PALIJATIVNA NJEGA U KUPALIJATIVNA NJEGA U KUĆĆI I ONKOLOONKOLOŠŠKIH BOLESNIKA KIH BOLESNIKA 

Prim. dr. Mubera Poplata  JU Dom zdravlja Kantona SarajevoZametica Suzana, vms  OJ DZ Stari Grad

“Većina od oko milion ljudi koliko ih svake

sedmice umire u svijetu nemaju pristup njezi koja

omogućava dostojanstvenu smrt”

Evropski kongres za palijativnu njegu, Beč, 2009.

Ciljevi predavanjaPoboljšati zdravstvenu njegu u kući pacijenata kojima je potrebna palijativna njegaNakon ovog predavanja učesnici će znati:

Najčešće probleme pacijenata na palijativnoj njezi i tretman istih

Ciljevi palijativne njege:

da pacijenta u najvećoj mogućoj mjeri oslobodi boli i drugih mučnih simptomada medicinske aspekte pomoći objedini sa psihološkim iduhovnim.da pruži podršku porodici tokom bolesti i nakon smrti bolesnika

Bol - definicija• Bol - neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje

prati stvarno ili potencijalno oštećenje tkiva.• Bol je multidimenzionalno iskustvo, ima psihološku,

emocionalnu i fiziološku komponentu • Primarna uloga bola je da upozori - zaštitna. Kod

neizlječive bolesti javlja se prekasno da bi bio koristan.

Vrste bola (prema mehanizmu nastanka)

Tehnike utvrđivanja intenziteta boli

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Bez bola Blagi bol Umjereni bol Jaki bol Neizdrživ bol

Tehnike za procjenu bola zasnivaju se na iskazu pacijenta uz posebne skale

Numerička skala: pacijent brojem označi jačinu svoje boli

Nema bola 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Najjači mogući bol

Klasifikacija bola po intenzitetu

StrahTjeskobaŽalostNesanicaOsamljenost

Pažnja SuosjećanjeNadaSanVeselje 

Pojačava bol

Smanjuje bol

Terapija bola

Za uspješnu terapiju odrediti:

1. Uzrok i prirodu bola (nociceptivni, neuropatski, miješani)2. Strategiju terapije – farmakoterapija, hirurgija, radioterapija,

kemoth., invazivne analgetske procedure, neinvazivne, psihološka th, modifikacija dnevne aktivnosti

3. Vrstu analgetika4. Način davanja: oralno (kad god je moguće), per rectum, sc...

o u jednakim vremenskim intervalima (obično 4-6h)o u individualno određenoj dozio prema ljestvici - korak po korak

Terapija bola “korak po korak” po ljestviciprema preporuci WHO

Upotrebu ove analgetske ljestvice određuju dva osnovna principa:

1. nedovoljna kontrola bola na jednoj stepenici traži prebacivanje na prvu višu, umjesto da se upotrijebi lijek slična sastava u višoj dozi.

2. stalno primjenjivanje analgezije, umjesto ordiniranja „po potrebi“.

Farmakoterapija bola (1)

I korak -neopioidni analgeticiBlagi bol

II korak - blagi opioidiUmjereni bol, ili bol ne odgovara na th Prvog

korakaNSAID (ibuprofen, diclofenac), paracetamol, metamizol...+/- adjuvantni analgetici

Codein (tbl svaka 4 h), Tramadol (50-100 mg na 4-6h), Pentazocin (tbl 50 mg, amp 30 mg) +/- NSAID+/- adjuvantni analgetici

Farmakoterapija bola (2)

Morfin: Brzo djelujući oblik: sirup, tablete: svaka 4 h, titrirati dozuSRT (slow released tablette) sporo otpuštajuće tbl (Capanol tbl 2x1 dnevno od 20, 30, 50, 100 mg)Ampule - kod pojave iznenadnog, novog bola dok se ne istitrira doza, kod nemogućnosti oralne primjene

Fentanyl flaster+/- NSAID+/- adjuvantni analgetici

Treći korak - jaki opioidiJak bol ili bol koji ne odgovara na prethodni stepen

analgezije

Neželjena dejstva opioidnih analgetikamučnina i povraćanje opstipacijarespiratorna depresijasedacijapruritushipotenzijaurinarna retencijarigidnost mišićakonvulzije halucinacije

Tolerancija se javlja na sva neželjena dejstva izuzev na opstipaciju, koja se prevenira redovnom primjenom laksanasa.Tolerancija na analgetičke efekte se javlja, ali ista doza morfina (per os) može se primjenjivati nedjeljama ili mjesecima.

