MÓDULO 2 : CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE CON CÁNCER

CONSORCIO UNIVERSITARIO DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR

ÍNDICE

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INTRODUCCION GENERAL …………………………………………………………………………………. 4

PRESENTACIÓN DEL CASO ………………………………………………………………………………… 4

OBJETIVOS DEL MÓDULO …………………………………………………………………………............. 5

• General ……………………………………………………………………………………………………. 5

• Específico ………………………………………………………………………………………………… 5

AUTORES ………………………………………………………………………………………………………. 5

DEFINICIÓN …………………………………………………………………………………………………….. 6

BASE DEL TRATAMIENTO ………………………………………………………………………………….. 6

INSTRUMENTOS BÁSICOS EN MEDICINA PALIATIVA ………………………………………………... 7

• Control de Síntomas ……………………………………………………………………………………. 7

• Apoyo Emocional y Comunicación ……………………………………………………………………. 8

• Trabajo en Equipo ………………………………………………………………………………………. 10

CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………… 11

• Continuación del Caso …………………………………………………………………………………. 11

• ¿ Como llevar a la práctica los cuidados paliativos ? ……………………………………………….. 11

• ¿ Qué necesidades detectaría en Don Gustavo y su esposa? ……………………………………. 11

• Necesidades físicas ……………………………………………………………………………….. 11

• Necesidades psicológicas ………………………………………………………………………... 11

• Necesidades sociales ……………………………………………………………………………... 12

• Necesidades espirituales …………………………………………………………………………. 12

¿QUÉ HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR? ………………………………………………………………. 13

• Tipos de dolor y respuesta a fármacos ……………………………………………………………… 14

• ¿Cómo evaluarla respuesta al tratamiento? …………………………………………………………. 18

• ¿ Qué indicaciones farmacológicas le dejaría al paciente para controlar el dolor ? …………….. 18

MANEJO DE OTROS SÍNTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER …………………………………. 19

• Constipación ……………………………………………………………………………………………. 19

• Nauseas y Vómitos …………………………………………………………………………………….. 19

• Anorexias ……………………………………………………………………………………………….. 20

• Necesidades ……………………………………………………………………………………………. 21

• Psicológicas ……………………………………………………………………………………….. 21

• Sociales ……………………………………………………………………………………………. 21

ÍNDICE

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• Espirituales ………………………………………………………………………………………... 22

• La Agonía ……………………………………………………………………………………………….. 22

• El Duelo …………………………………………………………………………………………………. 23

ALGORITMO AUGE …………………………………………………………………………………………… 25

ENLACES RELACIONADOS ………………………………………………………………………………… 27

PRESENTACIÓN

INTRODUCCIÒN GENERAL

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Fundamentos del Modulo El aumento de la esperanza de vida, unido a los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos han favorecido un incremento en la prevalencia de enfermedades avanzadas e incurables susceptibles de recibir cuidados paliativos. Si bien los cuidados paliativos se aplican en todas aquellas enfermedades que cursan con un cuadro progresivo e incurable ( cáncer, SIDA, demencias, etc.); el abordaje de este módulo será enfocado hacia el paciente con cáncer, dada la magnitud del problema y a su incorporación dentro de los protocolos del plan AUGE.

De acuerdo a las normas vigentes, las unidades de dolor y cuidados paliativos se ubican en los niveles secundarios de cada Servicio de Salud, y la Atención Primaria debe recibir al paciente en condición estable, es decir, a los pacientes que tienen controlado su dolor y otros síntomas. El rol fundamental en el nivel primario será el control y seguimiento de los síntomas, y la educación para el autocuidado al paciente y a su familia, enfatizando además, en este nivel, el desarrollo y consolidación de la red de apoyo social y espiritual. No cabe duda, de que estos pacientes y sus familias, tendrían una experiencia más positiva en la última fase de su vida, si se les cuidara dentro de su propio entorno.

La Atención Primaria, resulta por consiguiente, el medio más adecuado para prestar estos cuidados: las condiciones de accesibilidad, continuidad, el trabajo en equipo, el conocimiento del entorno familiar y comunitario, así como la posibilidad de ofrecer una atención integral en el domicilio, hacen que los profesionales de la Atención Primaria constituyan el recurso más lógico e idóneo para la atención de las personas con enfermedades terminales.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Ud. está en su consultorio y recibe una llamada telefónica de una señora que se escucha muy desesperada, y le dice, que su esposo, Gustavo Santis, fue dado de alta del hospital hace 1 mes, con el diagnóstico de cáncer terminal de estomago y lleva 1 semana sin levantarse, que-jándose de mucho dolor, ya casi ni come y hace 5 días que no tiene deposiciones.

La señora está muy angustiada ya que cuenta que en el hospital le dijeron: “- Lléveselo para la casa porque no hay nada más que hacer –” Le pide por favor que acuda alguien del consultorio a su hogar a evaluar a su marido. ¿ Cómo y Porqué incorporar la atención de un paciente terminal en el quehacer de la Atención Primaria?

PRESENTACIÓN

OBJETIVOS DEL MÓDULO General

Reconocer y valorar la importancia de los cuidados paliativos en la práctica habitual de la Atención Primaria.

Específicos

Al final del Módulo, los participantes habrán leído sobre:

• El concepto de cuidados paliativos, • La definición de enfermedad terminal y los parámetros que la condicionan. • Las bases del tratamiento Cuidados Paliativos. • El control del dolor y de otros síntomas.

• La agonía y el duelo. • Conocido el algoritmo de derivación propuesto en el protocolo de cuidados paliativos

AUGE. AUTORES

Acerca de los Autores

Contenido

• Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar

Universidad Católica

• Dra. Marcela Gonzalez.

