IJIN UNTUK PENGECATAN DIRUANGAN TERTUTUP (PERMIT FOR PAINTING IN CONFINED SPACE)

LOKASI KERJA :( Location Of Work )

MULAI :( Commencement )

TGL ( Date ) : -------------/------------/---------------JAM ( Time ) : -------------/------------/---------------

SELESAI :(Completion )

TGL ( Date ) : --------------/------------/--------------JAM ( Date ) : --------------/------------/--------------

JENIS’CAT’ ( Type Of paint ) :

CARA PENGECATAN : KUAS / ROLL / SEMPROT (Method of application: / BRUSH / ROLLER / SPRAY

TAHAP I : PERMOHONAN OLEH FOREMAN / SUPERVISOR /, Stage1 Application By Trade Foreman Supervisor

SAYA TELAH MENGAJUKAN PEKERJAAN TERSEBUT PADA PERTEMUAN DENGAN SUPERVISOR DAN TELAH DIKOORDINASIKAN. BERIKUT INI SYARAT-SYARAT YANG HARUS DI PENUHI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN TERSEBUT:( I have highlighted the work at the daily Supervisor) meeting and it has been co-ordinate. The following requirements should also be met in connection whit the work ) :

PASANG PAPAN PETUNJUK KEGIATAN YANG JELAS PADA TEMPAT PENYIMPANAN CAT DAN LOKASI YANG AKAN DI CAT (Display of appropriate sign boards at the paint storage area and the space to be painted)

PASANG TALI PEMBATAS TEMPAT PENGECATAN DAN PENYIMPANAN CAT(Cordoning of the painting and paint storage areas)

PENYEDIAAN VENTILASI DAN PENERANGAN YANG CUKUP DENGAN MENGGUNAKAN LAMPU “FLAME PROOF”(Provision of adequate ventilation and flameproof lighting)

KERJA PANAS DILARANG DI LOKASI PENGECATAN DAN DI RUANG TERPISAH YANG BERDEKATAN (NO “HOT WORK” in that space to be painted and in the adjacent compartments)

GUNAKAN PELINDUNG PERNAPASAN “ RESPIRATOR / AIR FED MASK “(Use of cartridge type respirator/ air fed mask)

TUTUP SALURAN PIPA YANG MENUJU KE RUANGAN LAIN (Blanking/isolation of pipelines leading to other compartments)

NAMA: ______________ JABATAN:______________T.TANGAN:_____________TGL:_____________JAM:______________(Name) (Designation) (Signature) (Date) (Time)

BERI TANDA PADA PERSYARATAN YANG DITENTUKAN. (Please tick the applicable requirements in the appropriate boxes).

TAHAP II : PENGESAHAN OLEH PETUGAS KESELAMATAN (Stage 11: Approval by Safety personnel)

SAYA TELAH MELAKUKAN INSPEKSI DAN MEMBUKTIKAN AHWA SEMUA SYARAT-SYARAT KESELAMATAN TELAH DIPENUHI. (I have inspected and found all the safety requirements have been complied whit. DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN PEKERJAAN TERSEBUT (I hereby endorse the ‘hot work’)

NAMA:_____________ JABATAN : _____________ T.TANGAN :____________TGL :_____________ JAM :_____________(Name) (Designation) (Signature) (Date) (Time)

TAHAP III : PERSETUJUAN OLEH PROYEK SUPERINTENDEN (Stage 111 : Approval By Superintendent)

1. SAYA TELAH MENKOORDINASIKAN KEGIATAN TERSEBUT PADA PERTEMUAN DENGAN SUPERVISOR(I have co-ordinate the work activity at the Supervisor meeting)

2. SAYA PUAS BAHWA PEMERIKSAAN DI TEMPAT PEKERJAAN DAN SEKITARNYA TELAH DI LAKUKAN(I am satisfied that a through assessment of the work area and it’s surrounding have been made)

3. SAYA PUAS BAHWA SELURUH TINDAKAN KESELAMATAN TELAH DIPENUHI (I am satisfied that all the necessary safety measure have been taken)

4. DENGAN INI SAYA MENYETUJUI PEKERJAAN TERSEBUT DI ATAS(I hereby approve the work)

NAMA:_______________ JABATAN:_____________ T.TANGAN_______________ TGL:_____________ JAM:___________(Name) (Designation) (Signature) (Date) (Time)

TAHAP IV : PEMBERITAHUAN TENTANG PENYELESAIAN PEKERJAAN OLEH FOREMAN/ SUPERVISOR(Stage 1V : Notification of completion of work By foreman/ supervisor)

PEKERJAAN TELAH SELESAI PADA TGL ____________ JAM: _____________The work was completed on (Date) (Time)

NAMA : ______________ JABATAN : _______________ T.TANGAN : _______________ TGL : _____________ JAM : ______(Name) (Designation) (Signature) (Date) (Time)

TAHAP V : VERIFIKASI OLEH PETUGAS KESELAMATAN (Stage v : verification by safety personnel

SAYA MEMBERITAHUKAN BAHWA LOKASI ___________________________ TELAH DINYATAKAN BEBAS DARI GAS(I confirm that the space __________________________________________________ is certified gas free)

NAMA : _____________ JABATAN : ________________ T.TANGAN : _______________ TGL : _____________ JAM : ______ (Name) (Designation) (Signature) (Date) (Time)