Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Datos Importantes: NINGUNO
REVISION POR SISTEMAS
CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ALTERACION DEL ESTADO DECONCIENCIA, CON AGRESIVIDAD POR LO CUAL CONSULTA
Enfermadad Actual:
" MI PADRE ESTA ALTERADO"Motivo de la consulta:
Consulta de primera vezDatos de la consulta:
DATOS DE CONSULTA
Causa:
Sitio de Ocurrencia:
Notificación Familiar: No
Notificación Policia: No
EN CASO DE VIOLENCIA, ACCIDENTE O INTOXICACION
Cual?El paciente llega por sus propios medios : No
DATOS DE URGENCIA
Estado de Ingreso: Vivo
CARDIOPULMONAR: NORMAL
TORAX NORMAL
CUELLO: NORMAL
OTORRINOLARINGOLOGIA: NORMAL
NORMALOJOS:
NORMALCABEZA:
HALLAZGOS
Indice de Masa Corporal:
Superficie Corporal:
2Talla (Cms):
78Peso (Kgm):
36Temperatura (Cº): 80Frecuencia cardiaca:
20Frecuencia Respiratoria:Tension Arterial: 120/70
SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES
14TOTAL:Ocular: 4Motriz: 5Verbal: 5
ESCALA DE GLASGOW
Estado de Conciencia:Grado de embriaguez:Estado de Embriaguez: NO
Estado General Bueno
EXAMEN FISICO
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
19/10/2014 2:57:26 p. m.Fecha: 170031Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 19/10/2014 03:22 p. m.)FOLIO N° 1DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
PSIQUIATRICA: NORMAL
PIEL Y FANERAS: NORMAL
COLUMNA: NORMAL
NEUROLOGICAS: NORMAL
GENITO URINARIO: NORMAL
EXTREMIDADES: NORMAL
PELVIS: NORMAL
ABDOMEN: NORMAL
DIANOSTICOS
PresuntivoTipo:
Impresion_Diagnostica
Observaciones:
Principal Ingreso EgresoTRASTORNO DELIRANTE[ESQUIZOFRENIFORME], ORGANICO
F062
INDICACIONES MEDICAS
Tipo de Indicacion Urgencias_Observacion1. OBSERVACION 2. CANALIZAR VENA 3. SSN 500MLADMINISTRAR IV 4. MIDAZOLAM AMPOLLA PASAR IV 5.CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIO
MEDICAMENTOS
Cantidad Codigo Descripcion Posologia Via de Administracion
1 15180200787 CATETER INTRAVENOSO Nº 20 A Oral
1 15180200088A EQUIPO MACROGOTERO S / A A Oral
1 000029523-05 SODIO CLORURO 0,9%SOLUCION INYECTABL X 500ML
A Oral
1 019969030-3 MIDAZOLAM 5 MG/5 ML (0,1%)SOLUCION INYECTABLE
A Endovenosa
2 15180400095 1 JERINGA 10 CC MEDICAMNETOS Oral
T.P.1047394121C.C.
RINA ETZAEL CARRILLO PEREZ
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
19/10/2014 2:57:26 p. m.Fecha: 170031Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 19/10/2014 03:22 p. m.)FOLIO N° 1DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
MEDICINA GENERAL URGENCIASESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
19/10/2014 2:57:26 p. m.Fecha: 170031Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 19/10/2014 03:22 p. m.)FOLIO N° 1DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 3/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
PACIENTE QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMNETE ESTABLE ALERTA AFBERAIL SE DADE ALTA
1. TRASTORNO DELIRANTE
PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO AGRESIVO
PACIENTE QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMNETE ESTABLE ALERTA
SUBJETIVO
OBJETIVO
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANALISIS
DATOS DE EVOLUCION
DIAGNOSTICOS
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
F220 TRASTORNO DELIRANTE
Tipo Presuntivo
INDICACIONES MEDICAS
1. REALIZAR CURACION DE DEDO DE MANO 2. ALTA MEDICA CON TRATAMIENTO EMDICO AMBULATORIOSalida
Via deAdministración
DescripciónCodigoCantidad
MEDICAMENTOS
Posologia: FLUOXETINA TABLETAS 20MG ADMINISTRAR 1 CADA MAÑANA POR 1MES #30
Ninguno0
MEDICINA GENERAL URGENCIAS
T.P.1118822331C.C.
