Paciente masculino de 55 años de edad, con único antecedente de Hiperplasia Prostática

Benigna medicado con tamsulosina, que ingresa en el mes de octubre de 2014 por fiebre

diaria, con escalofríos, de 20 días de evolución, sin otra signosintomatología asociada. Fue

evaluado inicialmente en ciudad de origen donde fue medicado en forma empírica con 4

dosis de ampicilina. Por persistencia febril se internó en dicha localidad donde se realizó

laboratorio completo con aumentos de reactantes de fase aguda y tomografía de tórax,

abdomen y pelvis con hallazgo de imágenes nodulillares de densidad de partes blandas en

eje mesentérico, el mayor de 15 mm, asociado a heterogeneidad de planos grasos

periféricos, interpretado como paniculitis mesentérica; RMI de cráneo sin particularidades,

hemocultivo y urocultivos negativos y ecocardiograma transtorácico sin anormalidades. Fue

tratado con ampicilina – sulbactan, metronidazol y corticoides durante 7 días. No presentó

mejoría de cuadro febril por lo que consultó en nuestra institución donde se decidió

internación para estudio.

Paciente con buen estado general. Al examen físico vigil, lúcido, orientado en tiempo y

espacio. Sin focalidad neurológica. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplo. Buena

mecánica ventilatoria. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Abdomen

blando, depresible, indoloro. RHA (+). No se palpan adenopatías ni visceromegalias. Sin

lesiones cutáneas visibles.

Se realizó laboratorio de ingreso que evidenció como único hallazgo PCR 48 y VES 38.

Resto sin alteraciones de jerarquía. Laboratorio inmunológico y serología normales.

Marcadores tumorales negativos. (Ver Tabla al pie del texto)

Se toma muestras de hemocultivos:2 pares (1 par al ingreso y 1 par intra registro febril con

escalofríos) negativos y urocultivo: negativo.

Estudios complementarios:

- Radiografía de tórax sin anormalidades evidentes.

- Ecografía de abdomen completo (29/10/2014): Quiste parapiélico derecho de 18 mm.

Bazo aumentado de tamaño, homogéneo (63 cm2)

- Ecografía vésico-prostática (29/10/2014): Próstata heterogénea de 43 gr.

- Ecocardiograma transtorácico: Sin evidencia de vegetaciones, patología valvular o

derrame pericárdico.

- Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con doble contraste (30/10/2014): Esteatosis

hepática difusa. Vesícula distendida de contenido líquido homogéneo. No se observa

dilatación de vía biliar intra ni extra hepática. No se observan adenomegalias

retroperitoneales. Discreta reticulación de tejido adiposo a nivel del mesenterio en la región

centroabdominal que podría corresponder a paniculitis mesentérica. Pequeños ganglios a

nivel de raíz de mesenterio. Tórax sin alteraciones.

Fue evaluado por servicio de urología, se descarta prostatitis mediante tacto rectal, PSA y

urocultivo.

A las 72 hs del ingreso se realizó prueba terapéutica con naproxeno con buena respuesta

clínica, con desaparición completa de la fiebre.

- Ecocardiograma transesofágico (3/11/2014): Sin signos de vegetaciones valvulares.

- PET - TC (4/11/2014): Captación segmentaria en el colon derecho sin evidencia de una

lesión definida que constituye un hallazgo inespecífico. Signos de paniculitis mesentérica

con reticulación de la grasa y pequeñas adenomegalias, una de las cuales presenta

aumento de la captación, de aspecto inflamatorio. No se observan otros hallazgos

metabólicos o tomográficos.

Apirexia desde la administración de naproxeno. Se externó continuando con dicha

medicación el día 4/11/2014.

A fines de noviembre se realiza en forma ambulatoria estudio digestivo, con realización de

VEDA que informa hernia hiatal con daño mucoso. Gastropatía crónica. VCC que evidencia

hemorroides moderadas. Posteriormente anatomía patológica de mucosa gástrica normal.

VEDA

VCC

Se realiza control ambulatorio el día 26/11/14 donde el paciente presenta muy buen estado

general, no repite episodios febriles, se decide descenso de dosis diaria de naproxeno con

suspensión posterior del mismo el día 9/12/14. En caso de repetir registros febriles se

plantea posibilidad de repetir tomografía y eventualmente realización de laparoscopía para

toma de biopsia de zona de paniculitis.

