PANDUAN PENERAPAN STANDARD JCI

DI DEPARTEMEN

(hal-hal yang perlu dilakukan oleh seluruh staf departemen)

CHAPTER IMPLEMENTASI Keterangan IPSG Penerapan IPSG 1-6 ACC Skrining pasien infeksius, kriteria rawat dan kriteria pemulangan

pasien

Respon time penanganan pasien di IGD, ruang rawat dan poliklinik

Penjelasan alasan keterlambatan tatalaksana pasien Penggunaan form transfer antar ruang Pengisian summary list pasien rawat jalan Kelengkapan resume pasien pulang, termasuk rencana tindak

lanjut dan insruksi tatalaksana di rumah/ selanjutnya.

Memonitor kondisi pasien selama proses transfer atau dirujuk atau transportasi

PFR Penjagaan privacy pasien (penggunaan gordijn/ tirai/ pembatas

ruang saat memeriksa/ melakukan tindakan. Memberikan informasi di ruang tertutup/ terpisah/ berjarak dari pasien lain.

Penjagaan konfidensialitas informasi pasien Kelengkapan informed consent, termasuk saksi, siapa yang bisa

menandatangani, nama dokter, konsistensi yang menandatangani dll

Informed consent untuk setiap tindakan invasif. Memberikan dukungan pada pasien untuk mendapatkan

manajemen nyeri & lanyanan akhir hidup

Menuliskan alasan pemberian consent yang dilakukan oleh orang selain pasien sendiri.

AOP Initial assessments (pengkajian awal/ data dasar) untuk setiap

pasien baru rawat inap dan rawat jalan yang dilengkapi dalam kerangka waktu yang telah ditetapkan. Dokter mengisi setiap kolom yang diminta pada data dasar (bila tidak ada kelainan dituliskan: dalam batas normal), bila tidak diperiksa ditulis: tidak diperiksa. Dokter menanyakan penggunaan obat-obat yang digunakan pasien sebelumnya. Dokter mengecek dan menindaklanjuti pengkajian awal yang dibuat perawat, diantaranya:penilaian risiko jatuh, pengkajian nyeri, pengkajian nutrisi, status fungsional, alergi, dan discharge planning.

Re-assessment (follow up): dilakukan oleh dokter setiap 24 jam.

Kolaborasi dalam integrasi hasil kajian medis dan keperawatan Pemberian label untuk setiap zat/ obat/ yang telah dikeluarkan

dari tempat asalnya di kemasan yang digunakan (termasuk sabun, reagen, obat, cairan, dsb).

Semua laboratorium yang ada di luar Departemen Patologi Klinik diminta diawasi oleh Departemen Patologi Klinik.

Semua pelayanan radiologi yang ada di luar Departemen Radiologi diminta diawasi oleh Departemen Radiologi.

COP Kelengkapan semua kebijakan, SPO atau instruksi kerja untuk

setiap prosedur tindakan.

Pemahaman sistem triase dan pelayanan gawat darurat Ketersediaan peralatan resusitasi sesuai kebijakan koporat Monitoring efek samping pemberian darah. Monitoring efek samping pemberian obat. Pemahaman kriteria pasien berisiko dan tatalaksananya Penerapan clinical pathway Penerapan DPJP dan DPJP Utama Mencatat semua tindakan/ perawatan yang dilakukan dengan

mencantumkan tanggal, jam dan cap secara jelas dan terbaca

Pelaksanaan pendidikan dan atau penelitian, tidak mengabaikan kepentingan dan kebutuhan pasien

ASC Pengkajian pasien pra operasi Pengkajian pasien pra anestesi (termasuk penulisan jenis

anestesi yang akan dilakukan)

Penerapan Protokol Universal Pelaporan operasi (oleh operator): termasuk melaporkan

perkiraan jumlah perdarahan dan ada tidaknya komplikasi selama operasi.

Monitoring (dokter dan perawat) pasien di ruang RR Penulisan diagnosis pra dan post operasi Pengkajian pasca operasi Pemulangan/ pemindahan pasien sesuai kriteria yang

ditetapkan

MMU Obat-obat yang digunakan mendapat pengawasan oleh Instalasi

Farmasi

Penyimpanan obat-obat mengikuti ketentuan korporat, diantaranya mengontrol suhu ruangan/ refrigerator dengan penempatan termometer dan pengisian ceklis monitoring suhu.

Bila suhu ruang/ kulkas penyimpanan obat tidak sesuai, melakukan upaya perbaikan yang dibutuhkan.

