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ARTICLE IN PRESSModele +JGYN-1091; No. of Pages 9
Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Pancréatites aiguës et grossesse :cas cliniques et revue de la littératureAcute pancreatitis and pregnancy: Cases studyand literature review
P. Charlet, V. Lambert, G. Carles ∗
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de l’Ouest Guyanais, boulevard de Gaulle, 97320Saint-Laurent du Maroni-Guyane, Guiana, France
Recu le 17 novembre 2013 ; avis du comité de lecture le 16 aout 2014 ; définitivement accepté le 28 aout 2014
MOTS CLÉSPancréatite aiguë ;Grossesse ;Prématurité
RésuméBut. — Décrire les enjeux du diagnostic de pancréatite aiguë associée à la grossesse.Matériels et méthodes. — Étude rétrospective des cas survenus de 2002 à 2012 au sein de notreétablissement. Les cas étaient définis par l’association d’une douleur abdominale, d’une lipa-sémie supérieure à 3 N ou de signes de pancréatite à l’échographie chez des femmes enceintesau moment du diagnostic. L’analyse rétrospective des dossiers a examiné les critères épidémio-logiques, étiologiques, les traitements administrés et les issues materno-fœtales.Résultats. — Nous avons relevé 10 cas durant cette période, soit une incidence de 1/1942. Parmiles patientes, 70 % étaient au troisième trimestre. La douleur était atypique dans 70 % des caset l’échographie retrouvait une lithiase biliaire dans 30 % des cas. La mortalité maternelle étaitnulle. La morbidité néonatale fut marquée par 5 accouchements prématurés. Parmi eux, unnouveau-né est décédé à j7 de vie. La revue de la littérature a ensuite permis de dégager uneconduite à tenir pratique en cas de pancréatite aiguë pendant la grossesse.Conclusion. — Une pancréatite doit être évoquée devant des douleurs abdominales aiguës dela femme enceinte car la confirmation diagnostique est facile et les issues materno-fœtales
dépendent essentiellement de la prise en charge étiologique précoce. La prématurité reste lerbidité néonatale.
facteur prédominant de moPour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J GynecolObstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.002
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (G. Carles).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.0020368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2 P. Charlet et al.
KEYWORDSAcute pancreatitis;Pregnancy;Prematurity
SummaryObjective. — To describe issues associated with the diagnosis of acute pregnancy-associatedpancreatitis.Materials and methods. — Retrospective study of cases presenting at our establishment from2002 to 2012. These cases were defined on the basis of the association of abdominal pain,serum lipase levels three times normal values, or signs of pancreatitis on ultrasound scanscarried out on women pregnant at the time of diagnosis. A retrospective analysis of the medicalfiles of these patients was carried out, considering epidemiological and etiological criteria, thetreatments administered and maternal/fetal fate.Results. — We identified 10 cases during the study period, corresponding to an incidence of1/1942. In 70% of cases, the patient was in the last three months of pregnancy. The pain wasatypical in 70% of cases and ultrasound revealed biliary lithiasis in 30% of cases. None of thewomen died. In terms of neonatal morbidity, there were five preterm births, including one of aninfant that died at the age of seven days. We then carried out a literature review, from whichwe determined the most appropriate course of action in cases of acute pancreatitis duringpregnancy.Conclusion. — Pancreatitis should be considered in pregnant women with abdominal painsbecause this diagnosis is easy to confirm and maternal and fetal outcomes are essentiallydependent on the early etiological management of this condition. Preterm birth is the pre-dominant factor for neonatal morbidity.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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ntroduction
a pancréatite aiguë associée à la grossesse survient enajorité au 3e trimestre de la grossesse ou au cours du post-artum immédiat, principalement causée par une lithiaseiliaire. Son incidence est d’environ 1 sur 1000 à 3000rossesses [1]. La mortalité maternelle et fœtale due auxancréatites aiguës survenant pendant la grossesse a chutées dernières années grâce aux progrès médico-techniqueses unités de soins intensifs avec une meilleure prise enharge des accès sévères et une meilleure prise en chargees nouveau-nés prématurés. La présentation clinique estouvent atypique chez la femme enceinte et les possibili-és d’imagerie et de chirurgie sont limitées. La pancréatiteiguë peut être traitée médicalement mais le recours àa chirurgie devient nécessaire en l’absence d’améliorationous traitement médical.
