PAAL NAALSUND-SEKSJONSOVERLEGE GERIATRISK SEKSJON HDS Solstrandkurset 28.mai 2015

Forsiktighetsregler:

Muskeleffekter: Simvastatin og andre HMG-CoA-reduktasehemmere kan i

enkelte tilfeller forårsake myopati i form av muskelsmerter, ømhet eller

muskelsvakhet og med S-CK-verdier over 10 ganger øvre normalgrense

(ULN). Myopati kan enkelte ganger vise seg som rabdomyolyse med eller

uten akutt nyresvikt sekundært til myoglobinuri. Dødsfall er sett i svært sjeldne

tilfeller. Risikoen for myopati/rabdomyolyse er doserelatert og øker med høye

nivåer av HMG-CoA-reduktasehemmende aktivitet i plasma. Redusert aktivitet

av leverspesifikke opptakstransportører (OATP) kan gi høyere systemisk

eksponering av simvastatin og øke risikoen for myopati og rabdomyolyse.

Redusert transportaktivitet kan oppstå som følge av interagerende legemidler

med hemmende effekt (f.eks ciklosporin) eller hos pasienter med genotype

SLCO1B1 c.521T>C. Høye doser bør unngås hos de som er bærere av

genotype CC (homocygot allel C). S-CK bør ikke måles rett etter kraftige

fysiske anstrengelser eller i nærvær av andre plausible årsaker til S-CK-

økning, da dette kan vanskeliggjøre tolkningen av resultatene. Hvis S-CK er

signifikant forhøyet i utgangspunktet (>5 × ULN), bør nye målinger foretas

innen 5-7 dager. Pasienten bør informeres om risikoen for myopati ved

oppstart av behandlingen og ved doseøkning og oppfordres til umiddelbart å

opplyse om ev. uforklarlig muskelsmerte, ømhet eller muskelsvakhet.

Forsiktighet utvises hos pasienter som er predisponert for rabdomyolyse. S-

CK bør måles før behandling starter for å etablere referansenivå hos eldre

(>65 år), kvinner, nyresvikt, ukontrollert hypotyreose, tidligere eller familiær

arvelig muskelsykdom, tidligere muskeltoksisitet med statin eller fibrat,

alkoholmisbruk. Risikoen ved behandlingen må veies opp mot mulige fordeler,

og klinisk overvåking anbefales. Behandlingen må innledes med forsiktighet

ved tidligere muskelsykdom under fibrat- eller statinbehandling. Ved signifikant

forhøyet S-CK i utgangspunktet (>5 × ULN) bør behandling ikke startes. S-

CK-nivåene måles hvis muskelsmerter, svakhet eller kramper oppstår under

behandling med et statin. Behandlingen bør avbrytes ved S-CK >5 × ULN

(uten kraftig fysisk aktivitet) eller ved mistanke om myopati av annen årsak.

Hvis muskelsymptomene er alvorlige og fører til daglig ubehag, kan

seponering vurderes selv om S-CK-nivåene er <5 × ULN. Gjenoppstart med

simvastatin eller behandling med et annet statin kan overveies hvis

symptomene går tilbake og S-CK-nivåene blir normale igjen, men da med

laveste dose og tett oppfølging. Høyere forekomst av myopati er observert ved

dosetitrering opptil 80 mg. Periodiske S-CK målinger anbefales, da de kan

være nyttige for å identifisere subkliniske tilfeller av myopati. Det er ingen

sikkerhet for at slik overvåking forhindrer myopati. Risikoen for myopati øker

ved bruk av simvastatin 80 mg, sammenlignet med andre statinbaserte

behandlinger med lik LDL-C-reduserende effekt. Zocor 80 mg bør bare brukes

ved alvorlig hyperkolesterolemi og ved høy risiko for kardiovaskulære

komplikasjoner hvor behandlingsmålet med lavere doser ikke er oppnådd og

når fordelene forventes å oppveie den potensielle risikoen. Pasienter som

bruker simvastatin 80 mg og som må ta et legemiddel som fører til

interaksjoner, bør ta en lavere simvastatindose eller et alternativt statinbasert

