Plan de atención de enfermería II

Alumno: Carlos A. Miras Sampedro Practicum II

Centro: Hospital Alto Guadalquivir

Varón de 29 años de edad ingresa por el servicio de Urgencias por dolor torácico acompañado por su pareja, DMG, quien es su cuidadora principal. Constantes: TA: 139/69 mmHg Tª: 36,4 ºC FC: 106 FR: 14 SatO2: 97% Antecedentes:

• Hipertensión arterial • Hipercolesterolemia • No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.

Intervenciones:

• Fractura tibioperonea pierna izquierda • Fractura rótula pierna derecha

Actualmente recibe el siguiente tratamiento farmacológico: Actualmente no recibe ningún tratamiento farmacológico.

Valoración enfermera al ingreso: 1. Respiración: MASV respira sin dificultad. Es fumador desde hace 8 años (1 paquete al día). Afirma que antes no se lo planteaba, pero que ahora quiere dejar de fumar. 2. Nutrición: Afirma ingerir 2 litros diarios de agua. No tiene problemas de masticación. Le falta una muela. No ha tenido pérdida ni aumento de apetito en los últimos meses. Presenta alteraciones en la dieta, ya que a pesar de comer mucha verdura, afirma “picotear” entre horas y comer “todo lo que pilla”. No se sirve él mismo la comida, se la sirve su pareja o su madre “y no tienen medida”. Se ha sometido a muchas dietas y ha conseguido bajar peso, pero siempre ha recuperado el doble. Se siente “perdido” en lo que a una buena alimentación se refiere. Pesa 110 kg y mide 1,69 (IMC = 38,59 Obesidad media). No consume nada de alcohol desde una vez que su padre lo encontró ebrio a los 19 años. No toma ningún suplemento alimenticio. 3. Eliminación: No presenta problemas urinarios. No tiene problemas digestivos. Su patrón de defecación es todos los días por la mañana (heces tipo 3 en la Escala de Bristol). 4. Movilidad / Postura adecuada: No necesita ayuda para las AVD (Barthel = 100 (Autónomo) y Norton = 19). No practica ninguna actividad deportiva ni sale a caminar. 5. Reposo / Sueño: Afirma que en estos últimos 2 meses se encuentra “agotado” y que duerme más de lo normal, debido a dicho agotamiento. Duerme mucho, pero el sueño no es reparador. No utiliza ninguna ayuda para dormir. 6. Vestirse y elegir ropa: Presenta un aspecto limpio y aseado. Usa ropa cómoda y adecuada que él mismo elige. Utiliza zapatos cerrados sin cordones. 7. Mantener la temperatura corporal: Temperatura = 36,4 ºC. En el hogar utiliza calefactores para el invierno. No tiene AA. Tiene agua caliente. Cuando tiene fiebre se toma paracetamol 1 g.

8. Higiene y cuidados de la piel: Buena coloración de mucosas, piel y uñas. No presenta edemas, varices, eritemas, lesiones, ni UPP. Higiene bucal correcta. Se ducha cada día sin necesidad de ayuda. En su casa tiene bañera con alfombrilla antideslizante. 9. Seguridad: No refiere episodios de caídas previos. Refiere haber sentido un dolor opresivo en el pecho, que describe “como un peso” (8 en escala EVA), que se le irradiaba hacia zona carótida derecha. Con los calmantes que se le están poniendo en el hospital, el dolor ha disminuido (2 en escala EVA). Consciente y orientado. No tiene alergias medicamentosas conocidas. 10. Comunicación: Utiliza gafas. No tiene ningún tratamiento domiciliario, aunque afirma estar yendo últimamente a su centro de salud para control de HTA. Convive con su mujer DMG, quien es su cuidadora principal, y el hijo de ésta de 16 años, PUM. Asegura relacionarse con mucha gente y tener una vida social activa. 11. Creencias y valores: Puede vivir según sus creencias y valores. 12. Realización personal: Está desempleado, aunque se dedica a la compra/venta de vehículos de segunda mano por su cuenta. Afirma sentirse muy bien consigo mismo (2 en Escala Goldberg), aunque se ha dado cuenta de que tiene que cambiar y perder peso por su salud. 13. Ocio: Tiene sus necesidades de ocio cubiertas. 14. Aprender / Descubrir: Tiene información sobre lo que le está pasando y no tiene preguntas al respecto.

Diagnósticos de enfermería: 00132 Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P verbalización del paciente y gestos faciales de dolor Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

• Objetivos: o 1605 Control del dolor: Acciones personales para controlar el dolor.

