Upload
hathu
View
223
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
PALM-COEIN KLASIFIKACIJA I OBRADA PACIJENTICA S NENORMALNIM KRVARENJIMA IZ MATERNICE
Dinka Pavičić Baldani Zavod za humanu reprodukciju i ginekološku endokrinologiju
Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i MF Sveučilišta uZagrebu
30% žena sporadično ili često, akutno ili kronično nenormalno krvari iz maternice tijekom života
30% žena sporadično ili često, akutno ili kronično nenormalno krvari iz maternice tijekom života
za postavljanje dijagnoze i određivanje terapije potrebno znanje i iskustvo
za postavljanje dijagnoze i određivanje terapije potrebno znanje i iskustvo
često zapostavljanje problema od strane pacijentica, ali i liječnika
često zapostavljanje problema od strane pacijentica, ali i liječnika
POSLIJEDICEPOSLIJEDICE
anemijeanemije progresijabolesti
progresijabolesti
hendikep u osobnom/poslovno
m životu
hendikep u osobnom/poslovno
m životupad QoLpad QoLseksualna
disfunkcija
seksualna disfunkcija
NKM - NAJČEŠĆI PROBLEM U GINEKOLOŠKOJ PRAKSI
NKM - NAJČEŠĆI PROBLEM U GINEKOLOŠKOJ PRAKSI
PREPORUKA DA SE NOVA KLASIFIKACIJA GLOBALNO USVOJI U ROKU OD DVIJE
GODINE
PREPORUKA DA SE NOVA KLASIFIKACIJA GLOBALNO USVOJI U ROKU OD DVIJE
GODINE
dysfunctional uterine bleeding
hypermenorrhea
hypomenorrhea
menorrhagia
metrorrhagia
menometrorrhagia
oligomenorrhea
polymenorrhea
Munro. FIGO system for abdominal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012
TERMINI NAPUŠTENI U NOVOJ
KLASIFIKACIJI FIGO-a
Latinsko i grčko nazivlje ne upućuje na dijagnozu i klinički postupakIma različito značenje u različitim zemljama – onemogućena korektna znanstvena
analiza i usporedba
Latinsko i grčko nazivlje ne upućuje na dijagnozu i klinički postupakIma različito značenje u različitim zemljama – onemogućena korektna znanstvena
analiza i usporedba
FIGO klasifikacija – jedinstvena za sve zemljeNa engleskom jeziku
Temeljena na uzrocima i standardiziranoj nomenklaturi za opis simptoma NKM
FIGO klasifikacija – jedinstvena za sve zemljeNa engleskom jeziku
Temeljena na uzrocima i standardiziranoj nomenklaturi za opis simptoma NKM
ZNAČAJKA NORMALNO ABNORMALNO1
ABNORMALNO2
PRAVILNOSTREGULARNOST
(odustupanja u 12 mjeseci)
REGULARNE ±2-20 IREGULARNEVarijacije između ciklusa > 20 dana
BEZMENSTRUACIJE
UČESTALOST(dana)
24-38 ČESTE<24
RIJETKE>38
TRAJANJE(dana)
4.5-8 PRODULJENE> 8 DANA
KRATKE< 4.5 DANA
VOLUMEN(MBL – ml)
NORMALNE5-80
OBILNE> 80
OSKUDNE< 5
ABNORMALNA KRVARENJA IZ MATERNICE
NENORMALNA KRVARENJA IZ MATERNICESVA ONA KRVARENJA KOJA PO SVOJOJ
• PRAVILNOSTI, UČESTALOSTI, TRAJANJU I VOLUMENU IZGUBLJENE KRVI
ODSTUPAJU OD NORMALE MENSTRUACIJE
AUBAbnormal uterine bleeding
ZA SVAKU OSOBU POTREBNO OPISATI PREMA TOČNO DEFINIRANOJ
STANDARDIZIRANOJ NOMENKLATURI NA KOJI NAČIN AUB ODSTUPA OD
NORMALNE MENSTRUACIJE
AUBAbnormal uterine bleeding
ZA SVAKU OSOBU POTREBNO OPISATI PREMA TOČNO DEFINIRANOJ
STANDARDIZIRANOJ NOMENKLATURI NA KOJI NAČIN AUB ODSTUPA OD
NORMALNE MENSTRUACIJE
TOČNO DEFINIRANI STANDARDI ZA OPIS KARAKTERISTIKA NORMALNE
MENSTRUACIJE
TOČNO DEFINIRANI STANDARDI ZA OPIS KARAKTERISTIKA NORMALNE
MENSTRUACIJE
Prije:karakteristike krvarenja – upisivali kao dijagnozu