regime med mindre potensielle interaksjoner. Behandlingen bør avbrytes

midlertidig noen få dager før større kirurgiske inngrep og hvis alvorlige

medisinske eller kirurgiske tilstander oppstår. For økt risiko for

myopati/rabdomyolyse ved samtidig bruk av andre legemidler, se

Kontraindikasjoner, Dosering og Interaksjoner. Dersom bruk av itrakonazol,

ketokonazol, posakonazol, vorikonazol, erytromycin, klaritromycin eller

telitromycin ikke kan unngås, må simvastatin seponeres (og bruk av et annet

statin vurderes) mens behandlingen med disse legemidlene pågår.

Simvastatindosen bør ikke overskride 10 mg daglig hos pasienter som får

samtidig behandling med fibrater (unntatt fenofibrat). Forsiktighet bør utvises

når fenofibrat forskrives sammen med simvastatin. Simvastatin i doser >20

mg sammen med amiodaron, amlodipin, verapamil eller diltiazem bør unngås.

Dersom kombinasjonsbehandling med simvastatin og lipidsenkende doser (≥1

g/dag) av nikotinsyre overveies, bør fordeler og risiko vurderes nøye og

pasienten monitoreres mht. ev. tegn på muskelsmerter, ømhet eller

muskelsvakhet, spesielt i løpet av de første behandlingsmånedene og ved

doseøkning. I en klinisk studie (median oppfølging i 3,9 år), som inkluderte

pasienter med høy risiko for kardiovaskulær sykdom og med godt kontrollert

nivå av LDL-kolesterol, der de fikk 40 mg simvastatin daglig med eller uten

10 mg ezetimib, var det ingen økt fordel på kardiovaskulære resultater dersom

man la til lipidsenkende doser (≥1 g/dag) med nikotinsyre. I den samme

studien var forekomsten av myopati ca. 0,05% for ikke-kinesiske pasienter

som fikk simvastatin 40 mg daglig, 0,24% for kinesiske pasienter som fikk

simvastatin 40 mg eller ezetimib/simvastatin 10/40 mg sammenlignet med

1,24% for kinesiske pasienter som fikk simvastatin 40 mg eller

ezetimib/simvastatin 10/40 mg behandlet samtidig med nikotinsyre/laropiprant

2000 mg/40 mg tabletter med modifisert frisetting. Forsiktighet bør derfor

utvises når simvastatin gis til asiatiske pasienter, og minste nødvendige dose

bør brukes. Samtidig administrering av simvastatin med lipidsenkende doser

(≥1 g/dag) av nikotinsyre er ikke anbefalt til denne pasientgruppen. Acipimoks

er strukturelt beslektet med nikotinsyre. Selv om acipimoks ikke ble undersøkt

kan risikoen for muskelrelaterte toksiske effekter være tilsvarende som for

nikotinsyre. Simvastatin må ikke brukes samtidig med fusidinsyre.

