เอกสารประกอบการสอนรายวิชา NSG 2202 การพยาบาลพื้นฐาน หัวขอที่ 4.5

Pain Management, Skin Integrity and Wound Care

ผูสอน อาจารยจักรกฤช ปจดี RN, MNS (Pediatric Nursing) เวลา 3 ช่ัวโมง

Pain Management หัวขอที่สอน

1. ความรูพ้ืนฐานเก่ียวกับความปวด (นิยาม กลไกการเกิดความปวด และชนิดของความปวด) 2. ผลกระทบจากความปวด (The Impact of Pain) 3. การประเมินความปวด (Pain Assessment) 4. การจัดการความปวด (Pain Management)

วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม เม่ือเรียนจบหัวขอน้ีแลว นักศึกษาสามารถ

1. ระบุชนิดของความปวดไดถูกตอง 2. บอกการเปล่ียนแปลงของรางกายเม่ือมีความปวดไดถูกตอง 3. ระบุเคร่ืองมือประเมินความปวดไดถูกตอง 4. บอกวิธีการประเมินความปวดไดถูกตอง 5. บอกการพยาบาลเพ่ือบรรเทาความปวดไดถูกตอง 6. บอกการพยาบาลขณะผูปวยไดรับการบรรเทาปวดโดยใชยาไดถูกตอง

เนื้อหา ความปวดถือเปนสัญญาณชีพท่ี 5 (5th vital sign) (JCAHO, 2000) เปนความรูสึกท่ีสามารถเกิดข้ึนไดกับมนุษยทุกคน กอใหเกิดความไมสุขสบายและทุกขทรมาน โดยจะข้ึนอยูกับประสบการณและความเจ็บปวยของแตละบุคคล ความปวดเปนเหตุผลสําคัญประการหน่ึงท่ีผูปวยตองการการดูแลจากบุคลากรทางสุขภาพ พยาบาลจึงตองเผชิญกับความปวดของผูปวยอยูตลอดเวลา ไมวาพยาบาลคนน้ันจะปฏิบัติงานอยูสถานท่ีใดก็ตาม (Potter & Perry, 2017: 1014) การจัดการความปวดเปนส่ิงที่ทาทายสําหรับพยาบาล ตั้งแตกระบวนการคนหาความปวดเพ่ือใหไดมาซ่ึงขอมูลในการวางแผนใหการพยาบาลเพ่ือบรรเทาความปวด การเลือกใชวิธีบรรเทาความปวดโดยไมใชยาท่ีเหมาะสมกับผูปวยในแตละราย รวมไปถึงการติดตามอาการผูปวยขณะไดรับยาบรรเทาปวด พยาบาลจึงควรมีความรูพ้ืนฐานเก่ียวกับกลไกการเกิดความปวด การเปล่ียนแปลงของรางกายเม่ือมีความปวด วิธีการประเมินความปวด การพยาบาลเพ่ือบรรเทาความเจ็บปวด ตลอดจนการพยาบาลขณะผูปวยไดรับการบรรเทาปวดโดยใชยา เพ่ือนําความรูดังกลาวมาประยุกตใชในการใหการพยาบาลผูปวยท่ีมีความปวดไดอยางเหมาะสม

2

1. ความรูพื้นฐานเกี่ยวกับความปวด 1.1 นิยามของความปวด (Definition of Pain) องคกรนานาชาติท่ีศึกษาเรื่องความปวด (International Association of the Study of Pain) ไดนิยามความปวด (Pain) วา เปนประสบการณความรูสึกหรืออารมณท่ีไมสุขสบาย ซ่ึงเกิดเก่ียวเน่ืองกับการท่ีเน้ือเย่ือรางกายถูกทําลายหรืออาจจะมีการทําลายเน้ือเย่ือเกิดข้ึนก็ได (IASP, 1994) 1.2 กลไกการเกิดความปวด (Pain Physiology) ความปวดเกิดจากกลไกหลายอยางท่ีซับซอนและตอเน่ือง เกิดข้ึนท้ังในระบบประสาทสวนกลางและสวนปลาย และยังมีปจจัยอ่ืน ๆ มาเก่ียวของ เชน สภาพจิตใจ อารมณ ประสบการณการไดรับความเจ็บปวด ซ่ึงทําใหแตละบุคคลตอบสนองหรือรับรูถึงความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนแตกตางกันออกไป กลไกการเกิดความเจ็บปวดสามารถอธิบายไดจาก 2 ทฤษฎีคือ Gate Control Theory ท่ีอธิบายถึงการกระตุนและยับย้ังสัญญาณปวด และ Endorphins (Endogenous Pain Control Theory) ท่ีอธิบายถึงตัวรับสัญญาณปวด (Williams, 2018 : 594 - 595) โดยสรุปกลไกการเกิดความปวดเปน 4 ข้ันตอน ดังน้ี 1) มีการกระตุนปลายประสาทรับความรูสึก (peripheral sensitization) เม่ือเน้ือเย่ือรางกายถูกทําลายหรือมีการบาดเจ็บเกิดข้ึน จะเกิดการหล่ังสารเคมีตาง ๆ มากมาย เชน serotonin, histamine และ prostaglandins สารเคมีเหลาน้ีจะไปกระตุนตัวรับความรู สึกท่ีปลายประสาท (nociceptors) ท่ีปลายประสาท และสงสัญญาณความปวดไปท่ีไขสันหลังและสมอง 2) การนําสงสัญญาณความปวดท่ีระดับไขสันหลัง (central sensitization) ทําใหเกิดการเปล่ียนแปลงคือ ความรุนแรงและระยะเวลาในการปวดจะเพ่ิมมากข้ึน และบริเวณท่ีปวดจะขยายกวางข้ึน 3) การรับรูของสมอง ทําใหเกิดความรูสึกปวด และยังส่ังการใหลดการเคล่ือนไหวของบริเวณท่ีรูสึกปวดปวด 4) การยับย้ังสัญญาณปวดจากสมอง สามารถยับย้ังได 2 ระดับ คือ - ยับย้ังในระดับสมอง โดยการกระตุนสมองสวน cortex, thalamus และ brain stem ซ่ึงการปรับเปล่ียนพฤติกรรมจะชวยลดความปวดในระดับสมองได - ยับย้ังในระดับไขสันหลัง โดยการยับย้ังตัวรับสัญญาณปวดในไขสันหลัง เชน opioid receptorและ NMDA receptor เปนตน การใหยาเพ่ือยับย้ังตัวรับสัญญาณดังกลาวจึงลดความปวดในระดับไขสันหลังได 1.3 ชนิดของความปวด (Types of Pain) ความปวดสามารถแบงไดหลายชนิดตามระยะเวลาที่เกิด กลไกการเกิด และความปวดชนิดอ่ืน ดังน้ี (Williams, 2018:595– 597; วรรณา ศรีโรจนกุล และคณะ, 2557) 1.3.1 แบงตามระยะเวลาที่เกิด 1) ความปวดเฉียบพลัน (Acute Pain) เปนความปวดท่ีเกิดข้ึนในชวงระยะเวลาส้ัน ๆ เพียงไมก่ีช่ัวโมง หรือเพียงไมก่ีวัน มักเกิดจากการบาดเจ็บ (injury) หรือไดรับการผาตัด (surgical procedure) ตัวอยางความเจ็บปวยท่ีทําใหเกิดความปวดเฉียบพลัน เชน การไดรับบาดเจ็บจากความรอน (burn) กระดูกหัก (fractures) กลามเน้ือฉีกขาด (muscle strains) เจ็บหนาอกจากโรคปอดอักเสบ (pneumonia) การติดเช้ือ (Infection) และการอักเสบของสวนใดสวนหน่ึงรางกาย (Inflammation) เปนตน

3

2) ความปวดเรื้อรัง (Chronic Pain) เปนความปวดท่ีเกิดข้ึนอยางตอเน่ืองอยูตลอดเวลา โดยมีระยะเวลาเปนเดือน มากกวา 6 เดือน หรือเปนป มักเกิดจากความเจ็บปวยท่ีเปนอยูตอเน่ืองหรือโรคเร้ือรัง (chronic condition) ตัวอยางความเจ็บปวยท่ีทําใหเกิดความปวดเร้ือรัง เชน อาการปวดจากขออักเสบ (arthritis) และปญหาเก่ียวกับหลังและกระดูกสันหลัง เปนตน 3) ความปวดจากโรคมะเร็ง (Cancer Pain) ถือเปนความปวดเร้ือรังชนิดหน่ึง แตถูกแยกออกมาเพ่ือใหงายตอการจัดการความปวดท่ีเหมาะสม เน่ืองจากมีกลไกการเกิดความเจ็บปวดท่ีซับซอนและเปล่ียนแปลงไปตามสภาพของรางกายผูปวย ผูปวยที่มีความปวดชนิดน้ีจะปวดอยางทรมานในระยะสุดทายของชีวิต

1.3.2 แบงตามกลไกการเกิด 1) Nociceptive Pain เปนความปวดท่ีเกิดจากการบาดเจ็บของเน้ือเย่ือ โดยจะมีการกระตุน

ตัวรับความรูสึกปวดท่ีเรียกวา nociceptors ท่ีอยูบริเวณน้ัน ซ่ึงมักพบตัวรับดังกลาวท่ีบริเวณผิวหนัง ขอตอ และอวัยวะภายใน ตัวอยางความเจ็บปวยท่ีทําใหเกิดความปวดชนิดน้ี เชนการบาดเจ็บ (trauma) การไดรับบาดเจ็บจากความรอน (burn) และไดรับการผาตัด (surgical procedure) เปนตน

2) Neuropathic Pain เปนความปวดท่ีมักเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท (dysfunction of the nervous system) หรือความผิดปกติของกระแสประสาท (abnormality in processing sensations) ทําใหเกิดการรับรูท่ีผิดไปและกลายเปนความปวดได ตัวอยางความเจ็บปวยท่ีทําใหเกิดความปวดชนิดน้ี เชน โรคเบาหวาน (diabetes) โรคปลายประสาทอักเสบ (GBS) โรคมะเร็ง (cancer) โรคภูมคุมกันพรอง การติดเช้ืองูสวัด (postherpetic neuralgia) และภาวะขาดสารอาหาร (nutritional deficiencies) เปนตน 1.3.3 ความปวดชนิดอื่น อาการปวดหลอน (Phantom Pain) เปนความปวดท่ีเกิดข้ึนเม่ือสูญเสียอวัยวะสวนใดสวนหน่ึงของรางกายไปจากการถูกตัดออก (amputation) ผูปวยมักรูสึกปวดเหมือนกอนผาตัด ท้ัง ๆ ท่ีไมมีอวัยวะน้ัน ๆซ่ึงจะกินเวลาประมาณ 1 ป 2. ผลกระทบจากความปวด (The Impact of Pain) ความปวดสงผลกระทบตอทั้งดานรางกายและจิตใจ มักพบการเปลี่ยนแปลงในหลายระบบ เชน ระบบตอมไรทอ ระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด ระบบภูมิคุมกัน เปนตน ดังน้ัน เม่ือผูปวยตองเผชิญกับความปวดจะมีการเปล่ียนแปลง ดังน้ี (เจือกุล อโนธารมณ, 2550; อภิญญา กุลทะเล, 2562) ระบบไหลเวียนโลหิต