Nous présentons ici 10 cas de pancréatite aiguë associée la grossesse, survenus en Guyane francaise sur une période’étude de 10 ans (2002—2012) et nous nous appuierons surne revue de la littérature afin de rappeler les moyens diag-ostiques, les complications materno-fœtales et les moyenshérapeutiques de cette affection.
atériels et méthodes
l s’agit d’une étude rétrospective de cas de pancréatiteiguë associée à la grossesse survenus au centre hospita-ier de l’Ouest Guyanais (CHOG) à Saint-Laurent du Maronin Guyane francaise sur une période d’étude de 10 ans
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grObstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j
2002—2012) où 19 420 accouchements ont été réalisés. Lesas ont été retrouvés grâce à une analyse informatisée desonnées de laboratoire (lipasémie > 3 N) chez des femmesn âge de procréer de 12 à 45 ans, croisées aux antécédents
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’hospitalisation dans le service de gynécologie-obstétriqueu moment de la découverte des anomalies biologiques.a pancréatite aiguë était définie par la présence d’auoins deux critères sur trois parmi : une douleur abdomi-
ale (typique ou atypique), une lipasémie > 3 N (> 600 UI/L),ne imagerie concordante. Pour chaque patiente, un bilaniologique comportant la numération formule, la CRP, unonogramme sanguin, la lipasémie, les transaminases, lailirubine totale et conjuguée fut prélevé à l’admission.’exploration des anomalies lipidiques manquait pour touteses patientes. Une échographie abdominale était systémati-uement réalisée en début d’hospitalisation à la recherche’une pathologie biliaire et de signes de pancréatite aiguë.e traitement médical comportait systématiquement uneise à jeun, une réhydratation hydro-électrolytique et
’utilisation d’antalgiques selon l’EVA (palier I à III). Lesutres critères retenus pour l’analyse étaient la parité,’âge gestationnel, la durée d’hospitalisation, la duréeécessaire à la sédation des douleurs, les modalitése traitement, la survenue de complications mater-elles secondaires à la pancréatite aiguë, ainsi que lesomplications périnatales telles que la survenue d’une mortœtale in utero (MFIU), d’un accouchement prématuré avant7 SA ou d’un décès néonatal dans les 28 jours suivants’accouchement.
ésultats
ur une période d’étude de 10 ans (2002—2012), nous avonsecensé 10 femmes dont la grossesse s’est compliquée d’uneancréatite aiguë sur 19 420 femmes ayant accouché au
ossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol.jgyn.2014.08.002
HOG durant cette période. L’incidence de la pancréatiteiguë associée à la grossesse dans notre série était donc de
sur 1942 grossesses.
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Pancréatites aiguës et grossesse
L’âge maternel moyen était de 28 ans (de 16 à 42 ans).Sept patientes sur dix étaient multipares, ce qui correspondà la répartition des parités dans la population générale del’étude.
Sept patientes étaient dans le 3e trimestre de leurgrossesse (29—41 SA) au moment du diagnostic, contre res-pectivement deux dans le 2e trimestre (16—28 SA) et uneseule pendant le 1er trimestre de la grossesse (3—15 SA).
Une douleur pancréatique typique n’était présente quepour trois d’entre elles (30 %). Les autres patientes pré-sentaient des douleurs abdominales diffuses (5 cas), unedouleur dans l’hypochondre droit (1 cas) ou une douleur enfosse iliaque droite (1 cas). Toutes les patientes étaient apy-rétiques à l’entrée. Des vomissements ont été rapportés par9 patientes sur 10 parmi lesquelles quatre se plaignaient éga-lement de contractions utérines à l’admission, toutes lesquatre étant au 3e trimestre de grossesse.
Sur le plan biologique, la lipasémie moyenne étaitde 1863 UI/L (619—4771 UI/L). Une cytolyse hépatiqueétait présente chez trois patientes dont une associée àune élévation de la bilirubine conjuguée à 18 micromol/L(Norme < 3 micromol/L). La CRP était légèrement augmen-tée dans 5 cas sur 10 (14—45 mg/L). Le ionogramme sanguinétait normal à l’admission pour toutes les patientes.