Rabdomyolyse (inkl. noen dødsfall) er rapportert. Hos pasienter hvor bruk av

systemisk fusidinsyre anses som viktig, må statinbehandlingen avbrytes under

hele fusidinsyrebehandlingen. Pasienten må informeres om å søke

øyeblikkelig medisinsk hjelp ved symptomer på muskelsvakhet, smerte og

ømhet. Statinbehandling kan startes opp igjen 7 dager etter siste

fusidinsyredose. I spesielle tilfeller hvor forlenget bruk av systemisk

fusidinsyre er nødvendig, f.eks. ved behandling av alvorlige infeksjoner, må

behovet for samtidig bruk av simvastatin og fusidinsyre vurderes i hvert enkelt

tilfelle under tett medisinsk oppfølging. Hepatiske effekter: Vedvarende økning

i serum transaminaser (til >3 × ULN) er sett. Verdiene ble vanligvis langsomt

normalisert ved midlertidig avbrudd eller seponering. Leverfunksjonsprøver før

behandlingsstart og deretter når det er klinisk indisert, anbefales. Ekstra test

bør utføres før titrering til dose 80 mg, 3 måneder etter opptitreringen og

deretter periodisk (f.eks. hvert 1/2 år) det første behandlingsåret. En bør være

spesielt oppmerksom ved økning i serum transaminaser. Ved økning bør

målingene gjentas umiddelbart og deretter utføres oftere. Ved vedvarende

økning, spesielt til >3 × ULN, må simvastatin seponeres. ALT kan strømme ut

fra muskler. Økende ALT med CK kan indikere myopati. Sjeldne tilfeller av

fatal og ikke-fatal leversvikt er rapportert. Hvis alvorlige leverskader med

kliniske symptomer og/eller hyperbilirubinemi eller gulsott oppstår under

behandlingen med Zocor, avbrytes behandlingen omgående. Hvis en

alternativ etiologi ikke er funnet, ikke fortsett med Zocor. Brukes med

forsiktighet hos pasienter som inntar store mengder alkohol. Moderat og oftest

forbigående økning i serumtransaminaser (til <3 × ULN) er rapportert kort tid

etter oppstart. Endringene var ikke knyttet til andre symptomer, og det var ikke

nødvendig å avbryte behandlingen. Pasienter med sjeldne arvelige problemer

med galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (lapp-

laktasemangel) eller glukose-galaktosemalabsorpsjon bør ikke ta dette

legemidlet. Svimmelhet er rapportert i sjeldne tilfeller, og dette må det tas

hensyn til ved bilkjøring og bruk av maskiner. Diabetes mellitus: Det er

indikasjoner på at statiner som klasse øker blodsukkeret, og at noen pasienter

med høy risiko for fremtidig diabetes kan utvikle behandlingskrevende

hyperglykemi. Risikoen oppveies imidlertid av reduksjonen i vaskulær risiko

som følge av statinbruk, og dette bør derfor ikke være grunnlag for å stanse

behandlingen. Pasienter i risikosonen (fastende blodglukose 5,6-6,9

mmol/liter, BMI >30 kg/m2, forhøyede triglyserider og hypertensjon) bør følges

opp både klinisk og biokjemisk iht. nasjonale retningslinjer. Interstitiell

lungesykdom: Tilfeller av interstitiell lungesykdom er rapportert for enkelte

statiner, inkl. simvastatin, spesielt etter langtidsbehandling. Ved mistanke om

interstitiell lungesykdom, bør statinbehandlingen avsluttes. Barn og ungdom

(10-17 år): Unge jenter bør bruke egnet prevensjonsmiddel under

behandlingen. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt for behandlingsperioder

>48 uker, og langtidseffekt på fysisk, intellektuell og seksuell modning er

ukjent. Bruk av simvastatin hos pasienter <10 år, barn før pubertet eller jenter

før menarche, er ikke undersøkt.

Legemiddelrelaterte problemer (LRP) Legemiddelvalg

Dosering

Bivirkninger

Interaksjoner

Avvikende legemiddelbruk

Annet

Ruths, Viktil, Blix 2007, Halvorsen et al 2010, Davidsson 2011, Kersten 2009, Blix 2008

Sykehus: ca 80% har LRP

Sykehjem: ca 90% har LRP

-unødv. legemiddel

-uegnet legemiddel

-monitorering

-dosering

Etterlevelse!

Legemiddelrelaterte problemer (LRP) Legemiddelvalg

Dosering

Bivirkninger

Interaksjoner

Avvikende legemiddelbruk

Annet

Ruths, Viktil, Blix 2007, Halvorsen et al 2010, Davidsson 2011, Kersten 2009, Blix 2008

Sykehus: ca 80% har LRP

Sykehjem: ca 90% har LRP

-unødv. legemiddel

-uegnet legemiddel

-monitorering

-dosering

Etterlevelse!

MEDIKAMENTADFERD De eldre søker medikamentbehandling for sine plager.

Økt antall sykdommer og økt antall plager= økt medikamentbruk

Sekundærprofylaktisk behandling

Vanebruk og misbruk.