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CONTENIDOS

DEFINICIÓN

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La OMS define los cuidados paliativos como: “ Los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.”

El paciente se encuentra en una situación de enfermedad avanzada, llamada enfermedad terminal, con muchos síntomas y con múltiples causas de sufrimiento en la esfera biopsicosocial, que se conoce como DOLOR TOTAL, es decir no solo hay un dolor físico, sino que hay un sufrimiento en la esfera emocional, social y espiritual.

Los elementos fundamentales que definen la enfermedad terminal son:

• Diagnóstico seguro de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. • Falta de posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico. • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y

cambiantes. • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con

la presencia explícita o no, de la muerte.

Pronostico de vida inferior a los 6 meses. BASES DEL TRATAMIENTO

Bases del tratamiento de los Cuidados Paliativos Basados en la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

• Atención Integral, evaluando al paciente en los aspectos biopsicosociales y contemplando además la esfera espiritual.

• El enfermo y la familia son la unidad a tratar. • Se debe promover la autonomía y la dignidad del enfermo. • Concepción terapéutica activa. • Importancia del ambiente donde se le proporcione comodidad, confianza y seguridad,

idealmente su domicilio.

CONTENIDOS

INSTRUMENTOS BASICOS EN MEDICINA PALIATIVA

Control de síntomas Consiste en saber Reconocer, Evaluar y Tratar adecuadamente los numerosos síntomas. Mientras algunos síntomas se podrán controlar (como el dolor y los vómitos), en otros será preciso promocio-nar la adaptación del enfermo a los mismos (como la debilidad y la anorexia).

Principios a tener en cuenta para el control de los síntomas:

• Evaluar antes de tratar: Evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener cáncer. No siempre el cáncer es el causante de los síntomas; éstos pueden ser debidos a los tratamientos recibidos o bien, causados por otra comorbilidad.

• Explicar las causas de los síntomas en términos de que el paciente pueda comprender así

como las medidas terapéuticas a emplear.

• La estrategia terapéutica siempre será mixta, es decir, con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

• El tratamiento siempre ha de ser individualizado.

• Monitorización de los síntomas, que pueden ser con instrumentos de medida estandariza-

dos (como la escala visual analgésica: EVA) y otros sistemas de registro (por ejemplo diario personal).

• Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento, detallando muy bien los

medicamentos, dosis, intervalos, vías de administración y posibles efectos secundarios. También es importante que el enfermo sepa para que sirve cada uno de los fármacos. (ideal dejar por escrito en una planilla con letra legible).

• Síntomas constantes, tratamiento preventivo: Aquellos síntomas permanentes, como el

dolor, deben recibir medicamentos en forma fija, no a demanda. Además es frecuente que con el uso de ciertos fármacos como los opiodes se produzcan reacciones adversas para las cuales hay que anticiparse y prescribir los medicamentos necesarios para prevenir que estas reacciones aparezcan o que al menos sean más tolerables.

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CONTENIDOS

Apoyo emocional y comunicación Como reconoce la Sociedad Española de Cuidados paliativos (SECPAL) “ el apoyo emocional y la comunicación con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico estableciendo una relación franca y honesta es uno de los instrumentos básicos de los cuidados paliativos, al mismo nivel que los síntomas”.

La comunicación con el paciente

El proceso de atención integral, no se puede conseguir si el profesional de salud no establece una comunicación adecuada con el paciente que contemple la respuesta a sus dudas y miedos.

Las bases de una buena comunicación con el paciente, en el contexto de la medicina paliativa, cobran una importancia primordial; es por eso que se debe hacer énfasis en:

• Permitir expresar sentimientos y miedos en un clima de confianza y seguridad. • Transmitir aspectos afectivos que hagan sentir que el paciente no va a ser abandonado ni

rechazado. • Debe basarse en la escucha activa. • El lenguaje no verbal adquiere gran relevancia: el contacto visual, la postura del cuerpo, la

expresión facial deben mostrar cercanía y comprensión.

Muchas veces las preocupaciones más importantes para el paciente no coinciden con las de la familia o las de los profesionales. Aquí las preguntas claves son “Qué es lo que más le preocupa?” ( Se facilita la identificación y priorización de los problemas) “¿Qué es lo que más podría ayudarle en este momento? (Para dirigir los esfuerzos hacia ello). Esto también debe aplicarse a la familia, en especial, al cuidador principal.

Encontrarse próximo a la muerte implica para el paciente transitar por una serie de pérdidas. Uno de los aspectos importantes es la pérdida de independencia y sentir que se pierde el control sobre sí mismo, lo que genera un sentido de impotencia frente a las situaciones más simples de la vida diaria, y que lleva a experimentar un sentimiento de desesperanza e inutilidad. La sensación de control se puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones por parte del paciente y promoviendo la actividad en las tareas que pueda realizar.

La comunicación con la familia

El proceso de comunicación con la familia tiene similares fundamentos a los comentados con el paciente. Es muy importante evitar la aparición de “ la conspiración del silencio” en el que la familia impide cualquier comunicación con el enfermo que suponga que éste se entere de su diagnostico y pronostico. Los contenidos de la comunicación con la familia tienen que estar dirigidos a la resolución de sus miedos, culpas y dudas así como a los distintos aspectos técnicos que permitan y capaciten a los familiares el cuidado del paciente en el domicilio. En estas circunstancias la actuación del equipo puede prevenir una claudicación familiar.