L’échographie abdominale est revenue normale pour4 patientes sur 10. Les anomalies retrouvées chez les6 autres cas étaient : 3 cas de pancréas hypoéchogènes sansautre anomalie associée, 2 cas de lithiase vésiculaire sansdilatation des voies bilaires dont une associée à un sludgevésiculaire, 1 cas de cholécystite aiguë associée à une dila-tation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques.
Les étiologies n’ont été retrouvées que pour 5 d’entreelles : trois cas secondaires à une pathologie biliaire, uncas de pancréatite aiguë alcoolique, un cas secondaire à unengagement intracanalaire pancréatique d’ascaris prouvéà l’échographie. Malheureusement, aucune exploration desanomalies lipidiques n’avait été réalisée à l’admission despatientes, ce qui participe probablement au taux élevéd’étiologies indéterminées dans notre série de 10 cas (50 %).Un cas de pancréatite aiguë était associé à une pré-éclampsie mais le lien causal entre ces deux pathologies n’apu être prouvé (Tableau 1).
Dans notre série de cas, la mortalité maternelle fut nulleet la morbidité maternelle faible, représentée essentielle-ment par une complication de la pathologie biliaire pourle cas no 6 à type de cholécystite aiguë surajoutée à la pan-créatite aiguë. Aucune autre complication maternelle ne futrelevée.
Retentissement de la pancréatite aiguë sur lagrossesse
Le retentissement de la pancréatite aiguë sur la grossesseest comme suit :
• quatre femmes ont présenté des contractions utérinesavant terme concomitantes de la pancréatite, dont trois
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grObstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j
avant 37 SA sans modification cervicale (cas no 1, no 2,no 7) ;
• cinq accouchements prématurés avant 37 SA dont deuxspontanés à 36 SA (cas no 2) et à 36 + 5 SA (cas no 1). Les
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trois autres prématurités ont été induites : une césa-rienne à 36 + 5 SA en raison d’une pancréatite aiguë sévère(cas no 6) et deux autres extractions par césarienne, l’unepour crise d’éclampsie à 33 SA (cas no 4) et l’autre pouranomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF) à 31 SA(cas no 3) ;
les cinq autres patientes ont accouché à terme.
omplications néonatales
es complications néonatales sont :
50 % des nouveau-nés sont nés à terme et eutrophes avecun score d’Apgar > 7 à 5 minutes de vie ;
5 nouveau-nés sont nés prématurément dont 4 ont sur-vécu : 2 prématurités modérées spontanées à 36 et36 + 5 SA (cas no 1 et 2) et 2 prématurités induites avant34 SA pour crise d’éclampsie (cas no 4) et pour anomaliedu rythme cardiaque fœtal dans un contexte d’alcoolismefœtal (cas no 3) ;
un décès néonatal est survenu pour le cas no 6 à j7 devie en raison d’une anémie néonatale découverte à lanaissance dont l’étiologie ne put pas être précisée.
rise en charge thérapeutique
a prise en charge thérapeutique fut basée sur un traitementédical premier avec une mise à jeun immédiate, une réhy-ratation précoce intraveineuse, l’utilisation d’antalgiquesntra veineux de palier I à III selon l’EVA. Une antibiothérapiear amoxicilline-acide clavulanique a été utilisée pour le caso 6 compliqué d’une cholécystite aiguë. Le cas no 2 a recun traitement antiparasitaire par albendazole (Zentel®) enaison d’une pancréatite aiguë sur ascaridiose.
Les symptômes cliniques se sont résolus en 4,2 jours enoyenne (2—15) pour une durée d’hospitalisation moyennee 8 jours (2—25).
Neuf patientes sur dix présentaient donc une formeodérée de pancréatite aiguë dont 70 % au cours du 3e tri-estre de grossesse.Les trois patientes présentant une pancréatite aiguë
’origine biliaire, confirmée à l’échographie, ont été cho-écystectomisées pendant la grossesse pour deux d’entrelles pour prévenir les récurrences au cours de la mêmerossesse (cas no 8 au 2e trimestre et no 10 au 1er trimestre).a troisème (cas no 6) a été cholécystectomisée à 2 mois duostpartum pour éviter les récidives ultérieures.
iscussion
a pancréatite aiguë reste une affection rare pendant larossesse avec une incidence de 1 sur 1000 à 3000 grossesses1]. Auparavant, elle était associée à un haut risque fœtalt maternel mais des études plus récentes retrouvent uneortalité maternelle nulle et seulement 0,57—4,7 % de
ossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol.jgyn.2014.08.002
ortalité fœtale [2,3]. Cette franche diminution de la mor-alité materno-fœtale s’explique par l’amélioration de nosechniques d’imagerie et les progrès des thérapeutiquesctuelles, grâce à la prise en charge multidisciplinaire des
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4 P. Charlet et al.