Nedsatt compliance(medikamentforståelse) : Mangel på oversikt,glemmer, misforstår, overforbruk, medisinering etter ”eget hode”

Utfordringer også når hjemmesykepleien administerer medikamentene, bla manglende kommunikasjon og delay ved medikamentendringer.

Dårlig informasjon og oppfølging fra leger/annet helsepersonell

Dårlig kommunikasjon mellom leger , mellom leger og annet helsepersonell, samt

mellom 1. og 2. linjetjenesten.

COMPLIANCE Stor fare for feil ved mer enn 4 medikamenter, ved

dosering flere gang daglig, ved ulike formuleringer.

Kognitiv svikt øker raskt risiko for feilmedisinering

Lettest å glemme/slurve med medikamenter uten symptomatisk effekt.

Nødvendig med administrering av hjemmesykepleien? Multidose/dosett. Hyppighet av utlevering må vurderes individuelt. Likeledes involvering av pårørende.

Lett å glemme plastermedisin……

COMPLIANCE II Inhalasjonsmedisiner: stor feilbruk blant eldre, velge rett form for

inhalasjon.

To hovedtyper: sprayaerosoler og tørstoffinhalatorer: god oversikt på www.sykehusapotekene.

Vurder om pasienten har rett inhalasjonsteknikk, gi tilstrekkelig opplæring. På sidene til Felleskatalogen er det instruksjonsvideoer under fanen Pasienter.

Sprayareosoler: vurdere om pasienten vil ha nytte av inhalasjonskammer

Indikasjon for forstøverapparat? Medfører ofte involvering av hjemmesykepleien.

BIVIRKNINGER HOS DE ELDRE

Kan arte seg annerledes enn hos yngre: Viktige eksempler: akutt forvirring,falltendens og parkinsonisme

Større blødningsfare ved bruk av antiflogistika, platehemming, Marevan/nye antikoagulantia

Forstoppelse/endret mage-tarm funksjon.

Ortostatisme

Generelt nedsatt allmenntilstand

Systemreaksjoner på lokalbehandling

Økt tendens til allergiske reaksjoner

MEDIKAMENTDRIVENDE SYKDOMMER Mange sykdomstilstander medfører en betydelig

økning i medikamentbruken, spesielt hvor man har potensielt effektiv profylakse, eks. koronar- sykdom,hjertesykdom generelt, og cerebrovaskulær sykdom.

De fleste studier på sekundærprofylakse er gjort på pasienter under 80 år med lite komorbiditet

Skal den gamle multisyke med allerede multifarmasi ha full behandling?

Organfokus eller helhetstenkning?

Livslengde vs livskvalitet?

ALDERSENDRINGER SOM PÅVIRKER

MEDIKAMENTEFFEKTEN. Kroppslig :

Lavere kroppsvekt, mer fett/mindre væske, mindre protein(albumin)

Endret homeostase.

Nedsatt opptak/nedbrytning og utskillelse i tarm.

Nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt leverfunksjon

HOMEOSTASEN Svekket kognisjon og psykomotorisk tempo

Svekket kroppsbalanse

Mer sårbar væskebalanse

Svekket blodtrykks- og pulsregulering

Endret temperaturegulering

ALT DETTE DISPONERER FOR UØNSKEDE LEGEMIDDEL-EFFEKTER

PROBLEMOMRÅDER VED LEGEMIDDELBEHANDLING HOS ELDRE

Leverfunksjon og interaksjoner

Svekket nyrefunksjon og nyreskadelige medikament, gjerne kombinert med dehydrering

Serotonerg potensering

Antikolinerge medikamenter.

LEVERFUNKSJONEN Levervekt og spesielt leverflow reduseres betydelig

med alderen,viktig for bioaktivering(redusert første-passasje-effekt) og eliminasjon.

Hepatisk metabolisme nedsatt-spesielt cytokrom P-450 systemet(oksydering).

De ulike enzymsystemene sentrale : CYP-interaksjoner.