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CONTENIDOS

Las intervenciones en la familia deben incluir el asesoramiento adecuado para que sea capaz de realizar la mayor parte de los cuidados físicos y afectivos del enfermo. En todos los contactos con el cuidador principal debe incluirse el abordaje de la parte afectiva de éste como realizar el reconocimiento explícito de la importancia de su labor (“ ¡Ud. lo está haciendo muy bien”! ¡ “Qué bien cuidado está el paciente”!). Este último aspecto no solo incrementa la autoestima de la persona sino que además será un elemento afectivo que ayudará en el futuro, al enfrentarse a la pérdida del ser querido. Resulta menos doloroso elaborar un duelo sintiendo que “uno “ entregó todo su afecto y cuidó al ser querido hasta el final de sus días.

Al igual que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un duelo anticipatorio donde progresivamente se va aceptando la realidad y se va preparando para la pérdida definitiva.

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La psiquiatra Elizabeth Kluber Ross , estableció, a través de sus investigaciones, una serie de etapas emocionales por las que atraviesa el paciente y su familia frente al diagnóstico de una enfermedad terminal. Estas fases no siguen una secuencia lineal y pueden alternarse o repetirse en la persona, algunos enfermos se saltan alguna fase, y avanzan o retroceden una y otra vez por éstas. Otro aspecto relevante es que la familia pasa por las mismas fases aunque no siempre en el mismo orden ni al mismo ritmo que el paciente. Es importante recono-cer en qué etapa está el paciente y su familia para facilitar la comprensión y apoyo de ellos.

Después del impacto o shock de la noticia de cáncer, se presenta una etapa de Negación (“No, no puede ser” ) que funciona como amortiguador ya que permite al paciente recobrarse y con el tiempo movilizar otras defensas .Durante esta etapa hay que saber escuchar al paciente y no forzar información que él no quiere saber. No se trata de favorecer la negación, pero si de respetarla porque constituye un mecanismo de defensa útil para la persona en ese momento.

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La negación da paso a un paulatino reconocimiento de la realidad y es reemplazada por sentimientos de ira y resentimiento (“¿Porqué Yo?”). El paciente se torna agresivo y difícil. Esta ira suele ser multidireccional (contra la familia, el equipo de salud, Dios). Aquí es importante ayudar al paciente a entender y aceptar sus sentimientos y educar a la familia y al personal para no tomar esta rabia como algo personal.

Cuando se ha permitido al paciente exteriorizar su rabia, éste entra en un proceso de negociación o pacto. Esta fase es la menos conocida ya que los pacientes casi nunca verbalizan estos pactos, que generalmente se hacen con Dios o consigo mismo, con la idea de posponer la muerte.

Una vez que el paciente asume finalmente la irreversibilidad de su enfermedad entra en la fase de depresión y comienza a sentir una profunda tristeza por las pérdidas menores que va teniendo (pérdida de la imagen corporal, de la función social , laboral y de la autonomía). El paciente necesita en esta fase, una mayor comunicación para la expresión de su tristeza.

Si el paciente ha tenido apoyo para atravesar las etapas anteriores, podrá llegar a la etapa de aceptación, que es un período de relativa tranquilidad y paz. En esta etapa el paciente ya está preparado para la muerte y el apoyo emocional se centra en la familia que puede estar en cualquiera de las fases previas.

Trabajo en equipo El concepto de equipo es esencial en los cuidados paliativos debido a las múltiples necesidades que presenta el paciente y la familia y que un solo profesional no podría cubrir; además de mejorar la calidad asistencial del paciente y familia , con el trabajo en equipo se previene el síndrome de desgaste profesional (“Burnout”).

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CASO CLÍNICO Continuación del caso Junto a un paramédico, Ud. va al domicilio del paciente, el enfermo es Don Gustavo, de 58 años, casado con la Sra. Rosa ella tiene 55 años, hipertensa en control, tienen 2 hijos, el mayor vive en Suecia desde hace 12 años y la hija menor, Rosa de 35 años, casada, dueña de casa, con 2 hijos de 13 y 7 años vive cerca y los visita los fines de semana. Se encuentra en un dormitorio del segundo piso, en su cama, se nota afligido, se queja de dolor abdominal sordo, difuso, además está preocupado porque lleva 5 días sin tener deposiciones. La Sra. Rosa esta muy preocupada porque su esposo no quiere comer y hace arcadas cada vez que le lleva la comida. Al preguntarle que tan fuerte es su dolor mostrándole una escala de 1 a 10, le asigna al dolor un puntaje de 6. Está siendo tratado con paracetamol y gotas antiespasmódicas en SOS.

¿ Como llevar a la práctica los cuidados paliativos, con nuestros recursos , nuestra realidad y frente a las necesidades de nuestro paciente ?.

La evaluación integral implica abordar no solamente los síntomas físicos que nos refiere don Gustavo sino que también ahondar en los demás aspectos. Frente a las necesidades manifiestas y a las potenciales, la jerarquización de los problemas serán definidos por el propio paciente.

¿ Qué necesidades detectaría en Don Gustavo y su esposa?

Necesidades físicas

• Un equipo de cabecera, que lo visite en su domicilio ya que el paciente se encuentra postrado.

• Control del dolor y los otros síntomas que le aquejan. • Asesorar a la esposa en los cuidados básicos, así como educarla en relación con los

síntomas y tratamientos indicados. • Coordinar la derivación con la Unidad de Cuidados Paliativos correspondiente.

Necesidades psicológicas

• Apoyo emocional al paciente y su cónyuge (reconocer en que fase de aceptación de enfermedad está cada uno de ellos y de acuerdo a eso facilitar la expresión de sentimientos).

• Favorecer la autonomía del paciente a través de acciones simples y en lo posible que él participe en la toma de decisiones.

