

5. ÖVERVAKNING OCH BEHANDLING UNDER GRAVIDITET, FöRLOSSNING OCH POSTPARTUM

Tabell 1. Handläggning av hypertoni.

Blodtryck, mm Hg ≥140/90 och <150/100 ≥150/100 och <160/110 ≥160/110 Vårdnivå MVC MVC/special-MVC SjukhusvårdBlodtrycksmätning 1 gång/vecka Minst 2 gånger per vecka Minst 4 gånger dagligenBehandling* Sjukskrivning Betablockerare Betablockerare

Kalciumantagonister KalciumantagonisterHydralazin Hydralazin

Mål BT, mm Hg** <150/80-100 <150/80-100 <150/80-100 Test av proteinuri Vid varje besök Vid varje besök DagligenLaboratorieprover Rutinprover på MVC Hb, TPK, ALAT och Hb, TPK, ALAT,

kreatinin. kreatinin och urat

Hb, TPK, ALAT Inga mer blodprover om Vid misstanke omoch kreatinin. ingen proteinuri vid nästa preeklampsi se Tabell 2Upprepas ej om BT stabilt besök Prover tas initialt och

upprepas beroende på klinik, minst 1 gång per vecka

* Se faktaruta för farmakologisk behandling. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mmHg


Fosterövervakning vidhypertoni/preeklampsiIntensiteten av antenatal övervakning av fos-ter bestäms av sjukdomens allvarlighetsgrad,om intrauterin tillväxthämning (IUGR) före-ligger samt gestationsvecka.

Vid debut av preeklampsi innan graviditets-vecka 32 föreligger IUGR hos cirka 30 pro-cent, men vid debut efter graviditetsvecka 32är risken för IUGR mindre (cirka 9 procent)(164). SGA barn har en ökad risk för neonatalmorbiditet och mortalitet då det föreligger enökad risk för fosterasfyxi före och under för-lossning (165). Det finns studier där man mätt

markörer för kronisk hypoxi, bland annat hal-ten erytropoetin i navelstängsblod och påvisatatt detta var förhöjt vid preeklampsi (166).

Risken för intrauterin foster död (IUFD)varierar beroende på populationen, sjukdo-mens allvarlighetsgrad och komorbiditet.Bakomliggande orsaker till preeklampsirelate-rad IUFD är akut eller kronisk hypoxi, pla-centainsufficiens, tillväxthämning och placen-taavlossning. Mot bakgrund av beskrivna kom-plikationer är fosterövervakning med bedöm-ning av fosterstorlek, tillväxt, fostervatten-mängd, hjärtfrekvens och kardiovaskulärafunktioner indicerat vid preeklampsi.

28


Tabell 2. Handläggning av graviditet med preeklampsi, modifierat efter NICE.

Blodtryck, mm Hg Mild ≥140/90 och <150/100 Måttlig ≥150/100 och <160/110 Svår ≥160/110 Vårdnivå Bedömning av specialist och Öppenvård eller slutenvård Sjukhusvård

ställningstagande till vårdnivåBT mätning 2-3 gånger /vecka Minst 4 gånger dagligen vid Mer än 4 gånger dagligen

sjukhusvård beroende på klinisk bild Vikt/vätskebalans Vid kontroll Dagligen vid sjukhusvård Dagligenvid sjukhusvårdBehandling* Sjukskrivning Betablockerare Betablockerare

Kalciumantagonister KalciumantagonisterHydralazin Hydralazin

Mål BT, mmHg** <150/80-100 <150/80-100 <150/80-100 Test av proteinuri Upprepa ej kvantifiering när Upprepa ej kvantifiering när Upprepa ej kvantifiering när

signifikant proteinuri fastställts signifikant proteinuri fastställts signifikant proteinuri fastställtsLaboratorieprover Hb, TPK, ALAT, kreatinin Hb, TPK, ALAT, kreatinin Hb, EVF, TPK, ALAT,

och urat och urat kreatinin, urat, antitrombin1-2 gånger/vecka 2-3 gånger/vecka och albumin minst

3 gånger /veckaInför förlossning kontrolleras Om TPK <100 tag Om TPK <100 x 109/Lalltid APTT och PK*** APTT och PK(INR). APTT och PK(INR).

Inför förlossning kontrolleras Inför förlossning kontrollerasalltid APTT och PK*** alltid APTT och PK***

Vid misstänkt HELLP: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, alkaliska fosfataser, Na, K, kreatinin, albumin, hapto-globin, LD, APTT, PK (INR), antitrombin och fibrinogen.Fosfolipid antikroppar inklusive lupus antikoagulans vid debut före 34 v

* Se Faktaruta för farmakologisk behandling ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mmHg *** se Kapitel 7


Metoder för fosterövervakningTrots att hypertonisjukdom och preeklampsiär en av de vanligaste indikationerna för fos-terövervakning, saknas evidens för vilken typav övervakning som är att föredra. Metoderför fosterövervakning är symfys-fundusmått,ultraljud och CT G (Faktaruta 5). S pecifikövervakning är indicerat vid högriskgraviditet(167).

BlodflödesmätningDet är enbart bedömning av Doppler-flöde iarteria umbilikalis som visats leda till förbätt-rat perinatalt utfall (168). D e flesta studierbehandlar omedelbart perinatalt utfall ochendast ett fåtal långtidsprognos och neurolo-gisk utveckling (169). Extrem prematuritethade störst betydelse för neurologisk utveck-ling. Övervakning av riskgraviditet medDoppler-ultraljud medför även en minskningav antalet antenatala besök, induktioner samtfrekvensen kejsarsnitt (170).

För ytterligare information se ARG-rapportnr 55, 2007 (167).

Den placentainsufficiens och ökad resistensi placenta som ses vid preeklampsi bidrar tillatt även andra kärl såsom arteria cerebri mediapåverkas hos fostret. Typiska förändringar ärden så kallade "brainsparing"-effekten medcerebral vasodilatation. En kombination av"brainsparing", reverserat flöde i duktus veno-sus samt gestationsvecka kan prediktera förperinatal mortalitet (171).

Flödet i duktus venosus kan prediktera pla-centainsufficiens och fetal påverkan. Nedsatteller negativt flöde i duktus venosus och pul-satilitet i umbilikalven under förmakskontrak-tion, speglar försämrad hjärtfunktion och ettkomprometterat foster (172).

De olika testerna (ven-Doppler, "brain spa-ring", CTG, biofysisk profil) ska användasintegrerat för att ge så sammansatt bild sommöjligt. I de mycket tidiga gestationsveckor-na där IUGR föreligger är det i allmänhet mergynnsamt att förlänga graviditeten, men omallvarliga Dopplerförändringar eller patolo-giskt CTG föreligger skall förlossning över-vägas.

Samarbete med anestesiologDet är av största vikt att ha samarbete medansvarig anestesiolog oavsett om patienten vår-das på förlossning eller intensivvårdsavdelning(se Kapitel 7). Tidig kontakt är nödvändig äveninnan förlossning är aktuell.

Transport av den svårt sjuka patienten Transport bör undvikas av kvinnor med svårpreeklampsi. Moderns hälsa får inte äventyrasoch går alltid före barnets. Obstetrisk bakjourskall konsulteras om transport övervägs.

Antihypertensiv behandling Lätt till måttlig hypertoni vid kronisk hyper-toni, graviditetsinducerad hypertoni och lätttill måttlig preeklampsiDet vetenskapliga underlaget för att ge rekom-mendationer angående behandling av lätt tillmåttlig hypertoni (<160/110) under gravidi-tet är idag begränsat. Många studier är äldreoch små och har därför inte tillräcklig styrkaför att kunna utvärdera viktiga men sällsyntautfall.

Internationella rekommendationer för vidvilken blodtrycksnivå antihypertensiv behand-ling skall sättas in v arierar mellan systolisktblodtryck på mellan 140-159 mm Hg och/ellerdiastoliskt blodtryck på mellan 90-109 mmHg.

I en Cochrane-översikt utvärderade nytta,risker och biv erkningar av antihyper tensivbehandling till kvinnor med lätt till måttlighypertoni under graviditet (173). I studiernajämfördes antihypertensiv behandling medplacebo/ingen behandling (Tabell V, Appen-dix) eller med någon annan antihypertensivbehandling. De mest använda antihypertensi-va preparaten var betablockerare, metyldopa,kalciumantagonister, hydralazin och glyceryl-trinitrat. Rapporten konkluderar att det intefinns evidens för att behandling vid lätt tillmåttlig hypertoni förbättrar graviditetsutfalleteller förebygger maternella komplikationer.Men man betonar också att materialet är för

29



litet för att utvärdera effekten på sällsynta kom-plikationer såsom till exempel maternell mor-talitet, stroke och placentaavlossning. Noterasbör att antihypertensiv behandling minskaderisken för att utveckla svår hypertoni med 50procent ("number needed to treat" (NNT) 10)men påverkade inte frekvensens preeklampsi,förtidsbörd, SGA eller neonatal död. Det finnsbehov av ytterligare studier för att identifieraoptimal blodtrycksbehandling för kvinnormed lätt/måttlig hypertoni under graviditet.En sådan studie, den så kallade CHIPS trial(Control of Hypertension in Pregnancy Study)pågår.

Vi rekommenderar insättande av antihyper-tensiv behandling vid BT ≥150/100 (Faktaruta2). Målblodtryck är systoliskt blodtryck <150mm Hg och diastoliskt blodtryck 80-100 mmHg. Vid samtidig hypertoni och njurskada,eftersträvas ett BT på 130/80 mm Hg. Kraftigblodtrycksänkning kan påverka fostertillväx-ten negativt varför det diastoliska blodtrycketinte bör vara lägre än 80 mm Hg. S e ävenFaktaruta 4.

I Tabell 3 och Faktaruta 3 ges förslag tilldosering av de mest använda antihypertensivapreparaten under graviditet. Metyldopa finnsinte längre tillgängligt i S verige. Kombina-tionsbehandling bör övervägas innan maxdosges av ett enskilt preparat. Metabolismen ärannorlunda hos den gravida kvinnan med kortare halveringstid och högre dosering ochtätare dosintervall kan behövas.

Svår hypertoni vid kronisk hypertoni, graviditetsinducerad hypertoni och preeklampsi Det föreligger internationell konsensus om attsvår hypertoni definierat som ett systolisktblodtryck ≥ 160 mm Hg under graviditet skallbehandlas, eftersom det minskar riskerna förallvarliga komplikationer såsom maternellhypertensiv stroke och död. Den engelska rap-porten Confidential Enquiry into Maternaland Child Health (CEMACH) "Saving mot-hers lives" från 2011 rapporterade preeklamp-si/eklampsi som den näst vanligaste orsakenefter sepsis till direkt maternell död i anslut-

30


Tabell 3. Förslag till farmakologisk behandling vid lätt/måttlig hypertoni under graviditet.

Preparat Dosering KommentarLabetalol (Trandate®) 100-400 mg per oralt 2-4 gånger dagligen, Försiktighet vid astma, AV block II-III.

max 1600 mg/dygn). Vanlig startdos 100 mg x 3. Vid doser >1200 mg överväg

kombinationsbehandling.Metoprolol (Seloken®) 25-100 mg per oralt 1-2 gånger dagligen

Långtidsbruk av selektiva betablockerare (atenolol, metoprolol) bör undvikas under graviditet då det finns risk för negativ påverkan

Pindolol (Visken®) 2,5-10 mg per oralt 2 gånger dagligen på fostertillväxten.Nifedipin (Adalat®) 10-30 mg per oralt 2-3 gånger dagligen OBS att det finns två olika beredningsformer

eller depottablett per oralt 20-60 mg av nifedipin och isradipin (tabletter ochdagligen depottabletter).

Interaktion mellan kalciumantagonister ochmagnesiumsulfat finns beskrivet men är

Isradipin (Lomir®) 2,5 mg-5 mg per oralt 2 gånger dagligen sällsynt (< 1%). Behandlas med kalcium-glukonat 10 g iv

Kalciumantagonister rekommenderas ej under första trimestern.

Hydralazin (Apresolin®) 25-50 mg per oralt 3-4 gånger dagligen


ning till graviditet, förlossning och postpartum(definierat som upp till 42 dagar efter förloss-ningen) (174). En av konklusionerna i rappor-ten var därför att även ett systoliskt blodtryck>150 mm Hg skall behandlas och flera inter-nationella riktlinjer följer numera dessa rekom-mendationer (2,175). Äv en ett diastolisktblodtryck ≥110 mm Hg skall behandlas ävenom det systoliska blodtrycket är <150 mm Hg.Vid diastoliskt BT mellan 100 – 110 mm Hgfinns ingen evidens för behandling. Vårarekommendationer baseras på klinisk erfaren-het och internationella riktlinjer.

Det vetenskapliga underlaget är idag otill-räckligt för att säga att något antihypertensivtpreparat är bättre än ett annat vid behandlingav svår hypertoni under graviditet och förloss-ning och det finns ingen konsensus om vilketpreparat som skall användas. En Cochrane-översikt (176) och en meta-analys (177) harutvärderat antihypertensiv behandling vid svårhypertoni (Tabell VI och VII i A ppendix).Sammanfattningsvis var hydralazin och labe-talol lika effektiv a avseende blodtr ycks-sänkning men hydralazin gav mer maternellabiverkningar. Kalciumantagonister v ar mereffektiva som blodtr yckssänkande preparatjämfört med hydralazin. Mindre fetal påver-kan rapporterades med kalciumantagonisterän med hydralazin. Det var ingen skillnadmellan kalciumantagonister och labetalol imaternellt eller neonatalt utfall. En fördel äratt labetalol liksom nifedipin kan ges peroralti många akuta situationer.

Det finns behov av ytterligare studier somjämför labetalol, nifedipin och hydralazin av-seende effekt på hyper toni, behov av kom-pletterande behandling samt maternella ochfetala/neonatala utfall.

Magnesiumsulfat är inte effektivt som anti-hypertensiv behandling men kan ha en blod-tryckssänkande effekt, vilket måste beaktaseftersom det används som antikonvulsivbehandling samtidigt med antihyper tensivamedel.

En effektiv och säker behandling av blod-trycket är angeläget! Dålig kontroll av blod-trycket är en väsentlig orsak till maternell död

och morbiditet. Det är viktigt att undvika allt-för snabbt blodtrycksfall och att noga överva-ka effekten av behandlingen på både mammanoch fostret. Grundprincipen är att starta meden låg dos och upprepa/öka dosen med försik-tighet. Vid akut behandling övervakas fostretshjärtfrekvens med kontinuerligt CT G tillsblodtrycket har stabiliserats. Målblodtryck ärett systoliskt blodtryck <150 mm Hg och ettdiastoliskt blodtryck på 80-100 mm Hg (2).

Man bör använda de preparat som man ärväl förtrogen med. Överväg kombinationsbe-handling om hög dos behövs av enskilt läke-medel.

Steroidbehandling för fetal lungmognad vid svår hypertoni och hotande förtidsbörd Vid analys av effekten av antenatala steroidertill kvinnor med hypertoni och hotande för-tidsbörd för att påskynda fetal lungmognadminskade risken för neonatal död, RDS (respi-ratory distress syndrome) och intraventrikulärblödning hos barnen (178). Barnen hade sig-nifikant minskat behov av mekanisk ventila-tion och färre infektioner inom de första 48 timmarna. Se även Faktaruta 6.

Vätskebalansen följs vid steroidbehandlingpå grund av risken för lungödem. Vid behand-ling till kvinnor med insulinbehandlad dia-betes krävs noggrann kontroll av blodsockeroch justering av insulindoser. Antenatal ste-roidbehandling rekommenderas till och medgraviditetsvecka 33+6 (2).

Övrig behandling vid svår preeklampsiVid preeklampsi minskar inte den periferaresistansen i blodkärlen och BT sjunker inteunder första och andra trimestern som hoskvinnor med normal graviditet. Detta medfören mindre plasmavolymsökning hos den pree-klamptiska kvinnan. Vid svår preeklampsi tålinte kvinnan större blodförluster utan riskeraratt lättare få allvarlig njurfunktionsnedsätt-ning på grund av hypovolemi. Denna njur-

31



påverkan accentueras också av den ofta före-kommande låggradiga intravasala koagulatio-nen. Oliguri och anuri förekommer inte säl-lan. Det är viktigt att kontrollera diuresen ochkvinnans vikt för bedömning av vätskebalansoch för att inte missa övervätskning som kange lungödem och hjärnödem med eller utaneklampsi (se nedan).

MagnesiumsulfatFör prevention av eklampsi se Kapitel 4 och 6.

Trombosprofylax Risken för arteriell (ATE) och venös trombo-embolism (VTE) ökar vid preeklampsi. ATEbestår av stroke/transistorisk ischemisk attack(TIA) till exempel kortikal blindhet och före-kommer i ökad frekvens hos kvinnor med anti-fosfolipidantikroppar. VTE rapporteras ökadframför allt postpartum (179), men vid immo-bilisering, övervikt och låga nivåer av anti-trombin torde risken för VTE även vara ökadföre partus. Särskild observans gäller för kvin-nor med nefrotiskt syndrom, som i sig kan haen ökad tr ombosrisk. Se nedan under"Komplikationer". Profylax bör övervägas vidS-albumin < 20 mg/L. Postpartumblödningoch leverpåverkan (HELLP) kan vara kompli-cerade av anemi och extremt låga antitromb-innivåer på grund av konsumtion och nedsattsyntes. Detta ökar också risken för VTE.

Trombosprofylax kan v ara indicerat för epartus vid immobilisering, kraftig öv ervikt,antitrombinbrist och andra riskfaktorer enligtSFOGs riskscore för VTE (180). Trombos-profylax ges med lågmolekylär t heparin(LMH) i normaldos under graviditet, utsättsunder partus och återupptas 2- 4 timmar post-partum om normal blödning.

Före insättande av trombosprofylax kon-trolleras APTT, PK (INR) och trombocyt-antal. Vid vikt > 90 kg, och vid längre tidsbehandling och vid njurinsufficiens mäts anti-FXa aktivitet. Om kontroll av anti-FXa akti-vitet behövs rekommenderas provtagning tretimmar efter injektion. En anti-FXa aktivitetmotsvarande 0,20-0,45 E/ml eftersträvas(180).

Trombosprofylaxen ges till och med 7 dagarpostpartum och utsätts efter bedömning aveventuella kvarstående riskfaktorer (se nedan).

Se även ARG-rapport nr 68 (180) ochFaktaruta 7.

Diuretika Indikation för diuretika föreligger vid incipi-ent eller manifest lungödem, hjärnödem ocholiguri/anuri, se Kapitel 7. Vid dessa tillståndrekommenderas snabbverkande loop-diureti-ka såsom furosemid. Detta klassas som C undergraviditet (FASS) och kan ge elektrolytrubb-ning, trombocytopeni hos fostret och minskablodflödet till uterus/placenta. Vid en studieminskade hjärtminutvolymen och den totalaperifera resistensen ökade hos modern vidbehandling med 20 mg furosemid dagligen.Det gav dock inte kliniskt signifikant vaso-konstriktion eller sänkning av blodtr ycket(181). Furosemid har visat sig minska detintervillösa blodflödet, men utan korrelationtill maternella förändringar (182). F arma-kologiska studier har visat att furosemid givetvid preeklampsi ger jämförbara effekter somför friska försökspersoner och patienter mednjurinsufficiens (183).

Diuretika, speciellt tiazider, rekommende-ras inte som profylax för preeklampsi (1, 184).

Plasmavolymsexpansion Försök har tidigare gjorts med att expanderaplasma/blodvolymen men albumin eller plas-ma men detta har inte gett något positiv resul-tat. En RCT som jämfört plasmavolymsex-pansion versus ingen behandling till kvinnormed svår hyper toni fann ingen för del medvolymsexpansion (185). Uppföljning av bar-nen vid 1 år visade inte heller några fördelarmed behandling (186).

Komplikationer vid preeklampsi Vid preeklampsi är det viktigt att upptäckakoagulationsrubbningar eftersom kombinatio-nen hypertoni och ökad blödningsbenägenhetkan bidra till svåra intrakraniella blödningarmed fatal utgång. Intrakraniella blödningar

32



vid ökad blödningsbenägenhet blir diffusa ochsvåra att utrymma och kräver intensiv hemo-stasbehandling. Vanligast hemostasförändringär trombocytopeni, som uppkommer genomen ökad konsumtion, se nedan. V id pre-eklampsi är också risken för tromboembolismökad, även detta behandlas nedan.

Vid nefrotiskt syndrom kan låga antitrombin-nivåer förekomma beroende på förluster vianjuren, nedsatt syntes och konsumtion. Vidsubnormala antitrombinnivåer ökar risken förvenös tromboembolism (VTE), om detta intebalanseras genom brist på koagulationsfakto-rer. Vid nefrotiskt syndrom föreligger ocksåen ökad risk för VTE utan antitrombinbristdelvis på grund av trombocytaktivering ochförhöjda nivåer av fibrinogen, faktor VIII ochvon Willebrands faktor och dessutom ökar viskositeten i plasma. Vid stora blödningar ochhypovolemi har den preeklamptiska kvinnanen ökad risk för tubulär och glomerulär nekros(se Kapitel 1).

Vid HELLP (hemolys, förhöjda transami-naser och trombocytopeni) bildas mikrotrom-ber periportalt i levern och det kan uppstå sub-kapsulära blödningar, nekros och leverruptur.Antitrombinnivåer omkring 30-40 procent avnormal plasmaaktivitet kan förekomma mensällan brist på faktorer som utgör del av pro-trombinkomplex. Tillståndet kan utvecklas tillDIC. Det finns idag ingen indikation förbehandling med kortikosteroider vid HELLP.

Risken för ablatio placentae är högre vid preeklampsi än vid normal graviditet.Frekvensen av denna komplikation v arierarmellan 1 och 11 procent vid gestationsvecka25 till 33 (164). Vid ablatio placentae aktive-ras koagulationen i det retroplacentära hema-tomet och det bildas koagler med närmast totalkonsumtion av fibrinogen. Det är vanligt medDIC vid stora avlossningar och tubulär ellerkortikal nekros kan utvecklas. Dessa reaktio-ner är mer uttalade vid preeklampsi eftersomhemostasen redan är aktiverad. Den fibrino-lytiska förmågan ökar efter ablatio placentaeoch uttalad fibrinolys är vanlig.

Lungödem/hjärtinsufficiens/PRES (hjärn-ödem) inträffar på grund av ökad kärlpermea-bilitet och förstär ks genom öv ervätskningframför allt med för mycket kristalloider ochkolloider, se nedan. Kortison och betastimu-lerare såsom till exempel terbutalin kan för-värra detta. Hjärtultraljud (UCG) kan använ-das för bedömning av central cirkulation. Seäven Kapitel 1.

Risken att utveckla peripartum kardiomyo-pati (PPCM) är ökad vid pr eeklampsi, (seKapitel 1). PPCM är förenad med allvarligakomplikationer såsom hjärtsvikt, kardiogenchock, hjärtstillestånd sekundärt till arytmi,tromboemboliska komplikationer och död.Eftersom nivån av brain-natriuretic peptide(BNP) endast är lätt förhöjda vid preeklampsirekommenderas att både UCG och BNPundersöks för en tidig diagnos hos patientermed preeklampsi där man misstänker PPCM.Observera att referensvärdet för BNP är högreunder graviditet. Att avsluta graviditeten kanresultera i förbättring av hjär tfunktion ochskall övervägas hos patienter med försämringtrots insatt terapi. Att fortsätta graviditetenkan vara aktuell om förbättring sker och storavinster kan ses fr till exempel fostret.Behandlingen består av sedvanlig terapi vidhjärtsvikt med diuretika, vasodilaterare, ino-troper, ACE hämmare, betablockerare ochdigoxin. Trombosprofylax ges med lågmole-kylärt heparin (LMH) eftersom r ytmrubb-ningar, intrakardiella tromber och embolise-ring inte är ovanlig.

Indikation för förlossning Kronisk hypertoniVid kronisk hypertoni rekommenderar visamma handläggning som för graviditetsindu-cerad hypertoni. Vid kronisk hypertoni ochtillkomst av proteinuri rekommenderas sammahandläggning som för preeklampsi.

Mild/måttlig graviditetsinducerad hypertonioch mild/måttlig preeklampsiJämförelse har gjorts mellan induktion av för-lossning och expektans vid graviditetsinduce-

33



rad hypertoni eller mild preeklampsi efter 36graviditetsveckor (HYPITAT-studien). Induk-tion medförde reduktion av andelen kvinnormed preeklampsi som drabbades av kompli-kationer, där risken för aggraverad hypertonireducerades mest (187). För kvinnor med graviditetsinducerad hypertoni var det ingenskillnad i maternella komplikationer, andelenkejsarsnitt eller neonatalt utfall.

Med hänsyn till ovanstående rekommende-ras expektans vid mild/måttlig graviditets-inducerad hypertoni eller preeklampsi (blod-tryck <160/110 mmHg) med eller utanbehandling vid graviditetslängd <37 veckor.

Vid mild/måttlig graviditetsinduceradhypertoni (blodtryck <160/110 med eller utanbehandling) vid graviditetslängd ≥37 veckorkan ett individuellt ställningstagande tas bero-ende på den kliniska bilden inklusive cervix-mognad. Bedömning och ställningstagande tillförlossning bör ske fortlöpande vid expektansoch senast vid 40 graviditetsveckor.

Vid mild/måttlig preeklampsi och gravidi-tetslängd ≥37 veckor rekommenderas ställ-ningstagande till induktion, då det inte finnsnågra fördelar med expektans (187).

Svår graviditetsinducerad hypertoni och svårpreeklampsiHandläggningen av kvinnor med preeklampsisyftar till att minimera maternell och neona-tal mortalitet och morbiditet. Idag finns ingenannan bot för preeklampsi än förlossning. Oftaställs man inför svåra avväganden mellan ris-kerna för en försämring av mammans och fos-trets tillstånd vid expektans och de neonatalaproblem som kan uppstå vid en för tidig för-lossning.

En tillfällig försämring ses också hos moderde närmsta dygnen efter partus, vilket måstebeaktas vid bestämning av förlossningstid-punkt.

I en Cochrane översikt (2 RCTs, 133 kvin-nor, 28-32 veckor, respektive 28-34 veckor)jämfördes aktiv handläggning (förlossningefter initial stabilisering, behandling med steroider, magnesiumsulfat och blodtr ycks-

sänkande behandling under 24-48 timmar)med expektans (188). Den genomsnittliga gra-viditetslängden var cirka 2 v eckor längre iexpektansgruppen. I den aktiva gruppen före-låg en ökad neonatal morbiditet (RDS, NEC,inläggning på neonatalavdelning) men före-komsten av SGA var lägre och det var ingenskillnad i perinatal mortalitet.

Det finns ingen tillräckligt stor studie somvisar effekten på maternell morbiditet ellermortalitet vid aktiv r espektive expektativhandläggning.

Med detta begränsade underlag rekommen-derar vi i selekterade fall konservativ behand-ling mellan 26 och 34 veckors graviditetslängd,med en skriftlig handlingsplan för när förloss-ning skall ske (kliniska symtom, blodtrycks-nivå, fetal indikation) (2). Erfaren obstetrikeri samråd med neonatolog bör formulera hand-lingsplanen som fortlöpande revideras. För-lossning rekommenderas vid terapiresistentsvår hypertoni (≥160/110).

Svår preeklampsi (och HELLP-syndrom) iandra trimestern är allt vanligare på grund avökad förekomst av assisterad befr uktning,högre ålder hos förstföderskor samt fler gravi-da kvinnor med kroniska sjukdomar (hyper-toni, njursjukdom, systemsjukdom som SLEsamt obesitas). Svår preeklampsi är associeradmed svåra komplikationer vid extrem prema-turitet (189,190). Vår rekommendation är attavsluta graviditeten vid svår preeklampsi, omden uppträder ≤23 graviditetsveckan. Vid svårpreeklampsi i graviditetsvecka 24-26 rekom-menderas individuell handläggning med even-tuell expektans under noggrann övervakningav moder och foster där moderns hälsa alltidgår först (se ovan).

Efter vecka 34+0 finns det inte visat någonfördel med expektans hos kvinnor med svårpreeklampsi och svår hypertoni. Förlossningkan därför rekommenderas i denna grupp efterstabilisering av blodtr ycket (2). S e ävenFaktaruta 8.

34



Handläggning under förlossning vidkronisk hypertoni, graviditetsindu-cerad hypertoni och preeklampsiFörlossningssättVid spontant värkarbete och huvudbjudningkan vaginal förlossning ske oavsett graviditets-vecka under noggrann övervakning av moderoch foster. Induktion och vaginal förlossningkan prövas efter graviditetsvecka 32. Kejsar-snitt i stället för induktion för ordas före graviditetsvecka 32. I enstaka fall före gravi-ditetsvecka 32 kan induktion öv ervägas vidgynnsamma förutsättningar (gynnsamt cervix-status, enkelbörd, huvudbjudning, ingen till-växthämning) (2).

ÖvervakningUnder förlossningen övervakas kvinnan ochbarnet noga eftersom det kan ske en försäm-ring med stigande BT och påverkan på koa-gulationen. Vid svår preeklampsi utförs BToch pulskontroll minst 1 gång/timme och vät-skebalansen följs. Kramptendens noteras medbedömning av fotklonus. Koagulationsproverkontrolleras minst var 4-6 timme vid svår preeklampsi.

Det föreligger en ökad risk för fosterasfyxioch fostret bör därför övervakas kontinuerligtmed CTG under aktivt förlossningsarbete.

Farmakologisk behandling Antihypertensiv behandling som är insatt ante-natalt bör fortsätta under förlossningen. Detföreligger ökat behov under aktivt värkarbeteoch dosjustering kan behövas.

Magnesiumsulfat ges enligt de indikationersom anges i Kapitel 6 om eklampsi.

Diuretika, framför allt fur osemid, kanbehövas vid dålig diures, lungödem och hjärn-ödem.

SmärtlindringEDA rekommenderas som smärtlindring vidnormal hemostas (Kapitel 7). EDA sänkerdessutom BT. Provtagning avseende hemosta-sen inför EDA görs enligt instruktion i Kapitel7.

Induktion/värkstimulerande behandling Förlossningen kan induceras enligt sedvanligainduktionsprinciper. Den vätskeretinerandeeffekten av oxytocin skall beaktas. Observeradock att barnet kan vara skörare på grund avpåverkad placentaperfusion. Förlossningen är att betrakta som en riskförlossning som kräver noggrann övervakning.

Uterotonika Oxytocin kan användas men observera den vätskeretinerande effekten. Oxytocin påverkarockså cirkulationen med risk för hjärtpåver-kan vid intra venös behandling (Kapitel 7).

Prostaglandin F2alfa (Prostinfenem®) gesintramuskulärt.

Misoprostol (Cytotec®) kan användas.Metylhydroergotamin (Methergin®) är kon-

traindicerat vid svår hypertoni.

Trombosprofylax vid partusVid pågående trombosprofylax se ARG-rap-port nr 68 (180).

Vid blödningskomplikationer och svår-behandlad hypertoni görs en individuell be-dömning Trombosprofylax skall inte påbörjasinnan blödning eller BT är under kontroll. Vidmycket lågt antitrombin (<0.5 kIE/mL) över-vägs behandling med antitrombinkoncentratför normalisering av antitrombinaktiviteten.Observera dock att effekten av heparin/LMHförstärks vid tillförsel av antitrombinkoncen-trat och att dosen heparin/LMH då kan be-höva minskas.