Tableau 1 Présentation de notre série et issues materno-fœtales.Presentation of our cases and materno-fetal outcomes.
Nо cas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Âge maternel 20 35 30 16 25 21 42 22 26 36 28
Trimestre (T) T3 T3 T2 T3 T3 T3 T3 T2 T3 T1
ParitéNullipare — — — x — x — — x — 30 %Multipare x x x — x — x x — x 70 %
DouleurTypique x — x — — x — — — — 30 %Atypique — x — x x — x x x x 70 %
Signes associésVomissements Oui Oui 0 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui 90 %Contractions utérines Oui Oui 0 0 Oui 0 Oui 0 0 0 40 %
ÉchographieNormale — x — x x — — — x — 40 %Lithiase vésiculaire — — — — — x — x — x 30 %Sludge — — — — — x — — — x 20 %Épaississement vésiculaire — — — — — x — — — — 10 %Pancréas œdémateux x — x — — — x — — — 30 %
Complications maternelles — — — — — CA — — — — 10 %
Complications néonatalesAP (SA) 36 + 5 36 31 33 — 36 + 5 — — — — 50 %Décès néonatal — — — — — 1 — — — — 10 %
Accouchement à terme (SA) — — — — 39 + 5 — 38 38 39 + 2 39 50 %
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CA : cholécystite aiguë ; AP : accouchement prématuré ; SA : sema
ancréatites sévères et la meilleure prise en charge de larématurité [4].
iagnostic positif
a présence d’au moins 2 critères sur 3 confirme leiagnostic de pancréatite aiguë : douleur abdominale sou-ent épigastrique transfixiante brutale, irradiant dans’épaule droite ou dans les deux hypochondres, une lipasé-ie > 3 N (> 600 UI/L), une imagerie concordante (pancréa-
ite œdémateuse hypoéchogène, pancréatite nécrotico-émorragique) [5].
iagnostic de gravité
’examen clinique à la recherche de complications doit seaire en urgence et être répété au cours des premièreseures. On recherchera la présence de signes de chocypovolémique sur création d’un 3e secteur, d’un abdo-en chirurgical, d’ecchymoses péri-ombilicales (signe deullen) ou l’infiltration des flancs (signe de Grey Turner)ui sont des signes cliniques de mauvais pronostic, d’une
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grObstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j
éfaillance d’organe (dyspnée et insuffisance respiratoireiguë sur épanchements pleuraux réactionnels ; trouble dea conscience ; hémorragie digestive avec syndrome ané-ique aigu, hématémèse, méléna).
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d’aménorrhées.
L’estimation de la gravité du tableau clinique peut êtreomplétée en s’aidant du score de Ranson qui associeifférents signes biologiques qui permettra une meilleurerientation de la patiente (Tableau 2).
tiologies
’étiologie la plus fréquente de la pancréatite aiguë asso-iée à la grossesse est la pathologie biliaire (presque 70 %),uis l’abus d’alcool (10 %), l’hypertriglycéridémie (4 %),’hyperparathyroïdie (1,5 %), et d’autres causes plus raresont parfois retrouvées [6] :
infections bactériennes (mycoplasma pneumoniae),virales (EBV, virus ourlien), parasitaires (ascaris) ;
ischémie pancréatique secondaire à un choc, une hypoxieaiguë, aux vascularites ;
médicamenteuses : diurétiques (furosémide, thiazi-diques) et antibiotiques (sulfamides, tétracyclines) ;
post-opératoire ou traumatisme abdominal ; malformations congénitales pancréatiques (pancréas divi-
sum) ou dysfonctionnement du sphincter d’Oddi.
ossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol.jgyn.2014.08.002
La cause des pancréatites aiguës reste inconnue dans0 % des cas environ. Le Tableau 2 résume les donnéespidémiologiques, étiologiques et les issues maternelles etéonatales retrouvées dans les quatre principales études de
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Pancréatites aiguës et grossesse
Tableau 2 Pancréatite : score de gravité de Ranson.Pancreatitis: severity Ranson’s score.