NADINE SELENA GOMEZ SALAS
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
19/10/2014 2:57:26 p. m.Fecha:170031Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 19/10/2014 05:05 p. m.)FOLIO N° 2DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/1
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
Datos Importantes: NINGUNO
REVISION POR SISTEMAS
CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ASTENIA Y ADINAMIA, ALTERACIONDEL ESTADO DE CONCIENCIA POR LO CUAL CONSULTA
Enfermadad Actual:
" MI PAPA ESTA SIN APATITO Y SUFRE DE ALZAIMER "Motivo de la consulta:
Consulta de primera vezDatos de la consulta:
DATOS DE CONSULTA
Causa:
Sitio de Ocurrencia:
Notificación Familiar: No
Notificación Policia: No
EN CASO DE VIOLENCIA, ACCIDENTE O INTOXICACION
Cual?El paciente llega por sus propios medios : Si
DATOS DE URGENCIA
Estado de Ingreso: Vivo
CARDIOPULMONAR: MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SOBRE AGREGADOS RUIDOS CRADIACOS RITMICOSBUENA TONALIDAD
TORAX NORMAL
CUELLO: NORMAL
OTORRINOLARINGOLOGIA: NORMAL
NORMALOJOS:
NORMALCABEZA:
HALLAZGOS
Indice de Masa Corporal:
Superficie Corporal:
163Talla (Cms):
65Peso (Kgm):
36Temperatura (Cº): 80Frecuencia cardiaca:
20Frecuencia Respiratoria:Tension Arterial: 120/70
SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES
14TOTAL:Ocular: 4Motriz: 5Verbal: 5
ESCALA DE GLASGOW
AlertaEstado de Conciencia:Grado de embriaguez:Estado de Embriaguez: NO
Estado General Bueno
EXAMEN FISICO
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
24/10/2014 6:13:54 p. m.Fecha: 171919Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 24/10/2014 06:33 p. m.)FOLIO N° 3DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
PSIQUIATRICA: NORMAL
PIEL Y FANERAS: NORMAL
COLUMNA: NORMAL
NEUROLOGICAS: NORMAL
GENITO URINARIO: NORMAL
EXTREMIDADES: NORMAL
PELVIS: NORMAL
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS O HEPATOMEGALIAS,
DIANOSTICOS
PresuntivoTipo:
Impresion_Diagnostica
Observaciones:
Principal Ingreso EgresoTRASTORNO DE ANSIEDAD, ORGANICOF064
INDICACIONES MEDICAS
Tipo de Indicacion Hospitalizacion1. OBSERVACION 2. CANALIZAR VENA 3. SSN 500MLADMINISTRAR IV 4. MIDAZOLAM AMPOLLA 5ML 5.CUADRO HEMATICO.6. CONTROL DE SIGNOS VITALESAVIAR CAMBIO
MEDICAMENTOS
Cantidad Codigo Descripcion Posologia Via de Administracion
1 15180200051A CATETER INTRAVENOSO Nº 18 A Oral
1 15180200088A EQUIPO MACROGOTERO S / A A Oral
1 019969030-3 MIDAZOLAM 5 MG/5 ML (0,1%)SOLUCION INYECTABLE
A Oral
1 32606-3 LACTATO RINGER (SOLUCIONHARTMAN) SOLUCIONINYECTABLE
A Oral
2 15180400095 1 JERINGA 10 CC PARA MUESTRA Y MEDICAMENTO Oral
EXAMENES
A19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO YLEUCOGRAMA
Observaciones
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
24/10/2014 6:13:54 p. m.Fecha: 171919Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 24/10/2014 06:33 p. m.)FOLIO N° 3DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
MEDICINA GENERAL URGENCIAS
T.P.1047394121C.C.
