Upload
catori
View
72
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Trattamento endoluminale delle complicanze CHE RISULTATI !. P. Loriga Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale “SS. Trinità” ASL Cagliari. Endoscopia preoperatoria ?. American Society for GI Endoscopy (ASGE) “Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient” - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
P. LorigaDirettore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva
Ospedale “SS. Trinità”ASL Cagliari
Trattamento endoluminale delle complicanze
CHE RISULTATI !
Endoscopia preoperatoria ?
American Society for GI Endoscopy (ASGE)
“Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient”
Gastrointest Endosc 68:1-10; 2008
- EGDS sempre in pazienti sintomatici candidati alla chirurgia bariatrica (2 c)
- EGDS dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti candidati al by pass gastrico con ansa alla Roux (RYGB) indipendentemente dalla sintomatologia (3)
- EGDS nei pazienti asintomatici, candidati al banding gastrico (LAGB), per escludere ernie iatali voluminose che possono far cambiare la tattica operatoria (2 c)
- Nei pazienti asintomatici non candidati alla EGDS eseguire H. Pylori test ed eventuale eradicazione (3)
Complicanze digestive della chirurgia bariatrica
- Deiscenze e Fistole
- Stenosi
- Emorragie
- Ulcere marginali
- Erosioni e “Slippage”
(LAGB)
- Bezoari
- Coledocolitiasi
Deiscenze - Fistole
RYGB : 1 -6 %
Diagnosi precoce : radiologica (contrastrografica-TC)
- Trattamento in acuto : conservativo o chirurgico
Rischio di sepsi – MOF – elevata mortalità (10%)
Gonzalez R. J. Am Coll Surg 2007; 204:47-55Levitzky B. Curr Op Gastroenterol 2010; 26: 632-35
- Deiscenza cronica - Fistolizzazione
TRATT. CHIRURGICO O TRATT. ENDOSCOPICO
- Alternativa meno invasiva alla tradizionale revisione chirurgica
Merrifield BF. GI Endosc 2006: 63, 710-14Eisendroth P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
Trattamento endoscopico
- Stent autoespandibili
- Clips
- Trattamento iniettivo (fibrina; cianoacrilato)
- APC
- Ablazione mucosa
- Sutura endoscopica
- Dilatazione di stenosi
- Eseguibile su pazienti clinicamente stabili
TALORA IN COMBINAZIONE
21 pazienti con ampie deiscenze anastomotiche e fistole trattati con posizionamento di endoprotesi metalliche
parzialmente rivestite
Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
13/21 (62%) risoluzione in prima istanza
4/21 (19%) risoluzione successiva
- Successo totale 17/21 (81%)
Insuccesso in 4 pazienti tutti trattati con sleeve gastrectomy
- 4 paz. deceduti durante il follow-up per cause non correlate allo stenting
- 2 dei pazienti deceduti dopo il reintervento chirurgico
il successo ottenuto potrebbe giustificare l’uso dell’endoterapia in combinazione con il drenaggio delle raccolte fluide anche precocemente al posto del primo reintervento
CONCLUSIONI
- Il versante gastrico è più ampio rispetto al diametro della protesi per cui questa non si ancora alla parete e non crea una “barriera” a saliva e secrezioni
- La pressione all’interno del tubulo gastrico è più elevata rispetto a quella dello stomaco integro(43+8 versus 34+6)(funzione valvolare di cardias e piloro e pompa peristaltica conservate )
Il perché del fallimento dello stenting nelle fistole dopo sleeve
gastrectomy
Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30
A. Parodi Giorn Ital End Dig 2011; 34: 47-52
MEGASTENT
L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30
NUOVE PROPOSTE TECNICHE
CLIP OVESCO
(OTSC : Ovesco Endoscopy GmbH–Tubingen)
Diametro (24-28 mm)lunghezza (15-23 cm)
0.9 – 4.4 (RYGB)0.1 (LAGB)
Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91Livingstone EH Am J Surg 2004; 188: 105-10
EMORRAGIE DIGESTIVE
70% insorgono intraoperatoriamente o postoperatoriamente (< 4 ore)73% ematemesi con rischio di inalazione
Sito più comune : anastomosi gastrodigiunale (possono tuttavia manifestarsi ovunque anche nello stomaco escluso)
Altre cause: esofagite – ulcere marginali – ulcere peptiche.
Tratt. endoscopico : iniettivo – meccanico - termico
RYGB in 933 pazienti
Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91
Emorragia acuta in 30 pazienti (3.2%)
EGDS in 27/30 (90%) – 3 trattamento
conservativo
Trattamento Endoscopico in 24/27 (89%) (adrenalina-clips-heater probe)
In 5 (17%) pazienti EGDS per risanguinamento1 decesso per complicanze da inalazione
1 perforazione tardiva trattata con L.E.
Complicanze :
Controllo finale del sanguinamento nel 100% dei pazienti
Nessun ricorso alla chirurgia per controllo di emorragia
- EGDS sicura ed efficace nel controllo delle
emorragie con tecniche standard, pur
richiedendo ulteriori procedure per
risanguinamento.
- È consigliabile trattare i pazienti in sala
operatoria, in anestesia con intubazione oro-
tracheale, per prevenire inalazioni o per
procedere a trattamento chirurgico in caso di
insuccesso endoscopico.
CONCLUSIONIJamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-
91
L A Gastric Band
STENOSI
- Insorge entro il primo anno dopo intervento- Manifestazioni cliniche se anastomosi < 10 mm
Fibrosi reattiva; rotazione; angolazione; adesione
RYGB(4 – 19%)
Ischemia; ulcerazioneStapler circolare vs lineareStapler 21 vs 25
siti- Anastomosi gastro-digiunale- Anastomosi digiuno-digiunale - Tunnel transmesocolico
- dilatazione meccanica o pneumatica progressiva per limitare il rischio di perforazione e precoce restenosi
- è controverso se una dilatazione oltre i 14 mm (15-16) possa indurre uno slargamento del segmento tale da indurre un incremento ponderale
- 72% richiedono più dilatazioni di stenosi anastomotiche
Ukleja A. Surg Endosc 2008
- 93% risoluzioni senza perforazioni o sanguinamenti Peifer KJ. GI Endoscopy 2007
- casi refrattari: stenting – incisione diatermica – terapia iniettiva con steroidi (?)
TRATTAMENTO