Fentanyl flaster

100 puta jači od morfijaDozira se u µgMijenja se svaka 3 danaNuspojave: morfijska opstipacija, poremećaj kognicije, renalna insuficijencija

Adjuvantni analgetici - koanalgeticiTretman snažnog, neuropatskog ili bola u kostima, uz analgetike:

Antidepresivi,Antikonvulzivi (vrlo korisni za tretman neuropatskog bola, posebno kod bola u epizodama, Tegtetol)Neuroleptici - korisni za neuropatski, visceralni i koštani sindrom i bol uzrokovan rastezanjem jetrene kapsule zbog metastaza AntihistaminiciKortikosteroidi - Dexamethasone SpazmoliticiLokalni anestetici - za olakšanje neuropatskog bolaBisfosfonati – kod metastatskog razaranja kostiCalcitonin - subkutano kalcitonin može biti koristan u olakšanju neuropatskog bola ili bola u kostima.

Sistemska terapija bola

Kemoterapija – koristi se i u palijativne svrhe. Smanjenjem tumorske infiltracije u području nervnih ogranaka koji prikupljaju bolne podražaje sa periferije, smanjuje se bol.Hormonalna terapija kod hormonski ovisnih karcinoma (karcinom dojke, prostate, endometrija)Imuno terapija

Specifična onkološka terapija korištena u palijativne svrhe

Palijativna radioterapija Palijativna hirurgija

Prehrana

Procijeniti energetske potrebe pacijenta: oko 40 kcal/kgkod pacijenata sa jakom kaheksijom 70 kcal/kgGubitak tjelesne težine od 10% za 6 mjeseci ili gubitak 1-2 kg sedmično zahtjeva posebnu prehranu.

Ustanoviti da li pacijent pripada nekoj rizičnoj nutricionoj grupi (DM, hronični hepatitis, celijakija i sl)

Načini prehrane (1)

Oralna prehrana - najbolja.Enteralno podržana – sa posebnim hranljivim smjesama (nutritivni suplementi) ako pacijent ne unosi oralno više od 60% nutritivnih potreba. Suplementi: proteini, ugljični hidrati, minimum masti, eventualno vlakna (ne dovode do opstipacije).Suplementi se unose na usta, putem sondi, tubusa.Uslov: očuvana funkcija GIT.

Načini prehrane (2)

Parenteralna prehrana - služi da održi život, spriječi ili uspori propadanje organizma. Rastvori sa ovu prehranu sastoje se od aminokiselina, masnih kiselina, ugljičnih hidrata, minerala, vitamina. Daju se putem venskih katetera.Totalna parenteralna prehrana:

samo kada postoji šansa da se antitumorskom th postigne remisijaako se ovom prehranom može korigovati deficitkod nemogućnosti prehrane na drugi način u toku liječenja

Nutricione preporuke kod specifičnih problema(1) ANOREKSIJA

• mali obroci, na malom tanjuru, slijediti želje, stimulansi apetita. Izbjegavanje mirisa kuhinje.

NAUZEJA I POVRAĆANJE• mali obroci, suha hrana, izbjegavati masnu hranu,

izbjegavati mirise kuhanja• ĐumbirPOREMEĆAJI UKUSA• korekcija ukusa hrane (slano, slatko, dodavanje začinskih

trava). • Metalni ukus - izbjegavanje kafe, čokolade...• Oralna higijena

Nutricione preporuke kod specifičnih problema (2)

DISFAGIJA• mali, česti obroci, mekane, pročišćene hrane; puter, sir,

sosovi, mlijeko, šećer, pojačavaju obroke i mijenjaju im konzistenciju. Izbjegavati hranu koja iritira. Koristiti suplemente. Korisne su vježbe govora.

MUKOZITIS I STOMATITIS Hranu uzimati nakon analgezije, izbjegavati gazirana pića, alkohol, tvrdu hranu, paziti na temperaturu hrane Suplementi.

Nutricione preporuke kod specifičnih problema(4)

SUHOĆA USTAČesto uzimanje tečnosti, razmekšana hrana, pripravci s medom. Izbjegavati kiselo voće. Ne preporučauje se primjena komercijalnih pripravaka za pranje usta, u čašu vode dodati 1 žličicu praška za pecivo, promiješati i time isprati usta.Naslage na jeziku se mogu skinuti otopinom 1 kašike sode bikarbone otopljenoj u 450 ml tople vode, te se nježno četkicom ili komadićem vate očisti jezikKoristiti tvrde bombone ili lizaljke, te žvakati gumu za žvakanje; na taj se način potiče lučenje pljuvačkeIzbjegavati hranu koja se lijepi za nepce (npr.čokolada i tijesto)

Nutricione preporuke kod specifičnih problema (5)

DIJAREJAReducirati unos vlakana limitiranjem svježeg voća i povrća i obroka sa cerealijama. Izbjegavati slatko mlijeko. Kod radijacionog enteritisa reducirati masti. Unošenje dosta tečnosti-rehidracija.Th: Loperamid, terapija uzroka.