• Si el paciente era el miembro más activo y proveedor de apoyo, la esposa debe llevar la carga extra de renunciar al papel de dependiente y funcionar como cuidadora (desplazamiento de roles).

• Fomentar los cuidados otorgados por la Sra. Rosa a través de refuerzos positivos y frases motivadoras. Calmar su ansiedad.

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Necesidades sociales

• Evaluar redes de apoyo: contactar con otros familiares (integrar a la hija en los cuidados del padre e idealmente contactar al hijo que esta fuera del país) contactar con vecinos, y eventualmente servicio de voluntariado en la comunidad.

• Evaluar tramitación de pensión. Necesidades espirituales

• Dar el espacio para interrogantes sobre el sentido de la vida y del sufrimiento. • Indagar sobre la necesidad de apoyo religioso.

Debido a que las necesidades son variadas y cambiantes, es imposible que un solo profesional del equipo consiga el logro de todas ellas. Es necesario distribuir los roles (médico, enfermera, asistente social, auxiliar paramédico, etc.) de acuerdo a las competencias y habilidades de cada uno. Es importante propiciar una comunicación expedita con la Unidad de Cuidados Paliativos y con otros sectores de la comunidad ( Iglesia, voluntariado, etc.).

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¿ QUÉ PODEMOS HACER PARA ALIVIAR EL DOLOR EN EL CANCER ? El dolor en pacientes con cáncer es de origen multicausal y de naturaleza compleja. Es siempre subjetivo y por lo tanto es una experiencia única.

El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño, el estado anímico, y conlleva a la perdida del autocontrol. Los pacientes con cáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece el dolor y presumen el progreso de la enfermedad. La calidad de vida de los pacientes con dolor es significativamente menor si se compara con los pacientes con cáncer que no lo padecen.

De todos los aspectos semiológicos del dolor, por todos conocidos, uno de los puntos relevantes a resaltar, tiene que ver con el tipo de dolor de acuerdo a sus características clínicas y que están relacionadas al sitio (órgano) de activación del impulso doloroso; de acuerdo a esto existen tres clases de dolor que presentan cuadros diferentes y distinguibles:

El dolor somático se genera en la activación de los receptores para el dolor (nociceptores) localizadas en estructuras somáticas (piel, huesos, articulaciones, músculos y tendones), los cuales producen sensaciones de dolor muy bien definidas y localizadas debido a la capacidad discriminatoria de estos receptores.

El dolor visceral se presenta como producto de la compresión, isquemia, contractura y dilatación sanguínea o de estructuras viscerales (intestino, peritoneo, hígado, etc.) los cuales se inervan principalmente con receptores viscerales y conectados al sistema neurovegetativo, que traducen un dolor de vaga localización, asociada a respuestas autonómicas (nauseas, vómitos) y que se describe como una presión, retorcijón o cólico.

El dolor neuropático, producido por lesiones del sistema nervioso central o periférico, no se genera en receptores de dolor pero las zonas afectadas (plexos, SNC y periférico) generan impulsos nerviosos espontáneos evocados que siguiendo un curso anormal van a producir la sensación dolorosa descrita como descarga eléctrica u hormigueo en áreas del cuerpo que tienen alterada la sensibilidad.

Cabe recordar que la manera de reconocer frente a qué tipo de dolor estamos es basándose en las características semiológicas que indagamos en el paciente, de ahí la importancia de la evaluación clínica. En muchas situaciones, el paciente tiene más de un tipo de dolor ( Ejemplo: dolor visceral por cáncer de próstata y dolor somático por metástasis óseas en el mismo paciente).

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La importancia de reconocer el tipo de dolor radica en la elección del analgésico con el que mejor se beneficiará el paciente. Así para los dolores somáticos los AINES constituyen la primera opción, y para el dolor de tipo neuropático, el grupo de los fármacos coadyuvantes tipo tricíclicos y anticonvulsivantes son la primera alternativa.

TIPOS DE DOLOR Y RESPUESTA A FARMACOS Uno de los conceptos centrales en el manejo del dolor en medicina paliativa es conocerla “ESCALERA ANALGÉSICADE LA OMS” y se basa en:

• Medicamentos en forma reglada y no a demanda. • Administración por vía oral como primera elección. • En forma escalonada. • Utilizando coadyuvantes para mejorar el tratamiento del dolor.

Los medicamentos utilizados en cada peldaño se clasifican en :

• Analgésicos periféricos (no opiodes). • Analgésicos opiodes débiles. • Analgésicos opiodes potentes.

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Fármacos Somático Visceral Neuropático

AINES ++++ + -

PARACETAMOL +++ + -/+

OPIODES +++ +++ +

TRICICLICOS - - ++++

ANTICONVULSIVOS - - ++++

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El médico indicará un tratamiento analgésico empezando por el peldaño inferior. Cuando el dolor no se controla de manera efectiva se pasa a medicamentos del peldaño siguiente hasta llegar al último escalón. En dolores severos se debe empezar con analgésicos potentes desde el inicio. En Atención Primaria se dispone de fármacos del primer nivel, los fármacos del segundo y tercer escalón están disponible en el nivel secundario. Peldaño Analgésico Fármaco Base Alternativas

1 Dolor leve a Moderado

AINES

Paracetamol

Metamizol

Ibuprofeno

Ketoprofeno

Aspirina

Naproxeno

2 Dolor Modera-do

AINE +

“Opiode Débil”

Codeína

Tramadol

Tramadol de acción sostenida

Oxicodona

3 Dolor Severo

AINE +

“Opiode Potente”

Morfina

Metadona

Fentanilo

CONTENIDOS

Para efectos prácticos se incluyen dentro de los AINES al paracetamol aunque no lo sea propiamente tal. 1er.ESCALON: AINES ( Disponibles en Atención Primaria).

