PACIENTUL SI PERSPECTIVA ACESTUIA ASUPRA DREPTURILOR SALE

Maria Liliana Iliescu *

* Sef lucrari dr. Disciplina de Sanatate Publica si Management, U.M.F. "Gr.T. Popa", Iasi; medic

primar Sanatate Publica si Management.

E-mail: mliliescu@yahoo.com.

Relatia dintre medici si pacienti, precum si a acestora cu societatea, a suferit modificari

substantiale, in acord cu schimbarile culturale si socio-economice contemporane. Tendinta

centrala a teoriilor moderne despre calitatea ingrijirilor de sanatate este reprezentata de

suprematia consumatorului, a beneficiarului, deci a pacientului, in final. Cresterea cunoasterii

asupra sanatatii si bolii, consecinta a ramificarii fluxului informational prin mass-media, este

asociata cu tendinta pacientilor de a solicita explicatii medicului in privinta tratamentului. Odata

cu imbunatatirea "competentei" pacientilor, se mai observa si o crestere a exigentei acestora, in

paralel cu scaderea "docilitatii" acestora. Medicii, alaturi de alte persoane si institutii care acorda

servicii de ingrijiri de sanatate, au o responsabilitate individuala pentru a cunoaste si a respecta

autonomia si drepturile pacientilor. Conform Declaratiei Asociatiei Medicale Mondiale privind

drepturile pacientului, acestea au la baza urmatoarele principii:

1. Dreptul la ingrijiri medicale de calitate

2. Dreptul la libera alegere a medicului

3. Dreptul la decizie

4. Conduita in cazul pacientului inconstient

5. Conduita in cazul pacientului incapabil (pacient minor, fara raspundere juridica, sau fara

discernamant)

6. Proceduri care se aplica contrar vointei pacientului

7. Dreptul la informare

8. Dreptul la confidentialitate

9. Dreptul la educatie sanitara

10. Dreptul la demnitate

11. Dreptul la asistenta religioasa

Dreptul pacientului de a-si alege liber medicul este mai bine exprimat in cadrul practicii

medicinii de familie, comparativ cu cea din mediul spitalicesc. Pentru specialitati ca anatomia

patologica, radiologia si, posibil, anestezia terapie intensiva, acest act de libera alegere are mai

putina relevanta. Adesea optiunea este limitata la alegerea medicului de familie, la exprimarea

preferintelor pentru un consult particular sau la garantarea dreptului de a afla o a doua parere a

unui alt specialist. Pastrarea libertatii de a alege un medic in cadrul resurselor disponibile, poate

asigura pacientului un nivel ridicat de confidentialitate si calitate a ingrijirilor, indiferent de

sistemul de sanatate al tarii. Cu toate ca ingrijirile de sanatate nu mai sunt acum doar de

competenta unei singure profesiuni, prima responsabilitate pentru ingrijirea fiecarui pacient este

in mod normal alocata unui medic anume, dar poate fi transferata de la un medic la altul. In cazul

pacientilor internati in spitale, tratamentul implica o gama larga de specialitati pentru investigatii

si diagnostic, insa medicul detine rolul de coordonator, asigurandu-se ca toate nevoile pacientului

vor fi acoperite. Majoritatea studiilor internationale releva o concluzie comuna, consecutiva

opiniilor pacientilor cu privire la serviciile medicale si ingrijirile ce le-au fost acordate, si anume

aceea ca cei mai multi dintre pacienti sunt nesatisfacuti de calitatea si cantitatea informatiei

primite in cursul ingrijirii intr-o masura mult mai mare decat oricare alt aspect al tratamentului

primit.

Avand drept baza de plecare "Declaratia drepturilor pacientului", am dorit realizarea unui studiu

care sa furnizeze informatii despre respectarea acestor drepturi la pacientii care s-au prezentat la

consultatie sau erau internati in diferite clinici din spitalele iesene (medicina interna, obstetrica-

ginecologie, chirurgie). Scopul studiului nu este identificarea proportiei de pacienti nemultumiti,

ci evidentierea zonelor "slabe" din relatia medic-pacient si propunerea de solutii pentru

optimizarea acesteia, cu atat mai mult cu cat, in conditiile de transformare a sistemului de

ingrijiri de sanatate din Romania, calitatea acestor ingrijiri este prevalenta. Cresterea calitatii

actului medical se poate realiza, deci, si cu investitii minime financiare (lipsa de fonduri este

mereu invocata drept obstacol in atingerea unor standarde dorite), prin optimizarea contextului

relational, informational-educativ si afectiv-emotional.

