14/01/58

1

นางปารชาต เพยสพรรณ

RN., MNS., Cert. Palliative Care

ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

14/01/58

2

Palliative Care Services

โรงพยาบาลศรนครนทร

ศนยการณรกษ

2553

แพทย full time 2 คน พยาบาลประจ าหนวย 5 คน นกสงคมสงเคราะห 1 คน เจาหนาทบรหาร 1 คน เจาหนาทธรการ 1 คน

พนกงานการแพทย 1 คน เจาหนาทโครงการฯ 2 คน

บานกงวถ

2557?

หอผปวย PC?

ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ไดรบการวนจฉยเปนระยะสดทาย

เขา criteria ของการรบ consult

ทมเจาของไข

ประเมนผปวยแรกรบ

วางแผนการดแลรวมกบทมดแลหลก

ดแล

จดการอาการ

ดแลจตใจ/จตสงคม/

จตวญญาณ

แพทย/พยาบาล/ นกสงคมสงเคราะห

หนวยการณรกษ

ใหขอมล/ค าปรกษา

14/01/58

3

จ าหนายกลบบาน สงตอโรงพยาบาลเครอขายใกลบาน

เสยชวตทโรงพยาบาล

ประเมนความพรอมกอนจ าหนาย

ประสานงานใหขอมล ดแลจตใจ ชวยเหลอ/สนบสนน ใหขอมลข นตอนการน าศพ

กลบบาน

ดแลจดการอาการ กอนเสยชวต

ตดตามการปรบตวของญาตหลงการสญเสย Bereavement care

กรณระยะผปวยใกลเสยชวตและตองดแลจดการอาการ เยยมบานหรอตดตอรพ.

เครอขายชวยดแล

ใหการดแลอยางตอเนองรวมกบทมเจาของไข

ประเมนผปวยอยางตอเนอง

ใหขอมลแกผปวยและครอบครว ท า advance care plan

ตดตามท OPD palliative หรอทางโทรศพท

เยยมบานในเขต ขก.

ตดตอผานรพ.เครอขายหรอทางโทรศพท

8.00- 9.00 9.00-12.00 13.00-14.00

14.00- 16.30

จ Admission

round

Ward round/

ตดตามผปวยเกา

รบปรกษาผปวยใหม/ตดตามผปวยเกา

อ Admission

round

Ward round/

ตดตามผปวยเกา

Palliative Care OPD

รบปรกษาผปวยใหม/ตดตามผปวยเกา

พ Admission

round

Palliative care grand

round (พธท 1 และ 3)

(Multidisciplinary team)

รบปรกษาผปวยใหม/ตดตามผปวยเกา

พฤ Admission

round

Ward round/

ตดตามผปวยเกา

สปดาห 1 ประชมศนย

สปดาห 2 Monthly case

review

สปดาห 3 ประชมศนย

สปดาห 4 Case conference

ศ Admission

round

Ward round/

ตดตามผปวยเกา

เยยมบาน

รบปรกษาผปวยใหม/ตดตามผปวยเกา

14/01/58

4

14/01/58

5

www.karunruk.com

14/01/58

6

• คณตาอาย 77 ป อาชพขาราชการคร (บ านาญ) ทอย อ.หนองนาค า ขอนแกน

• บคลก ลกษณะ อปนสย : เปนคนคยเกง ชอบสนกสนาน ขเลน ชอบชวยเหลอคนอน

• ความภมใจ: บากบนเรยนหนงสอจนไดรบราชการ สรางครอบครวทอบอน ลกๆ มงานท า

• วถชวตประจ าวนหลงเกษยน : ชอบตกปลา สงสรรคกบเพอนครดวยกน และชวยงานสงคมในหมบาน (เปนสปเหรอประจ าหมบาน)

ท างานอยกรงเทพ

พนอย ท างานเปนลกจางอยโคราช สามเปนทหาร

ภรรยาผปวย อาย 75 ป ขาราชการครบ านาญ

อาย 48 ป ผอ.โรงเรยน

ท างานอยศนยนสสน ขอนแกน

77 ป ขาราชการครบ านาญ

• Caregiver : ลกสาวคนท 2 และลกชายคนท 4

14/01/58

7

• No underlying disease

• ป 2544: Bilateral nasal polyps ไดรบการผาตด FESS ไมมภาวะแทรกซอนใดๆ

• ป 2545: เรมมอาการอดแนนทองและถายอจจาระล าบาก มาพบแพทยรกษาแบบ dyspepsia

• ป 2546:น ายาฉดยาศพ กระเดนเขาตา

• ป 2549: Benign prostatic hyperplasia (BPH)