Behandling av blodförlustBlödning vid partus ökar risken för hypoper-fusion hos kvinnor med preeklampsi eftersomde har en minskad blodvolym redan före par-tus. Ett normalt blodtryck i motsats till hosfriska gravida kvinnor kan vara tecken på bris-tande volym. Detta bör beaktas vid bedöm-ning av Hb. Likaså måste förekomst av hemo-lys beaktas vid oklar nedgång i Hb specielltvid HELLP. Det är vanligt med oliguri underde första 24 timmarna postpartum på grundav ökad insöndring av antidiuretiskt hormon(ADH). Mätning av diur es kan v ara svår-

35



bedömd för bedömning av hypoper fusion.Vanligt är att B T stiger de närmsta dygnenefter partus då blödningen har avstannat ochsubstitution med kristalloider, kolloider ochplasmaprodukter har getts i tillräcklig mängd.Substitution vid blödning är vid preeklampsii första hand tidig administrering av erytrocyt-koncentrat och plasma. Vid stora blödningarges även trombocytkoncentrat och andra plas-maprodukter efter beho v. Kristalloider gesmaximalt 2000 mL/dygn och om möjligt börman undvika kolloider (se Kapitel 7). Vid infu-sion av stora mängder kristalloider och kollo-ider ökar risken för lung- och hjärnödem.Preeklampsi/eklampsi ger en ökad risk förövervätskning.

VätskeretentionDen preeklamptiska kvinnan har en försäm-rad utsöndring av natrium och vätsker eten-tion inträffar lättare. Det är viktigt med obser-vans på detta speciellt vid behandling med oxytocin (Syntocinon®) och desmopr essin(Octostim®).

Behandling av hemostasrubbningarvid preeklampsi/eklampsiFörekomst och diagnostik av hemostasrubb-ningar vid preeklampsi, se Faktaruta 8 och 9.Rekommendationerna nedan bygger huvud-sakligen på fallserier och klinisk beprövad er-farenhet. Den viktigaste behandlingen vid för-värvad hemostasrubbning med eller utanmanifest DIC vid preeklampsi är att förebyg-ga blödningar, VTE och utveckling av organs-vikt. Behandlingen beror på om det föreliggerökad blödningsbenägenhet eller ökad trom-botisering. Det är en fördel att korrigera hemo-stasrubbningar före förlossningen eftersomdenna i sig själv innebär en aktivering av koa-gulation och fibrinolys. B ehandling ges tillhemostas och hyperkoagulabilitet bör undvi-kas. Trombosprofylax är viktigt så snart blöd-ning avstannat och blödningsrisk är underkontroll. Behandling av blödningar har alltidprioritet framför trombosprofylax i det akuta

skedet. Vid uttalad trombotisering normalise-ras antitrombinnivån med plasma eller anti-trombinkoncentrat. Antikoagulantiabehand-ling med LMH övervägs.

Specifik behandling vid hemostasrubbning Behandling inför förlossning vid hemostas-rubbning, bör ske i samråd med koagulations-kunnig obstetriker och/eller koagulationsjour.Behandlingen kan alltid påbörjas med plasma, 10-15 mL/kg kroppsvikt, som tillförbåde koagulationsfaktorer och hämmare. Såsnart som möjligt tillförs färskfrusen plasmasom innehåller instabila koagulationsfaktorer.Lagrad plasma kan användas för tillförsel avde vitamin-K beroende faktorerna, fibrinogenoch hämmarna protein C och S, antitrombinoch fibrinolyshämmare.

För hemostas vid blödning eller risk förblödning behövs fibrinogennivåer öv er 2-2,5 g/L.

Både plasma och fibrinogenkoncentrathöjer fibrinogenkoncentrationen i patientensplasma. Vid fibrinogen under 2 g/L behövsfibrinogenkoncentrat för att undvika överväts-kning. Hur mycket fibrinogenkoncentratio-nen stiger vid behandling beror på pågåendekonsumtion och plasmavolym.

Uttalad förvärvad brist på antitr ombin,mindre än 0,5 kIE/L det vill säga mindre än50 procent av normal plasmanivå, kan norma-liseras genom att ge antitrombinkoncentrat.Tillförsel av plasma-koncentrat innebär myck-et mindre volym än plasmainfusioner och min-skar också detta risken för överbelastning avcirkulationen.

Trombocytkoncentrat är indicerat vidtrombocytopeni, < 20 x 109/L, eftersom spon-tana blödningar då kan inträffa till exempelintrakraniella blödningar, och vid < 50 x 109/L,om samtidig blödning, risk för blödning vid partus och inför ett inv asivt ingrepp.Trombocyttillförsel kan innebära risk för ytter-ligare aktivering av koagulationen vid DIC liksom sensibilisering och bildande av anti-kroppar. Postpartum normaliseras trombocyt-

36



antalet vanligen under första veckan och där-efter ses en trombocytos. En sänkning i trom-bocytantal eller utebliven trombocytstegringpostpartum beaktas som varningssignal. Ominte blödning eller risk för blödning förelig-ger behövs sällan tr ombocyttransfusion vidtrombocytantal 30-50 x109/L.

Fibrinolysen är dämpad hos preeklampti-ker men den normaliseras snabbt postpartum.Vid stora blödningar är det indicerat attbehandla med fibrinolyshämmare, tranexam-syra (Cyklokapron®). Vid kraftig fibrinolyskan dessutom plasma och fibrinogen behövas.Upprepad behandling med fibrinolyshämma-re vid DIC kan teoretiskt minska bortskaffan-det av fibrin i mikrocirkulationen med en ökadrisk för en försämring av organfunktion. Dettainnebär att så snar t blödning stoppat ges inte mer fibrinolyshämmare även om höga D-dimerer. Dessa normaliseras av sig självt.Observera dock att ånyo kraftigt stigande D-dimer kan vara tecken på VTE. Det är kontra-indicerat med fibrinolyshämmare vid blöd-ningar i urinvägar eftersom koagelbildning därkan ge svåra komplikationer.

Se även Faktaruta 9.

Uppföljning och behandling efter förlossningen De flesta kvinnor med hypertoni/preeklampsitillfrisknar snabbt efter förlossningen, men en försämring kan inträffa de närmaste dyg-nen postpartum. Preeklampsi/eklampsi ochHELLP kan inträffa upptill en vecka efter par-tus och i undantagsfall senare. Det är därförviktigt med fortsatt övervakning, provtagningoch behandling.

Kronisk hypertoni Dessa kvinnor övervakas med blodtryckskon-troll 2-4 gånger dagligen till 2 dagar post-partum. Därefter kan kontrollerna glesas ut.Minst en kontroll av blodtrycket mellan dag3-5 postpartum rekommenderas. Blodtrycks-mätning görs tätare vid svår hypertoni och vidbyte av behandling. Målblodtr yck bör varalägre än 140/90 mm Hg. S ubjektiva besvär

efterfrågas och huvudvärk eller högre blod-tryck är ett observandum.

Blodtrycksbehandlingen fortsätter och sättsinte ut. Byte av preparat kan bli aktuellt (senedan, Antihypertensiv behandling efter för-lossningen). Utvärdera långtidsbehandling 2 veckor postpartum. Erbjud läkarbesök förfortsatt planering av blodtr ycksbehandling6–8 veckor postpartum.

Graviditetsinducerad hypertoniKvinnor med graviditetsinducerad hypertoniföljs första veckan postpartum enligt ovan.Blodtrycks-behandlingen fortsätter minst ettdygn och tills blodtrycket har normaliserats.Överväg att reducera antihypertensiv behand-ling vid blodtryck <140/90 och reducera anti-hypertensiv behandlingen om blodtrycket är<130/80. Om kvinnan inte haft någon anti-hypertensiv behandling innan förlossningpåbörjas sådan vid blodtryck ≥150/100 mmHg och vid lägr e blodtryck om subjektiv a symtom som huvudvärk eller oklar trötthet.Gör en noggrann vårdplanering avseendeblodtryckskontroller och fortsatt behandlingvid hemgång från BB. Om fortsatt antihyper-tensiv behandling görs en ny utvärdering efter 2 veckor. Blodtrycksbehandlingen ska kvarståtills blodtrycket är stabilt. Erbjud läkarbesökför uppföljning 6–8 veckor postpartum. Vidkvarstående behandlingskrävande hypertoni6-8 veckor postpartum remitteras till allmän-läkare. Årlig blodtryckskontroll rekommen-deras.

PreeklampsiVid mild/måttlig preeklampsi följs och be-handlas kvinnan som vid graviditetsinduceradhypertoni.

Vid preeklampsi och svår hypertoni kon-trolleras blodtrycket minst 4 gånger per dygnså länge patienten sjukhusvårdas vilket bör varaminst 4 dygn. Där efter kontrolleras blod-trycket 2-3 gånger/v ecka under de första 2 veckorna. Behandlingen av blodtrycket fort-sätter minst ett dygn och tills blodtrycket harnormaliserats. Överväg att reducera anti-hypertensiv behandling vid blodtryck <140/90

37



och reducera antihypertensiv behandlingenom blodtryck är <130/80. Om fortsatt anti-hypertensiv behandling görs en utvärderingefter 2 veckor. Erbjud läkarbesök till alla medpreeklampsi 6-8 veckor postpartum och upp-följning hos specialist till alla med svår pree-klampsi 6–8 veckor postpartum. Vid kvar-stående behandlingskrävande hypertoni ellerproteinuri 6-8 veckor postpartum remitterastill allmänläkare.

Provtagning görs beroende på förändringarföre partus och följer pr ovtagningsförslag iTabell 2.

Patologiska laboratorieanalyser kontrolle-ras polikliniskt till normalisering.

Antihypertensiv behandling postpartum Hos kvinnor med hypertoni/preeklampsi nor-maliseras blodtrycket ofta direkt efter förloss-ningen, men det är vanligt att det sedan stigerigen på dag 2-3 för att vara som högst dag 3-6 efter förlossningen. Internationell konsen-sus idag är att svår hypertoni skall behandlaspostpartum för att undvika komplikationersåsom stroke och maternell död (1). Vi följerNICEs riktlinjer och rekommenderar att ettblodtryck på ≥150/100 mm Hg skall behand-las postpartum (2). Rapporterade studier äralldeles för små för att man skall kunna dranågra slutsatser om vilken blodtrycksbehand-ling som skall användas postpar tum (2).Hydralazin, nifedipin och metyldopa är likaeffektiva och toler eras i allmänhet väl.Furosemid förbättrar inte BT och bör undvi-kas under amning. V id jämförelse mellanhydralazin med nifedipin eller labetalol sombehandling för svår hypertoni postpartum rap-porterades ingen skillnad i effekt eller biverk-ningar (2). Labetalol, metopr olol, atenolol,nifedipin och enalapril utsöndras i låg grad ibröstmjölk och anses säkra att använda underamning (2). Angiotensinreceptorblockerare,amblodipin, andra kalciumantagonister ochandra ACE hämmare bör undvikas då tillräck-lig dokumentation saknas.

Det är bättre att använda ett fåtal preparatsom man är väl för trogen med. O m anti-hypertensiv behandling är insatt för e eller

under förlossningen kan man for tsätta medsamma preparat. Betablockerare kan ge min-dre huvudvärk än kalciumantagonister hosenskilda kvinnor. Metoprolol kan ofta ges i endos per dygn.

Se även Faktaruta 10.

Smärtlindring postpartum Icke-steroida antiinflammatoriska preparat(NSAID) kan ge blodtrycksstegring och vidsvår hypertoni postpartum bör dessa preparatundvikas. Paracetamol kan ge påv erkan pålever och njurar och bör undvikas vid lever-och njurpåverkan. Se i övrigt Kapitel 7.

Trombosprofylax post partumOm trombosprofylax är indicerad efter partusges samma dos LMH som under graviditeten.Morgon- eller kvällsdos användes beroende pånär partus inträffat. LMH påbörjas 2-4 tim-mar efter partus. Vid onormalt efterförlopp,till exempel svårbehandlat BT eller blödning-ar, individualiseras dosen första dygnet.

Kontroll av anti-FXa aktivitet rekommen-deras vid njurinsufficiens för att undvika acku-mulering och överdosering.

Postpartum rekommenderas trombospro-fylax alltid vid sectio och i övrigt enligt indi-kation före partus. Trombosprofylax skall gesminst en vecka och längre profylax är indi-cerat vid kvarstående riskfaktorer och ges då 6 veckor postpartum. I övrigt se ARG-rapportnr 68, 2012 (180).

Uppföljning MVC Alla kvinnor med hypertoni under graviditetskall ha ett uppföljande besök på sin MVC förkontroll av blodtryck och samtal. Det är vik-tigt att följa upp kvinnans upplevelse av denkomplicerade graviditeten, besvara eventuellafrågor samt att ge möjlighet till stödsamtal vidbehov. Ibland kommer dessa frågor först efterett par månader, varför sena uppföljande åter-besök kan vara motiverat. Vid återbesök geslivsstilsråd, som vikten av att normaliserakroppsvikten med kost och motion, och att

38



avstå tobak. Information ges om behov av lång-tidsuppföljning av blodtryck och risker vid nygraviditet. Det bör göras en vår dplaneringinför en eventuell ny graviditet (se Kapitel 8)

Skriftlig patientinformation är ett viktigtkomplement. Förslag till patientinformationfinns i slutet av rapporten.

39


FAKTARUTA 1

Vid inskrivning på MV C identifierasriskfaktorer. Ta ställning till profylax ochtidigt ultraljud.Viktiga symptom talande för pr e-eklampsi som kräver snar kontakt medMVC eller sjukhus:- Huvudvärk- Synstörningar som dimsyn eller blixt-

fenomen- Epigastriesmärtor, eller smärtor under

höger arcus- Kräkningar- Snabbt uppkommande svullnad i hän-

der, fötter och framförallt ansiktet

FAKTARUTA 2Antihypertensiv behandling

Hypertoni (systoliskt BT ≥150 och/ellerdiastoliskt BT ≥100 mm Hg) under gra-viditet och förlossning skall behandlas.Förslag till akut behandling och under-hållsbehandling ges i F aktaruta 3 ochTabell 3. Målblodtryck är ett systolisktblodtryck <150 mm Hg och ett diasto-liskt blodtryck på 80-100 mm Hg. Vid HELLP eller placentaavlossningmed misstänkt koagulationsr ubbningeftersträvas att BT inte överstiger 140/90mm Hg.


40


FAKTARUTA 4Övervakning vid svår preeklampsi

BT och puls kontrolleras initialt var 10:e minut vid akut behandling.Fostret övervakas med kontinuerligt CTG tills blodtrycket är stabilt.Mål-blodtryck: systoliskt blodtryck <150 mm Hg och diastoliskt blodtryck 80-100 mm Hg.Vid intravenöst eller intramuskulärt givet hydralazin övervägs tillförsel av extra intravenösvätska (500 ml Ringer Acetat) för att undvika alltför snabbt blodtrycksfall.Modifiera behandlingen beroende på effekten.

FAKTARUTA 3Akutbehandling av högt blodtryck.

Symtomens svårighetsgrad avgör val av administrationssätt.

A. Labetalol200 mg labetalol peroralt, kan upprepas efter 1 timme om ej effekt. Vid mycket högt blodtryck (≥180 mm Hg) och svåra subjektiva symtom: 50 mg labetalollångsamt intravenöst, kan upprepas efter 20-30 minuter. Maxdos intravenöst 300 mg (där-efter peroral behandling).Fortsatt behandling med labetalol peroralt eller som infusion 20 mg/timme, kan fördubblasvar 30:e minut, det vill säga 40 mg/timme, 80 mg/timme upp till 160 mg/ timme. Maxdosintravenöst 300 mg (därefter peroral behandling).Försiktighet vid astma och AV block II-III.B. Nifedipin10 mg peroralt (ej slow release), tuggas vid akutbehandling. Kan upprepas efter 30 minu-ter. Fortsätt med 10 mg var 6:e timme när blodtrycket är under kontroll.C. Hydralazin (licenspreparat)Hydralazin 6,25 (-12,5 mg) intramuskulärt. Kan upprepas efter 20 minuter. eller Hydralazin 2-5-10 mg ges långsamt intravenöst, upprepat med 5 mg var 20 -30 minut.eller Hydralazin 25 mg hydralazin (hydralazin 12,5 mg/ml, 2 ml) blandas i 10 ml fysiologiskkoksaltlösning och 2,5 mg hydralazin (1ml) ges intravenöst. Dosen kan upprepas efter 10-15 minuter om utebliven effekt.eller infusion hydralazin 0,05 mg/ml (hydralazin 12,5 mg/ml, 2 ml blandas med NaCl 9 mg/ml,500 ml), startdos 10 ml/timme, kan höjas med 5 ml/30 minuter till 30 ml/timme.Vid otillräcklig effekt: infusion hydralazin 0,10 mg/ml (hydralazin 12,5 mg/ml, 4 ml blan-das med NaCl 9 mg/ml, 500 ml), startdos 10 ml/timme, kan höjas med 5 ml/30 minutertill 30 ml/timme.Överväg att ge 500 ml extra Ringer Acetat intravenöst inför behandling med intravenöseller intramuskulär injektion av hydralazin för att undvika blodtrycksfall. Hydralazin ärkontraindicerat vid SLE.Underhållsbehandlling, se Tabell 3 ovan.


41


FAKTARUTA 7Dosering av normaldos trombosprofylax

Kroppsvikt (kg) Dalteparin Tinzaparin Enoxaparin(Fragmin) (Innohep) (Klexane)

Enheter/24 timmar Enheter/24 timmar mg/24 timmar< 90 5000 4500 40

91-130 7500x1 75 Enheter/kg 60131-170 5000x2

Vid kroppsvikt >90 kg följs trombosprofylax initialt med bestämning av anti FXa aktivitet(se ARG-rapport nr 68) (180).

FAKTARUTA 6Steroidbehandling

Ges vid sannolik förlossning inom 7dagar i graviditetsvecka 23+0 - 33+6.

Ge två doser betametason á 12 mg intra-muskulärt med 24 timmars inter vall.Observera risken för lungödem.

Vid insulinbehandlad diabetes kon-trolleras blodsocker och insulindoser jus-teras.

FAKTARUTA 5Fosterövervakning

Mild/måttlig preeklampsi Vid diagnos utförs viktskattning, mät-ning av fostervattenmängd, CTG. Ommisstänkt IUGR görs ultraljud/blod-flödesmätning i arteria umbilicalis samtCTG minst 2 gånger/vecka. Tidig och/eller svår preeklampsiVid diagnos utförs viktskattning, mät-ning av foster vattenmängd, CTG ochblodflödesmätning i arteria umbilicalis.Dagliga CTG kontroller och om blod-flödet i arteria umbilikalis är patologisktskall detta kontrolleras minst 2-3 gång-er/vecka.

FAKTARUTA 8Rekommendationer

Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi • <22-23 graviditetsveckor förlöses på maternell indikation. • 24-34 graviditetsveckor: Förlös om svåra maternella eller fetala komplikationer (eklamp-

si, lungödem, njurinsufficiens, DIC, HELLP, ablatio, IUGR, hotande fosterasfyxi, kvar-stående svåra subjektiva symtom).

• I selekterade fall, utan svåra maternella eller fetala komplikationer, kan expektans över-vägas under noggrann övervakning inneliggande på sjukhus.

• ≥34 graviditetsveckor.Förlossning rekommenderas vid mild/måttlig preeklampsi • <37 veckor i regel expektans.• ≥37 veckor induktion men expektans kan övervägas vid stabilt tillstånd. • Senast vid 40 veckor skall kvinnor med preeklampsi induceras/förlösas.


42


FAKTARUTA 9Diagnostik av hemostasrubbningar

vid preeklampsi (Se även ARG-rapport nr 68) (180).

Initialt ses inga förändringar i de vanliga laboratorieanalyserna. När förändringar börjar visasig ses först förändringar i TPK och antitrombin. Laboratorieanalyser, följs initialt med 2-6timmars intervall.

LaboratorieanalysAPTT PK (INR) TPK Antitrombin Fibrinogen D-dimer

PE =↑ =↑ ↓ ⇓ ↓ ⇓ ↑⇑ ↑

DIC ↓↑ ⇑ ↓ ⇓ ↓ ⇓ ↓ ⇓ ↑⇑TTP = = ⇓ = = =

PE= preeklampsiDIC= disseminated intravascular coagulationTTP= trombotisk trombocytopen purpura= oförändrad, ↓ minskar, ↑ ökar, ⇓ minskar markant, ⇑ ökar markant.

FAKTARUTA 10Antihypertensiv behandling efter förlossningen

Kronisk hypertoni, graviditetsinducerad hypertoni eller preeklampsi utan tidigare behandling. Behandla BT ≥150/100 med mål-BT <140/90 mmHg

Kronisk hypertoni med antihypertensiv behandling Fortsätt antihypertensiv behandling. Utvärdera efter 2 veckor och 6-8 veckor. Mål-BT<140/90 mm Hg. Vid njurpåverkan eftersträva BT ≤130/80 mm Hg.

Graviditetsinducerad hypertoni med antihypertensiv behandling Fortsätt behandlingen minst ett dygn postpartum och tills BT har normaliserats. Överväg att reducera dosen om BT är <140/90 mm Hg. Reducera dosen om blodtrycket är <130/80 mm Hg. Utvärdera behandlingen efter 2 veckor och 6-8 veckor.

Preeklampsi med antihypertensiv behandlingKontrollera blodtrycket minst 4 gånger per dag så länge patienten sjukhusvårdas, minst 4 dygn vid svår PE. Därefter 2-3 gånger/vecka under de första 2 veckorna.Fortsätt behandlingen postpartum minst ett dygn och tills BT har normaliserats. Överväg att reducera dosen om BT är <140/90 mm Hg. Reducera dosen om blodtrycket är lägre än 130/80 mm Hg. Utvärdera behandlingen efter 2 veckor och 6-8 veckor.


EklampsiSvår preeklampsi/eklampsi är en väsentligorsak till maternell och perinatal mor talitetoch morbiditet. Den senaste engelska rappor-ten "Saving mothers lives, 2011 "visade att"substandard care" fortfarande förekommervid dessa komplikationer. I rapporten förekommaternell död orsakad av preeklampsi/eklamp-si i 19 fall (0.83/100 000 förlossningar) iEngland mellan 2006-2008, och var efter sep-sis den vanligaste orsaken till maternell direktdöd i anslutning till graviditet, förlossning ochpostpartum (upp till 42 dagar efter förloss-ningen) (174). Fjorton av de 19 fallen orsaka-des av cerebrala komplikationer, varav 9 varintrakraniella blödningar och 5 var relateradetill eklampsi.

DefinitionEklampsi kommer från grekiskans e´klampsissom betyder "framstrålning", "hastig utveck-ling", blixt. Eklampsi definieras som generellakramper under graviditet, förlossning eller deförsta veckorna efter förlossning hos patientermed preeklampsi och som inte kan förklarasav andra orsaker, exempelvis epilepsi.

Patofysiologi (se även Kapitel 1)

Etiologin bakom det eklamptiska krampanfal-let är inte känd, men olika teorier har fram-förts såsom cerebral vasokonstriktion, ödem,infarkt eller blödning. Det är dock oklart omdessa förändringar orsakar eller är en konse-kvens av krampanfallet. Hos cirka 50 procentav kvinnor med eklampsi kan objektiv under-

sökning med EEG, CT, MRI eller angiografipåvisa ödem och infarkter subkortikalt inomvit och angränsande grå hjärnsubstans, fram-för allt parieto-occipitalt (191). Kvarståendeförändringar inom vit hjärnsubstans och syns-törningar har påvisats hos kvinnor flera år efterdet eklamptiska anfallet. Den kliniska bildenoch de objektiva fynden vid eklampsi påmin-ner om "posterior reversible encephalopathysyndrome" (PRES).

Maternella och neonatala komplikationer Den maternella mortaliteten anges till 0 - 1,8procent i utvecklade länder och upp till 14procent i utvecklingsländer. Den högsta mater-nella mortaliteten ses hos kvinnor med upp-repade kramper, kramper som uppträtt utan-för sjukhus och hos kvinnor som inte förvår-dats under graviditeten. Vid graviditeter somkompliceras av eklampsi förekommer HELLP(10-15 procent), disseminerad intravasal koa-gulation (7-11 procent), placentaavlossning(7-10 procent), akut njurinsufficens (5-9 pro-cent), lungödem (3-5 procent), aspirations-pneumoni (2-3 procent), hjärtstillestånd (2-5procent) och leverhematom (1 procent). Akutsvår lungsvikt (ARDS =adult respiratory dis-tress syndrome) och cerebrala blödningar ärsällsynta i utvecklade länder. Komplikationerär vanligare hos kvinnor med eklampsi för eförlossningen, speciellt i de tidiga graviditets-veckorna. Perinatal död rapporteras i mellan5-12 procent och orsakas framför allt av för-tidsbörd, svår tillväxthämning och placenta-avlossning (191).

43

6. Eklampsi och HELLPJosefine Nasiell, Margareta Hellgren, Ragnhild Hjertberg och Ulla-Britt Wennerholm


DiagnosEklampsi föregås i de flesta fall av kliniska teck-en på preeklampsi, men kan uppträda utanföregående symtom. D en kliniska bildendomineras av hypertoni som kan vara svår ellerlätt/måttlig, men saknas i 16 procent av fallenföre debut av kramperna. Proteinuri förekom-mer i r egel, men saknas hos 14 procent.Generella ödem och abnorm viktökning ärvanligt förekommande, men saknas i 24 pro-cent av fallen (191). Svår frontal eller occipi-tal huvudvärk, synstörningar, ljuskänsligheteller epigastriesmärtor förekommer hos 59-75procent av kvinnorna, med svår huvudvärksom det vanligaste symtomet (50-75 procent).Total avsaknad av subjektiva symtom före deteklamptiska anfallet rapporterades hos 17 pro-cent av kvinnor med svår hypertoni (192).

Eklampsi uppträder före förlossningen (38-53 procent), under förlossningen (18-36 pro-cent) eller efter förlossningen (11-44 procent).Vanligast är eklampsi efter graviditetsvecka 28(91 procent), en mindre del inträffar mellanvecka 21 och 27 (7,5 procent). Eklampsi före20 veckor är sällsynt (1,5 procent) och kanvara förenat med mola eller hydropisk dege-neration med eller utan foster. De flesta fallpostpartum debuterar inom 48 tim efter för-lossningen, men debut mellan 48 tim och 4 veckor postpartum förekommer. Vid all atypisk eklampsi, debut före v 20 eller mer än48 tim efter förlossning, kvarstående fokal neu-rologi och/eller medvetslöshet är det särskiltviktigt med neurologisk utredning för att ute-sluta annan genes (se Faktaruta 1).

Prevention/behandling av eklampsiPrevention av eklampsi består i noggrann över-vakning vid preeklampsi, antihypertensiv ochkrampförebyggande behandling samt val avförlossningstidpunkt. Viktigast är antihyper-tensiv behandling (se Kapitel 5). Behandlingmed magnesiumsulfat är där efter en viktigåtgärd, som förebygger kramper och förhin-drar nya kramper vid en manifest eklampsi(193).

MagnesiumsulfatVerkningsmekanismen för magnesiumsulfatär inte helt klarlagd. Kramperna vid eklampsikan vara orsakade av stimulering av N-met-hyl-D-aspartat (NMDA) r eceptorerna hosneurotransmittorer såsom glutamat. Då mag-nesium är en NMDA-antagonist kan behand-ling med magnesiumsulfat blockera NMDA-receptorn och en cerebral vasodilatation skermed minskad cer ebral ischemi som följd.Därmed skulle kramperna kunna förebyggasoch behandlas. Magnesiumsulfat är också enkalciumantagonist och kan genom att sänkahalten av intracellulärt kalcium påverka ochbegränsa transporten av substanser som bidrartill cerebralt ödem.

Även om magnesiumsulfat är en kalcium-antagonist har det inte visat sig ha någon stör-re antihypertensiv effekt vid preeklampsi.

De negativa effekterna av magnesiumsulfatkommer från dess effekter på glatt muskula-tur. De allvarligaste biverkningarna är and-ningsdepression och andnings/hjärtstillestånd.Effekterna är relaterade till dos; terapeutiskserumkoncentration är 1,8-3,0 mmol/L.Senreflexer försvinner vid 3,5-5 mmol/L, and-ningsdepression uppträder vid 5-6,5 mmol/Loch hjärtstillestånd vid >12,5 mmol/L (194).Övervakning av kvinnan vid magnesiumsul-fatbehandling görs genom regelbunden under-sökning av senreflexer och andningsfrekvens.Vid bibehållna patellareflexer är det ovanligtmed toxiska effekter.

Magnesium utsöndras via urinen. Kvinnormed nedsatt njurfunktion har en ökad risk förtoxiska effekter om inte dosen reduceras. Attfölja timdiuresen är speciellt viktigt i dessa fall.

Antidot till magnesiumsulfat är kalcium-glukonat.

"Flushing" är en vanlig biverkning, dessut-om förekommer illamående, kräkningar ochhuvudvärk.

Prevention av eklampsiMagnesiumsulfat kan förhindra eklampsi vidpreeklampsi. Risken för eklampsi mer än hal-verades (RR 0,41; 95% KI 0,29-0,58) och färrefall av placentaavlossning men fler kejsarsnitt

44

JOSEFINE NASIELL, MARGARETA HELLGREN, RAGNHILD HJERTBERG, ULLA-BRITT WENNERHOLM


rapporterades vid magnesiumsulfatpr ofylaxjämfört med placebo/ingen behandling Försällsynta komplikationer såsom maternell död,svår maternell morbiditet och perinatal dödsågs ingen skillnad mellan grupperna (195),Appendix, Tabell VIII). Magnesiumsulfat gavbiverkningar såsom värmekänsla ("flushing")hos 24 procent jämfört med 5 procent i grup-pen med placebo/ingen behandling

Störst vinst med magnesiumsulfat i preven-tivt syfte föreligger vid svår preeklampsi (Fakta-ruta 2). För att förhindra ett fall av eklampsibehöver man vid svår preeklampsi behandla 50kvinnor jämfört med 100 vid lätt/måttlig pre-eklampsi (195). En uppföljning av kvinnornaefter 2 år visade ingen skillnad i mortalitet ellermorbiditet mellan grupperna (196). Inte hel-ler visade en uppföljning av barnen vid 18månaders ålder någon skillnad i död, cerebralpares eller psykomotorisk utveckling (196).

Jämfört med annan krampför ebyggandebehandling (fenytoin, nimodipin, diazepam)är magnesiumsulfat det mest effektiva medlet(Appendix, Tabell IX) (197).

Behandling av manifest eklampsiMagnesiumsulfat är det mest effektiva prepa-ratet för att förhindra nya kramper vid mani-fest eklampsi. Magnesiumsulfat har jämförtsmed diazepam, fenytoin och "lytisk cocktail"(bestående av klorpromazin, prometazin, peti-din) (Appendix, Tabell X-XI) (195,198,199).

Magnesiumsulfat gav jämfört med diazepamfärre maternella dödsfall och recidiverandekramper. Barnen vårdades kortare tid på neo-natalavdelning och färre barn hade låg Apgarpoäng och behövde intubation.

Magnesiumsulfat gav jämfört med fenytoinfärre recidiverande kramper, färre kvinnor fickpneumoni, behövde intensivvård eller respira-torvård men det var ingen skillnad i maternel-la dödsfall. Barnen hade färre inläggningar ochkortare vårdtid på neonatalavdelning och lägremortalitet efter 7 dygn.