และระบบหายใจ ความปวดจะกระตุนการทํางานของ sympathetic nervous system ทําใหหัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตสูง หัวใจเตนผิดจังหวะ เหง่ือออก รางกายจะมีความตองการใชออกซิเจนเพ่ิมมากข้ึน จึงหายใจเร็ว ต้ืน ปอดขยายตัวไดนอย ซ่ึงอาจทําใหปอดแฟบ (atelectasis) ได

ระบบตอมไรทอ ความปวดทําใหฮอร โมนท่ีตอบสนองตอความเครียดหล่ังมากข้ึน ไดแก catecholamine, cortisol และ glucagon สงผลใหมีการสลายไขมันมากข้ึน ระดับนํ้าตาลในเลือดสูง และการสังเคราะหโปรตีนเพ่ิมข้ึน

ระบบกลามเนื้อ ความปวดทําใหกลามเ น้ือหดเกร็ง การเค ล่ือนไหวลดลง ส งผลให เ กิดภาวะแทรกซอนจากการเคล่ือนไหวลดลง เชน กลามเน้ือลีบ เปนตน

4

ระบบยอยอาหาร ความปวดทําใหลําไสเคล่ือนไหวนอยลง สงผลใหมีอาการทองอืดได ระบบทางเดินปสสาวะ ความปวดทําใหกลามเน้ือกระเพาะปสสาวะทํางานนอยลง สงผลใหปสสาวะไมออก

เกิดการค่ังคางของปสสาวะ และมีโอกาสติดเช้ือในทางเดินปสสาวะได ระบบภูมิคุมกัน ความปวดจะกระตุนกระบวนการอักเสบ ลดภูมิคุมกันของรางกาย สงผลใหแผล

หายชาลง และมีโอกาสติดเช้ือเพ่ิมข้ึน ดานจิตใจและสังคม ความปวดทําใหเกิดความวิตกกังวล นอนไมหลับ และซึมเศราได

3. การประเมินความปวด (Pain Assessment) การประเมินความปวดเปนข้ันตอนแรกที่สําคัญของการจัดการความปวดเพ่ือนําไปสูการบรรเทาความปวดของผูปวยไดอยางเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ (อภิญญา กุลทะเล, 2562) การประเมินความปวดเพ่ือใหไดมาซ่ึงระดับความปวดของผูปวย สามารถกระทําไดหลายวิธี เชน สอบถามจากผูปวยโดยตรง การสังเกตพฤติกรรม/การแสดงออก หรือการใชเครื่องมือในการประเมินความปวด อยางไรก็ตาม การประเมินความปวดท่ีดีท่ีสุดคือ การท่ีผูปวยเปนผูบอกเลาเอง เพราะความปวดเปนความรูสึกสวนตัวท่ีไมมีใครสามารถบอกไดดีเทากับตัวเขาเอง (Gerber, Thevoz & Ramelet, 2015) 3.1 หลักการประเมินความปวด การประเมินความปวดในแตละครั้ง พยาบาลจะตองคํานึงถึงความเหมาะสมในการเลือกใชวิธีการตาง ๆ ไดแก อายุของผูปวย ภาษาท่ีใช ระดับความรูสึกตัว ความสามารถหรือความเขาใจในคําถามท่ีใชประเมิน เปนตน (Potter & Perry, 2017:1025) และควรประเมินใหครบองคประกอบลักษณะของความปวด (characteristic) ท้ัง 4 องคประกอบ เพ่ือใชเปนขอมูลในการระบุปญหาสุภาพและวางแผนบรรเทาความปวดท่ีเหมาะสม ดังน้ี (Potter & Perry, 2017 : 1025 – 1026) 1) Location ถามผูปวยถึงตําแหนงท่ีเจ็บปวด หากเปนตําแหนงท่ีสามารถระบุได ใหผูปวยระบุวาบริเวณใดปวดมากท่ีสุด เชน ปวดทองท่ีตําแหนง right upper quadrant เปนตน 2) Quality ถามถึงความรูสึกหรือลักษณะอาการปวด ดังน้ี

ลักษณะความปวด ความหมาย ลักษณะความปวด ความหมาย throbbing ปวดตุบ ๆ heavy ปวดหนัก ๆshooting ปวดจ๊ีด tender กดเจ็บ stabbing ปวดเหมือนถูกแทง splitting ปวดเหมือนแตกเปนเส่ียง sharp ปวดแปลบ exhausting รูสึกเหน่ือยลา cramping ปวดเกร็ง fearful รูสึกหวาดกลัวความปวด Gnawing ปวดเหมือนถูกแทะ sickening รูสึกไมสบาย Burning ปวดแสบปวดรอน punishing - cruel รูสึกทรมาน aching ปวดต้ือ ๆ (วสุวัฒน กิติสมประยูรกุล, จักรกริช กลาผจญ และอภิชนา โฆวินทะ, 2547) 3) Timing (onset, duration and pattern) การถามผูปวยเก่ียวกับระยะเวลาท่ีเริ่มปวด ความยาวนานของความปวด และรูปแบบของความปวด เชน ปวดตอเน่ือง หรือปวดเปนคร้ังคราว

5

4) Severity ถามถึงความรุนแรงหรือระดับความเจ็บปวดวามีมากหรือนอย โดยการใชเคร่ืองมือประเมินความปวดท่ีเหมาะสมกับผูปวยแตละราย กอนประเมินตองอธิบายใหผูปวยเขาใจกอนวาจะประเมินอยางไร และความหมายของแตละคาคะแนนหมายความวาอยางไร การประเมินในดานน้ีจะกลาวรายละเอียดในหัวขอถัดไป การประเมินความปวด แบงเปน 3 วิธี ไดแก 1) การประเมินแบบ self – report 2) การประเมินจากการสังเกตพฤติกรรม และ 3) การประเมินทางสรีรวิทยาท่ีตอบสนองตอความเจ็บปวด

3.2 การประเมินความปวดแบบ self – report

การประเมินความปวดแบบน้ี จะใชในผูปวยท่ีรูสึกตัวดี ซ่ึงจะสามารถรายงานระดับความปวดของตนไดอยางแมนยําและเปนจริงมากท่ีสุด มีหลายวิธี / เคร่ืองมือในการประเมินดังน้ี 1) มาตรวัดความปวดแบบตัวเลข (Numerical Rating Scale; NRS) เปนมาตรวัดท่ีมีการกําหนดตัวเลขแสดงความปวดอยางตอเน่ือง ต้ังแต 0 หมายถึง ไมปวดเลย (no pain) จนถึง 10 หมายถึง ปวดมากท่ีสุด (severe pain) มาตรวัดน้ีเหมาะสําหรับผูปวยอายุต้ังแต 8 ปข้ึนไป (Elena, et al., 2017) และใหจัดการความปวดเม่ือคะแนนมากกวา 3 คะแนน (cut of point > 3)

ภาพท่ี 1 Numerical Rating Scale

วิธีประเมิน อธิบายใหผูปวยทราบวาตัวเลขแตละระดับหมายถึงความปวดระดับไหน และใหตอบ

เปนตัวเลขตามความรูสึกปวด กลาวคือ “มีตัวเลขแสดงระดับความเจ็บปวดต้ังแตศูนยถึงสิบ โดยท่ีศูนยหมายถึงไมปวดเลย หาหมายถึงปวดปานกลาง และสิบหมายถึงปวดมากท่ีสุดจนทนไมได ขณะน้ีผูปวยใหคะแนนก่ีคะแนนครับ/คะ”

2) มาตรวัดความปวดดวยสายตา (Visual Analog Scale; VAS) เปนมาตรวัดท่ีมีลักษณะเปนเสนตรงในแนวนอน มีความยาวเทากับ 10 เซนติเมตร เร่ิมจากซายมือ คือ ไมปวด (no pain) ไปส้ินสุดท่ีขวามือ คือ ปวดมากท่ีสุด (unbearable pain / most pain) มาตรวัดน้ีเหมาะสําหรับผูปวยอายุ 5 ปข้ึนไป (อัจฉรียา ปทุมวัน, 2559) และใหจัดการความปวดเม่ือคะแนนมากกวา 3 คะแนน (cut of point > 3)

6

ภาพท่ี 2 Visual Analog Scale

วิธีประเมิน ใหผูปวยทําเคร่ืองหมายลงบนเสนในตําแหนงท่ีตรงกับความรูสึกปวดของตน

ในขณะน้ัน จากน้ันนําไปเปรียบเทียบวัดเปนตัวเลข

3) มาตรวัดความปวดดวยใบหนา (Face Pain Scale; FPSและ Face Pain Scale – Revised; FPS - R) เปนมาตรวัดท่ีมีรูปใบหนาท่ีตรงกับความรูสึกปวดในระดับตาง ๆ เหมาะสําหรับผูปวยเด็กอายุต้ังแต 3 ปข้ึนไป หรือผูใหญท่ีมีขอจํากัดในการส่ือสาร (อัจฉรียา ปทุมวัน, 2559; อภิญญา กุลทะเล, 2562)

ภาพท่ี 3 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

ท่ีมา: https://wongbakerfaces.org/instructions-use/

ภาพท่ี 4 Face Pain Scale – Revised

7

วิธีประเมิน ใหผูปวยช้ีเลือกรูปใบหนาท่ีตรงกับความรูสึกปวดขณะน้ัน และผูประเมินบันทึกความรูสึกปวดท่ีความหมายตรงกับรูปหนาน้ัน โดยหามใชรูปใบหนาเปรียบเทียบกับใบหนาของผูปวย

3.3 การประเมินความปวดจากการสังเกตพฤติกรรม การประเมินความปวดแบบน้ี จะใชในผูปวยท่ีไมรูสึกตัวหรือมีการเปล่ียนแปลงของระดับความรูสึกตัว การส่ือสารถูกจํากัด และไมสามารถรายงานความเจ็บปวดดวยตนเองได โดยเฉพาะผูปวยวิกฤตหรือผูปวยท่ีใสทอชวยหายใจ ซ่ึงจะสามารถรายงานระดับความเจ็บปวดของตนไดอยางแมนยําและเปนจริงมากท่ีสุด มีหลายวิธี / เคร่ืองมือในการประเมิน ดังน้ี มาตรวัดพฤติกรรมความปวด (Behavior Pain Scale; BPS) เปนมาตรวัดท่ีมีการสังเกตพฤติกรรม 3 อยาง ไดแก การแสดงสีหนา (facial expression) การขยับแขน (upper limps) และการเปล่ียนแปลงตอการชวยหายใจ (compliance with ventilation) มาตรวัดน้ีจึงเหมาะกับผูปวยท่ีไมรูสึกตัว หรือใสทอชวยหายใจ

Behavior Pain Scale; BPS Item Description Score

Facial expression Relaxed (สีหนาผอนคลาย) 1 Partially tightened (หนาน่ิวค้ิวขมวดเล็กนอย) 2 Fully tightened (หนาน่ิวค้ิวขมวดมาก เปลือกตาปด) 3 Grimacing (หนาน่ิวค้ิวขมวดมาก เปลือกตาปดสนิท เมมริมฝปาก) 4 Upper limbs No movement (ไมขยับ) 1 Partially bent (งอแขนบางสวน) 2 Fully bent with finger flexion (งอแขนเต็มท่ี และกํามือแนน) 3 Permanently retracted (เกร็งแขนตลอด) 4 Compliance with ventilation

Tolerating movement 1 Coughing but tolerating ventilation for most of the time (ไอ แตสามารถหายใจตามเคร่ืองชวยหายใจไดเปนสวนใหญ)