Ca instrument de lucru a fost utilizat un chestionar cu autoadministrare care contine 13 itemi cu

raspuns de tip "inchis". Prima parte a chestionarului (itemi 1-7) exploreaza respectarea

drepturilor pacientilor in privinta obtinerii informatiilor specifice cu privire la diagnostic si

tratament (tip, risc si eficienta, consecintele refuzului), acord pentru interventii medicale. Itemii

8-11 aduc informatii despre calitatea serviciilor si a gradului de satisfactie in raport cu atitudinea

personalului medical. Itemii 12 si 13 apreciaza oportunitatea existentei unor asociatii pentru

protectia drepturilor pacientilor. Lotul de studiu a cuprins un numar de 116 pacienti, toti cu

varsta peste 18 ani. Pentru o mai mare veridicitate a raspunsurilor si crearea posibilitatii de

exprimare libera a opiniilor, chestionarele au fost, bineinteles, anonime, avandu-se in vedere doar

date referitoare la sex, stare civila si ocupatie.

Rezultate si discutii: Structura pe grupe de varsta a lotului studiat evidentiaza o pondere mai

mare a grupei 45-54 ani, datorita cresterii morbiditatii odata cu inaintarea in varsta, si anume

30% din total. Ponderea pacientilor de sex feminin este mai mare decat cea a pacientilor de sex

masculin, confirmand faptul ca, in general, exista o supramorbiditate feminina, indiferent de

varsta (M: 39,7%; F: 60,3%). In ceea ce priveste distributia dupa starea civila, peste jumatate din

cei chestionati sunt casatoriti. Structura lotului studiat dupa ocupatie este urmatoarea: persoane

active - 47,4%; pensionari - 18,1%; casnice - 11,2%; studenti - 10,4%; elevi - 4,3%; someri -

8,6%. Trecand la partea propriu-zisa a chestionarului, mentionam ca pentru itemii 1-11, optiunile

de raspuns au fost "intotdeauna", "deseori", "uneori" si "niciodata". Prezentam in continuare

rezultatele mai relevante ale studiului (vezi anexa).

ITEM 1: "Personalul medical va comunica si va explica datele medicale concrete despre starea

sanatatii dvs. (analize de laborator, examinari)". Interpretarea calitativa a rezultatelor obtinute

evidentiaza faptul ca la nivelul comunicarii, mesajul este receptionat de pacient intr-o proportie

relativ mare (63,8% dintre pacienti). Cei care se situeaza la polul opus, fie nu au sesizat, inteles

si acumulat informatia transmisa, fie intr-adevar le-a fost neglijat dreptul la informatii. Sigur, aici

nu putem vorbi cu certitudine de o vina unilaterala; putem asuma posibilitatea ca pacientul sa nu

fi constientizat dorinta medicului de a continua si aprofunda discutia, ceea ce este totusi putin

probabil. Un posibil obstacol in calea comunicarii adecvate poate fi insuficienta timpului acordat

pacientilor. Conform unui studiu desfasurat de Cartwright si O'Brien - 1976 (citat de Is. Lupu si

I. Zanc), medicii sunt mai satisfacuti de consultatiile in care timpul afectat unui pacient nu a

durat mai mult de cinci minute si in care pacientul a pus doar o singura intrebare.

ITEM 2: "Personalul medical va ofera informatii despre diferitele metode de tratament ale bolii

dvs.". Aflat in impas existential (boala), pacientul are dreptul de a accepta sau nu o anumita

procedura terapeutica. O decizie pertinenta este consecutiva unei informari eficiente. Ponderea

mare a variantei "uneori" (38,8%) evidentiaza un deficit important in informatiile despre

diferitele forme de tratament. In acest context, pot fi puse in discutie doua aspecte: fie existenta

unui numar redus de alternative terapeutice pentru afectiunea in cauza, fie accesibilitatea redusa

a celei mai mari parti dintre pacienti la unele metode de diagnostic si tratament datorita

cheltuielilor substantiale pe care acestea le-ar presupune. Prin urmare, medicul omite

mentionarea acestora, considerand-o inutila, datorita lipsei posibilitatii pacientilor de a face o

optiune.

ITEM 3: "Primiti informatii de la personalul medical despre riscul si eficienta interventiei

medicale sau a tratamentului recomandat" Cele mai multe informatii despre riscurile unei

anumite proceduri terapeutice se dau in sectiile de chirurgie. In acest caz, informatia adecvata

cantitativ si calitativ are nu numai rolul de a proteja medicul, ci si acela de a obtine

consimtamantul explicit al pacientului, in acelasi timp determinand reducerea stresului pre si

postoperator. Dintre cei chestionati, 68,1% au primit informatii in acest sens "intotdeauna" si

"deseori".

ITEM 4: "Sunteti informat de consecintele refuzului tratamentului sau a interventiei medicale"

Peste jumatate din pacientii participanti la studiu se declara informati in privinta riscurilor ce pot

surveni prin refuzul acceptarii tratamentului. Implicit, putem deduce ca pacientii constientizeaza

dreptul lor de a accepta sau nu un act terapeutic, avand in vedere faptul ca au fost familiarizati cu

existenta riscurilor unei proceduri terapeutice anume.