RINA ETZAEL CARRILLO PEREZ
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
24/10/2014 6:13:54 p. m.Fecha: 171919Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 24/10/2014 06:33 p. m.)FOLIO N° 3DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 3/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA
892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020Pagina 1/1
17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
17801372Nº Historia Clinica:
RESULTADOS LABORATORIO CLINICO
Fecha Doctor:
Consecutivo Usuario: SPOSADARINA C
23049
24/10/2014 7:49:44 p. m.171919Ingreso
HEMOGRAMA
Hematies mm³
Hemoglobina Gms% 16.3
Hematocrito % 47.5
Leucocitos 4.100
Neut. Segmentados 46.1
Cayados
V.S.G. mm/h
Eosinofilos
Plaquetas /mm³ 346.000
Linfocitos 44.9
Monocitos 9.0
Basofilos
Reticulositos
Grupo Sanguineo
RH positivo negativoOtros
QUIMICA SANGUINEA
Glicemia en ayuna
Glicemia Post
Colestero Total
Coles HDL
Coles LDL
Coles VLDL
Trigliceridos
Troponina I
Acido Urico
Nitrogeno Ureico
Creatinina
Urea
Bilirrubina Total
Bili Directa
Bili Indirecta
Trans Sgot Ast
Trans Sgot Alt
Fost Alcalina
Fost Acida
Lipasa
Amilasemia
Calcio Serico
Fosforo
Hierro Serico
Cap Fij Hierro
% Saturacion
Proteinas Totales
Albumina
Globulina
CK TotalCK MB
L.D.H
Sodio
Cloro
Potasio
UROANALISIS
Color
Aspecto
Densidad
PH
EXAMEN QUIMICO
Cetona
Sangre
Proteinas
Glucosa
Nitricos
Urobiligeno
EXAMEN MACROSCOPICO
Leucocitos
Piocitos
Hematies
Moco
Bacterias
CE. Epiteliales
Cristales
Celulas Renales
Cilindros
Paracitos
Levaduras
Observaciones
INMUNOLOGIA-PRUEBAS RAPIDAS
Pruebas de Embarazo
Toxoplasma Ig G
R.A Test
Asto
Sifilis (V.D.R.L)
Antigenos Febriles
Antigeno SH B
Observaciones
COPROLOGICO
Examen Fisico
Consistencia
Color
Moco
Sangre
Parasitos Adulto
Otros
Examen Quimico
Azucares Reductores
PH
Glucosa
Lactosa
Sacarosa
Examen Microscopico
Leucocitos
Grasa
Hematies
Fibra Muscular
Fibra VegetalAlmidones
Digeridos
Jabones
No Digeridos
Parcialmente Digeridos
Parasitos Intestinales
Huevos
Quistes
Larvas
Examen Microbiologicos
Tipo de Flora Bacteriana
Levaduras
Sueltas
Gemadas
Pseudomicelios
Gram
Observaciones
Nombre y Firma Bacteriologo
DAYANA JASSIR
OTROS LABORATORIOS
RECIEN NACIDO SI
PRUEBA RESULTADO NORMAL
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO, SIN DOLOR, TRANQUILO, SE DA ALTA MEDICA CONFORMULA MEDICA INDICACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SEGUIMIENTO POR LA CONSULTA EXTERNA
ALZHEIMER
PACIENTE CON MEJORIA DE SU ESTADO GENERAL
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS,MUCOSA ORAL HUMEDA, NO PALIDEZ MUCOCUTANEA RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NIAGREGADOS, MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO AGREGADOS ABD: BLANDO,DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PERISTALSIS ( + )EXT: SIMETRICAS, SNC: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
SUBJETIVO
OBJETIVO
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANALISIS
DATOS DE EVOLUCION
DIAGNOSTICOS
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
F064 TRASTORNO DE ANSIEDAD, ORGANICO
Tipo Definitivo
INDICACIONES MEDICAS
1 ALTA MEDICASalida
Via deAdministración
DescripciónCodigoCantidad
MEDICAMENTOS
Posologia: TOMAR A LIBRE DEMANDA
OralSALES DE REHIDRATACION ORAL, FORMULAOMS POLVO PARA DISOLVER EN UN LITRO DEAGUA. COMPONENTES: EXPRESADOS EN G/L.
019995521-65
MEDICINA GENERAL
T.P.1118816880C.C.
DIDIER JOSE AMAYA DE ARMAS
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
24/10/2014 6:13:54 p. m.Fecha:171919Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 25/10/2014 01:02 a. m.)FOLIO N° 5DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/1
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
Datos Importantes: LO DESCRITO, NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS.
REVISION POR SISTEMAS
ADULTO MAYOR MASCULINO DE 71 AÑOS DE EDAD SIN ANTEDEDENTES DE IMPORTANCIA, CONCUADRO CLINICO DE 10 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS, RINORREA VERDOSA,ACOMPAÑADO DE DISNEA,ADINAMIA, INAPETENCIA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, POR LO QUECONSULTA EN COMPAÑIA DE LA HIJA AL SERVICIO DE URGENCIAS.