2

Fighting ventilator (หายใจตานเคร่ืองชวยหายใจ) 3 Unable to control ventilation

(ไมสามารถหายใจตามเคร่ืองชวยหายใจได) 4

วิธีประเมิน ในแตละพฤติกรรมมีคาคะแนน 4 ระดับ ต้ังแต 1 หมายถึง ไมมีการตอบสนอง

(no response) จนถึง 4 คะแนน หมายถึง ตอบสนองอยางดีเย่ียม (full response) การแปลผล คะแนนรวมตํ่าสุดเทากับ 3 หมายถึง ไมปวด และคะแนนรวมสูงสุดเทากับ 12 หมายถึง ปวดมากท่ีสุด (Sabine, et al., 2010)

8

3.4 การประเมินทางสรีรวิทยาที่ตอบสนองตอความเจ็บปวด มาตรวัดความปวดและสังเกตการณเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในผูปวยที่สื่อสารไมได (Nonverbal Pain Scale; NVPS) เปนมาตรวัดท่ีสรางข้ึนตามการเปล่ียนแปลงของรางกายจากการท่ีความปวดกระตุนระบบประสาทซิมพาเทติค จึงมีการประเมินใน 5 ดาน คือ การแสดงออกทางสีหนา (face) การเคล่ือนไหวรางกาย (activity / movement) การเกร็งกลามเน้ือ (guarding) ลักษณะทางสรีรวิทยา / สัญญาณชีพ (physiology / vital signs) และการหายใจ (respiratory)

Nonverbal Pain Scale; NVPS Categories 0 1 2

Face No particular expression or smile

Occasional grimace, tearing, frowning, wrinkled forehead

Frequent grimace, tearing, frowning, wrinkled forehead

(ไมมีการแสดงออกทางสีหนา) (หนาน่ิว มีนํ้าตาค้ิวขมวด ยนหนาผาก บางคร้ัง)

(หนาน่ิว มีนํ้าตา ค้ิวขมวด ยนหนาผาก บอยคร้ัง)

Activity (movement)

Lying quietly, normal position

Seeking attention through movement or slow, cautious movement

Restless, excessive activity and/or withdrawal reflexes

(นอนน่ิง ผอนคลาย เคล่ือนไหวปกติ)

(เคล่ือนไหวชา ๆเคล่ือนไหวอยางระมัดระวัง)

(กระสับกระสาย พักไมได)

Guarding Lying quietly, on positioning of hands over areas of body

Splinting areas of the body, tense

Rigid, stiff

(นอนน่ิง มือไมไดวางบนลําตัวหรือสวนใดสวนหน่ึงของ

รางกาย)

(เกร็งกลามเน้ือสวนตาง ๆของรางกายเล็กนอย)

(นอนตัวแข็ง เกร็งกลามเน้ือ ตอตานตลอดเวลา)

Physiology (vital signs)

Stable vital signs Change in any of the following: * SBP > 20 mmHg * HR > 20 /minute

Change in any of the following: * SBP > 30 mmHg * HR > 25 /minute

(ใน 4 ช่ัวโมงท่ีผานมา สัญญาณชีพคงท่ี

ไมมีการเปล่ียนแปลง)

(ใน 4 ช่ัวโมง สัญญาณชีพเปล่ียนจากเดิม อยางใดอยางหน่ึงตามขางตน)

Respiratory Baseline RR/ SpO2 Compliant with ventilator

RR > 10 above baseline, or 5% ↓SpO2 mild asynchrony with ventilator

RR > 20 above baseline, or 10% ↓SpO2 severe asynchrony with ventilator

(หายใจอยูในระดับเดิม หรือหายใจสัมพันธกบัเคร่ืองชวย

หายใจ และคาออกซิเจน ในเลือดอยูในระดับเดิม)

(หายใจเร็วกวาเดิมมากกวา 10 คร้ังตอนาที หรือคาออกซิเจนในเลือดตํ่ากวาเดิม

5% และหายใจดานเคร่ืองเล็กนอย)

(หายใจเร็วกวาเดิมมากกวา 20 คร้ังตอนาที หรือคาออกซิเจนในเลือดตํ่ากวาเดิม 10% และหายใจดานเคร่ือง

รุนแรง)

วิธีการประเมิน ในแตละดานมีคาคะแนน 3 ระดับ ต้ังแต 0 – 2 คะแนนรวมเทากับ 0 – 10

คะแนน การแปลผล แบงออกเปน 5 ระดับ ไดแก 0 – 2 คะแนน หมายถึง ไมปวด (no pain) 3 – 6 คะแนน หมายถึงปวดปานกลาง (moderate pain) และ 7 – 10 หมายถึง ปวดรุนแรง (severe pain) (Wegman, 2005)

9

4. การจัดการความปวด (Pain Management) ความปวด นอกจากจะสงผลตอการเปล่ียนแปลงในหลาย ๆระบบของรางกายแลว หากความปวดท่ี

เกิดข้ึนไมไดรับการจัดการท่ีมีประสิทธิภาพจะนําไปสูการฟนหายท่ีลาชา มีโอกาสติดเช้ือมากข้ึน หรือผูปวยตองนอนโรงพยาบาลนานข้ึน (อภิญญา กุลทะเล, 2562) พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการชวยบรรเทาความปวด (pain – relief) ท่ีเกิดข้ึนกับผูปวย ต้ังแตกระบวนการประเมินความปวด (assessment) วิเคราะหและกําหนดปญหาความปวด (nursing diagnosis) วางแผนการพยาบาลเพ่ือจัดการความเจ็บปวด (planning) ใหการพยาบาลเพ่ือลดความเจ็บปวด (nursing intervention) ไปจนถึงประเมินผลลัพธ (evaluation) ของการจัดการความปวดดังกลาว

การบรรเทาความปวด แบงออกเปน 2 ประเภท ไดแก การบรรเทาความเจ็บปวดโดยไมใชยา (Nonpharmacological Pain – Relief Interventions) และการบรรเทาความเจ็บปวดโดยใชยา (Pharmacological Pain Therapies) การเลือกใชวิธีบรรเทาความปวดในประเภทใดจะข้ึนอยูกับประสบการณของผูปวยแตละราย ซ่ึงจะแตกตางกัน โดยอาจเลือกใชประเภทใดประเภทหน่ึงหรือใชท้ังสองประเภทรวมกัน (combination) (Williams, 2018 : 599)

การพยาบาลเพ่ือลดความเจ็บปวด (Nursing Intervention for Pain – Relief) ไดแก การบรรเทาความเจ็บปวดโดยไมใชยา การบริหารยาบรรเทาความปวดตามแผนการรักษาของแพทย และการติดตามอาการแสดงและอาการ หรือผลขางเคียง หลังผูปวยไดรับการบรรเทาปวดโดยใชยา

4.1 การบรรเทาความปวดโดยไมใชยา (Nonpharmacological Pain – Relief Interventions)

การบรรเทาความเจ็บปวดโดยไมใชยาเปนบทบาทท่ีพยาบาลสามารถกระทําไดโดยอิสระ (Independent role) มักใชเปนทางเลือกใหกับผูปวยท่ีมีความเจ็บปวดแบบเร้ือรัง หรือใชเพ่ือลดจํานวนยาบรรเทาปวด รวมถึงใชเพ่ือใหการบรรเทาความปวดโดยใชยามีผลลัพธท่ีดีข้ึน (Potter & Perry, 2017 : 10316; สมาคมการศึกษาเร่ืองความปวดแหงประเทศไทย, 2552) การบรรเทาความปวดดวยวิธีน้ีประกอบดวย 2 หลักการใหญ ๆดังน้ี 1) การปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรม (Cognitive – Behavioral approaches) เปนการปรับเปล่ียนความรูสึกตอความปวดหรือพฤติกรรมท่ีกอใหเกิดความปวด เพ่ือชวยใหสามารถควบคุมความปวดไดดีข้ึน ตัวอยางเชน การจัดสภาพแวดลอม การเบ่ียงเบนความสนใจ การสวดมนต การผอนคลาย การสรางจินตนาการ การฟงเพลง เปนตน 2) การปรับเปล่ียนทางดานรางกาย (Physical approaches) เปนการปรับเปล่ียนการทําหนาท่ีของรางกายใหทํางานไดอยางปกติ (correct physical dysfunction) ตัวอยาง เชน การจัดทาและการเคล่ือนไหว การบําบัดดวยนํ้า การสัมผัสและการนวด เปนตน

ตัวอยางวิธีการบรรเทาความปวดโดยไมใชยา มีดังน้ี 4.1.1 การใหขอมูล (Provision of information)

การแจงใหผูปวยทราบและอธิบายเก่ียวกับประสบการณความรูสึกระหวางไดรับหัตถการท่ีกอใหเกิดความเจ็บปวด จะชวยลดความกระทบกระเทือนทางจิตใจ ลดความวิตกกังวล และชวยลดความปวดลงได วิธีน้ีจึงเหมาะกับการเตรียมผูปวยกอนไดรับหัตถการตาง ๆ ท่ีทําใหเกิดความปวด เชน หัตถการทางดานทันตกรรม หัตถการในการตรวจวินิจฉัยตาง ๆ เปนตน (สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแหงประเทศไทย, 2552)

10

4.1.2 การจัดสภาพแวดลอม (Environment) ส่ิงกระตุนจากส่ิงแวดลอม เชน แสง เสียง ความรอน และความช้ืน ทําใหผูปวยรูสึก

ไมสุขสบาย และยังทําใหการรับรูความปวดเพ่ิมข้ึนดวย (ประไพรัตน แกวศิริ และดรัลรัตน เช้ือเมืองแสน, 2561) การจัดสภาพแวดลอมใหเหมาะสม เชน การดูแลความสะอาดรางกาย เปล่ียนผาปูที่นอนใหสะอาด และการลดเสียงรบกวน จึงชวยลดความปวดได

4.1.3 การประคับประคองจิตใจ (Psychosocial Support) ผูปวยที่มีความเจ็บปวดมักตองการการดูแลอยางใกลชิด เพ่ือใหตนรูสึกอุนใจ คลายความกลัวและวิตกกังวลลงได ซ่ึงจะมีผลใหทนตอความปวดเพ่ิมข้ึนได (ประไพรัตน แกวศิริ และดรัลรัตน เช้ือเมืองแสน, 2561) การประคับประคองจิตใจ เชน การดูแลใหการพยาบาลผูปวยอยางใกลชิด หรืออนุญาตใหญาติพ่ีนองมีโอกาสดูแลผูปวยอยางใกลชิด เปนตน

