Pailin Paisin , MD, FM Social Medicine Department, Pichit Hospital December 14 th , 2011

Pailin Paisin, MD, FMSocial Medicine

Department, Pichit Hospital

December 14th , 2011

การดแลสขภาพผสงอาย

Elderly health Care

โรคทพบบอยในผสงอาย

โรคทพบบอยในผสงอาย Hypertension Degenerative joint disease Hearing problem Lung disease Heart disease

Cause of death

Cause of death Cardiovascular disease Malignancy Cerebrovascular disease

ลกษณะเฉพาะของปญหาผสงอาย ปญหาสขภาพหลายปญหา อาการมกจะคลมเครอ ไมชดเจน อาการหลายๆอยางประกอบกนเปนกลมอาการ “Geriatric syndrome”

Geriatric syndrome : Is Immobility Instability Incontinence Intellectual

impairment Infection Impairment of

vision and hearing

Irritable colon Isolation

(depression) Inanition

(malnutrition) Iatrogenesis Insomnia Immune

deficiency Impotence

Geriatric Assessment 3M HAND VISA

Geriatric Assessment Medication Mentation Mobility Hearing ADLs Nutrition Depression

Vision Incontinence/

Insomnia Social support Advance

directives

Medication

Medication Multiple medical problems

Polypharmacy ? > 5 Prescribed vs non-prescribed Alternatives and supplements การบรหารยา Side effects Drug interaction Caution : renal excretion

Medication NSAIDs Hypnotics Anticholinergic Steroid

Compliance

Cognitive Hearing

Vision

Side effectPsychosocial

Medication เรมทขนาดยาตำาๆ คอยปรบยาเพมชาๆ ประเมน : adherence, effectiveness,

adverse effects

HT, DM, DLP เรมควบคมความดนโลหตไมไดมา 6

เดอน

Case 1

Mentation Cognitive Delirium vs Dementia

Mentation Delirium : การเปลยนแปลงของการรสต

แบบacuteหรอsubacute (acute or subacute alteration in mental status)

ความชก: 15% on admission Predispose factors : ประสาทสมผสผดปกตหรอถก

ปดกนประสาทสมผส(impaired sensory function/sensory deprivation), อดนอน(sleep deprivation), เคลอนไหวไมไดหรอถกจำากดการเคลอนไหว(immobilization), เปลยนสถานทหรอเปลยนสงแวดลอม(transfer to unfamiliar environment)Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L.

Kane et al.

Mentation :Delirium1. Disturbance of consciousness + reduced ability

to focus, sustain, or shift attention2. A change in cognition (Ex. Memory deficit,

disorientation, language disturbance) / development of perceptual disturbance

3. Development during a brief period (usually hours to days) and tendency for fluctuation during the course of the day

4. Evidence caused by1. General medical condition2. Substance intoxication, side effect, withdrawal

Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.

Mentation : Delirium1. Disturbance of consciousness2. change in cognition / perceptual

disturbance3. Onset : brief period and fluctuation 4. Evidence


Mentation สมองเสอม (Dementia) ?

DSM-IV Criteria for Dementia The development of multiple cognitive

deficits that include Memory impairment and at least one of

the following Aphasia ( การไมสามารถบอกชอสงของได ความสามารถ

ในการใชภาษาลดลง) Apraxia ( การไมสามารถกระทำาสงตางๆ เมอถกบอกใหทำา) Agnosia ( การไมสามารถระบสงของตางๆ ได แมวา

ประสาทสมผสยงดอย) Disturbance in executive functioning (การ

วางแผน การรวบรวมความคด การคดเชงนามธรรมตางๆ)

DSM-IV Criteria for Dementia Be sufficiently severe to cause impairment in

occupational or social functioning Represent a decline from a previous higher level of

functioning Diagnosis should not be made if the cognitive deficits

occur exclusively during the course of a delirium. However, a dementia and a delirium may both be

diagnosed if the dementia is present at times when the delirium is not present.

Dementia may be etiologically related to a general medical condition, to the persisting effects of substance abuse (including toxin exposure), or a combination of these factors.