Magnesiumsulfat gav jämfört med "lytiskcocktail" färre recidiverande kramper, reduce-rade maternell mortalitet och svår morbiditetoch medförde ett bättre barnutfall.

Dosering av magnesiumsulfat vid preventionav och manifest eklampsiBaserat på de största randomiserade studiernarekommenderas intravenös behandling meden bolusdos på 4 g magnesiumsulfat, följt aven infusion av 1 g/timme under 24 timmar.Vid recidiverande kramper skall behandlingges med ytterligare en bolusdos magnesium-sulfat 2 - 4 g (196,197,200). Se även Faktaruta3.

Tidpunkt och val av förlossningVid eklampsi skall kvinnans tillstånd stabilise-ras och förlossning förber edas. Eklampsi ärindikation för förlossning men urakut sectioskall inte utföras innan kvinnans tillstånd ärstabilt. Moderns liv går alltid före fostrets! Detär en fördel för fostr et att få återhämta sigintrauterint. Om inte den fetala bradykardinhar hämtat sig efter 5-10 min skall placenta-avlossning eller annan orsak till fosterpåverkanmisstänkas.

Vaginal förlossning är i regel att föredra. Förinduktion av förlossning kan mekanisk dilata-tion, prostaglandin och oxytocin användas.

Förlossning med kejsarsnitt rekommende-ras före graviditetsvecka 32 såvida inte kvin-nan befinner sig i aktivt förlossningsarbete ellerkontraindikation föreligger.

Fetala effekter vid eklampsiDet är vanligt med fosterljudspåverkan ochCTG-förändringar såsom bradykardi orsakatav maternell hypoxemi och/eller uteruskon-traktioner. Fosterljuden normaliseras oftastinom 3-10 min. Behandling med magnesium-sulfat till den gravida kvinnan påverkar intefostret negativt (201).

HELLP-syndrom HELLP-syndromet (Hemolys, Elevated Liverenzymes and Low Platelet count) är ett allvar-ligt tillstånd med stora risker för såväl kvinnansom det väntade barnet. HELLP förekommervid preeklampsi/eklampsi men kan också före-komma utan klassiska symtom på dessa. E n

45

6. EKLAMPSI OCH HELLP


mängd komplikationer kan uppstå. HELLP-syndromet definieras som ett tillstånd medakuta svåra epigastriesmärtor, hemolys, för-höjda leverenzymer och låga trombocyter. Detär sannolikt en variant av svår preeklampsi.

Incidens HELLP syndromet förekommer i cirka 0,5-0,9 procent av samtliga graviditeter och i cirka10-20 procent av fall med svår pr eeklampsi(29,202). I 10-20 procent av fallen saknas pre-eklampsi. Kraftig viktuppgång och ödem före-går syndromet i mer än 50 procent (203).

I cirka 70 pr ocent av fallen debuterarHELLP före förlossning och är då v anligastmellan gestationsvecka 27 och 37. Ungefär 10 procent förekommer före gestationsvecka27 och 20 procent efter gestationsvecka 37.Vid HELLP postpartum debuterar det vanli-gen snabbt och inom 48 timmar efter partushos kvinnor med pr eeklampsi före förloss-ningen (204). Medelåldern för gravida kvin-nor med HELLP är vanligen något högre änför kvinnor med klassisk preeklampsi (205).

DefinitionFör internationell definition se Kapitel 2.

Arbetsgruppens förslag till kriterierför diagnosen HELLP är:1. Hemolys bestämt med haptoglobin <0,25

talar för hemolys. Om haptoglobin bestäm-ning inte är möjlig kan LD användas, LD> 600U/L (>10,0 µkat) talar för hemolys.Analys av LD är dock mindre specifikt änanalys av haptoglobin.

2. Trombocyter <100 x109/L 3. ASAT eller ALAT ≥1,2 ukat/LHELLP-syndromet eller partiellt HELLP-syn-drom kan förekomma utan att alla laboratori-eparametrar är uppfyllda (206). HELLP kanförekomma med eller utan klassiska symtompå preeklampsi/eklampsi.

Patofysiologi Genom aktivering av vaskulärt endotel ochtrombocyter sker en periportal mikrotrombo-tisering, infarktutveckling och blödningar ilevern. I sämsta fall bildas subkapsulära hema-tom som kan ge leverruptur och stora intra-abdominella blödningar samt uttalad lever-svikt. Vid HELLP sker en mikoangiopatiskhemolys och konsumtion av trombocyter .Konsumtionen kan vara mycket snabb. Övernågra timmar kan en svår tr ombocytopeniutvecklas. I senare fas övergår hemostasrubb-ningen i DIC (207,208). I nitialt ses oftastingen njurpåverkan men vid DIC kan njur-skada utvecklas (se även Kapitel 1).

KlinikTypiska symptom är epigastriesmärta lokali-serad framför allt till höger i buken, illamåendeoch kräkning (209). Många kvinnor rappor-terar sjukdomskänsla några dagar före debu-ten. Huvudvärk förekommer i cirka 30-60 pro-cent och cirka 20 procent har visuella symp-tom. Kvinnorna kan även ha ospecifik sjuk-domskänsla, subtila tecken på pr eeklampsieller ospecifika virosliknande symptom. Etttvå pucklat förlopp med initial förbättringefterföljs vanligen av progress och ökad inten-sitet. Sällan ses utveckling av leversvikt, mendet kan inträffa och det finns fall där akut lever-transplantation har utförts. Vanligast är snabbförbättring efter partus och en normaliseringav leverfunktionen. HELLP-syndromet för-värras ofta nattetid och förbättras dagtid (210).Kliniska symptom som huvudvär k, visuellaförändringar, epigastriesmärta och illamående– kräkning anses vara bättre prediktorer förallvarlighetsgrad och maternell utgång än labo-ratorieparametrar (211). Tillståndet ger intemen för framtiden om den akuta fasen går bra.Det finns ett antal tänkbara differentialdiag-noser (se Faktaruta 4) och en rad biokemiskamarkörer som bör följas vid misstänkt ellerverifierat HELLP-syndrom (se Faktaruta 5).

46



Komplikationer Avlossning av placenta och disseminerad intra-vasal koagulation (DIC) med efter följandepostpartum blödning är vanliga och allvarligakomplikationer. En retrospektiv kohortstudievisar att DIC utvecklades hos 38 procent avgravida kvinnor med HELLP. Förändringarsom TPK <100 x109/L, lågt serum fibrinogen<3 g/L, och höga D-dimer är ofta relateradetill placentaavlossning (212). Låg koncentra-tion av antitrombin vid HELLP beror oftastpå konsumtion vid DIC, utspädning vid blöd-ning och mer sällan på minskad syntes.Placentaavlossning ökar risken för DIC, lung-ödem, njursvikt och behov av blodtransfusion(209,213,214). Bidragande faktorer till njur-insufficiens är mikroangiopati och DIC.

Spontan ruptur av leverkapseln är ovanligmen livshotande och förekommer i cirka 1-2procent av de som utv ecklar HELLP.Symptomen är plötslig svår smärta i epigastri-et och i högra sidan av övre buken utstrålan-de mot ryggen, smärta i höger skuldra, anemioch hypotension (215). Diagnosen ställs medultraljud, CT eller MRI (215,216).

Behandlingen är i första hand konservativoch handläggning sker i samarbete med lever-kirurger.

Symtom som vid svår preeklampsi såsomvisuella störningar och öv ergående kortikalblindhet är mindre vanliga komplikationer(217).

Maternell mortalitet I en stor retrospektiv kohort studie av 442 gra-vida kvinnor med HELLP-syndrom, var denmaternella mortaliteten 1,1 procent (204).Troligtvis är mortaliteten lägre i vårt land därvi har en väl utbyggd mödrahälsovård och enannan etnisk sammansättning av de gravidakvinnorna. Cerebral blödning och stroke harvisats vara den vanligaste orsaken till död vidHELLP (218). Maternell mortalitet vid lever-ruptur generellt är cirka 18-86 procent (219).

Perinatal mortalitet och morbiditetvid HELLPPerinatal mortalitet och morbiditet är framförallt beroende på vid vilken gestationsvecka till-ståndet uppstår. Den perinatala mortalitetenrelaterad till HELLP har rapporterats vara mel-lan 10 och 34 procent (206,220). Förtidsbörd,placentainsufficiens med eller utan intraute-rin tillväxthämning (IUGR) och placenta-avlossning är de huvudsakliga orsakerna tillperinatal död (202,221,222). Den perinatalamortaliteten vid leverruptur kan uppgå till 80 procent (219).

Morbiditet förekommer också till följd avförtidsbörd och SGA/IUGR. Neonatal trom-bocytopeni har rapporterats mellan 15 och 38procent av fallen och är en avsevärd riskfaktorför intraventrikulär blödning och neurologis-ka komplikationer på lång sikt (223,224).

Övervakning och behandling avpatienter med HELLPVid misstanke om HELLP-syndrom görs ettkliniskt status (allmäntillstånd, bedömning avhjärta/lungor, blodtryck, bukpalpation ochneurologstatus). Bedöm utifrån graviditets-längd fostertillväxt, CTG samt cervixstatus.Kontrollera laboratorievariabler enligt Fakta-ruta 5 och testa för förekomst av proteinuri.

Behandling ges för stabilisering inför förlossning och består av blodtryckskontrolloch föerbyggande av eklampsi (se ovan) samtbehandling av koagulationsr ubbning (seFaktaruta 6). Kontakta anestesiolog tidigt i förloppet. Noggrann övervakning på förloss-ning eller intensivvårdsavdelning krävs. Detär viktigt att vara uppmärksam på tilltagandesubjektiva symptom och försämrade biokemis-ka parametrar, vilket indicerar förlossning. Imycket allvarliga fall kan levertransplantationbli aktuellt varför kontakt med leverkirurgerrekommenderas i de svåra fallen. V aginal-förlossning är att för edra men är inte alltidmöjligt att uppnå i de tidiga graviditets-veckorna.

47



Behandling av koagulationsr ubbning ochtrombosprofylax måste individualiseras (seFaktaruta 7). En ökad blödningsbenägenhetberoende på tr ombocytopeni påverkar be-handling med lågmolekylärt heparin (LMH).Brist på antitrombin på grund av bristandesyntes och konsumtion kan balanseras av trom-bocytopeni och eventuell brist på protromb-inkomplexets faktorer (ses som förhöjt INR).Vid tillförsel av framför allt protrombinkom-plexkoncentrat kan en ökad risk för trombo-emboliska komplikationer inträffa om inteantitrombinaktiviteten förbättras genom till-försel av plasma eller antitrombinkoncentrat.Samtidig behandling med heparin /LMH ochantitrombinkoncentrat förstärker heparin-effekten och kan innebära ett lägre behov avheparin/LMH. Konsultation av koagulations-kunnig kollega rekommenderas vid allvarligtrombocytopeni eller koagulopati.

Det finns idag inte evidens för att behand-ling med steroider (dexametason eller betame-

tason) till kvinnor med HELLP under gravi-ditet, förlossning eller efter förlossningen harbättre effekt än placebo/ingen behandlingavseende maternella komplikationer (225).

Om HELLP debuterar före gestationsvecka34 ges steroider för barnets lungmognad meni enskilda fall kan det vara omöjligt att invän-ta full effekt innan förlossning (se Kapitel 5).

Trombosprofylax postpartumIndividuell bedömning i samråd med koagu-lationskunnig kollega rekommenderas.

Avvakta med tr ombosprofylax vid akutpågående blödningskomplikation och vid svår-kontrollerat blodtryck >160/110 mm Hg, pågrund av ökad risk för intrakraniell blödning.Vid sectio ges trombosprofylax postpartum tillalla under minst första veckan postpartum ellerlängre.

Vid andra riskfaktorer såsom anemi, storablödningar och antitr ombinbrist övervägsockså trombosprofylax.

48


FAKTARUTA 1Differentialdiagnoser till eklampsi

Cerebrovaskulär lesion (till ex empelblödning, brustet aneurysm, cerebralvenös trombos)

Hypertensiv encefalopati

Epilepsi

Hjärntumör

Metabol sjukdom (diabetes, hyponatre-mi)

Trombotisk trombocytopen purpura(TTP)

Cerebral vaskulit

Meningit/sepsis

Intoxikation

FAKTARUTA 2Profylaktisk behandling med

magnesiumsulfat

Indikation för profylax med magnesium-sulfat

• Svår preeklampsi med cerebrala sym-tom och/eller fotklonus, där förloss-ning planeras inom 24 timmar.

• Selekterade fall vid tidig nyupptäcktsvår preeklampsi under initial stabili-sering/ värdering.

• Magnesiumsulfat kan avslutas om till-ståndet stabiliserats och tillåter att graviditeten fortsätter.

Dosering av och övervakning vid mag-nesiumsulfat se Faktaruta 3.


49


FAKTARUTA 3Behandling av manifest eklampsi

ABCD-åtgärder (se Kapitel 7).

Antihypertensiv behandling med målblodtryck <150/80-100 mm Hg (se Kapitel 5) Obs!extra viktigt med antihypertensiv behandling vid blödningsbenägenhet/hemostasrubbning.

Behandling med magnesiumsulfat för att förebygga nya kramper:

• 4 g magnesiumsulfat ges intravenöst under 5 minuter.

• Underhållsdos efter startdos: intravenös infusion med 1 g magnesiumsulfat/timme under24 timmar.

• Vid recidiverande krampanfall: 2-4 g magnesiumsulfat intrav enöst under 5 minuter,åtföljt av intravenös infusion med 1-2 g magnesiumsulfat/timme.

• Behandling skall pågå till 24 timmar efter förlossning eller 24 tim efter sista krampan-fall.

Indikation för kontroll av magnesiumkoncentration i serum:

• Recidiverande kramper, misstanke om överdosering, njurinsufficiens.

• Antidot mot magnesiumsulfat är kalciumglukonat 1 g intravenöst (10 ml Calcium Sandoz®

ges långsamt intravenöst).

Diazepam eller fenytoin ges endast till kvinnor med allvarliga biverkningar av magnesium-sulfat.

Övervaka

• Andningsfrekvens

• Urinproduktion

• Patellarreflexer

Tidpunkt för förlossning och val av förlossningssätt

• Stabilisera kvinnan och förbered för förlossning. Urakut sectio skall inte utföras innan kvinnans tillstånd är stabilt. Moderns liv går alltid före fostrets!

• Det är en fördel för fostret att återhämta sig intrauterint. Vid fetal bradykardi mer än 5-10 minuter misstänk placentaavlossning eller annan orsak till fosterpåverkan.

• Vaginal förlossning är att föredra.

• För induktion av förlossning kan mekanisk dilatation, prostaglandin och oxytocin an-vändas.

• Kejsarsnitt rekommenderas före graviditetsvecka 32 såvida inte kvinnan befinner sig iaktivt förlossningsarbete eller kontraindikation föreligger.


50


FAKTARUTA 5Biokemiska analyser vid

HELLP-syndrom

• Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin,alkaliska fosfataser, Na, K, kreatinin,albumin, haptoglobin, LD, APTT, PK(INR), antitrombin, fibrinogen.

• Provtagning av Hb, TPK, PK(INR),APTT, ALAT, upprepas efter 2-4 tim-mar och därefter beroende på förlopp.

• Vid försämring och/eller misstanke påDIC kompletteras vid kommandeprovtagningar med övriga analyserenligt ovan.

• Vid trombocytopeni <100 x10 9/Lkontrolleras trombocytantal både iEDTA och citratrör. Trombocytope-nin kan v ara beroende på in-vitr oagglutination i EDTA rör. Verifierastrombocytopenin i citratrör kan prov-tagning göras for tsättningsvis medEDTA rör som rutin.

FAKTARUTA 6Behandling/övervakning av patienter med HELLP-syndrom

Blodtryck och hemostas skall stabiliseras.

Blodtrycket skall behandlas mer aggressivt än vid svår PE och man bör eftersträva att blod-trycket inte överstiger 140/90 (se Kapitel 5).

Kontroll av blodtryck utifrån klinisk bild (minst 4-6 gånger/dygn), vätskebalans, urin-produktion.

Magnesiumsulfatbehandling övervägs (för dosering se ovan).

Vid uttalad smärta och misstanke på subkapsulärt hematom görs alternativt ulj/CT/MRIlever

Observans på tecken på placentaavlossning.

Fosterövervakning med CTG utförs vid inkomst och därefter minst 2-3/dygn.

Ultraljud med skattning av fostervikt, fostervattenmängd (AFI), blodflödesmätning i arte-ria umbilikalis kan utföras om det kliniska tillståndet är stabilt.

FAKTARUTA 4Differentialdiagnoser till

HELLP-syndrom

Akut fettlever (AFLP)

Trombotisk trombocytopen purpura(TTP)

Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Lungemboli/pleurit

Hjärtinfarkt

Virushepatit

Cholangit

Cholecystit

Akut pankreatit

Gastrit/ulcus

Pyelit/hydronefros


51


FAKTARUTA 7Behandling av hemostasrubbning vid

HELLP-syndrom

Kontakta koagulationskunnig kollega för råd, nedan följer förslag som kanbehöva revideras i det enskilda fallet:

• TPK <100 x109/L: Färskfrusen plasma8-10 ml/kg kroppsvikt.

• TPK <50x109/L: Trombocytkoncentratom samtidig blödning eller risk fördetta såsom vid par tus eller inför ettinvasivt ingrepp.

• TPK <20x109/L:Trombocytkoncentrat.Risk för spontana blödningar!

Antitrombin <0.8 IU/ml: Färskfr usenplasma 8-10 ml/kg kroppsvikt.

Antitrombin <0.5 IU/ml: Överväg anti-trombinkoncentrat tills normalisering avantitrombin.

FAKTARUTA 8Förlossning rekommenderas vid

HELLP-syndrom

<22-23 graviditetsveckor på maternellindikation efter stabilisering.

24-34 graviditetsveckor. Om stabilmoder och foster, övervägs att avvaktasteroideffekten för barnets lungmognadinnan förlossning.

≥34 graviditetsveckor. Vaginal förloss-ning eftersträvas.

Det är viktigt att inte fördröja förloss-ningen eftersom moderns hälsa snabbtkan försämras. I situationer där snabbförlossning är indicerat utförs sectio efterstabilisering.

Vid sectio och hemostasrubbning över-väg bukdränage!



Multidisciplinärt lagarbeteVikten av ett multidisciplinärt samarbete ochklara strategier för hantering av patienter medpreeklampsi har belysts i många aktuella publi-kationer (1,226-231). Patienter med svår pre-eklampsi skall hanteras av specialist i obstetriki samarbete med specialist i anestesi och inten-sivvård (232). Tidig kontakt med narkosläkareär av största vikt för fortsatt planering ochhandläggning. Behov av avancerad övervak-ning och eventuell intensivvård bör diskute-ras. På vårdavdelning rekommenderas använ-dandet av "modified early obstetric warningscore" (MEOWS) för snabb identifiering avallvarligt sjuk patient (231). Det innebär kon-troll av vitalparametrar: andningsfr ekvens,hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, tempera-tur samt medvetandepåverkan och urinpro-duktion för tidig upptäckt av sviktande vital-funktioner.

VätskebalansVid svår preeklampsi skall vätskerestriktionbeaktas för att förhindra utveckling av lungö-dem samt andra symtom av öv ervätskning.Lungödem förekommer hos nära 3 procent avpreeklampsi patienterna och i cirka 30 pro-cent före förlossning. Behandling av lungö-dem är densamma som hos icke gravida.

Direkt efter partus sker en autotransfusion,då blod tillförs cirkulationen från den kontra-herande uterus, vilket i sig kan utlösa ett lung-ödem (233). Risken för denna livshotandekomplikation beror på a) ökat kapillärt hydro-

statiskt tryck b) sänkt kolloidosmotiskt tryckc) pulmonellt kapillärläckage samt d) i vissafall förekomst av diastolisk vänsterkammar-dysfunktion.

Restriktiv vätsketillförsel innebär totaldygnsmängd av cirka 2000 ml, innefattandeunderhållsvätska samt droger (exempelvis anti-biotika, uterotona medel, magnesium etc.).Intravenös vätska bör ges med maximalt 80 ml/h (1ml/kg/h) såväl före som efter för-lossning tills dess att antidiuretiskt hormon-påslag minskar och naturlig diures ökar, van-ligtvis efter 36-48 timmar postpartum.

Blödning ersätts enligt gängse kriterier(234). Beakta att vid pr eeklampsi kan låg cirkulerande blodvolym föreligga med "falskt"höga hemoglobinvärden, varför blodförlustkan behöva ersättas i tidigt skede med blodoch plasma.

Centralt ventryck (CVP) för att utvärderavätskebehov anses inte tillförlitligt (235).

UrinproduktionUrinproduktionen mäts med timdiures, medvärdering var fjärde timme. De första åtta tim-marna gäller expektans. Vid anuri, kontrolle-ra urinkateter-funktion. Urinproduktion 40– 100 ml/4 timmar anses acceptabel hos entidigare njurfrisk patient (231,236,237).

Före förlossning gäller vid oliguri (< 500ml/24 h) huvudsakligen noggrann monitore-ring av vätskebalans och begränsning av vät-sketillförsel enligt ovan, då särskild risk förövervätskning och lungödem föreligger. Manbör överväga att tidigarelägga förlossningen.

53

7. Anestesi och intensivvård vid preeklampsi

Anette Hein, Nina Kjellqvist, Susanne Ledin-Eriksson


Oxytocin har antidiuretisk effekt, vilket till-sammans med administrering av intravenösvätska ytterligare kan öka risken för lungödemoch hjärnödem.

Efter förlossning vid lägre timdiures beräk-nas vätskebalans senaste dygnet:• Om vätskebalans visar överskott >750 ml,

ges furosemid 10-20 mg intravenöst. Effek-ten av detta utvärderas efter fyra timmar.

• Om vätskebalans visar underskott <750 ml,ges vätskebolus 250-500 ml kristalloid eller kolloid vätska, utvärdering efter fyratimmar.

• Om fortsatt diures <40-100 ml/4 timmarges furosemid 10-20 mg intrav enöst.Elektrolyter och kreatinin skall kontrolleras.

• Vid fortsatt terapisvikt bör man övervägainvasiv hemodynamisk monitor ering(235,236).

Hemodynamisk monitoreringUtökad hemodynamisk monitorering är indi-cerat vid svårreglerat blodtryck, tecken på hjär-nödem, lungödem, terapiresistent oliguri samtmultipel organsvikt.

Artärnål Artärnål rekommenderas för inv asiv blod-tryckskontroll om systoliskt BT >180 mm Hg,och/eller vid svårreglerat blodtryck som for-drar intravenös antihypertensiv behandling.Artärnål är även indicerat vid behov av frekventblodprovstagning samt vid utökad hemodyna-misk monitorering (227,238).

Central venkateterCentralt ventryck (CVP) avspeglar inte volym-status (235). Indikation för central venkateter(CVK) är densamma som vid annan multi-organsvikt.

Pulmonalisartärkateter (Swan-Ganz-kateter)Användningen av pulmonalisartärkateter (PA-kateter) har minskat drastiskt. Evidens saknasnär det gäller förbättrat outcome för intensiv-vårdssjuka patienter. I erfarna händer kan PA-kateter dock ge god information.

EkokardiografiTranstorakal ekokardiografi kan ge värde-

full information vid god er farenhet och särskilt värdefullt när man kan följa förloppoch jämföra med tidigar e undersökningar(231,235,239).

ÖvrigtVärdefull information om trender och varia-tion av pulstryck, slagvolym, hjärtminutvolymoch övriga hemodynamiska parametrar kanerhållas av monitorer som exempelvis LiDCO-plus, Vigileo samt PiCCO hos van användare(240). Det innebär minimal invasiv monito-rering som utgår från analys av arteriell blod-tryckskurva via artärnål och beräknar hemo-dynamiska parametrar. De snabba hemodyna-miska förändringarna vid anestesi av den obste-triska patienten kan begränsa dessa metoderstillförlitlighet (240). CardioQ utgår från trans-esofageal ultraljudsdoppler och återger aortasvågform. Den eller annan transesofagealDoppler kan ge otillförlitliga värden hos pati-enter med preeklampsi (238).

Smärtlindring under förlossning Kvinnor med preeklampsi ska uppmuntras tilltidig epiduralbedövning vid vaginal förloss-ning. Tidig epiduralbedövning ger inte enbartgod smärtlindring utan underlättar även blod-tryckskontroll genom reduktion av pre- ochafterload, förbättrar uteroplacentärt blodflöde(241) och navelsträngsblodgaser (242). Tidigepidural ökar också möjligheten att undvikagenerell anestesi i händelse av akut sectio ochunderlättaromtrombocytantalet sjunker underförlossningen (231). E n befintlig epidural-kateter kan och bör användas för anestesi vidsectio eller annat operativt ingrepp. Detta ärsärskilt värdefullt om ett komplicerat anestesi-förlopp kan förväntas, såsom vid obesitas, svårluftväg eller svårreglerat blodtryck (227,243).

Plasmavolymexpansion inför r yggbedöv-ning kan öka risken för lungödem, och visarinte förbättrad outcome (244). Inför ryggbe-dövning skall patienten ha en god infart ochmöjlighet att snabbt få vätskevolym vid behov.

54

ANETTE HEIN, NINA KJELLQVIST, SUSANNE LEDIN-ERIKSSON


Koagulationspåverkan Preeklampsi och HELLP kan medföra ökadblödningsbenägenhet. Tillstånden kan snabbtförvärras. Vid koagulationspåverkan är regio-nal anestesi relativt kontraindicerat. Inga gene-rella riktlinjer kan utfärdas vid dessa tillstånd,utan individuell bedömning och riskavvägningmåste utföras. Spinalanestesi vid akut sectiokan ge betydande säkerhetsvinster, vilket inne-bär att spinalbedövning kan läggas vid hemo-staspåverkan eller vid lägre trombocytnivåerän angivet i nedanstående riktlinjer (245). Se även kapitlet om "Obstetrisk epidural/spinalanestesi vid antikoagulationsbehandlingoch hemostasrubbningar", sidorna 121-123,ARG-rapport nr 68 (180).

Första tecknet på koagulationspåverkan ärtrombocytopeni. Om behov av ryggbedövningär brådskande behöver PK/INR och APT Tkontrolleras endast vid trombocytantal under100 x109/l. Vid sjunkande trombocytantal, börkoagulationsparametrar kontrolleras även vidhögre trombocytnivåer, speciellt vid snabbtsjunkande nivåer. Trombocytantalet är hospatienter med preeklampsi/HELLP instabiltoch trombocytfunktionen ofta försämrad.Snabbt sjunkande trombocytnivå är sannoliktav större betydelse än det absoluta värdet.

Vid lätt preeklampsi kan ryggbedövningövervägas vid TPK > 100 x109/L, och provtag-ningen är utförd inom 6 timmar. Vid TPK 80-100 x109/L bör provtagning vara utförd inom2 timmar och PK/INR samt APTT vara nor-mala. TPK < 100 x109/L är vanligtvis ett teck-en på organpåverkan det vill säga egentligensvår preeklampsi.

Vid svår preeklampsi/HELLP kan ryggbe-dövning övervägas när TPK > 100 x109/L ochprovtagningen är utförd inom 2 timmar. VidTPK 80-100 x109/L kan ryggbedövning över-vägas efter individuell bedömning om prov-tagning är utförd inom 2 timmar, PK/INR ochAPTT är normala samt fibrinogen är normalt.

Vid dragning eller manipulering av epidu-ralkateter skall samma hänsyn tas till koagu-lationsstatus (246). K oagulationspåverkan kan också utvecklas efter att ryggbedövning ärlagd, samt postpartum, varför uppföljning av

epiduralkateter är av stor vikt även vid och efteravlägsnande.

Anestesiologisk handläggning av sectioBlodtrycket bör om möjligt vara reglerat innansectio. Målblodtryck: ≤ 150/105 – 140/90 mmHg.

Vid eklampsi (kramper) skall mamman först stabiliseras avseende vitala funktioner .Observera att eklampsi inte är indikation föromedelbart sectio!

Regional anestesi vid akut sectio ger mor-biditets-/mortalitetsvinst i förhållande tillgenerell anestesi för modern (245). Individuellbedömning är dock av största vikt. Faktorer attbeakta är: Svår luftväg, blödningsbenägenhet,blodtrycksreglering samt risk för lungödem,hjärnödem och cerebrovaskulär blödning.

Det är av yttersta vikt att anestesiolog harvarit delaktig i handläggningen preoperativtoch kunnat planera för korrekt anestesimetod(243).

Att larma för omedelbart kejsarsnitt utanatt dessa åtgärder vidtagits kan utsätta mam-man för livsfara!

Sectio - Regional anestesiRegional anestesi utgör förstahandsalternativvid sectio. Spinal, epidural respektive kombi-nerad spinal-epidural anestesi är alla likvärdigtsäkra alternativ (231,247-249). D oseringenskiljer sig inte från friska gravida. Samma över-väganden angående koagulationspåverkan till-ämpas som vid förlossningsepidural, se ovan.

Spinal anestesi betraktas som förstahands-alternativ, om inte en väl fungerande epidural-kateter är anlagd. Då en välfungerande förloss-ningsepidural finns etablerad skall den vidbehov utan dröjsmål användas för påfyllnadtill operation. Fullgod kirurgisk anestesi kandå erhållas snabbar e än vid anläggning av spinal. Detta förutsätter ett gott samarbete mellan obstetriker och anestesiolog, att patienten är under kontinuerlig övervakningav anestesiolog med fullständiga resurser att omhänderta eventuella kompikationer.

55

7. ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD VID PREEKLAMPSI


Fosterövervakning ska behållas (227). I fall med svårkontrollerat blodtryck eller

om svår co-morbiditet föreligger kan epiduraleller kombinerad spinal-epidural vara att före-dra (250).

Plasmavolymexpansion inför r yggbedöv-ning kan öka risken för lungödem, och visarinte förbättrad outcome (247). Möjligen ärcohydrering att föredra jämfört med prehydre-ring dvs att vätsketillförseln sker i direkt anslut-ning till anläggandet av spinalbedövning (250).Det föreligger inte evidens vid preeklampsi förkristalloid framför kolloid eller vice versa (251).

Efterföljande vätsketillförsel skall vararestriktiv (29,252). Blodförlust ersätts enligtgängse principer för obstetrisk blödning enligtSSTH, Hemostas vid allvarlig blödning (234).

Desmopressin ges endast på indikationtrombocyt-dysfunktion. Observera att desmo-pressin har antidiuretisk effekt och risk finnsför vattenintoxikation, lung- och hjärnödem.

Behovet av vasopressorstöd är vanligen lågthos patienter med preeklampsi jämfört medfriska gravida (235). D e hemodynamiska förändringarna vid spinal anestesi och preeklampsi är studerade (233,252-254).Materialen är dock små och tydliga mönsterkan inte urskiljas. Senare data talar dock för attvasoaktiva läkemedel såsom oxytocin skall gesmed stor försiktighet. Oxytocin bör titreras ismå doser (motsvarande 0,5 E= 0,83 ug/minut)under kontinuerlig utvär dering (231,253).Samtliga uterotona läkemedel ger hemodyna-misk påverkan, särskilt uttalad vid kombina-tioner. Metylergometrin kan utlösa hyperten-siv kris och är kontraindicerat vid hypertoni.Även misoprostol kan öka blodtrycket (231).

Icke steroida antiinflammatoriska (NSAID)preparat skall undvikas till patienter med svårpreeklampsi och alternativ a smärtlindrandepreparat skall användas postpartum (231).