4.1.4 การใชดนตรีบําบัด (Music Therapy) ดนตรี สามารถกระตุนระบบประสาทการไดยิน เพ่ือเบ่ียงเบนความสนใจจากความปวด ซ่ึงจะชวยใหการรับรูตอความปวดลดลง เสียงดนตรีควรมีเสียงนุมและไพเราะ เชน เสียงคลื่นในทะเล หรือเสียงลม เสียงนก เปนตน (Williams, 2018 : 603) 4.1.5 การใชเทคนิคการผอนคลายและควบคุมการหายใจ (Relaxationand Breathing Techniques) การผอนคลายจะชวยลดการทํางานของระบบประสาทซิมพาเธทิค แตเพ่ิมการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาเธทิค ทําใหหลอดเลือดขยายตัว ลดการหล่ัง catecholamine และ epinephrine สงผลใหความปวดลดลง เทคนิคการผอนคลาย สามารถกระทําไดโดยการเกร็งและคลายกลามเน้ือต้ังแตปลายเทาจรดศีรษะจนท่ัวรางกาย (ประไพรัตน แกวศิริ และดรัลรัตน เช้ือเมืองแสน, 2561; Williams, 2018 : 602) การควบคุมการหายใจ เปนการเบ่ียงเบนความสนใจจากความปวด โดยการหายใจเขาทางจมูก และหายใจออกชา ๆทางปาก 4.1.6 การจัดทาและการเคลื่อนไหว (Positions and Movement) การจัดทานอนที่เหมาะสมจะชวยลดความปวดได เชน ผูปวยที่มีแผลผาตัดท่ีหนาทอง การจัดทานอนศีรษะสูง (Fowler’s position) และใชหมอนรองใตเขา จะทําใกลกลามเน้ือและผนังหนาทองหยอน ลดการตึงของแผลผาตัด จึงสามารถชวยลดความปวดของแผลได เปนตน สวนการสงเสริมใหผูปวยไดเคล่ือนไหวอยางอิสระหากไมมีขอหาม เชน การเดินรอบเตียง จะทําใหผูปวยสุขสบายมากข้ึน จึงชวยลดความปวดได 4.1.7 การบําบัดดวยน้ํา (Hydrotherapy) การแชในนํ้าอุนหรือนํ้าธรรมดาที่อุณหภูมิไมเกิน 37 องศาเซลเซียส จะชวยใหผอนคลายและลดความตึงเครียด เน่ืองจากจะมีการหล่ังสาร endorphin ทําใหการไหลเวียนเลือดดีข้ึน จะชวยลดความปวดได การบําบัดดวยนํ้ามีความจําเปนตองระวังการติดเช้ือในผูปวยบางรายดวย 4.1.8 การสัมผัสและการนวด (Touch and Massage) การสัมผัสและการนวดจะกระตุนใยประสาทขนาดใหญ ใหสงกระแสประสาทไปปดประตูความปวดท่ีไขสันหลัง และยังไปกระตุนตอมใตสมองใหหล่ัง endorphin ไปควบคุมความปวด ทําใหปวดลดลงได การนวดมักนวดบริเวณหลัง และกนกบ โดยใชมือนวดดวยแรงระดับปานกลาง วิธีการน้ี หามใชในบริเวณท่ีเปนแผลผาตัด หรือบริเวณท่ีกําลังมีการอักเสบเกิดข้ึน เน่ืองจากจะกระตุนใหเน้ือเย่ือบริเวณน้ันบาดเจ็บย่ิงข้ึน (Williams, 2018 : 604)

11

4.1.9 การประคบดวยความรอนและความเย็น (Application of Heat and Cold) การประคบดวยความเย็น ความเย็นสามารถลดอัตราการนําสัญญาณประสาทความปวดลง จึงสามารถลดความปวดลงได สามารถประคบโดยใชกระเปานํ้าแข็ง (ice bags) แผนเย็นสําเร็จรูป (cold packs) หรือผาชุบนํ้าท่ีมีอุณหภูมิ 15 องศาเซลเซียส วางลงบนบริเวณท่ีตองการ นาน 20 นาที และตองตรวจสอบผิวหนังบริเวณน้ันทุก 5 นาที เพ่ือปองกันผิวหนังถูกทําลายวิธีน้ีสามารถบรรเทาความปวดแบบเฉียบพลัน เชน ปวดจากการถอนฟน ปวดศีรษะ ปวดจากคัดตึงเตานม ขออักเสบ และการบาดเจ็บของกลามเน้ือและกระดูก เปนตน (จารุณี นุมพูล, 2560 : 182 - 205)

การประคบดวยความรอน มักใชลดความปวดของกลามเน้ืออันเน่ืองมาจากการค่ังของกรดแล็คติคในกลามเน้ือบริเวณน้ัน ความรอนจะชวยหลอดเลือดขยายตัว และเลือดสามารถไปเล้ียงกลามเน้ือบริเวณท่ีปวดมากข้ึน สงผลใหเพ่ิมการกําจัดกรดแลคติคออกจากรางกายไดมากข้ึน ทําใหความปวดลดลงได สามารถประคบโดยใชผาชุบนํ้าอุนหรือกระเปานํ้ารอน วางลงบนบริเวณท่ีตองการ นาน 20 – 30 นาที และตองตรวจสอบผิวหนังบริเวณน้ันทุก 5 นาที เพ่ือปองกันผิวหนังถูกทําลาย วิธีน้ีสามารถบรรเทาความปวดแบบก่ึงเฉียบพลันและแบบเร้ือรังได เชน ปวดหลังสวนลาง เปนตน (จารุณี นุมพูล, 2560 : 182 - 205) การประคบดวยความเย็นจึงถูกใชในข้ันตอนแรก/ ระยะแรก เพ่ือลดการตอบสนองของเนื้อเยื่อ สวนการประคบรอนจะนํามาใชในข้ันตอนหลัง/ ระยะหลัง เพ่ือชวยขจัดสารพิษท่ีกอใหเกิดความปวด และชวยใหบริเวณน้ันยุบบวมดวย (สมาคมการศึกษาเร่ืองความปวดแหงประเทศไทย, 2552)

4.2 การบรรเทาความเจ็บปวดโดยใชยา (Pharmacological Pain Therapies) การบรรเทาความเจ็บปวดโดยใชยาเปนบทบาทท่ีพยาบาลไมสามารถกระทําไดโดยอิสระ

(Dependent role) กลาวคือ พยาบาลทําหนาท่ีบริหารยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษาของแพทย ซ่ึงยาบรรเทาปวดสวนใหญมีผลขางเคียงคอนขางมากและเปนอันตราย พยาบาลจึงมีบทบาทสําคัญในการรวมติดตามอาการผูปวยหลังไดรับยาบรรเทาปวดดวย 4.2.1 ตัวอยางกลุมยาที่ใชในการบรรเทาความปวด ยาบรรเทาความปวดในปจจุบันมีหลายชนิดและหลายรูปแบบในการใหแกผูปวย ไดแก แบบรับประทาน แบบใหทางหลอดเลือดดํา ใหทางไขสันหลัง หรือแบบแผนแปะตามผิวหนัง เปนตน ซ่ึงสามารถแบงเปนหลายกลุมตามการออกฤทธ์ิของยาดังน้ี

Type of Drug Primary Mode of Action Examples Non–opioid analgesics, including NSAIDs

Block pain at the peripheral nervous system level

Aspirin, Acetaminophen, Ibuprofen, Naproxen, Indomethacin

COX-2 inhibitors Block the COX-2 enzyme, which plays a role in arthritis pain

Celecoxib

Narcotics or Opioids Block pain at the central nervous system level

Weak opioids: Codeine, Tramadol Strong opioids: Morphine, Pethidine, Fentanyl, Methadone

Adjuvant analgesics Various methods of action Anticonvulsants: Phenyltoin, carbamazepine

12

Antidepressants: Amitriptyline, imipramine Muscle relaxants: Baclofen

(วรรณา ศรีโรจนกุล และคณะ, 2557; Williams, 2018 : 604) 4.2.2 ผลขางเคียงของยาบรรเทาปวดและการพยาบาล

กลุมยา ผลขางเคียง การพยาบาล Narcotics or Opioids

อาการทองผูก (constipation)

- ติดตามการทํางานของระบบทางเดินอาหาร - แนะนําใหผูปวยรับประทานอาหารท่ีมีกากใย เชน ผัก ผลไม หรืออาหารท่ีมีสวนผสมของขาวสาลี - กระตุนใหผูปวยลุกเดินหรือเคล่ือนไหวรางกาย

คล่ืนไส (nausea) - หากใหทางหลอดเลือดดําใหบริหารยาอยางชา ๆ> 5 นาที - บริหารยาตานการอาเจียนควบคูกับการบริหารยากลุมน้ี ตามแผนการรักษาของแพทย

งวงซึม (drowsiness)

- ตรวจสอบระดับความรูสึกตัวและการงวงซึมของผูปวยทุกคร้ังกอนบริหารยา - ระดับการงวงซึม (Sedation score) 0 = ไมงวงเลย พูดคุยโตตอบไดอยางรวดเร็ว 1 = งวงเล็กนอย หลับ ๆ ต่ืน ๆ ปลุกต่ืนงาย ตอบคําถามไดอยางรวดเร็ว 2 = งวงพอควร ปลุกต่ืนงาย ตอบคําถามไดชา (หรือไมชาก็ได) หลับมากกวาคุย 3 = งวงอยางมาก ปลุกต่ืนยากหรือไมต่ืน ไมโตตอบ S = ผูปวยกําลังหลับพักผอน หรือหลับปกติ จะต่ืนงายเม่ือมีส่ิงกระตุน - Sedation score < ระดับ 2 จึงจะบริหารยากลุมน้ีได

กดการหายใจ (RR < 8 คร้ังตอนาที)

- บริหารยาแกฤทธ์ิ (antidote): Naloxone 1 – 4 mg/kg ซํ้าไดทุก 2 – 3 นาที ตามแผนการรักษา - ระมัดระวังการเกิดภาวะน้ีในผูปวยเด็กและผูสูงอายุ เน่ืองจากตองการยากลุมน้ีนอยวาคนวัยหนุมสาว

ปสสาวะค่ัง หรือปสสาวะไมออก (urinary retention)

- ติดตามการทํางานของระบบขับถายปสสาวะ

อาการประสาทหลอน (hallucination,

confusion)

- ระมัดระวังความปลอดภัยของผูปวย

13

(วรรณา ศรีโรจนกุล และคณะ, 2557; Potter & Perry, 2017 : 1036) บทสรุป ความปวดที่เกิดข้ึนจะดําเนินไปตามสาเหตุของความปวด ประสบการณและรับรูของแตละบุคคล การจัดการความปวดของพยาบาลท้ังในรูปแบบของการไมใชยาและใชยาในการบรรเทาความปวด จึงตองดําเนินไปอยางเปนพลวัต (dynamic) พยาบาลจึงควรใชกระบวนการพยาบาลต้ังแตการเร่ิมคนหาความปวดของผูปวย โดยการใชเคร่ืองมือประเมินความปวดท่ีเหมาะสมตามการรับรูของผูปวยแตละราย การวิเคราะหและกําหนดปญหาความปวด วางแผนการพยาบาลเพ่ือจัดการความปวด การพยาบาลเพ่ือลดความปวด ไปจนถึงการประเมินผลลัพธของการจัดการความปวดดังกลาว

Skin Integrity and Wound Care หัวขอที่สอน

1. ชนิดของแผล (Types of Wound) 2. แผลกดทับ (Pressure Ulcer) 3. กระบวนการหายของแผล (Wound Healing Process) 4. ปจจัยท่ีสงผลตอการหายของแผล (Factors Affecting Wound Healing) 5. การดูแลแผลและทําความสะอาดแผล (Wound Care and Dressing)

วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม เม่ือเรียนจบหัวขอน้ีแลว นักศึกษาสามารถ

1. ระบุชนิดของแผลไดถูกตอง 2. ระบุปจจัยเส่ียงของการเกิดแผลกดทับไดถูกตอง 3. บอกกระบวนการหายของแผลไดถูกตอง 4. ระบุปจจัยท่ีสงผลตอการหายของแผลไดถูกตอง 5. บอกหลักการสําคัญของการทําแผลแตละชนิดไดถูกตอง 6. ปฏิบัติการทําแผลไดอยางถูกตองและปลอดภัย