Past History

• สรป: เคยเจบปวยเปนระยะๆและเคยไดรบการผาตด แตทกอยางกผานมาไดดวยด

• หลงเกษยนคณตาเรมคดวางแผนในชวงบนปลายของชวตมากขน เชน การจดการเรองมรดก

วถโคจรความเจบปวย (trajectory of illness)

และแลวสงทคณตาเองคาดวาจะเกดกมาถง เพยงแตไมมคนในครอบครวและทมสขภาพแมแตคนเดยวยอมเอยปากสอสารกบคณตาอยางตรงไปตรงมาเพยงเพราะกลววาจะเปนการท ารายคณตามากขน

14/01/58

8

• พฤษภาคม 56: มาพบแพทยดวยอาการปวดจกเสยดแนนทองตลอดเวลา ปวดมากขนเวลาลมตวนอน ตรวจรางกายพบตาตวเหลองเลกนอยและตบโต 1 FB นด U/S & CT abd. ไดในอก 2 mo

• CT abdomen right lobe liver mass Dx.HCC

• กนยายน 56: นดท า TOCE แตมไขจงไมไดท า

• ไดท า CT abd. อกครง พบวาม liver mass at segment 5 R/O abscess จงไดท า U/S guide liver Bx. moderately differentiated adeno-

CA. แพทยใหขอมลเรองการผาตด

• ผปวยตดสนใจผาตด เพราะแพทยศลยกรรมให ขอมลวา ถาผาตดรบรองวาจะหาย ไมผาตดมโอกาสเสยชวต

• กนยายน 56:OR-right extended hepatectomy

• Finding: Cholangiocarcinoma with mass at segment 4,5,6 invasion gallbladder ผล Patho tumor invading papillary carcinomal &

transmural & peritoneal tissue, infiltration in beyond liver capsule.

• มกราคม 57 ยงมปวดจกแนนทอง เรอไดพอควร มอาการปวดไหลขวารวมกบตรวจพบ CLN โต 2 cm

14/01/58

9

• เมษายน 57 CT abd. Recurrent tumor with

carcinomatosis peritonei, seeding ascending colon, parietal peritoneum and omental, increased amount of right subphrenic collection at surgical bed, moderate ascites and bilateral effusion more in right lung.

• พฤษภาคม 57 ปวดไหลขวามากขน แตปวดทองเปนครงคราว รบประทานไดมากแต BW ลดลง 1 kg มทองผกบอยๆ เรมได tramadol 1xprn, Fenac (50) 1x2

• CC : ถกสงตวมาจาก รพ.ชมชน

• PI : 3 weeks PTA (1/8/57) มอาการปวดทองเปนๆหายๆ ทองผก ถายอจจาระล าบาก ตองใชยาระบาย/ยาสวนเกอบทกครง ไมมไข ไมอาเจยน รกษาตามคลนกแลวไมดข น ไดไป admitted รพ. ชมชน 2 ครง

• ครงลาสดเมอ 7 days PTA ดวยอาการปวดบบในทองเปนพกๆ รบประทานอาหารไมได มคลนไส อาเจยนรวมกบไมถายอจจาระหลายวน (ยงผายลมได)ไดรบการวนจฉยวามล าไสอดตน รกษาแลวไมดขนจงมา รพ.ศรนครนทร

14/01/58

10

• Cef-3 2 gm vein OD

• Losec 40 mg vein q 12 hr

• NPO

• 23/8/57 มปญหา คลนไสอาเจยนรนแรงได retain NG-tube content (bile) 100-500 ml

• 25/8/57- started PPN

• 30/8/57- started Kabiven

• Tramol 50 mg prn q 4 hr (ขอวนละ 3-4 ครง)