Es re-evaluado 10 días después de suspensión de naproxeno, persiste afebril, con buen

estado general, sin aumento de reactantes de fase aguda (VES 15 PCR 14).

Los primeros días de enero de 2015 (20 días luego de la suspensión de naproxeno)

reaparece la fiebre con escalofríos, sin afectación del estado general, asociado a aumento

de reactantes de fase aguda, con PCR 120, por lo que se decide reinternar.

Se toman nuevas muestras de hemocultivos sin rescates bacteriológicos.

Se repite laboratorio que evidencia ligera plaquetopenia no presentada previamente

(plaquetas:109000) con recuperación espontánea. Reactantes de fase aguda elevados

(VES 34 PCR 96). Reacción de Widal negativa en la primer internación, positiviza

anticuerpos para salmonella paratyphi B 1/160 con descenso de los mismos a 1/40 en 3

días. Resto de laboratorio sin particularidades.

Se realizó nuevo ecocardiograma transtorácico, sin evidencia de vegetaciones ni derrame

pericárdico.

Se realizó punción biopsia de médula ósea que no evidenció alteraciones.

Se repite Tomografía de tórax, abdomen y pelvis (8/1/2015) que informa ganglios visibles

a nivel del sector superior del retroperitoneo, localizados en topografía látero-aórtica

izquierda y a la altura del intervalo existente entre la emergencia del tronco celíaco y la

arteria mesentérica superior. Miden 8 x 7 y 9 x 5 mm, con otras más pequeñas adyacente

y edema en el tejido adiposo retroperitoneal que lo rodea. Estos ganglios si bien no

presentan tamaño para ser considerados adenomegalia, no se identifican en la tomografía

previa. Existen otros con similares características en topografía periaórtica así como

intercavo-aórtica, con diámetros que oscilan entre 9 x 7 y 6 x 5 mm, tampoco identificados

en la tomografía previa. Ganglios visibles a nivel del ligamento hepato-duodenal, adyacente

al hilio hepático, de 16 x 9 y 19 x 8 mm. El hígado presenta tamaño y morfología habitual,

con leve esteatosis difusa, sin lesiones focales. Vías biliares no dilatadas. Tenue edema a

nivel del tejido adiposo del mesenterio, particularmente en el sector próximo a su raíz,

interpretado como paniculitis. A nivel el tórax se objetivan dos adenomegalias

periesofágicas, localizadas a la altura del tercio medio del esófago torácico, a nivel de la

carina, de 31 x 12 y 22 x 11 mm. Se observa otra adenomegalia a nivel del sector inferior

del mediastino posterior, látero-aórtica derecha, de 12 x 10 mm. Adyacente a ésta se

observan pequeñas estructuras ganglionares en topografía retrocrural, que si bien no

presentan rango megálico, no se observaban en estudio realizado previamente. A nivel de

parénquima pulmonar se observa micronódulo calcificado en relación al segmento basal

anterior del lóbulo inferior derecho; otro micronódulo subpleural adyacente en íntimo

contacto con la pleura cisural; y otra imagen de similares características a nivel del

segmento basal anterior del lóbulo inferior izquierdo. Las tres lesiones fueron interpretadas

como granulomas.

Se realizó nuevo PET - TC 13/01/2015: Múltiples estructuras ganglionares hipermetabólicas

en localización periesofágica, retrocrural derecha, preaórtica y latero-aórtica e intercavo-

aórticas, que tomográficamente no alcanzan rango para ser consideradas adenomegalias

y que no eran visualizadas como metabólicas en estudio previo. Se destaca además

captación aumentada y difusa de la médula ósea. Existe buena evolución del proceso

inflamatorio a nivel mesentérico respecto a estudio previo.

Se externa el día 16/01/15 con control ambulatorio 10 días después. Buen manejo de la

temperatura con naproxeno, con escapes de fiebre de 38,5°C días previos a la consulta,

por lo que se decide realización de laparoscopía exploratoria con biopsia ganglionar del

territorio retroperitoneal.