En general, cualquier AINE puede ser utilizado en el primer nivel, sin embargo algunos como la aspirina o el piroxicam debido a que son mal tolerados y a sus frecuentes reacciones adversas a nivel digestivo, están relegados a un segundo plano. Se recomienda protección gástrica (ranitidina u omeprazol) con el uso de AINE. No existen estudios con los nuevos AINES COX 2.

2do. ESCALON: OPIODES DEBILES En general la potencia analgésica es parecida entre estos 2 opiodes. Recordar el efecto antitusivo de la codeína por lo tanto se prefiere en pacientes que además del dolor presenten tos.

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Fármaco Dosis Oral Efectos Precauciones

Paracetamol 500-1000 mg c/6 hrs.

Dosis máxima día: 6000 mg

Potencia analgésica

similar a AAS

Hepatotóxico: dosis de 9 gr. día. Cuidado especial en pacientes

con enfermedades hepáticas

Metamizol 300-600 mg c/6hrs.

Dosis máxima

Día 2400 mg/día

Por su efecto

espasmolítico es útil en dolores viscerales

Alergia específica al

principio activo

Ibuprofeno 400-600 mg c/6 hrs

Dosis máxima

Día 2400 mg

Potencia analgésica

similar a AAS

Alteraciones gastrointestinales Precaución en uso

crónico o en pacientes con daño

renal

Fármaco Dosis (Mínima y Máxima)

Efectos Colatera-les

Precaución

Codeína 6%

5-30-60 mg c/ 4 horas

Dosis máxima: 360 mg/día

Nauseas, vómitos,

somnolencia, constipación

Agregar laxantes

y antieméticos

Tramadol

0 -100 mg cada 6 horas

Dosis máxima:400 mg/día

Similares a la

codeína

Agregar laxantes

y antieméticos

CONTENIDOS

3er ESCALON: OPIODES FUERTES La vía oral es la vía de elección para la administración de los medicamentos, debido a que favorece la independencia del paciente, a la comodidad y al bajo costo. Cuando existen complicaciones como los vómitos, la disfagia o la disminución del nivel de conciencia, se deben usar vías alternativas. La vía subcutánea es la más recomendable cuando la vía oral está imposibilitada.

Si bien corresponde a las Unidades de Cuidados Paliativos la entrega de los fármacos opiodes, es indispensable que el médico de AP pueda manejar el control de la respuesta, adecuando las dosis, anticipándose a las reacciones adversas y educando en relación a los mitos existentes con el uso de estos fármacos y que muchas veces es lo que determina la adherencia al tratamiento y por lo tanto el alivio del dolor. Algunas consideraciones acerca de la morfina:

• Un dato farmacológico importante de la morfina es que “no tiene techo terapéutico”, es decir, se puede aumentar paulatinamente la dosis para lograr la analgesia deseada.

• Se encuentra en presentaciones de liberación rápida en forma de comprimidos o solución (ampollas de 10 mg/ml y 20 mg/ml) y de liberación retardada.

• La dosis de morfina vía subcutánea equivale al 50% de la dosis oral diaria, es decir, si un paciente esta recibiendo 120 mg al día de morfina vía oral, al pasar a vía subcutánea se debe indicar 60 mg diarios.

• El temido efecto de la depresión respiratoria asociado a la morfina es casi inexistente al usarlo para controlar el dolor. El dolor actúa como antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales de la morfina. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada y aquéllos con insuficiencia respiratoria previa,las dosis iniciales deben ser más bajas que las habituales.

Los efectos secundarios son comunes a todos los opiodes: náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, confusión, diaforesis, prurito.

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Fármaco Dosis Ram Precauciones Alternativas

Morfina

Oral:10-30 mg c/4-6 h

Parenteral:

5- 10 mg c/ 4 – 6 h

Lib. sostenida:

30-60 mg c/8-12 h

Somnolencia

Constipación

Prurito

Sudoración

Nauseas, vómitos

Agregar laxantes y

antieméticos

Metadona

Fentanilo

CONTENIDOS

Fármacos coadyuvantes: En todos los peldaños además del analgésico correspondiente , siempre se puede añadir un medicamento adyuvante o coanalgésico. Su principal efecto es que potencian el efecto analgésico de otras drogas o tratan síntomas presentes en los pacientes. Por ejemplo: antidepresivos, corticoides, neurolépticos, ansiolíticos , anticonvulsivantes.

Fármacos Coadyuvantes (utilizables en cualquier peldaño) disponibles en AP

¿Cómo evaluarla respuesta al tratamiento?

Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la base de la valoración del mismo es la referencia del propio paciente. Existen varios instrumentos para la valoración y el más usado en nuestro medio es la Escala Visual Análoga (EVA). Se debe enseñar al paciente y familia a utilizar esta escala, que va de 0 (sin dolor) a 10 ( el peor dolor) . 0 10 Sin Dolor Peor Dolor ¿ Qué indicaciones farmacológicas le dejaría al paciente para controlar el dolor ?

(Suponiendo que el paciente aun no ha sido visto en la Unidad de Cuidados Paliativos)

El paciente refiere un dolor moderado ( Eva 6), y por el tipo de dolor se trataría de un dolor de tipo visceral, así que podríamos partir con un opiode débil, tipo Tramadol en gotas; en general se inicia con la dosis mínima y se va aumentando gradualmente si persiste el dolor:10 gotas de Tramadol cada 6 horas,y aumentar de 5 en 5 gotas hasta llegar a la dosis máxima de 40 gotas cada 6 hrs (Dosis máxima diaria: 400 mg día). Se debe mantener el tratamiento con paracetamol( 500mg cada 6 horas). Es importante recalcar que el tratamiento debe ser a horario y no en SOS. Ya que vamos a dejar un opiode debemos agregar como prevención a los vómitos y a la constipación, un antiemético como la metoclopramida 10 mg cada 6 horas y un laxante como la lactulosa 20 cc día.