Hyper/hypomenorrhoeaPoly/oligomenorrhea
Menorrhagia/metrorrhagia
Hyper/hypomenorrhoeaPoly/oligomenorrhea
Menorrhagia/metrorrhagiaAUB-PALMAUB-COEINAUB-PALMAUB-COEIN
Sada:Dijagnoza – temeljena na uzroku AUB
Munro MG, et al, FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women of reproductive age, Int J Gynecol Obstet 2011)
FIGO KLASIFIKACIJA UZROKA AUB, 2011FIGO KLASIFIKACIJA UZROKA AUB, 2011
STRUKTURALNI NE - STRUKTURALNISTRUKTURNI UZROCI
Mogu se dijagnosticirati imaging tehnikama i histologijom
STRUKTURNI UZROCIMogu se dijagnosticirati imaging
tehnikama i histologijom
NESTRUKTURNI UZROCINe mogu se dijagnosticirati imaging
tehnikama i histologijom
NESTRUKTURNI UZROCINe mogu se dijagnosticirati imaging
tehnikama i histologijom
AUB-PAUB-AAUB-LAUB-M
AUB-PAUB-AAUB-LAUB-M
AUB -CAUB-OAUB-EAUB-IAUB-N
AUB -CAUB-OAUB-EAUB-IAUB-N
IMB - Intermenstrual bleeding – krvarenja /spottinzi između dvije redovite, predvidive menstruacije
BTB – breaktrought bleeding - probojna krvarenja HMB - heavy menstrual bleeding
IMB - Intermenstrual bleeding – krvarenja /spottinzi između dvije redovite, predvidive menstruacije
BTB – breaktrought bleeding - probojna krvarenja HMB - heavy menstrual bleeding
AUB VS HMB Subjektivna ocjena ne slaže se s objektivnom u 50% slučajeva
Subjektivna ocjena ne slaže se s objektivnom u 50% slučajeva
18% žena s normalnim Hb
ima HMB
18% žena s normalnim Hb
ima HMB
SISTEM DIZAJNIRAN SLIČNO KAO I WHO TNM STAGING MALIGNOMA
1- UZROK PRISUTAN; 0 - UZROK ODSUTAN
PREMA TRENUTAČNOJ KLASIFIKACIJI JEDINO MIOMI PODJELIJENI U SUBKATEGORIJE
KRVARENJE IZ UTERUSA KOJE JE PO SVOM TRAJANU,
VOLUMENU I/ILI FREKVENCIJI ODSTUPA OD NORMALNOG I
JAVLJA SE U VEČINI MENSTRUACIJSKIH CIKLUSA
POSLJEDNJIH 6 MJESECI
EPIZODA OBILNOG KRVARENJA KOD ŽENE REPRODUKCIJSKE
DOBI KOJA NIJE TRUDNA, KOJE JE PREMA PROCJENI LIJEČNIKA TOLIKO OBILNO DA ZAHTIJEVA
HITNU INTERVENCIJU SA SVRHOM SPREČAVANJA DALJNJEG GUBITKA KRVI
AKUTNO VS KRONIČNO AUB
AKUTNO a-AUB KRONIČNO c-AUB
SMJERNICE ZA OBRADU AUB (NKM)
a-AUB, c-AUB a-AUB, c-AUB
ocjena hemodinamske stabilnosti ocjena hemodinamske stabilnosti
anamnezaanamneza fizikalni pregled/UZVfizikalni pregled/UZV laboratorijska obradalaboratorijska obrada
objektivna ocjena obilnosti krvarenja objektivna ocjena obilnosti krvarenja
Isključiti trudnoću
Isključiti trudnoću
Isključiti druge uzroke
(cerviks, trauma,
rektum...)
Isključiti druge uzroke
(cerviks, trauma,
rektum...)
KKS + TrcKKS + Trc
Sistematska obrada svake od komponenti iz klasifikacijskog sistemaSistematska obrada svake od komponenti iz klasifikacijskog sistema
ovulatorna funkcija
ovulatorna funkcija
P4 kad je indiciran
P4 kad je indiciran
Druge bolesti koje mogu biti povezane sa
AUB,Lijekovi, način
života
Druge bolesti koje mogu biti povezane sa
AUB,Lijekovi, način
života
Evaluacija uterusa
Evaluacija uterusa
KKSKKS
Testovi koagulopatijaTestovi koagulopatija
ANAMNEZA
Informacije o vremenu nastanka, redovitosti i volumenu krvarenja važni su parametri kojima možemo sumnjati na potencijalni uzrok AUB-a
AUB - NAČIN KRVARENJAAUB - NAČIN KRVARENJA
POJAVNOSTPOJAVNOST CIKLIČKI PREDVIDIVA
CIKLIČKI PREDVIDIVA
CIKLIČKI NEPREDVIDIVA
CIKLIČKI NEPREDVIDIVA
HMBHMBSMETNJESMETNJEIntermenstru
alno
krvarenje