Item Oui Non
À l’entrée1— Âge supérieur à 55 ans2— GB supérieur à 16 000/mm3
3— Glycémie supérieure à 2 g/L4— LDH supérieur à 350 UI/L5— ASAT supérieur à 250 UI/L
À 48 heures6— Chute de l’hématocrite supérieure
à 10 %7— Élévation de l’urée supérieure à
1,8 mmol/L8— Calcémie inférieure à 80 mg/L9— PaO2 inférieur à 60 mmHg10— Déficit en base supérieur à
4 mEq/L11— Rétention liquidienne supérieure
à 6 L
Total
Résultats : Oui : 1 point ; Non : 0 point ; Score < 3 : pancréatitebénigne ; Score entre 3 et 5 : pancréatite grave ; Score > 5 : pan-créatite sévère.
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L’échographie abdominale est l’examen d’imagerie idéalpour la détection des dilatations des voies biliaires, mais
la littérature portant sur des cas de pancréatites aiguës aucours de la grossesse.
Dans notre série de 10 cas, la lithiase biliaire futconfirmée dans 3 cas seulement, l’essentiel des causes depancréatites restant indéterminées (50 %). Le seul exa-men d’imagerie disponible dans notre établissement étaitl’échographie qui est « opérateur » et « patient-dépendant »avec un nombre de faux négatifs potentiels pour le dia-gnostic de la pathologie biliaire. De plus, l’absence dedonnées biologiques sur l’axe lipidique a probablement sur-estimé le taux d’étiologies indéterminées. Cependant, deuxcas ont retenu notre attention par leur rareté :
• le cas no 2 en 2002 qui a présenté une pancréatite aiguësur l’engagement intracanalaire pancréatique d’ascaris.L’ascaridiose a été confirmée par un examen parasi-tologique des selles et la survenue d’un vomissementd’ascaris. La patiente a été traitée efficacement paralbendazole ;
• le cas no 4 qui a présenté une pancréatite aiguë d’étiologieindéterminée dans un contexte de pré-éclampsie. Dans lalittérature, plusieurs cas de pancréatites aiguës associéesà la grossesse sont survenus dans le cadre d’une pré-éclampsie. Plusieurs auteurs soulèvent l’hypothèse d’unerelation causale entre la pancréatite aiguë au cours dela grossesse et la pré-éclampsie expliquée par la vascula-rite, les micro-thrombi et les phénomènes de coagulationintravasculaire observés lors de la pré-éclampsie ; mais
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ce lien causal n’est pas encore démontré à l’heureactuelle [7].
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acteurs de risque
a multiparité, un index de masse corporelle (IMC) > ougal à 30 kg/m2 avant le début de la grossesse,’insulinorésistance et le taux élevé de leptine sérique sontes facteurs reconnus de lithiase biliaire [1,8—10].
Un antécédent personnel d’hypertriglycéridémie ou unntécédent d’hypertriglycéridémie familiale sont égale-ent des facteurs de risque de pancréatite aiguë pendant
a grossesse [11,12].
athogenèse
ur le plan de la pathologie biliaire : au cours de la gros-esse physiologique, la vidange de la vésicule biliaire estoins efficace, le volume de la vésicule augmente et leux biliaire diminue [13,14]. L’augmentation physiologiqueu taux d’œstrogènes et du taux de cholestérol concourent
l’augmentation de la stase biliaire et favorisent la litho-énèse. L’augmentation du taux de progestérone renforcee phénomène en induisant une relaxation des musclesisses [15,16]. Les calculs biliaires qui migrent dans la voieiliaire principale et à travers le sphincter d’Oddi peuventbstruer transitoirement ou de facon permanente le canalancréatique de Wirsung, ce qui entraîne une hyperpres-ion hydrostatique et active l’autodigestion de la glandeancréatique par ses propres enzymes [17].