Nutricione preporuke kod specifičnih problema (6)

KONSTIPACIJA (opstipacija) Uzroci: slabost, umor, bol, nekretanje, način ishrane, stanje GIT, sam tumor, lijekovi (morfin, antidepresivi, steroidi, antihistaminici), dehidracija, psihol. problemi. Posebna opasnost nakon hirurških zahvata na trbuhu, kod pacijenata sa kolostomom. Ileus!Aktivna prevencija opstipacije: hrana sa dosta vlakana, suho voće, cerealije, voda sa magnezijevim sulfatom (Donat), crni kruh.Laksanse koristiti odozdo (supozitorije, klizma). Oralno parafinsko ulje, Laktuloza (Portalak), čajevi sene, magnezijev hidroksid.

Antiemetici

1. Antagonisti serotoninskih receptora - preferira se oralni put (Granisetron, Ondansetron, Tropisetron)

2. Kortikosteridi (deksametazon, metilprednizolon)3. Dopamin - receptor antagonisti: metoklopramid

(Reglan), prohlorperazin

Pruritus

• Suhoća kože i svrbež česta pojava kod onkoloških bolesnika, osobito starijih.

Terapija pruritusa

Pažljiva evaluacija i otkrivanje uzroka pruritusaHidracija i lubrikacija kože (gelovi, kreme, masti sa kamforom ili mentolom, vlažne hladne obloge (po 20

min), rashlađivanje-olakšavaKortikosteroidi lokalno (oprezno)Drugi preparati za lokalnu primjenuOralni lijekovi: antihistaminici, sedativi, kortikosteroidi (oprezno i ne dugotrajno), čak i placebo može biti djelotvoranFizikalna th: Ultravioletna zračenja + antipsorijazni kremovi

Dispnea U dožvljaju dispneje su važni subjektivni faktoriNakon provedene kemo i radioth preostaju samo bronhodilatatori u raspršivaču, radije nego u inhalaciji i to po shemi “prema potrebi“, a ne kontinuirano.Peroralno dati metilksantini (teofilin) mogu djelovati direktno na disajne mišiće i posebno na dijafragmu. Važno je smirivati tjeskobu: uz psihološki pristup treba primijeniti anksiolitike, najčešće diazepam u dozi od 5 mg navečer. U novije vrijeme preporučuje se primjena opioida raspršivačem. Pluća imaju veliku resorpcijsku površinu i raspršeni opioidi mogu izazvati opuštanje već za 2-5 minuta. Što se tiče primjene kisika mišljenja se razilaze. On može biti koristan u akutnoj dispneji, a u malignoj se dispneji ipak bolja kontrola postiže morfinom ili diazepamom.

Limfedem i karcinom dojke

U kliničkoj praksi najčešće se susrećemo sa limfedemom ruke kod karcinoma dojkeMože biti uzrokovan bolešću (samim karcinomom), ali i kao posljedica oštećenja limfnog sistema hirurškim zahvatom i zračenjem.

LimfedemSimptomi:• Osjećaj stezanja i težine• Nelagodnost i bol• Psihološki problemi radi promijenjenog izgleda tijela i

teškoća sa odjećom i obućom • Perzistirajući otok dijela ili cijelog ekstremiteta• Izostanak značajnijeg smanjanja edema nakon elevacije

ekstremiteta tokom noći• Deformacija oblika ekstremiteta• Naglašeni kožni nabori• Hiperkeratoza i papilomatoza• Recidivirajuće epizode akutne inflamacije (npr. erizipel)

Limfedem

• Educirati bolesnika (da izbjegava rizik od infekcije - pažljivo rezanje noktiju, ne rezati zanoktice, ne uzimati krv i ne davatiinjekcije na ruci operisane strane dojke, ne mjeriti rutinski tlak na toj ruci, ne nositi teret i ne raditi dugo i intenzivno tom rukom, obučiti se koristiti više drugu ruku, ne nositi tijesne rukave, sintetiku..)