§ 160502 MASV reconoce el comienzo del dolor: 2 (Raramente demostrado): Elevar a 5 en 1 día.

§ 160511 MASV refiere dolor controlado: 2 (Raramente demostrado): Elevar a 5 en 2 días.

o 2102 Nivel de dolor: Intensidad del dolor referido o manifestado. § 210201 Dolor referido: 2 (Sustancial): Elevar a 5 en 2 días. § 210204 Duración de los episodios del dolor: 2 (Sustancial): Elevar

a 5 en 2 días.

• Intervenciones: o 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel

de tolerancia que sea aceptable para el paciente. § Actividades:

§ 1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

§ 2. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

§ 3. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

§ 4. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.

§ 5. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

§ 6. Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.

§ 7. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto con las otras medidas de alivio d el dolor.

§ 8. Enseñar principios de control del dolor.

o 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

§ Actividades: § 1. Comprobar historial de alergias y órdenes médicas

sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

§ 2. Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle en el proceso.

§ 3. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

§ 4. Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

§ 5. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

§ 6. Establecer expectativas positivas respecto a la eficacia de los analgésicos.

00126 Conocimientos deficientes R/C dieta M/P información del paciente Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico

• Objetivos: o 1802 Conocimiento: dieta: Grado de comprensión transmitido sobre la

dieta recomendada. § 180201 Descripción de la dieta recomendada: 1 (Ninguno):

Aumentar a 5 en 4 días § 180205 Explicación de las relaciones entre dieta, ejercicio y peso

corporal: 1 (Ninguno): Aumentar a 5 en 4 días. o 3012 Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza: Grado de la

percepción positiva de las instrucciones proporcionadas por el personal de enfermería para mejorar el conocimiento, la comprensión y la participación en los cuidados.

§ 301202 Explicación de los cuidados de enfermería en términos comprensibles: 1 (No del todo satisfecho): Aumentar a 5 en 2 días.

§ 301215 Discusión de estrategias con MASV para mejorar la salud: 1 (No del todo satisfecho): Aumentar a 5 en 2 días.

• Intervenciones:

o 1100 Manejo de la nutrición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

§ Actividades: § 1. Preguntar a MASV si tiene alergia a algún alimento. § 2. Determinar las preferencias de comidas de MASV.

§ 3. Proporcionar a MASV información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

§ 4. Determinar la capacidad de MASV para satisfacer las necesidades nutricionales.

§ 5. Determinar si MASV come con ansiedad e intentar descubrir, en el caso de que así sea, la razón de dicha ansiedad.

o 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje: Mejorar la capacidad y disposición de recibir información.

§ Actividades: § 1. Disponer un ambiente no amenazador. § 2. Establecer compenetración en las relaciones. § 3. Controlar el dolor de MASV, en caso de que tenga. § 4. Fomentar la manifestación verbal de MASV, así como

de sus percepciones e inquietudes. § 5. Dar tiempo a MASV para que realice preguntas y discuta

sus preocupaciones. § 6. Lograr la participación de la pareja de MASV para

comprender cómo elegir una dieta equilibrada. Además de estos dos diagnósticos habría que valorar el diagnóstico Desequlibrio nutricional por exceso, aunque debido al seguimiento que se le debería realizar, considero que sería un diagnóstico que debería desarrollarse en AP.

Evaluación: Al alta el paciente no refiere dolor torácico y la evolución de los objetivos ha sido la siguiente:

Indicador Valor inicial Valor al alta 160502 MASV reconoce el comienzo del dolor 2 5 160511 MASV refiere dolor controlado 2 5 210201 Dolor referido 2 5 210204 Duración de los episodios del dolor 2 5 Además, MASV conoce la acción de la NTG sublingual. Se recomienda acudir al servicio de urgencias si el dolor reaparece. En cuanto al diagnóstico Conocimientos deficientes, la evolución de los objetivos establecidos ha sido la siguiente:

Indicador Valor inicial Valor al alta 180201 Descripción de la dieta recomendada 1 5 180205 Explicación de las relaciones entre dieta, ejercicio y peso corporal

1 4

301202 Explicación de los cuidados de enfermería en términos comprensibles

1 5

301215 Discusión de estrategias con MASV para mejorar la salud

1 5

Recomendamos a MASV y a su pareja acudir a su centro de salud para buscar un mayor asesoramiento nutricional, ayudarle a bajar de peso y también a dejar definitivamente de fumar.