Enfermadad Actual:
"TIENE MUCHA DIFICULTAD RESPIRATORIA"Motivo de la consulta:
Consulta de primera vezDatos de la consulta:
DATOS DE CONSULTA
Causa:
Sitio de Ocurrencia:
Notificación Familiar: No
Notificación Policia: No
EN CASO DE VIOLENCIA, ACCIDENTE O INTOXICACION
Cual?El paciente llega por sus propios medios : Si
DATOS DE URGENCIA
Estado de Ingreso: Vivo
TORAX NORMAL
CUELLO: NORMAL
OTORRINOLARINGOLOGIA: NORMAL
NORMALOJOS:
NORMALCABEZA:
HALLAZGOS
Indice de Masa Corporal:
Superficie Corporal:
Talla (Cms):
57Peso (Kgm):
37Temperatura (Cº): 73Frecuencia cardiaca:
18Frecuencia Respiratoria:Tension Arterial: 120/70
SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES
15TOTAL:Ocular: 4Motriz: 6Verbal: 5
ESCALA DE GLASGOW
AlertaEstado de Conciencia:Grado de embriaguez:Estado de Embriaguez: NO
Estado General Regular
EXAMEN FISICO
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha: 524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 05/02/2019 04:29 p. m.)FOLIO N° 6DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
PSIQUIATRICA: NORMAL
PIEL Y FANERAS: NORMAL
COLUMNA: NORMAL
NEUROLOGICAS: NORMAL
GENITO URINARIO: NORMAL
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA
PELVIS: NORMAL
ABDOMEN: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, PULMONES: SE AUSCULTAN RONCUS ESPIRATORIOSBILATERALES, SIN CREPITANTES.
DIANOSTICOS
PresuntivoTipo:
Impresion_Diagnostica
Observaciones:
Principal Ingreso EgresoINFECCION AGUDA DE LAS VIASRESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICAD
J069
PresuntivoTipo:
Impresion_Diagnostica
Observaciones:
Principal Ingreso EgresoFIEBRE, NO ESPECIFICADAR509
PresuntivoTipo:
Impresion_Diagnostica
Observaciones:
Principal Ingreso EgresoTOSR05X
INDICACIONES MEDICAS
Tipo de Indicacion Urgencias_Observacion1. OBSERVACION2. TAPON VENOSO3.MEDICAMENTOS-HIDROCORTISONA: 300 MG, APLICAR IV AHORA4.TERAPIAS RESPIRATORIAS: - BERODUAL 8 GOTAS + 3CC DE SSN 0.9: REALIZAR 1 CICLO CADA 20 MINUTOSDURANE 1 HORA5. SE SOLICITA CUADRO HEMATICO YRX DE TORAX AP Y LATERAL 6. CSV Y AC7.REVALORAR CON RESULTADOS
MEDICAMENTOS
Cantidad Codigo Descripcion Posologia Via de Administracion
1 15180200049 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 . Oral
2 15180400095 1 JERINGA 10 CC . Oral
1 15180200211 TAPON HEPARINIZADO . Oral
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha: 524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 05/02/2019 04:29 p. m.)FOLIO N° 6DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
3 019940721-5 HIDROCORTISONA 100 MGPOLVO PARA INYECCION
. Oral
EXAMENES
.19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO YLEUCOGRAMA
Observaciones
.21201 - RX TORAX PA O PA Y LATERAL REJA COSTAL Observaciones
MEDICINA GENERAL
T.P.1122814547C.C.
JOSE ELIAS SOLANO BRITO
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha: 524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 05/02/2019 04:29 p. m.)FOLIO N° 6DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 3/3
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
URGENCIAS
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 05/02/2019 07:05 p. m.)FOLIO N° 7DATOS DEL INGRESO
TORAX TERCE TORAX ADOLESCENTE TORAX LACTANTETORAX
COSTAL SUP + DIAFRAGMATICA COSTAL SUPERIOR ABDOMINAL O DIAFRAGMATICAPATRON RESPIRATORIO
UNIVERSAL INTERCOSTAL
CIFOIDEOESTERNAL CIFOIDALES SUPRACLAVICULARESTIRAJE:
ALETEO NASAL
SIGNOS DE DEFICULTAD RESPIRATORIA
HERIDAS A NIVEL DEL TORAX EDEMA FRIALDAD
A NIVEL DE LAS UÑAS AL REDEDOR DE LOS LABIOSCIANOSISPERIBUCAL
COLORACION DE LA PIEL
EXAMEN OBJETIVO
DISNEA
ADHERENTES ESPESOS CONSISTENCIAS DE FLUIDOSSICAMBIO DE CLIMA:
VERDES SECRECIONES HEMOPLOICAS CON SANGRE
PRESENCIA DE ERITROCITOS HERRUMBROS CAFÉ PURULENTA COLORACION AMARILLA
HAY EXPECTORACION QUE CANTIDAD: POR LAS MAÑANAS DE NOCHE DE DIASITIENE TOS:
NARCOTICOS CONSUME ALCOHOL QUEMA BASURA0,0000
CUANTOS DIARIOS: FUMAHABITOS
QUE MEDICAMENTOS TOMA:NOHA TENIDO CIRUGIAS:
EN QUE HA TRABAJADO:
ANTECEDENTES PROFESIONALES EN QUE TRABAJABA:
OTROS ALEGRIA ASMA
OTROS
NEUMONIA
TUBERCULOSIS
CANCER PULMONAR ALERGIA
ASMA
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN SUJETIVO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: SPOSADA
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion:RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono:C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual:19/octubre/1947Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
