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24/8/2012
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Pancreatitis Aguda vs Crónica: Manejo Dietético
Cecilia Villaverde BVSC, PhD, DiplACVN®, Dipl ECVCN
Marta Hervera BVSc, PhD, Dipl ECVCN
Funciones del páncreas
FUNCIONES EXOCRINAS:Enzimas digestivosBicarbonatootros
FUNCIONES ENDOCRINAS:GlucagonInsulinaSomatostatina
FUNCIONES EXOCRINAS:Enzimas digestivosbicarbonato
MECANISMOS PARA LA SECRECIÓN ‘SEGURA’:-Enzimas se secretan en su forma inactiva (zimogeno)- El jugo pancreático incluye inhibidores de la tripsina-En la circulación se encuentran antiproteasas: control de enzimas en la circulación
Funciones del páncreas exocrino
FUNCIONES EXOCRINAS:Enzimas digestivos
Factor intrinseco: inprescindible en la absorción de la vit B12
BICARBONATO
- pH óptimo para la actividad enzimática
Sustánciasbacteriostáticas: para el control de la proliferaciónbacteriana en la luzintestinal
Funciones del páncreas exocrino
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http://www.indiana.edu
NUTRIENTES
gastrina
CCK
secretina
Importancia de la dieta sobre la función pancreática
http://www.jpp.krakow.pl
Perro:Ácidos grasosAmino ácidos & péptidos
Gatos:TriglicéridosProteinas
Importancia de la dieta sobre la función pancreática
Pancreatitis: clasificación
AGUDA
• Lesiones reversibles una vez causa eliminada
• Suele presentarse con síntomas más graves que requieren hospitalización
CRÓNICA
• Lesiones irreversibles (e.g.fibrosis)
• Suele presentar signos clínicos más moderados y de larga duración
• Puede progresar a IPE, DM
• Más común en gatos
Pancreatitis: signos clínicos
PERROS
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Depresión
• Anorexia
• Diarrea
• Fiebre
GATOS
• Subclínica (sin signos)
• Letargia
• Anorexia
• Triaditis(diarrea/vómitos/apatia…)
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• Autodigestión – activación prematura de zimógenos
• Causa?
• Factores de riesgo (perro):– Hereditario
– Medicaciones
– Trauma
– Isquemia
– Hiperlipidemia
– Obesidad
– Dietas altas en grasa
Factores de riesgo (gatos):•Idiopatica•Trauma•FIP•Hiperlipidemia•Enfermedad intestinal y hepática
Pancreatitis: etiopatogénesis
• Hiperlipidemia (Hess et al, Whitney et al):
– Causa o consecuencia
– 26% perros con pancreatitis aguda eran hiperlipidemicos
– Ácidos Grasos Toxicos/microtrombos/jabones cálcio
• Obesidad– 43% perros con pancreatitis con sobrepeso (Akol et al)
– Gatos?
• Restos de mesa, comidas grasas (Lem et al)
– Gatos?
Pancreatitis: etiopatogénesis
PANCREATITIS AGUDA
Hipo/Anorexia
NPO
Reducción consumo alimento
Aumento necesidades
energia/nutrientes
Pérdidas aumentadas
Malabsorción
Estado hipermetabólico
RIESGO DE MALNUTRICIÓN
Pancreatitis: importancia del manejo nutricional
PANCREATITIS CRÓNICA RIESGO DE MALNUTRICIÓN
Hipo/Anorexia
Reducción consumo alimento
Aumento necesidades
energia/nutrientes
Pérdidas aumentadas
Malabsorción
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Consecuencias de la malnutrición
• En medicina humana, la malnutrición proteica/calórica se asocia a menor cicatrización y regeneración, peor función orgánica, alteración del sistema inmunológico, función barrera intestinal alterada
• En medicina veterinaria algunos estudios sugieren que se asocia a peores resultados (Remillard et al 2001) en pacientes hospitalizados
• Controversia
• Variabilidad dependiendo veterinario
• Objetivos:
– Aportar calorías
– Aportar nutrientes
– Minimizar estimulación pancreática (CCK)
Pancreatitis: manejo nutricional
NPOENFOQUE TRADICIONAL: “DESCANSO AL PANCREAS” 24-48 horas o másMINIMIZAR DOLOR, NAUSEA
http://www.indiana.edu
NUTRIENTES
gastrin
CCK
secretin
Pancreatitis aguda: manejo nutricional1. Cuando empezar
Petrov et al 2008
• Meta-analisis en pacientes humanos con PA.
– Nutrición (enteral o parenteral): menor riesgomuerte vs NPO
Hegazi R et al. 2001
• Retrospectivo en humanos con PA: nutrición enteral temprana via yeyuno asociada a menor mortalidad y dias de hospitalización
NPO: CONTROVERSIA
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• No estudios en veterinaria comparando NPO vs alimentación asistida en pancreatitis
• 1 estudio piloto (Mansfield et al, 2011) con 10 perros con pancreatitis aguda comparan alimentación via sonda esofagostomía vs nutrición parenteral– Más complicaciones en grupo de NP (mecanicas,
vómitos, regurgitación) – No diferencia en dolor abdominal
• NPO de más de 3 días no recomendada en gatos por el riesgo de lipidosis hepática
NPO: CONTROVERSIA
Qin et al 2003
• Perros con pancreatitis aguda experimental
• Nutrición yeyunal temprana vs nutrición parenteral
• Nutrición enteral aumentó CCK in plasma vs NP, pero sin diferencias en secreción de enzimas pancreáticos– Sugieren pancreas inflamado no responde a estímulos
(CCK) de la misma manera que pancreas sano
– Enteral vs PN sin diferencias en respuesta clínica
NPO: CONTROVERSIA
• Si paciente está VOMITANDO activamente
NPO 12-24 horas
Vómitos controlados
Inicio nutrición enteral
Vómitos no controlados
Inicio nutrición parenteral
Transición a nutrición enteral cuanto antes
Pancreatitis aguda: manejo nutricional1. Cuando empezar
• En pacientes que no vomitan
Anorexia?