Sur le plan des hyperlipidémies : pendant la gros-esse, on observe une augmentation physiologique du tauxe cholestérol et de triglycérides (TG) (jusqu’à 2n avec
< 1,5 g/L). L’augmentation des triglycérides plasmatiquesst maximale au 3e trimestre expliquant la survenue plusréquentes des hypertriglycéridémies majeures (TG > 10 g/L)près 28 SA. L’augmentation des lipides plasmatiques auours de la grossesse vise à répondre aux besoins fœtaux.lle repose essentiellement sur l’accroissement de la syn-hèse hépatique des lipoprotéines de type VLDL, constituéesrincipalement de TG, sous l’influence des œtrogènes. Dansa majorité des cas, les hypertriglycéridémies majeurese la grossesse surviennent sur des dyslipidémies pré-xistantes idiopathiques, génétiques ou éthyliques. En’absence de facteurs de prédisposition, elles restentxceptionnelles mais s’associent souvent à un diabète (ges-ationnel ou préexistant) [18]. Le mécanisme par lequel’hypertriglyceridémie cause une pancréatite aiguë resteou, bien qu’il y ait deux hypothèses pouvant l’expliquer.’une part, l’hydrolyse des TG par la lipase produit descides gras libres. En très hautes concentrations, ceux-cieuvent engendrer des lésions de différents tissus comme leancréas. D’autre part, les chylomicrons se retrouvent dansa circulation plasmatique lorsque le taux de TG dépasse
g/L. Ces chylomicrons peuvent altérer la circulation danse lit capillaire, comme dans le pancréas, entraînant uneschémie [19].
éthodes d’imagerie pendant la grossesse
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l est opérateur et patient-dépendant (épaisseur de paroi,olume utérin, quantité de gaz).
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Le scanner abdomino-pelvien (TDM) doit être évité enaison de l’exposition du fœtus aux radiations.
L’écho-endoscopie (EE) est l’examen le plus spécifiqueour visualiser les lithiases vésiculaires et cholédociennesvec une valeur prédictive positive proche de 100 %, maisl requiert un équipement coûteux et une sédation da laatiente.
La cholangiopancréatographie par résonance magnétiqueMRCP) est également un bon examen diagnostique neécessitant pas d’irradiation, ni de sédation et permettantne meilleure vue d’ensemble de l’arbre bilio-pancréatique,ais reste moins spécifique que l’EE et d’utilisation contro-
ersée au premier trimestre de la grossesse en raison duisque lié aux impulsions de radiofréquence sur le dévelop-ement fœtal. La combinaison de ces deux examens semblectuellement la technique la plus performante pour appré-ender le diagnostic étiologique et les facteurs pronostiques20,21].
La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endo-copique (CPRE) comme outil diagnostique a perdu sonntérêt en raison du risque d’irradiation et de l’accessibilité
d’autres techniques diagnostiques plus sûres (EE ou MRCP).
omplications de la pancréatite aiguë
ans les formes bénignes (pancréatites aiguës modérées),es douleurs cèdent en 48—72 heures sans complicationsénérales, ni infectieuses. Dans environ 10 % des cas, lesancréatites peuvent se compliquer :
précocément (première semaine) : choc hypovolémiquesur 3e secteur, iléus réflexe, insuffisance respiratoireaiguë secondaire aux douleurs ou à un épanchement pleu-ral réactionnel, insuffisance rénale aiguë secondaire àl’hypovolémie, troubles électrolytiques (acidose métabo-lique) ;
complications locales de la nécrose : abcès du pancréasavec tableau de sepsis sévère, fistulisation externe ouinterne, hémorragie externe ou interne par ulcérationdigestive ou rupture de varices de la grande tubérositésecondaire à l’hypertension portale segmentaire ;
complications liées à la pathologie biliaire : cholécystiteaiguë, angiocholite ;
récidive d’épisode de pancréatite aiguë si l’étiologie n’apas été traitée.
Dans notre étude, un seul cas s’est compliqué d’uneholécystite aiguë (cas no 6) et a engendré une extractionœtale à 36 + 5 SA pour aggravation de l’état maternel.
etentissement de la pancréatite aiguë sur larossesse
es formes modérées de pancréatites aiguës qui répondentu traitement médical sont associées à un excellent pro-ostic maternel. Dans notre étude, le taux de mortalitéaternelle est nul comme pour la plupart des études
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épertoriées. Le principal facteur de risque de mortalitéaternelle est l’infection de la nécrose. Seule une étude
méricaine récente de Tang et al. en 2010 portant sur 96 case pancréatites associées à la grossesse rapporte un décès
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PRESSP. Charlet et al.