Penanggungjawab Trolley Emergency terampil mengontrol dan merawatnya.

Sosialisasi kepada pegawai mengenai obat-obat yang didonasikan oleh pasien/ keluarganya yang dapat digunakan oleh pasien lain yang membutuhkan: daftar obat-obatnya, tempat penyimpanannya, koordinasinya dnegan Instalasi Farmasi, penggunaan serta pencatatannya, serta tanggal

kadaluarsanya, dsb. Monitoring efek samping obat. Penggunaan obat sesuai formularium RSCM Pemilihan Antibiotik berdasakan pertimbangan risk & benefit Penulisan resep yang jelas dan terbaca serta mencantumkan

diagnosis

PFE Dokter melakukan edukasi untuk pasien rawat inap, rawat jalan,

dan IGD sesuai kondisi dan tatalaksana pasien, dan ada buktinya di rekam medis.

Mengkonfirmasi pemahaman pasien terhadap materi yang telah disampaikan

Terlibat aktif dalam edukasi pencegahan infeksi bagi pasien & keluarga di RSCM

QPS Pengukuran capaian indikator kinerja KPI, JCI, dan indikator

medik sesuai pedoman.

Pelaporan insiden dan pembuatan Tabel Assessmen Risiko Melakukan investigasi sederhana/ RCA sesuai masalah yang

ditemukan.

Melakukan perbaikan kinerja dengan konsep Plan-Do-Study-Action (PDSA).

Memastikan data yang dilaporkan sudah valid Meningkatkan kesadaran hand hygiene PCI Berkoordinasi dengan PPIRS untuk pencegahan dan

pengendalian infeksi

Membersihkan lingkungan kerja dari jamur Penggunaan APD sesuai ketentuan. Peningkatan kepatuhan kebersihan tangan peserta didik dan

staf.

Sterilisasi alat-alat tindakan invasif sesuai standard korporat (berkoordinasi dengan CSSD).

Kebersihan jas dokter Penetapan frekuensi penggunaan maksimal alat-alat single use

yang digunakan berulang (berkoordinasi dengan CSSD), berikut cara monitoring frekuensi pemakaian alat tersebut.

Meningkatkan kesadaran personal hygiene & equipment hygiene

Konsisten dalam memilah sampah sesuai jenisnya Konsisten dalam penggunaan APD GLD Penerapan HBL dan MSBL Penerapan Etik sesuai Panduan Etik RSCM Tatalaksana pasien saat masalah medis pasien terbentur

dengan kondisi finansial pasien.

Monitoring vendor alat/ obat/ bangunan evaluasi suplier untuk disampaikan kepada Unit Layanan Pengadaan.

Menyampaikan Renstra & RBA tepat waktu

FMS Terlibat dalam Pelatihan pencegahan penculikan anak, pemadaman api, evakuasi & kecelakaan masal

Staf mengetahui cara mengatasi tumpahan material berbahaya (mempelajari Material Safety Data Sheet/ MSDS dari intranet RSCM) di lingkungan kerjanya.

Alat medik yang digunakan di lingkungan kerja dilakukan maintenance dan kalibrasi

Kartu maintenance dan kalibrasi tergantung di setiap alat dan diisi sesuai jadwal.

Sesuai penugasannya, memahami dan ikut serta dalam upaya penanganan bencana (kebakaran, gempa bumi, dsb.)

SQE Kompetensi peserta didik Kompetensi staf Staf memahami tugas pokok dan fungsinya Pengawasan peserta didik oleh DPJP DPJP mengirimkan semua kelengkapan dokumen pendidikan/

kursus/ lisensinya/ SIP ke Bagian SDM.

Orientasi tempat kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan oleh staf/ peserta didik yang baru masuk atau yang baru dipindahkan.

Semua staf terlatih Basic Life Support. Semua staf terlatih cara menggunakan APAR dan menghadapi

bencana.

Evaluasi kinerja dokter Semua staff memiliki uraian tugas yang jelas dan mencakup

keahlian spesifik yang dibutuhkan dalam melakukan pekerjaannya

MCI Penggunaan singkatan terstandar Kelengkapan rekam medik: tanda tangan dokter setiap visit/

instruksi, kelengkapan catatan, dll

Menulis dan mengkinikan rekam medis pasien dengan bertanggung jawab dan sesuai dengan UU praktik kedokteran

Mempelajari, memilih, mengintegrasikan dan mengimplementasikan seluruh informasi termasuk menggunakan teknologi manajemen informasi

Melindungi kerahasiaan informasi RS pada kesempatan pertama