Intermenstru
alno
krvarenje
AUB-PAUB-P
AUB-A
AUB-Ls
AUB-C
AUB-E
AUB-A
AUB-Ls
AUB-C
AUB-ENAJČEŠĆA
ETIOLOGIJANAJČEŠĆA
ETIOLOGIJA
HMB I/LI
nepredvidivo AUB
HMB I/LI
nepredvidivo AUB
AUB-O
AUB-M
AUB-O
AUB-M
ANAMNEZA – INICIJALNI SCREENING NA POREMEĆAJE HEMOSTAZE KOD PACIJENTICA S HMB
• uglavnom se manifestiraju s HMB-C
• urođene, stečene
• jatrogene (AUB-I)
• uzrok 20% juvenilnih HMB
• uzrok 13% svih HMB
• 10.7% žena s HMB – Von Willebrandova bolest
• tip 1 (60-80%) – HMB
• tip 2 – modrice, HMB
• tip 3 – obilno krvarenje uz minimalnu povredu
Shankar M, BJOG, 2004
INICIJALNI ANAMNESTIČKI SCREENING NA KOAGULOPATIJE KOD PACIJENTICA S HMB
1. OBILNA MENSTRUACIJA OD MENARHE
2. JEDNO OD NAVEDENOG
a) postpartalna hemoragija
b) obilno krvarenje za vrijeme kirurškog zahvata
c) obilno krvarenje tijekom dentalnih zahvata
3. DVA OD NAVEDENOG
a) nastanak hematoma 1-2x mjesečno
b) epistaksa 1-2X mjesečno
c) učestalo krvarenje iz desni
d) obiteljska anamneza obilnih krvarenja
SVIM ŽENAMA S HMB POTREBNO UČINITI INICIJALNI ANAMNESTIČKI I LABORATORIJSKI SCREENING NA
KOAGULOPATIJEJE UČINITI
ACOG, 2013
INICIJALNI LABORATORIJSKI SCREENING NA KOAGULOPATIJE KOD PACIJENTICA S HMB
1. Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV)
2. Protrombinsko vrijeme (PV)
3. Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV)
4. fibrinogen
KKS (E, Hb,Hct,Trc)
AKO INICIJALNI ANAMNESTIČKI I/ILI LABORATORIJSKI SCREENING NA KOAGULOPATIJE NIJE NORMALAN –
SCREENING NA TROBOFILIJE
ACOG, 2013Munro, Fertil Steril, 2011
F VIIIVWF
RISTOCETIN COFACTOR ASSAY
INTERPRETIRAHEMATOLOG
I/ILI
ANAMNEZA/KLINIČKI ZNACI – INICIJALNI SCREENING NA POREMEĆAJE OVULACIJE
(AUB-O)
Poremećaji ovulacije – povezani sa nepravilnim krvarenjima po vremenu nastanka i obilnosti krvarenja.
PPonekad i predvidivi ciklusi svakih 22-35 dana mogu biti povezani sa anovulacijomAUB – nepravilni ciklusi
ukoliko postoji sumnja naukoliko postoji sumnja naInicijalni screeingInicijalni screeing
P4P4
FSH, E2, PRL, TSH, ukT, DHEASFSH, E2, PRL, TSH, ukT, DHEAS
BMIBMI
EVALUACIJA STRUKTURNIH/NESTRUKTURNIH UZROKA – FIZIKALNI
PREGLED/UZV
DADADADA
EVALUACIJA UTERUSAEVALUACIJA UTERUSA
POVEĆAN RIZIK HIPERPLAZIJEPOVEĆAN RIZIK HIPERPLAZIJE POVEĆAN RIZIK STRUKTURNIH ABNORMALNOSTI
POVEĆAN RIZIK STRUKTURNIH ABNORMALNOSTI
Biopsija endometrijaBiopsija endometrija
AUB-L(SM)
AUB-P
AUB-A
AUB-L(SM)
AUB-P
AUB-A
Adekvatan uzorakAdekvatan uzorak
DADA
Atipična hiperplazija/Ca
AUB-M
Atipična hiperplazija/Ca
AUB-M
NENE
NENE
Vjerojatno
AUB-E ili
AUB-O
Vjerojatno
AUB-E ili
AUB-O
TVSTVS
Normalan
kavum ?
Normalan
kavum ?DADA
NENE
HYSC+/- biopsijaHYSC+/- biopsija SISSISili
NENE
Normalan kavumNormalan kavum
NIJE JASNO DEFINIRANOPerzistirajuće AUB bez jasnog razloga
Persitirajući AUB s neodgovarajućim odgovorom na terapijuFamilijarna polipoza crijeva – nije definirana dob
NIJE JASNO DEFINIRANOPerzistirajuće AUB bez jasnog razloga
Persitirajući AUB s neodgovarajućim odgovorom na terapijuFamilijarna polipoza crijeva – nije definirana dob
BIOPSIJA ENDOMETRIJA NIJE NUŽNA KOD SVIH AUB
INDIKACIJE ZA BIOPSIJU ENDOMETRIJA PRIJE 45 GODINE
NE TREBA
PRIJE 45 GODINE
NE TREBA
PRIJE 45 GODINE
OBAVEZNO KOD SVIH
ŽENA NAKON 45 GODINE
OBAVEZNO KOD SVIH
ŽENA NAKON 45 GODINE