aternel directement relié à une infection de coulée deécrose [22]. Dans la littérature, les pancréatites aiguëson biliaires sont associées à un risque de complicationsaternelles et fœtales augmenté [23,24]. Dans notre série,
femmes sur 5 ayant accouché prématurément avaientrésenté une pancréatite aiguë non biliaire ou d’originendéterminée pendant leur grossesse. Par contre, la seuleomplication maternelle survenue au cours de notre étudetait secondaire à une complication de la pathologie biliaire.n ce qui concerne la morbi-mortalité périnatale, cinqemmes sur dix ont accouché normalement à terme. Danses études épidémiologiques retrouvées, 80 % des patientesyant présenté un épisode de pancréatite aiguë au course leur grossesse, toutes causes confondues, accouchentormalement à terme [22,24] (Tableau 3). Cependant, plu-ieurs auteurs ont montré que la pancréatite aiguë au course la grosssesse s’associait à un risque d’accouchementrématuré, de MFIU et d’avortements spontanés du pre-ier trimestre [22,23,25—27]. Dans notre série de 10 cas,
l n’y a eu aucune MFIU, ni avortement spontané. Cinqouveau-nés sont nés prématurément dont deux prématu-ités modérées de facon spontanée à 36 et 36 + 5 SA. Tandisue les trois autres ont été induites en raison d’une aggra-ation de l’état maternel sur pancréatite aiguë grave à6 + 5 SA (cas no 6), d’une crise d’éclampsie à 33 SA (cas no 4),’anomalie du RCF à 31 SA sur alcoolisation fœtale (cas no 3).ddy et al. du Wisconsin ont mené une étude rétrospec-ive multicentrique sur une période de dix ans (1992—2002),apportant 23 accouchements prématurés (32,1 %), 3 MFIU3,6 %) et 3 avortements spontanés du premier trimestre3,6 %) sur 89 cas de pancréatites aiguës pendant la gros-esse [23]. Une autre étude rétrospective menée sur uneériode de 6 ans (2000—2006) par Tang et al. au Texasapporte 11 accouchements prématurés (11 %), 1 MFIU et
avortements spontanés dont 5 au premier trimestre et 1u second trimestre de grossesse sur 96 cas de pancréatitesiguës au cours de la grossesse (23). Aucun décès néonatale fut recensé dans chacune des deux études précédentes.
rise en charge thérapeutique
n traitement médical doit être initié en urgence par uneise à jeun, la rééquilibration hydro-électrolytique, et
’utilisation d’antalgiques IV de palier I à III selon l’EVA,uis, une réalimentation entérale précoce dès sédation desouleurs à l’aide d’un régime pauvre en lipides. L’intérête l’antibioprophylaxie n’a pas été prouvé. Actuellement,’utilisation d’antibiotiques ne se justifie qu’en cas deomplications telles que la surinfection de nécrose, l’abcèsancréatique, la cholécystite ou l’angiocholite [5,28].
ancréatite biliairei la pancréatite aiguë est modérée et de préférence sur-enant au 2e trimestre de grossesse, la cholecystectomieu décours de 48 heures d’hospitalisation (même si lesnzymes pancréatiques sont encore élevées et les dou-eurs présentes) est préférée au traitement conservateur
ossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol.jgyn.2014.08.002
ar, en cas de traitement médical seul, le taux de récidivee pancréatite aiguë au cours de la grossesse s’approchees 50 % [2]. Selon plusieurs auteurs, la cholécystectomierès précoce permet d’éviter les récidives de pancréatites
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Pancréatites aiguës et grossesse 7
Tableau 3 Épidémiologie, étiologies et issues materno-fœtales dans la littérature.Epidemiology, etiology and materno-fetal issues in others series.