Tramadol gotas : 20 gotas = 50 mg. Precio tramadol gotas: $ 5600 a 6700 pesos frasco de 50 ml(*).

Precio lactulosa 65% : $ 4700 frasco de 200 ml(*).

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Fármaco Coadyuvante Dosis habitual Amitriptilina,imipramina 12,5 a 100 mg/día

Carbamazepina 100 a 600 mg/día

Fenitoina 100 a 300 mg/día

Diazepam 5 a 30 mg/dia

Alprazolam 0,25 a 3 mg/día

Clorpromazina 12,5 a 200 mg/día

Haloperidol 1 a 10 mg/día

Prednisona 5 a 40 mg/día

Dexametasona 4 a 16 mg/día

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MANEJO DE OTROS SÍNTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Constipación

Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).

La meta del tratamiento es obtener deposiciones cada 1 a 3 días. En las medidas no farmacológicas es importante educar sobre la dieta apropiada con aumento de fibra, favorecer la movilización, y tratar los otros síntomas que puedan interferir con el tránsito intestinal.(ej: dolor, deshidratación). Como ya se ha dicho, debe administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes que están recibiendo opioides.

Idealmente se deben usar laxantes que aumenten el peristaltismo (estimulantes) o la presión osmótica (osmóticos). No sirven mucho los laxantes de volumen (metilcelulosa, salvado, psilio).

Los laxantes osmóticos tienen una latencia de 1 a 2 días y el fármaco de elección es la lactulosa ( 15 cc 2 – 3 veces al día).

Los laxantes estimulantes son más rápidos en obtener el efecto (6 a 12 horas). Se usa el sen, bisacodil, fenoftaleina. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal.

Ver : http://www.fisterra.com/material/tecnicas/enema/fecaloma.asp

Nauseas y vómitos

Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Las causas más frecuentes son:

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Secundarios al cáncer

Edema cerebral Obstrucción intestinal

Hipercalcemia Hepatomegalia

Toxicidad tumoral Lesión Gástrica Estreñimiento

Dolor

Comorbilidades

Uremia, trastornos hidroelectroliticos Ulcera péptica

Infecciones

Secundarios al tratamiento

Fármacos opiodes Quimioterapia Radioterapia

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Es importante corregirlas causas reversibles, si es posible. Dentro de las medidas generales es necesario restringir la ingesta (solo líquidos para mantener la hidratación) y restablecer gradualmente la alimentación en la medida en que los vómitos vayan cediendo. De preferencia sugerir comidas frías, sin grasas ni olores y en pequeñas porciones frecuentes.

Tratamiento farmacológico

Si sólo hay nauseas se puede intentar la administración del antieméticos por vía oral , si hay vómitos utilizar la vía subcutánea o rectal.

Antieméticos disponibles

ANOREXIA

Integra el síndrome de anorexia-astenia-caquexia. En su etiología influyen varias causas: alteración metabólica, disminución de la ingesta, náuseas y vómitos, medicación, obstrucción tumoral, trastornos de la cavidad oral , dolor, estado depresivo, etc.

El tratamiento debe ir enfocado a la causa cuando es posible (manejo del dolor, descartar mal vaciamiento gástrico, alteraciones metabólicas, etc.) En este síntoma es importante insistir en las medidas no farmacológicas:

• Escuchar al paciente atendiendo a su desmotivación por los alimentos. • No forzar la ingesta. • Estimular la masticación lenta y en pequeñas porciones. • Favorecer un ambiente grato, libre de malos olores.

Dentro de las medidas farmacológicas como estimulantes del apetito se usa en nuestro medio los corticoides:

Dexametasona 4 – 16 mg /día vía oral o subcutánea.

Prednisona 10 – 30 mg / día.

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FARMACO DOSIS Metoclopramida 10 – 20 mg c/6 horas

Domperidona 10 - 30 mg c/8 horas

Haloperidol 1- 10 mg

Dexametasona 4 – 20 mg cada 12 horas

Tietilperazina (torecan) 1 comp. o sup. c/8 horas

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En general si el pronóstico de vida es mayor a 2 meses y se cuenta con los medios económicos el fármaco de elección para mejorar el apetito es el ACETATO DE MEGESTROL( MEGACE) . Este es un antineoplásico usado como terapia paliativa para algunos cánceres hormonosensibles, y por una acción orexígena y antiemética está aprobado por la FDA para el tratamiento de la caquexia en cáncer y SIDA. El gran obstáculo es su elevado costo (30 comp. de 160 mg cuestan $61.220).

Existen múltiples síntomas en el paciente con cáncer terminal ( como la disnea, insomnio, confusión, diarrea, etc.) para los que recomendamos revisar las páginas web. señaladas más adelante.

Necesidades psicológicas

Como se ha mencionado, el diagnóstico de una enfermedad terminal genera un gran carga emocional tanto en el paciente como en su familia. En este contexto es necesario saber en que etapa de aceptación de la enfermedad está cada uno de ellos para así ir abordando la información al ritmo que ellos precisen. Es frecuente encontrar en los pacientes con cáncer y sus familiares cercanos, síntomas de depresión, ansiedad e insomnio que ameritan intervención de apoyo psicosocial y muchas veces medidas farmacológicas. La mejor intervención para abordar las necesidades psicológicas es mediante una comunicación honesta y cercana.