Sectio - Generell anestesiGenerell anestesi är v anligtvis indicerat pågrund av uttalad koagulationspåverkan, lung-ödem eller påverkad medvetandegrad (231,250).

Noggrann preoperativ luftvägsbedömningskall ske. Observera att luftvägsstatus kan för-sämras under pågående förlossning (255).Larynxödem som försvårar eller omöjliggörintubation finns väl beskrivet vid preeklampsi(250). Vid förväntad svår intubation görs "risk-benefit"-övervägande gentemot regional-anestesi. Om generell anestesi bedöms indice-rad rekommenderas i dessa fall v aken fiber-optisk intubation.

Vid konventionell intubation ska utrustningför svår intubation finnas dir ekt tillgänglig.Hantering av svår luftväg skall handläggasenligt SFAIs riktlinjer (256). V ideolaryngo-skopi bedöms vara av stort värde.

Före sövning bör blodtrycket vara reglerat(≤150/105 – 140/90 mm Hg) med labetalol,nifedipin och/eller hydralazin. Se Kapitel 5.Föreligger ett svårreglerat blodtryck bör inva-siv blodtrycksmonitorering med artärnål över-vägas.

Intubation kan förorsaka kraftig blodtrycks-stegring med risk för hjärnblödning eller lung-ödem (231,245,257).

Specifika åtgärder krävs för att dämpa blod-trycksreaktionen. Även vid extubation kanblodtrycksreglering behövas.

Som tillägg till snabbinduktion (rapid sequ-ence induction) med fulldos tiopental/propo-fol och muskelrelaxantia) kan följande meto-der, ensamt eller i kombination, dämpa blod-trycksreaktionen vid intubationen (231,236):• Magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium 1

mmol/ml, 10 mmol = 2,46 g), 45 mg/kg ommagnesium ej tidigare administrerats, 30 mg/kg om patienten har pågående mag-nesiuminfusion (257). Interaktioner attbeakta är potentiering av icke- depolarise-rande muskelrelaxantia samt blodtrycksfallvid samtidig kalciumblockerande behand-ling.

• Remifentanil (1 µg/kg) (257)• Alfentanil (10 µg/kg)• Xylocain (1,5 mg/kg)• Nitroglycerin (100 – 300 µg)Används opioider bör man vara beredd på neo-natal andningsdepression och kommuniceradetta till barnläkare.

56



Eklampsi – kramperI Skandinavien och övriga västvärlden före-kommer eklampsi i cirka 5 fall per 10 000 för-lossningar (30-32).

Majoriteten har symtom av svår preeklamp-si, men 10-15 pr ocent har sparsamma elleringa symtom innan första krampanfallet. Risk-faktorer är: Ålder < 20 år, 0-para, flerbörd,hypertoni, njursjukdom, tidigare preeklamp-si/eklampsi.

Komplikationer till eklampsi kan vara cere-brovaskulär blödning, aspiration, lungödem,hjärtstillestånd, ablatio placentae samt peri-natal död.

Akut omhändertagande vid eklampsi Stabilisering av vitala funktioner (238):A. Airway - luftväg; bitblock, svalgtub, kanta-

rell.B. Breathing - andning; syrgas, saturation. C.Circulation - cirkulation; intravenös infart,

blodtrycksövervakning och EKG.D.Drugs - läkemedel; MgSO4 (6, 24), bolus-

dos 4 g och därefter kontinuerlig infusion1 g/h, samt anti-hyper tensiv behandlingmed labetalol, hydralazin.

Fortsatt övervakning fordras gällande neuro-logiskt status och övriga vitala parametrar.Interaktioner att beakta vid behandling medMgSO4 är potentiering av icke-depolariseran-de muskelrelaxantia samt blodtrycksfall vidsamtidig blodtrycksbehandling med kalcium-blockerare. Magnesiumbehandling skall fort-löpande övervakas avseende patellarreflexer,hjärtfrekvens andningsfrekvens och urinpro-duktion och behandling anpassas efter klinik.Vid tecken på överdosering minskas infusions-takten. Patienten skall övervakas kontinuer-ligt av kunnig personal med r esurser attbehandla komplikationer, företrädesvis inten-sivvård eller nära samarbete med anestesiolog.

Vid minskad urinproduktion föreligger riskför överdosering av magnesium och infusions-takten bör minskas. Serumhalten magnesiumkan i dessa fall kontrolleras.

Tecken på toxiska doser av magnesium ärmuskelsvaghet, andningsdepression och bort-fall av patellarreflexer. Allvarlig toxicitet kange andningsstillestånd och symtomgiv andebradyarytmi. Kalciumglukonat 1 g är antidotoch skall finnas direkt tillgängligt vid patien-ten (1).

Vid upprepad kramp under pågående magnesiumbehandling ges ny MgSO4 bolus-dos 2 – 4 g (se Kapitel 6).

Efter genomgången eklampsi bör mammanförlösas efter stabilisering. Vaginal förlossningär att föredra om möjligt (238).

Anestesiologiska överväganden eftereklampsiPreanestetiska omhändertagandet är detsam-ma som vid preeklampsi. Specifikt för eklamp-si är bedömning av krampkontroll och neuro-logisk funktion. En vaken och krampfri pati-ent har sannolikt inte ett ökat intrakraniellttryck (ICP), varför regional anestesi rekom-menderas vid eventuellt sectio. Intrathekal ellerom välfungerande epidural finns anlagdanvänds den och toppas upp till operativbedövning (227,248).

Komatös patient och/eller patient medfokalneurologi kan indicera intrakraniell pato-logi. I dessa fall ges gener ell anestesi enligtneuroanestesiologiska principer.

Vätsketerapi, blodtryckskontroll, laborato-rieundersökningar samt monitorering tilläm-pas som vid svår preeklampsi.

57

7. ANESTESI OCH INTENSIVVÅRD VID PREEKLAMPSI


58


FAKTARUTA

Tidig kontakt med anestesiologspecialist för gemensam bedömning av patient med svårpreeklampsi och för diskussion om intensivvård.

Vätskerestriktion cirka 2000 ml/24 h inkluderat infusioner för att förhindra övervätskning,lung och hjärnödem.

Tidig epidural rekommenderas vid vaginal förlossning - bättre blodtryckskontroll och möj-lighet för "top up" vid akut operation.

Regional anestesi innebär säkerhetsvinster framför generell anestesi, koagulationspåverkanär relativ kontraindikation.

Inför anestesi fordras individuell anestesiologisk specialistbedömning avseende svår luftväg,grad av blodtrycksstegring, koagulations- och allmänpåverkan.

Spinal anestesi är förstahandsval om välfungerande epidural inte finns etablerad för "topup".

Intubation ger blodtrycksstegring med risk för lung- och hjärnödem samt cerebrovaskulärblödning.

Om generell anestesi planeras skall specifika åtgärder användas vid induktion för att förhin-dra blodtrycksstegring vid intubation – med till exempel antihypertensiv medicinering,magnesium, remifentanil, alfentanil, xylocain, nitroglycerin.

Vid eklampsi stabiliseras först vitalfunktioner enligt ABCD.

Magnesium är förstahandsläkemedel för att förebygga ny kramp.

Eklampsi är inte indikation för omedelbart sectio - CTG förändringar är vanligtvis övergå-ende.


Genomgången graviditetsrelaterad hypertoni-sjukdom påverkar dels risken för recidiv avsjukdomen under kommande graviditeter ochdels maternell långtidsprognos avseende fram-för allt hjärt-kärlsjukdom. Redan i början av1900-talet kom rapporter om en ökad risk förhögt blodtryck senare i livet efter graviditetkomplicerad av preeklampsi eller eklampsi.Idag anses sambandet mellan graviditetsrela-terad hypertonisjukdom och en senare förhöjdrisk att insjukna i hjärtkärlsjukdom vederta-get. Detta samband kan antingen ber o pågemensamma riskfaktorer/arv för sjukdomar-na eller också kan sjukdomen vara en belast-ning för kvinnans kärl vilket orsakar ökad riskför sjukdom senare i livet. Man har hos kvin-nor med preeklampsi kunnat påvisa biomar-körer som påverkar kärltillväxt och endotel-funktion i nivåer som skiljer sig från friskakvinnor (258). Skillnader finns före gravidi-tet, flera år efter graviditet liksom hos barnsom fötts efter graviditet med pr eeklampsi(259). Vissa av dessa är gemensamma för kärl-sjukdom och preeklampsi.

Ultraljudsstudier med nyare mer avanceradteknik av hjärtfunktion hos kvinnor med pre-eklampsi har visat samband med vad som defi-nieras som myokardpåverkan stadium B, vil-ket innebär asymtomatisk påverkan av vän-sterkammarfunktion. Prevalensen är högre vid

tidigt debuterande pr eeklampsi. I gr uppenmed påverkad vänsterkammarfunktion harman också funnit en oväntat hög prevalens avessentiell hypertoni efter en observationstid påtvå år (260). Om dessa fynd bekräftas i störrestudier skulle de kunna vara användbara föratt identifiera patienter med hög risk för fram-tida kardiovaskulära sjukdom.

I kapitlet ges en kor t sammanställning av framtida risknivåer och förslag till hand-läggning.

Framtida risker för hjärtkärlsjukdom

HypertoniPå senare tid har ett flertal studier som styr-ker sambandet med hyper toni senare i livetoch publicerats, däribland i två metaanalyseroch dessa har visat en RR på 2,0 (95% KI 0,9-3,7)respektive 3,7 (95% KI 2,7-5,0) (261,262).

Risken är beroende av observationstiden. IBellamys studie hade cirka 25 procent utveck-lat hypertoni efter 14 år vilket var medelvär-det för observationstiden (261).

Risken rapporterades störst efter tidigtdebuterande preeklampsi men var avsevärdäven efter sent debuterande preeklampsi ochgraviditetsinducerad hypertoni. Efter publice-ringen av metaanalyserna har kohor tstudier

59

8. Maternella hälsorisker, långtidsuppföljning, framtida risker

vid graviditet och uppföljning postpartum

Solveig Nordén-Lindeberg och Anna-Karin Wikström


publicerats med likartade resultat. En studiebaserad på danska motsvarigheten till MFRvisade ett HR (hazard ratio) på 4,1 efter pree-klampsi och HR 7,7 efter svår preeklampsi HR(263). Individrisken efter svår preeklampsi vari studien 12,6 procent efter uppföljningstiden14,6 år (Appendix, Tabell XII).

Ischemisk hjärtsjukdomI en metaanalys från 2007 rappor terades enrelativ risk för ischemisk hjärtsjukdom på 2,2(95% KI: 1,9-2,5) för kvinnor som haft pree-klampsi, jämfört med kvinnor som genomgåttgraviditet utan preeklampsi (262). Efter svårpreeklampsi med debut före 28 graviditets-veckor angavs relativ risk till 7,1 (95% KI: 4,4-13,2) men detta baserades på endast en studiemed 50 patienter (264). Kvinnorna hade följtsupp i medeltal 11,7 år efter sin indexgravidi-tet. I en metaanalys från 2008 rapporteradesockså att sambandet mellan preeklampsi ochischemisk hjärtsjukdom är starkare ju svårarepreeklampsi kvinnan haft, med relativ risk eftermild preeklampsi: 2,0 (95% KI: 1,8-2,2),moderat preeklampsi: 3,0 (95% KI: 2,5-3,6)och svår sjukdom: 5,4 (95% KI: 4,0-7,3);p<0,0001 (261). I kohortstudien från Dan-mark rapporterades liknande fynd, med HRför preeklampsi på 1,8; där HR var 2,3 eftersvår preeklampsi (263). Beträffande individ-risker se Appendix, Tabell XIII. De flesta stu-dier har följt upp kvinnor relativt kort tid eftersin indexgraviditet vilket kan underskattaframtida risk med tanke på att ischemisk hjärt-sjukdom framför allt debuterar postmenopau-salt. I en isländsk studie hade kvinnorna följtsupp 50 år efter indexgraviditeten. Man fannatt 24 procent av kvinnorna som haft hyper-tensiv graviditet dött i ischemisk hjärtsjukdomjämfört med 15 procent av de som inte hafthypertensiv graviditet (265).

Cerebrovaskulär händelse (Stroke)I båda metaanalyserna rapporterades risken förcerebrovaskulär händelse större efter en gravi-ditet med preeklampsi jämfört med en gravi-

ditet utan preeklampsi och storlekordningenär i stort överensstämmande. Risken för fataloch icke fatal cebrovaskulär händelse var 1,8(95% KI 1,4-2,3) i B ellamys studie (261),medan den relativa risken i poolat estimat frånbåde kohort och fall-kontrollstudier var 2,0(95% KI 1,5-2,7) i McDonalds studie (262).Individrisken under uppföljningstiden, cirka10 år, var ungefär en pr omille, således låg.Relativa risken för fatal stroke var beräknad itvå ingående studier i metaanalysen och varstörre än för icke fatal stroke; 3,0 (95% KI 1,1-8,0) för fatal stroke jämfört med 1,8 (95% KI1,4-2,2) för icke fatal stroke. I kohortstudienfrån Danmark, där medianen för uppfölj-ningstiden var 14,6 år, rapporterades indivi-drisken för fatal och icke fatal stroke till 2,4procent efter svår preeklampsi; HR 2,4 (95%KI 1,9-3,2) (266). Man har i denna studie till-gång till både sluten- och öppenvårdsregistervilket eventuellt kan förklara generellt högreprevalenser (Appendix, Tabell XIV).

Djup ventrombosBeräkning av risk för att senare i livet utveck-la djup ventrombos finns med i metaanalysenav Bellamy (261). Vid tidigare preeklampsiberäknas relativ risk till 1,8 (95% KI 1,4- 2,3)med en individrisken på cirka 2,5 promille.Uppföljningstiderna är dock korta, den är imetaanalysen 4,7 år.

Kontroller för andra graviditetsrelateradekomplikationer av betydelse för risken saknas.I den danska studien med längre observations-tid (14,6 år), visades en hazard ratio efter svårpreeklampsi på 1,6 och en individrisk på cirka1 procent. Olika studier visar olika resultat förrisken för att utveckla preeklampsi vid vissatyper av trombofili (154).

NjursjukdomDet finns ett samband mellan preeklampsi ochrisken att senare i livet drabbas av njursviktmen risken är mycket låg på individnivå (267).I en norsk studie där kvinnorna följs upp imedel 17 år efter sin graviditet fann man en

60

SOLVEIG NORDEN-LINDEBERG OCH ANNA-KARIN WIKSTÖM


grundrisk för njursvikt på 3,7/100000 kvin-nor och om kvinnan hade haft preeklampsi varrisken ökad 5-faldigt ökad.

Risk för diabetes typ 2 Graviditetsdiabetes liksom typ I-diabetes med-för ökad risk för preeklampsi. Man har ävenvisat att preeklampsi är relaterat till ökad riskför diabetes typ 2 senare i livet (263,268,269).I en kohor tstudie från Danmark angavs en trefaldigt ökad risk för diabetes typ 2 underen 15-årsperiod efter indexgraviditeten (268).I en norsk registerstudie med utfallet använd-ning av läkemedel för diabetes fann man attefter 1-5 år post partum använde 2 procent avkvinnorna som under graviditeten haft pree-klampsi läkemedel på grund av diabetes RR3,0 (95% KI 2,4-3,6) (268). Svår preeklamp-si medför störr e risk än lätt pr eeklampsi(Appendix, Tabell XV).

Framtida risker för cancerI Bellamys metaanalys från 2007 sammanfat-tas att kvinnor som haft preeklampsi inte harnågon förhöjd cancerrisk senar e i liv et.Därefter har det kommit en rapport om sänktrisk för bröstcancer för kvinnor som haft pre-eklampsi och fött en son (RR 0,6; 95% KI 0,5-0,8) (270).

Återfallsrisk för graviditetsrelateradhypertonisjukdom vid ny graviditetUnder senare år har ett antal kohortstudier avolika storlek rörande återfallsrisk för gravidi-tetsrelaterad hypertonisjukdom publiceratsoch även en metaanalys (271). Populationeroch definitioner samt metodologi skiljer sigmellan studierna var för utfallen v arierar.Studierna varierar också mot bakgrund av till-stånd (graviditetshypertoni, HELLP, pree-klampsi eller svår preeklampsi). Återfallsris-ken beror framförallt beroende på graviditets-längden vid diagnosvid indexgraviditeten ochden ökar ju tidigare kvinnan blev förlöst. Vidförlossning före graviditetsvecka 34 på grund

av preeklampsi i indexgraviditeten angavs imetaanalysen en risk för upprepning av svårpreeklampsi med förlossning före 34 veckorpå 7,8 procent (95% KI 6,7-9,0%). Den tyngstvägande studien i metaanalysen baserades påsvenska MFR-data (272). Risken för någonform av preeklampsi vid graviditet efter index-graviditeten var i denna studie 14,7 procent.Om kvinnan förlösts före 34 veckor vid index-graviditeten var risken för preeklampsi 29 pro-cent i nästföljande graviditet, varav risken försvår preeklampsi med förlossning före 34 veck-or var 6,8 procent (vilket är 62 gånger högrerisk än för kvinnor utan anamnes på pr e-eklampsi) (272). Risken ökade ytterligare omkvinnan haft mer än en graviditet komplice-rad av hypertonisjukdom.

Resultaten av de studier som bedömts hatillräckligt högt evidensläge i relation till diag-nos i indexgraviditet finns sammanställda itabellform i NICE (2). Vi har valt att i dennarapport referera till dessa riktlinjer.

Risk för preeklampsi efter svår preeklampsi22- 65 procent, risken ökar ju tidigare symp-tomen uppkom och ju tidigar e förlossningskedde i föregående graviditet. Detta motive-rar att dessa kvinnor ska på tidigt läkarbesökoch tidig ultraljudsdatering för planering avkontroller under graviditeten. Detta är ocksåav betydelse eftersom risk för felbedömningav graviditetslängd finns vid tidig påverkan påfostrets tillväxt.

Prekonceptionell rådgivningSannolikt kommer kraven på prekonceptio-nell rådgivning att öka. Gruppens åsikt är attdet inte finns någon anledning att avråda kvin-nor som inte har komplicerande tillstånd sommedför ökad risk vid preeklampsi från gravi-ditet (se Faktaruta 3 och 4).

Uppföljning och handläggningunder puerperiet Det finns endast ett fåtal studier av blodtrycknärmaste dagarna efter förlossning liksom upp-följning under puerperiet och dessa innefattar

61

8. MATERNELLA HÄLSORISKER, LÅNGTIDSUPPFÖLJNING, FRAMTIDA RISKER VID GRAVIDITETOCH UPPFÖLJNING POSTPARTUM


små material (273, 274) Blodtrycket tenderaratt stiga närmaste dagarna efter förlossning för att ligga högst dag 4-6! (275). Efter 6-7veckor har blodtr ycket normaliserats hos 80-90 procent i gruppen utan känd hyperto-ni före graviditet (276).

Kvinnor som behandlats med antihyperten-siva under graviditet ska stå kvar på behand-ling tills blodtrycket är under kontroll .

Rekommendationer beträffandeblodtryckskontroller: Patient som inte behandlats med farmaka:- Dag 1-3: 4 gånger dagligen så länge patien-

ten är inneliggande.- Dag 3-5: minst en gång – oftare om blod-

trycket inte normaliserats.- Vid blodtryck överstigande eller lika med

150/100 mm Hg bör behandling påbörjas. - Kontroller i öppenvård vid systoliskt blod-

tryck <150 mm Hg och diastoliskt blod-tryck<100 mm Hg.

Patient som behandlats med farmaka:- Kontrollera blodtrycket 4 gånger dagligen

så länge patienten är inneliggande.- Fortsätt med farmaka.- Överväg minskning av farmaka vid blod-

tryck understigande 140/90 mm Hg.- Minska dosering av farmaka vid blodtryck

understigande 130/80 mm Hg.- Fortsatta blodtryckskontroller 1-3 gånger i

veckan tills patienten är medicinfri och/ellerhar ett normalt blodtryck.

EfterkontrollOavsett om risken för hjärtkärlsjukdom är obe-roende eller beroende av graviditetsrelateradhypertonisjukdom, har skillnaden i risk förframtida hjärtsjukdom betydelse ur hälsosyn-punkt. Uppföljning för kontroller och rådgiv-ning rörande livsstilsfaktorer skulle möjligenkunna minska risken för hyper toni senare ilivet och som en konsekvens av detta påverkarisken för framtida hjärtkärlsjukdom. Man hari en metaanalys visat att rådgivning i samband

med graviditet har relativt hög följsamhet, menråd anpassade för kvinnor i samband med gra-viditet saknas (277).

Läkarbesök rekommenderas inom 3 måna-der efter partus till antingen obstetriker ellerallmänläkare beroende på hypertonisjukdo-mens svårighetsgrad (se Kapitel 5).

Vid utskrivning bör patienten få skriftliginformation innehållande diagnos, åtgärder,risker och r ekommenderad uppföljning (sePatientinformation).

Misstanke om essentiell hypertoni (nydebuterad hypertoni före graviditetsvecka 20) Remiss till allmänläkare även vid normaliseratblodtryck vid efterkontrollen.

Efter graviditetshypertoni eller lättpreeklampsiNormaliserat blodtryck: Remiss till allmänlä-kare. Remissen ska innefatta information omden ökade risken för hypertoni på grund avnyligen genomgången preeklampsi och rekom-mendation om kontroll en gång årligen.

Graviditetshypertoni som ej normaliseratseller graviditetshypertoni vid mer än en gravi-ditet: remiss till allmänläkar e för fortsattbehandling/uppföljning.

Efter tidig och/eller svår preeklampsi (innefattar även HELLP, eklampsi eller svår till-växthämning)Patienten kallas till obstetriker för efterkon-troll. Bör utredas beträffande antifosfolipid-syndrom, med provtagning för analys medlupus och kardiolipin-antikroppar. Trombo-filiutredning är indicerat efter tidig och svårpreeklampsi om hereditet finns för trombos.

Kontroll av proteinuri på morgonurin – vidkvarstående proteinuri, remiss för utredning.

Information angående risker på lång siktoch livsstilsråd.

Årlig uppföljning av vikt, blodtryck, plas-maglukos på vårdcentral.

Information om att kontakt bör tas medobstetriker inför kommande graviditet.

62



Rådgivning innebär noggrann information omrisker med eventuell nygraviditet. Det finnsdock sällan skäl att avråda från ny graviditetom inte andra komplicerande tillstånd före-ligger.

Handläggning vid kommande graviditetVid ny graviditet efter tidigare graviditet medtidigt debuterande och/eller svår preeklampsirekommenderas läkarbesök alldeles i början avgraviditeten för ställningstagande till profylaxsamtplanering för tidig datering med ultraljud(se Kapitel 4, 5 och 8).

63

8. MATERNELLA HÄLSORISKER, LÅNGTIDSUPPFÖLJNING, FRAMTIDA RISKER VID GRAVIDITETOCH UPPFÖLJNING POSTPARTUM

FAKTARUTA 1

Efter graviditetsrelaterad hypertonisjuk-dom ökar risken senare i livet för

HypertoniIschemisk hjärtsjukdomCerebrovaskulär sjukdomDiabetes typ II

Störst riskökning har de med tidig för-lossning på grund av preeklampsi vidindexgraviditeten.

Vid upprepad hypertonisjukdom undergraviditet ökar risken ytterligare.

FAKTARUTA 2

Risk för recidiv av graviditetsrelateradhypertonisjukdom efter tidigare gravi-ditetshypertoni

Risken för graviditetshypertoni är 16–47procent.

Risken för preeklampsi är 2-7 procent.

Risk för recidiv av graviditetsrelateradhypertonisjukdom efter tidigare pree-klampsi

Risken för graviditetsinducerad hyper-toni är 13-53 procent.

Risken för preeklampsi är cirka 15 pro-cent.


64


FAKTARUTA 3Underlag för rådgivning inför

kommande graviditeter

Information till patienten inför kom-mande graviditet enligt NICE r ekom-mendationer:

Graviditetshypertoni vid indexgraviditet

Risken för hyper toni vid kommande graviditet är 17-50 procent.

Risken för preeklampsi vid kommandegraviditet är 2-7 procent.

Preeklampsi i någon form vid indexgraviditet

Risken för hyper toni vid kommande graviditet är 12-50 procent.

Risken för preeklampsi vid kommandegraviditet är 17 procent.

Risken för svår pr eeklampsi om manunder indexgraviditeten haft svår preeklampsi, HELLP-syndrom ellereklampsi och detta lett till förlossningföre 34 veckor är 25 procent.

Risken för preeklampsi om förlossningskedde före 28 veckor vid indexgraviditetär 50 procent.

FAKTARUTA 4

Åtgärder och planering vid utskrivningav patienten

Patienten ska ha skriftlig informationmed sig hem vid utskrivning och planför uppföljning fram till efterkontrollen.

Den ska innehålla: D iagnos samt åt-gärder som föranletts av diagnosen.Planering för kontroller och eventuellaåtgärder post partum.

Åtgärder och planering vid efterkontrollen

Efter graviditetshypertoni och lätt pre-eklampsi görs uppföljning av obstetrikereller allmänläkare.

Efter svår preeklampsi görs uppföljningav obstetriker, helst behandlande läkare.Information om risker vid kommandegraviditeter.

Information om risk för hjärtkärlsjuk-dom.

Livsstilsråd som rör kost, motion ochvikt.

Remiss till allmänläkar e. Rekommen-dation om årliga kontroller av BT ochB-glukos.


Preeklampsi och hypertoni med kompliceran-de förlopp tillhör de vanligaste orsakerna tillmorbiditet och mortalitet för blivande mödrar.En planerad prematur förlossning kan i dessafall vara livräddande ur kvinnans synpunktmen för fostret kan det innebära en ökad riskför sjuklighet och död. De etiska dilemmansom uppstår vid preeklampsi innehåller vanli-gen en konflikt mellan kvinnan och fostret. Itidiga graviditetsveckor är det tillgängligamedicinska faktaunderlaget begränsat, sam-tidigt som synen på utfallet kan variera kolle-gor emellan samt mellan patienten och denbehandlande läkaren. Medicinska beslut inne-fattar alltid fakta och olika vär deaspekter.Välgrundade beslut förutsätter en etisk analyssom tar båda dessa aspekter i beaktande.Patientens värderingar är centrala för den etiska analysen. Att inhämta dessa förutsätteren god kommunikation i ett ostört samtal utan språkförbistringar och/eller förtroende-barriärer.

För att belysa viktiga etiska principer följerhär några fallbeskrivningar:

En kvinna gravid i vecka 24 insjuknar i svårpreeklampsi på ett länsor tslasarett. Skall hontransporteras till regionsjukhus för förlossning?Instabilt blodtryck medför en ökad risk föreklampsi och komplikationer under transporten.Förlossning på regionsjukhus där förutsättningarfinns för ett optimalt neonatalt omhändertagan-de medför däremot minskad risk för fostret. Vemskall vi prioritera – kvinnan eller fostret?

Här föreligger faktaunderlag som motiverarbåda handlingsalternativen. För att fälla utsla-get dem emellan fordras att värderingar tar platsi analysen. Ofta sker medicinska beslut med

bakgrund i ett uttalat faktaunderlag och underinflytande av outtalade värderingar. Vid svårabeslut inom hälso- och sjukvården skall värde-ringar synliggöras på samma sätt som medicin-ska fakta eftersom skillnader i värderingar före-kommer och kan ha en avgörande påverkan påbesluten (278). Värderingar som kan påverkabeslutet kan vara "kvinnans liv är mer vär t än fostrets", "fostrets liv är mindr e värt än kvinnans" eller "extremt prematur förlossningmedför en sänkt livskvalitet i framtiden varfördet inte är motiverat att prioritera fostret".

Svåra etiska dilemman uppstår när vi röross vid graviditetslängder som medför extremunderburenhet vid förlossningen. E xtremunderburenhet avser graviditetslängder korta-re än 26-28 veckor. I en rad länder har mantagit fram nationella riktlinjer för etiskt besluts-fattande i dessa tidiga graviditetsv eckor(279,280). Vid en jämförelse av dessa rikt-linjer ses en varierande uppfattning vad gällerhandläggning av extremt tidiga förlossningaroch barn som föds mellan 22 och 24 veckors graviditetslängd. Detta återspeglar betydandebrister i evidens men också vär deringsskill-nader.

Det finns en variation i hur obstetriker ochbarnmorskor handlägger en extremt för tidigförlossning. Förlossningspersonal som jobbarpå kliniker där man handlägger förlossningarmellan 22 och 28 graviditetsveckor har en merpositiv attityd till att aktivt handlägga extremtför tidiga förlossningar (281).

Ett flertal studier har dessutom visat påbegränsningar i obstetrikerns uppskattning avdet neonatala utfallet vid extrem prematuritet(282). Idag finns ett framväxande sv enskt

65

9. Etiska dilemman vid preeklampsi Claudia Bruss, Karl Sallin och Maria Sennström


material från den så kallade EXPRESS studi-en (266) som beskriver utfallen vid förlossningvid olika graviditetslängder före 27 gravidi-tetsveckor. Dessa är inte fullt så nedslåendesom man tidigare kunnat sluta sig till fråninternationella studier (EPICURE) (266,283).Beslutet om handläggningen vid extremt förtidig förlossning bör därför ske i samråd medneonatolog.

En kvinna, som väntar sitt tredje barn insjuk-nar i svår preeklampsi i vecka 23. Fostret är gravttillväxthämmat och förutsättningarna för foster-överlevnad vid eventuell förlossning är små. Attinducera förlossningen medför en lägre risk förkvinnan men en för tidig förlossning försämrarbarnets chanser. Vidare föreligger det här en osä-kerhet beträffande fostrets intrauterina situationoch om en förlängning av graviditeten kan ocksåöka risken för intrauterin död. Kvinnan och hen-nes partner frågar om det är möjligt att avbrytagraviditeten, då de upplever att de inte mäktarmed situationen, oavsett utfall.

Återigen har vi en situation där det medi-cinska faktaunderlaget är begränsat. Att han-tera osäkerheten i faktaunderlaget med beva-rat förtroende från patienten är en svår menviktig uppgift. Det kan inte nog betonas hurviktigt det är att samråda med patienten ochväga in patientens värderingar vid planering-en av vården. I samband med planering av pre-matura förlossningar förefaller vi i Sverige varamindre benägna att involvera de blivande för-äldrarna i beslut kring vården jämfört med endel andra europeiska länder (284). Har vi ettpaternalistiskt förhållningssätt i obstetriskasammanhang? Sannolikt bör föräldrapar etinvolveras mer i beslutsprocessen. Samtidigtär det av största vikt att läkaren tar ansvar förbeslutet så att inte kvinnan riskerar skuldkäns-lor. Vid ett symposium vid LäkarsällskapetsRiksstämma 2010 med Finnström och med-arbetare, omnämndes att föräldrar till prema-tura barn där utfallet blivit sämre än de vän-tat sig, har framfört känslan av att ha blivitlämnade utanför beslutsprocessen. Det fram-fördes att de upplever sjukvården som ansva-rig för en livssituation de själva inte valt ochhar svårt att acceptera

Vilken ställning har fostret? I en nyligen publicerad artikel av Chevernak(285) belyses hur fostret kan definieras somen patient för att underlätta etiska övervägan-den i situationer där moderns hälsa står i kon-flikt med nyttan för fostr et. Enligt dennamodell är det bara genom den gravida kvin-nans aktiva val som fostret kan komma attbetraktas som patient. Även fostret blir då läka-rens patient när det finns medicinska ingrepp,diagnostiska eller terapeutiska, som kan för-väntas påverka förutsättningarna för fostret.Läkarens relation till den gravida kvinnan ärbaserad på de etiska principerna, göra gott-,inte skada- och autonomiprinciperna vars rela-tion har högre prioritet än relationen till fos-tret. Den gravida kvinnan kan välja att inte geeller att dra tillbaka sitt samtycke till patient-status från det previabla fostret utifrån sinaegna värderingar och övertygelser. Ett livskraf-tigt foster blir mer oberoende av den gravidakvinnans autonomi. När fostret kan leva utan-för livmodern med hjälp av teknologiskt stöd,kan fostret definieras som ett barn. Även omfostret kan vara en patient, har dock begrep-pet "fostrets rättigheter" ingen entydig meningi obstetrisk etik (286).