VALORACION TERAPIA RESPIRATORIA
892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/2
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA
TERAPIA RESP COMPLETAMNBDRENAJE Y MOVILIZACION DE SECRESIONES HIGIENE BRONQUIALRECOMENDACIONES
TRATAMIENTO
RECIBO PACIENTE PARA INICIAR TRATAMIENTYO DE TERAPIA RESP, A LA VALORACION SE ENCONTRO PACIENTE MASCULINO, ADULTOMAYOR,SE LE VALORA ESTA NORMOCEFALO CON CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NI TUMORACIONES SU TORAX NORMAL SINDEFORMIDADES, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS , MANTIENE TOLERANCIA AL OXIGENO AMBIENTE,SU PATRON RESP SEMANTIENE NORMAL TAMBIEN HEMODINAMICAMENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, SE ASUCULTA MODERADA MOVILIZACION DESECRESIONES BRONQUIALES CON MODERADOS RONCUS DE COMPROMISO BASAL., DIURESIS CONSERVADA, SE LE REALIZOTRATAMIENTO PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Y MANTENERVIAS PERMEABLESTOTAL: 3 SESIONESQUEDA PACIENTEESTABLE EN SALA DE OBSERVACION DE ADULTOS EN ESPERA DE REVALORACION
EVOLUCION
MODERADA MOVILIDAD DE SECRESIONES BRONQUIALESRONCUS LEVES DE COMPROMISO BASAL
AUSCULTACION
PRESION ARTERIAL
73FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIA 18 BRADICNEA TAQUICNEASIGNOS VITALES
ACUMULACION DE AIRE (ENFISEMA SUBCUTANEO) EDEMA PALPACION BREVILINIO LONGILINEO TORAX NORMALES
INDICACIONES MEDICAS
Urgencias_Observacion
FISIOTERAPUETA
T.P.40922572C.C.
INIRIDA JAEL CURIEL ARISMENDI
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: SPOSADA
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion:RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono:C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual:19/octubre/1947Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
VALORACION TERAPIA RESPIRATORIA
892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/2
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA
892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020Pagina 1/1
17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
17801372Nº Historia Clinica:
RESULTADOS LABORATORIO CLINICO
Fecha Doctor:
Consecutivo Usuario: SPOSADA133318
05/02/2019 7:09:36 p. m.524554Ingreso
HEMOGRAMA
Hematies mm³
Hemoglobina Gms% 12.9
Hematocrito % 37.8
Leucocitos 3.500
Neut. Segmentados 41.8
Cayados
V.S.G. mm/h
Eosinofilos 10.7
Plaquetas /mm³ 299.000
Linfocitos 33
Monocitos 6.6
Basofilos 7.9
Reticulositos
Grupo Sanguineo
RH positivo negativoOtros
QUIMICA SANGUINEA
Glicemia en ayuna
Glicemia Post
Colestero Total
Coles HDL
Coles LDL
Coles VLDL
Trigliceridos
Troponina I
Acido Urico
Nitrogeno Ureico
Creatinina
Urea
Bilirrubina Total
Bili Directa
Bili Indirecta
Trans Sgot Ast
Trans Sgot Alt
Fost Alcalina
Fost Acida
Lipasa
Amilasemia
Calcio Serico
Fosforo
Hierro Serico
Cap Fij Hierro
% Saturacion
Proteinas Totales
Albumina
Globulina
CK TotalCK MB
L.D.H
Sodio
Cloro
Potasio
UROANALISIS
Color
Aspecto
Densidad
PH
EXAMEN QUIMICO
Cetona
Sangre
Proteinas
Glucosa
Nitricos
Urobiligeno
EXAMEN MACROSCOPICO
Leucocitos
Piocitos
Hematies
Moco
Bacterias
CE. Epiteliales
Cristales
Celulas Renales
Cilindros
Paracitos
Levaduras
Observaciones
INMUNOLOGIA-PRUEBAS RAPIDAS
Pruebas de Embarazo
Toxoplasma Ig G
R.A Test
Asto
Sifilis (V.D.R.L)
Antigenos Febriles
Antigeno SH B
Observaciones
COPROLOGICO
Examen Fisico
Consistencia
Color
Moco
Sangre
Parasitos Adulto
Otros
Examen Quimico
Azucares Reductores
PH
Glucosa
Lactosa
Sacarosa
Examen Microscopico
Leucocitos
Grasa
Hematies
Fibra Muscular
Fibra VegetalAlmidones
Digeridos
Jabones
No Digeridos
Parcialmente Digeridos
Parasitos Intestinales
Huevos
Quistes
Larvas
Examen Microbiologicos
Tipo de Flora Bacteriana
Levaduras
Sueltas
Gemadas
Pseudomicelios
Gram
Observaciones
Nombre y Firma Bacteriologo
A.ROYS
OTROS LABORATORIOS
RECIEN NACIDO SI
PRUEBA RESULTADO NORMAL
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
RX MUESTRA INFILTRADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACION,ADEMAS SE OBASERVA PROTRUCION DE ASA INTESTTINAL A CAVIDAD TORACICA IZQUIERDA, HERNIADIAFRAGMATICA ???, SE DEJA EN OBSERVACION Y SE LE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA
1- IRA2- NEUMONIA3- HERNIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA ???
