AIH - Paludisme

23/03/2015STRUBÉ Louise L2CR : Victor ChabbertAIHPr. Piarroux12 pages

Paludisme

Le paludisme est une maladie infectieuse, qui est causée par un parasite protozoaire (être vivant unicellulaire eucaryote) du genre Plasmodium localisé dans les globules rouges (on peut parler d'hématocytophatie).

Elle est transmise par un moustique : Anophèle (genre dans lequel il y a énormément d'espèces différentes)Le Plasmodium infecte alternativement les hôtes humains et les moustiques. Il a une très grande capacité d'adaptation (s'adapte aux environnements hostiles ; résistant aux agressions)Il s'agit de la maladie parasitaire responsable de la plus forte mortalité.

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Plan :

A. HistoriqueB. Répartition GéographiqueC. Le parasite PlasmodiumD. La transmission par l'anophèleE. Le cycle biologique

I. Inoculation à l'homme sous forme de sporozoïtesII. Phase asymptomatique dans le foieIII. Phase symptomatique dans les hématiesIV. Début de la phase sexuée, chez l'homme

F. Cas particuliersG. Élément cliniqueH. Implications pratiques

I. Implications diagnostiquesII. Implications thérapeutiques

I. Le Paludisme graveI. Complications du paludismeII. Critères majeurs de gravitéIII. Critères mineurs de gravitéIV. Paludisme et grossesse

J. Épidémiologie du PaludismeI. Particularités selon l'âgeII. Diversité des vecteursIII. Diversité des parasitesIV. Hôte humainV. Infection vs maladieVI. Degré de stabilité du paludismeVII. Stratégie de lutte anti-paludiqueVIII. Paludisme en milieu urbainIX. Le paludisme de demain

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A. Historique

Le Paludisme est une maladie très ancienne, originaire d'Afrique. Elle s'est répandue en suivant les migrations humaines vers les côtes de la Méditerranée, jusqu'en Inde et en Asie du Sud-Est.Le parasite est particulièrement prévalent dans les zones marécageuses.

Son nom vient de palus (« marais » en latin) ; le terme malaria en anglais dérive de l'italien (« mal-aria » ou « mauvais air »).

Le paludisme est l'infection parasitaire la plus répandue dans le monde. C'est la 1ère cause de morbidité et de mortalité dans les pays d'Afrique Tropicale au sud du Sahara.

Environ 2,5 milliards de personnes sont exposées à la maladie, soit 40% de la population mondiale (dans quelques 90 pays). C'est également la cause de la mort de plus d'un million de personnes par an.

C'est un fléau pour la Santé Publique car on sait que le paludisme engendre une mort prématurée inutile toutes les 10,5 secondes.

B. Répartition Géographique

Cette carte montre la répartition mondiale du Paludisme (zones en noir). En réalité, cette répartition n'est pas homogène au sein d'un pays et au sein de l'année, mais on reste simple et on considère que la zone risquée est la zone intertropicale.

C. Le parasite Plasmodium

Le parasite responsable du paludisme est le protozoaire du genre Plasmodium.

Il existe 4 espèces de Plasmodium pathogènes pour l'homme :– P. falciparum– P. vivax– P. ovale– P. malariae

+ P. knowlesi (en Indonésie) trouvée relativement récemment et concernant très peu d'hommes (infecte surtout les singes).

L'espèce P. falciparum, responsable des formes rares de Paludisme, est aussi la plus fréquente et développe rapidement une chimiorésistance aux drogues antipaludiques.

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On peut constater sur ce tableau que :– La quinine est un ancien médicament qui a mis près de 280 ans avant de provoquer une résistance chez

les patients. Actuellement, il y a très peu de cas de résistance à la quinine. – La chloroquine a mis seulement 12 ans pour provoquer une résistance chez les patients (par mauvaise

utilisation), qui s'est répandue très vite à travers le monde et ce traitement n'est plus utilisé en première intention.

– Aujourd'hui, on observe une diminution de la durée entre l'introduction du traitement et les premiers phénomènes de résistance

La solution serait de combiner deux molécules pour éviter au mieux les phénomènes de résistance.

Les points correspondent aux phénomènes de résistance à la chloroquinineLes étoiles et triangles correspondent aux phénomènes de résistance à d'autres traitements.

D. La transmission

Le Paludisme est transmis par la piqûre d'un moustique femelle vecteur du genre Anophèle sp. L'homme est l'unique réservoir de parasite.

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E. Cycle biologique du Paludisme

I. Inoculation à l'homme sous forme de sporozoïtes

Quand il pique, le moustique va chercher un capillaire pour pomper le sang, et injecte de la salive contenant de l'anesthésiant (on ne se rend pas compte qu'on se fait piquer), des Ag (responsables de la réaction allergique qu'est le bouton) et des sporozoïtes qui vont rester 30min dans le sang ou dans la lymphe puis vont aller dans le foie.