Detta synsätt reflekteras också i svensk lag-stiftning. Inte heller här talar man om "fos-trets rättigheter" – fostret har inte patientsta-tus enligt svensk lag. Det blivande barnet fårdock ett stigande skyddsvärde ju äldre det blir(287). I abortlagen regleras detta; ett avbry-tande av graviditeten är inte tillåtet när fostretär livsdugligt. Vid risk för kvinnans liv ellerhälsa står emellertid fostrets intressen tillbaka,även om fostret är äldre än gränsen för viabi-litet. I Regeringsformen liksom i Hälso- ochsjukvårdslagen fastställs det att den gravidakvinnans autonomi ger en i det närmaste obe-gränsad rätt att avstå från medicinsk behand-ling utgående från rätten att kontrollera sinegen kropp. I etiska diskussioner skiljer manmellan positiva och negativa rättigheter ochpatientens negativa rättigheter är i det närmas-te oinskränkta inom hälso- och sjukvården, ettsynsätt som enligt vad som nämnts ovan allt-så inte innefattar fostret.

66

CLAUDIA BRUSS, KARL SALLIN OCH MARIA SENNSTRÖM


Den blivande medföräldern har juridisktsett en mycket svag ställning i sammanhang-et. I praktiken är det emellertid viktigt att inteunderskatta vilket inflytande han/hon har närdet gäller beslut som den gravida kvinnan fat-tar när det gäller det blivande barnet.

Negativa och positiva rättigheter En negativ rättighet innebär rätten att avståfrån något (till exempel en behandling) och enpositiv dito rätten till något. Att få en positivrättighet uppfylld kräver en prestation frånnågon annan. En negativ rättighet innebär attpersonen har rätten att avstå från något somerbjuds henne och kräver ingen aktiv hand-ling från någon annan (288). Inom hälso- ochsjukvården har patienten ett starkt skydd försina negativa rättigheter – hon äger rätten attavstå. De positiva rättigheterna är där emotstarkt begränsade; det finns ingen rätt att krävanågon speciell behandling och ännu mindreen som faller utanför praxis. Patientens ställ-ning framstår som svag. Det skall emellertidpåpekas att lagstiftningen istället åläggerhuvudmannen och vårdpersonalen en mängdskyldigheter som på så sätt styr vården utifrånpatientens behov. Denna lagstiftningsmodellär för närvarande under översyn.

Etiska teorierAlla etiska diskussioner vilar ytterst på norma-tiva teorier. Normativ etik föreskriver hur vibör handla och deskriptiv etik beskriver hur vihandlar. Till de normativa teorierna räknasvanligen pliktetik, konsekvensetik och dygde-tik som i nämnd ordning utgår från aktören,handlingen respektive konsekvensen av hand-lingen.

Enligt den deontologiska etiken (pliktetiken)finns det vissa handlingar som är absolut för-bjudna, eller påbjudna oavsett konsekvenser-na då vi utför eller avstår från att utföra dem.Det är således handlingens karaktär som avgördess moraliska status/kvalitet. Här ryms ettantal teorier där de enklaste utgör en lista medförbud eller påbud och de mera sofistikerade

fördjupar sig i varför vissa typer av handlingarär påbjudna eller förbjudna. Jämte Tio GudsBud är Kants etik med tillhörande kategoris-ka imperativ det viktigaste exemplet på plikt-etik. Även Lockes rättighetsetik är en deonto-logisk teori och FNs deklaration om de mänsk-liga rättigheterna vilar på pliktetiska grund.Pliktetik kan försätta uttolkaren i etiska dilem-man; exempelvis förbjuda rätten att försvarasig med våld i en nödvärnssituation och nären lögn skulle kunna förhindra en annans män-niska död påbjuds likväl sanningssägande. Detkategoriska imperativet i Kants tolkning avpliktetiken är problematisk. Endast den hand-ling som kan upphöjas till en allmän lag ärmoraliskt godtagbar vilket inbjuder till sub-jektivitet beträffande vilka handlingar detta är.Kant menade att människor i besittande av"det rena förnuftet" med nödvändighet skullekomma till samma slutsats. Det må vara så attom alla individer besatt "det rena förnuftet"skulle konflikter inte uppstå.

Konsekvensetiken samlar en grupp av nor-mativa teorier där den rätta handlingen är densom maximerar de positiva konsekvensernaoch minimerar de negativa. Dessa teorier brot-tas alla med den grundläggande svårighetenatt definiera vad som egentligen är positiva ochnegativa konsekvenser. Det kan liksom inompliktetiken råda delade meningar om vad somegentligen är bra och dåligt och inom de kon-sekvensetiska teorierna finns inget svar på dessafrågor. Det krävs här ett tillägg utifrån och teo-rierna kan därför beskyllas för att vara inkom-pletta. Ett annat problem för konsekvenseti-ken är vem som skall inbegripas i konsekvens-analysen. Skall den enskilda individens nyttaeller lycka optimeras eller skall perspektivetvara samhällets i sin helhet? Ju större omfånganalysen tillåts ha desto osäkrare blir den – hurska vi uppskatta konsekvenserna hos så mångaindivider och över lång tid?

Inom dygdetiken är den viktigaste moralis-ka frågan inte vad man bör göra, utan vad slagsmänniska man bör v ara, vilket liv bör manleva. Människan har förmågan att välja detgoda livet för att hon är människa men honbehöver, likt en planta, näring och solljus, upp-

67

9. ETISKA DILEMMAN VID PREEKLAMPSI


fostran och förebilder för att lyckas. Det godalivet, lyckan (eudaimonia), är också det livetsom skänker njutning. Aristoteles teori inbe-griper därför en moralisk psykologi som moti-verar individen att välja rätt. Genom att blidygdiga personer kan vi komma att "blomstrasom människor". En dygdig person ly ckatshitta den gyllene medelvägen mellan två extre-mer (dumdristig – modig – feg) och utveck-lar såväl intellektuella som moraliska dygder.

Oftast är normativa teorier i sig svåra attapplicera och framför allt lämpar de sig dåligtför en förutsättningslös etisk diskussion efter-som olika diskussionsparter sällan kan enas omen normativ teori att utgå ifrån. Detta riske-rar att spoliera diskussion och i det närmasteomöjliggöra samförstånd. M ed bakgrund idenna problematik utvecklades den så kalladeprincipbaserade etiken (286). De no rmativateorierna agerar här en slags djupnivå till defyra så kallade primae-facie principerna (latinungefär "vid första anblick") autonomiprinci-pen, icke skada principen, göra gott princi-pen, och rättviseprincipen.

Det har visat sig att dessa principer kanaccepteras oavsett normativ tillhörighet ochdessutom fungerar de oftast oavsett r eligiösoch kulturell bakgrund vilket gjort dem oum-bärliga vid etiska diskussioner inom hälso- ochsjukvården. Det finns ingen rangordningbland principerna utan alla anses ha sammavärde. Ibland nämns också nyttoprincipen, vil-ken kan ses som en nettokonsekvens av icke-skada principen och göra-gott principen.

Etiska analysmetoderGod etisk analys fordrar ett systematiskt för-hållningssätt och det finns tre olika metoderför att analysera etiska problem såsom aktörs-modellen och/eller en kombination mellanaktörsmodellen och den principbaserade eti-ken samt kasuistiken. För att tillämpa enmetod krävs undervisning och träning. Vi haralla en grundkänsla för vad som är rätt och fel– en etisk intuition – men det innebär inte attvi har förmågan att föra en etisk diskussioneller ännu mindre genomföra en etisk analys.

Denna kunskapsbrist i kombination med enpressad klinisk vardag gör att vi riskerar attfalla tillbaka på icke rationella sätt att lösa etiska problem – lydnad, imitation och vana.Det betyder nödvändigtvis inte att resultatenblir dåliga då vår etiska intuition ofta är ettganska gott substitut för en etisk analys. Men,om vi använder förnuftet kombinerat med ensystematisk analys av ett etiskt problem ökarchanserna att vi fattar rätt beslut som i efter-hand kan förklaras och motiveras oavsett utfall.Att genomföra en etisk analys med gott resul-tat kräver träning. Erfarenheter från olika verk-samheter har visat att några få personer börhålla i dessa diskussioner för få regelbundenexponering och mängdträning. Detta uteslu-ter inte att alla som är berörda i det enskildafallet är med i diskussionen.

Modeller för etiskt analys Aktörsmodell (289, 290)- Redogör för fallet och vilket kunskaps-

underlag som finns. - Klargör var problemet ligger. Beror oenig-

heten på att man tolkar fakta på olika sätt(kunskapsosäkerhet) eller beror oenighetenpå olika värderingar och preferenser (värde-osäkerhet)? Vilket är det etiska dilemmat?

- Identifiera olika handlingsalternativ.- Identifiera aktörer och deras grundvärde-

ringar. Vilka värden står på spel och hur kol-liderar de med varandra?

- Vilka intressen har aktörerna på kort ochpå lång sikt?

- Vilka aktuella och tänkbara intressekonflik-ter kan man se?

- Föreslå en konkret handlingsstrategi.- Efter analysen – blev det som vi har tänkt?

Vad kan vi lära oss nästa gång?Vid en etisk analys kan man också användaföljande tabell:

Aktörer Etiska principer, till exempelAutonomiprincip Nyttoprincip Rättviseprincip

68



Det gäller sedan att kartlägga etiska vinsteroch förluster. Om man fyller rutorna med plusoch minus eller låter tabellen fungera som dis-kussionsunderlag, för att inte missa någraaspekter, avgörs av den som använder model-len. I ett sista steg väger man etiska vinster motetiska förluster och kommer på så sätt fram tillett beslut som är hållbart för den givna situa-tionen. Även om man kommer fram till sammabeskrivning av de etiska vinsterna och förlus-terna kan själva konklusionen vara olika vidolika tillfällen. Det beror på att olika vinsteroch förluster vägs olika av enskilda individer(291-293). För att kunna använda aktörs-modellen krävs utbildning och träning.

Kasuistik Här utgår man från ett specifikt fall och jäm-för med liknande fall som man är överens om.Genom att ta fram alla relevanta fakta och visapå likheter och skillnader kommer man framtill ett ställningstagande utgående från princi-pen om att lika skall behandlas lika. När manjämför fallen finner man bakomliggande över-gripande likheter som ofta kan formuleras somprincipiella principer. Växelverkan mellan detenskilda fallet och mera generella principer ärgrunden i kasuistiken (288).

SamrådVården skall så långt som möjligt utformas ochgenomföras i samråd med patienten. Samrådär vagt specificerat i lagtext varför begreppetsamtycke oftast används. Samtyckesbegreppetär centralt och innebär att patienten skall gesamtycke till vård hon utsätts för. Vid utebli-vet samtycke skall inte vård ges annat än omsärskild tvingande lagstiftning eller nödrättföreskriver det. I situationer där det medicin-ska faktaunderlag är begränsat och där värde-ringsskillnader föreligger kan vikten av sam-tycke inte nog understrykas. Samtycke förut-sätter att patienten är välinformerad om sitthälsotillstånd och de behandlingsmetoder somfinns att tillgå. Det innebär också att informa-tion om risk och nytta med respektive metodskall presenternas på ett rimligt och begripligt

sätt för patienten. Patientens skall förstå infor-mationen och har rätt att fritt välja att sam-tycka eller avstå från ett samty cke (294).Samtycke förutsätter inte något skriftligt med-givande, vilket däremot kan vara fallet vid spe-ciella ingrepp eller i forskningssammanhangdär termen informerat samtycke används.

Samråd och samtycke förutsätter att läka-ren informerar den gravida kvinnan om hen-nes tillstånd, behandlingsrisker, fördelar ochnackdelar samt alternativa behandlingar, möj-liga utfall, inklusive bieffekter. Fostrets möj-ligheter till överlevnad och fostrets eventuellasjuklighet på både kor t och lång sikt måsteingå i den information som presenteras för dengravida kvinnan vid hotande prematur förloss-ning eller andra graviditetskomplikationer .Informationen skall vara medicinskt aktuelloch även gärna återspegla förutsättningarna påden aktuella kliniken. Både obstetriker ochneonatolog bör informera och samtala medpatienten och eventuell partner samt även nog-grant dokumentera synpunkterna i journalen(295). Det är viktigt även i tidspressade situa-tioner att sträva efter att använda en systema-tisk analys även om det kan var svårt att för-utsäga utfall, överlevnad och sjuklighet i dessasituationer. Klinisk medicin har beskrivits som"en vetenskap av osäkerhet och en konst avsannolikhet" av Sir William Osler. Medicinskkunskap utvecklas över tid och bedömningarkan därför förändras. En öppen kommunika-tion fordrar erkännandet av osäkerhet närsådan finns. En medv etenhet om hur faktaframställs är viktigt då patienten gör olikabedömningar beroende på om fakta presente-ras som chans eller risk. O mprövningar avbesluten kan ske av både patient och läkare dåförutsättningar kan förändras. K ommuni-kationen skall hållas dynamisk, beslut skallständigt återkopplas och dokumenteras. Entydlig kommunikation och kontinuitet i vår-den är en grundförutsättning för att patientenskall känna förtroende och trygghet.

69

9. ETISKA DILEMMAN VID PREEKLAMPSI


Gjorde vi rätt?Svåra beslut bör utvärderas. Det innebär att vimåste vara öppna för att kunna ompröva vårabeslut och lära oss av dem. När vi prövar vårahandlingar bör vi också ta ett steg tillbaka fråndet enskilda fallet och se till vilka konsekven-ser det kan få i ett störr e perspektiv. Det ärdock viktigt att hålla isär dessa frågor. Vanligenfinns det ingen anledning att diskutera tillexempel prioriteringsfrågor med patientenutan det bör ske i ett annat diskussionsforum.Precis som vi gör en etisk analys för det enskil-da fallet behöver vi göra en etisk analys för demera övergripande konsekvenserna av vår thandlande. Extremt prematura barn kräverstora sjukvårdsresurser, är det befogat medhänsyn till utfallet? Finns det risk att andrapatientgrupper kommer att få sämr e vård?Vilka konsekvenser får det för samhället? Detkan också ifrågasättas huruvida vi som läkareskall göra prioriteringar. Skall vi inte tillvaratavarje patients intresse och erbjuda det vi fin-ner medicinsk indicerat?

70



Det var en underbar start på sommaren 2004.Jag hade precis kommit hem från en resa tillNFOG:s kongress i Helsingfors, där jag hadefått höra det senaste inom gynekologi ochobstetrik. Med mig till Helsingfors hade jagtagit mina två äldsta barn, som blev hämtadeav sin mormor på flygplatsen för att fortsättasitt sommarlov i Finland. Jag skulle ha semes-ter i juli och hade redan bokat plats på båten,för att lite senare åka dit med bil och få engemensam tid i vår sommarstuga. Det kändesskönt att snart kunna börja semestern, bara 3 veckor kvar på jobbet. Eftersom bara yngstapojken var hemma och på dagarna gick pådagis, så var det nästan som semester redan.Bara jag, min man och 4-åringen.

Hur allt börjadeJag hade som ST-läkare placering på urolog-avdelningen under sommaren och efter jagkom tillbaka från resan, bad sköterskorna migpå avdelningen att jag skulle lämna urinprovför de tyckte att jag hade svullnat. När de kommed svaret, 2+ äggvita, fick jag lägga mig föratt de bestämde sig för att kolla blodtrycket.Efter den första mätningen blev det tyst ochefter den andra fick jag ordination att gå tillförlossningsavdelningen, trycket hade inte gåttner från 180/120. Efter provtagning och någramätningar blev jag sängliggande och sov i tretimmar. Som tur var hade blodtrycket ocksågått ner lite grann, så att jag på eftermiddagenfick åka tillbaka hem och hämta sonen fråndagis. Jag hade aldrig fattat hur trött och sjukjag egentligen var, trots att mina kollegor för-klarade läget för mig och konstaterade att jag

hade fått preeklampsi. Jag hade nått 28:e gra-viditetsveckan och skulle nu bli sjukskriven-så var det inte planerat och jag kände mig intealls sjuk!

Avsaknad av sjukdomsinsiktJag hade aldrig tidigare blivit sjukskriven, såjag visste inte riktigt hur jag skulle bete mig.Jag saknade sjukdomsinsikt och det kändesnästan som ett stort svek att lämna sitt jobboch kollegor under sommaren. Vem skulle göramina jourer? Jag skulle ha jobbat även eftersemestern i tre veckors tid innan jag skullebörja föräldraledigheten. Jag var ju frisk ochhade redan haft tre normala graviditeter ochnormala förlossningar i fullgången tid. Varförskulle jag få pr eeklampsi? Hade jag kunnatstressa mindre eller göra på något annat sättför att inte bli sjuk? Jag som blivande specia-list i området borde ju veta hur den här sjuk-domen uppstår, vilka symptom som kan sesoch hur man behandlar den. Jag förstod dockinte riktigt. Det var tur att jag hade en barn-morska, som lärde mig hur man ska vara närman har preeklampsi och att det fanns kolle-

71

10. Min preeklampsi – en patients berättelse


gor som hindrade mig från att åka till Finland.Jag började sakna de äldre barnen och längta-de till den semester som aldrig skulle bli av.Resan till Tallin med vänner skulle inte hellerbli av.

Acceptans och krypande oroDet var bäst att vänja sig vid tillståndet ochrikta tankarna mot det väntade barnet och för-söka ta det lugnt. När jag hade lämnat makenoch yngsta sonen i Stockholm, blev jag omhän-dertagen av min syster, som körde mig hemigen (hela 50 mils resa) och tog hand om mig.Hon tvingade mig till soffan för att vila ochjag fick inte ens laga mat. Hon körde mig framoch tillbaka till MVC för barnmorskekontroll,och därifrån till antenatalmottagningen, hemigen och nästa dag igen till antenatalmottag-ning på kontroll. Jag fick prova olika blod-tryckssänkande mediciner, dock utan någonvidare effekt. Tillväxthämning (-23 procent)konstaterades och oron började krypa i mig.Hur länge skulle jag klara mig utan att få hjärn-blödning? Hur länge skulle barnet klara sig imagen?

I 31:a graviditetsveckan hade maken kom-mit tillbaka. Hans semester med barnen hadebara blivit en vecka, och min mamma skulleta hand om dem i Finland så länge det behöv-des. Jag blev inlagd när äggvitan hade börjatstiga i dygnsmätningar. Jag träffade alla klini-kens läkare under den veckan - så kändes det.Alla undrade om det var samma pappa till dethär barnet som till de äldre; jag lärde mig sägadet innan de ens frågade. Jag fick även upp-leva en infernalisk huvudvärk efter insättan-det av Lomir; det började två timmar efterintag och då kändes som hela huvudet skullesprängas isär. Blodtrycket gick förstås i taketoch alla var förberedda att snitta mig, men somtur var var blodproverna normala och efter enmassage, som jag fick av undersköterskan mitti natten, gick spänningen över i nacken ochhuvudet och jag kunde sova. Bättre än så härkunde man inte ha det ens på Grand Hotel!

Förlossningen närmar sig och oron ökarKortisonbehandling påbörjades och orsakadeen pulsökning i vila upp till 120 i flera dagar.Det gjorde att det var svårare att slappna avoch sova på nätterna. Dygnsprotein hade klätt-rat till 12 g/dygn och efter en orolig natt medNepresoldropp, bestämdes det till slut att sättaigång förlossningen. En dos Minprostin påmorgonen kändes som en stor lättnad efter allaoroliga veckor och turer fram och tillbaka. Jagvar glad att jag fick försöka föda den normalavägen, kejsarsnitt ville jag undvika om det baragick.

Efter en lugn dag med tilltagande samman-dragningar kom barnet ut i raketfart; makenfick trycka den röda larm knappen för barn-morskan skulle få hjälp av andra. Maken följ-de med barnmorskan och barnet ut till barn-rummet och jag kände en stor glädje över attkunna höra barnskriket och känslan att jaghade överlevt hela denna ansträngning, intebara graviditeten utan även förlossningen. Jagoroade mig mest öv er det höga blodtr ycketsom jag hade haft och var rädd att något kärli hjärnan bara skulle brista. Jag kände döds-ångest och tankarna gick till de äldre barnensom var hos sin mormor. Jag hade inte hunnitoroa så mycket över det lilla gossebarnet, somöverraskande nog, var helt normalviktig menändå en pojke. Jag hade förstått att pojkar kanha det svårare med prematuritet. Men han var32+1 gammal och hade fått kortison. Det togen stund innan barnläkaren kom tillbaka medbarnet till rummet. Sonen hade fått CPAP tillnäsan och såg så liten ut – hur skulle jag vågata honom? Hur skulle jag våga tro att han skulle överleva?

Lyckan och tillbaka till ett normalt livDet gick en vecka på neonatal-intensiven medCPAP. Han fick RDS och hade det jobbigtmed andningen. Vid tre dagars ålder hamna-

72

10. MIN PREEKLAMPSI – EN PATIENTS BERÄTTELSE


de han nästan i respirator, men efter uppmun-tran att använda kängurumetoden, vände hanstillstånd så att han kunde flyttas till lätt-neo-natalavdeningen. Jag kunde åka hem på nät-terna och vara där på dagarna. Barnläkarna varpositiva och gav oss hopp att han skulle klarasig efter alla ansträngningar . Han gick upp 0,5 kg på 3 veckor och jag pumpade och såsmåningom kunde jag börja amma honom.Vid tre veckors ålder vägde han 1,9 kg och vikunde äntligen åka hem. De äldre barnen hadeanlänt hem tillsammans med mormor och vihade blivit en familj med fyra pojkar!

Efter sonens hemgång kunde jag sluta medden blodtryckssänkande medicinen och komin i det normala livet igen efter två månaderssjukdom. Det var först då som jag började fattahur mycket preeklampsin hade tärt kroppen.Vilken skillnad det var att gå upp trappor utanatt behöva stanna hela tiden! Jag kunde pro-menera med barnvagnen utan att känna migandfåddhet och utan molande värk i huvudet!Det var säkert konditionen som hade försäm-rats av all vila, men även blodkärlen och hjär-tat hade varit med om påfrestningar under denhär perioden. På ett sätt var jag glad att jaghade fått en sjukdom som hade gått över ochatt jag hade fått en påminnelse om hälsansbetydelse. Trots att mina gener satt mig i enriskgrupp att i framtiden utveckla hypertoni,så kan jag samtidigt ta vara på det som jag harnu och göra det som jag kan med livsstilsfak-torer för att försöka fördröja starten på blod-trycksstegringen igen. Jag hoppas att jag ävenkan ha nytta av min erfarenhet inför mina pati-enter som hamnar i samma situation. Slutligenär jag tacksam för att jag blev behandlad somen vanlig patient, inte som en läkare.

73

10. MIN PREEKLAMPSI – EN PATIENTS BERÄTTELSE



Tabeller i appendix Tabell I Definition av preeklampsi enligt internationella riktlinjer.

Tabell II Definition av svår preeklampsi enligt riktlinjer från internationella organisationer.

Tabell III Diagnoskriterier för HELLP-syndrom.

Tabell IV Behandling av lätt till måttlig hypertoni under graviditet: antihypertensiv behandling jämfört med placebo/ingen antihypertensiv behandling.

Tabell V Antihypertensiv behandling vid svår hypertoni under graviditet; labetalol jämförtmed hydralazin.

Tabell VI Antihypertensiv behandling vid svår hypertoni under graviditet; hydralazin jämförtmed kalciumantagonister.

Tabell VII Antihypertensiv behandling vid svår hypertoni under graviditet; labetalol jämförtmed kalciumantagonister.

Tabell VIII Prevention av eklampsi: magnesiumsulfat jämfört med placebo/ingen behandling.

Tabell IX Magnesiumsulfat jämfört med annan krampförebyggande behandling som prevention av eklampsi vid lätt/måttlig eller svår preeklampsi.

Tabell X Behandling av manifest eklampsi: magnesiumsulfat jämfört med annan antikonvulsiv behandling med utfall maternell död.

Tabell XI Behandling av manifest eklampsi: magnesiumsulfat jämfört med annan antikonvulsiv behandling med utfall recidiverande kramper.

Tabell XII Risk för att utveckla hypertoni efter en graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom.

Tabell XIII Risk för att utveckla ischemisk hjärtsjukdom efter en graviditet med graviditets-relaterad hypertonisjukdom relaterat till preeklampsins svårighetsgrad.

Tabell XIV Risk för att utveckla cerebrovaskular sjukdom efter en graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom.

Tabell XV Risk för att utveckla diabetes typ 2 efter graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom.

75

Appendix


Tabell I. Definition av preeklampsi enligt internationella riktlinjer. SFOGs definitioner överensstämmer närmast med NICEs definitioner. Principer för definition återfinns i följande internationella organisationer:NICE National Instititute for Health and Clinical Excellence, England and Wales (2)SOGC The Society of Obstetricians and Gynaecologists’ of Canada (175)SOMANZ Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (296)ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists (297)RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Storbritannien, 2006 (298)WHO World Health Organisation, 2008 (299)

varav de fyra första presenteras i tabell nedan.

76

APPENDIX

ACOG

sBT ≥ 140 mm Hgeller dBT ≥90

Hos tidigare normoten-siv kvinna

≥ 0,3 g protein/24hurinsamling.

Korrelerar oftast med≥1+ urinsticka

Bör konfirmeras med24h urinsamling

trombocyterleverenzymernjurfunktionsprover

SOMANZ

sBT ≥140 mm Hgoch/eller dBT ≥90 mmHg

Fler mätningar ochnormalisering efter för-lossningen

≥ 1 +(0,3g/l)rekommenderaskvantifiering:protein/kreatininkvot≥ 30 mg/mmol

Alternativ till proteinuri:organpåverkan3

blodstatuselektrolyterureakreatininleverstatus

SOGC

dBT ≥ 90 mm HgMedelvärdet av minsttvå mätningar

≥ 0,3g/24h ellerprotein/kreatininkvot≥ 30 mg/mmol(stark misstankeom ≥2 +)

Alternativ till proteinuri:organpåverkan2

blodstatusPK (INR)APTTfibrinogenkreatinins-uratglukosleverstatusLDHalbumin

NICE

sBT ≥ 140 mm HgdBT ≥ 90 mm Hg

Vid ≥ 1+ (0,3g/l)rekommenderas kvantifiering: ≥ 0,3g/24h ellerprotein/kreatininkvot≥ 30 mg/mmol

blodstatuselektrolyternjurfunktionsproverleverenzymerbilirubin

Definition1Hypertoni

Proteinuri

Utredning

1 Efter 20 gestationsveckor.2 Organpåverkan: ihållande eller nytillkommen huvudvärk, syndefekter, epigastralgi eller smärta under höger

arcus, svår yrsel med illamående, dyspné, bröstsmärta, eklampsi, svår hypertension, misstänkt placenta-avlossning, lungödem, avvikande laboratorieprover (förhöjt s-kreatinin, symptom i samband med förhöjt ALAT,ASAT eller LDH, TPK <100 x 109/L eller s-albumin <20 g/L). Fosterpåverkan: intrauterin tillväxthämning, oligohydramnios, intrauterin fosterdöd, minskat/upphört slutdiastoliskt flöde i arteria umbilicalis vid doppler-undersökning.

3 Organpåverkan: oliguri, p- eller s-kreatinin >90umol/L, signifikant proteinuri: urinsticka som bekräftas med U-protein-kreatininkvot ≥30 mg/mmol, trombocytopeni, DIC eller hemolys, förhöjda transaminaser, svår epigastrialgi, smärta under höger arcus, svår huvudvärk, stroke, eklampsi, hyperreflexi, syndefekter, lungödem, intrauterin tillväxthämning eller placentaavlossning.


Rekommendationer för hur blodtryck och proteinuri skallmätas enligt internationella riktlinjer

Blodtryck:ACOG Det diastoliska blodtrycket är det blodtryck när ljudet försvinner (Korotkoff fas V).

Manschetten skall vara 1,5 gånger armens omkrets. Patienten skall vara sittande,minst 10 minuter vila rekommenderas innan blodtrycksmätning. Ej tobak eller kaffe30 min före blodtrycksmätning. Inneliggande patient kan mätas i vänster sidoläge ihjärtnivå. Elektroniska blodtrycksmätare kan användas, men en kvicksilver sphyg-momanometer ger mest korrekta värden.

RCOG Kvinnan skall vila och sitta i 45 graders vinkel. Manschetten skall ha tillräcklig stor-lek och vara i nivå med hjärtat. Flera blodtryck bör tas för konfirmering. Korotkofffas V rekommenderas för diastoliskt blodtryck. Automatiska metoder skall användasmed försiktighet (underskattar blodtrycket).

SOMANZ Kvinnan skall vara sittande. I förlossningsarbete mäts blodtrycket i vänster arm i sido-läge. Undvik att ta blodtrycket i ryggläge. Blodtrycket skall mätas i bägge armar.Vanligtvis skiljer <10 mm Hg. Systoliskt blodtrycket vid första ljudet (Korotkoff 1)och diastoliskt när det försvinner (Korotkoff 5). Om Korotkoff 5 saknas måsteKorotkoff 4 accepteras. Manschetten skall vara lagom stor. Om överarmen är störreän 33 cm måste manschetten täcka 80 procent. Kvicksilver sphygmomanometer ärgold standard men automatiska mätare har tagit över, men måste valideras regelbun-det. Tjugofyra timmars ambulatorisk blodtr ycksmätare (ABPM) kan användas.Normala ABPM har givits för olika veckor under graviditeten. ABPM är användbarför att utesluta "white coat hypertension", speciellt i tidig graviditet.

NICE Ta av tät beklädnad, armen skall vara avslappad i hjärthöjd, använd lämplig storlekpå mätare, pumpa upp till 20-30 mm Hg över systoliskt blodtryck och sänk för attmäta diastoliskt blodtryck vid Korotkoff fas 5.

Proteinuri:RCOG Screeningtest är dipstick. Vid 2 + föreligger proteinuri. En mer tillförlitlig test är pro-

tein/kreatininkvoten eller 24 timmars urinsamling. Approximativt är 1 + = 0,3/l, 2 + = 1g/l och 3 + = 3 g/L. Protein/kreatininkvot 30 mg/mmol= 0,3 g/24 h. Svårigheterna med dipstick gör att 24 timmar urinsamling rekommenderas för attkonfirmera.

SOMANZ Signifikant proteinuri – dipstick proteinuri konfirmerad med protein/kreatininkvot≥ 30 mg/mmol. Sällan behövs 24 timmars urinsamling eftersom det finns en tillräck-lig överensstämmelse med protein/kreatininkvoten. Dipstick test är en screenings-test. Alla med högt blodtryck skall testas med protein/kreatininkvot; dock om dip-stick visar noll eller spår är den sällan signifikant. Urininfektion skall uteslutas.