ITEM 5: "Vi s-a cerut acordul in cazul unor interventii medicale (operatii, examinari, teste)"

Insemnand o exercitare a drepturilor pacientului, obtinerea acordului acestora presupune

functionarea unui model decizional coparticipativ (medicul si pacientul), model care este in

acelasi timp si o metoda protectiva pentru practica medicala.

Urmatorii doi itemi exploreaza global gradul de exercitare a drepturilor pacientului in ceea ce

priveste descrierea naturii (continutului) deciziei medicale, descrierea optiunilor conexe cu

decizia luata, abordarea riscurilor si beneficiilor tratamentului propus, discutarea incertitudinilor

legate de tratament, gradul de obtinere a consensului in cunostinta de cauza. Rezultatele obtinute

releva faptul ca peste 60% din cei chestionati au obtinut frecvent informatii despre boala si

tratament. Rezultate comparabile s-au obtinut si in ceea ce priveste respectarea deciziei

pacientilor - 65%.

Satisfactia pacientului fata de ingrijirile medicale primite este explorata prin intermediul

raspunsurilor de la itemii 8 si 9, care fac referire la calitatea serviciilor medicale de care au

beneficiat in ultima perioada, precum si la atitudinea personalului medical in general. O treime

din cei chestionati s-au declarat satisfacuti rareori de calitatea serviciilor medicale ai caror

beneficiari au fost, calitate influentata si de situatia economico-financiara din sanatate. Studiile

asupra pacientilor multumiti de ingrijirile medicale primite evidentiaza faptul ca acestia pun

accent mai mult pe calitatile personale ale medicului, pe abilitatile sale, care pot estompa

dificultatile tehnice din sistemul de ingrijiri. Rezultatele studiului demonstreaza ca jumatate din

cei chestionati au fost frecvent multumiti de atitudinea personalului medical.

ITEM 11: "Ati simtit o atitudine discriminatorie fata de dvs. din partea personalului medical (pe

motive politice, religioase, etnice, sociale sau antipatii personale)" Acest item comporta o doza

mare de subiectivism din partea celui chestionat. Sigur, fiind vorba de pacienti spitalizati,

intotdeauna acestia vor analiza supunand comparatiei nivelul de "atentie" pe care personalul

medical il acorda celorlalti, putandu-se considera defavorizati. Ei vor incerca eventual sa faca o

conexiune intre statusul lor social mai scazut si apartenenta etnica sau chiar cu antipatiile

personale. Nu putem nega existenta unui adevar in aceasta problema, dar confirmarea nu o putem

obtine decat in mod obiectiv, pe anchete care sa evidentieze situatiile reale care conduc la

perceptii de acest fel. Peste jumatate dintre pacientii chestionati reclama atitudinea

discriminatorie a personalului medical, manifestata deseori/intotdeauna.

Faptul ca un individ are dreptul de a alege intre mai multe lucruri sau situatii care il privesc sau

care il pot afecta personal (iar ceilalti trebuie sa respecte aceste alegeri) este o stare de fapt ce

caracterizeaza in profunzime cultura vestica. Oricum, sunt multe societati in care lucrurile nu

sunt atat de clare, iar aceasta situatie caracteriza si tara noastra pana nu de mult. Valorizarea

optiunilor a devenit un principiu important in medicina moderna din mai multe considerente. In

primul rand este reactia la "doctorul stie mai bine", sau abordarea paternalista, care a condus

activitatea medicala. Puterea medicala si a medicului permite si incurajeaza doctorii si asistentele

sa faca ceea ce dansii cred ca este mai bine, fara a considera necesara permisiunea pacientilor.

Cresterea nivelului de intelegere asupra multiplelor cai de urmat si a diverselor modalitati de

rezolvare a unor situatii, a fost un triumf al consumatorului, al beneficiarului. S-a inteles ca a

face "ceva" fara acord poate fi considerat un afront, iar recuperarea poate fi intarziata prin non-

complianta pacientilor. Se presupune probabil, ca atunci cand cineva este bolnav, in mintea

acestuia se petrece un anume proces care nu poate fi controlat, si care conduce la pierderea

abilitatii de a face distinctii intre mai multe optiuni (este negata deci autonomia personala). Prin

urmare, boala devine un factor de risc pentru autonomie, facand abstractie de anumite

circumstante medicale (pacient inconstient, de exemplu), cand ceilalti trebuie sa ia decizii. De

aici decurge necesitatea existentei unor organisme care sa apere interesele si drepturile

pacientilor. Din cei 116 pacienti participanti la studiu, 102 (87,9%) au raspuns ca ar apela la

astfel de comisii ori de cate ori s-ar simti nedreptatiti. Aceste comisii ar putea media relatia

dintre pacientii nemultumiti si personalul medical. Desi pacientii s-au aratat favorabili infiintarii

acestor comisii, doar 81 dintre ei (adica 70%) si-au exprimat dorinta de a participa activ intr-un

asemenea organism.