II. Phase asymptomatique dans le foie

Les sporozoïtes ayant atteint le foie se multiplient dans les hépatocytes, puis au bout d'une semaine environ, ceux-ci vont éclater et répandre des mérozoïtes. C'est là précisément que commence le réel cycle pathologique de l'homme (avant ce n'était qu'asymptomatique). Les mérozoïtes peuvent maintenant infecter les globules rouges.

III. Phase symptomatique dans les hématies :

Les mérozoïtes se multiplient toutes les 48h d'un globule rouge à l'autre. Certains, au lieu de continuer leur cycle (et de se multiplier à l'aide d'un autre globule rouge), deviennent des gamétocytes.

IV. Début de la phase sexuée, chez l'homme :

Les gamétocytes (mâles ou femelles) ne provoquent pas de symptômes cliniques, sont résistants (sauf certains traitements) et leur but est d'être repris par un autre moustique. S'il y a un autre moustique qui pique, il pompe les mérozoïtes et les gametocytes, les digère et les formes sexuées (gamétocytes) vont évoluer, se multiplier puis former des sporozoïtes.→ Transmission au moustique et évolution jusqu'au stade sporozoïte

Ici est représenté le cycle biologique du Plasmodium : les glandes salivaires contenant les sporozoïtes déversent leur contenu dans les capillaires puis vont se localiser dans un hépatocyte qui finira par éclater pour atteindre les hématies. Il y aura ensuite hémolyse conduisant au déversement des mérozoïtes qui infecteront d'autres hématies, puis parallèlement, il y a production de gamétocytes qui seront récupérés par un autre moustique.

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Repères temporels : – injection de sporozoïtes par le moustiques– 30 min : circulation sanguine → hépatocyte– 5-7 jours : formation de milliers de mérozoïtes puis cycle érythrocytaire– 48 à 72h : cycle érythrocytaire avec libération de mérozoïtes (multiplication du parasite)– certains évoluent vers le cycle sexué : les gamétocytes ingérés par le moustique engendrent un cycle

sexué chez le moustique aboutissant à la formation de milliers de sporozoïtes infectants.

F. Cas particuliers

– Plasmodium falciparum : provoque une séquestration des hématies infectées dans les organes profonds, est responsable de formes cliniques graves.

– Plasmodium vivax et P. ovale : existence de formes hépatiques quiescentes, les hypnozoïtes à l'origine de rechutes jusqu'à 4 ans après l'infection. En fait, lorsque le parasite (uniquement du genre vivax ou ovale) arrive dans le foie, il y a 2 possibilités : soit le parasite va évoluer et infecter, soit le parasite va se mettre dans l'hépatocyte et rester quiescent (hypnozoïtes), non détectable, et de temps en temps va se réveiller : rechutes !

– Plasmodium malariae : elle est peu pathogène et est responsable d'infection chronique infraclinique (pas de symptômes cliniques intenses)

G. Élément clinique

Fièvre + Séjour en zone d'endémie = TOUJOURS penser au paludisme !!!!!

→ Signes d'appel d'un accès palustre :– fièvre– maux de tête– courbatures– troubles digestifs– parfois maux de gorge

→ Signes biologiques non spécifiques : – thrombopénie – anémie

→ Diagnostic = Frottis + goutte épaisse, test rapide de détection d'Ag

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H. Implications pratiques

I. Implications diagnostiques

– un accès palustre survient au plus tôt 5 jours après l'arrivée en zone d'endémie– le diagnostic de paludisme est impossible avant la phase sanguine– la réalisation du cycle érythrocytaire implique une hémolyse– la séquestration de P. falciparum explique les cas graves (ex coma) comportant très peu de parasites

circulants

II. Implications thérapeutiques

– la décroissance de la parasitémie sous traitement doit être évaluée après 48 h– la persistance de gamétocytes n'est pas un critère d'échec du traitement– prévention des rechutes dues aux hypnozoïtes par des traitements spécifiques

I. Paludisme grave

Les complications du paludisme sont polymorphes :– atteintes neurologique (neuropaludisme)– anémie sévère (enfants jeunes ++)– détresse respiratoire– hypoglycémie (due à la multiplication du parasite)– insuffisance rénale– acidose métabolique– œdème pulmonaire (cause de la détresse respiratoire)

I. Complications du paludisme

La population cible des complications regroupe :– enfants et femmes enceintes (zone d'endémie palustre)– populations (sujets neufs = touristes) migrant en zones impaludées

Elles sont fatales dans 20 à 30% des cas et sont responsables de 25% de décès chez les enfants de moins de 5 ans en zones d'endémie palustre.