ADULTO MAYOR MASCULINO DE 71 AÑOS DE EDAD SIN ANTEDEDENTES DE IMPORTANCIA, CON CUADROCLINICO DE 10 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS, RINORREA VERDOSA, ACOMPAÑADO DEDISNEA,ADINAMIA, INAPETENCIA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, POR LO QUE CONSULTA EN COMPAÑIA DELA HIJA AL SERVICIO DE URGENCIAS.AL MOMENTO REFIERE MEJORIA CLINICA.
EXAMEN FISICO: TA: 120/70 --- FC: 80 LXM ----- FR: 20 RXM ----- SO2:99% ----- TEMP: 37 °C ---- PESO: KG ----TALLA: CMNORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ. CUELLOMOVIL SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE SIN TIRAJES, PULMONES CLAROS SIN AGREGADOS.RUIDOSCARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NOMASAS NO MEGALIAS. EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA.SNC:SIN DEFICIT APARENTE.=== PARACLINICOS ====HEMOGRAMA Hematies mm³ Hemoglobina Gms% 12.9 Hematocrito % 37.8 Leucocitos 3.500Neut. Segmentados 41.8Cayados V.S.G. mm/h Eosinofilos 10.7 Plaquetas /mm³ 299.000 Linfocitos 33 Monocitos 6.6 Basofilos7.9
SUBJETIVO
OBJETIVO
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANALISIS
DATOS DE EVOLUCION
DIAGNOSTICOS
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIASINFERIORES
Tipo Presuntivo
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
K449 HERNIA DIAFRAGMATICA SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA
Tipo Presuntivo
INDICACIONES MEDICAS
OBSERVARATIMNB CON BERODUAL C/4 HORASACETAMINOFEN 1 GR ORAL C/6 HORAS X FIEBRE O PORDOLOR- VALORACION POR MEDICINA INTERNACSV Y AC
Urgencias_Observacion
T.P.5172347C.C. 1037
JORGE ALEJANDRO OÑATE MONTERO
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 05/02/2019 09:45 p. m.)FOLIO N° 9DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/2
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
MEDICINA GENERALESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 05/02/2019 09:45 p. m.)FOLIO N° 9DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/2
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
PACIENTE MASCULINO DE 71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIENCONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTEACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DE ESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD YDISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVE LEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADACOLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONESPULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTEQUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDESE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------
-SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------
MEDICINA INTERNA:----------------SE PROCEDE A EVALUAR A PACIENTE MASCULINO DE 71AÑOS DE EDADCON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILESPRECEDIDO DE ESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD Y DISNEA PROGESIVA MOTIVO DECONUSLTA GENERAL---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANTECEDENTES PERSONALES:ALERGIAS NIEGA QX:NIEGA , NIEGA HTA DM,REFIERE ECV SECUELAR --------------------------------------------------------------------------------------------
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTEESTABLE SAT 99% FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOSVITALES: FC:98 FR:30 T/A: 120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS,PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJES PULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO ALA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADRO HEMATICO: HG:12.9.HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES----------------
SUBJETIVO
OBJETIVO
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANALISIS
DATOS DE EVOLUCION
DIAGNOSTICOS
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
Tipo Presuntivo
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 06/02/2019 11:29 a. m.)FOLIO N° 10DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/2
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
J40X BRONQUITIS, NO ESPECIFICADA COMO AGUDA O CRONICA
Tipo Presuntivo
INDICACIONES MEDICAS