Études Ramin et al., 1995Cunningham
Hernandez et al., 2007Boston
Eddy et al., 2008Wisconsin
Tang et al., 2010Dallas
Nombre de cas 43 21a 89 96
Incidence Jan-33 Jan-49 Jan-28 1/1002
Âge maternel moyen (ans) 24,5 27,6 26,2 26
Âge gestationnel n ( %)T1 8 (19) 2 (6) 21 (24) 30 (31)T2 11 (26) 19 (56) 29 (33) 28 (29)T3 23 (53) 13 (38) 39 (43) 45 (47)Postpartum 1 (2) — — —
Parité n ( %)Nullipare 12 (28) NC 33 (37) NCMultipare 31 (72) NC 56 (63) NC
Étiologies n ( %)Biliaire 29 (68) 12 (57) 59 (66) 75Non biliaire 7 (17) 3 (14) 28 (31,5) 18Indéterminée 7 (17) 6 (29) 15 (16,5) 3
Cholécystectomie nAnte partum 8 6 14 57Postpartum 12 NC NC NC
Complications maternellesInfection de nécrose NC NC 1 3CIVD NC NC — 3Pseudokyste NC NC 8 —Récidive NC 2 — 10Décès NC NC — 1
Complications néonatalesAP ( %) 6/39 (15,5) 4/21 (19) 27/89 (30) 11/91 (12)MFIU 2 1 3 1IMG 1 — — 1Avortement spontané T1 — — 3 5Avortement spontané T2 — — — 1Décès néonatal 1 — — 0
Accouchement à terme n ( %) 32 (82) 16 (76) 56 (63) 72 (79)
NC : non communiqué ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; AP : accouchement prématuré ; MFIU : mort fœtale in utéro ; IMG :interruption médicale de grossesse ; T1 : 1er trimestre ; T2 : 2e trimestre.
iguë
psc
PLeUei
a 21 patientes dont 7 patientes avec récurrence de pancréatite a
aiguës, n’augmente pas le risque de complications péri-opératoires, ni la difficulté per-opératoire et induit unedurée d’hospitalisation semblable au traitement médicalconservateur [29,30]. Plusieurs auteurs suggèrent que lacœlioscopie au 1er, ainsi qu’au 3e trimestre de la grossesseest réalisable sans augmentation de la morbidité fœtale[31—34].
En cas de pancréatite aiguë sévère d’originebiliaire, la cholangiopancréatographie rétrograde pré-coce ± sphinctérotomie est le traitement de choix. On y
Pour citer cet article : Charlet P, et al. Pancréatites aiguës et grObstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j
ajoutera un traitement des surinfections locales (abcès,infection de coulée de nécrose) par un drainage percutanévoire un traitement chirurgical par laparotomie si néces-saire. La cholécystectomie sera quant à elle différée en
adde
au cours de la même grossesse.
ostpartum ou réalisée dans le même temps opératoirei une laparotomie doit être envisagée pour traiter lesomplications.
ancréatite sur hypertriglycéridémiee traitement repose essentiellement sur un régime pauvren lipides < 10—20 % des apports caloriques quotidiens.ne supplémentation entérale par oméga-3 peut êtrenvisagée visant à diminuer le taux de TG mais leurmpact sur le métabolisme des lipides pendant la phase
ossesse : cas cliniques et revue de la littérature. J Gynecol.jgyn.2014.08.002
iguë de la pancréatite reste encore inconnu. En cas’hypertriglycéridémie majeure (> 10 g/L), une perfusion’insuline permet de diminuer le taux de TG rapidementn inhibant la synthèse des VLDL et en activant l’hydrolyse
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es TG par la lipoprotéine lipase. La plasmaphérèse est éga-ement une technique thérapeutique efficace, notammentendant la grossesse pour baisser rapidement le taux de TG.’extraction fœtale est indiquée seulement si la situationlinique maternelle ou fœtale s’aggrave [35].
Les hypolipémiants sont couramment utilisés à longerme en dehors de la grossesse mais restent controverséshez la femme enceinte. Seul, le fénofibrate semble bienoléré pendant la grossesse [36].
onclusion
a pancréatite aiguë est un des diagnostics qu’il faut évo-uer devant des douleurs abdominales aiguës survenant auours de la grossesse. Le diagnostic est facile grâce à lauantification de la lipase sérique > 3 N (> 600 UI/L) mais’enjeu est de savoir reconnaître les pancréatites aiguësraves et leur étiologie afin de minimiser les risques deomplications maternelles par une prise en charge pré-oce adaptée à chaque cas. Le retentissement périnatale cette affection est essentiellement lié au risque derématurité.
La prise en charge thérapeutique actuelle, en plus duraitement médical symptomatique, tend à s’orienter, quelue soit le terme, vers la réalisation précoce d’une cholécys-ectomie en cas de pancréatite aiguë lithiasique, étiologiee loin la plus fréquente. Cela afin d’éviter le risque de réci-ive et de survenue d’autres complications de la pathologieiliaire au cours de la même grossesse.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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