• Stimulisati limfatični sistem (blage masaže od prsta naviše)• Preduprijediti naknadnu akumulaciju edemske tečnosti.• Prevenirati ili smanjiti rizik od pojave infekcije.• Pomoći bolesniku da živi sa psihološkim posljedicama limfedema.• Ukoliko je moguće, uključiti članove porodice i prijatelje u

pomoći bolesniku.

Psihosocijalni problemi pacijenata u palijativnoj njezi

Prva reakcija bolesnika na sumnju i spoznaju da ima malignu bolest jest strah od smrti, odnosno strah od odvajanja od drugih i od samoga sebe, a koja može dovesti do razvoja napada panike ili drugih poremećaja. Osobe suočene sa smrću prolaze kroz različita duševna stanja i faze:

faza nepriznavanja i osamljivanjafaza gnjeva faza cjenjkanjafaza depresije faza prihvatanja

Psihosocijalni problemi

Pacijent Porodica

Strah od bola, gušenja, krvarenja, smrtiPovećana ovisnost (kretanje, prehrana, održavanje higijene)Strahovi vezani za budućnost porodiceStrah od napuštanjaIzolacija...

Tuga zbog predstojećeg gubitkaNeprihvatanje istineStrah od budućnostiProblem saopštavanja istineNjega pacijentaOtvorenost odnosaŽalovanje...

Emocionalna i duhovna bol

Emocionalna bol često uključuje kajanje i osjećaj krivnje zbog davno zaboravljenih malih propusta. U njoj se nalaze i elementi srdžbe, mržnje ili depresije.

Duhovna bol  može biti isto tako težak simptom kao i fizička bol. Bolesnik govori o boli, ali je to  zapravo patnja. To je doživljaj bezvrijednosti, beznadnosti i besmislenosti.

Pacijenti i članovi porodice postavljaju brojna pitanja, na koja nekad ne znamo ili ne možemo odgovoriti.Međutim, ne traže sva pitanja odgovor.Nekad možete odgovoriti: “Zaista, ne znam” ili“I ja sebi postavljam to pitanje”.Važno je poticati razgovor!

Zašto se ovo meni dešava?

Život je tako nepravedan!

Etička pitanjaSaopštavanje istineOphođenje

PoštovanjeUvažavanje mišljenja pacijentaAktivno slušanje Sačuvati dostojanstvo pacijentaEmpatija

Saglasnost pacijentaPovjerljivost informacijaEutanazija

ZaključciZa dostojanstven život i umiranje pacijenta u palijativnoj njezi neohodan je cjelovit pristup.Tim palijativne njege je multidisciplinaran i on uključuje: patronažnu sestru, tim porodične medicine, onkologa, psihologa, druge specijalnosti...Palijativna njega objedinjuje brigu o fiziološkim, psihološkim, duhovnim, socijalnim potrebama pacijenta i porodice. Tu su i brojna etička pitanja.Osim pristupa umirućem naglašena je i potreba za pružanjem potpore porodici u toku njege i poslije smrti pacijenta.Na kraju, ostaje pitanje profesionalnog stresa i sindroma izgaranja zdravstvenih radnika, koje ovdje nismo pomenuli, a koje zaslužuje da bude obrađeno u posebnom predavanju.

Reference• Bašić H:Palijativna i suportivna njega, Institut za onkologiju

KCUS, Juni 2008• Butković D: Liječenje boli djece s malignom bolesti i palijativna

skrb 1/3, available at: www.plivamed.net• Cvetković B., Kanjuh Ž: Limfedem i njegovo lečenje, available at:

www.stetoskop.info• Doyle D., Jeffrey D., Calman K: Palijativna njega u kući, Oxsford

University Press, 2000., 4:68-76, 5:77-82, 7:95-98• Gregurek R., Braš M: Psihoonkologija, available at:

www.plivamed.net• Jušić A: Palijativna medicina, Palijativna skrb, available at:

www.hkms.hr/e_fokus_ozujak2010.pdf• Lugton J., Kindlen M: Palijativna njega, Uloga sestrinstva,

Hartcourt Braceand Company Limited, 1999., 5:115-120

Reference• Mušanović M., Obralić N: Onkologija, Bošnjački institut,

Fondacija Adil Zulfikarpašić (etc.), Sarajevo, 2001., 31:445-456.• Persoli M: Bol, available at: www.zdrav-zivot.com.hr• Stepanović-Petrović R: Terapija bola, available at:

supa.pharmacy.bg.ac.rs/assets/3631Tokić L: Prehrana onkološkog bolesnika, available at: www.hkms.hr/e_fokus_ozujak2010.pdf

• Vranešić D: Prehrana i maligne bolesti, available at: www.plivamed.net

• www.zanovidan.hr