14/01/58

11

• Admitted ครงน (20 สงหาคม 57) ดวยปญหา partial gut obstruction

• 2 กนยายน 57 แพทยเจาของไขไมมการรกษาตอ พจารณาสงปรกษา palliative care team (ศนยการณรกษ รพ.ศรนครนทร)

• เหตผลในการปรกษา PC team : For end of life care

จดเร มตนในการเขารวมดแลของ PC team

• ซกประวตและตรวจรางกายทกระบบโดยละเอยด

• ประเมน functional status : PPS

• ประเมน physical symptoms : ไดแกอาการตางๆ ทท าใหผปวยไมสขสบาย

• ประเมน psychosocial & spiritual-การรบรโรค/ความตอง/เปาหมายการรกษาหรอการดแลของผปวยและครอบครว

บทบาทของทมแพทยและพยาบาลประจ าศนย PC ในการเยยมดแลครงแรก: whole assessment

สรปปญหาสขภาพทไดจากการประเมนเพอวางแผนการดแล

14/01/58

12

1. Pain :ทองบบๆ

• background=4-5/10

• Worst =8/10

• Best = 4-5/10

2. Constipation

3. Nausea 7/10

4. Oral problem: dry mouth, candidiasis

5.Hiccup =7/10

A

• Disease: Dexa 6 mg sc เชา-เทยง

• Pain: MO 20 mg + Metoclopramide 40 mg +NSS up to 24 ml sc drip 1 cc/hr/ MO 3 mg prn q 2 hr

• Nausea : Hadol 1 mg sc hs

• Constipation:PRfecal impaction-unison enema

• Oral candidiasis & Hiccup: Clotrimazole อม tid/ Metoclopramide 10 mg prn

• Non –pharmacological approach

จดการอาการอยางมประสทธภาพใหผปวยอยสบายทงวธใหยาและไมใหยา รวมถงสรางสมพนธภาพตอเนอง

14/01/58

13

1. Pain :ทองบบๆ

• background=2/10

• Worst =4-5/10

• Best = 2/10

• ปรบเพม MO เปน 25 mg/day

2. Constipation หลงสวนถายออกปรมาณมาก

3. Nausea 5/10 เพม Hadol เปน 2.5 mg/day

4. Oral problem: อมยาแลวคราบขาวหายไป

5. Hiccup =5/10 ปรบเพม Metoclopramide

A

• Diagnosis – Advanced cancer

• Primary physician: สอสารกบครอบครวเรอง การพยากรณโรค (ไมเกน 6 เดอน) แผนการรกษา-ไมมแตถาพรอมกลบบานเมอไหรกกลบได

• ผปวย: รบทราบวาตวเองมกอนในทองคดวาอาการจะคอยๆ ดขน เพราะแพทยทผาตดไดแจงวากอนถกเอาออกไปหมดแลวและใหค ามนสญญาวาหลงผาตดหายแนนอน “แตบางทผมกสงสยนะวาตวเองวาเปนมะเรง ?”

• ผปวย: ตองการอยโรงพยาบาลตอไปเรอยๆจนกวาจะดขน ยงไมตองการกลบบาน

14/01/58

14

ภายหลงทมเราชวยจดการอาการ คณตาจนรสก comfort ดแลว ไดใหการดแลคณตาอยางตอเนอง สมพนธภาพระหวางคณตา ทมเรา และครอบครวพฒนาไปไดอยางดมาก

แผนการดแลคณตาขนตอนตอไปในบทบาทของ PC Team ควรเปนอยางไร?

• การประชมครอบครว (Family meeting) : ก าหนดผตดสนใจหลก ใหขอมลเรองโรคทตามจรง คนหาความตองการของผปวยและครอบครว ให ทางเลอกในการดแลรกษา ก าหนดเปาหมายการดแลรวมกน รวมถงมองหาผดแลหลก

• การบอกขาวราย : บอกดหรอไม? ใครเปนบอก?