II. Critères majeurs de gravité

– coma profond : GSC (score de Glasgow) < 9– Hb < 5g/L– Créatinine > 265 µmol/L– ARDS ou ALI (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë)– Glycémie < 2,2 mmol/L– Collapsus : PAS < 80 mmHg (Pression Artérielle Systolique) – Hémorragie spontanée ou CIVD (Coagulation Intra Vasculaire Disséminée)– Convulsions généralisées répétées– pH artériel < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/L (acidose)– Hémoglobinurie macroscopique (liée aux problèmes allergiques)

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III. Critères mineurs de gravité

– troubles de la conscience avec GSC > 9– température > 40°C– ictère ou bilirubine > 50 µmol/L– parasitémie > 5%

Seul P. falciparum peut provoquer un accès grave avec :– multiplication intense dans les capillaires profonds (peu d'O2)– invasion des hématies de tout âge– cyto-adhérence des hématies parasitées

IV. Paludisme et grossesse

Il y a séquestration des hématies parasitées par P. falciparum dans le placenta (pas de passage chez le fœtus normalement)

La femme enceinte a un déficit immunitaire à un certain degré. Elles se font parasiter par des Plasmodium qui ont un tropisme pour le placenta, donc ce ne sont pas les mêmes Plasmodium que l'on retrouve chez les individus sains. Le placenta est favorable à certains parasites uniquement, et donc la 1ere grossesse est très a risque. Normalement, il n'y a pas de passage chez le fœtus, mais le paludisme fœtal existe.

Paludisme gestationnel

→ Conséquences :

Maternelles :– anémie grave (anémie préexistante multifactorielle)– forte mortalité– hypoglycémie (souvent asymptomatique)– œdème pulmonaire– accouchement prématurée

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Fœtales :– avortement– mort in utero– prématurité– faible poids de naissance

Le capillaire cérébral est obstrué par des hématies parasitées par P. falciparum

J. Epidémiologie du Paludisme

I. Particularités selon l'âge

Paludisme de l'enfant :

La majorité des enfants présente uniquement une atteinte neurologique (12% de mortalité), mais aussi une forme anémique (2% de mortalité).

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Ce graphique nous montre que jusqu'à 2 ans, la forme anémique prédomine, puis elle diminue au profit de la forme neurologique. Cela traduit que dans cette zone (dans laquelle la transmission ne s'effectue que pendant la saison des pluies), chez les enfants, au début on suppose que leur système immunitaire est relativement inefficace ce qui fait que le parasite va se multiplier → anémie (hémolyse + Réaction Inflammatoire moindre).

Puis plus tard, après la maturation du système immunitaire, on trouve un augmentation de la forme neurologique due à une réaction inflammatoire trop importante → forme neurologique.

Paludisme de l'adulte :

Facteurs de risque de paludisme grave :– Facteurs de l'environnement– Agrégation familiale– Association à des polymorphismes génétiques (mutation) : par ex la drépanocytose avec déformation

de l'Hb qui est défavorable a l'entrée du parasite dans l'organisme (forme homozygote létale mais forme hétérozygote protectrice contre le paludisme).

Faciès épidémiologiques :

Le paludisme n'est pas une entité homogène, il existe divers aspects épidémiologiques déterminés par les interrelations entre :

– les vecteurs– les parasites– les hôtes humains– les biotopes

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II. Diversité des vecteurs

En Afrique sub-saharienne, la transmission est essentiellement réalisée par Anopheles gambiae, A. funestus et A. arabiensis. Ce sont d'excellents vecteurs ayant une grande longévité et une préférence trophique nette pour l'homme, ce qui explique la quasi-continuité de la transmission du paludisme dans cette partie du continent africain. Suivant le niveau de transmission, chaque individu recevra durant sa vie 1 à 1000 piqûres infectées par an.

III. Diversité des parasites

– Plasmodium falciparum : l'espèce qui tue et qui peut résister aux antipaludiques est prédominant . Il est présent chez 90% à 95% des sujets impaludés.

– Plasmodium malariae, Plasmodium vivax et Plasmodium ovale sont beaucoup plus rarement présents et posent apparemment un moindre problème de santé publique.

IV. L'hôte humain

Une des conséquences des relations homme-parasite-vecteur est l'acquisition par les populations autochtones d'une immunité particulière, dite de « prémunition » ou immunité clinique . Elle demande plusieurs années pour s'installer et est entretenue par les infections anophéliennes répétées. Elle s'acquiert au prix d'une mortalité élevée et apparaît d'autant plus rapidement que la transmission est importante et permanente.Elle permet d'éviter la survenue des formes graves de paludisme et donc la létalité palustre.