เนื้อหา

ผิวหนัง (skin) เปนอวัยวะท่ีมีขนาดใหญท่ีสุดในรางกาย คิดเปนรอยละ 15 ของนํ้าหนักตัว มีหนาท่ีปกปองรางกายจากเช้ือโรค รับความรูสึกปวด ความรอน ความเย็น และการสัมผัส รวมถึงทําหนาท่ีสังเคราะหวิตามินดีดวยความสมบูรณของผิวหนัง (skin integrity) จึงเปนส่ิงจําเปนตอการทําหนาท่ีของผิวหนังไดอยางมีประสิทธิภาพ หากความสมบูรณของผิวหนังสูญเสียไป เชน การเกิดแผลกดทับ จะทําใหเช้ือโรคสามารถเขาสูรางกายไดงาย และเกิดภาวะแทรกซอนอีกหลายประการตามมา

กลุมยา ผลขางเคียง การพยาบาล NSAIDs, COX-2

inhibitors อาจมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร

- แนะนําใหผูปวยรับประทานยากลุมน้ีหลังอาหารทันที

ไตลมเหลว - ทวนสอบ หากผูปวยไดรับยากลุมน้ีเปนเวลานาน เกล็ดเลือดตํ่า - เฝาระวังภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร

14

การเกิดแผล (wound) นอกจากเกิดจากความไมสมบูรณของผิวหนังดังกลาวแลว อาจเกิดจากการไดรับการผาตัดหรือไดรับอุบัติเหตุ ซ่ึงทําใหผิวหนังมีการแตกแยกหรือถูกทําลายดวย ดังน้ัน พยาบาลจึงมีบทบาทสําคัญในการสงเสริมความสมบูรณของผิวหนัง ลดปจจัยเส่ียงตอการสูญเสียความสมบูรณของผิวหนัง การดูแลแผลในรูปแบบตาง ๆ และการสงเสริมการหายของแผล เพ่ือใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตท่ีดี (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 314; Potter & Perry, 2017 : 1184; Williams, 2018 : 760) 1. ชนิดของแผล (Types of Wound) แผล มักเกิดข้ึนจากหลายสาเหตุ เชน เกิดข้ึนในระหวางการรักษา ไดแก การผาตัด การเจาะเลือด เปนตน เกิดข้ึนจากอุบัติเหตุ ไดแก อุบัติเหตุทางจราจรทําใหแขนหัก เปนตน ชนิดของแผลสามารถจําแนกไดหลายวิธี ดังน้ี (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 315 – 317; Williams, 2018 : 760) 1.1 จําแนกตามลักษณะของแผล 1) Close wound (แผลปด) เปนแผลท่ีมีการบาดเจ็บของเน้ือเย่ือ โดยท่ีผิวหนังไมแตกออก 2) Open wound (แผลเปด) เปนแผลท่ีผิวหนังแตก / แยก ออกจากกัน

1.2จําแนกตามกลไกที่ไดรับบาดเจ็บ 1) Incision wound (แผลตัด) เปนแผลเปดท่ีเกิดจากเคร่ืองมือท่ีมีคม เชน ใบมีดท่ีใชในการผาตัด โดยกรีดแบงเน้ือเย้ือออกเปนสองสวน ลักษณะของขอบแผลจะเรียบ 2) Contusion / Bruise (แผลฟกชํ้า) เปนแผลปดท่ีเกิดจากการถูกกระแทกดวยของท่ีไมมีคม ทําใหเน้ือเย่ือไดรับบาดเจ็บ เสนเลือดท่ีอยูใตผิวหนังมีการฉีกขาด ทําใหมีเลือดขังอยูภายในจึงสังเกตเห็นผิวหนังบริเวณน้ันบวม มีสีแดง และเปล่ียนเปนสีมวงหรือเขียว 3) Abrasion wound (แผลถลอก) เปนแผลเปดท่ีเกิดจากการถูกทําลายของผิวหนังช้ันนอก เชน แผลหัวเขาถลอกจากการหกลม เปนตน 4) Puncture wound (แผลถูกของแหลมท่ิมแทง) เปนแผลเปดท่ีถูกวัตถุท่ีมีความแหลม เชน ตะปู เข็ม ท่ิมแทงเขาไปในผิวหนัง 5) Laceration wound (แผลฉีกขาด) เปนแผลเปดท่ีมีการฉีดขาดของเน้ือเย่ืออกจากกัน โดยท่ีเน้ือเย่ือและผิวหนังท่ีบาดเจ็บไมขาดหาย มักเกิดจากอุบัติเหตุตาง ๆลักษณะของขอบแผลจะไมเรียบ 6) Penetrating wound (แผลทะลุทะลวง) เปนแผลเปดท่ีมักเกิดจาก ลูกกระสุนปน เศษเหล็กช้ินเล็ก ๆเปนตน มักเส่ียงตอการติดเช้ือสูง หากเศษของช้ินสวนยังคงอยูในผิวหนัง 1.3 จําแนกตามการปนเปอนเชื้อโรค 1) Clean wound (แผลสะอาด) เปนแผลท่ีไมมีการติดเช้ือ ไดแก แผลผาตัดตาง ๆ ยกเวน แผลผาตัดในอวัยวะของระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ ระบบทางเดินปสสาวะ หรือแผลท่ีมีการใสทอระบายแบบปด 2) Clean – contaminated wound (แผลสะอาดก่ึงปนเปอน) เปนแผลท่ีไมมีการติดเช้ือ ในระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ระบบสืบพันธุ และระบบทางเดินปสสาวะ

15

3) Contaminated wound (แผลปนเปอน) เปนแผลเปดท่ีเกิดจากการไดรับอุบัติเหตุใหม ๆแผลผาตัดท่ีมีการปนเปอนส่ิงขับหล่ังจากระบบทางเดินอาหาร ลักษณะของแผลมักจะมีอาการแสดงของการอักเสบเกิดข้ึน ไดแก บวม แดง รอน 4) Dirty / infected wound (แผลสกปรก / แผลติดเช้ือ) เปนแผลเปดท่ีเกิดจากการไดรับอุบัติเหตุมาเปนเวลานาน ลักษณะของแผลจะมีเน้ือเย่ือท่ีตายแลว และมีอาการแสดงของการติดเช้ือ ไดแก มีหนองเกิดข้ึน 2. แผลกดทับ (Pressure Ulcer) แผลกดทับ มีช่ือภาษาอังกฤษท่ีหลากหลาย เชน pressure ulcer, pressure injury, pressure sore หรือ bed sore เปนตนการเกิดแผลกดทับเปนส่ิงสะทอนวาความสมบูรณของผิวหนังสูญเสียไป มีหลายปจจัยท่ีกอใหเกิดแผลกดทับ ปจจัยหลักมักเกิดจากการท่ีผิวหนังถูกกดทับเปนเวลานาน ทําใหเน้ือเย่ือท่ีอยูขางใตผิวหนังขาดเลือดมาเล้ียง จึงเกิดความเสียหายตอผิวหนังและเน้ือเย่ือบริเวณดังกลาว (Potter & Perry, 2017 : 1185) 2.1 ปจจัยเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ (Risk Factors of Pressure Ulcer Development) การเกิดแผลกดทับสามารถเกิดจากหลายสาเหตุ ท้ังปจจัยภายนอก และภายในตัวผูปวยเอง ดังน้ี (Potter & Perry, 2017 : 1186 – 1187) 1) Impaired Sensory Perception (ระบบประสาทการรับรูบกพรอง) ผูปวยท่ีมีความผิดปกติดานการรับรูมักไมรูสึกตอความปวดหรือแรงกดทับท่ีเกิดข้ึน เม่ือมีการกดทับนาน ๆ จึงมีโอกาสเกิดแผลกดทับไดงาย 2) Impaired Mobility (บกพรองทางการเคล่ือนไหว) ผูปวยท่ีไมสามารถเปล่ียนทานอนดวยตนเองได เชน ผูปวยท่ีมีกลามเน้ือออนแรง หรือไดรับบาดเจ็บท่ีกระดูกสันหลัง จะมีโอกาสเกิดแผลกดทับไดงาย 3) Alteration in Level of Conscious (ระดับความรูสึกตัวลดลง) ผูปวยท่ีอยูในภาวะสับสน มีการเปล่ียนแปลงของระดับความรูสึกตัวลดลง หรือผูปวยท่ีอยูในภาวะวิกฤต จะมีโอกาสเกิดแผลกดทับไดงาย เน่ืองจากบกพรองในการทําตามคําส่ังหรือไมสามารถเคล่ือนไหวรางกายไดอยางอิสระ 4) Shear (แรงไถล) เปนแรงตามแนวเฉียง เกิดข้ึนจากแรงโนมถวงของโลกและแรงเสียดสีท่ีเคล่ือนที่สวนทางกันทําใหผิวหนังและเนื้อเย่ือบริเวณน้ันบิดตัวและขาดเลือดมาเล้ียง จึงเกิดการบาดเจ็บของเน้ือเย่ือน้ันตามมาได 5) Friction (แรงเสียดสี) เปนแรงท่ีเกิดข้ึนเม่ือพ้ืนผิว 2 พ้ืนท่ีมากระทบกันและเคล่ือนท่ีสวนทางกัน เชน ผิวหนังสัมผัสกับเตียงนอน แรงเสียดสีทําใหช้ันหนังกําพราและบางสวนของช้ันหนังแทไดรับความเสียหาย และเม่ือไดรับแรงกดเพ่ิม จึงเกิดแผลกดทับตามมาได 6) Moisture (ความช้ืน) ความช้ืนทําใหความสมบูรณของผิวหนังสูญเสียไป กลาวคือ ความเปยกช้ืนท่ีเกิดข้ึนเปนระยะเวลานาน เชน ผูปวยนอนทับปสสาวะของตนเปนเวลานาน จะทําใหผิวหนังและเน้ือเย่ือบริเวณน้ันเปอย จึงเกิดการทําลายของผิวหนังมากข้ึน

จากปจจัยเส่ียงขางตน มีหลายปจจัยท่ีพยาบาลสามารถจัดการและปองกันไมใหเกิดกับผูปวยได เชน การเปล่ียนทานอนแกผูปวยท่ีมีความบกพรองทางการเคล่ือนไหวหรือผูปวยท่ีอยูในภาวะวิกฤต การหม่ันตรวจสอบหรือปองกันความอับช้ืนท่ีจะเกิดข้ึนกับผูปวย รวมถึงการประเมินความเส่ียงตอการเกิดแผลกดทับของผูปวยแตละราย เปนตน