Mentation : สมองเสอม(Dementia) Memory impairment + ¼ (aphasia,

agnosia, apraxia, disturbance in executive function)

Impairment in occupational or social functioning

Duration : at least 6 months

Delirium vs Dementia


Feature Delirium Dementia

Onset Acute Insidious

Course Fluctuating, with lucid interval, worse at night

Generally stable over course of day

Duration Hours to weeks Months to years

Awareness Reduced Clear

Alertness Abnormally low or high

Usually normal

Attention Hypoalert/hyperalert, fluctuate

Usually normal


Feature Delirium Dementia

Orientation Usually impaired : time

Often impaired

Memory impaired

Immediate & recent Recent & remote

Thinking Disorganized Impoverished

Perception Illusions & hallucination (visual)

Usually normal

Speech Incoherent, hesitant, slow or rapid

Difficulty in finding words

Sleep-wake cycle

Always disrupted Often fragmented sleep

Physical illness or drug toxicity

Present Often absent (Alzheimer dz.)

Dementia : DDx D Drug intoxication : TCAs,

anticholinergics E Emotional disorder : depression M Metabolic & endocrine : hypothyroid,

anemia E Eye & ear disorder N Nutritional disorder : B12, folate T Tumor : 1˚& 2˚, NPH I Infection : HIV, syphilis A Alcohol/Atherosclerosis : vascular

Mentation แบบทดสอบสมรรถภาพสมอง MMSE – low

sensitivity Clock drawing test – high sensitivity

Mentation Mini cognitive test :

registration & recall +/- clock drawing

จำาของ 3 อยาง กลบมาถามซำา (Registration & recall) 0/3

1-2/3 Clock drawing MCI : mild cognitive impairment

HT, DM, DLP เรมควบคมความดนโลหตไมไดมา 6

เดอน

Case 1

จำาของ 3 อยาง 1/3

MMSE ป. 2 Orientation to time : 3/5Orientation to place: 4/5Registration: 3/3

Attention/Calculation : 1/1Recall : 3/3

Naming : 2/2Repetition : 0/1

Verbal command : 1/1Written command : 1/1

Writing: 0/1Visuoconstruction : 0

Total score : 18/30Clock drawing test :

ทำาไมไดGeriatric Depression

Scale (GDS) 3/15

เลาเรองในอดตเรองเดมซำาๆ ประมาณ 4-5 ครง

Dementia : DDx D Drug intoxication : TCAs,

anticholinergics E Emotional disorder : depression M Metabolic & endocrine : hypothyroid,

anemia E Eye & ear disorder N Nutritional disorder : B12, folate T Tumor : 1˚& 2˚, NPH I Infection : HIV, syphilis A Alcohol/Atherosclerosis : vascular

Case 1 ขณะทมเยยมบานจะลากลบ ผปวยรองไห เสยใจทจะกลบแลว

Pseudodementia

“Depression”

Case 1




directives

Mobility Gait Gait aid Fall Gait change : Muscle mass, strength, flexibility

Impaired hearing & visionVelocity, step & stride

length

Mobility Fall : extrinsic factors

สภาพทตองใชความเรว ( ลงทางลาดชน ลงบนได)

พนไมเรยบ ททไมคนเคย ทมด ทมเสยงดงหรอคนเยอะ

FALL

Accidents Syncope

Drop attack

Dizziness/Vertigo

Orthostatic hypotension

Drug-related causes

Acute illness

CVS

Neuro

Urinary


Fall Orthostatic hypotension : causes

Hypovolemia/ low cardiac output Autonomic dysfunction Impaired venous return Prolonged bed rest Drug –induced hypotension Postprandial hypotension


Fall Drug-related causes

Antihypertensives Antidepressants : TCAs Antiparkinonian Diuretics Sedatives Antipsychotics Hypoglycemia Alcohol


Fall Specific disease Acute illness of any kind CVS : arrythmia, VHD(aortic stenosis),

carotid sinus hypersensitivity Neurological : TIA, stroke(acute), seizure,

Parkinson dz., spinal cord/nerve root compression(C or L spondylosis), cereballar dz., normal pressure hydrocephalus(gait disorder), CNS lesion(eg. Tumor, subdural hematoma)