Alimentar pequeñas y múltiples
comidas de una dieta adecuada
Nutrición
asistida
Nutrición parenteral
Nutrición enteral (si estado mental
adecuado, buen candidato a anestesia)
NO
YES
Pancreatitis aguda: manejo nutricional1. Cuando empezar
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1. VIA ORAL
2. ALIMENTACIÓN ASISTIDA
Pancreatitis aguda: manejo nutricional2. Ruta de alimentación
• SONDAS YEYUNOSTOMIA– Alimentación enteral sin
estimular el páncreas– Requiere cirugía, hospitalizar– Dietas líquidas en infusión
contínua– Dietas monoméricas?– Necesarios?
• En humanos con PA (Jiang et al 2007, Petrov et al 2008): no diferencia NG vs NY
• Mansfield et al 2011 (esofagostomía)
Pancreatitis aguda: manejo nutricional2. Ruta de alimentación
Considerar sondas nasoenterales, esofagostomía, gastrostomía
� Parenteral
� Cuando enteral es imposible:� Paciente poco estable para colocar
sonda
� Vómito intratable
� Estado mental obtundido/comatoso
� Problemas� $$$
� Infecciones
� Se puede combinar con alimentación enteral (sondanasoenteral)
• CENTRAL o PERIFÉRICA
No es necesario restringir la grasa en la fórmula excepto si el paciente es hiperlipidémico
Pancreatitis aguda: manejo nutricional2. Ruta de alimentación
• Altamente digestible (intestinal, bajo residuo)• baja en grasa independientemente de la causa
(en general, <20% grasa EM)• Si sonda yeyunal
– Dieta líquida– Considerar dietas líquidas de humana (bajas en
grasa, monoméricas)
• Dietas light/altas en fibra? - No todas bajas en grasa- Digestibilidad baja
Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta
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% grasa (energía metabolizable)
DIETAS CASERAS AÚN MAS BAJAS EN GRASA
• 140 gramos pechuga de pollo sin piel a la plancha
• 160 gramos arroz blanco cocinado
• 436 kcal; 46.3% proteina, 11.2% grasa, 42.5% carbohidratos (%ME).
• Puede mezclarse con agua y dar por sonda esofagostomia/gastrostomia
• Deficiencias: ácido linoleico, colina, riboflavina, vitamina A, vitamina B12, vitamina D, vitamina E, Ca, Cl, Cu, I, Fe, P, K, Zn
Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta
GATOS
• Relación pancreatitis-nutrición?
• Estrategias:
– Altamente digestible (sp. Triaditis):
• Dietas intestinales
• Dietas hidrolizadas/ingredientes poco comunes
– Dietas bajas en grasa (por debajo de 30% grasa en base energía)
Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta
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% grasa (energía metabolizable)
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DIETAS CASERAS AÚN MAS BAJAS EN GRASA
• 114 gramos pechuga de pollo sin piel a la brasa
• 32 gramos arroz blanco cocinado
• 230 kcal; 67% proteina, 16% grasa, 17% carbohidratos (EM).
• Deficiencias: colina, folato, riboflavina, tiamina, B12, vitamina D, vitamina E, Ca, Cl, Cu, I, Fe, M, P, K, Na, Zn
• Si la carne se da hervida, cuidado con la taurina! Considerar 500 mg/día PO
Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta
• Pancreatitis aguda: animales críticos
• Objetivo: Necesidades energéticas en reposo (RER) &
ajustar
– Pesar con frecuencia
RER (kcal/d) = BW(Kg)0.75 x 70
Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Cantidad a administrar
Alimentación a largo plazo
Depende de causa inicial
• Dieta baja en grasa (vs dieta original) porejemplo si hay hiperlipidemia– Royal Canin Low Fat canina seca y lata: 17% grasa
– Purina OM canina seca: 18% grasa
– Hill’s w/d canina seca: 24% grasa
• Vuelta a dieta original (e.g. si la causa fue unaindiscreción alimentaria)
• Considerar plan de pérdida de peso sipaciente con sobrepeso
Pancreatitis crónica: perros
No suelen estar anoréxicos o enfermos críticos: pacientes ambulatorios
Dieta: baja en grasa vs dieta original– Royal Canin Low Fat canina seca y lata: 17% grasa– Purina OM canina seca: 18% grasa– Hill’s w/d canina seca: 24% grasa– Dieta casera ultra baja en grasa si signos clínicos no se
controlan con dietas comerciales
Consultar con veterinario especialista en nutrición
Alimentar cantidad de mantenimiento (recomendaciones del fabricante) y ajustar cantidades para mantener peso constante y condición corporal ideal
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Pancreatitis crónica: gatos
Forma más común en gatosConsiderar nutrición asistida si hipo/anorexia
(mismo manejo que pancreatitis crónica)Dieta: intestinal
En pacientes hiperlipidemicos: considerar baja en grasa (e.g. Purina OM feline seca). Si dieta comercial no suficiente: considerar dieta casera
Consultar con veterinario especialista en nutrición
Alimentar cantidad de mantenimiento (recomendaciones del fabricante) y ajustar cantidades para mantener peso constante y condición corporal ideal
Gracias por su atención