16

2.2 ระดับของแผลกดทับ (Classification of Pressure Ulcers) National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) ไดแบงระดับแผลกดทับออกเปน 4 ระดับ (+ 2) ดังน้ี (NPUAP, 2016) 1) Category / Stage I: Nonblanchable Redness ผิวหนังยังสมบูรณ (intact skin) แตพบรอยแดงเฉพาะท่ี พบความเจ็บปวด แข็ง น่ิม รอน หรือเย็นกวาผิวหนังขางเคียง ในระดับน้ีมักประเมินไดยากหากผูปวยมีผิวคลํ้า 2) Category / Stage II: Partial – Thickness มีการสูญเสียของผิวหนังช้ัน dermis ลักษณะแผลจะมีสีชมพู หรือมีตุมพองนํ้าท่ีมีนํ้าเหลืองอยูภายใน (serum– filled blister) อยูบนผิวหนัง หรือมีการแตกของตุมพองนํ้า โดยไมรวมผิวหนังท่ีฉีกขาดจากการดึงร้ังของพลาสเตอร หรือผิวหนังทีเปอยยุย อักเสบ หรือถูกทําลายจากการสัมผัสความเปยกช้ืน 3) Category / Stage III: Full – Thickness Skin Loss มีการสูญเสียของผิวหนังท้ังหมด ต้ังแตช้ัน epidermis จนอาจถึงช้ัน subcutaneous fat แตยังไมถึงช้ันกลามเน้ือ เสนเอ็น และกระดูก มักพบเน้ือตาย และอาจมีโพรงแผลหรือหลุมแผลเกิดข้ึน 4) Category / Stage IV: Full – Thickness Tissue Loss มีการสูญเสียผิวหนังท้ังหมด สามารถมองเห็นหรือคลําช้ันกลามเน้ือ เสนเอ็น และกระดูกได มักพบเน้ือตายท่ีมีลักษณะเหนียว (slough) หรือเน้ือตายท่ีเปนสะเก็ด (eschar) เปนแผนหนาติดอยูท่ีพ้ืนแผล 5) Unstageable / Unclassified: Full – Thickness Skin or Tissue Loss – Depth Unknown (ไมสามารถระบุระดับได) มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมด โดยที่พ้ืนแผลทั้งหมดถูกคลุมดวย slough สีเหลือง นํ้าตาลเขม เทา หรือเขียว และ / หรือ eschar สีนํ้าตาลเขม หรือสีดํา จึงไมสามารถมองเห็นพ้ืนแผลได 6) Suspected Deep – Tissue Injury – Depth Unknown (แผลกดทับที่สงสัยวามีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อท่ีลึก) ผิวหนังบริเวณดังกลาวยังไมมีการฉีกขาด แตลักษณะสีของผิวหนังถูกเปล่ียน เปนสีมวงหรือนํ้าตาลแดง หรือมีผิวหนังพองจากการมีเลือดอยูขางใน (blood – filled blister) ท่ีเกิดจากกลามเน้ือบริเวณน้ันไดรับแรงกด 3. กระบวนการหายของแผล (Wound Healing Process) เม่ือมีการบาดเจ็บหรือมีบาดแผลเกิดข้ึน รางกายจะมีการตอบสนองตอการบาดเจ็บดังกลาว เพ่ือสมานแผลใหติดกันอยางสมบูรณ โดยสามารถแบงกระบวนการหายของแผลออกเปน 4 ระยะ ไดแก ระยะหามเลือด ระยะอักเสบ ระยะการเพ่ิมจํานวนเซลล และระยะการเจริญเต็มท่ี ดังน้ี (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 317 – 320; Potter & Perry, 2017 : 1191) ระยะที่ 1 ระยะหามเลือด (Hemostasis)

เปนการตอบสนองทันทีท่ีหลอดเลือดถูกทําลาย เพ่ือปองกันการสูญเสียเลือดและการปนเปอนของเช้ือโรคบริเวณแผล โดยมีการหดตัวของหลอดเลือด (vasoconstriction) และมีเกล็ดเลือด (platelet) รวมตัวกันเปนกอนไปอุดบริเวณท่ีมีหลอดเลือดถูกทําลายหรือฉีกขาด เลือดจึงหยุดไหล

ระยะที่ 2 ระยะอักเสบ (Inflammation Phase) เปนการปรับตัวของรางกายตอการบาดเจ็บของเน้ือเย่ือ ซ่ึงเกิดข้ึนท้ังระบบหลอดเลือด และ

ระบบเซลล ดังน้ี

17

1) ระบบหลอดเลือด (Vascular response) โดยมีการหล่ังสารเคมี ไดแก histamine ทําใหหลอดเลือดขยายตัว สงผลใหเลือด สารอาหาร และออกซิเจนมาเล้ียงบริเวณแผลมากข้ึน 2) ระบบเซลล (Cellular response) เกิดข้ึนโดยเม็ดเลือดขาว (Leukocytes) ซ่ึงไดแก neutrophil และ macrophage ทําหนาท่ีทําลายแบคทีเรีย เน้ือเย่ือท่ีตายแลว และส่ิงแปลกปลอมตาง ๆ(Phagocytosis)

ระยะที่ 3 ระยะการเพิ่มจํานวนเซลล (Proliferative Phase) เกิดข้ึนในวันท่ี 3 – 24 หลังเกิดแผล ระยะน้ีมีกระบวนการท่ีสําคัญคือ Granulation,

Contraction และ Epithelialization ดังน้ี 1) Granulation เปนการสรางเน้ือเย่ือเก่ียวพัน (connective tissues) โดยการสังเคราะห collagen มาซอมแซมเน้ือเย่ือภายในแผล และเพ่ิมความแข็งแรงใหแผลในระยะแรก 2) Contraction พบในวันท่ี 6 – 12 ของการเกิดแผล โดยเน้ือเย่ือท่ีถูกสรางข้ึนใหมมีการหดตัว ขอบแผลจึงถูกดึงร้ังใหเขามาชิดกัน สงผลใหขนาดของแผลแคบลงดวย 3) Epithelialization เปนการเกิดใหมของเซลลเย่ือบุผิว (epithelial cell) ปกคลุมประมาณ 3 เซนติเมตร จากจุดกําเนิดรอบทิศทาง โดยมีความช้ืนภายในแผลเปนปจจัยสําคัญของกระบวนการน้ี

ระยะที่ 4 ระยะการเจริญเต็มที่ (Maturation Phase) พบในวันท่ี 20 ของการเกิดแผล และจะดําเนินตอไปตามความลึกและความกวางของแผล

ระยะน้ีจะมีเน้ือเย่ือเก่ียวพันท่ีสรางข้ึนใหม เรียกวา แผลเปน (scar) ในระยะแรกจะมีสีแดง นูน เน่ืองจากมีหลอดเลือดมาเล้ียง และจะคอย ๆหายไปกลายเปนสีซีด และนูนลง 4. ปจจัยที่สงผลตอการหายของแผล (Factors Affecting Wound Healing)

พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการสงเสริมการหายของแผลแกผูปวย จึงควรวิเคราะหถึงปจจัยตาง ๆ ท่ีสงผลใหแผลหายชาหรือเร็วข้ึน เพ่ือวางแผนใหการพยาบาลท่ีเหมาะสมแกผูปวยในแตละรายมีหลายปจจัยท่ีสงผลตอการหายของแผล เชน อายุ ภาวะโภชนาการ รูปแบบการดําเนินชีวิต การไดรับยาบางชนิด การติดเช้ือ และการเจ็บปวยเร้ือรัง ดังน้ี (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 322 – 324; Williams, 2018 : 762 – 765) 4.1 อายุ (Age)

เม่ืออายุเพ่ิมข้ึน การหายของแผลจะชาลง เน่ืองจากผูสูงอายุมักมีปญหาสุขภาพรวมดวย เชน การไหลเวียนของเลือดสวนปลายนอยลง ระบบภูมิคุมกันทํางานนอยลง การสังเคราะหเน้ือเย่ือเก่ียวพัน (collagen) นอยลง หรือผิวหนังบางลง ซ่ึงปญหาเหลาน้ีสงผลตอการหายของแผลท้ังส้ิน 4.2 ภาวะโภชนาการ (Nutrition)

สารอาหารประเภทโปรตีนและสารนํ้า (fluid) มีความสําคัญของการหายของแผล โดยเฉพาะแผลเร้ือรัง (chronic wound) นอกจากน้ีสารอาหารประเภทอ่ืน ๆ เชน คารโบไฮเดรต ไขมัน วิตามินเอและซี แรธาตุตาง ๆไดแก สังกะสี เหล็ก และทองแดง ลวนมีความจําเปนตอการหายของแผล 4.3 รูปแบบการดําเนินชีวิต (Lifestyle) 1) การออกกําลังกาย (exercise) อยางสมํ่าเสมอ ทําใหเลือดไปเล้ียงท่ีแผลไดดี สารอาหารและออกซิเจนจึงไปท่ีแผลมาก แผลจึงหายเร็วข้ึน 2) การสูบบุหรี่ (smoking) จะลดการทําหนาท่ีของฮีโมโกลบินในเลือดลง ทําใหออกซิเจนไปเล้ียงแผลนอย แผลจึงหายชาลง

18

4.4 การไดรับยาบางชนิด (Medication) ยากลุม steroid, immunosuppressants (ยากดภูมิคุมกัน) และยาตานการอักเสบอ่ืน ๆ มีผลระยะอักเสบ (inflammation phase) ถูกยับย้ัง แผลจึงมีโอกาสติดเช้ืองายและหายชาลง 4.5 การติดเชื้อ (Infection) เม่ือแผลมีการติดเช้ือเกิดข้ึน เช้ือโรคในแผลจะแยงชิงสารอาหารและออกซิเจนท่ีเขาสูแผล ทําใหแผลหายชาลง 4.6 การเจ็บปวยเรื้อรัง (Chronic illness) ผูปวยโรคเร้ือรัง เชน โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) หรือโรคท่ีเก่ียวของกับความผิดปกติของระบบภูมิคุมกันรางกาย (disorder of the immune system) เม่ือมีแผลเกิดข้ึนในรางกาย แผลมักหายชาลง เน่ืองจากสารอาหารและออกซิเจนไปเล้ียงแผลนอยลง รวมถึงภูมิตานทางของรางกายในการตอตานเช้ือโรคนอยลงเชนกัน 4.7 สภาวะจิตใจ (Psychological issues) 1) การไดรับการประคับประคองทางดานจิตใจจากความปวด จะชวยใหผูปวยสามารถพักผอนนอนหลับไดอยางเพียงพอ จึงชวยฟนฟูสภาพรางกายในเขาสูสภาพปกติไดเร็วข้ึน 2) ความวิตกกังวล จะทําใหมีการหล่ัง glucocorticoids ซ่ึงจะยับย้ังการสราง collagen ทําใหแผลหายชาลง 5. การดูแลแผลและทําความสะอาดแผล (Wound Care and Dressing) การดูแลแผลและการทําความสะอาดแผลมีวัตถุประสงคที่สําคัญคือ เพ่ือสงเสริมการหายของแผล โดยการจํากัดเซลลท่ีตายแลว ส่ิงแปลกปลอม หนอง และเช้ือโรคออกจากแผล รวมถึงการใหความชุมช้ืนแกแผลเพ่ือใหเกิดการงอกขยายใหมของเน้ือเย่ือ (Epithelialization) (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 325) 5.1 หลักสําคัญของการทําความสะอาดแผล 1) ใชเทคนิคปลอดเช้ือ (sterile technique) อยางเครงครัด เพ่ือปองกันเช้ือโรคจากภายนอกเขาสูแผล 2) ยึดหลัก standard precaution ตลอดเวลา เพ่ือปองกันการแพรกระจายเช้ือ 3) หลังการประเมินแผล ใหเตรียมอุปกรณตาง ๆ ใหเพียงพอและพรอมใช การทําแผลท่ีซับซอน ควรมีผูชวยทําแผล 4) นํ้ายาที่ใชทําความสะอาดแผลจะข้ึนอยูกับคําส่ังการรักษาของแพทย หรือแนวปฏิบัติขององคกร โดยท่ัวไปแลวสารละลายประเภท Isotonic solutions ไดแก Normal saline solution (NSS) มีคุณสมบัติในการคงสภาพและรักษาเน้ือเย่ือใหอยูในสภาพดี (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 325) 5) เร่ิมทําความสะอาดบริเวณท่ีสะอาดท่ีสุดกอน เชน ทําความสะอาดแผลผาตัดกอน แลวจึงทําความสะอาดแผลท่ีมีทอระบายสารคัดหล่ัง เปนตน 6) ไมเช็ดแผลยอนไปยอนมา ใหเปล่ียนสําสีกอนใหมทุกคร้ังเม่ือเปล่ียนตําแหนงใหม 7) พึงระลึกเสมอวาผิวหนังรอบแผลภายใตวัสดุปดแผลตองสะอาดสะเสมอ จึงควรทําความสะอาดบริเวณผิวหนังดังกลาวดวย