Necesidades Sociales

Una de las tareas inherentes a los equipos de Atención Primaria es asegurar una red de apoyo solidaria a los pacientes terminales y sus familias, involucrando a distintos sectores de la comunidad ( juntas de vecinos, agrupaciones, Iglesias, etc). Entre las actividades más relevantes de la participación comunitaria está la organización de voluntarios.

El voluntariado significa un elemento clave en los equipos ya que involucra a la comunidad y promueve el sentido de solidaridad. La función principal del voluntariado es constituir un nexo entre el paciente – familia y el equipo de salud, desarrollando tareas que requieren gran dedicación y tiempo y que el equipo de salud no está en condiciones de satisfacer.

Al respecto, una experiencia local desarrollada en el centro de salud familiar el Roble de la Pintana, entre los años 2001-2003 fue presentada en el Congreso de Medicina Familiar 2003 y en el que capacitamos a mujeres de la comunidad en la asistencia de pacientes con cáncer, la función de ellas consistía en visitarlos, orientar a las familias en los cuidados, avisar al centro cuando algunos de ellos necesitaba asistencia médica urgente, y seguir a los familiares durante el duelo.(“Modelo de intervención de cuidados paliativos en el CESFAM El Roble de la Pintana.” Dra. Ximena Gramsch y Dra. Marcela González. Congreso Chileno de Medicina Familiar. Valdivia 2003).

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Necesidades Espirituales

La esfera espiritual es específica del ser humano y no debe entenderse como sinónimo de religiosidad. La dimensión religiosa comprende la vivencia de la persona de sus relaciones con Dios. La dimensión espiritual es más amplia, abarcando el mundo de los valores que abre la posibilidad de trascendencia. Por lo tanto, abordar las necesidades espirituales no es exclusivo del sacerdote o pastor; cualquiera de los profesionales del equipo pueden y deben ayudar al enfermo. Algunas de a necesidades espirituales que se presentan en los pacientes son:

• Perdonar y ser perdonados. Reconciliación. • Terminar proyectos inacabados. • Encontrar sentido al sufrimiento. • Resolver conflictos con Dios • Esperanza de amar y ser amado, encontrar sentido a la vida, encontrar misterio de la

muerte y de otra vida. LA AGONIA

La agonía es uno de los momentos más difíciles, dado el impacto que genera tanto en el paciente, la familia y en el equipo de salud. La labor del equipo de Atención Primaria es esencial en el acompañamiento y educación en torno a los síntomas y a las conductas que deben seguir los familiares ( no es infrecuente que algunas familias acudan con el paciente agónico a un servicio de urgencia).

Se define la agonía como aquel estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente. No existe un período definido de duración de la agonía y ésta puede ir de horas a días. Cuando el paciente ha tenido un buen control de los síntomas lo que habitualmente sucede es el compromiso progresivo del estado de conciencia. En otras ocasiones puede sobrevenir una muerte violenta como consecuencia de alguna complicación de la enfermedad (Ej.: embolia, hemorragia). El equipo de salud debe reconocer los signos de muerte inminente:

• Deterioro evidente del estado físico. • Perdida del tono muscular. • Pupilas dilatadas y fijas. • Pulso rápido y débil. • Descenso de la presión arterial. • Respiración irregular con periodos de apneas. • Respiración ruidosa (“estertores premortem”). • Perdida de reflejos. • Oliguria. • Compromiso progresivo de conciencia. • Extremidades frías.

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Es en estas circunstancias donde la comunicación con la familia es muy relevante, fundamentalmente informándoles sobre los síntomas que pudieran aparecer, y que reconozcan que son propios de la agonía ( “ que el final se acerca”). En este período, los cuidados básicos son especialmente importantes para mantener el bienestar: Higiene corporal, cuidado continuo de la boca para evitar sequedad, posición confortable, ambiente tranquilo y por sobre todo, debemos potenciar a los familiares a la expresión de amor a través de caricias, frases cariñosas con el paciente, aún cuando él esté inconsciente.

Debemos adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de los fármacos que no tengan utilidad, se debe mantener la analgesia (por vía subcutánea si está inconsciente). Una situación frecuente es la preocupación de los familiares porque el paciente no come, se debe reforzar que es una consecuencia de la agonía; La hidratación y la alimentación del paciente no es una alternativa terapéutica necesaria y su aplicación puede provocar sufrimiento innecesario que no va a modificar la evolución del proceso. Sin embargo es frecuente la petición de la familia de la administración de sueros; y a veces, a pesar de las explicaciones dadas a los familiares, para tranquilidad de ellos, se puede administrar un volumen bajo de suero fisiológico o glucosa al 5% ( 500 cc/día vía subcutánea).

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El recuerdo que los familiares tengan de los últimos días, puede actuar cono factor protector o desestabilizador de la etapa siguiente.

EL DUELO

Se define el duelo como una reacción adaptativa normal ante la pérdida de un ser querido.

Esta pérdida representa para la familia y amigos un gran trauma emocional que los hace vulnerables a enfermedades físicas y/o psíquicas en los meses posteriores. Este período se relaciona a un riesgo aumentado de depresión, abuso de alcohol y fármacos y aumento de riesgo de muerte y suicidio. Es frecuente, por lo tanto que en Atención Primaria se observe mayor policonsulta en los familiares durante este período. Se ha comparado al duelo con un “Túnel”: “Solo hay una manera para salir de él, atravesándolo” . El duelo es un proceso que evoluciona por fases que se suceden de una forma más o menos lineal. No existe una sola teoría sobre las fases del duelo y tampoco hay claridad en cuanto a los tiempos de duración de cada fase.