NICE Om screeningtest visar 1+ eller mer, använd protein/kreatininkvot eller 24 timmarsurinsamling för att kvantifiera. Signifikant proteinuri föreligger om protein/kreatin-inkvot är >30 mg/mmol eller 24 timmars urinsamling visar >300 mg protein. Om24 timmars samling användes skall även komplett urinmängd bedömas.

77

APPENDIX


78

APPENDIX

NICEPreeklampsi med svårhypertoni

sBT ≥160 mm Hg

dBT ≥110 mm Hg och/eller symptom påorganpåverkan2

Mild eller moderat hyper-toni och tecken på organpåverkan2

SOGCDebut av preeklampsi

< 34 gestationsveckor ochproteinuri >3-5 g/dygn eller ett eller flera symptom/ tecken påorganpåverkan3

RCOGsBT ≥170 mm Hg eller dBT ≥110 mm Hg och proteinuri ≥1g/L

ACOGsBT ≥160 mm Hg eller dBT ≥110 mm Hg och/eller proteinuri ≥5g/dygn eller ≥3+ på urinstickaoch/eller symptomeller organpåverkan4

Tabell II. Definition av svår preeklampsi enligt riktlinjer från internationella organisationer1.

1 SOMANZ saknar definition för svår preeklampsi.2 Symtom eller tecken på organpåverkan: svår huvudvärk, syndefekt, papillödem, HELLP-syndrom, ömhet över

levern, kräkning, svår värk subcostalt, tecken till klonus, TPK<100x109/L eller avvikande leverenzymer (ALATeller ASAT >70 IU/L).

3 Symtom eller tecken på organpåverkan: ihållande eller ny/ovanlig huvudvärk, syndefekt, epigastralgi, smärtaunder höger arcus, svår yrsel, illamående, dyspné, bröstsmärta, eklampsi, svår hypertension (sBT>160 mm Hgeller dBT>110 mm Hg vid två mätningar inom 15 min), misstänkt placentaavlossning, lungödem, förhöjt S-kreatinin, ALAT, ASAT eller LDH, symtom tillsammans med TPK <100 x 109/L, S-albumin <20g/L eller fetalmorbiditet: intrauterin tillväxthämning, oligohydramnios, intrauterin fosterdöd, minskat/upphört slutdiastolisktflöde i arteria umbilicalis vid Dopplerundersökning.

4 Symtom eller tecken på organpåverkan: oliguri (<500 ml på 24 h), trombocytopeni, försämrad leverfunktion,lungödem eller cyanos, cerebral påverkan, synpåverkan, epigastralgi eller smärta i övre högra kvadranten,fetal tillväxthämning.


Tabell IV.Behandling av lätt till måttlig hypertoni under graviditet: antihypertensiv behandling jämfört med placebo/ingen antihypertensiv behandling (173).

Utfall Antal studier Antal kvinnor RR (95% KI)*Behandling jämfört

med placeboMaternell mortalitet 4 376 2,85 (0,30-27,00)Eklampsi 5 578 0,34 (0,01-8,15)Svår hypertoni 19 2409 0,50 (0,41-0,61)Preeklampsi 22 2702 0,97 (0,83-1,13)Förtidsbörd <37 veckor 14 1992 1,02 (0,89-1,16)SGA 19 2937 1,04 (0,84-1,27)Neonatal intensivvård 8 1321 1,11 (0,93-1,32)Intrauterin fosterdöd 18 2480 1,14 (0,60-2,17)Perinatal mortalitet 20 2382 0,96 (0,60-1,54)Placentaavlossning 10 1284 1,83 (0,77-4,37)Maternella biverkningar** 15 1403 2,59 (1,33-5,04)

*Meta-analysis med fixed-effect modell (RevMan), RR relativ risk, KI konfidens intervall, SGA small for gestational age, ** biverkningar som lett till avbruten eller ändrad behandling

79

APPENDIX

Tabell III. Diagnoskriterier för HELLP-syndrom.

HELLP klass Tennessee klassifikation1 Mississippi klassifikation2

1 Trombocyter ≤ 100x109/L Trombocyter ≤ 50x109/LASAT ≥ 1,17 ukat/L ASAT eller ALAT ≥ 1,17 ukat/LLDH ≥ 10,0 ukat/L LDH ≥ 10,0 ukat/L

2 Trombocyter >50x109 /L och≤ 100x109/LASAT eller ALAT ≥ 1,17 ukat/LLDH ≥ 10,0 ukat/L

3 Trombocyter ≤ 150x109/L och> 100x109/LASAT eller ALAT ≥ 0,67 ukat/LLDH ≥ 10,0 ukat/L

Modifierat efter 1Sibai 1986 (212) och 2Martin 1999 (217).

Eftersom det finns flera isoformer av LDH (förhöjda värden kommer vanligtvis från leverischemi) är konfirmering med analys av bilirubin, perifert smear eller haptoglobin att rekommendera.


Tabell V.Antihypertensiv behandling vid svår hypertoni under graviditet; labetalol jämfört med hydralazin(1,139,177,300).

Utfall Duley, 2006 WHO, 2011 Magee, 2003 Vigil-De Gracia, 20063 RCTs, n=69 5 RCTs, n=156RR (95% KI)* RR (95% KI)* RR (95% KI) RCT, n=200

Eklampsi NE NE NA NA1 RCT, n=20 0/108 vs 0/109

Kvarstående högt blodtryck 3,0 (0,79-11,44) 1.58 (0.66-3.77) 3.4 (1.0-12.5) Ingen skillnad1 RCT, n=20 3 RCTs, n=217 4 RCTs, n=126

Maternell hypotension NE 0.20 (0.10-4.15) 0.2 (0.0-0.9) Ingen skillnad2 RCTs, n=50 3 RCTs, n=247 4 RCTs, n=122

Maternella biverkningar 0,52 (0,24-1,11) NA 0.3 (0.2-0.6) Mer palpitationer och2 RCTs, n=50 5 RCTs, n=156 takykardi med

hydralazinFetala och neonatala effekter Ingen skillnad Ingen skillnad Mindre neonatal Hypotension och

bradykardi med bradykardihydralazin vanligare med(0% vs 20%) labetalol

*Meta-analysis med fixed-effect modell (RevMan), RCT randomiserad kontrollerad studie,

80

APPENDIX

Tabell VI.Antihypertensiv behandling vid svår hypertoni under graviditet; hydralazin jämfört med kalciumantagonister (139,177,301,302)

Duley, 2006 Magee, 2003 Kwawukume, 1995 Fletcher, 19996 RCTs, n=313 9 RCTs, n=619 RCT, n=79 RCT, n=39RR (95% KI) RR (95% KI) Ghana

RR (95% KI) Jamaica Kalciumantagonister Hydralazin jämfört med kalciumantagonisterjämfört med hydralazin

Nifedipin jämfört Hydralazin jämförtmed hydralazin med isradipin

Eklampsi NA NA NA NAKvarstående 0,33 (0,15-0,70) 1,41 (0,95-2,09) 0,28 (0,11-0,71) NAhögt blodtryck 5 RCTs, n=263 5 RCTs, n=350Maternell 2,83 (0,12-64,89) 2,50 (0,49-12,83) NA NAhypotension 3 RCTs, n=199 6 RCTs, n=485Maternella 0,79 (0,50-1,24) 0,92 (0,66-1,30) Huvudvärk vanligt Ingen skillnadbiverkningar 4 RCTs, n=436 4 RCTs, n= 245 i båda gruppernaFetala och Ingen skillnad Mer fosterljuds- Ingen skillnad i Ingen skillnadneonatala påverkan med Apgar score. Apgar score ellereffekter hydralazin Fler sectio i kejsarsnitt.

hydralazingruppen?

RCT randomiserad kontrollerad studie, RR relativ risk, KI konfidens intervall, NA not available


81

APPENDIX

Tabell VII. Antihypertensiv behandling vid svår hypertoni under graviditet; labetalol jämfört med kalciumantagonister (139,303).

Duley, 2006 Vermillon, 19991 RCT, n=60 RCT, n=50Labetalol jämfört med nicardipine USA(finns ej längre i Sverige) Nifedipin jämfört med labetalolRR (95% KI)

Eklampsi NA NAKvarstående högt blodtryck 1,22 (0,59-2,51) Snabbare effekt med nifedipin

1 RCT, n=60 25,0 jämfört med 43,6 minMaternell hypotension NE (inget fall) 1 kvinna i nifedipingruppen

behandlades för hypotensionMaternella biverkningar 1,00 (0,07-15,26) Ingen skillnad

1 RCT, n=60Fetala och neonatala effekter Ingen skillnad Ingen skillnad

RCT randomiserad kontrollerad studie, RR relativ risk, KI konfidens intervall, NE not estimated, NA not available.

Tabell VIII. Prevention av eklampsi: magnesiumsulfat jämfört med placebo/ingen behandling (304).

Utfall Antal studier Antal kvinnor RR (95% KI)*Maternell mortalitet 2 10795 0,54 (0,26-1,10)Eklampsi 6 11444 0,41 (0,29-0,58)Eklampsi vid svår preeklampsi 3 3555 0,37 (0,22-0,64)*Eklampsi vid lätt/måttlig preeklampsi 4 3889 0,44 (0,28-0,69)**Allvarlig maternell morbiditet 2 10332 1,08 (0,89-1,32)Placentaavlossning 2 8838 0,64 (0,50-0,83)Kejsarsnitt 6 10096 1,05 (1,01-1,10)IUFD/neonatal död 3 9961 1,04 (0,93-1,15)Vård på neonatalavdelning 3 9961 1,01 (0,96-1,06)Apgar score <7 vid 5 min 1 8260 1,02 (0,85-1,22)

RR relativ risk, KI konfidensintervall, *Number needed to treat (NNT)=50, **NNT =100

Tabell IX. Magnesiumsulfat jämfört med annan krampförebyggande behandling för prevention av eklampsi vid lätt/måttlig eller svår preeklampsi (304).

Jämförelse Antal studier Antal kvinnor RR (95% KI)*Magnesiumsulfat jämfört med fenytoin 3 2291 0,08 (0,01-0,60)Magnesiumsulfat jämfört med nimodipine 1 1650 0,33 (0,14-0,77)Magnesiumsulfat jämfört med diazepam 2 66 3.0 (0,13-69,3)

RR relativ risk, KI konfidensintervall


Tabell XII. Risk för att utveckla hypertoni efter en graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom (261-263).

Metaanalys Metaanalys KohortstudieBellamy, 2007 McDonald, 2008 Lykke, 2009

Gaviditetsrelaterad hypertoni RR 3,4 (0,8-13,9) HR 5,3 (4,9-5,8)Preeklampsi RR 3,7 (2,7-5,1) HR 4,1(3,9 -4,2)Individrisk 23 % Individrisk 7.8%Svår preeklampsi HR 7,7 (6,8-8,7)

Individrisk 12,7%Uppföljningstid 14,1 år 14,6 år

RR relativ risk, HR hazard ratio

82

APPENDIX

Tabell X. Behandling av manifest eklampsi: magnesiumsulfat jämfört med annan antikonvulsiv behandling med utfall maternell död (195,198,199).

Jämförelse Antal studier Antal kvinnor RR (95% KI)Magnesiumsulfat jämfört med diazepam 7 1396 0,59 (0,38-0,92)Magnesiumsulfat jämfört med fenytoin 6 847 0,50 (0,24-1,05)Magnesiumsulfat jämfört med "lytisk cocktail"* 3 397 0,14 (0,03-0,59)

RR relativ risk, KI konfidensintervall, * vanligen bestående av klorpromazin, prometazin och petidin

Tabell XI. Behandling av manifest eklampsi: magnesiumsulfat jämfört med annan antikonvulsiv behandling med utfall recidiverande kramper (195,198,199).

Jämförelse Antal studier Antal kvinnor RR (95% KI)Magnesiumsulfat jämfört med diazepam 7 1390 0,43 (0,33-0,55)Magnesiumsulfat jämfört med fenytoin 6 972 0,34 (0,24-0,49)Magnesiumsulfat jämfört med "lytisk cocktail"* 3 397 0,14 (0,03-0,12)

RR relativ risk, KI konfidensintervall, * vanligen betående av klorpromazin, prometazin och petidin


83

APPENDIX

Tabell XIII. Risk för att utveckla ischemisk hjärtsjukdom efter en graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom relaterat till preeklampsins svårighetsgrad (261-263,305).

Metaanalys Metaanalys Kohortstudie KohortstudieBellamy, 2007 McDonald, 2008 Wikström, 2005 Lykke, 2009

Preeklampsi RR 1,9 (1,7-2,1) RR 2,0 (1,8-2,2) IRR 1,9 (1,6-2,2) HR1,8 (1,7-3,0)Individrisk 1,0% Individrisk 1,3% Individrisk 1,8%

Svår preeklampsi RR 7,1 (2,4-13,5) RR 5,4 (4,0-7,3) 2,8 (2,2-3,7) HR 2,3 (1,7-3,0)Individrisk 2% Individrisk 1,9% Individrisk 2.8%

Uppföljningstid 11,7 år De flesta >56 år 19-28 år efter 14,6 år (median)indexgraviditeten

RR relativ risk, IRR incidence rate ratio, HR hazard ratio

Tabell XIV. Risk för att utveckla cerebrovaskular sjukdom efter en graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom (261-263).

Metaanalys Metaanalys KohortstudieBellamy, 2007 McDonald, 2008 Lykke, 2009

Preeklampsi RR 1,8 (1.5-2.3) RR 2,03 HR 1,5 (1,4-1,7)Individrisk 0,1% Individrisk 0,2% Individrisk 1,6%

Svår preeklampsi RR (endast fatal) Ej angivet HR 2,4 (1,9-3,2)5,08 (2,1-12,4)Individrisk 0,2 % Individrisk 2.4%

Uppföljningstid 10 år Ej angivet 14,6 årRR relativ risk, HR hazard ratio

Tabell XV. Risk för att utveckla diabetes typ 2 efter graviditet med graviditetsrelaterad hypertonisjukdom (263,268).

Kohortstudie KohortstudieLykke, 2009 Engeland, 2011

Peeeklampsi HR 3,6 (3,3-3,9) RR 3,0 (2,4-3,6)Individrisk 2,7 procent Individrisk 3,8 procent

Uppföljningstid 14,6 år 5 år

RR relativ risk, HR hazard ratio


Förkortningar A1M alpha-1-microglobulinABPM ambulatorisk blodtrycksmätare ACE-hämmare angiotensin converting enzyme-hämmareACOG The American College of Obstetricians and GynecologistsADAMTS13 a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type-1 motif,

vWF-multimerers klyvande proteas enzymADH antidiuretiskt hormonAFI amniotic fluid indexAFLP acute fatty liver of pregnancyALAT alaninaminotransferasAnti-FXa anti-Faktor XaAPTT aktiverad partiell tromboplastin tid ARDS adult respiratory distress syndromeASA acetylsalicylsyraASAT aspartataminotransferasATE arteriell tromboembolismBNP brain natriuretic peptideBT blodtryckCEMACH Confidential Enquiry into Maternal and Child HealthCRP C-reaktivt protein CNS centrala nervsystemetCPAP continuous positive airway pressureCT computed tomographyCTG cardiotocographyCVK central venkateterCVP centralt ventryckDIC disseminerad intravasal koagulationDM diabetes mellitus ECHO hjärtultraljudsundersökningEDA epiduralanestesiEDTA etylendiamintetraättiksyraEEG elektroencefalografiEF ejektionsfraktionEPICure Population based studies of survival and later health status in extremely

premature infants in UK and IrelandEXPRESS Extremely Preterm Infant Study in SwedenFDP fibrinogen degeneration productsFN Förenta NationernaHb hemoglobin

84

APPENDIX


HbA1c glykosylerat (glykerat) hemoglobinHbF fritt fetalt hemoglobinHELLP Hemolys, förhöjda transaminaser (Elevated Liver enzymes),

sjunkande antal trombocyter (Low Platelets)HR Hazard RatioHCG humant choriongonadotropin HUS hemolytiskt uremiskt syndromICP intrakraniellt tryckIRDS irregular respiratory distress syndromeIUGR intrauterine growth retardationIUFD intrauterin fosterdöd IVF in-vitro fertiliseringKI konfidensintervall LD laktatdehydrogenasLMH låg molekylärt heparinLR likelihood ratioMAP mean arterial pressure medelblodtryck MEOWS modified early obstetric warning scoreMFR medicinska födelseregistretMRI magnetic resonance imagingMVC mödravårdscentralNEC necrotizing enterocolitisNICE National Institute for Health and Clinical ExcellenceNMDA N-methyl-D-aspartatNNT number needed to treatNO nitric oxideNSAID non-steroidal anti-inflammatory drugsNUPP nackuppklarningstestOR odds ratio PAI-1 plasminogen aktivator hämmare -1PAI-2 plasminogen aktivator hämmare -2PAPP-A placenta associerat protein APE preeklampsiPI pulsatilt index PIGF placental growth factorPK-INR protrombinkomplex PPCM peripartum cardiomyopathyPP13 placenta protein 13PRES posterior reversible encephalopathy syndromePVR perifer vaskulär resistensRCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

85

APPENDIX


86

APPENDIX

RCT randomised controlled trialRNA ribonucleic acidRR relativ risks-Flt lösligt (soluble) fms (friendmurineleukemia vir us integration site)-liknande

tyrosinkinass-Eng lösligt (soluble) endoglin SFAI Svensk Förening för Anestesi och IntensivvårdSFOG Svensk Förening för Obstetrik och GynekologiSGA small for gestational ageSLE systemisk lupus erythematosusSOGC The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOMANZ Society of Obstetric Medicine of Australia and New ZealandSS-A ab Sjögrens Syndrom A-antikropparSS-B ab Sjögrens Syndrom B-antikropparSSTH Svenska Sällskapet för Trombos och HemostasTIA transistorisk ischemisk attackTGF transforming growth factorTPK trombocyterTTP trombotisk trombocytopen purpuraUCG ultracardiographyVEGF vaskular endotelial growth factor VTE venös tromboembolismWHO World Health Organization


87

APPENDIX

Information till dig som har haft högt blodtryck under graviditeten

Du har haft __________________________________________ under din graviditet

Du har behandlats för högt blodtryck och blodtrycket är nu normalt varför du inte behöver

någon medicin.

Du skall kontrolleras hos läkare om 6-8 veckor på____________________________________

Du har behandlats med medicin för högt blodtryck. Du skall fortsätta med

__________________________________________________________________________

Du skall kontrollera ditt blodtryck den_____________________

på________________________________________________________________________

Du ska träffa läkare den________________________________

på ________________________________________________________________________

Du skall även kontrolleras hos läkare om 6-8 veckor på________________________________

__________________________________________________________________________

Vid återbesöket finns möjlighet till samtal där Du kan ställa ytterligare frågor.Du rekommenderas årliga kontroller av Ditt blodtryck.

Undertecknad ansvarig och telefonnummer

__________________________________________________


88

APPENDIX

Högt blodtryck/preeklampsi under graviditet Blodtrycket anses som förhöjt om det överstiger 140/90 mmHg- om detta upptäcks eller är känt före den 20:e graviditetsveckan kallas tillståndet för kronisk

hypertoni (högt blodtryck).- om blodtrycket stiger över denna nivå efter den 20:e graviditetsveckan kallas tillståndet

graviditetsinducerad hypertoni. - om blodtrycket är förhöjt i kombination med protein (äggvita) i urin efter 20:e graviditets-

veckan, definieras det som preeklampsi (havandeskapsförgiftning).

Preeklampsi förekommer i olika svårighetsgrader. De flesta får en mild form och föder friska barn.Ibland kan dock preeklampsi utvecklas till en mer allvarlig form, som kan innebära kraftigt för-höjt blodtryck och äggviteämnesutsöndring (protein) i urinen. Man kan då även se en påverkanpå moderkakan vilket kan hämma barnets tillväxt. I svåra fall påverkas även mammans lever- ochnjurfunktion.

Symptom vid preeklampsi:• svår huvudvärk som inte släpper efter värktabletter (paracetamol). • smärta i bukens övre del. • symptom från ögonen (ögonflimmer eller känslighet för ljus).• snabb viktuppgång eller ökning av svullnad i ansikte, händer eller fötter.• illamående eller kräkningar i sen graviditet.• nedsatt urinproduktion. • allmän sjukdomskänsla.

Om något av dessa symptom förekommer är det viktigt att snabbt kontakta MVC eller sjukhus för rådgivning och bedömning.

På dagtid: Ring ordinärie MVC i första hand tel _________________________

Alternativt till förlossningsklinik tel ___________________________

På helger, kvällar och nätter: Ring förlossningsklinik tel ______________________

Du kan också kontakta sjukvårdsrådgivning tel 1177.

I mycket sällsynta fall förekommer det att kvinnan får kramper (eklampsi). Skulle det inträffautanför sjukhus skall ambulans omedelbart tillkallas för transport till förlossningsavdelning (ring 112).

Information till dig som har preeklampsi(havandeskapsförgiftning) eller högt blodtryck

under graviditeten


Behandling av hypertoni/preeklampsi Hos kvinnor med kronisk hypertoni kan blodtrycket påverkas av graviditeten.De som medicineras får ofta ändra dosering (och ibland byta läkemedel) vilketgörs i samråd med läkare.

Preeklampsi beror på reaktioner i moderkakan och i kroppens blodkärl. Vadsom utlöser tillståndet är ännu inte känt, dock vet man att det inte är något manstressar sig till. Sjukskrivning blir ofta aktuell för att möjliggöra vila. Ibland kanläkemedel behövas för att sänka blodtrycket, detta görs ofta inneliggande på sjuk-hus för bättre övervakning.

Inläggning på sjukhus Vid svårare former av högt blodtryck/preeklampsi läggs kvinnan in på sjukhus.Dagliga kontroller görs av allmäntillstånd, vikt, blodtryck, puls och urintest.Ibland behövs noggrann kontroll av vätskebalansen. Individuell bedömning görsavseende hur ofta man behöver ta blodprover. Barnet övervakas med CTG ochultraljud.

FörlossningVaginal förlossning är oftast det bästa för både mor och barn. Ibland är det ange-läget att sätta igång förlossningen och i vissa fall i förtid.Ibland är kejsarsnitt att föredra.

Avdelningar för nyfödda barn På alla större sjukhus finns specialavdelningar (neonatalavdelning) för vård avbarn som föds för tidigt och för barn som har särskilda behov. I vissa fall inne-bär det att den gravida kvinnan eller det nyfödda barnet transporteras till dessasjukhus. Man strävar efter att vårda mamma och barn tillsammans.

89

APPENDIX

ÖvervakningOm högt blodtryck eller preeklampsi upptäcks vid ett rutinbesök behövs extra kontroller. Det kan innebära extra besök på MVC eller sjukhus för:Blodprov - Hb = blodvärde, TPK = blodplättar

- ALAT = levervärde, Kreatinin = njurvärdeBlodtryckskontroller Urintest - för mätning av äggvita CTG-registrering - registrering av fostrets hjärtljud och aktivitet Ultraljudsundersökning - fostervattemängd och blodflödesmätning i navelsträngen

Vilka undersökningar man gör, hur ofta de görs och var de skall göras varierar och berorpå tillståndets svårighetsgrad. I de flesta fall sker kontroller på MVC kombinerad medläkarbedömning på sjukhus. I vissa fall kan inläggning på sjukhus bli aktuell.


90

APPENDIX

Efter förlossningen Hos kvinnor med preeklampsi återgår blodtrycket oftast till normal nivå efterförlossningen. Vanligtvis kvarstår blodtrycksförhöjningen under några dagar efterförlossningen. Fortsatta kontroller görs på förlossningen eller på BB-avdelning-en. Blodtrycksänkande behandling kan ibland behövas i flera veckor. Kvinnormed kronisk hypertoni har oftast ett fortsatt behov av blodtrycksänkande läke-medel även efter förlossning.

Kvinnor som har haft preeklampsi eller graviditetshypertoni har en ökad riskatt få högt blodtryck senare i livet. Det är därför viktigt med uppföljning av blod-trycket minst en gång/år på ordinarie vårdcentral samt viktigt med regelbundenmotion och att bibehålla en normal vikt.

Inför nästa graviditetPreeklampsi är vanligast hos förstföderskor. Risken för att drabbas av preeklampsiäven i nästföljande graviditet är relativt liten för friska kvinnor, men något ökadför kvinnor som har kronisk hypertoni, diabetes, njursjukdom eller övervikt.Tidigt i nästa graviditet gör läkare på mödravårdscentralen (MVC) upp en indi-viduell vårdplan för Dig.


Sammanfattningen av evidensstyr kan ochrekommendationerna baseras på WHO:s rap-port från 2011 (1), Cochrane översikter, NICEguidelines från 2011 (2), ACOG Task force2014 (to be published) och konsensus i arbets-gruppen.

Ett internationellt system som stöds av blandannat NICE, och som nu även rekommende-ras av Statens beredning för medicinsk utvär-dering (SBU), kallat GRADE, tillämpas föratt gradera evidensstyrkan i det vetenskapligaunderlaget och för att ge rekommendationer.GRADE står för "G rading of R ecommen-dations Assessment, Dev elopment andEvaluation". Evidensstyrkan är en bedömningav hur starkt det sammanlagda vetenskapligaunderlaget är för att besvara en viss fråga påett tillförlitligt sätt. GRADE förutsätter att detförst görs en systematisk kunskapssamman-ställning. För varje effektmått utgår man i densammanlagda bedömningen från studiernasdesign. Randomiserade studier har högt bevis-värde, observationsstudier lågt och andra stu-dier mycket lågt. Därefter kan evidensstyrkanpåverkas av förekomsten av försvagande ellerförstärkande faktorer som studiekvalitet, rele-vans, samstämmighet, överförbarhet, effekt-storlek, precision i data, risk för publikations-bias och andra aspekter , till ex empeldos–responssamband. GRADE-systemet harfyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket lågevidens. SBU har översatt nivån "låg" medbegränsat vetenskapligt stöd och nivån "myck-et låg" med otillräckligt vetenskapligt stöd.

Evidensstyrkan enligt GRADE/SBU:Starkt vetenskapligt underlag (++++)Slutsatsen är säker och det är mycket osanno-likt att framtida forskning kommer att ändrapå den. (Bygger på studier med hög eller medelhögkvalitet utan försvagande faktorer vid en sam-lad bedömning).Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++)Framtida forskning kommer sannolikt att habetydelse för vår tilltro till skattningen av effek-ten. Skattningen kan eventuellt komma attändras. (Bygger på studier med hög eller medelhögkvalitet med förekomst av enstaka försvagan-de faktorer vid en samlad bedömning).Begränsat vetenskapligt underlag (++)Det är högst sannolikt att framtida forskninghar betydelse för vår tilltro till skattningen aveffekten. Det är mycket möjligt att skattning-en kommer att ändras.(Bygger på studier med hög eller medelhögkvalitet med försvagande faktorer vid en sam-lad bedömning).Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)Varje skattning av effekten är mycket osäker(inget uttalande om effekt).(När vetenskapligt underlag saknas, tillgängli-ga studier har låg kvalitet eller där studier avlikartad kvalitet är motsägande anges detvetenskapliga underlaget som otillräckligt).

Rekommendationen graderas i två nivåer:Stark eller svag rekommendation.(Bygger på det vetenskapliga underlaget ochnär detta är begränsat eller otillräckligt på kon-sensus i arbetsgruppen samt på internationel-la rekommendationer).

Sammanfattning av evidensstyrka och interventioner som rekommenderas för prevention och behandling vid

preeklampsi och eklampsi

91

APPENDIX


92

APPENDIX

Intervention Evidensstyrka enligt GRADE RekommendationLåg dos acetylsalicylsyra Måttligt starkt vetenskapligt underlag Stark(Trombyl® 75 mg) rekommenderas (+++)för prevention av preeklampsi till kvinnor med hög risk för preeklampsi Svår hypertoni under graviditet skall Måttligt starkt vetenskapligt underlag Starkbehandlas med antihypertensiv terapi (+++)Magnesiumsulfat är det preparat som Starkt vetenskapligt underlag Starkrekommenderas för prevention för (++++)eklampsi vid svår preeklampsi Magnesiumsulfat är det preparat som Starkt vetenskapligt underlag Starkrekommenderas vid behandling av (++++)eklampsi Induktion av förlossning rekommenderas Otillräckligt vetenskapligt underlag Starkvid svår preeklampsi och förväntat (+)icke viabelt barnVid svår preeklampsi och Otillräckligt vetenskapligt underlag Svaggraviditetslängd <34 veckor och (+)stabilt tillstånd kan expektans övervägas under noggrann kontrollVid svår preeklampsi och Otillräckligt vetenskapligt underlag Svaggraviditetslängd 34-36 veckor (+)rekommenderas förlossningVid svår preeklampsi och Otillräckligt vetenskapligt underlag Starkgraviditetslängd ≥37 veckor (+)rekommenderas förlossningVid lätt/måttlig preeklampsi och Begränsat vetenskapligt underlag Svaggraviditetslängd ≥37 veckor (++)rekommenderas förlossningAntenatal behandling med Otillräckligt vetenskapligt underlag Starkantihypertensiv terapi skall fortsätta (+)postpartumSvår hypertoni postpartum skall Otillräckligt vetenskapligt underlag Starkbehandlas med antihypertensiv terapi (+)


Referenser1. WHO. WHO recommendations of Prevention and

treatment of pre-eclampsia and eclampsia2011.2. RCOG, editor. Hypertension in Pregnancy: The

Management of Hypertensive Disorders DuringPregnancy. Nice Clinical Guidelines. London:RCOG Press; 2010.

3. Schroeder BM. ACOG practice bullentin on diag-nosing and managing preeclampsia and eclampsia.Am Fam Physician. 2002;66(2):330-1.

4. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and gene-tics of pre-eclampsia. Lancet. 2001;357(9249):53-6.

5. Shmueli A, Meiri H, Gonen R. Economic assess-ment of screening for pre-eclampsia. Prenatal diag-nosis. 2012;32(1):29-38.

6. Roberts JM, Hubel CA. Is oxidative stress the linkin the two-stage model of pre-eclampsia? Lancet.1999;354:788-9.

7. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens IA. The myome-trial junctional zone spiral arteries in normal andabnormal pregnancies. Am J Obstet Gynecol.2002;187(5):1416-23.

8. Roberts JM. Endothelial dysfunction in preeclamp-sia. Seminars in reproductive endocrinology.1998;16(1):5-15.

9. Redman CV, Sargent IL. Pre-eclampsia, the pla-centa and the maternal systemic nflammatoryresponse - a review. Placenta. 2003;24:S21-7.

10. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM,Hubel CA, McLaughlin MK. Preeclampsia: Anendothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol.1989;161(5):1200-4.

11. Grundmann M, Woywodt A, Kirsch T, HollwitzB, Oehler K, Erdbruegger U, et al. Circulatingendothelial cells: a marker of vascular damage inpatients with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol.2008;198(3):317-.

12. Lo YM, Leung TN, Tein MS, Sargent IL, ZhangJ, Lau T, et al. Quantitative abnormalities of fetalDNA in maternal serum in preeclampsia. ClinChem. 1999;45(2):184-8.

13. Holzgreve W, X.Y. Z, Burk MR, Hahn S.Enrichment of fetal cells and free fetal DNA frommaternal blood: An insight into the Basel experien-ce. . Early Pregnancy. 2001;5(1):43-4.

14. Sifakis S, Zaravinos A, Maiz N, Spandidos DA,Nicolaides KH. First-trimester maternal plasmacell-free fetal DNA and preeclampsia. Am J ObstetGynecol. 2009;201(5):472, e1-7.