• การวางแผนการดแลรกษาลวงหนา (advance care planning) ไดแก: การเลอกปฏเสธการพยงชพทไมกอใหเกดประโยชน และการเลอกสถานทเสยชวต

การสอสารส าหรบผปวยระยะทาย

14/01/58

15

ภายหลงการ “สอสารบอกความจรงกบผปวยระยะทาย” ในทสดผปวยตดสนใจกลบบาน และเลอกสถานทส าหรบการดแลในวาระสดทายทบาน

• ผปวยมปญหามะเรงลกลามในชองทอง รบประทานอาหารและยาไมได

• NPO, retained NG-tube และก าลงไดรบ parenteral nutrition via central line

• ควบคมอาการไมสขสบายทกอยางไดดวยยาฉด

• ผปวยลกษณะนจะกลบบานไดหรอ???

• MO 25 mg + Metroclopramide 80 mg+ Halopreidol 2.5 mg +NSS up to 15 ml continuous subcut drip in 24 hrs

• MO 4 mg sc prn for pain

• Dexa 6 mg mg sc เชา-เทยง

• ทานจะเตรยมและจดหายาฉดให ผปวยมใชอยางเพยงพอได อยางไร

14/01/58

16

• มการวางแผนการจ าหนายกอนกลบบานอยางด

• สอนผดแล: การใหยาทาง sc โดยใชเครอง syringe driver การฉด Dexa, MO prn เมอมอาการปวด และการเฝาระวง site reaction

• การดแลกจวตรประจ าวนให ผปวยรางกายสะอาดและสขสบาย

• จดหาอปกรณทางการแพทยทจ าเปน

• มระบบการใหค าปรกษาใหกบผปวยและครอบครวตลอด 24 ชวโมง

• คาดหมายอาการทอาจเกดขนในชวงกอนเสยชวต เตรยมยาและสอนวธการดแลใหกบผดแลเพอรบมอกบสถานการณทจะเกดขน

• สงตอขอมลใหกบเครอขาย

• วางแผนลงเยยมบานโดยเครอขายหรอพจารณาลงเยยมเอง

14/01/58

17

นอกเขตอ าเภอเมอง

-โทรประสาน รพ.สต. เยยมบาน - สงใบ refer, care plan - ใหชองทางการตดตอ เพอตดตามผปวย - ใหค าปรกษาเรองการ จดการอาการ

- สงตอขอมลใหรพช - สอบถามเรองยาทม ถาไมมยา จดสงยาให ผปวยทาง EMS - สงใบ refer, care plan - ใหชองทางการตดตอเพอ ตดตามผปวย - ใหค าปรกษาเรองการ จดการอาการ

ผปวยระยะสดทายใกลเสยชวต - สง syringe driver และยาฉดให - เครอขายลงเตมยา

14/01/58

18

• 7 กนยายน 57 : กลบบานยอมรบเวลาทเหลอ

• ลกชายมารบยาฉดท OPD PC ทกบายวนองคารและใหขอมลเกยวกบอาการไมสขสบายทเกดขนใหกบทมเราทราบอยางตอเนอง ทงหมด 5 ครง : 12,16,23,30 กนยายน 57 และ 7/10/57

• ไดรบการปรบยา MO และยาอนๆตามอาการเปนระยะอยางตอเนอง

• ตดตอสอสารกบ RN เจาของไขและ RN เวรของศนยการณรกษทงทาง Line และโทรศพท

• ประสานทมรพ.สต. ดแลรวมกนอยางตอเนอง

การดแลจากโรงพยาบาลถงทบาน

• รพ.ศรนครนทร ออกใบรบรองแพทยให เพอความสะดวกแกครอบครวในการไปแจงเสยชวต

• การจดการมรดก: ชพค. ชพส.

• การเตรยมเสอผา: ชดปกตขาว

• ไดสงเสย สงลา

• การขออภย: ไดท าพธขออโหสกรรม

Death Preparation

คณตาเสยชวตทบานอยางสงบวนท 12/10/57 ดวยการเตรยมตวกอนตายทามกลางบคคลทรก

รวมระยะเวลาททมเรารวมดแล 5+35 วน

14/01/58

19

• การจดการศพ: การอาบน า แตงตว การบรรจศพ

• Berevement care: โทรศพทแสดงความเสยใจ ตดตามเปนระยะๆ /สงการดแสดงความเสยใจ

After Death

• คณยายอาย 85 ป อาชพแมบาน ทอย อ.เกษตรวสย รอยเอด

• อปนสย: เปนคนไมคอยพด ชอบความเงยบสงบ

• ความรก/ผกพน: เดมอยกบสามสองคน สนทกนมากแตสามเสยชวตเมอ 18 ปกอนหลงจากนนไปอยกบลกๆสลบกนทกคน