19

5.2 การทําแผลชนิดแหง (Dry Dressing) การทําแผลชนิดแหงหมายถึง การทําความสะอาดแผลท่ีมีสารคัดหล่ังนอย และไมมีการ

สูญเสียเน้ือเย่ือ เชน แผลผาตัดท่ีไดรับการเย็บปด (surgical wound) เปนตน (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 329; Williams, 2018 : 775)

อุปกรณ 1) ชุดทําแผลปลอดเช้ือ (sterile dressing set) ประกอบดวย tooth and non – tooth

forceps อยางละ 1 อัน ถวยใสนํ้ายา 2 ใบ สําลี และผากอซ 2) ถุงมือสะอาด 2 คู และ/หรือถุงมือปราศจากเช้ือ 1 คู 3) ภาชนะสําหรับใสขยะท่ีใชจากการทําแผล เชน ชามรูปไต และถุงพลาสติกสะอาด 4) ปลาสเตอร (tape) 5) นํ้ายาระงับเช้ือ (antiseptic solution) เชน แอลกอฮอล 70% หรือเบตาดีน 6) นํ้าเกลือปลอดเช้ือ (normal saline solution)

ขั้นตอนการปฏิบัต ิ

Assessment (Data Collection) 1. ตรวจสอบคําส่ังการรักษาของแพทย ซ่ึงจะระบุเก่ียวกับชนิดของการทําแผล นํ้ายาท่ีใช และอุปกรณการ

ทําแผลอ่ืน ๆ2. ตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาลซ่ึงจะระบุเก่ียวกับลักษณะของแผล ขนาดของแผล ลักษณะสารคัด

หล่ัง และปริมาณของอุปกรณท่ีใช เปนตน 3. ประเมินระดับความเจ็บปวดของผูปวยดวยเคร่ืองมือท่ีเหมาะสม เพ่ือเปนขอมูลในการจัดการความปวด

กอนทําแผล และหากจะบรรเทาความเจ็บปวดโดยใชยา ควรใหยากอนทําแผล 30 นาที Planning 4. ทบทวนข้ันตอนการปฏิบัติโดยละเอียด 5. เตรียมอุปกรณท้ังหมดใหพรอมใช 6. ตรวจสอบชุดทําแผลปราศจากเช้ือ โดยตรวจสอบ 1) วัน เดือน ปท่ีหมดอายุ 2) การเปล่ียนแปลงของ

กระดาษ Autoclave ท่ีผานการทําใหปราศจากเช้ือแลว และ 3) ลักษณะของหีบหอตองไมเปยกช้ืน 7. วางชุดทําแผลบนโตะครอมเตียง หรือบริเวณท่ีสะดวกตอการทําแผล โดยไมใกลกับบริเวณท่ีวางภาชนะ

สําหรับใสขยะ Implementation 8. ตรวจสอบช่ือและนามสกุลของผูปวย กับแผนการรักษาของแพทย 9. แจงใหผูปวยทราบวาจะทําแผลใหและใหขอมูลเก่ียวกับแผล การทําแผล หรือส่ิงท่ีผูปวยตองการทราบ 10. ลางมือใหสะอาด เช็ดใหแหง และสวมถุงมือสะอาด 11. แกะอุปกรณปดแผลเดิมออกอยางนุมนวล โดยใชมือหน่ึงกดผิวหนังลง สวนอีกมือหน่ึงแกะปลาสเตอร

โดยดึงเขาหาแผล พับผากอซดานท่ีสัมผัสกับแผลใหอยูดานใน และท้ิงลงในภาชนะสําหรับใสขยะ เพ่ือปองกันการแพรกระจายเช้ือ 11.1 หากผิวหนังมีขนมาก ซ่ึงขณะแกะปลาสเตอรผูปวยจะคอนขางเจ็บมาก ใหแกะตามแนวขน หรือแอลกอฮอลหรือนํ้ายาอะซีโตนเช็ด จะชวยใหแกะปลาสเตอรออกงายข้ึน 11.2 หากผากอซติดแผลแนนใหหยดนํ้าเกลือปลอดเช้ือลงบนผากอซจนชุม ท้ิงไวสักครู และคอย ๆ ดึงผากอซออก

20

12. สังเกตลักษณะแผล ขนาดแผล เน้ือตาย (necrosis) ปริมาณ สี และกล่ินของสารคัดหล่ัง (purulent exudate)

13. ถอดถุงมือ ลางมือใหสะอาด และเช็ดใหแหง 14. เปดชุดทําแผลดวยวิธีการปลอดเช้ือ 15. เทนํ้ายาระงับเช้ือและนํ้าเกลือปลอดเช้ือ ลงในถวยนํ้ายาแตละใบ โดยปฏิบัติดังน้ี

15.1 อานฉลากยา และถือขวดนํ้ายา โดยตองใหปายฉลากยาอยูในอุงมือ 15.2 เปดฝาขวดยา และวางฝาในลักษณะหงายข้ึน หรือถือฝาขวดในลักษณะควํ่า 15.3 ยกขวดนํ้ายาใหสูงพอควรและระวังไมใหขวดสัมผัสภายในชุดทําแผล 15.4 เทนํ้ายาท้ิงเล็กนอย แลวเทลงในถวย ในปริมาณท่ีเหมาะสมกับลักษณะ /ขนาดของแผล

16. สวมถุงมือสะอาดคูใหมหรือถุงมือปราศจากเช้ือ 17. ใชมือจับผาดานนอกของชุดทําแผลเพ่ือยกดาม forceps ข้ึน และใชมือหยิบออกจากชุดทําแผล หากใส

ถุงมือปราศจากเช้ือ สามารถหยิบอุปกรณในชุดทําแผลไดโดยตรง 18. ใช non – tooth forceps คีบสําลีชุบแอลกอฮอล 70% หรือนํ้ายาระงับเช้ืออ่ืน ๆพอหมาด ๆ สงตอให

tooth forceps ท่ีอยูตํ่ากวา ไปเช็ดชิดขอบแผล และวนออกนอกแผลประมาณ 2 – 3 น้ิว และท้ิงสําลีท่ีใชแลวลงในภาชนะสําหรับใสขยะ

19. ใช non – tooth forceps คีบสําลีชุบนํ้าเกลือปราศจากเช้ือ หรือนํ้ายาระงับเช้ืออ่ืน ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย บีบพอหมาด ๆสงตอใหtooth forceps ท่ีอยูตํ่ากวา เพ่ือเช็ดทําความสะอาดแผล โดยเริ่มเช็ดจากบริเวณท่ีปนเปอนนอยไปสูบริเวณท่ีปนเปอนมาก หรือเริ่มจากผิวหนังรอบแผลดานในใกลแผลออกดานนอก โดยจะเช็ดจากบนลงลาง หรือจากก่ึงกลางออกไป โดยใชสําสี 1 กอนตอการเช็ด 1 รอบในแตละคร้ัง และท้ิงลงในภาชนะสําหรับใสขยะทันที

20. ขณะท้ิงสําสีท่ีเช็ดแผลแลว ใหระวัง forceps สัมผัสกับภาชนะสําหรับใสขยะ 21. ทําความสะอาดแผลผาตัดใหเสร็จกอนแลวจึงทําแผลท่ีมีทอระบาย (ถามี) 22. รอใหนํ้ายาแหงแลวจึงปดแผล โดยใช forceps หยิบผากอซวางบนแผลโดยตรง โดยไมมีการเล่ือนผา

กอซจากผิวหนังบริเวณอ่ืนมาปดแผล ซ่ึงจะทําใหเกิดการปนเปอนได 23. ถอดถุงมือ 24. ติดปลาสเตอรตามแนวขวางของกลามเน้ือเพ่ือยึดผากอซกับผิวหนังของผูปวย โดยใหมีความยาวและ

ความกวางท่ีพอเหมาะ และใหพับมุมใดมุมหน่ึงของปลาสเตอรแตละแผนกอนติดทุกครั้ง เพ่ือใหงายตอการแกะอุปกรณปดแผลในคร้ังถัดไป

25. ดูแลใหผูปวยสุขสบาย เชน การจัดทานอนในทาท่ีสุขสบาย ประเมินและจัดการความเจ็บปวดซํ้า เปนตน 26. เก็บอุปกรณ และลางมือใหสะอาด Evaluation 27. ทบทวนลักษณะของแผล ขนาดแผล เน้ือตาย (necrosis) ปริมาณ สี และกล่ินของสารคัดหล่ัง

(purulent exudate) เพ่ือสํารวจอาการแสดงของภาวะแทรกซอนและการหายของแผล Documentation 28. บันทึกทางการพยาบาลเก่ียวกับ

28.1 ลักษณะของแผล ขนาดแผล เน้ือตาย (necrosis) ปริมาณ สี และกล่ินของสารคัดหล่ัง (purulent exudate) 28.2 อุปกรณท่ีใช เชน ปดแผลดวยผากอซขนาด 4 x 4 น้ิว จํานวน 3 แผน เปนตน 28.3 ปฏิกิริยาของผูปวยขณะทําแผล

21

5.3 การทําแผลชนิดเปยก (Wet Dressing) การทําแผลชนิดเปยก หมายถึงการทําความสะอาดแผลท่ีมีการสูญเสียเน้ือเย่ือมาก มีเน้ือตาย

และเซลลตาย เชน แผลกดทับ แผลผาตัดท่ียังไมมีการเย็บปดผิวหนัง (Delayed wound) เปนตน ข้ันตอนการทําแผลชนิดเปยกโดยสวนใหญเหมือนกับการทําแผลชนิดแหง แตมีข้ันตอนสําคัญ

ท่ีแตกตาง ดังน้ี (ปรางคทิพย อุจะรัตน, 2553 : 332 – 334) 1) ในข้ันตอนการแกะอุปกรณปดแผลหรือผากอซเดิม หากติดกับแผลใหคอย ๆ ดึงผาปด

แผลออก โดยไมตองทําใหชุมช้ืนกอน วัตถุประสงคเพ่ือดึงเอาเน้ือเย่ือท่ีตายใหหลุดออกมากับผากอซปดแผลดวย ซ่ึงอาจจะมีความปวดเกิดข้ึน จึงควรอธิบายใหผูปวยเขาใจดวย

2) ทําความสะอาดดานในแผลดวยสําลีชุบนํ้าเกลือปราศจากเช้ือจนไมพบวามีสารคัดหล่ังปนมากับสําลีท่ีใชทําความสะอาด โดยเร่ิมจากกนแผลวนออกจนถึงขอบแผล