V. Infection versus Maladie

Chez l'homme, il faut différencier :

– le « Paludisme Infection » se traduisant par un portage asymptomatique de parasites en zone de transmission intense et permanente, la quasi-totalité des individus est porteuse de Plasmodium. Le fait d'héberger des parasites ne signifie donc pas automatiquement être malade.

– Le « Paludisme Maladie » se traduisant par une expression clinique du portage : la forme la plus classique est l'accès palustre mais il existe une grande diversité de tableaux cliniques depuis l'accès palustre simple jusqu'au neuropaludisme mortel.

VI. Degré de stabilité du paludisme

L'intensité de la transmission du paludisme chez l'homme (nombre de piqûres infectées reçues) et la durée de vie de la population anophélienne conditionnent le degré de stabilité (fixation et enracinement) du paludisme chez l'homme, avec ses conséquences.

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On peut distinguer schématiquement 3 zones de stabilité :– zone à paludisme stable: la transmission est intense et permanente. Elle correspond a la quasi totalite des

zones equatoriales ou la pluviometrie est importante et quasi permanente – zone à paludisme instable : la transmission est faible et épisodique– zone de stabilité intermédiaire : la transmission connaît une recrudescence saisonnière

Dans les zones à paludisme stable :

→ Faciès équatorial : forêts et savanes post-forestières en Afrique centrale– la transmission anophélienne est intense et permanente , pouvant atteindre 1000 piqûres infestées

(anophèles femelles porteurs de sporozoïtes) par personnes et par an– acquisition précoce de la prémunition (dès 5 ans)– chez l'enfant, 30 % a 50 % des fievres sont attribuees au paludisme. La morbidite s'etale sur toute

l'annee. Les formes graves de paludisme, en particulier les neuropaludismes, sont frequentes chez le jeune enfant, mais rares chez l'adulte

VII. Stratégie de lutte antipaludique

La stratégie de lutte est fondée sur 3 éléments majeurs :– la prise en charge des cas de paludisme malade : le traitement précoce et efficace des cas représente la

meilleure prophylaxie de la létalité palustre– la protection personnelle et collective : protection de la femme enceinte par chimioprophylaxie ; lutte

anti-vectorielle en utilisant des matériaux imprégnés d'insecticides rémanents (moustiquaires de lit, écrans, rideaux,..) ; aspersions intra-domicilaires d’insecticides

– la prévention et la lutte contre les épidémies

Adaptation de la lutte antipaludique aux faciès épidémiologiques :

L'objectif principal de la lutte contre le paludisme en Afrique Sub-saharienne est de réduire la morbidité et la mortalité palustres. La situation du paludisme n'est ni homogene ni uniforme : il faut donc adapter les strategies de lutte a chaque situation, selon :• la diversite des facies epidemiologiques,

• les facteurs culturels, socio-economiques et operationnels

Adaptation des stratégies : condition indispensable au succès de la lutte :

Dans les pays ou régions à paludisme stable , la strategie est fondee essentiellement sur la prise en charge correcte des cas de paludisme maladie (paludisme confirme, fievres inexpliquees) et sur les mesures de protection personnelle.

Dans les pays ou regions a Paludisme instable, le risque epidemique est grand

→ Connaissant l'impact des epidemies sur la mortalite palustre, la priorite doit etre donnee a la lutte anti-vectorielle par aspersions intra-domiciliaires

→ En cas de survenue d'epidemie, outre la lutte anti-vectorielle, les activites de prise en charge des cas seront renforcees

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VIII. Le paludisme en milieu urbain

En Afrique, le paludisme est une endémie essentiellement rurale. Il n'existe pas de vecteur spécifiquement urbain. En milieu urbain, la transmission est globalement beaucoup plus faible qu'en milieu rural : cela explique le niveau d'immunité faible des populations urbaines .

On assiste depuis quelques années à une urbanisation accélérée de l'Afrique : de plus en plus de sujets naîtront et vivront en permanence dans les villes où la transmission anophélienne est faible voire nulle et n'acquerront pas de prémunition. Ils s'infecteront essentiellement a l'occasion de brefs sejours en zone rurale (mariages, deuils, etc.) et pourront developper a tout age des formes graves de paludisme.

IX. Le paludisme de demain

Cette accélération de l'urbanisation en Afrique aura 2 effets fondamentaux antagonistes :– un effet favorable, car on peut prévoir pour les prochaines années une diminution des taux d'incidence

du paludisme, les individus ayant une probabilité plus faible qu'aujourd'hui de s'infecter– un effet néfaste avec une augmentation de la proportion des formes graves du paludisme liée à

l'absence de prémunition.

Un scenario catastrophe serait la selection d'anopheles pouvant se developper dans des gites comme ceux des Culex (eaux polluees), avec une transmission intense touchant des populations non premunies.

Aux boudinsA la DTA l'asso qui a beaucoup de mal avec mon surnomAux insecticidesAu Mada ♥

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