• ความภมใจ: ลกๆการงานมนคง รบราชการทกคน

• การรบรโรค: ไมทราบความเจบปวยของตวเอง เคยสงเสยกบลกสาววากอนเสยชวตไมตองการทรมาน

14/01/58

20

• ป 2543: L-spondilosis, Osteoporesis

• ตนป 2548:เรมหลงลมงาย จ าสถานททเคยไปไมได ADL-ท าไดเอง แตไมชอบอาบน า

• ปลายป 2548:Dx.dementia

• ป 2553: Dx.HT ADL-ปอนขาว ตองมคนดแล

• ป 2554-56: ไมไดมาพบแพทยเลย แตลกสาวพยาบาลมารบยาแทนสม าเสมอ

• มกราคม 57- ตองพยงเดน ผอมหนงหมกระดก

• เมษายน 57- มประวตหกลม ไมยอมพด

Past History

• มถนายน 57 :เรมนอนตดเตยง และมแผลกดทบ

• 30 กรกฎาคม-5 สงหาคม 2557 –Admitted รพ.เอกชนในกทม.ดวยแผลกดทบใหญขนและมไข รวมกบมภาวะ HF (volume over load)

• 19 สงหาคม 2557 –refer มารพ.ศรนครนทรเพอรอจ าหนาย มปญหา NSTEMI ผดแลปฏเสธ CAG และยา anticoagulant

• คยแผนการดแลลวงหนา: ปฏเสธการพยงชพ (ET-tube, dialysis, OR, CPR)

• 20 สงหาคม 2557 ปรกษาทม PC : for PC

Past History

14/01/58

21

1. Skin problem: pressure ulcer grade IV

2. Constipation

3. Cachexia

4. Alteration of conscious: retained NG tube feeding

อาย 81 ป

อาย 63 ป

ขาราชการบ านาญ

ผปวย อาย 85 ปเคยคาขาย กอนมาเปนแมบาน

อาย 63 ป

ขาราชการบ านาญ

พยาบาล

สามเปนครเสยชวตเมอป 2540

• Caregiver : ลกสาวคนท 1 และคนท 2

อาย 83 ป เคยซอมเครองบน HT, CAD,SNHL

14/01/58

22

• Diagnosis – Advanced dementia

• Primary physician: สอสารกบครอบครวเรอง การพยากรณโรค สอสารไมได ไมพด รสกตวแตไมร เรอง มโอกาสตดเชอและตองเขาออกโรงพยาบาลบอยๆ

• ผปวย: ไมทราบความเจบปวยของตวเอง เคยสงเสยกบลกสาววากอนเสยชวตไมตองการทรมาน

• ผตดสนใจหลก:ลกสาวคนท 1,2

• ความตองการของผดแล: ไมตองการพาผปวยกลบบาน ตองการใหผปวยอยในรพ.ไปเรอยๆจนกวาจะเสยชวต

• การประชมครอบครว (Family meeting) : ให ขอมลเรองโรคทตามจรง

• การวางแผนการดแลรกษาลวงหนา (advance care planning) ไดแก: การเลอกปฏเสธการพยงชพทไมกอใหเกดประโยชน และการเลอกสถานทเสยชวต :ในโรงพยาบาล

• ใหทางเลอกในการดแลรกษา: กลบบาน ลงเยยมบานเปนระยะ ถามไขลองให oral ATB

การสอสารส าหรบผปวย Dementia ระยะทาย

14/01/58

23

• จดหาอปกรณทางการแพทยทจ าเปน

• มระบบการใหค าปรกษาใหกบผปวยและครอบครวตลอด 24 ชวโมง

• สอนผดแล:การดแลกจวตรประจ าวน การท าแผล การพลกตว การใหอาหาร (ยตเมอเวลาเหมาะสม)

• จดหา/จางผดแล

• วางแผนลงเยยมบาน

• ตดตามเรองการวางแผนดแลลวงหนาทไดตดสนเปนระยะๆ