El 4/2/15 se realiza biopsia de lesión periaórtica renal, hígado y adenopatía de pedículo

hepático con envío de material a anatomía patológica que informa:

- Lesión periaórtico renal y adenopatía de pedículo hepático: Microscópicamente se

describen en conjunto las adenopatías periaórticas y las del pedículo hepático. Se trata de

adenopatías con arquitectura básicamente preservada con marcada expansión de los

senos debido a la presencia de histiocitos de aspecto epitelioide y linfocitos. Los folículos

linfoides no son hiperplásicos, sino que muestran signos de involución ocasionados por la

expansión de los elementos del manto folicular o de los elementos parafoliculares. Se trata

de una proliferación monomorfa de linfocitos no atípicos, homogénea y que, focalmente se

disponen en napas confluentes, que se expanden fusionándose sectorialmente con la

población linfoide sinusoidal. No se observan figuras mitóticas en número significativo ni

figuras anómalas. El infiltrado se extiende al espacio periganglionar y en las muestras

correspondientes a la región preaórtica renal, compromete además el tejido adiposo

periambiental en laxas napas de elementos dispersos, que se asocian a mastocitos,

aislados leucocitos polimorfonucleares eosinófilos que forman ocasionales acúmulos y

fibroplasia laxa. Es de destacar que este proceso es vinculable al proceso inflamatorio

mesentérico previamente diagnosticado.

Las múltiples adenopatías examinadas revelan características similares con marcada

expansión del sector parafolicular y cambios involutivos en los folículos linfoides. El cuadro

histomorfológico impresiona corresponder a un proceso reactivo que sugiere enfermedad

de Castleman. No puede sin embargo discernirse exclusivamente en base a parámetros

histomorfológicos si se trata de un proceso reactivo (vinculable a infección viral,

particularmente a virus herpes 8) o de una lesión linfoproliferativa de patrón clonal. Es

llamativa la presencia de un proceso de patrón paniculítico en el tejido adiposo periaórtico

renal.

- Biopsia hepática subcapsular: Microscópicamente, las secciones examinadas representan

una amplia cuña subcapsular de parénquima hepático con alteración parcial de la

arquitectura lobulillo-trabecular, ocasionada por la expansión de algunos espacios portales

debida a una proliferación de elementos linfoides monomorfos, no atípicos, que desdibujan

la placa limitante. Se trata de linfocitos pequeños, que exhiben las mismas características

de los elementos descriptos en los ganglios linfáticos. Llama la atención el parcial

compromiso o aún destrucción de algunos conductillos biliares que se asocia a la presencia

de aislados leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. El infiltrado se extiende al

parénquima perilobulillar y además conforma pequeños acúmulos que sugieren la

presencia de mínima “piecemeal” necrosis. Se observa aspecto granular en algunos

hepatocitos, y presencia de colestasis moderada a intensa, de disposición

predominantemente centrolobulillar. Las células de Kupffer son turgentes y existen

dispersos linfocitos monomorfos no atípicos en la luz de los sinusoides. No se observa

fibrosis ni signo de regeneración nodular. Hay mínima esteatosis dispersa en pequeños

acúmulos.

El parénquima hepático muestra infiltrados portales monomorfos de linfocitos pequeños que

determinan un proceso colangítico de moderada intensidad. Se observa compromiso

lobulillar de tipo “piecemeal” necrosis de escasa jerarquía y moderada colestasis de patrón

obstructivo, centrolobulillar. El proceso observado en parénquima hepático se vincula y

presenta rasgos similares al visualizado en las estructuras ganglionares linfáticas, que

podrían estar relacionadas con infección por virus herpes 8.

Se envía material a revisión anatomopatológica a cargo de la Dra. Anahí Bijnovich quien

informa: Lesión periaórtica renal y adenopatía de pedículo hepático corresponde a ganglio

linfático: linfadenitis crónica inespecífica. Hígado con leve infiltración linfocítica portal. Leve

colestasis y esteatosis.

Se solicita PCR para Herpes Humano tipo 8 con resultado negativo.

Se externa con tratamiento con naproxeno.