Fall Urinary

Overactive bladder Urge incontinence Nocturia


Mobility Test : Get up and go test Distance 3 m., time > 20 s. Risk of fall Goal : prevention of fall

Case 2 หญงไทยค อาย 76 ป เดมมโรงงานทำาไอศครมท

นครศรธรรมราช Parkinson disease, hypertension, spinal

stenosis with radiculopathy, depression ญาตใหประวต ลม 20 ครง ใน 2 เดอน




directives

Hearing Communication Sensory impairment depression Lip reader

ADLs Basic ADLs : DEATH

Dressing & groomnig Eating Ambulating Toileting Hygiene

Instrumental ADLs Function Quality of life




directives

Nutrition Nutritional status Malnutrition : Risk factors

ยาททำาใหเบออาหาร, โรคเรอรง, ภาวะซมเศรา, ปญหาสขภาพฟน, รบรสและกลนไดไมด, สถานะทางเศรษกจไมด, อาการออนแรง, แยกตวโดดเดยว


Nutrition B12, Folate deficiency, anemia

pseudodementia

Depression Pseudodementia Geriatric Depression Scale :

GDS >= 10 postpone MMSE

Depression Pseudodementia Try treatment and follow up (repeat GDS

and MMSE)

Vision Cataract Presbyopia

VisionHearin

g

Sensory Impairment

Medication compliance

Depression

Fall

Incontinence/Insomnia Physiologic : มแนวโนมจะมปญหาการกลนปสสาวะ

และปสสาวะบอยกลางคน

Type of Incontinence urge incontinence (leakage with sudden

urgency) stress incontinence (leakage with

maneuvers that increase intraabdominal pressure)

mixed incontinence (urge and stress leakage)

incomplete bladder emptying (an elevated postvoid residual volume, often associated with weak stream, hesitancy, frequency and nocturia)

Incontinence อายมากขน พบบอยขน ความรนแรงมากขน Morbidity

- perineal candida infection - cellulitis and pressure ulcers (constant skin moisture

and irritation) - ตดเชอทางเดนปสสาวะ sepsis (urinary retention andindwelling catheters) - ลม กระดกหก (slipping on urine) - การนอนถกขดจงหวะ อดนอน (nocturia or UI care in institutionalized persons)

Incontinence Psychological morbidity

-poor self esteem-แยกตวจากสงคม-ภาวะซมเศรา-ปญหาเพศสมพนธ

ความอบอาย

Incontinence Psychological morbidity

Frail elderly- caregiver burden

- decisions to place individuals in nursing homes

Incontinence Not associated with increased mortality Causes : multifactorial Characteristic, situation, frequency,

aggravating factors, medication, substance, effect on patient and family

Case 2 ชาย อาย 67 ป CVA with Lt. hemiparesis 5 yr., HT, BPH Fall Abnormal tone Lt. leg and arm cramp Urinary urgency FALL

Case 2 Amlodipine, Atenolol, Doxasocin,

Norgesic, Celecoxib, Omeprazole, Gabapentin

Amlodipine mild edema Nocturia Abnormal tone Off Amlodipine, Gabapentin Start Carbamazepine Result : No fall, no cramp

Insomnia Physiologic change in sleep patterns : งบ

กลางวน เขานอนหวคำา หลบยาก หลบไมลก ตนบอย

Physiologic vs problem Change in brief period การนอนเพง

เปลยนแปลงไปเมอไมนานมาน Effect on function มผลตอการใชชวคประจำาวน

หรอการทำางาน Type : initial, mid, terminal insomnia

Insomnia Evaluate

Characteristic Physical symptoms, OSA Behavioral factors (daytime nap > 30 mmin.,

early bedtime, increased time spent in bed not sleeping),

Medication (hypnotic withdrawal, caffeine, alcohol (sleep fragmentation), antidepressant, diuretics, steroids)





directives

Social support Caregiver – most important Family

Advance directives Living will Power of attorney

Documents

Pailin Paisin , MD, FM Social Medicine Department, Pichit Hospital December 14 th , 2011