Concluziile si propunerile care deriva din acest studiu releva faptul ca respectarea drepturilor

pacientilor, mai precis nivelul atins in acest domeniu, se poate constitui intr-un indicator de

rezultat al serviciilor de sanatate, precum si al modului cum sunt acordate aceste servicii.

Experienta in acest domeniu este oarecum restransa, atat la nivel de furnizor de servicii, cat mai

ales la nivel de beneficiari. Rezultatele evaluarilor periodice calitative de acest tip trebuie

comparate cu cele obtinute in urma unor anchete mai largi, care sa cuprinda si pacienti dupa

externare, disparand astfel un important factor de distorsiune, reprezentat de ?teama

deconspirarii? si pierderea anonimatului pe perioada internarii. Informatiile obtinute in acest mod

ar putea fi o baza pentru procesul de imbunatatire a calitatii in domeniul respectarii drepturilor

pacientilor, iar primul pas revine optimizarii comunicarii medic-pacient, asigurandu-se astfel

feed-back-ul consumator-furnizor. Responsabilitatea imbunatatirii fluxului informational revine

in ultima instanta medicului, atat timp cat acesta detine controlul asupra actelor diagnostice

si/sau terapeutice. Profesionistii din domeniul medical trebuie sa inteleaga nevoia pacientului de

a fi bine informat, iar, in unele cazuri, chiar sa determine pacientul sa fie constient de propriile

drepturi. Organizatiile pentru promovarea si apararea drepturilor pacientilor nu vor putea

functiona la un nivel macar acceptabil, atat timp cat medicul si pacientul se vor afla pe pozitii

conflictuale a priori, conflicte care in unele cazuri sunt fundamentate real, dar care in mare

majoritate sunt mentinute artificial prin campanii mass-media, cu ajutor din afara institutiei

spitalicesti, dar si din interiorul acesteia.

Anexa

CHESTIONAR

Subliniati raspunsul care vi se potriveste:

1. Varsta (ani) 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65

2. Sex M F

3. Studii primare scoala prof. liceale postliceale superioare

4. Stare civila casatorit/a necasatorit/a divortat/a vaduv/a

5. Ocupatia elev/a student/a angajat/a somer/a casnic/a pensionar/a

Va rugam sa raspundeti la urmatoarele intrebari, alegand un singur raspuns (subliniati):

Intodeauna Deseori Uneori Niciodata

1. Personalul medical va comunica si va explica datele medicale concrete despre starea sanatatii

dvs. (analize de laborator, examinari) ? 1 2 3 4

2. Personalul medical va ofera informatii despre diferitele metode de tratament ale bolii dvs. ? 1

2 3 4

3. Primiti informatii de la personalul medical despre riscul si eficienta interventiei medicale sau a

tratamentului prescris ? 1 2 3 4

4. Sunteti informat de consecintele refuzului tratamentului sau interventiei medicale ? 1 2 3 4

5. Vi s-a cerut acordul in cazul unor interventii medicale (operatii, examinari, teste) ? 1 2 3 4

6. Ati obtinut toate informatiile dorite in legatura cu starea sanatatii dvs. si modalitatile de

tratament ? 1 2 3 4

7. Medicul a solicitat sau a tinut cont de opinia dvs. in stabilirea modului de tratament ? 1 2 3 4

8. Ati ramas multumit de calitatea serviciilor medicale de care ati beneficiat in institutiile

medicale in ultimii 5 ani ? 1 2 3 4

9. Sunteti multumit de atitudinea personalului medical fata de dvs. ? 1 2 3 4

10. Aveti incredere in personalul medical ? 1 2 3 4

11. Ati simtit o atitudine discriminatorie fata de dvs. din partea personalului medical (pe motive

politice, religioase, etnice, sociale sau antipatii personale) ? 1 2 3 4

12. Daca ar exista o comisie de experti pentru aprecierea calitatii serviciilor medicale si protectia

intereselor si drepturilor pacientilor, ati apela la ajutorul acesteia ? DA NU

13. Ati dori sa participati activ intr-un grup pentru protectia drepturilor pacientilor ? DA NU

Bibliografie

[1] Jeszenszky, F.: Drepturile fundamentale ale pacientilor si medicilor. Declaratii si rezolutii

comentate. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pp. 87-90.

[2] Lupu, Is.; Zanc I.: Comunicarea in practica medicala, in Sociologie medicala. Teorie si

aplicatii, Ed. Polirom, Iasi, 1999, pp. 128-137.