3) เม่ือทําความสะอาดแผลเรียบรอยแลว ใหนําผากอซทีละช้ินชุบนํ้าเกลือปราศจากเช้ือ บิดนํ้าเกลือออกใหพอหมาด คล่ีผากอซออก และ pack เขาไปในแผลอยางนุมนวล โดยใหพ้ืนผิวดานในแผลสัมผัสกับผากอซใหมากท่ีสุด

4) ขณะ pack ผากอซ ระมัดระวังอยาใหผากอซชุมมากเกินไป ซ่ึงอาจทําใหเน้ือเย่ือเปอยยุยได และไม pack แนนจนเกินไป ซ่ึงอาจจะทําใหหลอดเลือดถูกกด ทําใหแผลหายชาลงได

5) ปดแผลดวยผากอซแหงบนผากอซเปยก และ/ หรือ ปดทับดวย top dressing หากมีสารคัดหล่ังมาก

6) ในข้ันตอนการบันทึก ควรบันทึกจํานวนผากอซชุบนํ้าเกลือปราศจากเช้ือท่ีใสในแผลดวย 5.3 การทําแผลที่มีทอระบาย ทอระบาย (Drainage) หมายถึง สายยางหรือทอยางท่ีใชระบายเลือด หนอง หรือสารคัดหล่ังออกจากแผล การทําแผลที่มีทอระบาย จึงเปนการทําแผลที่มีรูเปดของสายยางหรือทอยางออกจากแผล โดยแบงออกเปน แผลท่ีมีทอระบายชนิดเปด (penrose drain) และชนิดปด (vacuum drain)

การทําแผลท่ีมีทอระบาย มีข้ันตอนสําคัญท่ีแตกตางจากการทําแผลโดยท่ัวไป ดังน้ี (อภรชา ลําดับวงศ, 2552 : 265 – 267)

1) เช็ดทําความสะอาดผิวหนังบริเวณใกลทอระบายกอน และแลวจึงเช็ดวนออกจากทอระบายประมาณ 2 น้ิวโดยรอบ

2) เช็ดทําความสะอาดทอระบายจากฐานของทอระบายข้ึนมาจนถึงปลายสาย โดยอาจเช็ดวนข้ึน หรือเช็ดข้ึนตามแนวตรงจนครบทุกดาน โดยเปล่ียนสําสีกอนใหมทุกคร้ัง

3) หากมีแผนการรักษาใหตัดทอระบายใหส้ัน (short drain) ดวย หลังการเช็ดทําความสะอาดทอระบายแลว ใหสวมถุงมือปราศจากเช้ือ ดึงทอระบายใหเล่ือนข้ึนมาตามแผนการรักษา กลัดดวยเข็มกลัดปราศจากเช้ือใกลฐานของทอระบาย และตัดทอระบายสวนบนออก โดยหางจากเข็มกลัดประมาณ ½ น้ิว

4) ปดแผลดวยผากอซท่ีตัดแยกเปนรูปตัว Y (Y gauze) โดยใหรอยแยกตัว Y อยูบริเวณฐานของทอระบาย และใชผากอซท่ีมีขนาดและจํานวนช้ินเหมาะสมกับแผลหรือปริมาณสารคัดหล่ังปดคลุมไว 5.4 การตัดไหม (Stitch off) การตัดไหม หมายถึง การตัดส่ิงผูกยึดขอบแผล เม่ือขอบแผลติดกันดีแลว โดยสามารถกระทําไดตามแผนการรักษาของแพทยอุปกรณท่ีตองเตรียมเพ่ิมเติม คือ กรรไกรตัดไหมปราศจากเช้ือ โดยมีข้ันตอนการปฏิบัติ ดังน้ี (อภรชา ลําดับวงศ, 2552 : 270)

22

1) ทําความสะอาดแผลดวยวิธีการทําแผลชนิดแหง และไมปดผากอซในลําดับสุดทาย 2) ใชมือขางท่ีไมถนัดจับ tooth – forceps สวนมือขางท่ีถนัดใหถือกรรไกรตัดไหมปราศจากเช้ือ 3) ใช tooth – forcepsดึงปมไหมใหยกข้ึนจากผิวหนัง สอดขากรรไกรตัดไหมดานลางเขาไปตัดไหมใตปม แลวดึงไหมออกอยางนุมนวล 4) ตัดไหมออกใหหมด (total stitch off) หรือบางสวน (partial stitch off) ตามแผนการรักษาของแพทย และอาจทําความสะอาดแผลอีกคร้ังหากมีเลือดแผลซึม และ/ หรือปดผากอซตามปกติ 5.5 การดึงลวดเย็บแผลออก (off staple) การดึงลวดเย็บแผลออก หมายถึง การนําลวดที่แผลใชยึดขอบแผลไวออกจากผิวหนัง โดยสามารถกระทําไดตามแผนการรักษาของแพทย อุปกรณท่ีตองเตรียมเพ่ิมเติม คือ ท่ีดึงลวดเย็บแผลปราศจากเช้ือ และอุปกรณสําหรับท้ิงของมีคม โดยมีข้ันตอนการปฏิบัติ ดังนี้ (อภรชา ลําดับวงศ, 2552 : 270 – 271) 1) ทําความสะอาดแผลดวยวิธีการทําแผลชนิดแหง และไมปดผากอซในลําดับสุดทาย 2) ใชมือขางท่ีถนัดใหถือท่ีดึงลวดเย็บแผลปราศจากเช้ือ และบังคับใหปลายอุปกรณงางออก 3) สอดปลายดานลงของอุปกรณเขาใตลวดเย็บใหอยูก่ึงกลางของลวดเย็บพอดี แลวบีบใหปลายอุปกรณเขาหากัน ลวดเย็บกระหลุดของอกผิวหนังบางสวน แลวจึงคอย ๆ ดึงออกจากผิวหนังอยางนุมนวล โดยดึงตามแนวต้ังฉากกับผิวหนัง หรืออาจใช forceps กดผิวหนังไว จึงชวยใหดึงออกงายข้ึนและเจ็บนอย

4) ดึงลวดเย็บแผลออกใหหมดหรือบางสวน ตามแผนการรักษาของแพทย และอาจทําความสะอาดแผลอีกคร้ังหากมีเลือดแผลซึม และ/ หรือปดผากอซตามปกติ บทสรุป การสงเสริมความสมบูรณของผิวหนัง และการปองกันผิวหนังถูกทําลาย เปนบทบาทสําคัญพยาบาลพึงตระหนักเสมอในการดูแลผูปวย เพ่ือสงเสริมความสุขสบายและปองกันภาวะแทรกซอนอ่ืน ๆ ท่ีจะตามมาไดหากผูปวยมีแผลเกิดข้ึน พยาบาลก็มีบทบาทสําคัญในการดูแลและสงเสริมการหายของแผล โดยยึดหลักการทําแผลท่ีถูกตองอยางเครงครัด อันนําไปสูคุณภาพชีวิตท่ีดีของผูปวยตอไป เอกสารอางอิง จารุณี นุมพูล. (2560). การดูแลผูรับบริการท่ีใชความรอนและความเย็นในการรักษาพยาบาล.ในนิตยา สมบัติ

แกว, และเดือนทิพย เขษมโอภาส (บรรณาธิการ), การพยาบาลพ้ืนฐาน: หลักการและแนวคิด. (พิมพคร้ังท่ี 2). (หนา 182 – 205). กรุงเทพฯ: โรงพิมพแหงจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย.

เจือกุล อโนธารมณ. (2550). บทบาทของพยาบาลในการปองกันอาการปวดจากการผาตัด. วารสารพยาบาลศาสตร, 25(1), 14 – 23.

23

ปรางคทิพย อุจะรัตน. (2553). แผลและการทําความสะอาดแผล (wound and wound cleansing). ในสิริรัตน ฉัตรชัยสุชา, ปรางทิพย อุจะรัตน, และณัฐสุรางค บุญจันทร (บรรณาธิการ), ทักษะพ้ืนฐานทางการพยาบาล. (หนา 313 – 336). กรุงเทพฯ: เอ็น พี เพรส.

ประไพรัตน แกวศิริ และดรัลรัตน เช้ือเมืองแสน. (2561). การจัดการความปวดของมารดาในระยะคลอดโดยไมใชยา. วารสารมหาวิทยาลัยนครพนมม, ฉบับการประชุมวิชาการครบรอบ 25 ป, 173 – 180.

วรรณา ศรีโรจนกุล และคณะ. (2557). เอกสารประกอบการสอน เรื่อง Pain. สืบคนเม่ือ 22 สิงหาคม 2562, จาก https://www.si.mahidol.ac.th/anesth/undergrad.pdf

วสุวัฒน กิติสมประยูรกุล, จักรกริช กลาผจญ และอภิชนา โฆวินทะ. (2547). แบบประเมินความเจ็บปวด Short-form McGill Pain Questionnaire ฉบับภาษาไทย. เวชศาสตรฟนฟูสาร, 14(3), 83 – 91.

สมาคมการศึกษาเร่ืองความปวดแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน. สืบคนเม่ือ 21 สิงหาคม 2562, จาก http://www.hospital.tu.ac.th/doc/workshop/CPG%20Acute%20Pain.pdf

อัจฉรียา ปทุมวัน. (2559, สิงหาคม). การจัดการความปวดในผูปวยเด็ก. การประชุมเชิงปฏิบัติการ เร่ือง Pain Management. การประชุมจัดโดย คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร, สถานท่ีจัด หองประชุมสถาพร กวิตานนท 1 อาคารบริการ ช้ัน 3 โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรติ.

อภิญญา กุลทะเล. (2562). การจัดการความปวดจากการทําหัตถการในผูปวยวิกฤต: บทบาทพยาบาล. วารสารพยาบาลศาสตรและสุขภาพ, 42(2), 126 – 136.

อภรชา ลําดับวงศ. (2552). การทําแผลและการดูแลบาดแผล. ในสุปาณี เสนาดิสัย, และมณี อาภานันทิกุล (บรรณาธิการ), คูมือปฏิบัติการพยาบาล. (หนา 261 – 276). กรุงเทพฯ: จุดทอง.

Elena, C., Jensen, M. P., Baeyer, C. L., & Jordi, M. (2017). Psychometric Properties of the Numerical Rating Scale to Assess Self-Reported Pain Intensity in Children and Adolescents: A Systematic Review. Clin J Pain, 33(4), 376 – 383.

Gerber, A., Thevoz, A. L., & Ramelet, A. S. (2015). Expert clinical reasoning and pain assessment in mechanically ventilated patients: A descriptive study. Australian Crit Care, 28, 2 – 8.

Potter, S. & Perry, H. (2017). Fundamentals of Nursing. (9th ed.). St. Louis: ELSEVIER.

Sabine, J. G. M. A., Aletta, M. V., Monique, D., Dick, T., & Catherijne, A. J. K. (2010). The Use of the Behavioral Pain Scale to Assess Pain in Conscious Sedated Patients. ANESTHESIA & ANALGESIA, 110(1), 127 – 133.

Wegman, D. A. (2005). Tool for pain assessment. Crit Care Nurse, 25(1), 14 – 15.

Williams, P. (2018). deWit’s Fundamental Concepts and Skills for Nursing. (5th ed.). St. Louis: ELSEVIER.