A mediados de mayo suspende naproxeno, presentando a la semana 3 días consecutivos

de registros subfebriles, sin otra sintomatología asociada. Laboratorio con ligero aumento

de reactantes de fase aguda (VES 50 PCR 69). Se decide continuar sin naproxeno.

Último control realizado el día 10/07/15, paciente persiste afebril, sin naproxeno, con

excelente estado general, reactantes de fase aguda bajos (VES 25 PCR 39).

Debido a la falta de diagnóstico de certeza a pesar de los múltiples estudios realizados, se

somete a consideración de los diferentes servicios para discusión del caso clínico.

Laboratorios

29-10-

14 30-

10-14 31-

10-14 8-1-15 9-01-15 12-1-15

06-02-15

9-6-15

19-6-15

10-7-15

GB 5200 8070 4710 4350 5260 8440 430

0

Neutrófilos 60 72 74 75 77 84 62

Eosinófilos 3

Basófilos 0

Linfocitos 29

Monocitos 8

Hb 12,3 13,9 12,7 12,1 11,8 10,7 12

Htco 40,3 44,5 37,8 37 35,3 31,6 37

Plaquetas (x mil) 159 178 142 109 130 168 182

Glicemia 83 85 97 106 93 70 113

Urea 33 32 34 26 31 30

Creatinina 0,89 1,05 1,08 1,03 0,95 0,91 0,9

Calcio 8,1 8,62 9,11 8,58 8,9 8,55

Fósforo 3,2 2,47 2,5 2,45 3,17 2,08

Magnesio 1,86 2,11 2,22 2,22 2,06 1,97

Sodio 136 136 132 132 131 130

Potasio 4,4 4,3 4,7 4,3 4,2 4,2

Cloro 101 96 97 99 98 101

VES 38 34 50 15 25

PCR 48 96 69,5 14 39

TGO 16 27 16

TGP 33 25 18

FAL 140 186 166

BT 0,69 0,7 0,5

LDH 185 349

GGT 65

Proteinas totales 5,92

Albúmina 3,65

Tiempo de Protrombina

Tasa

KPTT

HIV (-)

HUDLESSON (-) (-)

Reacción de Widal

S. Typhi Ag ciliar H (-) (-) (-)

S. Typhi Ag somático O (-) (-) (-)

S. Paratyphi A (-) (-) (-)

S. Paratyphi B (-) (+) 1/160 (+) 1/40

V.D.R.L. (-)

IgM Toxoplasmosis (-) (-)

Herpes Humano tipo 8 (-)

IgM Citomegalovirus (-) (-)

Proteinograma por electroforesis

Proteínas totales 5,92 5,9

Albúmina 3,65 3,65

Globulinas 2,27 2,25

Relación A/G 1,61 1,62

Alfa 1 - Globulinas 0,12 0,12

Alfa 2 - Globulinas 0,76 0,75

Beta Globulinas 0,57 0,53

Gamma Globulinas 0,82 0,85

Complemento C3 133 128

Complemento C4 26,2 28,5

Complemento TH50 140 142

Látex 20 19

FAN (-) (-)

Anti DNA nativo (-) (-)

ANCA P (-)

ANCA C (-)

TSH 0,76

T4 0,95

Enzima convertidora de angiotensina 41,2

PSA 0,87

Beta 2 microglobulina 2181 1677

CA 19-9 4,72 2,69

CEA 0,54 0,64

Alfa feto proteína 2,25 1,7

Inmunoglobulina "A" 30,1

Inmunoglobulina "M" 55

Inmunoglobulina "G" 841

Inmunoglobulina "G" subclase 1 9,11

Inmunoglobulina "G" subclase 2 6,63

Inmunoglobulina "G" subclase 3 0,85

Inmunoglobulina "G" subclase 4 0,22

Inmunoglobulina "D" 1,1

Orina completa

Densidad 1018

pH 6

Proteínas -

Glucosa -

Cetonas -

Hemoglobina Trazas

Bilirrubina -

Urobilina Normal

Células epiteliales Aisladas

Leucocitos Escasos

Piocitos -

Hematíes Aislados

Cristales -

Cilindros -

-

Urocultivo (-) (-) (-)

Hemocultivos (-) (-) (-) (-)