Genetiske forskjeller: CYP-testing?

Viktige interaksjoner i leveren RISIKOMEDIKAMENT PÅVIRKER KONSEKVENS

Erythromycin

Klaritromycin

Cardizem/Isoptin

Flukonazol

En rekke medikament -bla simvastatin(Zocor), atorvastatin(Lipitor), Tegretol,Viagra,Marevan, Seroquel,Risperdal

Hemmer nedbrytning:

Økte mengder aktivt medikament i kroppen-stor bivirkningsfare

Tegretol Se ovenfor Øker nedbrytning-større doser trengs for effekt-viktig å vite ved seponering av Tegretol : økt effekt av øvrig medisin.

Metadon

Paroxetin(Seroxat)

Fluoksetin(fontex)

Bla SeloZok,Haldol,Sarotex, Mianserin(Tolvon),RisperdalTramadol(Nobligan)

Hemmer nedbrytning.

Ciproxin Marevan,TheoDur,Inderal Hemmer nedbrytning

Cordarone,Flagyl

Diflucan

Marevan,Amaryl/Mindiab, Cozaar

Hemmer nedbrytning

NYREFUNKSJONEN Aldersrelatert reduksjon av nyrekapasitet:

Svekket tubulærfunksjon. Dårligere gjennomblødning.

Forverres av diabetes,hypertensjon,og nyre-relaterte infeksjoner

OBS! Medisiner med smalt terapeutisk vindu og utskillelse via nyrene

OBS!Potensielt nyretoksiske medikament.

COCKROFTS FORMEL:

Kreatininclearance = 1,23(m)1,03(kv)X(140-alder)X vekt

S-kreatinin(mmol/l)

Nyrefunksjonen vurderes basert på: Kreatinin,alder,vekt og kjønn.

NYRESKADELIGE MEDIKAMENT

OBS!Medisiner med smalt virkningsområde

OBS!Potensielt nyretoksiske medisiner

De viktigste : *NSAIDS *ACE-hemmere(AII-hemmere) *Lithium *Digoxin *Ulike typer antibiotika.

Viktig å være spesielt oppmerksom ved kombinasjon av medisiner med potensielt nyreskadelig effekt.

OBS: kontrast ved billeddiagnostikk.

SEROTONERG POTENSERING Skadelig påvirkning av det

serotonerge reseptorsystem.

Endret mental status med uro/forvirring, nevromuskulære endringer og autonome forstyrrelser

Antidepressiva

Epilepsimedisiner

Lithium

Afipran/Zofran

Fentanyl(Durogesic)

Tramadol(Nobligan)

MEDIKAMENT SOM KAN GI ANTIKOLINERG BELASTNING:

En rekke medikament kan gi antikolinerge bivirkninger:dette reduserer tilgjengelig acetykolin i sentralnervesystemet noe som kan medføre svekket kognisjon og forvirring –disse medikamentene har den motsatte effekt av demensmedisinene !

Eldre allergimedisiner

Antipsykotika Prednisolon

Trisykliske antidepressiva Dipyramidol(Persantin)

H2-blokkere Furosemid

Midler mot vannlatningsbesvær/urge

+++++

Atrovent

Oppstart med nye medikamenter Ved oppstart nye medikament , og ved multifarmasi

vurder interaksjoner. (DRUID/www.interaksjoner.no)-Felleskatalogen.

Kommer nå opp som melding ved ny forskrivning på e-resept-hvis liste for øvrig er oppdatert, aktuelt medikament opp mot øvrig liste.

Utfordring fortsatt: hva er relevante interaksjoner?

OPPSUMMERT Medikamentutløste tilstander svært vanlig hos eldre.

En av hovedårsakene til i opptil 10% av alle akuttinnleggelser av eldre på sykehus.

Polyfarmasi svært vanlig, delvis et resultat av stadig mer tilgjengelig medikamentell behandling, både kausal og profylaktisk.

Sikre korrekte medikamentlister og compliance

Vurder interaksjoner/unødig behandling og feilbehandling: seponeringsmuligheter?