-HOSPITALIZAR -------CABECERA 30°--------OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL A 3LITS MIN ---PRN------HIDRATACION PARENTERAL 1000CC DE SSN PASAR EV A RAZON DE 42CC/HORA------RANITIDINA 50MG EV CADA12 HORAS------METOCLOPRAMIDA 10MG EV CADA 8 HORAS PRN-----CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HORAS----CLORFENIRAMINA 4MG VIA ORAL CADA 12 HORAS----TEOFILINA DE LIBERACION PROLONGADA 125MG VIA ORALCADA 12 HORAS-----BECLOMETASONA 2PUFF CADA 8 HORAS---ACETAMINOFEN 1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS-----BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS----CURVA TERMICA CADA 4 HORAS ANOTAR-----S/SHEMOGRAMA, CREATININA, BUN MAÑANA 6AM----CONTROL DE SIGNOS VITALES-AVISAR EVENTUALIDAD
Hospitalizacion
Examenes1 Observacione
s:19290 - CREATININA SUERO ORINA Y OTROS MAÑANA 6AM
1 Observaciones:
19749 - NITROGENO UREICO MAÑANA 6AM
1 Observaciones:
19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO YLEUCOGRAMA
MAÑANA 6AM
MEDICINA INTERNA
T.P.72242304C.C. 44542
EMILIO JOSE MOSCOTE DAZA
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 06/02/2019 11:29 a. m.)FOLIO N° 10DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/2
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
SE REMITE POR NO CONTRATACION DE IPS CON EPS-CABECERA 30°--------OXIGENO HUMEDO POR CANULANASAL A 3 LITS MIN ---PRN------HIDRATACION PARENTERAL 1000CC DE SSN PASAR EV A RAZON DE 42CC/HORA------RANITIDINA 50MG EV CADA 12 HORAS------METOCLOPRAMIDA 10MG EV CADA 8 HORAS PRN-----CEFTRIAXONA1GR EV CADA 12 HORAS----CLORFENIRAMINA 4MG VIA ORAL CADA 12 HORAS----TEOFILINA DE LIBERACIONPROLONGADA 125MG VIA ORAL CADA 12 HORAS-----BECLOMETASONA 2PUFF CADA 8 HORAS---ACETAMINOFEN1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS-----BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS----CURVA TERMICA CADA 4HORAS ANOTAR-----S/S HEMOGRAMA, CREATININA, BUN MAÑANA 6AM----CONTROL DE SIGNOS VITALES-AVISAREVENTUALIDAD
PACIENTE MASCULINO DE 71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIENCONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTEACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DE ESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD YDISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVE LEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADACOLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONESPULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTEQUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDESE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------SE REMITE PARAMANEJO INTEGRAL DE MED INTERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS E IPS
-SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------
REFIERE MEJORIA...PÉRSISTE CON FIEBRE
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTEESTABLE SAT 99% FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOSVITALES: FC:98 FR:30 T/A: 120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS,PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJES PULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO ALA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADRO HEMATICO: HG:12.9.HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES----------------
SUBJETIVO
OBJETIVO
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANALISIS
DATOS DE EVOLUCION
DIAGNOSTICOS
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
Tipo Presuntivo
Observaciones
Principal Ingreso Egreso
Clase: Impresion_Diagnostica
J40X BRONQUITIS, NO ESPECIFICADA COMO AGUDA O CRONICA
Tipo Presuntivo
INDICACIONES MEDICAS
Hospitalizacion
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 06/02/2019 01:40 p. m.)FOLIO N° 11DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 1/2
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
SE REMITE POR NO CONTRATACION DE IPS CON EPS-CABECERA 30°--------OXIGENO HUMEDO POR CANULANASAL A 3 LITS MIN ---PRN------HIDRATACION PARENTERAL 1000CC DE SSN PASAR EV A RAZON DE 42CC/HORA------RANITIDINA 50MG EV CADA 12 HORAS------METOCLOPRAMIDA 10MG EV CADA 8 HORAS PRN-----CEFTRIAXONA1GR EV CADA 12 HORAS----CLORFENIRAMINA 4MG VIA ORAL CADA 12 HORAS----TEOFILINA DE LIBERACIONPROLONGADA 125MG VIA ORAL CADA 12 HORAS-----BECLOMETASONA 2PUFF CADA 8 HORAS---ACETAMINOFEN1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS-----BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS----CURVA TERMICA CADA 4HORAS ANOTAR-----S/S HEMOGRAMA, CREATININA, BUN MAÑANA 6AM----CONTROL DE SIGNOS VITALES-AVISAREVENTUALIDAD
MEDICINA GENERAL
T.P.84030651C.C.
