Pancretita cronic

Sindroame pancreatice1. Pancreatita acut

2. Pancreatita cronic

3. Cancerul pancreaticCaracterul durerii pancreatice

Tabloul clinic obiectiv n afeciunile pancreatice

PANCREATITA CRONICDEFINIIE: o afeciune inflamatorie cronic a pancreasului, cu evoluie progresiv ctre distrucie pancreatic exocrin i endocrin, mergnd spre insuficien pancreaticPC pancreatita acut (PA) i nu e o consecin a acesteia ( PA evolueaz fie spre vindecare, fie spre complicaii) PANCREATITA CRONIC Etiologie Alcoolismul cronic - cea mai important cauz a PC (peste 90% din cazuri) necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, n absena semnelor clinice de boal doza toxica de alcool pur - peste 60-70 ml alcool/zi la barbat - peste 40 ml alcool/zi la femeie. durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking unii pacieni pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).

PANCREATITA CRONIC Etiologie Obstrucii ductale date de: traumatisme pancreatice tumori pancreatice stenoze oddiene anomalii congenitale de tip pancreas divisum (insuficienta fuzionare a ductelor embrionare)Pancreatita ereditar transmitere ADMalnutriia PC tropical n India

Litiaza biliar factor cert pentru PA, nu genereaz PCNu se justific o colecistectomie la pacienii cu LB asimptomatic pentru a preveni apariia PCPANCREATITA CRONIC PatogenieAlcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipit dopuri proteice obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu calculiAlcoolism alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreaticObstrucii rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucii tisulare calcificriPANCREATITA CRONIC Anatomie patologicMacroscopic: pancreas mic, dur rar hipertrofic, pseudotumoralMicroscopic: fibroz, infiltrat limfoplasmocitar n jurul acinilor ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice eventual calculi wirsungieniPANCREATITA CRONIC Tablou clinicDurerea abdominal simptomul dominant epigastric, periombilical, uneori n bar trenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens, cvasipermanent, invalidant declanat de alimentaie, prin stimularea secreiei enzimatice n 10-20% din cazuri, durerea lipseteIcter obstructiv prin compresia capului pancreatic pe CBPMalabsorbie cu steatoreeDiabet zaharat secundar 50-70% din PC calcifianteExamen obiectiv de obicei nerelevant durere la palpare n abdomenul superior eventual se poate palpa un pseudochist mare revrsat pleural sau peritoneal

PANCREATITA CRONIC BiologieCreterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice uoar sau moderat, < dect n PA cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut pancreatic restant)Steatoree test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ coloraia scaunului cu rou de SudanCreatoree - > 2,5 g/ziHiperglicemie sau TTG alterat

PANCREATITA CRONIC Evaluare imagisticRadiologia Rgr abdominal pe gol, centrat pe pancreas calcificri pancreatice (n 30% din PC calcifiante)

Ecografia cea mai uzual metod de dg n PC avansate calcificri pancreatice difuze heterogenitate pancreatic (aspect inomogen) dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm 10-15 mm calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbr post.) pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)

PANCREATITA CRONIC Evaluare imagisticTomografia computerizat metod exact i fidel de diagnostic i urmrire a PC indicat pt. evaluarea iniial sau acolo unde ecografia nu este tranant vizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)Pancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) util i n cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatriEcoendoscopia util i fidel n dg PCPANCREATITA CRONIC Teste secretorii pancreaticeTestul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul pancretic obinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentar

Testul cu secretin stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau secretin-cerulein la N volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC, ambele sunt sczute

PANCREATITA CRONIC ClasificareForme clinice:PC cu durere (intermitent sau continu)PC asimptomaticForme anatomopatologice:PC obstructiv cu dilatare important de duct WirsungPC calcifiant predomin calcificrile din parenchimPC mixt cu calcificri i dilatri ductalePANCREATITA CRONIC EvoluieCronic, cu pusee de exacerbareLa nceput, uneori asimptomatic, n timp simptomatic, cu cel mai important semn durereaOprirea total a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeaunan timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu denutriie secundarPANCREATITA CRONIC ComplicaiiPseudochistul pancreatic uneori compresivAbcesul pancreatic prin suprainfectarea pseudochistuluiAscita recidivant bogat n amilaze nu foarte abundent serocitrin sau hemoragicIcterul obstructiv prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)Tromboza venei splenice sau a venei porte prin inflamaia de vecintate

Cancerul gastric Macroscopic cancerul gastric se prezint sub una din urmtoarele forme: ca o formaiune protruziv ulcerat proieminnd n lumen;

form infiltrativ cu ngustarea lumenului gastric;

aspect polipoid;

tumoare cu extinderea superficial.

Cancerul gastric se clasific n profunzimea leziunii n :

incipient

avansat

TABLOUL CLINIC (I)Cancerul gastric incipient este asimptomatic sau se manifest cu fenomene dispeptice necaracteristice.

Examenul clinic obiectiv este normal. TABLOUL CLINIC (II)Cancerul gastric avansat se manifest cu dureri epigastrice permanente, greuri, vom, scderea poftei de mncare (uneori anorexie selectiv pentru carne, care produce gust amar al aminoacizilor i ureei), fatigabilitate, scdere ponderal.

Dac sunt metastaze n ficat - apare icterul, ascit. TABLOUL CLINIC (III)Dac sunt metastaze n pulmon apare dispneea.

Dac sunt metastaze n coloana vertebral - apar dureri n coloana vertebral

Dac sunt metastaze la nivelul sist. Nervos central- cefalee, vertij

Dac sunt metastaze ovariene dureri n regiunea inferioar a abdomenuluiExamenul obiectivpaliditatea tegumentelor;

se palpeaz ganglionii supraclaviculari n stnga (semnul lui Virchow), axilari n stnga, ganglionii prerectali (semnul lui Straus);

hepatomegalie n prezena metastazelor hepatice.Explorarea paraclinicExamen radiologic baritat:

forma proliferativ apare ca defect de umplere;

forma ulcerativ - ca ni, de obicei neregulat (nia are baz larg de implantare, peretele gastric din jurul ei poate fi infiltrat, rigid, iar pliurile gastrice se opresc la distan de ni);

Forma infiltrativ - ca rigiditate segmentar sau a ntregului stomac.Cancer stomacal

Neo gastric

Endoscopia cu biopsie i examenul citologic este metoda, care permite diagnosticul corect.PANCREATITA CRONIC TratamentDietetic: suprimarea complet i definitiv a consumului de alcool evitarea meselor abundente, bogate n lipide i proteine n episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaie parenteral, sond nazo-gastricMedicamentos: analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) substitueni enzimatici pancreaticiamelioreaz simptomele prin reducerea secreiei pancreaticepreparate cu coninut mare de lipaz (Creon, Panyztrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar n absena malabsorbieicnd exist malabsorbie, minimum 20.000 U lipaz/masdac preparatul nu e gastroprotejat, nainte de mas, cu 30 de minute se administreaz un antisecretor trigliceride cu lan mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dac maldigestia nu poate fi coectat numai cu substitueni enzimaticiPANCREATITA CRONIC TratamentTerapia alternativ:Endoscopic:PapilotomieProtezareExtracie de calculi din ductul WirsungChirurgical:Blocarea plexului celiac n formele hiperalgicePancreatectomie subtoltal sau totalTehnici de derivaie sau decomprimare (pancreatojejunostomie lateral)