La primera fase de Rechazo, es un periodo de shock emocional; corresponde a un mecanismo de defensa primario , siendo la primera reacción de rechazo e incredulidad ( “No puede ser”). En este periodo pueden presentarse síntomas físicos (mareos, nauseas). Esta fase suele ser de corta duración (horas a días).

La segunda fase de Depresión, aparecen síntomas de la esfera afectiva como baja autoestima, llanto, culpabilidad, insomnio. Esta reacción suele durar un periodo de 6 meses y los síntomas van cediendo paulatinamente. Cabe destacar que estos síntomas no configuran un trastorno depresivo mayor.(En el cual los síntomas son persistentes, aparecen ideas suicidas y existe una identificación anormal con el fallecido, así como una culpabilidad excesiva).

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La tercera fase de Reparación, comienza con una aceptación de la pérdida y la persona empieza a recordar sin dolor, aparecen pensamientos más positivos de sí mismo, recupera el interés por otras actividades y establece nuevas relaciones.

El duelo tiene una duración variable que, normalmente no es superior a seis meses, sin embargo se dice que hasta 2 años puede demorar una persona en resolver un duelo normal. Se puede deducir que éste ha terminado cuando el recuerdo de la pérdida es vivido de una forma afectuosa y tranquila.

Como facilitar un duelo normal

El duelo normal produce diversos sentimientos, cambios en el comportamiento y algunos síntomas físicos, por lo que es necesario informar sobre su “normalidad”. Como señalábamos antes, en los pacientes con enfermedad terminal el duelo empieza a ser vivido desde antes de ocurrida la muerte del enfermo y por lo tanto se puede ayudar en forma anticipada.

¿Cómo? :

• Procurando que el enfermo reciba un trato amable y con un adecuado control de los síntomas.

• Atendiendo a las consultas y dudas de los familiares, haciéndoles sentir que no están solos.

• Reforzando y motivando los cuidados otorgados por los familiares. • Favoreciéndola expresión de emociones de los familiares.

Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces solicitan ayuda; el equipo debe estar preparado para ayudar a las personas que sí la soliciten y sobre todo para reconocer cuándo la evolución de un duelo no es la normal, y requiera una intervención más específica.

El duelo patológico o complicado puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso en su aparición, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideas suicidas o con síntomas claramente psicóticos.

Cuando sospechar que el familiar tendrá un duelo complicado

Cuando la persona tiene antecedentes previos de enfermedades psiquiátricas (Depresión, trastorno de personalidad, adicciones).

• Cuando la persona no tiene red de apoyo familiar y social. • Cuando quien muere es un niño o adolescente. • Cuando la muerte fue repentina o traumática (ej. suicidio) • Cuando la enfermedad terminal fue larga y con una agonía dolorosa. • Cuando la relación con el fallecido era de mucha dependencia.

En este tipo de situaciones es necesario que el equipo de salud tenga un seguimiento más de cerca y derive prontamente a la unidad de salud mental del centro o del nivel secundario.

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En el ejemplo señalado la Sra. Rosa vive solamente con su esposo y podríamos suponer que existe una relación de fuerte dependencia entre ellos, de ahí que sea importante el apoyo emocional de ella durante de la enfermedad del marido, la integración de su hija en los cuidados y fomentar el contacto con vecinos u otras redes de apoyo, así como determinar que una persona del equipo lleve un seguimiento de ella, tras la muerte de Don Gustavo. ALGORITMO PLANTEADO EN PROTOCOLO AUGE Finalmente, para terminar este módulo, es necesario conocer el algoritmo planteado en el protocolo AUGE y revisar las funciones de la Atención Primaria.

El ingreso a la Unidad de Cuidados Paliativos de cada Servicio deber ser emitido, idealmente por un especialista del nivel secundario o terciario; sin embargo, en algunas ocasiones el diagnóstico de cáncer avanzado se hace en el nivel primario y puede ser derivado directamente a la Unidad. El tiempo máximo de ingreso a la Unidad es de 5 días desde que fue emitida la derivación.

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Una vez evaluado y manejado el dolor y los síntomas del paciente en las Unidades respectivas, se sugiere que después de la segunda consulta, si el paciente está estable (es decir están controlados sus síntomas) pueda ser derivado a nivel primario de atención. Esta debe ocurrir en no más de 5 días. Si se trata de un paciente postrado se debe realizar una visita domiciliaria. La actividad fundamental de los equipos de Atención Primaria será el control farmacológico de los síntomas, la educación para el autocuidado al paciente y su familiar o cuidador, y desarrollar redes de apoyo social y espiritual así como llevar un seguimiento de las familias durante el duelo. Si durante la evolución el paciente presenta síntomas refractarios al tratamiento se deber derivar al nivel secundario para su estabilización. Existe un manual del MINSAL recientemente elaborado, on line: “ Cómo cuidar a la persona con cáncer avanzado en el Nivel Primario de Atención ” , en el que se detallan las acciones de la APS y se anexan folletos educativos. Enlace:http://www.minsal.cl/ici/S_1/U_14/Como%20cuidar%20a%20la%20persona%20con%20cancer%20avanzado.pdf

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RECURSOS

ENLACES RELACIONADOS Sociedad española de cuidados paliativos.(http://www.secpal.com/)

Asociación internacional de cuidados paliativos.(http://www.hospicecare.com/)

Guías de Fisterra.(http://www.fisterra.com/guias2/sintomas.htm)

Manejo del dolor oncológico (Fisterra).(http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.htm)

Artículo de la revista Medspain.(http://www.medicinadefamilia.net/files/sint.htm)

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