15. Smarason AK, Sargent IL, Starkey PM, RedmanCV. The effect of placental yncytiotrophoblastmicrovillous membranes from normal and pre-eclamptic women on the growth of endothelial cellsin vitro. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(10):943-9.

16. Redman CV, Sargent IL. Circulating microparti-cles in normal pregnancy and pre-eclampsia.Placenta. 2008;29(S73-77).

17. Farina A, Zucchini C, Sekizawa A, Purwosunu Y,de Sanctis P, Santarsiero G, et al. Performance ofmessenger RNAs circulating in maternal blood inthe prediction of preeclampsia at 10-14 weeks. AmJ Obstet Gynecol. 2010;203(6):575-7.

18. Mouillet JF, Chu T, Sadovsky Y. Expression pat-terns of placental microRNAs. Birth Defects Res AClin Mol Teratol. 2011;91(8):737-43.

19. Hansson SR, Gram M, Akerstrom B. Fetal hemo-globin in preeclampsia: a new causative factor, atool for prediction/diagnosis and a potential targetfor therapy. Current opinion in obstetrics & gyne-cology. 2013;25(6):448-55.

20. Strevens H, Wide-Swensson D, Hansen A, HornT, Ingemarsson I, Larsen S, et al. Glomerular endot-heliosis in normal pregnancy and pre-eclampsia. BrJ Obstet Gynaecol. 2003;110(9):831-6.

21. Craici IM, Wagner SJ, Bailey KR, Fitz-Gibbon PD,Wood-Wentz CM, Turner ST, et al. Podocyturiapredates proteinuria and clinical features of pree-clampsia: longitudinal prospective study. Hyper-tension. 2013;61(6):1289-96.

22. Kristensen K, Wide-Swensson D, Schmidt C,Blirup-Jensen S, Lindstrom V, Strevens H, et al.Cystatin C, beta-2-microglobulin and beta-traceprotein in pre-eclampsia. Acta Obstet GynecolScand. 2007;86(9):921-6.

23. Kristensen K, Larsson I, Hansson SR. Increasedcystatin C expression in the pre-eclamptic placen-ta. Mol Hum Reprod. 2007;13(3):189-95.

24. Rafik Hamad R, Larsson A, Pernow J, Bremme K,Eriksson MJ. Assessment of left ventricular struc-ture and function in preeclampsia by echocardio-graphy and cardiovascular biomarkers. J Hypertens.2009;27(11):2257-64.

25. Goland S, Modi K, Bitar F, Janmohamed M,Mirocha JM, Czer LS, et al. Clinical profile andpredictors of complications in peripartum cardio-myopathy. J Card Fail. 2009;15(8):645-50.

26. Greer I. Haemostasis and thrombosis in pregnancy.In: Bloom AL, Forbes CD, Thomas DP, Tudden-ham GD, Livingstone C, editors. Haemostasis andthrombosis1994. p. 998-1000.

27. Weiner CP, Herrig JE, Pelzer GD, Heilskov J.Elimination of antithrombin III concentrate n heal-thy pregnant and preeclamptic women with anacquired antithrombin III deficiency. Thromb Res.1990;58(4):395-401.

28. Koh SC, Anandakumar C, S. M, Ratnam SS.Plasminogen activators, plasminogen activator inhi-bitors and markers of intravascular coagulation inpre-eclampsia. Gynecol Obstet Invest. 1993;35(4):214-21.

93

APPENDIX


29. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLPsyndrome: clinical issues and management. AReview. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9:8.

30. Andersgaard AB, Herbst A, Johansen M, IvarssonA, Ingemarsson I, Langhoff-Roos J, et al. Eclampsiain Scandinavia: incidence, substandard care, andpotentially preventable cases. Acta Obstet GynecolScand. 2006;85(8):929-36.

31. Liu S, Joseph KS, Liston RM, Bartholomew S,Walker M, Leon JA, et al. Incidence, risk factors,and associated complications of eclampsia. ObstetGynecol. 2011;118(5):987-94.

32. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Clinicalmorbidities, trends, and demographics of eclamp-sia: A population based study. Am J Obstet Gynecol.2013;9378(13):00539-5.

33. Knight M. Eclampsia in the United Kingdom 2005.BJOG: an international journal of obstetrics andgynaecology. 2007;114(9):1072-8.

34. Easton JD. Severe preeclampsia/eclampsia: hyper-tensive encephalopathy of pregnancy? CerebrovascDis. 1998;8(1):53-8.

35. Hinchey JA. Reversible posterior leukoencephalo-pathy syndrome: what have we earned in the last10 years? Arch Neurol. 2008;65(2):175-6.

36. Cipolla MJ. Cerebrovascular function in pregnancyand eclampsia. Hypertension. 2007;50(1):14-24.

37. Zeeman GG. Neurologic complications of pre-eclampsia. Seminars in Perinatology. 2009;33(3):166-72.

38. Zeeman GG, Fleckenstein JL, Twickler DM,Cunningham FG. Cerebral infarction in eclamp-sia. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):714-20.

39. Aukes AM, De Groot JC, Wiegman MJ, AarnoudseJG, Sanwikarja GS, Zeeman GG. Long-term cere-bral imaging after pre-eclampsia. BJOG : an inter-national journal of obstetrics and gynaecology.2012;119(9):1117-22.

40. Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassi-fication of preeclampsia. Hypertens Pregnancy.2003;22(143-148).

41. North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluationof a definition of pre-eclampsia. BJOG an interna-tional journal of obstetrics and gynaecology.1999;106:767-73.

42. Kirkpatrick CA. The HELLP syndrome Acta ClinBelg. 2010;65(2):91-7.

43. Martin JN, Jr., Rose CH, Briery CM. Under-standing and managing HELLP syndrome: the inte-gral role of aggressive glucocorticoids for motherand child. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(4):914-34.

44. Kayem G, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P,Knight M. Maternal and obstetric factors associa-ted with delayed postpartum eclampsia: a nationalstudy population. Acta Obstet Gynecol Scand.2011;90:1017-23.

45. Robillard PY, Hulsey TC. Association of pregnancy-induced-hypertension, preeclampsia, and eclamp-sia with duration of sexual cohabitation before con-ception. Lancet. 1996;2(347(9001)):619.

46. Robillard PY, Hulsey TC, Perianin J, Janky E, MiriEH, E. P. Association of pregnancy-induced-hyper-tension, preeclampsia, and eclampsia with durationof sexual cohabitation before conception. Lancet.1994;8(344(8928)):973-5.

47. Basso O, Christensen K, Olsen J. Higher risk ofpre-eclampsia after change of partner. An effect oflonger interpregnancy intervals? Epidemiology.2001;12(6):624-9.

48. Einarsson JL, Sangi-Haghpeykar H, Gardner MO.Sperm exposure and development of preeclampsia.Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1241-3.

49. Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, Zvanca M,Nicolaides KH. Prediction of early, ntermediateand late pre-eclampsia from maternal factors, biop-hysical and biochemical markers at 11-13 weeks.Prenatal diagnosis. 2011;31(1):66-74.

50. Lie RT, Rasmussen S, Brunborg H, Gjessing HK,Lie-Nielsen E, Irgens LM. Fetal and maternal con-tributions to risk of pre-eclampsia: population basedstudy. BMJ. 1998;2(316(7141)):1343-7.

51. Treloar SA, Cooper DW, Brennecke SP, GrehanMM, Martin NG. An Australian twin study of thegenetic basis of preeclampsia and eclampsia. Am JObstet Gynecol. 2001;184(3):374-81.

52. Thornton JG, Macdonald AM. Twin mothers,pregnancy hypertension and preeclampsia. Br JObstet Gynaecol. 1999;106:570-5.

53. Harrison GA, Humphrey KE, Jones N, BadenhopR, Guo G, Elakis G, et al. A genomwide linkagestudy of preeclampsia/eclampsia reveals evidencefor a candidate region on 4q. Am J Hum Genet.1997;60(5):1158-67.

54. Talosi G, Endreffy E, Turi S, Nemeth I. Molecularand genetic aspects of preelampsia: State of the art.Mol Genet Metab. 2000;71(4):565-72.

55. Stillman IE, Karumanchi SA. The glomerular inju-ry of preeclampsia. J Am Soc Nephrol. 2007;18(8):2281-4.

56. Rigo JJ, Boze T, Derzsy Z, Derzbach L, Treszl A,Lazar L, et al. Family history of early-onset cardio-vascular disorders is associated with a higher risk ofsevere preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol. 2006;128(1-2):148-51.

57. Kupfermine MJ, Eldor A, Steinman N, Many A,Bar-Am A, Jaffa A, et al. Increased requency of gene-tic thrombophilia in women with complications ofpregnancy. . New Engl J Med. 1999;340(1):9-13.

58. Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, EpsteinFH, Sukhatme VP. Preeclampsia: a renal perspec-tive. Kidney Int. 2005;67(6):2101-13.

59. Mirza FG, Cleary KL. Pre-eclampsia and the kid-ney. Seminars in Perinatology. 2009;33(3):173-8.

94

APPENDIX


60. Madan J, Chen M, Goodman E, Davis J, Allan W,Dammann O. Maternal obesity, gestational hyper-tension, and preterm delivery. J Matern FetalNeonatal Med. 2009;Nov 11.

61. Peticca P, Keely EJ, Walker MC, Yang Q,Bottomley J. Pregnancy outcomes in diabetes sub-types: how do they compare? A province-based studyon Ontario 2005-2006. J Obstet Gynaecol Can.2009;31(6):487-96.

62. Taylor R, Davison JM. Type 1 diabetes and preg-nancy. BMJ. 2007;334:742-5.

63. Hanson U, Persson B. Epidemiology of pregnan-cy-induced hypertension and preeclampsia in type1 (insulin-dependent) diabetic pregnancies inSweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998;77(6):620-4.

64. Hung TH, Skepper JN, Charnock-Jones DS,Burton GJ. Hypoxia-reoxygenation: a potent indu-cer of apoptotic changes in the human placenta andpossible etiological factor in preeclampsia. Circ Res.2002;901(12):1274-81.

65. Papageorghiou AT, Yu CK, Cicero S, Bower S,Nicolaides KH. Secondtrimester uterine arteryDoppler screening in unselected populations: a revi-ew. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;12(2):78-88.

66. Thaler I, Weiner Z, Itskovitz J. Systolic or diastolicnotch in uterine artery blood flow velocity wave-forms in hypertensive pregnant patients: relations-hip to outcome. Obset Gynecol. 1992;80:277-82.

67. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, vander Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterineartery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a sys-tematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ.2008;178(6):701-11.

68. Stepan H, Geipel A, Schwartz F, Kramer T, WesselN, Faber R. Circulatory soluble endoglin and itspredictive value for preeclampsia in second-trimes-ter pregnancies with abnormal uterine perfusion.Am J Obstet Gynecol. 2008;198(2):175 e1-6.

69. Savvidou MD, Noori M, Anderson JM, HingoraniAD, Nicolaides KH. Maternal endothelial functionand serum concentrations of placental growth fac-tor and soluble endoglin in women with abnormalplacentation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32(7):871-6.

70. Aardema MW, Oosterhof H, Timmer A, van RooyI, Aarnoudse JG. Uterine artery Doppler-flow anduteroplacental vascular pathology in normal pregnancies and pregnancies complicated by pre-eclampsia and small for gestational age fetuses.Placenta. 2001;22(5):405-11.

71. Stepan H, Kramer T, Faber R. Maternal plasmaconcentrations of soluble endoglin in pregnancieswith intrauterine growth restriction. J ClinEndocrin Metabl. 2007;92(7):2831-4.

72. Roberts JM, Hubel CA. The two stage model ofpreeclampsia: variations on the theme. Placenta.2009;30:S32-7.

73. Anderson UD, Olsson MG, Kristensen KH, Aker-strom B, Hansson SR. Review: Biochemical mar-kers to predict preeclampsia. Placenta. 2012;33:S427.

74. Wortelboer EJ, Koster MP, Cuckle HS,Stoutenbeck PH, Schielen PC, Visser GH. First-trimester placental protein 13 and placental growthfactor: markers for identification of women desti-ned to develop early-onset pre-eclampsia. BJOG :an international journal of obstetrics and gynaeco-logy. 2010;117(11):13849.

75. Audibert F, Boucoiran I, An N, Aleksandrov N,Delvin E, Bujold E, et al. Screeening for preeclamp-sia using first-trimester serum markers and uterineartery Doppler in nulliparous women. . Am J ObstetGynecol. 2010;203(4):383 e1-8.

76. Odibo AO, Zhong Y, Longtime M, Tuuli M, OdiboL, Cahill AG, et al. Firsttrimester serum analytes,biophysical tests and the association with patholo-gical morphometry in the placenta of pregnancieswith preeclampsia and fetal growth restriction.Placenta. 2011;32(4):333-8.

77. Lowe DT. Nitric oxide dysfunction in the pathop-hysiology of preeclampsia. Nitric Oxide. 2000;4(4):441-58.

78. Chavarria ME, Lara-Gonzalez L, Gonzales-GleasonA, Garcia-Paleta Y, Vital-Reyes VS, Reyes A.Prostacyclin/thromboxane early changes in preg-nancies that are complicated by preeclampsia. AmJ Obstet Gynecol. 2003;188(4):986-92.

79. Ariza AC, Bobadilla NA, Halhali A. Endothelin Iand angiotension II in preeclampsia. Revista de inve-stigacio clinica; organo del Hospital deEnfermedades de la Nutricion. 2007;59(1):48-56.

80. Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coa-gulation in obstetric disorders and its acute haema-tological management. Blood rev. 2009;23(4):167-76.

81. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia:the role of angiogenic factors in its pathogenesis.Physiology. 2009;24:147-58.

82. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, EnglandIJ, Yu CK, et al. Circulating angiogenic factors andthe risk of preeclampsia. New Engl J Med. 2004;350(7):672-83.

83. Levine RJ, Lam C, Qian C, Yu KF, Maynard SE,Sachs BP, et al. Soluble endoglin and other circula-ting antiangiogenic factors in preeclampsia. NewEngl J Med. 2006;335(10):992-1005.

84. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA.Preeclampsia and angiogenic imbalance. Ann RevMed. 2008;59(61-78).

95

APPENDIX


85. Reddy A, Suri S, Sargent IL, Redman CV,Muttukrishna S. Maternal circulating levels of acti-vin A, inhibin A, sFlt-1 and endoglin at parturitionin normal pregnancy and pre-eclampsia. . PLoS one.2009;4(2):e4453.

86. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J,Mondal S, et al. Excess placental soluble fms-liketyrosine kinase 1 /sFlt1) may contribute to endot-helial dysfunction, hypertension, and proteinuriain preeclampsia. J Clin Invest. 2003;11(5):649-58.

87. Wikström AK, Larsson A, Eriksson UJ, Nash P,Norden-Lindeberg S, Olovsson M. Placentalgrowth factor and soluble FMS-like thyrosine kina-se-1 in early onset and late onset preeclampsia.Obset Gynecol. 2007;109(6):1368-74.

88. Li Z, Zhang Y, Ving MJ, Kapoun AM, Shao Q,Kerr I, et al. Recombinant vascular endothelialgrowth factor 121 attenuates hypertension andimproves kidney damage in rat model of pree-clampsia. Hypertension. 2007;50(4):686-92.

89. Venkatesha S, Toporsian M, Lam C, Hanai J,Mammoto T, Kim YM, et al. Soluble endoglin con-tributes to the pathogenesis of preeclampsia. NatureMed. 2006;12(6):642-9.

90. Wilson JM, Jungner YG. Principles and practice ofmass screening for disease. Boletin de la OficinaSanitaria Panamericana. 1968;67(4):281-393.

91. Andermann A, Bancquaert I, Beauchamp S, DeryV. Revisiting Wilson and Jungner in the genomicage: a review of screening criteria over the past 40years. . Bullentin of the World Health Organization2008;86(4):317-9.

92. Cuckle HS. Screening for pre-eclampsia-lessonfrom aneuploidy screening. Placenta. 2011;32:S42-8.

93. Kagan KO, Wright D, Valencia C, Maiz N,Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and13 by maternal age, fetal nuchal translucency, fetalheart rate, free beta-hCG and pregnancy-associa-ted plasma protein-A. Hum Reprod. 2008;23(9):1968-75.

94. Dolberg Anderson U, Rutadottir S, Centlow M,Heby Kristensen K, Isberg PE, et.al. Fetal hemo-globin and alpha-1-microglobuline as first trimes-ter markers for preeclampsia. Am J Obstet Gynecol.2011;204(6)520.e1-5.

95. Di Lorenzo G, Ceccarello M, Cecotti V, RonfaniL, Monasta L, Vecchi Brumatti L, et al. First tri-mester maternal serum PIGF, free beta-hCG,PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and mater-nal history for the prediction of preeclampsia.Placenta. 2012;33(6):495-501.

96. Ranta JK, Raatikainen K, Romppanen J, Pulkki K,Heimonen S. Decreased PAPP-A is associated withpreeclampsia, premature delivery and small forgestational age infants but not with placental abrup-tion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;157(1):48-52.

97. Centlow M, Carninci P, Nemeth K, Merzy E,Brownstein M, Hansson SR. Placental expressionprofiling in preeclampsia: local overproduction ofhemoglobin may drive pathological changes. FertilSteril. 2008;90(5):1834-43.

98. Olsson MG, Centlow M, Rutadottir S, Stenfors I,Larsson J, Hosseini-Maaf B, et al. Increased levelof cell-free hemoglobin, oxidation markers, and theantioxidative heme scavenger alpha(1)-microglo-bulin in preeclampsia. Free Radical Biol & Med.2010;48(2):284-91.

99. May K, Rosenlof L, Olsson MG, Centlow M,Morgelin M, Larsson I, et al. Perfusion of humanplacenta with hemoglobin introduces preeclamp-sia-like injuries that are prevented by alpha(1)-microglobulin. Placenta. 2011;32(4):323-32.

100. Olsson MG, Allhorn M, Bulow L, Hansson SR,Ley D, Olsson ML, et al. Pathological conditionsinvolving extracellular hemoglobin: molecularmechanisms, clinical significance, and novel thera-peutic opportunities for alpha(1)-microglobulin.Antioxidants & redox signaling. 2012;17(5):813-46.

101. Akolekar R, de Cruz J, Foidart JM, Munaut C,Nicolaides KH. Maternal plasma soluble fms-liketyrosine kinase-1 and free vascular endothelialgrowth factor at 11 to 13 weeks of gestation in pre-eclampsia. Prenatal diagnosis. 2010;30(3):191-7.

102. Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H,Herraiz I, Moertl MG, et al. An automated met-hod for the determination of the sflt-1/PIGF ratioin the assessment of preeclampsia. . Am J ObstetGynecol. 2010;202(2):161 e1-11.

103. de Vivo A, Baviera G, Giordano D, Todarello G,Corrado F, D'Anna R. Endoglin, PIGF and sFlt-1as markers for predicting pre-eclampsia. Acta ObstetGynecol Scand. 2008;87(8):837-42.

104. Weiner CP, Brandt J. Plasma anithrombin III acti-vity: an aid in the diagnosis of preeclampsia-eclamp-sia. Am J Obstet Gynecol. 1982;142(3):275-81.

105. Muttukrishna S, Knight PG, Groome NP, RedmanCV, Ledger WL. Activin A and inhibin ! as possi-ble endocrine markers for pre-eclampsia. Lancet.1997;349:1285-8.

106. Muttukrishna S, North RA, J. M, Schellenberg JC,Taylor RS, Asselin J, et al. Serum inhibin A andactivin A are elevated prior to the onset of pree-clampsia. Hum Reprod. 2000;15(7):1640-5.

107. Cetin I, Cozzi V, Papageorghiou AT, Maina V,Montanelli A, Garlanda C, et al. First trimesterPTX3 levels in women who subsequently developpreeclampsia and fetal growth restriction. ActaObstet Gynecol Scand. 2009;88(7):846-9.

108. Burger O, Pick E, Zwickel J, Klayman M, Meiri H,Slotky R, et al. Placental protein 13 PP-13): effectson cultured trohpoblasts, and its detection inhuman body fluids in normal and pathological preg-nancies. Placenta. 2004;25(7):608-22.

96

APPENDIX


109. Fay RA, Bromham DR, Brooks JA, Gebski YJ.Platelets and uric acid in the prediction of pree-clampsia. Am J Obstet Gynecol. 1985;152(8):1038-9.

110. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertia-ry prevention of pre-eclampsia. Lancet. 2001;357(9251):209-15.

111. Crandon AJ, Isherwood DM. Effect of aspirin onincidence of pre-eclampsia. Lancet. 1979;1(8130):1356.

112. Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hyperten-sion. Clin Evid (Online). 2011;2011.

113. Bujold E, Morency AM, Roberge S, Lacasse Y,Forest JC, Giguere Y. Acetylsalicylic acid for theprevention of preeclampsia and intra-uterinegrowth restriction in women with abnormal uteri-ne artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(9):818-26.

114. Redman CW. Hypertension in pregnancy: theNICE guidelines. Heart. 2011;97(23):1967-9.

115. Domagala TB, Undas A, Libura M, Szczeklik A.Pathogenesis of vascular disease in hyperhomocys-teinaemia. J Cardiovasc Risk. 1998;5(4):239-47.

116. Ingec M, Borekci B, Kadanali S. Elevated plasmahomocysteine concentrations in severe preeclamp-sia and eclampsia. Tohoku J Exp Med. 2005;206(3):225-31.

117. van Pampus MG, Dekker GA, Wolf H, HuijgensPC, Koopman MM, von Blomberg BM, et al. Highprevalence of hemostatic abnormalities in womenwith a history of severe preeclampsia. Am J ObstetGynecol. 1999;180(5):1146-50.

118. Bodnar LM, Tang G, Ness RB, Harger G, RobertsJM. Periconceptional multivitamin use reduces therisk of preeclampsia. Am J Epidemiol. 2006;164(5):470-7.

119. Wen SW, Chen XK, Rodger M, White RR, YangQ, Smith GN, et al. Folic acid supplementation inearly second trimester and the risk of preeclampsia.Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):45.e1-7.

120. Nilsen RM, Vollset SE, Rasmussen SA, Ueland PM,Daltveit AK. Folic acid and multivitamin supple-ment use and risk of placental abruption: a popu-lation-based registry study. Am J Epidemiol. 2008;167(7):867-74.

121. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium sup-plementation during pregnancy for preventinghypertensive disorders and related problems.Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):Cd001059.

122. Ito M, Koyama H, Ohshige A, Maeda T, YoshimuraT, Okamura H. Prevention of preeclampsia withcalcium supplementation and vitamin D3 in anantenatal protocol. Int J Gynaecol Obstet. 1994;47(2):115-20.

123. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D,Hansen C. Effects of a short-term vitamin D(3) andcalcium supplementation on blood pressure and

parathyroid hormone levels in elderly women. J ClinEndocrinol Metab. 2001;86(4):1633-7.

124. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, Sibai BM, CatalanoPM, Morris CD, et al. Trial of calcium to preventpreeclampsia. N Engl J Med. 1997;337(2):69-76.

125. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M,Ali MM, Zavaleta N, et al. World Health Orga-nization randomized trial of calcium supplementa-tion among low calcium intake pregnant women.Am J Obstet Gynecol. 2006;194(3):639-49.

126. Hofmeyr GJ, Mlokoti Z, Nikodem VC, MangesiL, Ferreira S, Singata M, et al. Calcium supplemen-tation during pregnancy for preventing hypertensi-ve disorders is not associated with changes in pla-telet count, urate, and urinary protein: a randomi-zed control trial. Hypertens Pregnancy. 2008;27(3):299-304.

127. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF,Powers RW, Roberts JM. Maternal vitamin D defi-ciency increases the risk of preeclampsia. J ClinEndocrinol Metab. 2007;92(9):3517-22.

128. Eskenazi B, Fenster L, Sidney S. A multivariate ana-lysis of risk factors for preeclampsia. Jama.1991;266(2):237-41.

129. MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-rela-ted mortality from preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol. 2001;97(4):533-8.

130. Hypponen E. Vitamin D for the prevention of pre-eclampsia? A hypothesis. Nutr Rev. 2005;63(7):225-32.

131. Olsen SF, Secher NJ. A possible preventive effectof low-dose fish oil on early delivery and pre-eclamp-sia: indications from a 50-year-old controlled trial.Br J Nutr. 1990;64(3):599-609.

132. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, Weber T, WalkerJJ, Gluud C. Randomised clinical trials of fish oilsupplementation in high risk pregnancies. Fish OilTrials In Pregnancy (FOTIP) Team. BJOG : aninternational journal of obstetrics and gynaecolo-gy. 2000;107(3):382-95.

133. Marya RK, Rathee S, Manrow M. Effect of calci-um and vitamin D supplementation on toxaemiaof pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 1987;24(1):38-42.

134. Oken E, Ning Y, Rifas-Shiman SL, Rich-EdwardsJW, Olsen SF, Gillman MW. Diet during pregnan-cy and risk of preeclampsia or gestational hyperten-sion. Ann Epidemiol. 2007;17(9):663-8.

135. Rylander A, Lindqvist PG. Eclampsia is more pre-valent during the winter season in Sweden. ActaObstet Gynecol Scand. 2011;90(1):114-7.

136. Brot C, Vestergaard P, Kolthoff N, Gram J,Hermann AP, Sorensen OH. Vitamin D status andits adequacy in healthy Danish perimenopausalwomen: relationships to dietary intake, sun expo-sure and serum parathyroid hormone. Br J Nutr.2001;86 Suppl 1:S97-103.

97

APPENDIX


137. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly FJ, Lee R,Hunt BJ, et al. Effect of antioxidants on the occur-rence of pre-eclampsia in women at increased risk:a randomised trial. Lancet. 1999;354(9181):810-6.

138. Roberts JM, Myatt L, Spong CY, Thom EA, HauthJC, Leveno KJ, et al. Vitamins C and E to preventcomplications of pregnancy-associated hyperten-sion. N Engl J Med. 2010;362(14):1282-91.

139. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs fortreatment of very high blood pressure during preg-nancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;19(3):CD001449.

140. Cetin I, Koletzko B. Long-chain omega-3 fatty acidsupply in pregnancy and lactation. Curr Opin ClinNutr Metab Care. 2008;11(3):297-302.

141. Jensen CL. Effects of n-3 fatty acids during preg-nancy and lactation. Am J Clin Nutr. 2006;83(6Suppl):1452s-7s.

142. Briceno-Perez C, Briceno-Sanabria L, Vigil-DeGracia P. Prediction and prevention of preeclamp-sia. Hypertens Pregnancy. 2009;28(2):138-55.

143. Cohen MG, Rossi JS, Garbarino J, Bowling R,Motsinger-Reif AA, Schuler C, et al. Insights intothe inhibition of platelet activation by omega-3 poly-unsaturated fatty acids: beyond aspirin and clopi-dogrel. Thromb Res. 2011;128(4):335-40.

144. Magnus P, Trogstad L, Owe KM, Olsen SF, NystadW. Recreational physical activity and the risk of pre-eclampsia: a prospective cohort of Norwegianwomen. Am J Epidemiol. 2008;168(8):952-7.

145. Hegaard HK, Pedersen BK, Nielsen BB, Damm P.Leisure time physical activity during pregnancy andimpact on gestational diabetes mellitus, pre-eclamp-sia, preterm delivery and birth weight: a review. ActaObstet Gynecol Scand. 2007;86(11):1290-6.

146. Osterdal ML, Strom M, Klemmensen AK, KnudsenVK, Juhl M, Halldorsson TI, et al. Does leisure timephysical activity in early pregnancy protect againstpre-eclampsia? Prospective cohort in Danishwomen. BJOG : an international journal of obste-trics and gynaecology. 2009;116(1):98-107.

147. Weissgerber TL, Davies GA, Roberts JM.Modification of angiogenic factors by regular andacute exercise during pregnancy. J Appl Physiol(1985). 2010;108(5):1217-23.

148. Brantsaeter AL, Haugen M, Samuelsen SO,Torjusen H, Trogstad L, Alexander J, et al. A die-tary pattern characterized by high intake of vegeta-bles, fruits, and vegetable oils is associated with redu-ced risk of preeclampsia in nulliparous pregnantNorwegian women. J Nutr. 2009;139(6):1162-8.

149. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF.Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia andits complications. Cochrane Database Syst Rev.2004(1):Cd004659.

150. Zomer E, Owen A, Magliano DJ, Liew D, Reid CM.The effectiveness and cost effectiveness of dark

chocolate consumption as prevention therapy inpeople at high risk of cardiovascular disease: bestcase scenario analysis using a Markov model. Bmj.2012;344:e3657.

151. Triche EW, Grosso LM, Belanger K, Darefsky AS,Benowitz NL, Bracken MB. Chocolate consump-tion in pregnancy and reduced likelihood of pree-clampsia. Epidemiology. 2008;19(3):459-64.

152. Cedergren MI. Optimal gestational weight gain forbody mass index categories. Obstet Gynecol.2007;110(4):759-64.

153. Villamor E, Cnattingius S. Interpregnancy weightchange and risk of adverse pregnancy outcomes: apopulation-based study. Lancet. 2006;368(9542):1164-70.

154. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P, LindqvistPG, Dizon-Townson D, Said J, et al. The associa-tion of factor V leiden and prothrombin gene muta-tion and placenta-mediated pregnancy complica-tions: a systematic review and meta-analysis of pro-spective cohort studies. PLoS Med. 2010;7(6):e1000292.

155. Turgut NH, Temiz TK, Bagcivan I, Turgut B,Gulturk S, Karadas B. The effect of sildenafil on thealtered thoracic aorta smooth muscle responses inrat pre-eclampsia model. Eur J Pharmacol. 2008;589(1-3):180-7.

156. Haendeler J, Hoffmann J, Diehl JF, Vasa M,Spyridopoulos I, Zeiher AM, et al. Antioxidantsinhibit nuclear export of telomerase reverse trans-criptase and delay replicative senescence of endot-helial cells. Circ Res. 2004;94(6):768-75.

157. Ofori B, Rey E, Berard A. Risk of congenital ano-malies in pregnant users of statin drugs. Br J ClinPharmacol. 2007;64(4):496-509.

158. Costantine MM, Cleary K. Pravastatin for the pre-vention of preeclampsia in high-risk pregnantwomen. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):349-53.

159. Cnattingius S, Mills JL, Yuen J, Eriksson O, SalonenH. The paradoxical effect of smoking in preeclamp-tic pregnancies: smoking reduces the incidence butincreases the rates of perinatal mortality, abruptioplacentae, and intrauterine growth restriction. AmJ Obstet Gynecol. 1997;177(1):156-61.

160. Lindqvist PG, Marsal K. Moderate smoking duringpregnancy is associated with a reduced risk of pree-clampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(8):693-7.

161. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG,Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Major conge-nital malformations after first-trimester exposure toACE inhibitors. N Engl J Med. 2006;354(23):2443-51.

162. Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR.Maternal exposure to angiotensin converting enzy-me inhibitors in the first trimester and risk of mal-formations in offspring: a retrospective cohort study.Bmj. 2011;343(18):d5931.

98

APPENDIX


163. Chan P, Brown M, Simpson JM, Davis G.Proteinuria in pre-eclampsia: how much matters?BJOG: an international journal of obstetrics andgynaecology. 2005;112(3):280-5.

164. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, CabrolD, Siba BM. Maternal and perinatal outcomesduring expectant management of 239 severe pree-clamptic women between 24 and 33 weeks' gesta-tion. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(6):1590-5;discussion 5-7.

165. Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome andlater implications of intrauterine growth restriction.Clin Obstet Gynecol. 2006;49(2):257-69.

166. Teramo KA, Hiilesmaa VK, Schwartz R, ClemonsGK, Widness JA. Amniotic fluid and cord plasmaerythropoietin levels in pregnancies complicated bypreeclampsia, pregnancy-induced hypertension andchronic hypertension. J Perinat Med. 2004;32(3):240-7.

167. ARG-rapport55. Obstetriskt ultraljud2007.168. Maulik D, Mundy D, Heitmann E, Maulik D.

Evidence-based approach to umbilical arteryDoppler fetal surveillance in high-risk pregnancies:an update. Clin Obstet Gynecol. 2011;53(4):869-78.

169. Morsing E, Asard M, Ley D, Stjernqvist K, MarsalK. Cognitive function after intrauterine growthrestriction and very preterm birth. Pediatrics.2011;127(4):e874-82.

170. Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Fetal andumbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnan-cies. Cochrane Database Syst Rev. 2010;20(1):CD007529.

171. Mari G, Hanif F. Intrauterine growth restriction:how to manage and when to deliver. Clin ObstetGynecol. 2007;50(2):497-509.

172. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf H, BergC, Rigano S, et al. Predictors of neonatal outcomein early-onset placental dysfunction. ObstetGynecol. 2007;109(2 Pt 1):253-61.

173. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-SmartDJ. Antihypertensive drug therapy for mild tomoderate hypertension during pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2007;24(1):CD002252.

174. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, DawsonA, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers' Lives:Reviewing maternal deaths to make motherhoodsafer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confi-dential Enquiries into Maternal Deaths in theUnited Kingdom. BJOG: an international journalof obstetrics and gynaecology. 2011;118 Suppl 1:1-203.

175. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, vonDadelszen P. Diagnosis, evaluation, and manage-ment of the hypertensive disorders of pregnancy. JObstet Gynaecol Can. 2008;30(3 Suppl):S1-48.

176. Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. Bmj. 2006;332(7539):463-8.

177. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, vonDadelszen P. Hydralazine for treatment of severehypertension in pregnancy: meta-analysis. Bmj.2003;327(7421):955-60.

178. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids foraccelerating fetal lung maturation for women at riskof preterm birth. Cochrane Database Syst Rev.2006;19(3):CD004454.

179. Lindqvist PG, Torsson J, Almqvist A, Bjorgell O.Postpartum thromboembolism: severe events mightbe preventable using a new risk score model. VascHealth Risk Manag. 2008;4(5):1081-7.

180. ARG-rapport 68. Hemostasrubbningar inom obste-trik och gynekologi 2012.

181. Carr DB, Gavrila D, Brateng D, Easterling TR.Maternal hemodynamic changes associated withfurosemide treatment. Hypertens Pregnancy.2007;26(2):173-8.

182. Suonio S, Saarikoski S, Tahvanainen K, PaakkonenA, Olkkonen H. Acute effects of dihydralazinemesylate, furosemide, and metoprolol on maternalhemodynamics in pregnancy-induced hyperten-sion. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(1):122-5.

183. Riva E, Farina P, Tognoni G, Bottino S, Orrico C,Pardi G. Pharmacokinetics of furosemide in gesto-sis of pregnancy. Eur J Clin Pharmacol. 1978;14(5):361-6.

184. Churchill D, Beevers GD, Meher S, Rhodes C.Diuretics for preventing pre-eclampsia. CochraneDatabase Syst Rev. 2007;24(1):CD004451.

185. Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, vanSonderen L, De Vries JI, et al. A randomised con-trolled trial comparing two temporising manage-ment strategies, one with and one without plasmavolume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG : an international journal of obste-trics and gynaecology. 2005;112(10):1358-68.

186. Rep A, Ganzevoort W, Van Wassenaer AG, BonselGJ, Wolf H, De Vries JI. One-year infant outco-me in women with early-onset hypertensive disor-ders of pregnancy. BJOG : an international journalof obstetrics and gynaecology. 2008;115(2):290-8.

187. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM,Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction oflabour versus expectant monitoring for gestationalhypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks'gestation (HYPITAT): a multicentre, open-labelrandomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979-88.

188. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expec-tant care for severe pre-eclampsia before term.Cochrane Database Syst Rev. 2002;3(3):CD003106.

189. Sibai BM. Evaluation and management of severepreeclampsia before 34 weeks' gestation. Am JObstet Gynecol. 2011;205(3):191-8.

99

APPENDIX


100

APPENDIX

190. Sibai BM, Barton JR, Sibai BM. Expectant mana-gement of severe preeclampsia remote from term:patient selection, treatment, and delivery indica-tions. Evaluation and management of severe pree-clampsia before 34 weeks' gestation. Am J ObstetGynecol. 2007;196(6):514 e1-9.

191. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and managementof eclampsia. Obstet Gynecol. 2005;105(2):402-10.

192. Cooray SD, Edmonds SM, Tong S, SamarasekeraSP, Whitehead CL. Characterization of symptomsimmediately preceding eclampsia. Obstet Gynecol.2011;118(5):995-9.

193. McDonald SD, Lutsiv O, Dzaja N, Duley L. A sys-tematic review of maternal and infant outcomes fol-lowing magnesium sulfate for pre-eclampsia/eclampsia in real-world use. Int J Gynaecol Obstet.2012;118(2):90-6.

194. Lu JF, Nightingale CH. Magnesium sulfate ineclampsia and pre-eclampsia: pharmacokineticprinciples. Clin Pharmacokinet. 2000;38(4):305-14.

195. Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magne-sium sulphate versus phenytoin for eclampsia.Cochrane Database Syst Rev. 2010;6(10):CD000128.

196. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, MoodleyJ, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia,and their babies, benefit from magnesium sulpha-te? The Magpie Trial: a randomised placebo-con-trolled trial. Lancet. 2002;359(9321):1877-90.

197. Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR.Alternative magnesium sulphate regimens forwomen with pre-eclampsia and eclampsia.Cochrane Database Syst Rev. 2010;4(8):CD007388.

198. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, ChouD. Magnesium sulphate versus diazepam foreclampsia. Cochrane Database Syst Rev.2010;8(12): CD000127.

199. Duley L, Gulmezoglu AM, Chou D. Magnesiumsulphate versus lytic cocktail for eclampsia.Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9):CD002960.

200. Which anticonvulsant for women with eclampsia?Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial.Lancet. 1995;345(8963):1455-63.

201. Duffy CR, Odibo AO, Roehl KA, Macones GA,Cahill AG. Effect of magnesium sulfate on fetalheart rate patterns in the second stage of labor.Obstet Gynecol. 2012;119(6):1129-36.

202. Geary M. The HELLP syndrome. Br J ObstetGynaecol. 1997;104(8):887-91.

203. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, ele-vated liver enzymes, and low platelets): much adoabout nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990;162(2):311-6.

204. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, MercerBM, Friedman SA. Maternal morbidity and mor-tality in 442 pregnancies with hemolysis, elevatedliver enzymes, and low platelets (HELLP syndro-me). Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):1000-6.

205. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM.Clinical utility of strict diagnostic criteria for theHELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and lowplatelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):460-4.

206. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLPsyndrome: clinical issues and management. AReview. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9(8):8.

207. Bick RL. Syndromes of disseminated intravascularcoagulation in obstetrics, pregnancy, and gyneco-logy. Objective criteria for diagnosis and manage-ment. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14(5):999-1044.

208. Detti L, Mecacci F, Piccioli A, Ferrarello S,Carignani L, Mello G, et al. Postpartum heparintherapy for patients with the syndrome of hemoly-sis, elevated liver enzymes, and low platelets(HELLP) is associated with significant hemorrha-gic complications. J Perinatol. 2005;25(4):236-40.

209. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and manage-ment of the syndrome of hemolysis, elevated liverenzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol.2004;103(5 Pt 1):981-91.

210. Koenen SV, Huisjes AJ, Dings J, van der Graaf Y,Visser GH, Bruinse HW. Is there a diurnal patternin the clinical symptoms of HELLP syndrome? JMatern Fetal Neonatal Med. 2006;19(2):93-9.

211. Cavkaytar S, Ugurlu EN, Karaer A, Tapisiz OL,Danisman N. Are clinical symptoms more predic-tive than laboratory parameters for adverse mater-nal outcome in HELLP syndrome? Acta ObstetGynecol Scand. 2007;86(6):648-51.

212. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon E,Mabie BC, Ryan GM. Maternal-perinatal outco-me associated with the syndrome of hemolysis, ele-vated liver enzymes, and low platelets in severe pre-eclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol.1986;155(3):501-9.

213. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J.Acute renal failure complicating severe preeclamp-sia requiring admission to an obstetric intensive careunit. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(2):253-6.

214. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R,Sibai BM. Risk factors for adverse maternal outco-mes among women with HELLP (hemolysis, ele-vated liver enzymes, and low platelet count) syn-drome. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(2):444-8.

215. Wicke C, Pereira PL, Neeser E, Flesch I, RodegerdtsEA, Becker HD. Subcapsular liver hematoma inHELLP syndrome: Evaluation of diagnostic andtherapeutic options--a unicenter study. Am J ObstetGynecol. 2004;190(1):106-12.


216. Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, Bezerra PF,Pereira FV, Dantas EM, et al. Characteristics andtreatment of hepatic rupture caused by HELLP syn-drome. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(1):129-33.

217. Martin JN, Jr., Rinehart BK, May WL, MagannEF, Terrone DA, Blake PG. The spectrum of seve-re preeclampsia: comparative analysis by HELLP(hemolysis, elevated liver enzyme levels, and lowplatelet count) syndrome classification. Am J ObstetGynecol. 1999;180(6 Pt 1):1373-84.

218. Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW,Magann EF, Martin JN, Jr. Maternal mortality asso-ciated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzy-mes, and low platelets) syndrome. Am J ObstetGynecol. 1999;181(4):924-8.

219. Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, CiorteaR. HELLP syndrome - a multisystemic disorder. JGastrointestin Liver Dis. 2007;16(4):419-24.

220. Gul A, Cebeci A, Aslan H, Polat I, Ozdemir A,Ceylan Y. Perinatal outcomes in severe preeclamp-sia-eclampsia with and without HELLP syndrome.Gynecol Obstet Invest. 2005;59(2):113-8.

221. Magann EF, Martin JN, Jr. Twelve steps to opti-mal management of HELLP syndrome. Clin ObstetGynecol. 1999;42(3):532-50.

222. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the stateof the art. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(12):838-45.

223. Eeltink CM, van Lingen RA, Aarnoudse JG, DerksJB, Okken A. Maternal haemolysis, elevated liverenzymes and low platelets syndrome: specific pro-blems in the newborn. Eur J Pediatr. 1993;152(2):160-3.

224. Ertan AK, Wagner S, Hendrik HJ, Tanriverdi HA,Schmidt W. Clinical and biophysical aspects ofHELLP-syndrome. J Perinat Med. 2002;30(6):483-9.

225. Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F.Dexamethasone treatment does not improve theoutcome of women with HELLP syndrome: a dou-ble-blind, placebo-controlled, randomized clinicaltrial. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(5):1591-8.

226. CEMACH. Saving mothers lives. 2007.227. Reidy J, Russell R. CMACE 2006-2008. Int J

Obstet Anesth. 2011;20(3):208-12.228. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G,

Mason GC, Russell IF, et al. Outcomes of severepre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003.BJOG : an international journal of obstetrics andgynaecology. 2005;112(7):875-80.

229. Plaat F, Wray S. Role of the anaesthetist in obste-tric critical care. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol. 2008;22(5):917-35.

230. Honiden S, Abdel-Razeq SS, Siegel MD. The mana-gement of the critically ill obstetric patient. JIntensive Care Med. 2013;28(2):93-106.

231. Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issuesfor anaesthetists. Anaesthesia. 2012;67(9):1009-20.

232. Management of Pre-Eclampsia and Eclampsia:www.anzca.edu.au; 2008.

233. Tihtonen K, Koobi T, Yli-Hankala A, Huhtala H,Uotila J. Maternal haemodynamics in pre-eclamp-sia compared with normal pregnancy during caesa-rean delivery. BJOG : an international journal ofobstetrics and gynaecology. 2006;113(6):657-63.

234. SSTH. Svenska Sällskapet för Trombos ochHemostas-riktlinjer: Hemostas vid allvarlig blöd-ning-Stor obstetrisk blödning.

235. Young P, Johanson R. Haemodynamic, invasiveand echocardiographic monitoring in the hyperten-sive parturient. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol. 2001;15(4):605-22.

236. von Dadelszen P, Menzies J, Gilgoff S, Xie F,Douglas MJ, Sawchuck D, et al. Evidence-basedmanagement for preeclampsia. Front Biosci. 2007;12:2876-89.

237. Clyburn P, Collis R, Harries S. ObstetricAnaesthesia: Oxford University Press; 2008.

238. Chestnut D, Polley L, Tsen L, Wong C. Chestnut'sObstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2009.

239. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assess-ment in a pregnant and peripartum patient. CritCare Med. 2005;33(10 Suppl):S354-61.

240. Dyer RA, Piercy JL, Reed AR, Strathie GW,Lombard CJ, Anthony JA, et al. Comparison bet-ween pulse waveform analysis and thermodilutioncardiac output determination in patients with seve-re pre-eclampsia. Br J Anaesth. 2011;106(1):77-81.

241. Jouppila P, Jouppila R, Hollmen A, Koivula A.Lumbar epidural analgesia to improve intervillousblood flow during labor in severe preeclampsia.Obstet Gynecol. 1982;59(2):158-61.

242. Reynolds F, Sharma SK, Seed PT. Analgesia inlabour and fetal acid-base balance: a meta-analysiscomparing epidural with systemic opioid analgesia.BJOG : an international journal of obstetrics andgynaecology. 2002;109(12):1344-53.

243. Dahl V, Spreng UJ. Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol.2009;22(3):352-6.

244. Gogarten W. Preeclampsia and anaesthesia. CurrOpin Anaesthesiol. 2009;22(3):347-51.

245. Huang CJ, Fan YC, Tsai PS. Differential impactsof modes of anaesthesia on the risk of stroke amongpreeclamptic women who undergo Caesarean deli-very: a population-based study. Br J Anaesth. 2010;105(6):818-26.

246. Douglas M. Platelets, the parturient and regionalanesthesia. Int j Obstet Anesth. 2001;10:113-20.

247. Turner JA. Severe preeclampsia: anesthetic impli-cations of the disease and its management. Am JTher. 2009;16(4):284-8.

101

APPENDIX


102

248. Singh R, Kumar N, Jain A, Chakraborty M. Spinalanesthesia for lower segment Cesarean section inpatients with stable eclampsia. J Clin Anesth.2011;23(3):202-6.

249. Chiu CL, Mansor M, Ng KP, Chan YK.Retrospective review of spinal versus epidural ana-esthesia for caesarean section in preeclamptic pati-ents. Int J Obstet Anesth. 2003;12(1):23-7.

250. Dyer RA, Piercy JL, Reed AR. The role of the anae-sthetist in the management of the pre-eclampticpatient. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20(3):168-74.

251. Bolte AC, van Geijn HP, Dekker GA. Managementand monitoring of severe preeclampsia. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2001;96(1):8-20.

252. Dyer RA, Piercy JL, Reed AR, Lombard CJ,Schoeman LK, James MF. Hemodynamic changesassociated with spinal anesthesia for cesarean deli-very in severe preeclampsia. Anesthesiology. 2008;108(5):802-11.

253. Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A.Haemodynamic effects of oxytocin in women withsevere preeclampsia. Int J Obstet Anesth. 2011;20(1):26-9.

254. Langesaeter E, Dyer RA. Maternal haemodynamicchanges during spinal anaesthesia for caesarean sec-tion. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24(3):242-8.

255. Kodali BS, Chandrasekhar S, Bulich LN, TopulosGP, Datta S. Airway changes during labor and deli-very. Anesthesiology. 2008;108(3):357-62.

256. SFAI. HYPERLINK "http://sfai.se"http://sfai.se.257. Yoo KY, Jeong CW, Park BY, Kim SJ, Jeong ST,

Shin MH, et al. Effects of remifentanil on cardio-vascular and bispectral index responses to endotra-cheal intubation in severe pre-eclamptic patientsundergoing Caesarean delivery under general ana-esthesia. Br J Anaesth. 2009;102(6):812-9.

258. Valdiviezo C, Garovic VD, Ouyang P. Preeclampsiaand hypertensive disease in pregnancy: their con-tributions to cardiovascular risk. Clin Cardiol.2012;35(3):160-5.

259. Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA.Preeclampsia, a disease of the maternal endotheli-um: the role of antiangiogenic factors and implica-tions for later cardiovascular disease. Circulation.2011;123(24):2856-69.

260. Melchiorre K, Thilaganathan B. Maternal cardiacfunction in preeclampsia. Current opinion in obste-trics & gynecology. 2011;23(6):440-7.

261. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ.Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease andcancer in later life: systematic review and meta-ana-lysis. BMJ. 2007;335(7627):974.

262. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S,Devereaux PJ. Cardiovascular sequelae of pree-clampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J. 2008;156(5):918-30.

263. Lykke JA, Langhoff-Roos J, Sibai BM, Funai EF,Triche EW, Paidas MJ. Hypertensive pregnancydisorders and subsequent cardiovascular morbidityand type 2 diabetes mellitus in the mother.Hypertension. 2009;53(6):944-51.

264. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA.Pregnancies complicated by HELLP syndrome(hemolysis, elevated liver enzymes, and low plate-lets): subsequent pregnancy outcome and long-termprognosis. Am J Obstet Gynecol. 1995;172(1 Pt1):125-9.

265. Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT,Steinthorsdottir V. Recurrence of hypertensive dis-order in second pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2006;194(4):916-20.

266. Fellman V, Hellstrom-Westas L, Norman M,Westgren M, Kallen K, Lagercrantz H, et al. One-year survival of extremely preterm infants after acti-ve perinatal care in Sweden. Jama. 2009;301(21):2225-33.

267. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R,Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stagerenal disease. N Engl J Med. 2008;359(8):800-9.

268. Engeland A, Bjorge T, Daltveit AK, Skurtveit S,Vangen S, Vollset SE, et al. Risk of diabetes aftergestational diabetes and preeclampsia. A registry-based study of 230,000 women in Norway. Eur JEpidemiol. 2011;26(2):157-63.

269. Magnussen EB, Vatten LJ, Smith GD, RomundstadPR. Hypertensive disorders in pregnancy and sub-sequently measured cardiovascular risk factors.Obstet Gynecol. 2009;114(5):961-70.

270. Vatten LJ, Forman MR, Nilsen TI, Barrett JC,Romundstad PR. The negative association betweenpre-eclampsia and breast cancer risk may dependon the offspring's gender. Br J Cancer. 2007;96(9):1436-8.

271. Langenveld J, Jansen S, van der Post J, Wolf H,Mol BW, Ganzevoort W. Recurrence risk of a deli-very before 34 weeks of pregnancy due to an earlyonset hypertensive disorder: a systematic review.Am J Perinatol. 2010;27(7):565-71.

272. Hernandez-Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk ofpre-eclampsia in first and subsequent pregnancies:prospective cohort study. BMJ. 2009;338:b2255.

273. Bayliss H BD, Churhill D. A study of puerperalbloodpressure in hypertensive and normotensivepregnancies. Hypertens pregnancy 2002. p. 33.

274. Davison JM DW. Changes in renal hemodynamicsand tubular function induced by human normalpregnancy. Seminars in nephrology. 1984;4:198-207.

275. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment ofpostpartum hypertension. Cochrane Database SystRev. 2005;25(1):CD004351.


103

276. Podymow T, August P. Postpartum course of gesta-tional hypertension and preeclampsia. HypertensPregnancy. 2010;29(3):294-300.

277. Hoedjes M, Berks D, Vogel I, Franx A, Visser W,Duvekot JJ, et al. Effect of postpartum ifestyle inter-ventions on weight loss, smoking cessation, and pre-vention of smoking relapse: a systematic review.Obstet Gynecol Surv. 2010;65(10):631-52.

278. Juth N, Lynoe N. Do strong value-based attitudesinfluence estimations of future events? J Med Ethics.2010;36(4):255-6.

279. Cuttini M, Rebagliato M, Bortoli P, Hansen G, deLeeuw R, Lenoir S, et al. Parental isiting, commu-nication, and participation in ethical decisions: acomparison of neonatal unit policies in Europe.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;81(2):F84-91.

280. Cuttini M, Habiba M, Nilstun T, Donfrancesco S,Garel M, Arnaud C, et al. Patient efusal of emer-gency cesarean delivery: a study of obstetricians'attitudes in Europe. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1121-9.

281. Danerek M, Marsal K, Cuttini M, Lingman G,Nilstun T, Dykes AK. Attitudes of Swedish mid-wives towards management of extremely pretermlabour and birth. Midwifery. 2012;28(6):e857-64.

282. Skupski DW, McCullough LB, Levene M,Chervenak FA. Improving obstetric estimation ofoutcomes of extremely premature neonates: an evol-ving challenge. J Perinat Med. 2010;38(1):19-22.

283. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M.Neurologic and developmental disability at six yearsof age after extremely preterm birth. N Engl J Med.2005;352(1):9-19.

284. De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M, Berbik I, HansenG, Kucinskas A, et al. Treatment choices for extre-mely preterm infants: an international perspective.J Pediatr. 2000;137(5):608-16.

285. Chervenak FA, McCullough LB. An ethically jus-tified framework for clinical investigation to bene-fit pregnant and fetal patients. Am J Bioeth.2011;11(5):39-49.

286. Chervenak FA, McCullough LB, Brent RL. Theprofessional responsibility model of obstetricalethics: avoiding the perils of clashing rights. Am JObstet Gynecol. 2011;205(4):315 e1-5.

287. Hermeren G. Det svårfångade människovärdetStatens medicinsk-etiska råd 2012.

288. Lynöe N, Juth N. Etikens ABZ. Stockholm: LiberAB; 2009.

289. Etisk analys i praktiken- "Aktörsmodellen".Universitetssjukhuset K, editor.

290. Hermeren G. Hälsa och etisk analys i ett aktörsper-spektiv. In: Klockars K, Österman B, editors.Begrepp om hälsa-Filosofisk coh etiska perspektivpå livskvalitet, hälsa och vård.

291. Beauchamp T, Childress, J. Principles of biomedi-cal ethics: Oxford University Press; 2001.

292. Nilstun T, Lindroth, M. Etiska överväganden inomobstetriken. In: Hagberg H, Marsal, K., Westgren,M., editor. Obstetrik. 1: Studentlitteratur; 2008.p. 685-90.

293. ARG-rapport52. Perinatalt omhändertagande vidextrem underburenhet2004.

294. Meadow W, Frain L, Ren Y, Lee G, Soneji S, LantosJ. Serial assessment of mortality in he neonatal inten-sive care unit by algorithm and intuition: certain-ty, uncertainty, and informed consent. Pediatrics.2002;109(5):878-86.

295. Griswold KJ, Fanaroff JM. An evidence-based over-view of prenatal consultation with a focus on infantsborn at the limits of viability. Pediatrics.2010;125(4):e931-7.

296. Lowe S, Brown M, Dekker G, Gatt S, McLintockC, McMahon L. Guidelines for the managment ofhypertensive disorders of pregnancy: www.somanz.org/pdfs/somanz_guidelines_2008.pdf; 2008.

297. ACOG. ACOG practice bulletin. Diagnosis andmanagement of preeclampsia and eclampsia.Number 33, January 2002. Obstet Gynecol. 2002;99(1):159-67.

298. Tuffnell D, Schennan A, Waugh J, Walker J. TheManagement of Severe Preeclampsia/Eclampsia:www.rcog.org.uk/; 2006.

299. WHO. Managing eclampsia2008.300. Vigil-De Gracia P, Lasso M, Ruiz E, Vega-Malek

JC, de Mena FT, Lopez JC. Severe hypertension inpregnancy: hydralazine or labetalol. A randomizedclinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2006;128(1-2):157-62.

301. Kwawukume EY, Ghosh TS. Oral nifedipine the-rapy in the management of severe preeclampsia. IntJ Gynaecol Obstet. 1995;49(3):265-9.

302. Fletcher H, Roberts G, Mullings A, Forrester T. Anopen trial comparing isradipine with hydralazineand methyl dopa in the treatment of patients withsevere pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol. 1999;19(3):235-8.

303. Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, ChauhanSP. A randomized, double-blind trial of oral nife-dipine and intravenous labetalol in hypertensiveemergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol.1999;181(4):858-61.

304. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ,Chou D. Magnesium sulphate and other anticon-vulsants for women with pre-eclampsia. CochraneDatabase Syst Rev. 2010;10(11):CD000025.

305. Wikstrom AK, Haglund B, Olovsson M, LindebergSN. The risk of maternal ischaemic heart diseaseafter gestational hypertensive disease. BJOG: aninternational journal of obstetrics and gynaecology.2005;112(11):1486-91


104

Tack till Stiftelsens sponsorer

Astellas

Bayer

Erol


Nr 1* Perinatologi. Problem vid underburenhet: IRDS prenatal risk-bedömning, profylax och behandling(ARG för Perinatologi 1980)

Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan(ARG för Psykosocial Obstetrik/ Gynekologioch Sexologi 1982)

Nr 3* Klimakteriet och dess behandling(ARG för Perimenopausala problem 1982)

Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1983)

Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infections(ARG för Gynekologiska Infektioner 1983)

Nr 6* Förebyggande GynekologiskHälsokontroll(ARG för Gynekologisk Hälsovård 1983)

Nr 7* Behandling av Cervixcancer stadium IB och IIA(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1984)

Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan(ARG för Urogynekologi 1985)

Nr 9* Kejsarsnitt (ARG för Perinatologi 1985)

Nr 10* Prematur vattenavgång(ARG för Perinatologi 1986)

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner (ARG för Gynekologiska Infektioner, Familje-planering & Ungdomsgynekologi 1986)

Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1986)

Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre genitalvägar(ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1987)

Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik ochGynekologi(ARG för Ultraljudsdiagnostik 1988)

Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1988)

Nr 16* Ovarialcancer(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1988)

Nr 17 Prolaps(ARG för Urogynekologi 1989)

Nr 18* Barriärmetoder som skydd mot STDoch oönskad graviditet(ARG för Tonårsgynekologi, Familjeplanering,Gynekologisk Hälsokontroll, Obstetriska &Gynekologiska Infektioner samt PsykosocialObstetrik, Gynekologi & Sexologi 1989)

Nr 19* Infektioner under graviditet(ARG för Obstetriska & GynekologiskaInfektioner 1990)

Nr 20* Tonårsgynekologi(ARG för Tonårsgynekologi 1991)

Nr 21* Hälsoövervakning vid normal graviditet(ARG för Mödrahälsovård 1991)

Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1992)

Nr 23* Kroniska smärttillstånd inom gynekologin (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1992)

Nr 24* Utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1993)

Nr 25* Klimakteriet och dess behandling (ARG för Klimakteriella Problem 1993)

Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostikoch behandling (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1994)

Nr 27* Abort i Sverige (ARG ad hoc för Abortvård 1994)

Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn ochungdomar (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1994)

Nr 29* Komplikationer vid Obstetrisk ochGynekologisk kirurgi (ARG för Urogynekologi och Vaginalkirurgi 1995)

Nr 30* Genitala infektioner hos kvinnan (ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1996)

Nr 31* Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik iSverige (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1996)

Nr 32* Gynekologisk endoskopi, del 1 (ARG för Gynekologisk Endoskopi 1996)

Nr 33* Sexologi ur gynekologisk synvinkel (ARG för Psykosocial Obstetrik, Gynekologi& Sexologi 1996)

Nr 34* Att förebygga cervixcancer (ARG för Förebyggande GynekologiskHälsokontroll 1997)

Nr 35* Neonatal asfyxi (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 1997)

Nr 36* Obstetriskt ultraljud (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1997)

Nr 37* Ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1998)

Nr 38* Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter (ARG för Klimakteriella Problem 1998)

Nr 39* Kvinnlig urininkontinens. Utredningoch behandling (ARG för Urogynekologi och vaginal kirurgi1998)

Nr 40* Ungdomsgynekologi (ARG för Tonårsgynekologi 1999)

Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Följande publikationer i serien har utgivits:

*Upplagan utgången Fortsättning på nästa sida.

Preeklam

psi

Nr 41* Cancer, Graviditet och Fertilitet (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1999)

Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 2000)

Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor (ARG för Gynekologiska Infektioner 2000)

Nr 44 Vulvacancer (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 2000)

Nr 45 Gynekologisk Endoskopi - Del 2 (ARG för Gynekologisk endoskopi 2001)

Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor.Utredning och behandling (ARG för Urogynekologi och Vaginal Kirurgi i samarbete med Svensk Förening förKolorektal Kirurgi 2001)

Nr 47 Intrauterin fosterdöd (ARG för Perinatologi 2002)

Nr 48* Vulvasjukdomar (ARG för Vulva 2003)

Nr 49* Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi (ARG för Hemostasrubbningar 2004)

Nr 50 Metodbok för evidensbaseradobstetrik och gynekologi (ARG för Evidensbaserad Medicin 2004)

Nr 51 Förlossningsrädsla (ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi, Perinatologi samtMÖL-gruppen 2004)

Nr 52 Perinatalt omhändertagande vidextrem underburenhet (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2004)

Nr 53 Bröstet(ARG för Bröstet 2005)

Nr 54 Inducerad abort( FARG för Familjeplanering 2006)

Nr 55 Obstetriskt ultraljud(ARG för Ultraljudsdiagnostik 2007)

Nr 56 Endometrios(ARG för Endometrios 2008)

Nr 57 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2008)

Nr 58 Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)(ARG för Endokrinologi 2008)

Nr 59 Mödrahälsovård, Sexuell ochReproduktiv Hälsa(Intressegruppen för Mödrahälsovård inomSFOG och Samordningsbarnmorskornainom SBFi samarbete medMödraBarnhälsovårdspsykologernasFörening 2008)

Nr 60 Prolaps(ARG för Urogynekologi och VaginalKirurgi 2008)

Nr 61 Hysterektomi vid icke-maligna tillstånd(Svensk förening för Obstetrik ochGynekologi 2009)

Nr 62 Barnafödande och psykisk sjukdom(ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi 2009)

Nr 63 Cervixcancerprevention(ARG för Cervixcancerprevention 2010)

Nr 64 Ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 2010)

Nr 65 Kejsarsnitt(ARG för Perinatologi 2010)

Nr 66 Hysteroskopi(ARG för Minimalinvasiv Gynekologi 2010)

Nr 67 Hormonbehandling i klimakteriet(ARG för Endokrinologi 2010)

Nr 68 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi(ARG för Hemostasrubbningar 2012)

Nr 69 Sexuell och reproduktiv hälsa hos ungdomar(ARG för Tonårsgynekologi 2013)

Nr 70 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatalmedicin 2013)

Nr 71 Vulvovaginala sjukdomar(ARG för Vulvasjukdomar 2013)

Nr 72 Preeklampsi(ARG för Perinatologi 2014)

Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Fortsättning från föregående sida.

ISSN 1100-438X

*Upplagan utgången

Publikationerna kan beställas via hemsidan:www.sfog.se/start/arg-rapporter

SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 2 tr, 111 21 Stockholm

Documents

P ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FÖR - sfog.se · Placentafaktor "X"är benämningen på en eller flera hittills okända placentärt generera-de faktorer som hypotetiskt skulle kunna