ROGER RAFAEL ROMERO ROMERO
ESP.
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 06/02/2019 01:40 p. m.)FOLIO N° 11DATOS DEL INGRESO
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
HISTORIA CLINICA
Pagina 2/2
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
EVOLUCION URGENCIAS
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA
892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
ANASWAYUUEntidad:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Ocupacion:RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono:C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9Días
Edad Actual:19/octubre/1947
Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
Codigo
Nombre: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA Nit: 892115009
Codigo: 4 4 0 0 1 0 0 1 3 7 Direccion del Prestador Calle 12 Carrera 15 Esquina
Telefono: 7270053 Departamento: LA GUAJIRA 044 Municipio: RIOHACHA Codigo: 001Codigo:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
LOPEZ DE LUQUES LUIS
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento de Identificacion
Registro Civil
Tarjeta de Identidad
Cedula de Ciudadania
Cedula de Extranjeria
Pasaporte
Adulto sin Identificacion
Menor sin Identificacion
Numero de Identificacion
17801372
Direccion de Residencia Habitual Telefono
Departamento Codigo
CALLE 14 A N 12-46
la guajjira Municipio Codigofonseca 0442044
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
Nombre Telefono
Servicio para el Cual se Solicita la Referencia
Servicio que Solicita la Referencia
Celular
CONSULTA Y PROCEDIMINETOS URGENCIAS
SE REMITE PARA MANEJO INTEGRAL DE MEDINTERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS EIPS
INFORMACION CLINICA RELEVANTE
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SAT 99%FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS VITALES: FC:98 FR:30 T/A:120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LALUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJESPULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMENBLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICASEUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADROHEMATICO: HG:12.9. HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES-----------------SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------PACIENTE MASCULINO DE71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DEESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD Y DISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVELEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADA COLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NOINFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTE QUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIAANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDE SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------SEREMITE PARA MANEJO INTEGRAL DE MED INTYERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS E IPS
Tipo de Transporte Ambulancia Basica Ambulancia Medicalizada
RROMERO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: SPOSADA
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SAT 99%FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS VITALES: FC:98 FR:30 T/A:120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LALUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJESPULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMENBLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICASEUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADROHEMATICO: HG:12.9. HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES-----------------SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------PACIENTE MASCULINO DE71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DEESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD Y DISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVELEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADA COLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NOINFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTE QUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIAANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDE SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------SEREMITE PARA MANEJO INTEGRAL DE MED INTYERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS E IPS
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: SPOSADA
Fecha Actual : martes, 28 julio 2020
Pagina 1/1
NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:
Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:
DATOS DE AFILIACION
Ocupacion:RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:
3114215729Telefono:C 14A N 12-46Direccion:
SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual:19/octubre/1947Fecha Nacimiento:
MasculinoSexo:17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:
DATOS PERSONALES
17801372Nº Historia Clinica:
NOTAS DE TRABAJO SOCIAL
Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:
05/02/2019 3:00:13 p. m.Fecha:524554Nº Ingreso:Direccion Resp:
Telefono Resp:Responsable:
(Fecha: 07/02/2019 09:06 a. m.)FOLIO N° 13DATOS DEL INGRESO
RESPONSABLE: DENIRIS NIEVES PEÑARANDATRABAJADOR REFERENCIA YCONTRAREFERENCIA
PACIENTE ACEPTADO EN LA CLINICA RENACER EL DIA 06/02/2019 POR EL DR ETRAIN PACHECOEGRESA A LAS 9:03 P.M EN LA AMBULANCIA MEDICALIZADA CON PLACA JDL 369 DE FASESOCIALCON LA TRIPULACION DR ILARIO REDONDO AUXILIAR LIS VILLA Y CONDUCTOR RAULISRAMIREZ.
OBSERVACIONES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: SPOSADA